FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

HISTORIA CLINICA

Autor

ARREA GALÁN, Marcia Indira

Asesora

GÓMEZ BEDIA, Karla Katiuska

HUARAZ – PERÚ

2017
 HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS PSICOLOGICA

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos : Felicitas Solís Espíritu
Edad : 89 años
Fecha de nacimiento : 30 de enero de 1928
Numero de hermanos : 3 hermanos
Lugar que ocupa entre hermanos : 3er hermano
Grado de Instrucción : Sin estudios
Fecha de evaluación : 03/ 05/ 2017
Lugar de evaluación : INABIF
Evaluador : Arrea Galán Marcia Indira
Supervisor : Gómez Bedia Karla Katiuska
II. ANÁLISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA
Práctica para el curso de Psicopatología I.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA
La evaluada es una mujer de 89 años de edad aparenta su edad cronológica, ella refiere
que no tiene una buena memoria y que comenzó desde algunos años, pero no recuerda
exactamente la fecha. Menciona que sufrió un accidente muy grave y fue internada en el
hospital Víctor Ramos Guardia por un mes aproximadamente, debido a ese accidente
estuvo a punto de darle derrame cerebral, luego de lo ocurrido no sufrió más accidentes,
por otro lado, también la paciente manifiesta sufrir problemas de memoria, por lo que no
recuerda los sucesos anteriores. La paciente, también, refiere sentirse triste por sus hijos,
dice que no la visitan y que la han abandonado, en especial su hijo mayor que le quito
prácticamente todos su vienes, ella vive con su hija menor llamada Margarita, su hija es
madre soltera.
La asistenta social del INABIF refiere que la evaluada lleva asistiendo desde que ella
ingreso, hace 18 años aproximadamente, menciona que la paciente es tranquila y que la
mayoría de veces se encuentra en el INABIF, también refiere que en el ámbito social la
relación que tiene es poca, conversa con algunos de sus compañeros, durante las
sesiones brindadas su conducta fue permanente, hubo poca participación en las
actividades realizadas.
IV. HISTORIA FAMILIAR
La evaluada es natural de Huaraz, no menciona el nombre de sus padres, tiene 2
hermanos, tenía una buena relación con sus hermanos, sus dos hermanos fallecen por
distintas causas; sus padres se separaron y ella se quedó con su mamá, poco tiempo
después su madre llega a tener otro compromiso y la evaluada se va a vivir con su abuela,
menciona que sufría maltrato por parte de su padrastro. Su abuela le permitió quedarse
con la condición que trabajara, y al igual que su padrastro la trataba mal, menciona que
desde pequeña la mandaban a trabajar.
Ella afirma que siempre quiso asistir al colegio pero por causas económicas no llego a
asistir, en sus trabajos era muy responsable. La paciente llego a tener 4 hijos, vive con la
menor que es madre.

V. DESARROLLO
La paciente indica que fue al médico por los dolores de cabeza y pérdida de memoria, ha
recibido tratamiento pero lo tuvo que dejar por falta de dinero. Por otro lado con
respecto a sus problemas con su hijo mayor, que le ponen triste, no hay ningún indicio
que pueda solucionarse.

VI. EDUCACIÓN
La paciente refiere que no tuvo ninguna educación porque sus padres no tenían recursos
económicos para mandarla a una escuela. Pero menciona que llego a trabajar a los 16
años en una casa como empleada doméstica y su jefa le enseño algunas cosas. La
paciente no sabe escribir ni leer.

VII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

La paciente refiere que en su infancia no tuvo ningún accidente o enfermedad grave, pero
a los 23 años aproximadamente sufrió un accidente muy fuerte con lesiones leves y con
principios de un derrame cerebral. Luego de eso, la evaluada menciona que no sufrió más
accidentes. No menciona sobre enfermedades mentales o fisiológicas en su familia.

VIII. ASPECTOS DE VIVIENDA

La evaluada refiere que actualmente vive en una casa alquilada con su hija menor,
también pasa tiempo en el INABIF.
IX. APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE EVALUACION

 Mini Mental State Examination.

Fecha: 31 de mayo del 2017.
El Total de la puntuación del test aplicado dio un puntaje de 12, en lo cual se ubica en
la categoría de DETERIORO.

 Test de Alteración de Memoria.

Fecha: 31 de mayo del 2017.
El tiempo de aplicación del test fue de 5 minutos aproximadamente, con 17 puntos,
poniéndola en la categoría de DETERIORO COGNITIVO LEVE.

 Escala de Depresión Geriátrica.

Fecha: 31 de mayo del 2017.
El total de la puntuación del test aplicado es de 10, de la cual se ubica en la categoría
de DEPRECION MODERADA.
 EXAMEN MENTAL

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos : Felicitas Solís Espíritu

Edad : 89 años
Fecha de nacimiento : 30 de enero de 1928
Numero de hermanos : 3 hermanos
Lugar que ocupa entre hermanos : 3er hermano
Grado de Instrucción : Sin estudios
Fecha de evaluación : 03/ 05/ 2017
Lugar de evaluación : INABIF
Evaluador : Arrea Galán Marcia Indira
Supervisor : Gómez Bedia Karla Katiuska

II. DESCRIPCION GENERAL

a) Aspecto
La entrevistada lleva puesto un sombrero de color marrón claro, una chompa de color
rosado y una blusa blanca, también lleva puesto una pollera color verde claro, unas
pantis de lana negras y unos zapatos negros. Es de contextura delgada, tiene el
cabello en dos trenzas de color blanco, los ojos color café oscuros y con ojeras, los
labios delgados, las manos pequeñas con las uñas recortadas.
b) Comportamiento y actividad psicomotora
La evaluada movía las manos constantemente, realizaba gestos al momento de
narrar sobre su vida, se tocaba los ojos y oídos refiriendo que no puede ver ni
escuchar, no tenía la mirada fija, sonreía recordando su trabajo y lloró al recordar a
su primer hijo.
c) Actitud hacia el examinador
La evaluada monstro curiosidad al inicio, luego coopero y respondió las preguntas
planteadas.
III. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza al momento de recordar a su
hijo mayor, preocupación al referirse a familia y alegría al recordar anécdotas
placenteras para ella.
b) Afecto
Su afecto era normal, pues era congruente con su humor, Se mostraba entusiasmada
y con la entrevista que se brindó. Al momento de realizar las pruebas se sentía
animado y colaboradora para desarrollar las actividades.
c) Propiedad
Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir, existe
coherencia entre lo que expresa, por tanto sus respuestas emocionales son
expresadas de manera adecuada.

IV. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las
indicaciones realizadas. Su discurso es normal y su tono de voz era normal en momentos
donde recordaba hechos felices, pero cuando hablaba de momentos tristes su tono de
voz era bajo y lenta.

V. PENSAMIENTO
a) Proceso o curso
Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde
adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a
un objetivo es muy buena.
b) Contenido
Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es lógico, aunque
presenta algunas ideas equivocas sobre su persona, que es producto de su
enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNITIVO

a) Alerta y nivel de conciencia

La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de
mantener una conversación y respondes acertadamente a las interrogantes que se le
formulan.
b) Orientación
Se da cuenta del espacio en el que se encuentra, pero falla en la fecha, responde de
manera espontánea y acertada frente a preguntas sencillas. Por ejemplo, responde a
¿Cuál es su nombre?, ¿Cuál es su edad?, ¿Dónde estamos? Pero no responde a las
preguntas como ¿Qué día es hoy?, ¿En qué mes y año estamos? El conocimiento que
tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el
que se encuentra.
c) Memoria
La examinada evidencia una leve dificultad para recordar hechos que le sucedieron el
día anterior como por ejemplo lo que desayuno y almorzó.
d) Concentración y atención
En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones
matemáticas, demostró la capacidad de manera adecuada, también demostró ciertas
habilidades para atender y responder adecuadamente algunas órdenes dadas.
e) Capacidad de lectura y escritura
La evaluada no sabe leer y no sabe escribir.
f) Capacidad viso espacial
Su orientación es buena, durante la sesión siempre reconoció el lugar, pero en
algunas ocasiones no reconocía a la evaluadora.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender las semejanzas y diferencias entre dos elementos
mostrados.
h) Inteligencia
La evaluada posee un lenguaje fluido, durante toda la evaluación comentaba sobre su
vida de adolescente y adultez.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, en
todo momento se mostró tranquila y cooperadora, puesto que no demuestra tener
trastornos psicóticos o de personalidad.

VIII. JUICIO E INSICHT

Reconoce las consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situación y
puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena
capacidad para informar su situación de una manera apropiada.
 INFORME PSICOLÓGICO

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos : Felicitas Solís Espíritu

Edad : 89 años
Fecha de nacimiento : 30 de enero de 1928
Numero de hermanos : 3 hermanos
Lugar que ocupa entre hermanos : 3er hermano
Grado de Instrucción : Sin estudios
Fecha de evaluación : 03/ 05/ 2017
Lugar de evaluación : INABIF
Evaluador : Arrea Galán Marcia Indira
Supervisor : Gómez Bedia Karla Katiuska

II. ANALISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA

Práctica para el curso de Psicopatología I.

III. PROBLEMA ACTUAL

La evaluada de 89 años de edad, aparenta su edad cronológica, ella refiere que no tiene
una buena memoria y que comenzó desde algunos años, pero no recuerda exactamente
la fecha. Menciona que sufrió un accidente muy grave y fue internada en el hospital
Víctor Ramos Guardia por un mes aproximadamente, debido a ese accidente estuvo a
punto de darle derrame cerebral, luego de lo ocurrido no sufrió más accidentes, por otro
lado, también la paciente manifiesta sufrir problemas de memoria, por lo que no
recuerda los sucesos anteriores. La paciente, también, refiere sentirse triste por sus hijos,
dice que no la visitan y que la han abandonado, en especial su hijo mayor que le quito
prácticamente todos su vienes, ella vive con su hija menor llamada Margarita, su hija es
madre soltera.
IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA

En la primera evaluación, se observa al paciente con una postura corporal decaída pero
con predisposición para contestar las preguntas realizadas en el lugar, tuvo un lenguaje
fluido y entendible. Posteriormente en la última evaluación donde se realizaron pruebas
de memoria, se le observo colaboradora y ansiosa, prestaba atención a las indicaciones
que se le presentaban. Se mostró muy curiosa y amable durante la evaluación.

V. METODOLOGIA DE EVALUACIÓN

 TECNICAS
- Observación Psicológica de la conducta.
- Entrevista Psicológica.
 INSTRUMENTOS
- Mini mental state examination.
- Test de alteración de memoria.
- Escala de depresión geriátrica.

VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS

De acuerdo a los instrumentos utilizados, el paciente obtuvo una puntuación total, en el

mini mental state examination obtuvo un puntaje de 12 en lo cual el paciente se
denomina que padece de deterioro.
En cuanto al test de alteración de memoria, muestra un puntaje de 17 preguntas bien
contestadas sobre 43 preguntas, el tiempo de aplicación fue de 5 minutos, poniéndola en
la categoría de deterioro cognitivo leve.
Por último, el paciente en el test de escala de depresión geriátrica obtuvo un total de 10
puntos, en lo cual se ubica en la categoría de depresión moderada.
VII. HIPOTESIS DE DIAGNOSTICO INICIAL

Se le asigna el F06.T Trastorno cognoscitivo leve, cumple con características específicas

por deterioro de la memoria, dificultades de aprendizaje y habilidad reducida para
concentrarse en una tarea, períodos breves descritos en el CIE – 10 que son consideradas
fundamentales en este trastorno:

- Disminución del rendimiento cognitivo.

- Deterioro de la memoria.
- Dificultades del aprendizaje y de concentración.

VIII. PRONOSTICO

Reservado.

IX. RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS

- La evaluada debe realizar juegos de memoria, es muy útil y recomendada. Cuanto

más complicado y creativo sea el juego mejor para las neuronas.

- Es importante para la paciente llevar una dieta sana rica en ácidos grasos omega ,
dormir bien y controlar el riesgo vascular que es uno de los principales enemigos para
la memoria.

- Realizar ejercicio físico de forma regular (4 veces a la semana aproximadamente)

ayuda a proteger el cerebro e incluso puede llegar a revertir el deterioro mental.

- Mantener relaciones con amigos y también, mantener siempre en contacto con

familiares y permitir que le apoyen cuando se esté sintiendo triste.

- Buscar un pasatiempo y realizarlo para que este distraída que la tristeza que tiene.
MARCO TEORICO

1. TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE (F06.7)

 DEFINICIÓN
El deterioro cognoscitivo es un síndrome clínico caracterizado por la pérdida o el
deterioro de las funciones mentales en distintos dominios conductuales y
neuropsicológicos, tales como memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio,
lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad. (Ross, W. 2002)

 ETIOLOGIA
Tras el paso de los años se producen numerosos cambios en el cuerpo y en el
cerebro que pueden alterar la capacidad de rendimiento. La sinapsis, también se
modifica. Debido a estos cambios ocasionados por el envejecimiento, los
afectados procesan la información más despacio, tienen dificultades para darse
cuenta de lo que pasa a su alrededor y para concentrarse.

 CRITERIOS DIAGNOSTICO
Citando el CIE – 10. Se encuentra frecuentemente un marcado sentimiento de
fatiga mental para acometer el trabajo intelectual, y la adquisición de
aprendizajes es percibida como subjetivamente difícil aun cuando objetivamente
se tenga éxito. Ninguno de estos síntomas es tan grave como para hacer el
diagnóstico de demencia.

2. DERESIÓN (F38.8)

 DEFINICIÓN
La depresión es una enfermedad mental. Es un trastorno del estado de ánimo en
el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la
vida diaria durante semanas o por más tiempo. La depresión en los adultos
mayores es un problema generalizado, pero no es una parte normal del
envejecimiento. Con frecuencia, no se reconoce ni recibe tratamiento.
 ETIOLOGIA
En las personas mayores es normal que se presenten pocos síntomas depresivos
que causan malestar peor es manejable.

 CRITERIOS DIAGNOSTICO
Citando el DSM – 5. Se presentan síntomas de depresivos que causan malestar
pero es manejable en el ámbito social.

BIBLIOGRAFIA

 Ross W. (2012) Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el

Adulto mayor en el primer nivel de atención.

 Organización mundial de la Salud (1992). CIE 10. Decima Revisión de la

Clasificación Internacional de las enfermedades.

 Abbasi O, Burke WJ (2014). Depression.