2011 Mareo y Síncope
2011 Mareo y Síncope
2011 Mareo y Síncope
PUNTOS CLAVE
Mareo y síncope Definición. El síncope es una patología frecuente
en los Servicios de Urgencias, aunque
F.J. Gíl Gómez, J.A. Sevillano Fernández, generalmente de naturaleza benigna, resulta
A.I. Castuera Gil y M. Fernández Cardona alarmante para el paciente y el que lo presencia, y
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
en algunos casos puede ser potencialmente mortal.
Madrid. España.
Clasificación etiopatogénica. El mecanismo
común es por disminución de la perfusión
cerebral. Los principales mecanismos implicados
Concepto son los neuromediados, los cardiacos que
incluyen las arritmias y las cardiopatías
estructurales y los ortostáticos.
Se define el síncope como la pérdida brusca y transitoria del
nivel de conciencia, de corta duración, asociada a una pérdida Criterios clínicos de valoración. En la valoración
del tono postural y seguida de una recuperación espontánea inicial del síncope son imprescindibles una buena
de la conciencia. Se trata de un proceso alarmante no sola- historia clínica, exploración física que incluya
mente para la persona que lo sufre sino también para los pruebas de ortostatismo y un ECG. Con estos
testigos y la familia que lo presencian1. datos podemos diagnosticar un buen número de
Puede ocurrir de forma brusca, sin aviso, o ser precedido síncopes y estratificar el riesgo del resto.
por síntomas prodrómicos como mareo, calor, diaforesis, Ingresaremos a los pacientes con alto riesgo y al
náuseas y pérdida de la visión o visión borrosa. Cuando se resto se le practicarán las pruebas
producen estos síntomas y no se llega a perder la conciencia complementarias para alcanzar un diagnóstico
se define el cuadro como presíncope o casi-síncope. La recu- que incluya pruebas de basculación,
peración es rápida y total, pudiendo presentar el paciente monitorización Holter, estudios
algo de astenia posterior al episodio. electrofisiológicos, ecocardiografia y otros
El mareo o inestabilidad es la sensación de que la deam- dependiendo de la sospecha clínica.
bulación no es posible o muy difícil. De hecho, los pacientes
consideran que el problema empeora con la misma o lo cau-
san.
El síncope puede ser benigno como en la mayoría de los
casos, o grave cuando es debido a una arritmia cardiaca ame-
menos del 50% y es entonces cuando se produce el sín
nazante para la vida. También puede ser único o recurrente.
cope2.
El síncope recurrente e inexplicado, particularmente cuando
El mecanismo subyacente del síncope es por tanto una
afecta a un individuo con enfermedad cardiaca estructural, se
hipoperfusión global de la corteza cerebral o bien una hipo-
asocia con un alto riesgo de muerte (40% en 2 años).
perfusión local del sistema activador reticular.
Hay otras causas de síncope postural que incluyen el des- Para ello debemos hacer una correcta historia clínica y
acondicionamiento físico tras una enfermedad debilitante. una exploración física, pues con ellas podemos diagnosticar
el 50% de los síncopes.
Neuralgia glosofaríngea. Se produce tras dolor en la zona
de la orofaringe, fosa tonsilar y lengua, presentándose poste-
riormente una pérdida de consciencia. Se asocia a asistolia Historia clínica
más que a vasodilatación.
Edad
Trastornos cardiovasculares Los pacientes jóvenes presentan, sobre todo, el síncope neu-
El síncope cardiogénico se produce por una reducción brusca romediado; sin embargo, los ancianos son los que presentan
del gasto cardiaco, y la causa más frecuente son las arritmias. peor pronóstico cuando experimentan síncope, ellos tienen
A frecuencias menores de 30 lpm o a más de 180 lpm los más frecuentemente ortostatismo y trastornos del sistema
mecanismos compensadores fracasan y se produce el sínco- nervioso autónomo.
pe. Como regla general, las formas más severas de bloqueo
AV Mobitz II o bloqueo AV completo son las que más se Síntomas asociados y desencadenantes
relacionan con la aparición de síncope7. El dolor torácico se asocia a enfermedad coronaria, las palpi-
Suelen ocurrir rápidamente sin pródromos, y recurrir va- taciones se asocian a arritmia y la disnea a embolismo pulmo-
rias veces al día. El síndrome bradi-taquicardia es una forma nar. La cefalea se asocia a hemorragia subaracnoidea. Sin
frecuente de trastorno del nodo sinusal en la cual se produce embargo, un paciente con pródromos probablemente tenga
un síncope por pausas sinusales marcadas, algunas se dan tras un síncope neuromediado. La persistencia de palidez, náu-
finalizar episodios de taquiarritmia. seas o sudoración tras el episodio sugiere síncope neurome-
Los fármacos pueden producir bradiarritmias, sobre todo diado.
con enfermedad cardiaca subyacente: digoxina, bloqueadores
beta, antagonistas del calcio y antiarrítmicos son los más ha- Posición
bituales. Estar más de 15 minutos de pie sugiere neuromediado.
El síncope asociado a taquiarritmias se produce general- Cuando se pasa de tumbado a incorporado sugiere ortosta-
mente precedido por palpitaciones o mareo, pero puede ocu- tismo. Si ocurre en posición supina o sentado sugiere arrit-
rrir sin aviso. Las taquiarritmias supraventriculares raramen- mia.
te dan síncope en corazones sanos. Los pacientes con el
síndrome de Woff-Parkinson-White experimentan síncope Inicio
tras una frecuencia ventricular muy alta después de una re- El síncope brusco, sin pródromos, sugiere una causa cardiaca
entrada por vía accesoria AV. En pacientes con cardiopatía de tipo arritmia.
estructural, la taquicardia ventricular (TV) es una causa fre-
cuente de síncope, sobre todo en pacientes con cardiopatía Duración
isquémica previa. Pacientes con aumento del intervalo QT Si es menor de 5 minutos de duración y con recuperación de
tienen más riesgo de desarrollar torsades de Pointes. consciencia completa es un síncope, si es de mayor duración
Además de por arritmias, se puede desarrollar síncope y con lenta recuperación sugiere crisis.
por anomalías estructurales cardiacas. La causa más frecuen-
te es la obstrucción al flujo sanguíneo. Es raro en el tapona- Ejercicio
miento pericárdico y solo el 10% de los pacientes con trom- El síncope durante el ejercicio sugiere una arritmia o enfer-
boembolismo pulmonar (TEP) desarrollan síncope. medad estructural cardiaca. Estos pacientes deben ser estu-
diados en profundidad (tabla 2).
Enfermedad cerebrovascular
Es una causa muy rara de síncope. Si ocurre es a expensas del
sistema vertebrobasilar. La mayoría de los pacientes tienen Exploración física
focalidad neurológica como debilidad de miembros, diplo-
pía, ataxia, disartria o alteraciones sensitivas. Debe centrarse en: signos vitales, exploración cardiaca y ex-
ploración neurológica.
TABLA 2 TABLA 3
Características clínicas sugestivas de causas específicas de síncope Trastornos electrocardiográficos sugestivos de síncope arrítmico
Síncope reflejo Bradicardia sinusal inferior a 40 latidos por minuto o bloqueos sinoauriculares
repetitivos o pausa sinusal superior a 3 segundos
Ausencia de enfermedad cardiaca
Bloqueo aurículo-ventricular Mobitz II de 2º o 3º grado
Historia prolongada de síncope
Bloqueo de la rama izquierda y derecha alternante
Tras dolor, bipedestación prolongada, lugares concurridos o de mucho calor
Taquicardia supraventricular paroxística rápida o taquicardia ventricular
Asociando náuseas o vómitos
Marcapasos disfuncionante con pausas cardiacas
En la comida o posprandial
Con la rotación cervical, al afeitarse, con collares estrechos
Tras ejercicio
Electrocardiograma Hipoglucemia
Es vital la realización de un ECG, aunque el rendimiento en Puede remedar todos los síntomas del síncope.
el diagnóstico del síncope puede ser bajo, no obstante, la pre-
sencia de anomalías en el mismo nos debe hacer considerar
una investigación posterior. Un ECG es diagnóstico de sínco- Pruebas complementarias
pe asociado a arritmias en los casos recogidos en la tabla 39.
En base a los hallazgos encontrados, se deben hacer más La elección de las pruebas complementarias debe ser guiada
estudios que incluyan: por la historia y la exploración física. Se debe hacer una glu-
1. Masaje del seno carotídeo si es mayor de 40 años. cemia capilar para descartar hipoglucemia y solicitar un con-
2. Ecocardiograma si existe sospecha de enfermedad es- trol de electrolitos, bioquímica básica y hemograma.
tructural cardiaca. Si se sospecha una isquemia miocárdica sin elevación del
3. Monitorización inmediata ECG en sospecha de sínco- segmento ST se determinarán enzimas cardiacas. Se realiza-
pe arrítmico. rá toxicología en sangre u orina para descartar alcohol u
4. Maniobras de ortostatismo o tilt-test si se produce en otras drogas. La prueba de embarazo se hará en mujeres en
bipedestación o en sospecha de síncope reflejo. edad de procrear y el EEG en caso de sospecha de crisis.
Manejo apropiado Alta Riesgo alto Riesgo bajo Debemos ingresar a los pacientes13:
e ingreso y asintomático con sospecha de enfermedad car-
diaca significativa; síncope sugesti-
vo de arritmia; durante el ejercicio,
Ingresa Alta y seguimiento supino; con palpitaciones previas;
para estudio
recurrentes en poco tiempo; que
causa lesiones severas; con historia
Fig. 1. Aproximación al tratamiento y manejo del síncope en el Servicio de Urgencias. EKG: electrocardiograma. familiar de muerte súbita; manejo
de comorbilidades.
Se les debe hacer una evalua-
ción cardiaca consistente en: eco-
TABLA 4
Estratificación del riesgo en el síncope cardiograma; monitorización electrocardiográfica prolonga-
da y estudios electrofisiológicos.
Criterios de riesgo a corto plazo que requieren hospitalización inmediata o Si no se prueba la evidencia de arritmia se debe investigar
evaluación intensiva
Enfermedad coronaria o estructural severa
la evaluación posterior para el síncope neuromediado.
Insuficiencia cardiaca
Baja fracción de eyección
Infarto de miocardio previo Procedimientos diagnósticos
Criterios clínicos o electrocardiográficos que sugieren síncope arrítmico
Síncope durante el ejercicio o en posición supina Masaje del seno carotídeo
Palpitaciones en el momento del síncope
Historia familiar de enfermedad coronaria Está indicado en pacientes mayores de 40 años y con síncope
Taquicardia ventricular no sostenida no diagnóstico tras la evaluación inicial. Hay que contraindi-
Bloqueo bifascicular car si se detectan soplos carotídeos o existen antecedentes de
Bradicardia sinusal inapropiada accidente isquémico transitorio (AIT) cerebral o ictus en los
Preexcitación últimos 3 meses. Diagnóstico si se produce una caída de
QT corto o alargado 50 mm en la presión arterial sistólica o una pausa mayor
Patrón de Brugada de 3 segundos en el registro electrocardiográfico14.
Comorbilidades importantes
Anemia severa
Trastornos electrolíticos Pruebas de ortostatismo
1. Bipedestación activa.
2. Tilt test (mesa basculante).
Manejo en Urgencias Reproduce el síncope reflejo en el laboratorio. Está indi-
cado en15,16: síncope no explicado en paciente con riesgo de
En el algoritmo de la figura 1 se representa la aproximación lesiones por su trabajo¸ episodios recurrentes sin enfermedad
al tratamiento y manejo del síncope en el Servicio de Urgen- cardiaca demostrada, para demostrar susceptibilidad al sín-
cias e incluye: cope reflejo.
Estudios electrofisiológicos
✔
11. Wayne HH. Syncope. Physiological considerations and an analysis of the
clinical characteristics in 510 patients. Am J Med. 1961;30:418.
12. •
✔ Benditt DG. Syncope management guidelines at work: first steps
towards assessing clinical utility. Eur Heart J. 2006;27:7.
Están indicados en pacientes que tienen enfermedad corona- ✔
13. Puggioni E, Guiducci V, Brignole M, Menozzi C, Oddone D, Donateo P,
h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / p u b m e d ? t e r m = % 2 2 C r o c i % 2 0
ria conocida en los que se sospecha síncope arrítmico19. F%22%5BAuthor%5Det al. Results and complications of the carotid si-
nus massage performed according to the “methods of symptoms”. Am J
Cardiol. 2002;89:559-60.
Ecocardiografía ✔
14. Kenny RA,Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for
investigating unexplained syncope. Lancet. 1986:1:1352-5.
✔
15. Timoteo AT, Oliveira MM. Tilt testing in the diagnosis and treatment of
syncope. Rev Port Cardiol. 2010;11:1713-24.
Fundamental para el diagnóstico de enfermedad cardiaca es- ✔
16. Gibson TC, Heitzman MR. Diagnostic efficacy of 24-hour electrocardio-
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