2011 Mareo y Síncope

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Mareo y síncope Definición. El síncope es una patología frecuente
en los Servicios de Urgencias, aunque
F.J. Gíl Gómez, J.A. Sevillano Fernández, generalmente de naturaleza benigna, resulta
A.I. Castuera Gil y M. Fernández Cardona alarmante para el paciente y el que lo presencia, y
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
en algunos casos puede ser potencialmente mortal.
Madrid. España.
Clasificación etiopatogénica. El mecanismo
común es por disminución de la perfusión
cerebral. Los principales mecanismos implicados
Concepto son los neuromediados, los cardiacos que
incluyen las arritmias y las cardiopatías
estructurales y los ortostáticos.
Se define el síncope como la pérdida brusca y transitoria del
nivel de conciencia, de corta duración, asociada a una pérdida Criterios clínicos de valoración. En la valoración
del tono postural y seguida de una recuperación espontánea inicial del síncope son imprescindibles una buena
de la conciencia. Se trata de un proceso alarmante no sola- historia clínica, exploración física que incluya
mente para la persona que lo sufre sino también para los pruebas de ortostatismo y un ECG. Con estos
testigos y la familia que lo presencian1. datos podemos diagnosticar un buen número de
Puede ocurrir de forma brusca, sin aviso, o ser precedido síncopes y estratificar el riesgo del resto.
por síntomas prodrómicos como mareo, calor, diaforesis, Ingresaremos a los pacientes con alto riesgo y al
náuseas y pérdida de la visión o visión borrosa. Cuando se resto se le practicarán las pruebas
producen estos síntomas y no se llega a perder la conciencia complementarias para alcanzar un diagnóstico
se define el cuadro como presíncope o casi-síncope. La recu- que incluya pruebas de basculación,
peración es rápida y total, pudiendo presentar el paciente monitorización Holter, estudios
algo de astenia posterior al episodio. electrofisiológicos, ecocardiografia y otros
El mareo o inestabilidad es la sensación de que la deam- dependiendo de la sospecha clínica.
bulación no es posible o muy difícil. De hecho, los pacientes
consideran que el problema empeora con la misma o lo cau-
san.
El síncope puede ser benigno como en la mayoría de los
casos, o grave cuando es debido a una arritmia cardiaca ame-
menos del 50% y es entonces cuando se produce el sí­n­
nazante para la vida. También puede ser único o recurrente.
cope2.
El síncope recurrente e inexplicado, particularmente cuando
El mecanismo subyacente del síncope es por tanto una
afecta a un individuo con enfermedad cardiaca estructural, se
hipoperfusión global de la corteza cerebral o bien una hipo-
asocia con un alto riesgo de muerte (40% en 2 años).
perfusión local del sistema activador reticular.

Clasificación etiopatogénica Causas del síncope


Fisiopatología del síncope El descenso transitorio del FSC se debe por lo general a uno
de los siguientes mecanismos:
Bajo circunstancias normales, la presión arterial sistémica se 1. Trastornos del tono vascular o del volumen sanguí-
regula por un proceso complejo que incluye la musculatura, neo.
las válvulas de las venas, el sistema nervioso autónomo y el 2. Trastornos cardiovasculares que incluyen lesiones obs-
sistema renina-angiotensina-aldosterona. tructivas y arritmias cardiacas.
Tres cuartas partes del volumen sanguíneo se encuentran 3. Enfermedades cerebrovasculares
en el lecho venoso, y cualquier obstáculo al retorno venoso No obstante, no es extraño que la causa del síncope sea
puede llevar a una reducción en el gasto cardiaco. El flujo multifactorial (tabla 1).
sanguíneo cerebral (FSC) puede ser mantenido si el gasto
cardiaco o la vasoconstricción arterial sistémica lo compen- Trastornos del tono vascular o del volumen sanguíneo
san, pero cuando estos mecanismos de ajuste fallan, se pro- Se incluyen los llamados síncopes reflejos y un número de
duce hipotensión y disminución del flujo hacia el cerebro a enfermedades que traen como resultado ortostatismo.

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Mareo y síncope

TABLA 1 A menudo antes aparecen pródromos, y no suelen ocu-


Causas de síncope reflejo o neuromediado
rrir en posición supina. El individuo está sentado o de pie y
Síncope vasovagal presenta debilidad, náuseas, diaforesis o visión borrosa como
  Clásico síntomas previos.
  No-clásico La duración de la pérdida de conciencia es variable, aun-
Hipersensibilidad del seno carotídeo
que no suele exceder de unos pocos minutos. El paciente
suele tener los músculos relajados, pueden producirse peque-
Síncope situacional ñas sacudidas de los miembros o la cara, muy leves, y no
Hemorragia aguda
suele haber relajación de esfínteres a diferencia de lo que
Tusígeno
sucede en las crisis4. Una vez que el paciente se coloca en
Estimulación gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral)
posición supina comienza a recuperarse.
Postmiccional
Tras realizar ejercicio
Síncope situacional. Una variedad de actividades que inclu-
Post-prandial
yen la tos, la deglución, la micción y la defecación se asocian
Neuralgia glosofaríngea con síncope en personas susceptibles. Todas estas actividades
Hipotensión ortostática provocan hipotensión por disminución del retorno venoso.
El síncope tusígeno típicamente ocurre en hombres con
Trastornos del sistema nervioso autónomo
Síndromes de fallo autonómico primario
bronquitis crónica durante periodos de intensa tos.
Síndromes de fallo autonómico secundario
El síncope miccional ocurre predominantemente en
Post-ejercicio hombres de mediana edad o ancianos con hipertrofia prostá-
Post-prandial tica y obstrucción del cuello de la vejiga, inmediatamente
Síncope ortostático inducido por alcohol desde el inicio de la micción.
Depleción de volumen (hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison) El síncope deglutorio se puede asociar a problemas eso-
fágicos como el espasmo esofágico. En algunos pacientes,
Arritmias cardiacas como causa primaria
cuando ingieren bebidas carbonatadas y frías se estimulan los
Disfunción del nodo sinusal
Disfunción del sistema de conducción auriculoventricular
receptores esofágicos y se desencadena bradicardia o blo-
Taquicardias paroxísticas supraventricular y ventricular
queo AV.
Síndromes hereditarios (síndrome de QT largo, síndrome de Brugada)
El síncope defecatorio se desencadena por maniobras de
Disfunción de marcapasos o ICD Valsalva en ancianos con estreñimiento.
Fármacos proarrítmicos
Hipersensibilidad del seno carotídeo. Se precipita por
Enfermedad estructural cardiaca o enfermedad cardiopulmonar
presión en los receptores del seno carotídeo en la bifurcación
Enfermedad valvular cardiaca
de la carótida común. Esto ocurre al afeitarse o al girar el
IAM/isquemia miocárdica
cuello a un lado. Se produce principalmente en varones de
Miocardiopatía obstructiva
Mixoma auricular
más de 50 años. Se puede ocasionar paro sinusal, bloqueo AV,
Disección aórtica aguda
vasodilatación o las tres. Es más frecuente no encontrar un
Enfermedad pericárdica/taponamiento cardiaco desencadenante5.
Tromboembolismo pulmonar
Cerebrovascular Hipotensión ortostática. En condiciones normales, en bi-
Síndromes de robo vascular pedestación hay un descenso ligero de la presión sistólica de
IAM: infarto agudo de miocardio. 10 mm Hg o menos y un aumento de la diastólica, menos de 5.
Además, la frecuencia cardiaca aumenta en menos de 10.
Se desencadena con la bipedestación la tensión arterial
Los síncopes reflejos incluyen: síncope vasovagal, síncope baja y se produce el síncope o presíncope. Esta es la forma
situacional e hipersensibilidad del seno carotídeo. Comparten clásica. Puede adoptar otras formas, en las personas jóvenes
mecanismos fisiopatológicos similares: un componente car- es más frecuente una respuesta rápida, la tensión baja rápida-
dio-inhibitorio (bradicardia por aumento del tono vagal), un mente en 30 segundos y se producen los síntomas, hay otra
componente vasodepresor (vasodilatación) o ambos. forma más frecuente en ancianos en que la respuesta es más
lenta y la caída de la tensión arterial cae más lentamente en
Síncope neuromediado o reflejo (vasovagal y vasodepre- 2 o 3 minutos6.
sor). Hablando estrictamente, el síncope vasovagal se asocia Puede ser debida a hipovolemia o a trastornos del control
con vasodilatación y bradicardia, mientras que el vasodepre- vascular. Factores precipitantes pueden ser el incorporarse
sor se asocia solo con vasodilatación. rápidamente del decúbito o estar de pie de forma prolon-
Estas formas de síncope son las más frecuentes, concre- gada.
tamente casi el 60% de todos los síncopes3. Supone casi el 30% de los síncopes en ancianos, junto a
El síncope neuromediado suele ser recurrente, y se ve la polimedicación con fármacos antidepresivos o hipotenso-
precipitado por un ambiente cargado o caluroso, alcohol, res. El síncope postural puede ocurrir en personas normales
cansancio extremo, dolor intenso, hambre, bipedestación con reflejos posturales anómalos. También es frecuente en
prolongada y situaciones estresantes o emocionales. pacientes con trastornos autonómicos.

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URGENCIAS (i)

Hay otras causas de síncope postural que incluyen el des- Para ello debemos hacer una correcta historia clínica y
acondicionamiento físico tras una enfermedad debilitante. una exploración física, pues con ellas podemos diagnosticar
el 50% de los síncopes.
Neuralgia glosofaríngea. Se produce tras dolor en la zona
de la orofaringe, fosa tonsilar y lengua, presentándose poste-
riormente una pérdida de consciencia. Se asocia a asistolia Historia clínica
más que a vasodilatación.
Edad
Trastornos cardiovasculares Los pacientes jóvenes presentan, sobre todo, el síncope neu-
El síncope cardiogénico se produce por una reducción brusca romediado; sin embargo, los ancianos son los que presentan
del gasto cardiaco, y la causa más frecuente son las arritmias. peor pronóstico cuando experimentan síncope, ellos tienen
A frecuencias menores de 30 lpm o a más de 180 lpm los más frecuentemente ortostatismo y trastornos del sistema
mecanismos compensadores fracasan y se produce el sínco- nervioso autónomo.
pe. Como regla general, las formas más severas de bloqueo
AV Mobitz II o bloqueo AV completo son las que más se Síntomas asociados y desencadenantes
relacionan con la aparición de síncope7. El dolor torácico se asocia a enfermedad coronaria, las palpi-
Suelen ocurrir rápidamente sin pródromos, y recurrir va- taciones se asocian a arritmia y la disnea a embolismo pulmo-
rias veces al día. El síndrome bradi-taquicardia es una forma nar. La cefalea se asocia a hemorragia subaracnoidea. Sin
frecuente de trastorno del nodo sinusal en la cual se produce embargo, un paciente con pródromos probablemente tenga
un síncope por pausas sinusales marcadas, algunas se dan tras un síncope neuromediado. La persistencia de palidez, náu-
finalizar episodios de taquiarritmia. seas o sudoración tras el episodio sugiere síncope neurome-
Los fármacos pueden producir bradiarritmias, sobre todo diado.
con enfermedad cardiaca subyacente: digoxina, bloqueadores
beta, antagonistas del calcio y antiarrítmicos son los más ha- Posición
bituales. Estar más de 15 minutos de pie sugiere neuromediado.
El síncope asociado a taquiarritmias se produce general- Cuando se pasa de tumbado a incorporado sugiere ortosta-
mente precedido por palpitaciones o mareo, pero puede ocu- tismo. Si ocurre en posición supina o sentado sugiere arrit-
rrir sin aviso. Las taquiarritmias supraventriculares raramen- mia.
te dan síncope en corazones sanos. Los pacientes con el
síndrome de Woff-Parkinson-White experimentan síncope Inicio
tras una frecuencia ventricular muy alta después de una re- El síncope brusco, sin pródromos, sugiere una causa cardiaca
entrada por vía accesoria AV. En pacientes con cardiopatía de tipo arritmia.
estructural, la taquicardia ventricular (TV) es una causa fre-
cuente de síncope, sobre todo en pacientes con cardiopatía Duración
isquémica previa. Pacientes con aumento del intervalo QT Si es menor de 5 minutos de duración y con recuperación de
tienen más riesgo de desarrollar torsades de Pointes. consciencia completa es un síncope, si es de mayor duración
Además de por arritmias, se puede desarrollar síncope y con lenta recuperación sugiere crisis.
por anomalías estructurales cardiacas. La causa más frecuen-
te es la obstrucción al flujo sanguíneo. Es raro en el tapona- Ejercicio
miento pericárdico y solo el 10% de los pacientes con trom- El síncope durante el ejercicio sugiere una arritmia o enfer-
boembolismo pulmonar (TEP) desarrollan síncope. medad estructural cardiaca. Estos pacientes deben ser estu-
diados en profundidad (tabla 2).
Enfermedad cerebrovascular
Es una causa muy rara de síncope. Si ocurre es a expensas del
sistema vertebrobasilar. La mayoría de los pacientes tienen Exploración física
focalidad neurológica como debilidad de miembros, diplo-
pía, ataxia, disartria o alteraciones sensitivas. Debe centrarse en: signos vitales, exploración cardiaca y ex-
ploración neurológica.

Criterios clínicos de valoración Signos vitales


Suele haber hipotensión y bradicardia que se deben norma-
El diagnóstico de síncope es difícil. La evaluación inicial del lizar, en caso contrario se debe prestar atención. Diferencias
paciente con síncope debe incluir una historia clínica cuida- en las tomas entre un brazo y otro alertan de disección aór-
dosa, exploración física que incluya valoración del ortostatis- tica o robo de la subclavia. La saturación de oxígeno baja o la
mo y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones8. taquipnea alertan de TEP o insuficiencia cardiaca congestiva
Asimismo, debemos prestar atención a las causas de sín- (ICC).
cope que comprometan la vida del paciente, como pueden Se deben investigar signos de ortostatismo: supino 5 mi-
ser: hemorragia masiva no exteriorizada, infarto de miocar- nutos. Se toma la tensión arterial (TA) y la frecuencia cardia-
dio, arritmias cardiacas, TEP y hemorragia subaracnoidea. ca (FC), y luego se pone de pie al paciente durante 3 minutos

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Mareo y síncope

TABLA 2 TABLA 3
Características clínicas sugestivas de causas específicas de síncope Trastornos electrocardiográficos sugestivos de síncope arrítmico

Síncope reflejo Bradicardia sinusal inferior a 40 latidos por minuto o bloqueos sinoauriculares
repetitivos o pausa sinusal superior a 3 segundos
Ausencia de enfermedad cardiaca
Bloqueo aurículo-ventricular Mobitz II de 2º o 3º grado
Historia prolongada de síncope
Bloqueo de la rama izquierda y derecha alternante
Tras dolor, bipedestación prolongada, lugares concurridos o de mucho calor
Taquicardia supraventricular paroxística rápida o taquicardia ventricular
Asociando náuseas o vómitos
Marcapasos disfuncionante con pausas cardiacas
En la comida o posprandial
Con la rotación cervical, al afeitarse, con collares estrechos
Tras ejercicio

Síncope debido a hipotensión ortostática


Tras incorporarse
Diagnóstico diferencial
Tras el inicio de una medicación, tras cambios de dosis
Bipedestación prolongada El diagnóstico diferencial principal hay que establecerlo con
Neuropatía autonómica o Parkinsonismo crisis de ansiedad, crisis epilépticas e hipoglucemia.
Síncope cardiogénico
Enfermedad cardiaca estructural definida
Durante el ejercicio o en supino Crisis de ansiedad
Precedido por palpitaciones
Historia familiar de muerte súbita Los síntomas no van acompañados de signos físicos como
Síncope cerebrovascular palidez facial, y no se alivian al poner en posición horizontal
Con ejercicio del brazo al paciente. El diagnóstico se hace en base a síntomas como
Con diferencia de presión arterial o de pulso en los dos brazos palpitaciones, hiperventilación, espasmo carpopedal, etc. Es
más frecuente en jóvenes10.

y se toman nuevamente, existe ortostatismo si la TA baja 20


mm Hg o más o bien si la FC sube 20 latidos o más o si la Crisis epilépticas
TA sistólica baja de 90 mm Hg y presenta síntomas el pa-
ciente. Los actores que sugieren crisis incluyen11,12:
1. Pródromos (aura) diferentes de los descritos en el sín-
Examen cardiaco cope vasovagal.
Podemos escuchar latidos irregulares (fibrilación auricular) 2. Episodio de comienzo rápido que se asocia con heridas
soplos de estenosis aórtica o mitral. y traumatismos.
En el resto del examen físico será relevante el examen 3. Presencia de una fase tónica antes del inicio de activi-
pulmonar: crepitantes de insuficiencia cardiaca; examen neu- dad clónica rítmica.
rológico: buscar anomalías focales; examen del cuello en bús- 4. Desviación de la cabeza o postura poco habitual du-
queda de soplos carotídeos, ingurgitación yugular; tacto rec- rante el episodio.
tal (posibles melenas) y examen de la boca buscando 5. Mordedura de la lengua (sobre todo si afecta a la cara
laceraciones en la lengua. Son más frecuentes en el borde lateral).
lateral en las crisis y anteriores en el síncope. Finalmente, 6. Relajación de esfínteres.
realizar un examen general de posibles heridas o fracturas. 7. Periodo posictal prolongado.

Electrocardiograma Hipoglucemia
Es vital la realización de un ECG, aunque el rendimiento en Puede remedar todos los síntomas del síncope.
el diagnóstico del síncope puede ser bajo, no obstante, la pre-
sencia de anomalías en el mismo nos debe hacer considerar
una investigación posterior. Un ECG es diagnóstico de sínco- Pruebas complementarias
pe asociado a arritmias en los casos recogidos en la tabla 39.
En base a los hallazgos encontrados, se deben hacer más La elección de las pruebas complementarias debe ser guiada
estudios que incluyan: por la historia y la exploración física. Se debe hacer una glu-
1. Masaje del seno carotídeo si es mayor de 40 años. cemia capilar para descartar hipoglucemia y solicitar un con-
2. Ecocardiograma si existe sospecha de enfermedad es- trol de electrolitos, bioquímica básica y hemograma.
tructural cardiaca. Si se sospecha una isquemia miocárdica sin elevación del
3. Monitorización inmediata ECG en sospecha de sínco- segmento ST se determinarán enzimas cardiacas. Se realiza-
pe arrítmico. rá toxicología en sangre u orina para descartar alcohol u
4. Maniobras de ortostatismo o tilt-test si se produce en otras drogas. La prueba de embarazo se hará en mujeres en
bipedestación o en sospecha de síncope reflejo. edad de procrear y el EEG en caso de sospecha de crisis.

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URGENCIAS (i)

1. Síncope sin factores de ries-


go: alta.
Síncope o no 2. Síncope sin diagnóstico.
3. Estratificación del riesgo (ta-
bla 4).
Sí No
4. Bajo riesgo y único síncope:
no más evaluación.
Evaluación en Urgencias: Tratamiento
5. Bajo riesgo y síncopes recu-
historia, exploración física apropiado rrentes: alta y seguimiento.
y EKG casual
6. Alto riesgo: evaluación rápi-
da y tratamiento. Buscar una enfer-
medad cardiaca severa estructural
Diagnóstico
o coronaria, hallazgos clínicos o
ECG de arritmia, o comorbilida-
Sí Síncope no filiado des como anemia o trastornos elec-
trolíticos.

Grave No grave Estratificación


del riesgo
Criterios de ingreso

Manejo apropiado Alta Riesgo alto Riesgo bajo Debemos ingresar a los pacientes13:
e ingreso y asintomático con sospecha de enfermedad car-
diaca significativa; síncope sugesti-
vo de arritmia; durante el ejercicio,
Ingresa Alta y seguimiento supino; con palpitaciones previas;
para estudio
recurrentes en poco tiempo; que
causa lesiones severas; con historia
Fig. 1. Aproximación al tratamiento y manejo del síncope en el Servicio de Urgencias. EKG: electrocardiograma. familiar de muerte súbita; manejo
de comorbilidades.
Se les debe hacer una evalua-
ción cardiaca consistente en: eco-
TABLA 4
Estratificación del riesgo en el síncope cardiograma; monitorización electrocardiográfica prolonga-
da y estudios electrofisiológicos.
Criterios de riesgo a corto plazo que requieren hospitalización inmediata o Si no se prueba la evidencia de arritmia se debe investigar
evaluación intensiva
Enfermedad coronaria o estructural severa
la evaluación posterior para el síncope neuromediado.
  Insuficiencia cardiaca
  Baja fracción de eyección
  Infarto de miocardio previo Procedimientos diagnósticos
Criterios clínicos o electrocardiográficos que sugieren síncope arrítmico
  Síncope durante el ejercicio o en posición supina Masaje del seno carotídeo
  Palpitaciones en el momento del síncope
  Historia familiar de enfermedad coronaria Está indicado en pacientes mayores de 40 años y con síncope
  Taquicardia ventricular no sostenida no diagnóstico tras la evaluación inicial. Hay que contraindi-
  Bloqueo bifascicular car si se detectan soplos carotídeos o existen antecedentes de
  Bradicardia sinusal inapropiada accidente isquémico transitorio (AIT) cerebral o ictus en los
  Preexcitación últimos 3 meses. Diagnóstico si se produce una caída de
  QT corto o alargado 50 mm en la presión arterial sistólica o una pausa mayor
  Patrón de Brugada de 3 segundos en el registro electrocardiográfico14.
Comorbilidades importantes
  Anemia severa
  Trastornos electrolíticos Pruebas de ortostatismo
1. Bipedestación activa.
2. Tilt test (mesa basculante).
Manejo en Urgencias Reproduce el síncope reflejo en el laboratorio. Está indi-
cado en15,16: síncope no explicado en paciente con riesgo de
En el algoritmo de la figura 1 se representa la aproximación lesiones por su trabajo¸ episodios recurrentes sin enfermedad
al tratamiento y manejo del síncope en el Servicio de Urgen- cardiaca demostrada, para demostrar susceptibilidad al sín-
cias e incluye: cope reflejo.

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Mareo y síncope

Las pruebas con el ejercicio pueden detectar arritmias


inducidas por este. Si existe sospecha de TEP se hace una
tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal.
En casos de sospecha de síncope cerebrovascular se pue-
de utilizar una ecografía (ECO) de troncos supraaórticos.
En caso de sospecha de crisis se realizará un electroence-
falograma (EEG).

Fig. 2. Holter usual. Bibliografía


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