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La catarata en la historia de la humanidad

(de la prehistoria al siglo XX)
Jose L. Cotallo, Mario Esteban

«La cirugía creó antes la técnica que la ciencia»

Hernández Benito

«La intervención de catarata es la más bella, más

delicada y más efectiva de toda la cirugía»
M. Brisseau

INTRODUCCIÓN EL CONCEPTO DE CATARATA

Al interesarnos por la historia de la medicina no deja de Durante muchos siglos el cristalino fue considerado
sorprendernos cómo algunas de sus ramas adquirieren un es- como el órgano receptor de las imágenes y se le situaba en
pecial protagonismo de forma muy temprana. Sin duda, una el centro del globo ocular. A él se atribuía la emisión de rayos
de las primeras especializaciones en aparecer fue la concer- visuales que tras alcanzar los objetos exteriores volvían al ojo
niente al tratamiento del ojo y sus anejos, encontrando ya en para formar la imagen en el interior del cristalino. Esta ima-
los primeros documentos escritos referencias sobre enferme- gen era entonces transportada hasta el cerebro por el neuma
dades oculares y su tratamiento. visual a través de la oquedad del nervio óptico.
Podríamos aventurar que fueron cuatro los factores que Esta concepción errónea del mecanismo de la visión, ori-
establecieron la temprana especialización oftalmológica: 1) ginaria de la escuela pitagórica y presente en la obra de Ga-
La importancia de la función visual; 2) La frecuencia con la leno, quien por primera vez usó el término «lens cristallina»,
que el ojo se ve afectado por distintas causas; 3) La accesi- perduró hasta el Renacimiento, si bien Rufus de Efeso (98-
bilidad del globo ocular a la exploración; y 4) Un acceso igual- 117 d.C.) ya describió la posición correcta del cristalino2.
mente fácil para la manipulación externa.
A este respecto resultan ilustrativas las imágenes que
Walter R. Miles1 recogió en «Chimpanzee Behavior: Removal
Of Foreign Body From Companion’s Eye», en las que se ve a
Pan, un chimpacé macho, extrayendo un cuerpo extraño del
ojo de su compañera Wendy.
Antes de entrar de lleno en la historia de la cirugía de la
catarata es conveniente tener en cuenta el hecho de que no
podemos trasladar directamente nuestra experiencia clínica
actual al acontecer médico de hace cientos o miles de años.
En primer lugar, la escasez de medios diagnósticos determi- Fig. 1. El ojo según Galeno. Fig. 2. El ojo según Rufus de Efeso.
nó durante siglos el hecho de que bajo una misma denomina-
ción se agrupasen entidades tan diferentes como una mem- Habitualmente se atribuye a los físicos griegos la idea de
brana pupilar, un glaucoma o una catarata. que la catarata se debía a la acumulación, entre pupila y cris-
Por otro lado, la esperanza de vida por aquel entonces talino, de un humor que «caía» del cerebro, pero en realidad
era muy inferior a la actual. En el Paleolítico tan sólo un 5% esta hipótesis nace con la medicina árabe. Los autores grie-
de la población alcanzaba los 40 años y en el Neolítico alre- gos simplemente supusieron que la catarata se forma por un
dedor del 25%. Estos datos nos hacen suponer que habría fenómeno de exudación y coagulación que tiene lugar en el
pocas cataratas seniles y que, por el contrario, muchas cata- fluido que hay entre pupila y cristalino. Dieron a esta entidad
ratas serían secundarias a procesos oculares (inflamatorios y el nombre de «hypochisis» o «hypochima», término que podría
tumorales), o el resultado de enfermedades sistémicas y derivar de «hypo» = debajo, y «chyin» = fundir.
traumatismos. En la Prehistoria, la fabricación de útiles con El glaucoma («glaukosis»), por el contrario, era considera-
sílex, mediante el golpeteo de una pieza contra otra para ha- do una enfermedad propia del cristalino, en la que la pupila
cer saltar fragmentos hasta conseguir la forma deseada, de- adquiría una coloración azulada por desecación y coagulación
bía producir más de un traumatismo ocular, con o sin cuerpo de aquél. El glaucoma era considerado una enfermedad incu-
extraño. rable.

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 I. HISTORIA

Entre los médicos romanos la catarata pasó a conocerse «catarata», que ha perdurado hasta nuestros días, adoptándose
como «suffusio», vocablo que suele traducirse como derrame. por la mayoría de las lenguas: «Katarakt» en alemán, «cataracte»
Cuando la medicina árabe se convirtió en depositaria del en francés, «cataratta» en italiano, «cataract» en inglés, «catarac-
saber clásico, la oftalmología adquiere un gran desarrollo, ta» en portugués, «katarakta» en ruso, o «kataraktés» en griego.
aunque se conservan muchos de los conceptos erróneos so- En el Medioevo se impondrá la idea defendida por Guy de
bre la posición y función del cristalino, ya que los estudios ne- Chauliac de que la catarata es una membrana que se forma
crópsicos no estaban permitidos. delante de la pupila. Para él, en la primera fase de la catarata
A pesar de ello, los manuscritos árabes contienen las ilus- el paciente percibe miodesopsias, en la segunda ocurre la ca-
traciones más antiguas de ojo, quiasma y cerebro conserva- ída del fluido, y en la tercera y última se forma la membrana.
das hasta la fecha, y muchos de los términos anatómicos de Durante el Renacimiento se retoma el estudio de la ana-
las partes del ojo que usamos actualmente (córnea, conjunti- tomía en general y la del globo ocular en particular, aparecien-
va, esclerótica, retina, vg) se derivan de palabras latinas pro- do descripciones como las de Leonardo da Vinci, Andrés Vesa-
cedentes de traducciones medievales de los libros árabes. lio (1514-1565) en «De humani corporis fabrica», y Juan
El cristalino sigue considerándose el órgano receptor de Valverde de Amusco en la «Historia de la Composición del Cuer-
la visión, a pesar de los excelentes estudios ópticos de al-Ha- po Humano», salpicadas aún por algunos errores importantes.
san ibn al-Haytham (Alhacén, 965-1039) en los que se contra- Muchos de estos textos anatómicos siguen situando al
dice la vieja idea de que los rayos luminosos son emitidos cristalino en el centro del globo ocular. Vesalio es de la opi-
desde el ojo. Su obra «Kitab al-manazir» será referente por lo nión de que el cristalino no es el órgano principal de la visión.
que a la óptica concierne hasta las aportaciones de Kepler en Leeuwenhoek (1632-1723), en la segunda mitad s. XVII (c.
el siglo XVII. 1673), utilizando el microscopio describe por primera vez las
fibras del cristalino.

Fig. 3. Esquema del ojo según Alhacén.

Rhazés (c. 865-925), el gran médico y filósofo, fue el pri-

mero en describir la contracción de la pupila frente a la luz. Fig. 4. Esquema del ojo según Vesalio.
Rhazés había rechazado la teoría de la emisión de rayos a
partir del ojo cien años antes que Alhacén. Más tarde, el cor- Sigue existiendo una gran confusión acerca del lugar exac-
dobés Averroes (1126-1198) insistirá en criticar lo que consi- to en el que se forma la catarata: entre córnea e iris, a nivel de
dera «conceptos perversos» refiriéndose a la antigua teoría la propia pupila, entre iris y cristalino, e incluso por detrás del
de la visión; a pesar de ello, sigue declarando al cristalino cristalino. Esta falta de exactitud hará que sigan siendo consi-
como órgano esencial de la visión3. deradas como catarata las membranas pupilares inflamatorias.
Para los autores árabes, la catarata consiste en un fluido En las primeras décadas del s. XVI Francesco Maurolico
que coagula en la superficie anterior de la pupila (Ibn Isa) o (1494-1577) describe al cristalino como un órgano refractivo,
en un precipitado que se coagula en la pupila, proveniente del despojándole de toda función sensitiva, y Fabricio d’Aquapen-
cerebro (Ammar). Entre los judíos este líquido era conocido dente (1533-1619) trabajando con ojos congelados demuestra
como «majim». que está situado más anteriormente y no en el centro del glo-
También según Ibn Isa (c. 940-1010) la catarata puede bo ocular. A pesar de ello, Fabricio d’Aquapendente al hablar de
tener once colores: el color del aire, el del cristal, blanco, azul la catarata se mantiene fiel a las ideas griegas y árabes, y pien-
claro, verde, amarillo, rojo dorado, azul marino, el color del sa que se trata de un fluido coagulado entre pupila y cristalino.
yeso, negro y el color del mercurio. Y su origen puede ser trau-
mático, por edad avanzada, enfermedad crónica, cefaleas cró-
nicas o una nutrición húmeda y gruesa.
A menudo, se usa el término «ma» (agua) para referirse a
la catarata, pero también se acuña el término «nuzul-al-ma» (ca-
ída de agua) al pensarse, como hemos dicho antes, que se tra-
taba de un fluido que caía desde el cerebro hacia la pupila.
A partir de esta expresión, al ser traducida al latín por el mon-
je Constantino el Africano, de Monte Cassino, aparece el término Fig. 5. Esquema del ojo según d’Aquapendente.

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

En 1611 Johannes Kepler (1571-1630) publica en su tmortem de ojos con una catarata abatida, poniéndose de
«Dioptrice» los resultados de sus cálculos sobre la óptica del manifiesto que lo abatido hacia el vítreo no es otra cosa que
ojo, en los que concluye que la imagen debe formarse necesa- el propio cristalino.
riamente en la retina, en la que reside la percepción visual y Brisseau había realizado algunos experimentos en ojos
no en el cristalino, cuyo papel queda reducido al de una lente. de animales, en los que había observado que al realizar la ci-
Esta teoría ya había sido expresada en 1583 por Félix Pla- rugía de la catarata por abatimiento, indefectiblemente perfo-
ter (1536-1614) profesor de medicina en Basilea. Más tarde, raba el cristalino. Con ocasión del fallecimiento de un solda-
Mariotte (1620-1684), quien describió la mancha ciega que do al que se había diagnosticado de catarata, Brisseau
lleva su nombre, en su obra «Nouvelle decouvert touchant la practicó en el ojo del cadáver la intervención de catarata, pro-
veuë» publicada en París en 1668, atribuirá a la coroides el cediendo a continuación a la disección del globo ocular, en el
papel de receptor luminoso. que tan sólo pudo encontrar el cristalino opaco luxado a la ca-
Ya en el s. XVIII William Porterfield (1696-1771) relaciona vidad vítrea.
la acomodación con el cristalino, al poner de manifiesto que Cuando el 17 de Noviembre de 1705 Dodart presenta en
ésta está ausente en los ojos afáquicos. Pero será Thomas la Academia de Ciencias de París el trabajo de Brisseau, ex-
Young (1773–1829) el que en 1793 describa el mecanismo pone la tesis revolucionaria de un joven con escasa experien-
de la acomodación. cia quirúrgica que ni siquiera es miembro de la Academia, lo
Estas aportaciones realizadas por los grandes estudio- que hace que no se le preste la más mínima consideración.
sos de la óptica y de la anatomía oculares fueron esenciales A pesar de ello, Brisseau, en su «Traité de la cataracte et
para preparar el cambio revolucionario que tendría lugar en la du glaucoma» (París, 1709) declarará con contundencia: «las
concepción de la catarata durante las décadas siguientes. cataratas verdaderas no son otra cosa que un endurecimiento y
En efecto, aunque todavía en el siglo XVII se debatía so- opacificación del cristalino»4. Otra muestra de la sagacidad de
bre cual es la verdadera naturaleza de la catarata, a lo largo este joven cirujano es su aseveración de que el cristalino se en-
de esta centuria irán apareciendo algunas voces, cada vez durece con la edad y que ésta es la causa de la presbicia.
más numerosas y más firmes, asegurando que la catarata no Respecto a la patogenia de la catarata, establece dos
es otra cosa que el cristalino opacificado. grupos de causas. Unas externas, tales como heridas, explo-
A Werner Rolfinck (1599-1673), médico y anatomista ale- siones o un calor excesivo (había provocado una catarata su-
mán, le corresponde el honor de ser el primero en haber es- mergiendo la cabeza de un perro en agua hirviendo) y otras
tablecido con claridad (Jena, 1656) que la catarata consiste internas, que nada tienen que ver con una fluctuación o con-
en la opacificación del cristalino, hecho que ya habían sugeri- gestión, sino con «un cambio en los fluidos nutricionales que
do François Quarré (1643?) y Henry Lasnier (1651) en París, circulan entre las fibras del cristalino»5.
sin llegar a demostrarlo anatómicamente. Rolfinck lo hizo al Su determinación, no obstante su juventud, y su honesti-
realizar el estudio anatómico postmortem de dos pacientes. dad y falta de afán de protagonismo, terminarán por conven-
Pièrre Borel (1620-1689) médico francés, miembro de la cer a sus contrarios.
academia de Ciencias de París, publica en 1653 una nota Maître-Jan, en 1682, al intentar abatir una catarata que
manteniendo que la catarata no es una membrana, sino el se había luxado a la cámara anterior, había observado que no
propio cristalino obscurecido, opinión que compartía el tam- se trataba de una membrana sino de un cuerpo esférico,
bién francés y físico Pièrre Gassendi (1592-1655) en su obra blanco y firme. Posteriormente, en 1691, al estudiar los ojos
«Principios de Física». Gassendi se refiere además al experi- de una mujer muerta un mes después de haber sido operada
mento realizado por un cirujano francés en el que se puso de de catarata bilateral, encuentra los cristalinos opacos luxa-
manifiesto que un animal puede ver sin cristalino. dos hacia la cavidad vítrea.
Jacques Rohault en el año 1671-72, en su trabajo Maître-Jan había demostrado por otro lado, en experimen-
«Physics», sugiere igualmente que la catarata es un cambio pa- tos realizados en una cámara oscura, que el ojo puede ver en
tológico del propio cristalino que ha perdido su transparencia. ausencia del cristalino, aunque la imagen formada es en ge-
Así pues, ya a mediados del s. XVII aparecen una serie de neral poco nítida.
publicaciones en las que se establece de forma clara que la En 1707 en su «Traité des maladies des yeux», declara: «la
catarata se debe a la pérdida de transparencia del cristalino. catarata verdadera es una alteración de todo el cristalino que
A pesar de que algún que otro autor posterior (Bartoli- cambia de color, pierde la transparencia, y se hace más sólido,
no,1669; Meibomio, 1670; Bonet, 1679) recoge este hallaz- disminuyendo un poco de volumen»6.
go, para la mayoría de los médicos y cirujanos pasará prácti- La Academia de Ciencias acoge con algo más de respeto
camente inadvertido y será necesario que trascurran décadas la opinión de un cirujano consagrado como Maître-Jan, que
antes de que se «redescubra» cual es la verdadera naturale- además era miembro de la misma, pese a lo cual este cam-
za de la catarata. bio radical en la concepción de la catarata no iba a ser acep-
En 1705 Michel Brisseau (1676-1743), y dos años más tado con facilidad.
tarde Antoine Maître-Jan (1650-1725) describen en la Acade- Para poder comprender la revolución que suponía, hemos
mia de Ciencias Francesa sus hallazgos tras el estudio pos- de recordar que desde la antigüedad, el cristalino era consi-

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 I. HISTORIA

derado el órgano receptor de la visión, y que a principios del en Helmstadt, Alemania. A su juicio esta nueva concepción de
s. XVIII ésta seguía siendo la creencia generalizada. la catarata debía servir para eliminar las objeciones de mu-
Podríamos preguntarnos, cual sería nuestra reacción si chos cirujanos a operar la catarata por temor a dañar el cris-
hoy en día alguien propugnase que la curación de una enfer- talino, supuesto órgano de la visión.
medad ocular reside en la extracción o remoción de la retina. Heister comunicó en 1708 a Boerhaave (que había sido
En los años siguientes a la publicación de los hallazgos su maestro) las ideas de Brisseau y Maître-Jan, quedando
de Brisseau y Maître-Jan, se vivirá en la Academia de Ciencias éste tan convencido de la exactitud de las mismas, que a par-
Francesa una dura batalla dialéctica entre defensores y de- tir de ese momento las incorporó a su cátedra.
tractores del nuevo concepto de catarata. La propia Academia De la misma opinión fueron Valsalva (1666-1723) y su dis-
de Ciencias encarga a Méry, adversario de Brisseau, que le cípulo Morgagni (1682-1771). Valsalva, ya en el año 1717, ha-
desacredite, pero tras observar las evidencias que Brisseau bía realizado algunos estudios postmortem en pacientes opera-
le mostró en algunos cadáveres, Méry se convierte en su ma- dos de catarata, encontrando hallazgos semejantes a los de
yor defensor. Brisseau y Maître-Jan. Según Morgagni, Valsalva había diseccio-
El gran detractor de la nueva teoría fue John Thomas Wo- nado cientos de ojos humanos encontrando frecuentemente
olhouse (c. 1650-1734), oculista inglés afincado en París. Du- cambios en el cristalino, y en alguna ocasión un vítreo turbio,
rante varios años, se dedicó a vituperar a Brisseau, Maître- pero nunca había encontrado una membrana en su interior.
Jan y posteriormente a Heister (introductor de las nuevas Morgagni convencido de que la catarata es una opacifica-
ideas en Alemania), intentando rebatir sus hallazgos anatómi- ción del cristalino, admitía no obstante, como Saint-Yves, que
cos con citas de los autores clásicos. Para Hirschberg, esta en ocasiones puede aparecer una membrana, especialmente
es sin duda la disputa más fiera y pertinaz que ha tenido lu- tras una inflamación.
gar en la ciencia oftalmológica7. El término «catarata morganiana», que seguimos utilizan-
Ph. Hecquet (1661-1737), otro cirujano francés, muy in- do para referirnos a una catarata hipermadura, blanquecina,
fluido por Woolhouse, publica aun en 1727 una monografía en la que se observa un núcleo amarillento caído en la parte
en la que asegura que el cristalino está en el centro del glo- inferior, se debe a la excelente descripción que de este tipo
bo ocular y que la catarata no es sino una membrana. Trece de cataratas hizo Morgagni (aunque ya había sido descrito
años después aparece la reedición del curso de cirugía de con anterioridad por Platner y Saint-Yves). Este tipo de cata-
Dionis, obra en la que aún se defiende que la catarata se ratas hipermaduras eran conocidas entre los autores clásicos
debe a la formación de una película entre córnea y cristalino, como cataratas «lechosas» o «purulentas».
en el humor acuoso delante de la pupila. Morgagni describió la presencia de un fluido acuoso de-
Finalmente, en 1708, la Academia de Ciencias francesa bajo de la cápsula del cristalino, y atribuyó la catarata a una
aceptará oficialmente el hecho de que la catarata no es otra desecación del cristalino debida a la disminución de este lí-
cosa que una opacidad del cristalino. De esta forma y por pri- quido con la edad. La existencia de este fluido sería desmen-
mera vez, no sólo se establece con claridad la naturaleza de tida por Percival Pott, pero el término «catarata morganiana»
la catarata, sino que además se la diferencia de otras pato- se popularizó, y comenzó a aparecer en los textos oftalmoló-
logías como las membranas pupilares (falsas cataratas, tam- gicos. Con posterioridad encontramos también el término
bién llamadas cataratas membranosas o espurias). «fluido-dura» para describir este tipo de catarata8.
El hecho de reconocer al cristalino como sede de la cata- Otro anatomista que aporta numerosos datos precisos
rata, supuso además la necesidad de revisar el concepto de sobre el globo ocular es François-Pourfour du Petit (1664-
glaucoma. Como ya hemos visto, desde los autores clásicos 1741). En sus estudios sobre ojos congelados («Mèmoire sur
se asumía que el glaucoma es una enfermedad incurable de- les yeux gélés», 1723) describió las dos capas de ligamentos
bida a una alteración del cristalino y que la catarata por el suspensorios del cristalino y el espacio existente entre las
contrario se trata de una enfermedad curable debida a la apa- mismas (canal de Petit), la distinta curvatura de las caras del
rición de un fluido coagulado en el humor acuoso. Al adjudi- cristalino (más plana en la anterior), y el hecho de que la cáp-
car a la catarata una localización cristaliniana se abrirá un de- sula posterior es más fina que la anterior.
bate sobre qué es en realidad el glaucoma, problema que no Petit describió también los cambios que ocurren en el
se resolverá hasta que se le relacione con el aumento de la cristalino con la edad (tanto en su consistencia como en su
presión intraocular. coloración), y la función reguladora que tiene la cápsula cris-
En Francia, la tesis de Brisseau será aceptada también taliniana al permitir el paso de nutrientes a la vez que impide
por Charles de Saint-Yves (1667-1733), quien así lo manifies- la entrada del humor acuoso, lo que provocaría la intumes-
ta en su «Nuevo tratado sobre las enfermedades oculares» (Pa- cencia del cristalino.
rís, 1722). Saint-Yves menciona, no obstante, que también en A pesar de haber realizado estudios anatómicos tan preci-
ocasiones puede formarse una membrana que ocluye la pupi- sos, en 1741 Petit declararía que es imposible extraer la cata-
la de forma secundaria a una inflamación del iris. rata sin destruir el globo ocular. Poco tiempo después Daviel
El gran defensor del nuevo concepto de catarata fuera de dará a conocer su técnica extracapsular para la extracción de
Francia, fue Lorenz Heister, (1683-1758) profesor en Altdorf y la catarata, lo que supondrá un cambio revolucionario.

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

En 1749, Jean Jacques Louis Hoin (1720-1772) acuña el Sin embargo, existen dudas sobre el significado real del
término catarata secundaria, y demuestra su sustrato anato- término «na-kap-tu», que unos traducen como «nube», y otros
mopatológico al estudiar el globo ocular de un paciente ope- directamente como «catarata». Es posible incluso que estos
rado de catarata que presentaba una formación membranosa artículos hagan referencia al tratamiento de algún tipo de pa-
en el lugar propio del cristalino. tología corneal y no al abatimiento de la catarata9.
En 1755 Johann G. Zinn (1727-1759) publica su «Des- La primera descripción de la técnica de abatimiento de la
criptio Anatomica Oculi Humani», obra en la que describe con catarata se encuentra en antiguos textos de la medicina in-
detalle la zónula que lleva su nombre. dia, en la obra de Súsruta, quien se cree que vivió hacia el
A finales del s. XIX comienza a conocerse la base fisiopa- año 600 antes de Cristo, y que fue el creador de la cirugía hin-
tológica de la catarata. Julius Michel (1843-1911) estudia los dú. En su obra «Susruta-Samhita» describe con detalle los di-
cambios bioquímicos que ocurren en el cristalino cataratoso, ferentes tipos de catarata y la técnica quirúrgica. Las copias
encontrando una mayor presencia de globulina que de albú- que se conservan de esta obra datan en torno al año del na-
mina en el cristalino normal, desapareciendo ésta última en cimiento de Cristo.
las cataratas nucleares. En primer lugar, describe aquellos casos en los que con-
La llegada de la lámpara de hendidura a principios del s. traindica el abatimiento: cuando la catarata tenga forma de
XX, supondrá una revolución en la exploración del polo ante- semiluna, de perla o de gota, cuando tenga una superficie
rior, casi tan grande como en su momento lo fue la aparición irregular, se adelgace en el centro, sea brillante, dolorosa o
del oftalmoscopio para el conocimiento de la patología del completamente roja.
polo posterior. La cirugía debía llevarse a cabo durante la estación templa-
da, precedida el día anterior por una purga. El paciente se situa-
ba sentado y debía mirar hacia su nariz. La punción se realiza-
EL ABATIMIENTO DE LA CATARATA ba justo por fuera del lado temporal del limbo esclerocorneal
(«en la zona de unión entre lo negro y lo blanco»). El cirujano de-
La cirugía de la catarata por abatimiento es sin duda una bía sostener firmemente la aguja («saba manhkisalaka») y pun-
de las intervenciones quirúrgicas más antiguas. Esta técnica cionar a través de la pupila empleando su mano derecha para
consiste en la introducción a 3 ó 4 mm del limbo de una agu- el ojo izquierdo y la izquierda para el ojo derecho. Una punción
ja de metal, que una vez situada por delante de la catarata la correcta vendría indicada por la exudación de una gota de agua.
empujaba haciéndola caer hacia la cavidad vítrea. Una punción incorrecta se seguiría de sangrado.
Con frecuencia se cita como primera referencia escrita Tras alcanzar la catarata, ésta debía ser empujada con la
los conocidos artículos del código de Hammurabi (1792- aguja hasta que se desplazase fuera del campo visual. Una
1750 a. C.), en los que se establecen los honorarios médi- maniobra importante durante el proceso consistía en ocluir la
cos por realizar una intervención sobre el ojo, así como el fosa nasal contraria, y hacer que el paciente respirase fuerte-
castigo en caso de que el resultado fuese la pérdida del mente para así succionar la mucosidad del interior del ojo, la
mismo. cual según la teoría humoral sería la causa de la catarata. Si
el paciente podía apreciar las formas se extraía la aguja y la
Ley 215: Si un médico ha tratado a un hombre libre de una cirugía se daba por finalizada.
herida grave mediante la lanceta de bronce y el hom- Tras la intervención se recomendaba el uso tópico de le-
bre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la che, miel, manteca derretida y sales de cobre. Al tercer día se
lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, reci- destapaba el ojo y se lavaba con alguna solución antiséptica
birá diez siclos de plata. y sedante, para luego volver a taparlo. Al décimo día el ojo
Ley 216: Si se trata de un plebeyo, recibirá cinco siclos de quedaba ya descubierto.
plata. Probablemente, en un principio se utilizaban dos instru-
Ley 217: Si se trata del esclavo de un hombre libre, el amo mentos, uno afilado para incidir conjuntiva y esclera, y otro
del esclavo dará al médico 2 siclos de plata. romo para abatir la catarata. Este segundo instrumento pre-
Ley 218: Si un médico ha tratado a un hombre libre de una sentaba la ventaja de no traumatizar cuerpo ciliar e iris y no
herida grave mediante la lanceta de bronce y lo ha he- abrir la cápsula del cristalino.
cho morir, o si ha abierto la nube de un hombre con la No es posible asegurar si esta descripción de Súsruta es
lanceta de bronce y destruyó el ojo de este hombre, se la más antigua, siendo la técnica llevada posteriormente a
cortarán sus manos. Grecia por médicos del ejército de Alejandro Magno (parece
Ley 219: Si un médico ha tratado una herida grave al es- ser lo más probable), o si por el contrario apareció primero en
clavo de un plebeyo con el punzón de bronce e hizo la escuela de Alejandría y pasó posteriormente a la India, don-
morir al esclavo, devolverá esclavo por esclavo. de se incorporó a la obra de Súsruta en alguna copia mejora-
Ley 220: Si ha abierto la nube con la lanceta de bronce y da de la misma.
destruyó el ojo, pagará en plata la mitad del precio del Esta técnica del abatimiento de la catarata será utilizada
esclavo. hasta el s. XVIII, cuando Daviel describa la extracción de la ca-

5
 I. HISTORIA

tarata. Incluso un siglo después, seguirá habiendo cirujanos

que practiquen el abatimiento.
Hirschberg refiere al hablar de su visita a la India en el
año 1892, cómo la cirugía por abatimiento seguía siendo
practicada por cirujanos nativos sin licencia, y al parecer con
buenos resultados. Por una prohibición inglesa, dicha prácti-
ca estaba penada con una multa de 20000 rupias10. Al leer
la descripción de la técnica utilizada por estos cirujanos in-
dios, podemos apreciar los escasos cambios introducidos
con respecto a la descripción inicial de Súsruta.
Resulta un tanto sorprendente el hecho de que a pesar del
grado de desarrollo que alcanzó la medicina egipcia, y de la im- Fig. 6. Esquema del ojo según Celso.
portancia que dentro de ella tuvo la atención de las enfermeda-
des oculares (de las 237 fórmulas que recoge el papiro de la catarata hasta que ésta no madure, alcanzando un grado
Ebers, 100 son de uso oftalmológico), en los textos egipcios no suficiente de dureza. El término de «catarata madura» aún es
se encuentran referencias al tratamiento de la catarata. En al- utilizado en nuestros días.
guna traducción del papiro de Ebers se interpreta como catara- Respecto al tratamiento de la catarata propugna en gene-
ta la «subida del agua a los ojos», pero en otros se traduce como ral la necesidad de realizar una cirugía por abatimiento, aun-
la presencia de serosidad o secreciones. No obstante, según que para los casos iniciales habla de la posibilidad del uso
Celso, Filoxenes (cirujano egipcio que vivió en Alejandría s. I de medicamentos13.
a.C.) ya practicaba la técnica de abatimiento de la catarata11. Considera inoperables aquellos casos en los que el iris
En la medicina hipocrática tampoco se menciona la ciru- ha perdido su estructura natural, la catarata es ancha, negra,
gía de la catarata, aunque sí se habla de la existencia de una tiene un tinte azulado o dorado, o cuando se aprecia movi-
decoloración azulada de la pupila («glaukosis») que es consi- miento o temblor de la misma. También tienen mal pronósti-
derada como una enfermedad incurable. Para muchos médi- co aquellos casos en que la catarata aparece tras una enfer-
cos griegos los términos de «glaukcosis» e «hypochymia» eran medad grave, o ha estado precedida de fuertes dolores de
intercambiables, si bien más tarde se diferenciarían al consi- cabeza, o de un golpe violento.
derarse el glaucoma como una enfermedad incurable propia Los casos más favorables son aquellos en los que la ca-
del cristalino, mientras que la catarata consistía en coagula- tarata es pequeña, inmóvil, con el color del agua del mar o del
ción de un fluido denso entre iris y cristalino. hierro brillante, y permite la percepción de la luz. No aconse-
Más tarde, durante el período alejandrino, momento en el ja su cirugía en personas muy mayores ni en niños14.
que la medicina griega alcanza su máximo desarrollo, Diocles En el libro VII de su obra «De Re Medica» (c. 30 d.C.), co-
y Herófilo escriben los primeros textos monográficos sobre nocida vulgarmente como «Los ocho libros de Medicina de Cel-
enfermedades oculares. Es posible que en este período tar- so», se describe de forma minuciosa la técnica del abatimien-
dío Herófilo y Erasistrato (discípulo de Teofrasto) practicasen to de la catarata. Resulta difícil creer que alguien sea capaz
la depresión de la catarata12. de proporcionar tantos detalles prácticos sin tener experien-
Celso (25 a.C.-50 d.C.) es el introductor del saber médi- cia quirúrgica propia.
co de Grecia en Roma. Sorprende comprobar el grado de des- El paciente debe ayunar durante 3 días, tomando sólo lí-
arrollo que alcanza la cirugía ocular en Celso (describe 21 quidos. Durante la cirugía debe estar sentado a una altura
tipo de técnicas) con respecto a la escasez de intervenciones discretamente inferior a la del cirujano, siendo sujetado por
mencionadas en el Cuerpo Hipocrático (tan sólo 4: escarifica- detrás por el ayudante. El ojo contralateral es vendado.
ción de la conjuntiva, escisión de la conjuntiva, sutura para tri- La aguja, cuidadosamente afilada, debe clavarse con de-
quiasis, y apertura de úlcera corneal), y aún sorprende más cisión hacia el interior del ojo, donde se procede a empujar la
saber que al parecer Celso no ejerció nunca como médico, ni catarata hacia atrás. Si la catarata reflota debe fragmentarse
mucho menos como cirujano, sino que su labor consistió en con la propia aguja, que se ha mantenido dentro del ojo.
recopilar y traducir al latín el saber de los clásicos. Tras extraer la aguja se aplica un apósito de algodón o
Siguiendo la concepción anatómica antigua, Celso sitúa lana embebido en clara de huevo. El paciente debía permane-
el cristalino en el centro del globo ocular, describiendo un cer en reposo y abstenerse de comer hasta el día siguiente.
gran espacio vacío («locus vacuus») entre el iris y el cristalino. Celso animaba a los médicos a practicar esta cirugía y a
La catarata (suffusio) aparece como consecuencia de un no dejarla en manos de barberos, a la vez que enumeraba las
traumatismo o de un «estado mórbido» produciendo en este características que debía reunir el cirujano ocular: ser joven,
espacio vacío una condensación que aumenta progresiva- de mano rápida, firme y nunca temblorosa, ambidextro, dota-
mente hasta coagularse e impedir la visión. Esta visión de la do de buena vista, espíritu atrevido y corazón compasivo pero
patogenia de la catarata se mantendrá vigente hasta el s. que no le impida practicar las maniobras necesarias a pesar
XVIII, al igual que la recomendación de Celso de no intervenir del sufrimiento del paciente.

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

Más tarde Galeno (130-200 d.C.), la figura más importante una incisión corneal inferior, lo que según él solo era útil en
de la medicina antigua después de Hipócrates, hablaría del tra- algunos casos de cataratas delgadas. Se ha dicho también
tamiento de la catarata en el capítulo 13 del libro XIV, y aunque que Antyllus cita la maniobra de succionar la catarata a tra-
existe alguna polémica sobre el asunto, parece que conocía la vés de un tubo de cristal que se aplicaba a la catarata tras
técnica del abatimiento. Probablemente también conocía la dife- haberla incidido, aunque parece que estos comentarios fue-
rencia entre los antiguos conceptos de catarata y glaucoma. ron añadidos a su obra en alguna trascripción al árabe21.
Galeno pronosticaba la recuperación visual tras la opera- Pablo de Egina, cuya influencia será importante a lo largo
ción de la catarata observando «si cerrando el un ojo el otro del medioevo, consideraba la catarata como una acumulación
parece más claro, hay esperanza de cobrar la vista, y si no, y la patológica de fluido a nivel de la pupila, originada por frío, o
niña ni crece ni se dilata no se puede restaurar la vista por fal- por un debilitamiento de la inervación visual, que afecta so-
ta de espíritu visual»15. Este criterio, es decir, si la pupila del bre todo a pacientes mayores o con una enfermedad crónica.
ojo a intervenir se dilataba cuando se ocluía el ojo adelfo, se- Antes de proceder al abatimiento de la catarata era fun-
guirá apareciendo en los textos de los autores árabes y del damental comprobar que el paciente percibía luz, y que tras
Medioevo europeo como un factor pronóstico claro. Otro fac- un masaje del globo ocular con los párpados cerrados, la ca-
tor pronóstico utilizado desde la antigüedad fueron los fosfe- tarata no cambiaba de forma ni de color, lo que indicaba su
nos que aparecen al presionar el globo ocular con los dedos. estado sólido, es decir que se trataba de una catarata madu-
Galeno describe el tipo de catarata lechosa y cuenta cómo ra, susceptible de ser abatida.
al incidir la cápsula de tales cataratas se dispersa en el inte- La descripción de la técnica quirúrgica es parecida a la de
rior del ojo, pudiendo luego formar un sedimento en la cáma- Celso. Tras abatir la catarata se inoculaba en el ojo agua con
ra anterior. Esto pudo relacionarlas con el verdadero hipopion. sal y se ocluía con un vendaje de algodón embebido en clara
Galeno refiere que en su época algunos cirujanos llegaron a de huevo y agua de rosas.
intentar extraer la catarata después de realizar una incisión Pablo de Egina consideraba contraproducente intentar
semejante a la que se hacía para extraer el hipopion16. comprobar la visión del paciente inmediatamente tras la ciru-
En un texto apócrifo atribuido a algún discípulo de Gale- gía ya que, según él, cualquier intento de fijación podía resul-
no, se sugiere la posibilidad de que la técnica del abatimien- tar en el ascenso de la catarata hasta su posición inicial.
to pudo haberse derivado de la observación por parte de al- Con la caída del imperio romano la medicina en Europa
gunos pastores de cómo las cabras con cataratas mejoraban atraviesa un período de decadencia.
su visión tras pincharse en el ojo con espinas de arbustos17. La medicina árabe tomará el testigo de la escuela de Ale-
En Roma la mayor parte de los médicos eran de origen jandría, recuperando y ampliando el saber de los clásicos, en-
griego. Sin embargo, también algunos esclavos libertos y sus riquecido por la ciencia médica persa e hindú, y por aporta-
hijos estudiaron medicina. La práctica de la oftalmología atra- ciones propias.
jo a algunos sujetos carentes de escrúpulos, deseosos de ga- La Medicina fue una de las ciencias más cultivadas entre
nancias pingües. Parece que cuando dejaron de obtener be- los pueblos árabes. Las ciudades de Jundisabur, Bagdad y
neficios operando ojos se convirtieron en gladiadores, hecho Córdoba adquirieron fama mundial como centros del saber
que ha dado lugar a la falsa creencia de que algunos gladia- médico. La Patología, la Terapéutica, la Cirugía y la Higiene de
dores libertos se dedicaban a enuclear ojos utilizando su an- la medicina griega se vieron enriquecidas por la experiencia y
tigua experiencia en la arena del circo18. las agudas observaciones de los médicos árabes. Pero será
En su «Historia Natural» Plinio el viejo (23-79 d.C.) recoge la Oftalmología, la rama de la Medicina que adquirirá una re-
el uso de una planta llamada «Anagallis» para dilatar la pupi- levancia hasta entonces desconocida.
la como adyuvante en el abatimiento de la catarata. Sin em- Los textos griegos serán traducidos al árabe y, más tar-
bargo, no se ha podido demostrar que dicha planta contenga de, al hebreo y al latín. En la primera época (siglo VIII d.C.) Fi-
principios activos que produzcan una midriasis. Plinio no cita liponus y Pablo de Egina realizan traducciones al árabe de las
el uso de la belladona o el beleño19. más importantes recopilaciones de la obra de Galeno.
El saber oftalmológico del período helenístico fue recopi- Durante el siglo IX las traducciones médicas de la Casa
lado en el s. III d.C. por Antyllus, el más famoso cirujano de de la Sabiduría de Bagdad, fundada a mitad del siglo VIII por
catarata de Roma, y más tarde, durante el período bizantino el califa al-Mansur, alcanzan su mayor esplendor. De ahí sal-
(s. VII) por Pablo de Egina. drán las primeras grandes figuras árabes, como Hunayn ibn
Los escritos originales de Antyllus se perdieron, teniendo Ishaq médico iraquí, que llegó a ser director de la escuela de
hoy acceso únicamente a las transcripciones árabes de su Traductores.
obra, más tarde traducidas al latín. Su detallada descripción En el año 756 d.C. el emirato de Córdoba, bajo el gobierno
de la cirugía por abatimiento recuerda a la de Celso. Antyllus de los Omeyas, se proclama independiente de Bagdad. Ello es-
recomienda fragmentar la catarata en aquellos casos en los timula un desarrollo cultural y científico, que desde Córdoba, se
que el abatimiento resulte muy dificultoso20. extiende también a los reinos de Toledo, Sevilla y Zaragoza.
Antyllus menciona, como Galeno, el hecho de que algu- Posteriormente, durante los siglos XII y XIII, las obras es-
nos cirujanos habían intentado extraer la catarata a través de critas en árabe serán traducidas al latín, al hebreo y al caste-

7
 I. HISTORIA

llano. La escuela de traductores de Toledo, con Gerardo de La práctica oftalmológica se desarrolla notablemente en-
Cremona, será esencial en este proceso. tre los médicos árabes quienes siguen practicando la cirugía
Hay que puntualizar, que durante todo este período los de la catarata por abatimiento, diseñando nuevo instrumental
médicos judíos participaron en este proceso de transferen- para ello. Utilizaban dos tipos diferentes de técnicas de aba-
cia, codo con codo junto a los árabes, por lo que algunos au- timiento. En el primero de ellos, llamado el método griego, se
tores prefieren referirse a él como periodo de medicina judeo- utilizaba una sola aguja, con extremo afilado, que permitía
árabe. perforar el globo y abatir la catarata con el mismo instrumen-
Del siglo XII hasta el XVI, cuando la literatura médica mo- to. El segundo método, derivado probablemente del utilizado
derna empezó a escribirse en Europa, las grandes figuras de en la India, usaba dos agujas para abatir la catarata: una con
la medicina árabe, como al-Razi (Rhazés) o Ibn Sina (Avicena) la punta triangular («miqdah») con la cual a modo de cuchille-
fueron elevados al mismo nivel de consideración que los clá- te se incidía el globo ocular, y otra con el extremo redondea-
sicos Hipócrates o Galeno. do («mihatt») que era usada para abatir la catarata. Según
Una característica importante de los médicos árabes fue Ammar, la incisión triangular facilitaba la cicatrización23.
la perfecta simbiosis entre una profunda formación académi- Respecto al lugar exacto de la incisión para introducir la
ca y una no menos importante dedicación a la práctica tanto aguja, los autores árabes son mucho más concretos que los
clínica como quirúrgica. Mientras, en las universidades de Eu- clásicos. La mayor parte de ellos utilizan como medida la del
ropa los médicos se seguirán formando durante las siguien- grosor del mango de la aguja para abatir, que equivale al de
tes centurias de una manera totalmente teórica, siguiendo el un grano de cebada (4 mm). Salah al-Din recomienda una dis-
saber clásico, despreciando la parte práctica de su arte y de- tancia desde el limbo que sea equivalente a la distancia en-
legando para cualquier acto quirúrgico en los así llamados ci- tre el borde pupilar y el propio limbo (3-4 mm).
rujanos menores o barberos. No será hasta el s. XVIII, con la Para los árabes el cirujano ocular debía reunir una serie
aparición de los Reales Colegios de Cirugía, cuando ambos de características: buena visión, una mente afilada, conoci-
aspectos, teórico y práctico, converjan de nuevo en la forma- miento de la anatomía del ojo y de la teoría de la visión, mano
ción del médico europeo. firme y ánimo decidido.
Los árabes establecieron hospitales en las grandes ciu- El momento de la intervención era elegido cuidadosamen-
dades y en algunos de ellos se crearon salas especiales para te, evitando la temporada de más calor. Se recomendaba un
enfermos oftalmológicos. En dichos hospitales se cuidaba día soleado, entre los equinoccios de otoño y primavera.
mucho la higiene, dotándoles de una buena ventilación y Entre los siglos X y XII, la medicina árabe alcanza su es-
abundancia de agua. Cuentan que habiéndose encargado a plendor. Nombres como los de al-Razi (Rhazés, 865-925 d.C.),
Rhazés que escogiese el barrio más sano de Bagdad para Ibn Sina (Avicena, 980-1037 d.C), Ibn Zuhr (Avenzoar 1091-
construir un hospital, suspendió unos pedazos de carne en 1161 d.C.) o Ibn Rushd (Averroes, 1126-1198 d.C.) marcarán
varios barrios de la ciudad, y eligió aquél en el que la carne el conocimiento médico de las siguientes centurias.
tardó más en descomponerse22. Alrededor del año 1000 d.C., aparecen médicos que cir-
Una vez más, la práctica oftalmológica, al resultar muy cunscriben su ejercicio por completo a la oftalmología y que
rentable, atrajo a médicos poco escrupulosos. Para controlar escriben grandes tratados dedicados a las enfermedades del
los posibles abusos, se creó un diploma especial que acredi- ojo y a su curación. La primera gran obra de este período es
taba a médicos cualificados que eran supervisados por un el «Tadkirat el Kahalin» (Memorial de los oculistas) de Ali ibn
inspector general. De esta manera, en la zona de influencia Isa, (c. 940-1010), también conocido como Jesús Halí. Este
árabe se prohibió el ejercicio de médicos barberos, comunes autor hace una exposición tan clara y ordenada de la patolo-
en Europa hasta finales del s. XIX. gía ocular que su texto se convertirá en referencia para los
Aparecen textos dedicados exclusivamente al saber oftal- que quieran dedicarse a esta especialidad, siendo traducido
mológico, como «Los diez tratados sobre el ojo» de Hunain ibn al hebreo y al latín.
Ishaq, (Bagdad, 808-873). Hunain escribió un libro undécimo Ibn Isa define como cataratas operables aquellas con el
sobre las operaciones del ojo, que no se ha conservado. color del aire, que no se vean complicadas por una oclusión
del nervio óptico o por una constricción de la pupila. También
menciona la maniobra de masajear el globo ocular, para ver
si la catarata cambia de forma o tamaño (en cuyo caso es in-
madura), y la de tapar el ojo contralateral para ver si la pupi-
la del ojo con catarata se dilata o no. En cualquier caso el ojo
debe conservar la percepción luminosa. Igualmente desacon-
seja operar las que tienen un origen traumático.
A continuación describe con detalle la técnica de abati-
miento con la aguja, incluyendo consejos prácticos, como el
uso de una lanceta para incidir el globo antes de meter la agu-
Fig. 7. El ojo según Hunain ibn Ishaq. ja, en aquellos casos en los que la conjuntiva resulte muy laxa.

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

Además de un alto grado de conocimiento, el libro está sientas que el instrumento ha alcanzado algo vacío. La pro-
lleno de consejos que demuestran una gran sensibilidad en fundidad alcanzada por el escalpelo deberá medir la dis-
el trato hacia el paciente, como cuando sugiere: «cuando la tancia desde la pupila hasta el borde del iris, que es la co-
aguja para abatir la catarata ha entrado en el ojo, háblale al rona del ojo; podrás ver el metal en la pupila debido a la
paciente para atenuar su miedo»24. transparencia de la túnica corneal. Entonces lleva el escal-
Ibn Isa menciona varias plantas anestésicas, como el pelo hacia el lugar donde se halla la catarata, presionando
opio o la mandrágora, y su aplicación en cirugías dolorosas en este punto hacia abajo una y otra vez. Si la catarata cae
del párpado, pero no habla de su uso en la cirugía de la cata- de una vez, el paciente verá a su vez cualquier cosa que
rata, probablemente por que se trataba de un procedimiento se presente ante su visión, aunque el escalpelo continúe
rápido y en general poco doloroso. dentro de su ojo.»
Un texto árabe poco conocido es el titulado «Libro sobre
los tratamientos hipocráticos», escrito por al-Tabarï en la segun- Todavía más interesante es la obra de Ahmad ibn Muham-
da mitad del s. X. En el capítulo 39, dedicado a la catarata, la mad, al-Ghafiqi, (¿-1165), nacido probablemente en Belalcázar,
define de forma tradicional como una exudación entre la lente al norte de Córdoba, ciudad en la que ejerció como médico. En
cristalina y la pupila debida a la caída de un fluido desde el ce- su tratado oftalmológico «al-Mursid» describe innumerables
rebro. En este mismo capítulo describe la técnica del abati- afecciones oculares, dedicando gran extensión al tracoma.
miento, recomendando como mejor material para la fabrica- Respecto de la catarata dice:«Es un humor que solidifica en la
ción de la aguja el cobre blanco, seguido del cobre amarillo y superficie del iris y que forma un tabique entre el cristalino y
luego del oro. Sin embargo, lo más frecuente era el uso de el acceso de la luz exterior»30. Conserva pues la concepción
agujas de cobre rojo, fácilmente visibles tras la córnea. clásica respecto de la génesis de la catarata.
Otro texto importante es el «Libro Selecto sobre la Ciencia
Ocular» escrito también a principios del siglo XI por Ammar ibn
Ali al-Mausilí, quien vivió casi toda su vida en Egipto, y que se
hizo famoso por describir la técnica de la succión de la catara-
ta. A diferencia del texto de Ibn Isa, Ammar apenas cita autores
clásicos y parece referirse únicamente a su propia experiencia.
Ammar concibe la catarata como un «cuerpo cubierto por
una piel, como un huevo»25, y considera que es más frecuen-
te su aparición en aquellos lugares en los que hay mucha hu-
medad e ingesta abundante de pescado.
A diferencia de Galeno e Ibn Isa, Ammar no solo dice que
los movimientos pupilares deben preservarse en la catarata,
sino que el reflejo fotomotor debe ser normal26: «Si el pacien-
te sufre de un tipo benigno de catarata verá los rayos del sol.
La pupila se dilatará y contraerá. Se dilatará en la oscuridad y
se contraerá en la luz.»
En la Hispania musulmana o al-Ándalus, aparecerán tres figu-
ras relevantes dedicadas a la oftalmología, cuyos textos se han
preservado hasta nuestros días: Abulcasis, al-Ghafiqi y Alcoatí.
Abu al-Qasim al-Zahrawi, Abulcasis (936?-1013 d.C.), mé-
dico de Abderrahman III, escribe el «Kitab al-Tasrif», obra enci-
clopédica de 30 tomos, en el último de los cuales se recoge
el tratamiento de las enfermedades oculares. Fue traducido Fig. 8. El ojo según al-Gafiqi.
al latín por Gerardo de Cremona, y citado con frecuencia por
autores como Guy de Chauliac y Fabricio d’Aquapendente. Incluye una serie de situaciones en las que contraindica
Además del aspecto oftalmológico, es importante la contribu- la cirugía de la catarata, como cuando ésta es sólida, espe-
ción que Abulcasis hace a la farmacopea en su capítulo 2827. sa, de forma que sea imposible desplazarla, o cuando es tan
En el capítulo 12 Abulcasis habla «Del cauterio en la catara- flexible que una vez desplazada vuelve a su lugar.
ta», recomendando cauterizaciones en el centro de la cabeza Al-Ghafiqi proporciona detalles prácticos sobre la prepara-
o en las sienes como forma de tratar la catarata incipiente28. ción del paciente y del cirujano antes de la cirugía31:
En el capítulo 23 describe con detalle la técnica del abati-
miento de la catarata29: «Haz sentarse al enfermo de cara a la luz, en la som-
bra cara a cara con el sol. Hay que evacuar previamente
«... aplica firmemente el bisturí, rotándolo al mismo su cuerpo por la purga y la sangría para así purificar su ca-
tiempo con tu mano hasta que penetre lo blanco del ojo y beza y su cuerpo. Esto debe ser en un día septentrional, es

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 I. HISTORIA

decir un día con viento del norte nunca del sur y en un día sas, poner una venda tupida con sal machacada si aparece
soleado. una hemorragia en el lugar de la paracentesis, hacer dormir
Tú siéntate sobre una silla que te permita estar un poco al enfermo sobre la espalda en una habitación oscura, con la
más alto que él y véndale suavemente el ojo sano con una cabeza inmovilizada por los dos lados, o cambiar el vendaje
venda de espesor medio. Esto ofrece dos ventajas: 1.º que por uno nuevo el segundo día y al final del tercer día tapar con
este ojo no se mueve durante la operación y no provoca, por un trozo de tela negra hasta el séptimo día.
esto, los movimientos del otro ojo; y 2.º que, en caso de éxi- Al-Ghafiqi describe a continuación algunas complicaciones
to de tu operación, cuando el enfermo ve un objeto que le que pueden aparecer y el tratamiento que debemos realizar
presentas, no podrá decir que ha visto con el ojo sano. frente a ellas: si la catarata reaparece en la pupila en los días
Ordena seguidamente a un ayudante que se ponga de siguientes debe intentarse nuevamente su depresión a través
pie detrás del enfermo y le sostenga la cabeza. Eleva a de la misma incisión y si ello no fuera posible practicando una
continuación el párpado superior de su ojo para separarlo nueva. A veces aparece sobre el agujero de la paracentesis
completamente del párpado inferior, de forma que todo el una carnosidad o granulación que puede no desaparecer, en
globo es visible.... Tras esto, marcas el lugar donde tienes cuyo caso hay que quitarla con la punta de las tijeras.
la intención de perforar presionando encima con el mango En cuanto al material quirúrgico utilizado para abatir la ca-
del instrumento, de forma que crees una foseta de la pro- tarata al-Ghafiqi es muy descriptivo33:
fundidad de un tercio de un grano de cebada, y esto por
dos razones: 1.º por habituar al enfermo a tener la mirada «La aguja (miqdah) con la cual hago la paracentesis
fija y por ponerlo a prueba; y 2.º para crear a la punta de del ojo debe tener la forma que tú aprecias aquí abajo.
la aguja un emplazamiento donde quede fija y no resbale
en el momento de la penetración ni se desvíe... Debes ope-
rar el ojo derecho con la mano izquierda y el ojo izquierdo
con la mano derecha.»

En cuanto a la técnica para abatir la catarata al-Ghafiqi hace Debe ser de cobre amarillo dorado; su punta debe ser
una descripción incluso más detallada que la de Abulcasis32: triangular, a fin de que el agujero operatorio cicatrice rápi-
do y también para facilitar su penetración en el ojo. Si el
«Seguidamente vuelves la aguja y pones su punta ojo está muy duro, la paracentesis con la aguja no es
triangular sobre el lugar marcado y presionas con la aguja recomendable; es necesario entonces perforar con el es-
de forma enérgica, hasta que perfores la conjuntiva y sien- calpelo llamado barid; he aquí su aspecto.
tas que tu instrumento se encuentra en un espacio vacío y
amplio... Habla al enfermo diciéndole palabras dulces para
calmar su emoción.
Inclina la aguja seguida y lentamente hasta que la
veas por encima de la catarata; entonces el cobre es bien
visible a causa de la transparencia de la córnea. El iris, por Si quieres realizar una incisión con este escalpelo, de-
contra, es contenido durante la maniobra de la aguja y no bes poner sobre su punta un poco de algodón, perforar el
perforado, porque su superficie es lisa y redonda. Es por algodón y dejar libre la punta del escalpelo en la longitud
esto que no hago la punta de la aguja muy aguda, por no de un grano de cebada; a continuación sírvete de él para
perforar el iris. Mira a continuación en qué lugar se en- producir la incisión; es más sencillo y menos penoso que
cuentra (la punta de la aguja): si no ha tocado todavía la la perforación con la aguja.
catarata, empújala dulcemente hacia adelante y si la ha Hace falta que la longitud de la aguja sea de una pun-
traspasado, retírala un poco hacia atrás con el fin de que ta y una falange, es decir la falange del pulgar; el mango
se encuentre exactamente encima de la catarata.
Si la catarata es abatida inmediatamente, espera un
poco y no tengas prisa de retirar la aguja del globo, porque
la catarata puede subir y volver a su lugar. En este caso,
bájala otra vez.
Cuando la catarata esté abatida, saca la aguja lenta-
mente retirándola hacia afuera. La paracentesis por sí mis-
ma produce poco dolor.»

El autor describe también pormenorizadamente los cuida-

dos postoperatorios consistentes en ocluir el ojo con un ven-
daje embebido en yema de huevo mezclada con aceite de ro- Fig. 9. Instrumental quirúrgico de al-Ghafiqi.

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

debe tener la longitud de la mano, el extremo más fino que tenía que permanecer acostado e inmóvil durante una semana
el pulgar. Entiende bien esto; ¡la ayuda proviene de Allah!.» tras la cirugía para evitar que la catarata o sus fragmentos apa-
reciesen en la pupila o pasasen a cámara anterior. El objetivo
Como vemos, el texto está repleto de recomendaciones final de la técnica de Ammar era el mismo que llevará a Daviel,
prácticas, que sólo una persona familiarizada con la interven- siete siglos más tarde, a realizar la extracción de la catarata:
ción podría brindar. evitar la reaparición de la catarata o de sus fragmentos.
Otra figura relevante fue la de Sulaiman ibn Harith Alcoatí. Con este método eran tratadas sobre todo cataratas
Su tratado escrito en torno al año 1160, fue traducido al latín blandas (juveniles o traumáticas) o cataratas morganianas
«Congregatio sive liber de oculis» y al catalán medieval «Alcoatí, cuyo núcleo era luego abatido hacia la cavidad vítrea36. Como
libre de la figura del uyl». De los cinco libros que componían el ya hemos mencionado, por entonces la edad media de los pa-
tratado, es en el tercero en el que Alcoatí se refiere a la cata- cientes con catarata era bastante inferior a la que presentan
rata como una «humedad gruesa que se hiela en la pupila»34. Su nuestros pacientes hoy en día.
descripción de la técnica del abatimiento, al menos en la tra- Encontramos alguna referencia a la succión en las obras
ducción al catalán, es tan minuciosa como la de los autores an- de Rhazés o Avicena. El primero advierte de que sólo es útil
teriores e incluye algún dibujo de la aguja para abatir, hecho en cataratas «sutiles» y no en las «espesas». Para Avicena el
que contradice a Hirschberg, quien opina que la descripción de procedimiento es peligroso, ya que al succionar puede salir
Alcoatí es muy poco detallada35. Alcoatí mejoró la aguja de aba- también el humor acuoso. Thabit ibn Qurrah (826-901 d.C.),
tir la catarata, dotándola de un mango de madera. citado por Salah al-Din, era de la misma opinión.
Entre los autores árabes merece una mención especial la La técnica de Ammar tendrá muy escasa implantación en
técnica de la succión de la catarata. Esta técnica se originó al-Andalus. Aparece mencionada en el «Kitab al-tasrif» de Abul-
en Irak en dos variantes, siendo la más antigua la que se lle- casis, aunque éste dice no haberla practicado ni haber visto
vaba a cabo mediante un tubo de cristal introducido en la cá- a nadie que lo haga.
mara anterior a través de una incisión corneal realizada con Sin embargo, la técnica de la succión fue empleada más
una lanceta hasta alcanzar la catarata. ampliamente en el califato oriental. Allí, el cirujano persa Abu
El origen de esta técnica ha estado rodeado de cierta con- Ruh Mohamed, conocido por su habilidad como Zarrin Dast
fusión. Varios autores árabes recogen en sus textos una cita («mano de oro»), menciona en su libro «La luz de los ojos»
del médico romano Antyllus en la que se menciona cómo algu- (1087-88 d.C.) los tres métodos habituales de tratar la catara-
nos cirujanos extraían la catarata a través de una incisión cor- ta: con la lanceta pequeña y la aguja de abatir, con la aguja de
neal inferior o la aspiraban introduciendo por dicha incisión un abatir exclusivamente, y mediante la aguja hueca de Ammar.
tubo de cristal. Probablemente estos comentarios fueron aña- Otro defensor del método de Ammar fue el oculista sirio
didos a la obra original de Antyllus (que no ha llegado hasta Salah al-Din (c. 1296) quien insistía en la ventaja de la aguja
nuestros días) en su trascripción al árabe. Parece claro que la metálica hueca, frente al tubo de cristal utilizado anteriormen-
técnica de aspiración de la catarata es originariamente árabe. te, ya que éste debía ser grueso para no resultar frágil. Otro
El segundo procedimiento de succión se debe al cirujano inconveniente de éste método era que se accedía por la cór-
Ammar al-Mausilí. Ammar había practicado largamente el aba- nea y era más fácil la pérdida de humor acuoso o la aparición
timiento de la catarata, cuando ideó (c. 1000 d.C.) un nuevo posterior de cicatrices.
método para tratarla. Este consistía en la succión de la cata- Todavía en el s. XIV encontramos una cita sobre el méto-
rata a través de una aguja metálica hueca trifacetada, hecha do de Ammar, en uno de los últimos autores árabes de Egip-
de cobre o de una aleación de oro, que era introducida por to, al-Shadhili, quien reconoce que a pesar de disponer de la
una incisión previamente realizada con una lanceta en el mis- aguja hueca y conocer la descripción de la técnica, no la prac-
mo lugar que para abatir la catarata. tica ya que su uso se ha perdido. Cita dos modelos de agu-
Tras alcanzar la catarata por detrás del iris, la cápsula del jas huecas: la primera con un tubo parecido a los usados
cristalino era incidida y la catarata parcialmente abatida has- para los enemas, con una apertura en el extremo de la pun-
ta dejar la mitad de la pupila libre. Luego la faceta de la agu- ta de la aguja y con el espacio hueco del grosor de una agu-
ja dotada de un orificio se dirigía hacia el interior de la cata- ja de sastre; la segunda con un émbolo accionado mediante
rata y mientras el cirujano mantenía la aguja en posición, un una rosca, y que en una prueba que realizó en un vaso de
ayudante procedía a aspirar las masas cristalinianas. Final- agua permitía extraer muy poco fluido37.
mente, sin que el ayudante dejase de aspirar, la aguja era re- En las siguientes centurias algunos autores retoman de
tirada. Ammar advierte que debe evitarse la aspiración del forma fugaz la propuesta de Amman: Scacchi 1596, Feyens
fluido proteináceo (el humor acuoso) y menciona el hecho de 1649, Solingen 1684, y Tuberville a finales del s. XVII.
que la catarata está rodeada por una membrana similar a la Finalmente, en la segunda mitad del s. XIX reaparecerá el
que cubre la albúmina del huevo. interés por el método de succión de la catarata de manos de
Ammar realizó muchas cirugías de este tipo durante su re- Blanchet, Laugier, Fieuzal, Dransart y Terson (Francia), Teale,
sidencia en Egipto y consideraba como su mayor ventaja el he- Bowman, Lawson, Greenway, Brunedell, Little y Griffin (Inglate-
cho de que aunque el ojo debía estar vendado, el enfermo no rra), Jany (Breslau, Polonia), y en especial por Coppez (Bruse-

11
 I. HISTORIA

las), y Landau (Koblenz, Alemania). También llega a EEUU con como el benedictino de Monte Cassino, en el que trabajó Cons-
Howe (Búfalo), a Rusia con Kazaurow, o a Japón con Enjo Ma- tantino el Africano, traduciendo al latín las obras más importan-
jima (1802-1855). tes del saber grecolatino tras su paso por el mundo árabe.
A pesar de la originalidad de la técnica de Ammar, será la En el s. XI aparecen en el sur de Italia y Francia las Es-
técnica de abatimiento la que se seguirá utilizando para el cuela de Salerno y Montpellier. Ambas se convertirán en el re-
tratamiento de la catarata, con pocos o ningún cambio hasta ferente más importante de la medicina del Medioevo euro-
el siglo XVIII. peo. De Salerno saldrán figuras como Bienvenido Grapheus
En el resto de la Europa medieval, la Oftalmología, al igual de Jerusalén (s. XII), médico judío converso, considerado en
que la medicina en general, atraviesa un periodo oscuro y es- su momento como uno de los mejores cirujanos de la catara-
téril. Con la caída del Imperio Romano, desaparecen los nu- ta. En su «Practica oculorum» describe 7 tipos de catarata,
merosos «Ocularii» de los que sólo quedan sus sellos. Curio- cuatro curables y tres inoperables. El primero de los tipos in-
samente no se han encontrado agujas para abatir la catarata. curables se caracteriza por la ausencia de dolor y la presen-
Los médicos judíos que se habían visto obligados a huir cia de una pupila dilatada y clara. La escuela de Salerno acu-
de los reinos árabes hacia los cristianos más al norte, tuvie- ñará para este grupo el nombre de «gutta serena».
ron gran importancia en la traducción al latín del saber médi- Grapheus realizaba él mismo el abatimiento de la catarata
co clásico. Ejercieron además como profesionales de presti- con agujas de plata y oro, lo que era poco frecuente entre los
gio, ocupando puestos de confianza en las cortes cristianas. médicos formados en las universidades de Europa. La descrip-
Algunos entre ellos se interesaron por la oftalmología, trans- ción de la técnica del abatimiento es menos detallada que en
mitiendo su conocimiento de padres a hijos. los textos de los autores árabes, resultando curiosa la reco-
No obstante, la escasez de profesionales cualificados re- mendación de mantener la aguja dentro del ojo mientras se re-
legó la cirugía ocular a manos de cirujanos menores o barbe- zan cuatro Padrenuestros para que «los humores no remonten».
ros, los así llamados «chirurgus expertus in oculi», y de las co- De la escuela de Montpellier salió Guy de Chauliac (c.
nocidas como «comadronas cuidadoras de ojos»38. 1300-1368). Su obra «Chirurgia Magna» (1363) se convertirá
De forma puntual encontramos alguna referencia al trata- durante los siglos venideros en uno de los textos clásicos de
miento de la ceguera, como la que aparece en la ley 5 del «Co- enseñanza de la cirugía.
dex Visigothorum»39: «Si algún físico tolliere la nube de los ojos, Guy cita con profusión a los principales autores árabes,
debe aver cinco sueldos, por su trabajo.» tales como Ibn Isa o Alcoatí. Introduce la idea de que la cata-
En la Europa cristiana el saber médico se preserva única- rata es una membrana que se forma en la pupila por coagu-
mente en las escuelas asociadas a los grandes monasterios, lación de un fluido, concepto que permanecerá en uso hasta
el s. XVIII. A diferencia de otros cirujanos que usaban para la
aguja de abatir la catarata la plata o el oro, Guy de Chauliac
prefería el hierro. Menciona también la técnica de la succión
de la catarata pero se declara contrario a su uso.
Durante el s. XV aparecen los primeros gremios de ciruja-
nos barberos y los médicos dejan definitivamente en sus ma-
nos la cirugía de la catarata. Es conocida la intervención de
catarata que practicó en 1468 al rey de Aragón Juan II el mé-
dico judío Crexcas Abiabar (o Crexguas Abnar), de Lérida, con
un resultado favorable, lo que animó al rey a ordenar que se
le operase el otro ojo, a lo que el médico contestó que «no
hay un día tan a propósito como lo fue el 11 de Septiembre, y
pasará mucho tiempo, más de doce años, sin que pueda en-
contrarse otro semejante». A pesar de todo, parece que el rey
obligó al cirujano leridano a intervenirle el segundo ojo el 12
de Octubre de ese mismo año40.
Resulta significativo comparar las detalladas descripcio-
nes de los médicos árabes sobre la catarata con la parca re-
ferencia que a este proceso dedica López de Villalobos, autor
español de finales del s. XV:

«Es la catarata humidad o nublado

questa entre la cornea y pupila metido
impide la vista si esta confirmado
mosquitas o pelos o el ayre turbado
Fig. 10. Abatimiento de la catarata durante el Medioevo europeo. vee el ojo al comienço quel mal le a venido».

12
 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

Y sobre la cirugía de la catarata se limita a decir: cirugía, describe detalladamente la técnica del abatimiento,
proponiendo la entrada a una distancia del limbo equivalente al
«Quando esperança ya fuere perdida espesor de 2 ó 3 peniques. Un acceso más anterior puede re-
sacar la materia que allí está metida sultar más sencillo pero luego dificultar el abatimiento de la ca-
con punta daguja en lo blanco lançada»41. tarata. En caso de que la catarata reapareciese tras su abati-
miento recomendaba volver a abatirla con la aguja, pero
El Renacimiento traerá una renovación del saber médico utilizando una entrada diferente a la de la primera cirugía.
europeo, que se verá invadido por un nuevo espíritu científi- Una figura relevante de este período fue Georg Bartisch
co. En este cambio influirá la aparición de las Academias de (1535-1606). Su obra «Ophthalmodouleia, das ist, Augen-
Ciencias, que a menudo rivalizan con las Universidades. Las dienst» (es decir, el servicio de los ojos), escrita en alemán en
primeras adoptarán un carácter más empírico y renovador en el año 1583, es considerada como el primer trabajo oftalmo-
contraposición a la orientación clásica y fuertemente teórica lógico moderno e incluye 91 grabados que ilustran detallada-
de las segundas. mente la cirugía ocular del momento.
Los hospitales también tendrán un papel importante en Bartisch cita los requisitos que debe reunir el cirujano
este proceso de renovación. En España se crean los de la ocular: proceder de padres piadosos, realizar un aprendizaje
Santa Cruz de Barcelona y de Toledo, el Real de Santiago y el a edad temprana, poseer manos hábiles, ser ambidiestro, es-
de Guadalupe en Cáceres. tar casado, no ser codicioso, abstenerse del alcohol, no ser
Se intenta regularizar la práctica médica por medio de tri- audaz, tener conocimiento de latín, y ser capaz de dibujar.
bunales como el del Protomedicato, a pesar de lo cual no se Diferencia como casos especiales de catarata lo que po-
logra que desaparezcan los «hernistas, algebristas, sacadores dría tratarse de una membrana pupilar completa secundaria
de la piedra, sacamuelas, parteras y batidores de la catarata u a una uveítis, y la describe como de un color blanco grisáceo,
oculistas». a veces verde o amarillento, con pupila muy pequeña e irre-
El estatuto de Avignon (1613) establecía que la cirugía de gular, estando precedida su aparición por dolor en el ojo y en
la catarata y de la hernia pueden ser practicadas por cualquie- la cabeza45. El autor deja claro que este tipo de catarata no
ra que pueda aprenderlas y no exclusivamente por un cirujano. puede ser curado mediante cirugía.
En Brandenburgo (1685) por el contrario, se intenta regula- Bartisch recomendaba el uso de purgas, por parte del pa-
rizar esta actividad42, para lo que se ordena que todo «oculista, ciente, y de la abstinencia sexual, por parte del cirujano, los
cirujano, persona que opere las piedras o las hernias, dentistas dos días antes de la operación. Proscribe la práctica de esta
y otros que quieran practicar su arte y ciencia en público, deben cirugía por mujeres e incluso su mera presencia durante la in-
hacerse miembros del correspondiente colegio médico y hacer- tervención46.
se maestro en cirugía. Deben realizar el examen para ser admi- Utilizaba para abatir la catarata una aguja de plata, nun-
tidos o rechazados para la práctica de tales procedimientos». ca de bronce, hierro o acero, y recomendaba no fragmentar la
Aparecen algunas obras extensas dedicadas específica- catarata durante su abatimiento. La punta debía estar bien
mente a la patología ocular, como la «Ophthalmodouleia» afilada y bañada en oro.
(Dresden, 1583) de Georg Bartisch, o el «Traité des maladies
de l’oeil» (París, 1585) de Jacques Guillemeau (1550-1613).
La catarata sigue considerándose como una coagulación
o engrosamiento del humor acuoso o «albugíneo» y su clínica
sigue confundiéndose con la de otros procesos como las opa-
cidades vítreas43: «Conócese en que al principio andan trepan-
do delante los ojos como unos mosquitos pequeños o hilachas
de lana o telarañas …».
Los «batidores de catarata» practican el abatimiento sin
introducir apenas modificaciones, y los médicos prefieren
mantenerse al margen. El cirujano español Juan Fragoso
(1530-1597) declara44 que batir cataratas es «cura propia de
los oculistas, y de gente que anda vagando de lugar en lugar, y
es de cirujano prudente dexársela a ellos».
Algunos de estos cirujanos barberos alcanzan una práctica
notable e incluso escriben tratados sobre la cirugía de la cata-
rata. Es el caso de Pierre Franco (1500-1561), quien ejerció en
Suiza y en la Provenza francesa. Realizó más de 200 operacio-
nes de catarata, con un éxito en 9/10 casos, y consideraba
esta cirugía como la más gratificante y placentera de todas las
que realizaba. En el cuarto de sus doce libros dedicados a la Fig. 11. Agujas de Bartisch para abatir la catarata.

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 I. HISTORIA

En su descripción proporciona trucos específicos para al- de la catarata es verde, amarillo o negro. Por el contrario, con-
gunos tipos de catarata: en las blandas nos advierte que la sidera como de buen pronóstico aquéllas de color perla,
catarata suele quedar enganchada en la aguja, siendo nece- aguamarinas, o del hierro pulido.
sario realizar movimientos con la aguja hacia delante y hacia El factor pronóstico de mayor relevancia reside en la ex-
atrás hasta que se suelte; en el caso de existir adherencias ploración de la reacción pupilar. Sin embargo, al contrario que
del iris a la catarata, recomienda liberar dichas adherencias Ammar, no menciona el reflejo fotomotor normal, sino que
mediante la misma aguja de abatir. Advierte de la dificultad continúa fiel a la doctrina galénica de considerar que si te-
de intervenir ojos hundidos o pequeños. Todo ello nos hace niendo el ojo sano tapado, se cierra el enfermo con el párpa-
pensar que tenía experiencia directa en este tipo de cirugía. do y se le descubre de forma súbita, y la pupila no se dilata,
Tras la intervención, se tapa el ojo con un vendaje empa- esto es signo de adherencia de la úvea a la catarata, o de
pado en clara de huevo y agua de achicoria. Es de suma im- obstrucción del nervio óptico, y no se debe operar ya que no
portancia la inmovilización del paciente y una dieta blanda du- habrá recuperación alguna de la visión47.
rante 7 días, debiendo evitar toser, vomitar o estornudar. Para comprobar el resultado visual tras la intervención
enseña al paciente dos vasos, uno con agua y el otro con
vino. Si distingue la diferencia de colores, el resultado es fa-
vorable. Tras la cirugía se ocluye el ojo con un vendaje embe-
bido en clara de huevo, y agua de rosas.
Alcanzado el principio del s. XVIII sorprende comprobar
como los cirujanos más relevantes siguen al pie de la letra
las recomendaciones clásicas de Súsruta, Celso, o Galeno
sin haber cambiado prácticamente ni un ápice la técnica del
abatimiento de la catarata.
En 1726 Thomas Woolhouse (1650-1730), cirujano in-
glés que ejerció en París, propone que siempre que sea posi-
ble se realice la fragmentación de la catarata, en especial en
aquellos casos con sinequias posteriores. Este método ya ha-
bía sido recomendado por Celso y por los cirujanos árabes en
aquellos casos en los que el abatimiento no se lograse de
forma satisfactoria.
Figs. 12 y 13. Abatimiento de la catarata según Bartisch.

En el texto el autor arremete en varios apartados contra LA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE LA CATARATA

los barberos y cirujanos ambulantes, causantes según él de
la ceguera de muchos, y a los que no duda en calificar como Como ya se ha mencionado, todavía a principios del s.
«destructores de ojos». Llega incluso a citar capítulos del Le- XVIII se discutía cuál es la verdadera naturaleza de la catara-
vítico y del Deuteronomio, proponiendo la aplicación de la ley ta. Woolhouse, defendía a ultranza que la catarata se locali-
del talión, «ojo por ojo». zaba delante del cristalino. Sin embargo, la nueva teoría (Bris-
Otra muestra del interés que la oftalmología va suscitan- seau, Maître-Jan) que proponía la existencia de una opacidad
do entre los cirujanos, la encontramos en el contenido de los del cristalino como la verdadera naturaleza de la catarata con-
cursos que el cirujano francés Pierre Dionis (1643-1718) im- tará cada día con un mayor número de adeptos.
parte desde 1672 en el anfiteatro del Jardin Royal, bajo los La operación de la catarata por abatimiento, fácil y rápi-
auspicios del rey Luis XIV. A principios del XVIII, en el año da de realizar, tenía no obstante numerosas complicaciones
1707, publica un tratado de cirugía que resume el contenido como endoftalmitis, reaparición de la catarata en el área pu-
de estos cursos. En el capítulo sexto encontramos las inter- pilar, uveítis, hipotonía ocular, glaucoma secundario, hemorra-
venciones referentes al ojo y sus anejos. Respecto a la cata- gia intraocular, o desprendimiento de retina.
rata, considera que se debe a la formación de una película en Saint Ives en 1707 y du Petit al año siguiente realizan
el humor acuoso, delante de la pupila. Diferencia distintos ti- una incisión inferior en la córnea para extraer cataratas aba-
pos según su color (plata, perla, aguamarina, hierro pulido, tidas que habían originado algún tipo de complicación por ha-
verdes, citrinas, amarillentas o negras), la naturaleza del teji- berse luxado a cámara anterior.
do (sutiles o groseras), y su extensión (parciales o totales). Serán estos dos hechos, la nueva concepción de la natu-
En cuanto al tratamiento de la catarata, comienza esta- raleza de la catarata y la experiencia de que es posible ex-
bleciendo de forma pormenorizada los criterios de operabili- traer una catarata luxada a cámara anterior, los que preparen
dad. Contraindica la cirugía si la edad del paciente es corta el camino para lo que será el hecho más importante en la his-
(cataratas congénitas) o muy elevada, si se acompaña de do- toria de la catarata, desde la descripción de la técnica de aba-
lores de cabeza frecuentes, o de rubor en el ojo, y si el color timiento por Súsruta y Celso.

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

la cámara anterior. Daviel se vio obligado a limpiar los restos

de catarata y algo de sangre realizando una incisión corneal,
lo que fue resolutivo49. Sin embargo, en el postoperatorio so-
brevino una infección con mal resultado final.
A pesar de ello, probablemente basándose en el hecho
admitido hacía unas décadas por la Academia de Ciencias
francesas de que la catarata consiste en la opacificación del
cristalino, y en sus trabajos experimentales realizados en
ojos de autopsia y de animales, Daviel comienza a madurar la
posibilidad de extraer la catarata de forma habitual, y final-
mente desarrolla su técnica. Daviel igualmente tenía conoci-
miento de los casos publicados por St. Yves y Petit. El cam-
bio revolucionario aportado por él consistirá en aplicar este
método a la catarata cuando está en su posición normal. En-
tre 1745 y 1746 da a conocer su técnica de extracción de la
catarata y su fama crece de manera espectacular.
En 1747 se desplaza a París y dos años más tarde extrae
el cristalino de un novillo delante del rey Luis XV quien le nom-
bra cirujano oculista real. En 1750, viaja a Mannheim para
operar a la princesa de Zweibrücken y toma la decisión de no
volver a abatir una catarata y en adelante practicar exclusiva-
mente su extracción.
En una sesión memorable de la Academia Francesa de Ci-
rugía, que tuvo lugar el 15 de Noviembre del año 1752, Daviel
presentó su técnica, mediante la cual había operado hasta ese
momento un total de 206 pacientes, con éxito en 182 de ellos.
En una carta en la que resume su actividad quirúrgica en-
tre los años 1745 y 1752 utilizando su técnica para la extrac-
ción de la catarata, presenta un porcentaje de éxito cercano
al 90% (108 ojos del total de 123 ojos operados)50. En 1756
había intervenido 434 cataratas con buenos resultados en
384 de ellas.
Fig. 14. Abatimiento de la catarata según Brisseau. Sin pretender restar un ápice de importancia al descubri-
miento de Daviel, hay que citar la existencia de algún anteceden-
Jacques Daviel (1696-1762) nacido en Normandía, se es- te: así Blankaart a finales del s. XVII y Jean Mery (1645-1722)
tablece en 1723 como cirujano en Marsella, realizando con a principios del XVIII habían teorizado sobre la posibilidad de ex-
éxito gran número de operaciones de catarata por abatimien- traer la catarata, aunque sin llevarla a la práctica.
to, especializándose en esta rama de la cirugía alrededor de También parece cierto que el oculista inglés Benedict
1728. Para evitar las lesiones que con cierta frecuencia la Duddel había realizado en 1733 la extracción de catarata a
aguja de abatir producía sobre iris y cuerpo ciliar, Daviel dise- través de una incisión corneal, aunque proponía este método
ña dos instrumentos, una pequeña lanceta con la que abre el exclusivamente para cataratas blandas en las que la aguja
globo ocular y una aguja roma con la que realiza el abatimien- para abatir era poco eficaz51. Duddel procedía a abrir la par-
to (como hemos visto antes esta técnica ya había sido utiliza- te inferior de la córnea mediante el uso de una lanceta que
da por Súsruta y posteriormente por los cirujanos árabes). colocaba en el interior de una cánula. Una vez abierta la cór-
Su fama se extiende rápidamente y en 1736 es invitado nea, retraía la lanceta y avanzaba con la cánula atravesando
a operar en Génova y otras ciudades italianas y en Lisboa. A la cámara anterior hasta alcanzar el reborde pupilar. En ese
su vuelta de Lisboa visita en España las ciudades de Bilbao, momento empujaba el iris hacia abajo y sacando de nuevo la
Vitoria, Madrid, Sevilla, Cádiz, Málaga, Cartagena, Alicante, lanceta abría la cápsula del cristalino. Finalmente extraía la
Valencia, Tarragona y Barcelona48. El rey Fernando VI intentó, catarata ayudado por un gancho.
sin conseguirlo, que se quedase en Madrid. En 1740 es nom- Daviel utiliza su técnica tanto en cataratas blandas como
brado miembro de la Academia de Cirugía de París. en las duras, pero evita operar aquellas que se asocian a la
El desarrollo de la técnica de extracción extracapsular gota serena (glaucoma) o las que presentan tonalidades azul
tuvo su origen según reconoce el propio Daviel, en una com- celeste, verde o amarillo. También considera de mal pronósti-
plicación que se le presentó al abatir una catarata a un ermi- co las llamadas cataratas espurias, a las que adscribe un cur-
taño de Aiguilles. La catarata se rompió pasando en parte a so maligno, y que caracteriza por acompañarse de una defor-

15
 I. HISTORIA

Fig. 15. Técnica de Daviel.

mación de la pupila que permanece dilatada o muy contraída,

amaurosis, cefalea intensa e inflamación crónica del ojo.
Para la nueva técnica, Daviel diseña una serie de instru-
mentos quirúrgicos, realizados en acero y marfil. Un cuchillete
triangular para la incisión (que practicaba en la zona inferior de
la córnea, más fácilmente accesible ya que el paciente al in- Fig. 16. Distintas incisiones para la extracción de la catarata.
tentar cerrar los párpados involuntariamente mira hacia arri-
ba), que luego ampliaba con otro de punta roma y dos tijeras Muchos cirujanos prefirieron para extraer la catarata el
curvas (derecha e izquierda) de punta abotonada hasta alcan- uso del cuchillete frente a las tijeras, apareciendo diseños
zar los dos tercios de la circunferencia corneal, una espátula como los de De la Faye (1752), Sharp (1753), Warmer
de oro, plata o acero ligeramente curva para elevar la córnea, (1754), Thomas Young (1756), Tenon (1757), y así hasta
una lanceta más pequeña (que Daviel sigue denominando agu- completar más de una cincuentena de modelos. Pellier de
ja) para abrir la cápsula anterior, una cucharilla de oro, plata o Quengsy (1774) diseña un «oftalmotomo«, cuchillete incurva-
acero para la extracción de la catarata, y unas pinzas denta- do en forma de «s» con el que talla una incisión de 2/3 de la
das para remover restos membranosos si estos aparecían52. córnea a la vez que realiza la capsulotomía.
Tras abrir la cápsula anterior y dislocar la catarata con la Otras variaciones en la técnica serán la disposición tum-
cucharilla, el cirujano presionaba levemente con los dedos so- bada del paciente durante la cirugía (Pamard, 1728-1793), el
bre la parte inferior del globo ocular, teniendo cuidado de no uso de midriáticos que llegará entrado el s. XIX (Demours,
ejercer demasiada presión para evitar la ruptura de la cápsu- 1821), o las pinzas de fijación, como las que diseñan Langen-
la posterior y la consiguiente salida del vítreo. beck (1818-1877), y Bloemer (1820) en Alemania, o la de A.
Finalmente el cirujano reponía la pupila, que con frecuen- Bonnet (1802-1858) en Francia. El uso de estas pinzas per-
cia se había deformado con la salida de la catarata, el ojo era mitía estabilizar el ojo en el momento de realizar la incisión.
suavemente lavado con una esponja embebida en agua tibia El método de Daviel fue bien acogido en Viena por Beer,
mezclada con vino, y se colocaba un vendaje no compresivo. Jaeger, Rosas y Fischer, por Hasner en Praga y, en Francia, por
Daviel menciona que en algunos casos la cápsula ante- Sichel y Desmarres. Sin embargo, la aceptación generalizada
rior se encuentra engrosada o plegada, siendo necesario cor- de la extracción extracapsular como la mejor opción para ope-
tarla de forma circular para poder extraerla en su totalidad. rar la catarata no ocurrirá hasta que hayan transcurrido más
Es importante tener en cuenta que el procedimiento era de 100 años. La posibilidad de complicaciones como el pro-
realizado no sólo sin anestesia alguna, sino además sin dila- lapso de iris (muy frecuente) o la endoftalmitis (alrededor de
tación pupilar, por lo que Daviel recomendaba una iluminación 10% de los operados) hará que muchos famosos cirujanos,
tenue para evitar en lo posible la contracción de la pupila. como Percival Pott (Londres), o B. Bell (Edimburgo) sigan op-
Con el tiempo Daviel iría introduciendo modificaciones en tando por el abatimiento.
su técnica, reduciendo la extensión de la incisión de 2/3 a Durante estas décadas conviven con la extracción de la
1/ de la circunferencia corneal. En los últimos años realiza- catarata y el abatimiento otras técnicas, como la reclinación,
2
ba un colgajo triangular y en muchos casos una iridectomía. propuesta en el año 1785 por von Willburg, consistente en

16
 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

Una de las primeras consecuencias de ese cambio fue la

creación en París, en el año 1765 por parte de Luis XV, de la
primera cátedra de oftalmología, en la que se impartía un cur-
so especializado en esta materia. Otros cursos similares fue-
ron impartidos por la Academia de Ciencias de París (1732)
y Londres (1745).
En Inglaterra se crea el Real Colegio de Cirujanos en el
año 1800. Hasta entonces, la cirugía de la catarata seguía
mayoritariamente en manos de personal poco o nada cualifi-
Fig. 17. Abatimiento (izquierda) y reclinación (derecha) de la catarata. cado. Entre los cirujanos, algunos seguían inclinándose por la
práctica de la reclinación (Percival Pott, Benjamín Bell) mien-
tras otros se habían decidido por la extracción de la catarata
voltear la parte superior del cristalino hacia atrás, dejándolo (Duddel, Joseph Warner). Warner (1717-1801) diseñó un cu-
caer hacia la cavidad vítrea. La reclinación contará entre sus chillete con el que incidía a la vez la córnea y la cápsula. Ja-
defensores con oftalmólogos famosos como Beer, Himly, mes Ware (1756-1815) escribe un texto sobre las causas del
Jüngken, Scarpa, o Dupuytren llegando a ser el método más fracaso en la extracción de la catarata, citando entre las prin-
practicado en Francia hasta mediados del s. XIX53. cipales las incisiones pequeñas, la pérdida rápida de humor
En 1797 Conradi54 describe la reabsorción de la catarata acuoso, el prolapso del iris y la pérdida de vítreo.
blanda tras la apertura de la cápsula anterior. El término dis- Al igual que en Inglaterra, en la Alemania de principios del
cisión no se introducirá hasta 1824. siglo XVIII el nivel de la oftalmología seguía siendo muy bajo,
estando la cirugía de la catarata en manos de cirujanos bar-
beros. Sin embargo, cuando Francia se sumerge en la revolu-
ción y las guerras napoleónicas, es Alemania la que toma el
liderazgo en la medicina.
En 1724 se funda el Collegium Medicochirurgicum de Ber-
lin, y en 1725 se realiza un primer intento para regular la prác-
tica de la oftalmología mediante un examen consistente en 2
demostraciones anatómicas y una cirugía. La figura más rele-
vante será la de Lorenz Heister (1683-1758), quien animaba
a los cirujanos a realizar la cirugía de la catarata, no dejándo-
la en manos de vagamundos saltimbanquis.
Fig. 18. Discisión de la catarata. Heister utilizaba la técnica del abatimiento, recomendando
usar una aguja bien afilada y lubrificada mediante el uso de un
En 1806 Wilhelm Heinrich Buchhorn describe una varian- poco de «saliva». Esta práctica de lubricar la aguja con saliva (o
te de la discisión, la queratonixis, consistente en la apertura cera de los oídos) era común entre los cirujanos barberos55.
de la cápsula anterior del cristalino mediante una aguja intro- La extracción de la catarata será introducida en Alemania
ducida por la zona inferior del limbo. Buchhorn recomendaba por Sigwart (1711-1795), discípulo de Daviel, y por Reichen-
su uso en cataratas blandas, o morganianas, cataratas cap- bach, ambos de la escuela de Tubinga. En Gotinga será Rich-
sulares o adherentes, y en las congénitas o juveniles. Esta ter (1742-1812) el defensor de la técnica de Daviel, aunque
aproximación por vía anterior podía también ser utilizada para recomendaba la práctica del abatimiento en pacientes nervio-
el abatimiento o la fragmentación de la catarata. sos, o en los que tuviesen ojos hundidos o una cámara ante-
Otra variante de la técnica ancestral del abatimiento, será rior estrecha. Consideraba excesiva la incisión recomendada
la conocida como «boutonnière», practicada por Petit, Taylor y por Daviel (2/3) por el alto riesgo de prolapso de iris o de ví-
Antoine Ferrein en los años 1725-1732, y más tarde en Ingla- treo. Describió la aparición precoz de la catarata en sujetos
terra por A. Watson, y que consistía en abrir la cápsula poste- que trabajaban cerca del fuego.
rior para facilitar el abatimiento de la catarata hacia el vítreo. En Italia Ambroglio Bertrandi (1723-1765) y Michele Troja
El paso de la cirugía por abatimiento, muy sencilla de re- (1747-1828) se inclinan por la técnica de Daviel. Este último
alizar, a la, técnicamente mucho más compleja, extracción de producía en cadáveres una catarata mediante el uso de un áci-
la catarata supuso la necesidad de un entrenamiento espe- do y luego procedía a extraerla delante de sus discípulos56.
cializado. Por una parte desanimó a barberos y charlatanes En España se crea el Colegio de Cirugía de Cádiz en el
itinerantes, e inclinó a médicos y cirujanos a vencer su resis- año 1748. Seis años más tarde seis estudiantes son beca-
tencia frente a la separación de la oftalmología como espe- dos para ir a París, dos de ellos para formarse en cirugía ocu-
cialidad. Así, de una forma paulatina, la cirugía de la catarata lar. Por esta época se redactan los primeros textos oftalmoló-
pasará de estar en manos de cirujanos barberos a ser reali- gicos en nuestro país, los de Domingo Vidal (Tratado de las
zada por cirujanos especializados en oftalmología. enfermedades de los ojos, 1785), Juan Naval (Tratado de la

17
 I. HISTORIA

ophtalmía y sus especies, 1796), y Francisco Martín (Ensayo Antonio Gimbernat y Rabos (1734-1816) fundador del Co-
óptico, 1743), obras destinadas a la formación de cirujanos legio de Cirugía de San Carlos de Madrid, se inclina decidida-
en el quehacer oftalmológico. También se traduce al español mente por la extracción, diseñando a tal fin un anillo ocular o
algún texto extranjero como el de Plenck. «speculum oculi» que le permitía extraer las cataratas de los
En la obra de Naval, se describe la localización correcta dos ojos en tan sólo 2 minutos. Tal anillo consistía en una es-
de la catarata, definiéndola como «verdadera depravación del pecie de cucharilla que terminaba en una cápsula forrada de
cristalino o de su cápsula»57 y se distinguen 4 tipos: cristali- ante fino, dotada de una abertura, y que era apoyada sobre el
na, capsular, parcial y espuria (membrana pupilar secundaria globo ocular, manteniendo separados los párpados y fijando
a una uveítis anterior severa). Entre las causas de esta pato- el ojo, a la vez que dejaba asomar la córnea en su totalidad,
logía, Naval incluye los traumatismo y las enfermedades artrí- lo que facilitaba la incisión60.
ticas. Sin embargo, no describe la técnica quirúrgica para su Cuando a la edad de 79 años, Gimbernat fue operado de ca-
tratamiento. tarata bilateral por José Rives, quiso impaciente comprobar el re-
Por su parte, Martín Martínez en su «Examen nuevo de Ci- sultado al día siguiente, por lo que se quitó el vendaje, lo cual re-
rugía moderna»58, obra publicada en Madrid en 1788, des- sultó en la pérdida total de la visión de un ojo y parte del otro.
aconseja la cirugía en aquellas cataratas amarillas, negras, o Otros autores menos conocidos, como Juan Sixto Rodrí-
«aplomadas», o de color perla, o aquéllas que se mueven al guez (Regia Sociedad de Medicina de Sevilla, 1786) también
frotar el ojo, siguiendo todavía al pie de la letra las recomen- se declararon partidarios de la técnica de extracción de la ca-
daciones de Celso y Galeno. Para mantener el ojo abierto uti- tarata descrita por Daviel61.
liza el «Speculum Oculi» que describe como «una pequeña cu- A pesar de la progresiva implantación de la técnica de Daviel
chara de hierro agujereada en medio, por cuyo agujero se le y de un mayor protagonismo de los cirujanos formados en los re-
hace sacar el ojo». El «Speculum Oculi», del que se conocen ales colegios de cirugía, estos progresos conviven con la existen-
distintos modelos, fue el predecesor del blefarostato, y tenía cia de los así llamados «Caballeros andantes de la Oftalmología»,
como inconveniente mayor el que debía ser sujetado por un personajes que recorrían las cortes europeas operando catara-
ayudante. tas, precedidos por una publicidad exagerada y engañosa y am-
parados por una escasa regulación legal de su actividad.
Entre los más conocidos están Heinrich Meiners de Co-
penhague, o Sir William Read, que había sido sastre hasta
que en 1714 se convirtió en el oculista del rey Jorge de Ingla-
terra. Joseph Hillmer, de Prusia, recorrió Europa, incluida Es-
paña, entre los años 1749 y 1771. Hillmer fue examinado por
el Tribunal del Protomedicato de Madrid concediéndole licen-
cia para que ejerciese como oculista en todo el reino de Es-
paña. Visitó las ciudades de Bilbao, Burgos, Madrid, Valencia,
Alicante, Cartagena, Granada, Córdoba, Ecija y Sevilla. Hillmer
se dedicó además a la venta de «espíritus y medicinas» para
la cura de diversas enfermedades, no sólo de las oculares,
motivo por el que fue encarcelado en Sevilla el 28 de Abril de
1754. Se reunió la Regia Sociedad de Medicina de Sevilla
Fig. 19. Dos tipos de speculum oculi. para analizar uno por uno los preparados que vendía Hillmer,
llegando a la conclusión de que tales medicamentos estaban
Domingo Vidal sigue defendiendo el abatimiento de la ca- «arreglados según arte conformándose con la práctica co-
tarata, sin tan siquiera mencionar en su libro la técnica de la mún». Sin embargo, el Real Protomedicato consideró que no
extracción. Recoge, sin embargo, un instrumento diseñado en le había autorizado para ejercer otra cosa que no fuera el aba-
1755 por otro español, el médico de Marina Lorenzo Rolan- timiento de la catarata, y que además vendía sus medicamen-
do, una especie de doble aguja que utilizaba en casos de ca- tos a precios excesivos62.
tarata secundaria59. De entre estos caballeros andantes la figura más llamativa
es la del chevalier John Taylor (1703- 1772). Formado con Boer-
haave, en 1735 llega a ser miembro de las facultades de medi-
cina de Basilea y Berna y, en 1736, oculista del rey Jorge II.
Taylor recorre la práctica totalidad de las cortes europeas
operando cataratas bajo el lema «qui dat videre, dat vivere».
Entre otros personajes famosos opera a Händel y a Bach,
quien queda ciego, por lo que se le prohibió volver a entrar en
Prusia. Su actividad como cirujano ocular merece una crítica
Fig. 20. Doble aguja para catarata secundaria. feroz por parte de prestigiosos oftalmólogos como Beer, Heis-

18
 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

ter o Platner. Taylor intentó irrogarse el descubrimiento de la extracción intracapsular, la depresión ó reclinación, y la frag-
técnica de extracción de la catarata que según él habría en- mentación o discisión, recomendando este último para las ca-
señado a Daviel durante el encuentro de ambos en la ciudad taratas blandas o congénitas.
de Marsella en 173463. En 1799 Beer describe su método para la extracción in-
Taylor proponía la hipótesis de que la catarata verdadera tracapsular de la catarata, facilitada por la maniobra de reali-
se originaba por una presión excesiva de los músculos extrao- zar movimientos laterales para liberar el cristalino de las unio-
culares sobre el globo ocular, mientras que la catarata espu- nes zonulares. Sin embargo, tras casi 20 años de practicar
ria se debía a la presencia de una congestión sanguínea, la esta técnica, finalmente la abandona en 1818.
cual resultaba en una opacificación de la cápsula y licuefac- Su yerno y discípulo Friedrich Jaeger (1784-1871), le su-
ción del contenido del cristalino. cedió al frente de la escuela vienesa y alcanzó un gran domi-
Es interesante, por su sagacidad, la hipótesis patogénica nio como cirujano de la catarata. Jaeger introduciría en 1825
que propone Taylor respecto al glaucoma, enfermedad que la localización superior de la incisión corneal (propuesta an-
consideraba debida a un engrosamiento del cristalino que re- teriormente por Wenzel y Pamard en torno a 1785) aducien-
sultaba en un estrechamiento de la cámara anterior, dilata- do que el párpado superior proporcionaba una protección
ción de la pupila, presión en el órgano visual, hasta la cegue- frente a las infecciones.
ra completa64. En Alemania Karl Himly (1772-1837) introduce el uso sis-
Otros ejemplos de charlatán itinerante son los de Louis temático de la midriasis medicamentosa en la cirugía de la
François Gondret (1776-1850) quien anunciaba un ungüento catarata y acuña el término «midriático». A pesar de ser un
maravilloso capaz de curar la catarata65 o el de Tadini, oculis- buen cirujano ocular, Himly seguía practicando la reclinación
ta italiano mencionado en las memorias de Giacomo Casano- de la catarata.
va, al que algunos consideran precursor de los implantes in- Otro alemán, Philipp Franz von Walther (1782-1849) de Mu-
traoculares66. nich, forja el término «faquitis», al atribuir a la catarata una etio-
En Holanda la presencia de estos charlatanes se extien- logía inflamatoria. Esta hipótesis no tuvo aceptación alguna.
de hasta mediados del s. XIX, cuando vendía sus remedios El creciente interés de los cirujanos por la cirugía de la
mágicos el vicario Kremer y se daba el absurdo de que los ci- catarata hará que aparezcan distintos cursos especializados.
rujanos ambulantes llegaban a cobrar entre 700 y 1.000 gul- En este sentido es interesante el que imparte en Berlín Jo-
dens por realizar una reclinación de la catarata, mientras que hann Christian Jüngken (1793-1875), en el que se utilizaba
los oftalmólogos tenían establecido por ley un precio de 150 un maniquí para operar sobre ojos de cerdos.
guldens por la extracción de una catarata67. Por lo que respecta a Inglaterra, a principios del s. XIX la
Al otro lado del Atlántico, en Méjico, encontramos otro oftalmología aún se encuentra poco desarrollada y la cirugía
tipo de caballeros andantes dedicados a la cirugía ocular du- de la catarata sigue en manos de «prácticos ambulantes que
rante el s. XVIII, en las personas de unos jesuitas de origen viajan a lo largo y ancho del país acompañados de anuncios
alemán que realizaban el abatimiento de la catarata. vergonzosos, abatiendo cataratas y vendiendo ungüentos y la-
vatorios oculares infalibles»69.
Las guerras napoleónicas (1798-1800) cambiarán esta si-
La primera mitad del siglo XIX tuación, al desencadenar una epidemia severa de oftalmía
egipcia (tracoma), lo que provocó un repentino interés por la for-
Como hemos visto, los sucesivos cambios que aparecen a mación de especialistas en oftalmología y la creación de hos-
lo largo del s. XVIII tanto en el conocimiento de la naturaleza de pitales monográficos, apareciendo éstos incluso antes que los
la catarata, como en la cirugía de la misma, tienen como con- propios especialistas. Así, John C. Saunders (1773-1810) fun-
secuencia una mayor especialización de los cirujanos, así da en el año 1804 un dispensario para pobres con enfermeda-
como una disminución en el número de cirujanos ambulantes. des oculares y del oído. Este dispensario se convertirá con el
La extracción extracapsular se establece progresivamente tiempo en el Moorfields Eye Hospital (1837) y tendrá gran rele-
como la técnica ideal para el tratamiento de la catarata, aunque vancia en el desarrollo de la oftalmología en el Reino Unido.
siguen utilizándose otras técnicas (discisión, reclinación o abati- Saunders recomendaba el tratamiento quirúrgico precoz
miento). Según Velpeau, en el París de 1840, aun eran mayoría de las cataratas congénitas, pues había constatado que un
los que practicaban el abatimiento frente a la técnica de Daviel68. tratamiento tardío tenía malos resultados funcionales. Para
Si durante el s. XVIII Francia marcó el desarrollo de la of- ello realizaba una discisión de la catarata con la aguja de aba-
talmología, al igual que el resto de la medicina, desde las pri- tir. Otro cirujano inglés, B. Gibson (1774-1812) se interesó in-
meras décadas del XIX serán Austria y Alemania las que to- cluso antes que Saunders por el tratamiento precoz de las ca-
men el timón. taratas congénitas.
Georg Joseph Beer (1763-1821) fundador de la escuela John Dalrymple (1804-1852) también practicaba la disci-
de Viena, realizaba la exploración del ojo con la ayuda de una sión de cataratas blandas, pero desaconsejaba su uso por
lupa y describió la catarata de los sopladores de vidrio. En debajo de los 14 años. Para el resto de las cataratas utiliza-
sus obras habla de 3 métodos quirúrgicos para la catarata: la ba tanto la extracción como el abatimiento.

19
 I. HISTORIA

Con la revolución de 1789, la medicina sufre un retroce- te. Tal vez el más importante de estos maestros sea Sichel.
so en Francia. Durante la primera mitad del s. XIX apenas hay Julius Sichel (1802-1868) llega a París en 1829 procedente
cirujanos oculares. Unicamente son dignos de mención Jo- de Viena. Se declaraba contrario al uso del éter y a la prácti-
seph Roux (1780-1854) y Guillaume Dupuytren (1778-1835). ca de una iridectomía en la cirugía de la catarata, realizando
El primero de ellos iba de la extracción de la catarata al aba- en la mayor parte de los casos la extracción por una incisión
timiento, declarando malos resultados hasta en el 34% de los superior, aunque para las cataratas juveniles se decantaba
casos operados por extracción. Dupuytren también prefería el por la fragmentación. Recomendaba el uso de un vendaje
abatimiento, procedimiento que realizaba con el paciente compresivo para evitar la dehiscencia de la herida quirúrgica.
tumbado. Los malos resultados alcanzaban el 27% de los ca- Desmarres, discípulo de Sichel, operaba la catarata prac-
sos intervenidos. ticando una incisión superior, manteniendo manos y piernas
del paciente atados, y dejaba una persona para vigilar a los
operados durante la noche.
S. Furnari (1808-1866) publica en 1841 su «Traité pratique
des maladies des yeux» en el que describe su método para ex-
traer la catarata, la «kistotricia». Para ello utiliza un queratomo
«a double lance» (la parte más ancha para abrir la córnea y la
más estrecha para abrir la cápsula cristaliniana) y un instru-
mento al que llama «kystotriteur», y que usa para fragmentar el
cristalino y su cápsula antes de realizar su extracción70.
En la Italia de esta primera mitad del s. XIX se crean dos
escuelas oftalmológicas: la del norte liderada por Antonio Scar-
pa (1752-1832) y la de Nápoles que nace bajo el liderazgo de
Gian Batista Quadri (1780-1851). Scarpa publicó en París, el
año 1805, su «Traité pratique des maladies des yeux», obra en
la que se inclina muy claramente por el abatimiento de la cata-
rata, técnica que considera más rápida y sencilla, aplicable a
cualquier tipo de catarata y a cualquier edad, y que se puede
repetir varias veces si fuera necesario. Scarpa cita como facto-
res de buen pronóstico el que la catarata se haya formado len-
tamente, sin la existencia concomitante de enfermedades ocu-
lares o generales, la ausencia de cefaleas, la normalidad en la
forma y las reacciones de la pupila, la ausencia de temblor os-
cilatorio del iris (iridodonesis), y la percepción de la luz.
Quadri, formado con Joseph Beer, prefiere la extracción de
la catarata, aduciendo tener tan sólo un 15% de complicacio-
nes cuando realizaba esta técnica, frente a un 30% con el aba-
Fig. 21. Abatimiento de la catarata según Desmarres. timiento. En la segunda mitad del XIX será Antonio Quaglino
(1817-1894) el que popularizará la extracción de la catarata.
En Francia, el primer curso monográfico sobre oftalmolo- En España aparecen algunas obras de carácter oftalmo-
gía lo imparte en 1830 V. Stoeber (1803-1871). Para la ciru- lógico entre 1800 y 1850, como la de Mexía («Tratado teóri-
gía de la catarata recomendaba el uso de anestesia general, co-práctico de enfermedades de los ojos», Valladolid, 1814) o
en aquellos casos en los que se temiese una pérdida de ví- la de Francisco Santana («Compendio de las enfermedades de
treo, y realizaba la extracción en las cataratas duras, el aba- los ojos»). Sobre la catarata escribe Antonio España un traba-
timiento en las blandas, y la fragmentación en las juveniles. jo titulado «Abatimiento y reclinación de la catarata» publicado
Otros cirujanos fieles al abatimiento fueron L. J. Sansón en Cádiz en 1842, y Pedro Vieta, en el mismo año, da a la im-
(1790-1841), o J. G. Cloquet (1790-1883) quien publicó en prenta sus «Apuntes acerca de la catarata».
1824 un trabajo, escrito todavía en latín, sobre la cirugía de En 1850 se crea en Madrid la primera cátedra de oftal-
la catarata por abatimiento. mología, que se asignará a José Calvo y Martín. Por esta épo-
Por su parte S. Laugier (1799-1872) intenta resucitar la ca nuestra especialidad alcanza un gran desarrollo en Cuba
técnica de la succión de la catarata mediante el uso de una de la mano de Carrón du Villards, quien operaba la catarata
aguja hueca conectada a una bomba mecánica publicando por depresión, y de Luis Lacalle, discípulo de Desmarres,
sus resultados en los Annales d’Oculistique. quien en 1863 presenta en la Academia de Ciencias de la Ha-
La renovación de la oftalmología en Francia vendrá de la bana una memoria sobre la catarata y su tratamiento71.
mano de oftalmólogos extranjeros que acudirán, fundamental- En EEUU la oftalmología aparece tímidamente como es-
mente desde Austria y Alemania, para llenar el vacío existen- pecialidad en la primera mitad del s. XIX. En 1817 Elisha

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

North abre en Nueva Londres el primer hospital monográfico, dona o hachís, según la cultura a la que perteneciese, pero
que tendrá una vida breve. En 1820 J.K. Rodgers y E. Dela- estas substancias no eran utilizadas habitualmente en la ci-
field, formados en el Moorfields, fundan el New York Eye and rugía de la catarata.
Ear Infirmary. En él comienzan a impartirse cursos monográ- En 1842 Crawford W. Long, en el estado de Georgia, usa
ficos, consiguiendo que la oftalmología sea la primera espe- por vez primera el éter sulfúrico en un niño para extirparle un
cialidad reconocida como tal en los Estados Unidos. En 1826 quiste de cuello, pero tardará un tiempo en dar a conocer sus
se creará el Boston Eye Infirmary. resultados. Más tarde, a finales de 1844, el odontólogo Ho-
En Filadelfia ejercía como cirujano ocular Ph. S. Physick racio Wells, utiliza el óxido nitroso como anestesia, haciendo
(1768-1837). Realizaba la extracción de la catarata con el pa- él mismo de conejillo de indias al permitir a su ayudante que
ciente sentado. Llevó a cabo trabajos de experimentación su- le saque una muela sin dolor alguno tras haber inhalado el
turando la incisión con cuero y con catgut, aunque finalmen- gas. En 1846, William T. G. Morton utiliza el dietiléter en una
te sería Henry Williard Williams en 1865, el primero en demostración pública para producir anestesia quirúrgica en
suturar la incisión esclerocorneal tras una cirugía de la cata- un paciente al que le extirpó un tumor en el cuello.
rata. William Gibson (1788-1868) sucesor de Physick, realiza- El primer oftalmólogo en utilizar de forma rutinaria la
ba la extracción lineal de la catarata, y diseñó unas pequeñas anestesia con éter en la cirugía de la catarata fue el america-
tijeras para fragmentar las cataratas duras. no Henry Williard Williams (1821-1895).
A estas alturas, el instrumental utilizado para la cirugía En el año 1831 Samuel Guthrie (USA), Eugène Soubeiran
de la catarata había ido complicándose y en la caja utilizada (Francia), y Justus von Liebig (Alemania), sintetizan el clorofor-
habitualmente podemos contar hasta 16 piezas. mo. En el año 1847 se populariza en Inglaterra su uso en anes-
Así pues, en los EEUU la cirugía de la catarata parece decan- tesia quirúrgica. Ese mismo año, en España, Diego de Argumo-
tarse desde un principio por la extracción. Podemos encontrar, no sa administra la primera anestesia con éter en Madrid, el 28
obstante, algún oftalmólogo americano defensor del abatimiento, de Enero, para drenar una absceso parotídeo. Jüngken publica
como E. Reynolds (1793-1881), quien operó a su padre de cata- en Berlín en el año 1850 un folleto de 24 páginas titulado «So-
ratas, practicándole este procedimiento en ambos ojos. bre la utilización del cloroformo en las operaciones oculares».
En este país aparecen de forma muy temprana las deman-
das por malos resultados de una cirugía. Así, ya en 1828, el ci-
rujano George McClellan (1796-1847), fundador del Jefferson La segunda mitad del s. XIX
Medical College de Filadelfia, tuvo que hacer frente a una sen-
tencia que le obligaba a pagar 500 dólares por una cirugía de la A mediados de esta centuria aparecen una serie de figu-
catarata que había realizado sin lograr un buen resultado72. ras relevantes que cambiarán de forma significativa el deve-
nir de la especialidad oftalmológica. La extracción de la cata-
rata es por fin aceptada mayoritariamente como la técnica
ideal para el tratamiento de la catarata madura, mientras que
para las blandas se prefiere la discisión o la fragmentación.
En las últimas décadas habrá un resurgir de la antigua técni-
ca árabe de succión de la catarata.
En Alemania ve la luz Albrecht von Graefe (1828-1870) a
quien muchos consideran el fundador de la oftalmología mo-
derna. Hijo del profesor de oftalmología Carl Ferdinand Grae-
fe, se formó primero en Berlín con Jüngken, sucesor de su pa-
dre, para más tarde completar su formación con Ferdinand
Arlt en Praga y con Sichel y Desmarres en París. Posterior-
mente pasa una temporada en Viena con Friederich Jaeger, vi-
sitando también Londres, Glasgow y Dublín.
A su regreso a Berlín, en tan sólo un año, pasa de tener
una modesta consulta a inaugurar un edificio de tres plantas,
con consultas externas, capacidad para 100 pacientes hospi-
Fig. 22. Instrumental ocular c. 1850. talizados, quirófano, laboratorio de investigación y sala de con-
ferencias. En Enero del año 1854 publica el primer número de
La aportación más importante de la medicina estadouni- la revista especializada Archiv für Augenheilkunde, y en 1857,
dense durante esta primera mitad del XIX, es la introducción durante el primer congreso internacional de oftalmología, pre-
de la anestesia. Hasta ese momento, el cirujano debía en- senta su iridectomía para el tratamiento del glaucoma.
frentarse en cada cirugía con la necesidad de realizarla tan Por lo que respecta a la catarata, Graefe realiza un gran nú-
rápidamente como fuera posible. En cirugías largas o doloro- mero de cirugías, lo que le permite finalmente desarrollar su
sas la medicina había recurrido al uso del alcohol, opio, bella- propia técnica: la extracción lineal de la catarata. Esta consis-

21
 I. HISTORIA

tía en una incisión temporal de 6,5 mm realizada con un que- mente la técnica de Graefe mediante la realización de una in-
ratomo, tras lo cual se abría la cápsula del cristalino y se extra- cisión inferior y una iridectomía más amplia, consiguió reducir
ía la catarata usando una cucharilla de Daviel. Posteriormente a un 2% el número de fracasos en la cirugía de la catarata73.
desarrolló su extracción lineal modificada (1864), realizando La técnica de la extracción lineal de la catarata fue acep-
con un cuchillete delgado y largo (cuchillete de Graefe) una pun- tada de forma rápida por los especialistas de otros países.
ción en la cámara anterior y contrapunción para salir de la mis- En Inglaterra, George Critchett (1817-1882) alcanzó una des-
ma, tallando al tiempo un pequeño colgajo conjuntival. La del- treza tan grande con esta técnica, que cuando realizó una ci-
gadez del cuchillete minimizaba la pérdida de humor acuoso y rugía bilateral en directo durante la celebración del congreso
el prolapso del iris. Con esta técnica, Graefe operaba en 1866 internacional de Oftalmología de París en 1867, su ejecución
unas 50 cataratas a la semana y conseguía un 90% de éxitos. fue tan perfecta que cuentan que Graefe emocionado le feli-
La técnica de la extracción lineal de la catarata fue presen- citó propinándole un beso en cada mejilla. Critchett diseña en
tada con éxito en el Congreso internacional de Oftalmología 1864 una cucharilla para facilitar la extracción del cristalino
(París, 1867) y en el de Heidelberg (1868), y su uso se difun- una vez abierta la cápsula del mismo. En las cataratas con-
dió rápidamente, consiguiendo reducir a la mitad el número de génitas recomendaba la práctica de una discisión precoz, se-
complicaciones graves y el de endoftalmitis de un 10% a tan guida de una extracción lineal con iridectomía a los 3-4 días.
sólo un 2-3%. En Alemania otro discípulo de la escuela de Graefe, Adolf
La aparición de la técnica de Graefe, contribuyó de forma Weber (1829-1915), utilizaba un doble gancho que había di-
importante al abandono definitivo de la cirugía de la catarata señado para fragmentar la catarata y, ya en el año 1858, ope-
por abatimiento. raba a pacientes con miopía alta extrayéndoles el cristalino74.
Boerhaave había constatado ya en 1708 que los pacientes
miopes veían bien tras la cirugía de la catarata, sin precisar
lente alguna. La misma observación había sido realizada por
von Haller (1752) y de Quengsy (1783). La extracción del cris-
talino para corregir la miopía, había sido propuesta por Jo-
seph Higgs, de Birmingham, en el año 1745 y por Desmonce-
aux en 1775. Fue llevada a la práctica por Démours y Wenzel
en 1808, pero las objeciones que Beer manifestó contra el
procedimiento provocaron un abandono temporal de su prác-
tica. Weber y Mooren en 1858, Vacher al año siguiente y Fu-
kala en 1885 retoman la técnica de extracción del cristalino
para la corrección de la miopía, que será conocida en adelan-
Fig. 23. Extracción lineal de von Graefe.
te como operación de Fukala75.
Otro hito en la cirugía ocular tiene lugar en la Alemania de
Graefe era partidario del uso del cloroformo en la cirugía esta segunda mitad del XIX. La cocaína es descubierta en
ocular. Antes de utilizar este anestésico en sus pacientes, 1859 por Albert Niemann (1834-1861) y su uso como anes-
operó a un oso ciego del zoo de Berlín, muriendo el animal de tésico ocular dado a conocer en 1884 por Karl Koller (1857-
una complicación anestésica. Posteriormente, y a pesar de 1944). Koller había entrado en contacto con la cocaína a tra-
este traspiés, Graefe operó con éxito a una paciente. vés de Freud, quien terminó llamándole «Coca Koller». Su uso
Un discípulo suyo, Julius Jacobson (1828-1889) utilizan- en la cirugía ocular se presentó ese mismo año en el congre-
do la anestesia general con cloroformo y modificando ligera- so de Heidelberg y tuvo tal acogida y una difusión tan rápida
que dos semanas después ya era utilizada por Hermann
Knapp en Nueva York. Ese mismo año, Marcus Gunn (1850-
1909) introduce la cocaína en el Moorfields, en Inglaterra,
para la práctica de los tatuajes corneales y para la extracción
de la catarata. Koller recibiría multitud de honores y distincio-
nes por su descubrimiento.
Francia sigue acogiendo a especialistas extranjeros,
como Louis de Wecker (1832-1906), nacido en Frankfurt am
Main y establecido en París, autor del primer gran libro fran-
cés sobre oftalmología e introductor de la oftalmoscopia en
este país. Diseñó las tijeras que llevan su nombre. Practica-
ba la extracción lineal de la catarata, sin asociar iridectomía,
según palabras suyas porque «no quería que los ojos operados
por él desentonasen con la belleza de la ciudad de París». En
Fig. 24. Instrumental para la cirugía de la catarata de von Graefe. su lugar utilizaba la eserina para prevenir el prolapso del iris.

22
 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

dor de La Crónica Oftalmológica en 1871, la primera publica-

ción de nuestra especialidad que aparece en España. Del
Toro escribió en 1878 su «Tratado de las enfermedades de los
ojos y de sus accesorios». En él describe las distintas técnicas
para la cirugía de la catarata: discisión, fragmentación, depre-
sión por la esclera (escleroticonixis), depresión por la córnea
(queratonixis), reclinación, succión según el método de Lau-
gier, extracción a colgajo y extracción lineal.
Del Toro describe también su técnica para la cirugía de la
catarata, «Nuevo método de deslizamiento del cristalino en su
totalidad», en la que combinaba la técnica de queratotomía li-
neal de Graefe con una extracción intracapsular y proclama
Fig. 25. Instrumental para cirugía ocular, final s. XIX. Henry Galante. París. además su prioridad sobre el método mixto de Galezowski,
que según él llevó a cabo por primera vez en 1870, es decir
Xavier Galezowski (1832-1907), nacido en Polonia y esta- un año antes que el francés80.
blecido en París, realizaba una incisión inferior para la extracción
de la catarata, siendo también contrario a la iridectomía. Más
tarde cambiaría la localización de la incisión a la zona temporal.
En 1871 describe en el Recueil d’ophtalmologie su «método mix-
to», consistente en realizar varias discisiones en la cápsula del
cristalino hasta lograr la reabsorción de la cortical para luego ex-
traer, mediante una queratotomía lineal simple, el núcleo que
con frecuencia pasaba espontáneamente a cámara anterior76.
En los Países Bajos, en Bruselas, Jean Baptiste Copppez
(1840-1930) publicaba en 1885 sus resultados sobre la as-
piración de las cataratas blandas y en Ámsterdam Manuel Fig. 27. Método intracapsular de del Toro.
Straub (1858-1916) fue el primer autor en llamar la atención
sobre el potencial de las proteínas del cristalino para causar Del Toro menciona a Sperino, cirujano italiano, que en
uveítis, una vez que el sujeto había sido previamente sensibi- 1862 había dado a conocer su método para tratar la catara-
lizado. A este proceso le denominó «endoftalmía facogénica». ta; su técnica consistía en realizar una paracentesis de la cá-
Más tarde, en los EEUU Verhoeff propondrá el término «endof- mara anterior, impidiendo luego que se cerrara mediante la in-
talmitis facoanafiláctica»77. troducción cada 12 horas de un estilete hasta conseguir que
En España Francisco Delgado Jugo (1830-1875), discípu- se formara una fístula. El método de Sperino se basaba en la
lo de Desmarres y compañero de estudios de Albrecht von hipótesis de que las opacidades el cristalino se deben a un
Graefe, funda en Madrid el Instituto Oftálmico, dando un im- exceso en la producción de humor acuoso81.
pulso importante a la oftalmología en nuestro país. Entre En Cuba aparecen las figuras de Carrón du Villards y Luis
otras aportaciones diseña para la cirugía de la catarata una Lacalle. El primero residió en la isla entre 1847 y 1854 ope-
aguja-espátula para luxar el cristalino antes de abrir la cór- rando la catarata por abatimiento. El segundo escribió una
nea78. Coetáneo de Jugo y sucesor suyo al frente del Institu- memoria sobre la catarata y su tratamiento en 1863. Sin em-
to Oftálmico fue Rafael Cervera y Royo (1828-1903), quien re- bargo, la figura cubana más importante relacionada con la of-
partió su tiempo entre la oftalmología y la política. Para la talmología es la de Juan Santos Fernández (1847-1922), for-
cirugía de la catarata prefería utilizar el cuchillete triangular y mado en Francia con Galezowski y Desmarres, impulsor del
casi nunca realizaba una iridectomía79. desarrollo de la especialidad no solo en su país, sino en toda
el área hispanoamericana. Antes de regresar a Cuba en el
año 1875, Fernández ejerció un tiempo en la localidad toleda-
na de Castillo de Bayuela, donde realizó más de 200 interven-
ciones de catarata, material con el que redactó una memoria
Fig. 26. Aguja-espátula de Delgado Jugo. para la Academia de Ciencias de la Habana82.
Por esa época se practicaba en las colonias españolas,
En Barcelona, Luis Carreras y Aragó (1835-1907) crea es- especialmente en Filipinas y Micronesia, la cirugía de la cata-
cuela y escribe en 1884 sobre las cataratas hereditarias. Y rata de forma bilateral simultánea, denominándose por ello
en Sevilla, Vicente Chiralt describe la queratotomía media «operación colonial»83.
para la extracción de la catarata. Estados Unidos, al igual que Francia, se nutría de espe-
En Cádiz la figura que lidera el desarrollo de la especiali- cialistas alemanes como Herman Jacob Knapp (1832-1911),
dad es Cayetano del Toro y Quartiellers (1842-1915), funda- quien funda en Nueva York un hospital oftalmológico con su

23
 I. HISTORIA

nombre. Su hijo Arnold Knapp (1869-1956) practicaba la ex- se haya escrito, aplica en 1868 en su clínica de Berlín medidas
tracción extracapsular mientras que otro de sus discípulos, estrictas de asepsia para evitar las infecciones quirúrgicas.
Török, se inclinaba por la intracapsular. En España será Menacho (1860-1934) el primero en intro-
Una aportación importante de la oftalmología norteameri- ducir estos métodos en su quirófano84. Cuando en 1880 se en-
cana fue la de Henry Willard Williams (1821-1895) quien, carga a José Antonio Barraquer y Roviralta (1852-1924) de la
como ya hemos comentado, en 1865 fue el primero en sutu- dirección del recién creado Dispensario Oftalmológico del Hos-
rar la incisión esclerocorneal tras una cirugía de la catarata. pital de Santa Cruz de Barcelona, las medidas que impone en
Colocaba un punto a las 12 horas, en el limbo esclerocorne- el quirófano incluyen el lavado de manos de los cirujanos se-
al, para lo cual utilizaba una aguja de coser y un hilo fino de gún el método de Terson (con yoduro mercúrico), del campo
seda para guantes. A pesar de las ventajas del procedimien- operatorio con agua jabonosa y solución sublimada y la limpie-
to, la conveniencia de suturar la herida quirúrgica fue acepta- za del fondo de saco conjuntival con solución de cianuro hidrar-
da de forma lenta. En Europa serán Eugene Kalt (1861-1941) gírico o biyoduro de mercurio. El instrumental se esterilizaba al
y Ferdinand Suárez de Mendoza quienes en 1894 y 1891 res- calor directo o bien hervido en solución de bicarbonato85.
pectivamente abogarán por su práctica de forma rutinaria, Otros autores españoles escriben sobre las técnicas de
siendo este último el que por primera vez utilice una sutura esterilización en cirugía ocular, como Rodolfo del Castillo («La
precolocada, antes de la extracción de la catarata. asepsia y la antisepsia en la operación de las cataratas»), o J.
Por esta época, en Inglaterra tiene lugar otro descubri- Luis Oliveres, oftalmólogo afincado en Badajoz («De la clorali-
miento que revolucionará el mundo de la cirugía. En 1867 Lis- zación en la extracción de las cataratas y nuevos métodos ope-
ter, trasladando al ámbito de las infecciones postquirúrgicas ratorios»).
las ideas de Pasteur sobre la putrefacción, introduce la anti- Los métodos de asepsia y antisepsia permitirían abando-
sepsia en su práctica en Glasgow, mediante el uso del ácido nar la incisión lineal de von Graefe, que dificultaba un tanto
carbólico (fenol). Rociando con una solución de este producto la maniobra de la extracción de la catarata a cambio de redu-
tanto la herida como el instrumental quirúrgico, además de las cir el tamaño de la incisión, volviendo a la práctica de la inci-
manos del cirujano y los paños utilizados, logra una reducción sión semicircular, asociada ahora a una iridectomía.
radical del número de muertes por infecciones postquirúrgi-
cas. Uno de los primeros oftalmólogos en aplicar los principios
de Lister fue Argyll Robertson (1837-1909) en Edimburgo.
Un mejor tratamiento de la patología del saco lagrimal, fa-
vorecido por el uso de la anestesia general, determinará tam-
bién una disminución del número de infecciones de los pa-
cientes operados de catarata. En este sentido, los trabajos
de John Fremlyn Streatfield (1828-1886), oftalmólogo del Mo-
orfield, fueron determinantes al demostrar que las infeccio-
nes del saco lagrimal eran la causa más frecuente de infec-
ción en la cirugía de la catarata.
Fig. 29. Iridectomía según Ferradas.

Un hecho curioso ocurre en esta segunda mitad del XIX:

resurge la vieja técnica de Ammar de succión de la catarata.
El gran anatomista inglés William Bowman (1816-1892), ade-
más de describir la capa de la córnea que lleva su nombre y
de ser el primer presidente de la Sociedad oftalmológica del
Reino Unido, desarrolla un instrumento para la succión de ca-
taratas blandas (1864) y una cucharilla para la extracción de
las más duras.
Fig. 28. Extracción de la catarata a mediados del XIX. Además de Bowman, otros cirujanos retoman la vieja téc-
nica de la succión. En Francia lo hacen Blanchet y Laugier
En Alemania, Alfred Carl Graefe (1830-1899), primo de Al- (1864), Fieuzal (1883), Dransart (1895) y Terson (1899) y en
brecht von Graefe y discípulo suyo, dedicó gran parte de su Bruselas Coppez (1885). En Inglaterra Teale y Lawson (1864),
quehacer a promover en el ámbito de la cirugía ocular los mé- Greenway (1867), Brunedell (1880), Little (1885) y Griffin
todos de asepsia y antisepsia introducidos por Lister. También (1904). También llega a EEUU con Howe (1893), a Rusia con
en Alemania, en 1878, Robert Koch demuestra la utilidad del Kazaurow (1889), a Alemania con Landau (1895) y a Polonia
uso del vapor para esterilizar el instrumental quirúrgico. con Jany (Breslau, 1876). Ninguno de ellos conseguirá que la
Otro discípulo de Graefe, Julius Hirschberg (1843-1925), a técnica de la succión se desarrolle lo suficiente como para
quien debemos la historia de la oftalmología más completa que ocupar un lugar en el día a día de la cirugía del cristalino.

24
 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

LA EXTRACCIÓN INTRACAPSULAR DE LA CATARATA de cadáveres y en algún paciente, arremetió contra Beer, a

quien calificó de diletante y carente de habilidad quirúrgica.
La técnica de extracción intracapsular de la catarata se Años más tarde el propio Beer abandonaría esta técnica en
desarrolla paralelamente a la extracapsular, si bien lo hace de favor de la extracapsular.
forma más tardía y no alcanza su esplendor hasta la primera A principios del s. XIX Justus Arnemann (1763-1806) pre-
mitad del s. XX. A lo largo del tiempo ha recibido distintos sentó un instrumento semejante a un sacacorchos, diseñado
nombres: extracción total, intracapsular, extracción in toto, ex- para la extracción intracapsular de la catarata, lo que provo-
tracción capsulo-lenticular. có por parte de Schmidt el comentario de que «el ojo no es
Los antecedentes de la extracción intracapsular datan del una botella de vino»90.
año 1708 cuando Jean Louis Petit extrae una catarata luxada En España, la extracción intracapsular tuvo gran arraigo a
a cámara anterior mediante una cucharilla tras realizar una in- mediados del s. XIX entre algunos cirujanos de Cádiz, como
cisión corneal, procedimiento que ya había sido realizado el Laso, Sola, España y Benjumeda (padre), quienes tras realizar
año anterior por Saint-Yves. Este último, en su obra «Nouveau una queratotomía presionaban con los pulpejos de los dedos
traité des maladies des Yeux» París, 1722, compara la catara- hasta conseguir la salida del cristalino en su cápsula. Parte
ta con una fruta a la que hay que dejar madurar en el árbol, del instrumental era especialmente fabricado en el propio Cá-
presentando resistencia a su extracción si está poco madura, diz. Así por ejemplo, para separar los párpados utilizaban dos
y separándose fácilmente de la rama una vez madura, refirién- ganchos, el inferior dotado de una pesa, y para fijar el globo
dose con seguridad a la resistencia de la zónula86. Describe ocular recurrían a una barrita de acero con forma de «s» ter-
igualmente el método para luxar el cristalino a cámara anterior minado en forma de pica, y que denominaban oftalmostat. El
utilizando el acceso y la aguja convencionales de abatir la ca- médico e historiador de la medicina gaditano Antonio de Gra-
tarata, para en un segundo tiempo abrir la córnea y extraerla. cia y Alvarez, llegó a denominar a esta técnica «el proceder es-
El mismo Daviel describió el caso de un paciente suyo en pañol para la extracción de la catarata»91. En 1871 también
el que realizó una extracción intracapsular mediante el uso de Cayetano del Toro realizaba la extracción intracapsular, pero
una pinza, al darse cuenta de que presentaba una cápsula lo hacía tras practicar una queratotomía lineal.
anterior muy fibrosada y adherida87.
El primer cirujano que realiza de forma intencionada la ex-
tracción intracapsular de una catarata es Samuel Sharp (c.
1700-1778) de Londres, en 1753, extrayéndola a través de
una incisión corneal realizada con cuchillete, ayudado por la
simple presión ejercida con el pulgar sobre el ojo88.
En Alemania August G. Richter (1742-1812) describe en
1766 el hecho de que algunas cataratas pueden ser moviliza-
das y extraídas con su cápsula íntegra, evitando así la opaci-
ficación posterior de la misma. Para ello, en primer lugar luxa
la catarata hacia la cámara anterior mediante el uso de una
aguja introducida por pars plana, para luego extraerla a través Fig. 30. Instrumental para intracapsular: retractores de párpado, pesa y
de una incisión corneal inferior sin iridectomía. En 1776 Rich- oftalmostat.
ter presenta un método propio para la extracción intracapsu-
lar mediante el uso de un pequeño túbulo89. Tras varias décadas de declive, la técnica intracapsular
En Francia, en 1774, Guillaume Pellier de Quengsy (1750- vuelve a cobrar fuerza de la mano de Herman Pagenstecher
1835), con ejercicio en Toulouse y Montpellier, practica la ex- (1844-1932), de Wiesbaden, quien describe en 1877 su técni-
tracción in toto de la catarata, en un caso en el que al inten- ca de extracción intracapsular de la catarata. Consistía en una
tar una extracapsular mediante el uso del oftalmotomo incisión del tercio superior de la córnea, con un pequeño colga-
(instrumento diseñado por él mismo) la catarata comienza a jo conjuntival e iridectomía, para luego hacer presión con la pin-
luxarse hacia cavidad vítrea, momento en el que de Quengsy za de fijación en la parte inferior del globo, a la vez que depri-
la extrae con su cápsula con la ayuda de una pinza y de pe- mía el labio escleral de la incisión mediante una espátula. Si la
queñas sacudidas hacia los lados. catarata no salía espontáneamente, procedía a introducir la es-
Sin embargo, el primer cirujano que practicó de forma sis- pátula por debajo de la misma, para romper la zónula superior.
temática la técnica intracapsular fue Georg J. Beer, de la es- Sin embargo, el propio Pagenstecher, reconocía que la técnica
cuela de Viena, quien publicó en 1799 su «Método para la ex- era compleja y recomendaba realizarla bajo anestesia general.
tracción de la catarata con su cápsula...». En ella enumera las En Francia, de Wecker practicaba una técnica ligeramen-
ventajas de esta técnica: postoperatorio más corto, mejor vi- te modificada, realizando una incisión inferior, una iridectomía
sión final, y ausencia de catarata secundaria. pequeña (2 mm), y presión sobre el párpado superior con el
Contra Beer se alzó en Viena la voz de Johann Adam dedo. De Wecker, se da cuenta de que la zónula es más frá-
Schmidt (1759-1809), quien tras probar su método en ojos gil cuanto mayor es la edad del paciente, lo que facilita la ex-

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 I. HISTORIA

«Uso de los antojos» (Sevilla, 1623) critica a los cirujanos des-

considerados que realizan el abatimiento de ambas cataratas
en un mismo acto. Habla de la catarata como de una túnica
o película, que es abatida durante la cirugía. La necesidad de
corrección óptica del operado la relaciona con el debilitamien-
to que la vista ha sufrido mientras ha estado presente el «hu-
mor de la catarata» en el ojo.
Daza recomendaba el uso de una lente de 11-12 «grados
de convexo» para lejos y de 20 para cerca. Según Manuel Már-
quez, el «grado» de Daza equivale aproximadamente a 1,20-
1,25 dioptrías93.
Carlo A. Manzini publica el segundo texto conocido sobre
Fig. 31. Técnica intracapsular de Pagenstecher.
cristales graduados (Bolonia, 1626) y en él también reco-
mienda el uso de éstos para corregir la afaquia. La lente ha
tracción intracapsular. Publica una estadística sobre sus re- de tener un radio de 0,085 m, lo que equivale a una potencia
sultados en 66 cirugías92: 45 casos sin complicaciones, 15 de +11,5 ó +12 dioptrías.
roturas de cápsula posterior, 1 endoftalmitis, 2 vitreorragias, Curiosamente, después de estos autores pioneros, el
2 desprendimientos de retina y 1 glaucoma hemorrágico. uso de cristales para la corrección de la afaquia parece caer
En la India, antes que el Coronel Smith, Mc Namara publi- en un olvido total, hasta comienzos del s. XVIII, cuando la dis-
ca en 1868 su «Manual de las enfermedades de los ojos», en cusión acerca de la verdadera naturaleza de la catarata sus-
el que describe su técnica mediante una incisión temporal, y cita el enfrentamiento de los principales oculistas europeos.
algo más tarde, Mulroney, en el Punjab, también realiza la ex- A partir de este momento la mayor parte de los cirujanos que
tracción intracapsular de forma sistemática. abaten la catarata, mencionan el hecho de que para su recu-
En 1872 Terson, introduce el uso de una pinza para suje- peración visual el paciente precisa del uso de unas gafas o
tar la catarata en su parte inferior, a la vez que realiza algo de una lupa. Brisseau esgrime esta necesidad de corrección óp-
presión sobre el globo con el dedo. En 1887 diseña otra pin- tica como un argumento más que confirma que lo abatido es
za especial dotada de una concavidad inferior, con lo que evi- el propio cristalino y no una membrana.
taba pinzar el iris accidentalmente. Según de la Hire, hijo, esta necesidad de corrección ópti-
Esta pinza, modificada en 1909 por Kalt, perdiendo sus ca tras el abatimiento se produce por un desplazamiento pos-
dientes pero conservando la concavidad inferior, alcanzará di- terior del punto focal del dioptrio ocular. Curiosamente utiliza
fusión mundial. este argumento para demostrar que lo abatido es una mem-
En EEUU, el primero en practicar en 1879 la extracción in brana, ya que según él si se tratase del cristalino el despla-
toto, fue John Wright, de Ohio. También Török se inclinaba por zamiento sería mucho mayor94.
la intracapsular. A pesar de este reconocimiento en la práctica diaria, el
Fink, a finales del s. XIX practica la intracapsular median- uso de cristales para operados de cataratas no se menciona
te la misma técnica que años después hará popular el coro- en los textos de oftalmología hasta 1720, año en el que Lo-
nel Smith. renz Heister publica su «De Cataracta...». En esta obra Heister
Resulta interesante el zonulotomo diseñado por Gradeni- hace un estudio pormenorizado de las propiedades ópticas
go en 1895, ideado para romper el componente anterior de la del ojo afáquico, y de la necesidad de corrección mediante las
zónula inferior y facilitar la extracción in toto, mediante una llamadas «lentes para catarata».
espátula y un asa circular. Ovío, demostró que rompiendo tan El hecho de que muchos de los cirujanos operasen la ca-
sólo este componente anterior, la incidencia de vitreorragia tarata de forma itinerante, nos hace pensar que en el momen-
es muy inferior. to en el que el paciente se había recuperado de la operación,
el cirujano no estaba presente para prescribir la corrección
óptica. Este hecho debía dejar en manos de vendedores de
CORRECCIÓN DEL DEFECTO REFRACTIVO lentes ambulantes la corrección del afáquico, mediante el en-
DEL AFÁQUICO sayo de distintos cristales de forma empírica95.
Ya en el s. XX, Hertel, de Jena, además de su conocido
Durante muchos siglos, desde que se empezase a abatir exoftalmómetro, desarrolló una serie de lentes asféricas para
la catarata, el paciente operado no utilizaba tras la cirugía co- los afáquicos. Otros dos oftalmólogos que se ocuparon de la
rrección óptica alguna. Así pues, recuperaba visión pero no corrección óptica del afáquico fueron Von Rohr y Gullstrand
agudeza visual. quien acuñó el término «lentes afáquicas»96.
El primer autor que escribió sobre el uso de lentes para Por último, no podemos dejar de mencionar la genial in-
corregir el defecto refractivo del afáquico fue Daza de Valdés tuición de Tadini, oculista italiano itinerante de la segunda mi-
(1591-1634), cordobés afincado en Sevilla, quien en su obra tad del s. XVIII, quien propuso en 1764 el implante intraocu-

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

lar de unas pequeñas bolitas de vidrio, parecidas a lentes En el Renacimiento español, el que fuera médico de cá-
muy pulidas, tras la extracción de la catarata. En las memo- mara de Fernando el Católico y de Carlos V, Francisco López
rias de Giacomo Casanova se le cita, y se cuenta como a su de Villalobos (1473-1549) en su «Sumario de Medicina» escri-
paso por Barcelona, y al no poder aportar título alguno que le to en 1498 en verso rimado, recomienda:
acreditase como oftalmólogo y no querer someterse a un exa-
men (ya que no tenía conocimientos de latín), le obligaron a «Con la gera pigra al principio purgar
alistarse en el ejército97. Podría haber ocurrido que el propio y dar subtiliantes tanbien digerentes
Casanova fuera el intermediario por el que la idea de Tadini pero si la vista comiença a turbar
de implantar una lente intraocular llegase al oftalmólogo ita- purgar muchas vezes mengualle el manjar
liano Casaamata (1741-1806) que ejercía en Dresden. Tal pa- de vino y mujeres le huyan las mientes
rece que Casaamata llegó a implantar (c. 1797) una bola de huyr cosa humida y cosa cozida
vidrio en un ojo operado, implante que naturalmente se luxó la hiel en tal caso se halla aprouada
a la cavidad vítrea de inmediato98. y quando esperança ya fuere perdida
sacar la materia que alli esta metida
con punta daguja en lo blanco lançada»101
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA CATARATA
En el Glosario médico castellano del s. XVI encontramos
No hay mucho que escribir sobre el tratamiento no quirúr- las siguientes citas: «La nafta vale contra las cataratas, y con-
gico de la catarata, ya que desde un principio la mayoría de tra las blanquezinas nuves, que en los ojos se engendran» ; «La
los autores estuvieron convencidos de la escasa eficacia del mirra hincha las llagas que suelen hazerse en los ojos, quita
mismo. sus nuves y cataratas, y adelgaza las asperezas que se engen-
Celso propugnaba para los casos iniciales la posibilidad dran en ellos»102.
del uso de medicamentos para romper la catarata, aunque En la América precolombina se utilizaba para las catara-
aclaraba que la mayoría tan sólo curan mediante el abati- tas preparados a base de raíz de «cocoztic» (Thalictrun Her-
miento. Como tratamiento médico proponía las sangrías en la nandezii), o de resina de «pirú» (Schinus molle) macerada en
frente o la nariz, quemar las venas de las sienes, gargarismos leche humana, instilando una gota dos veces al día103.
para provocar derrame de la pituitaria, y aplicar en los ojos co- En Francia, Antoine Maître-Jan en su «Traité des Maladies
lirios ásperos99. de l’oeil» (1707) habla de unos remedios para prevenir la for-
Galeno opinaba también que las cataratas incipientes mación de la catarata, distinguiendo aquellos de carácter ge-
pueden ser dispersadas, y que en el caso de las lechosas o neral de otros de carácter particular. Entre los primeros se en-
purulentas pueden usarse la mirra o el incienso. Las medica- cuentran los destinados a equilibrar o atenuar los humores,
ciones «desecantes» podrían, según él, conducir a un vacia- tales como gargarismos, masticatorios, estornutatorios, y las
miento de la catarata que dejaría un remanente insoluble. cauterizaciones orientadas a despejar el cerebro o a derivar
Entre los médicos árabes, Ibn Isa reitera la opinión de el humor que causa la catarata. Entre los remedios particula-
que tan sólo las cataratas iniciales pueden responder a un res menciona el uso de colirios, líquidos o secos, preparados
tratamiento médico, recomendando la ingesta frecuente de a partir de algunos animales, resinas, zumos, etc, aunque no
cebollas, el uso del asa fétida, las cenizas de golondrinas da detalles concretos. Sin embargo, es muy claro respecto a
mezcladas con aceite balsámico, el hinojo, la grasa de una ví- su opinión acerca de estos remedios: «aún no hemos visto ca-
bora , la miel, leche de loba, o la bilis de algunos animales. tarata alguna curar por estos medios»104.
En los tratados sobre las enfermedades del ojo de la Eu- El igualmente francés Dionis en su tratado de cirugía pu-
ropa medieval fuera del ámbito de la medicina árabe, se re- blicado en 1707, sugiere que la catarata en su comienzo pue-
comienda como primera medida contra la catarata una dieta de deshacerse mediante el uso de colirios, polvos atenuan-
rica en alimentos como el pollo, la perdiz, el faisán, el corde- tes, incisivos y resolutivos, siendo un buen remedio la sangre
ro castrado, huevos batidos, legumbres hervidas, pan bien co- de paloma cuando se deja caer aun caliente sobre el ojo.
cido y fermentado. En cuanto a las bebidas, lo mejor es el También es bueno según este autor, expeler sobre el ojo el
vino aligerado con un poco de agua. Se recomienda evitar la aliento de un niño que haya masticado anís e hinojo.
cólera, la tristeza y la ansiedad. También se recurría a trata- M. Lemoin, y Thomas Woolhouse (1650-1730), médicos
mientos medicinales a base de preparados con nuez mosca- afincados en París, recomendaban el uso del jugo de ciem-
da, eufrasia, canela, y pimienta100. piés. En Alemania, Heister menciona también el uso del ciem-
Constantino el Africano en su «Liber de oculis» recomien- piés, además del extracto de víbora, el agua de rosas, la mi-
da tratar la catarata con purgas y dieta suave. Pueden ser úti- rra, la goma, la sal de amonio, y el borato de sodio, todo ello
les los colirios de hinojo, miel, sagapeno, asa fétida, incien- mezclado con jarabe de absenta, y opio. Otro autor habla del
so, bálsamo, y sal amoniacal. También puede practicarse una uso de cochinillas105.
sangría de la vena de los miembros inferiores o la aplicación El uso del extracto de ciempiés era mencionado por los
de sanguijuelas en las sienes. autores clásicos (Dioscórides, Galeno) como diurético, y para

27
 I. HISTORIA

combatir la ictericia. Se desconoce en qué momento comen- CONCLUSIÓN

zó a recomendarse para la pérdida de visión, pero parece que
llegó a alcanzar cierto predicamento teniendo en cuenta el El abatimiento de la catarata fue una de las primeras ci-
número de autores de los s. XVII y XVIII que lo recomendaban. rugías en aparecer en la historia de la medicina, y se practi-
Boerhaave (1668-1738) opinaba que el uso de medica- có, sin apenas cambios, durante más de 2000 años.
mentos por vía interna era de escasa utilidad, siendo mejor A mediados del siglo XVIII, Daviel describe la extracción ex-
utilizar polvos para provocar el estornudo: un grano de calo- tracapsular de la catarata. Modificaciones posteriores como la
mel (cloruro de mercurio), diez granos de azúcar blanquilla, di- introducida por von Graefe (extracción lineal), el uso de la
vidido en 10 partes, para aplicar una parte cada mañana. anestesia y la adopción de las medidas de asepsia y antisep-
Joseph Jacob Plenck (1738-1807) en su «Doctrina de sia, y más tarde la utilización de suturas, convirtieron a esta
morbis oculorum» publicada en latín en el año 1782, cita técnica en el método ideal para la curación de la catarata.
como formas de tratamiento de la catarata los medicamen- Al lado del abatimiento y la extracción extracapsular se
tos, la depresión y la extracción. Con respecto al primero afir- desarrollaron otras técnicas que en determinados momentos
ma que «rarísimas veces sirven para resolver la opacidad». Por y regiones alcanzaron alguna prevalencia: la succión de la ca-
vía interna puede usarse el extracto de acónito, la pulsátila, tarata (cirujanos árabes), la fragmentación o la discisión (ca-
el beleño blanco, el mercurio dulce, y el jugo de ciempiés. Por taratas blandas), y la reclinación (como variante mejorada del
vía externa recomienda los vejigatorios en la nuca, o el vapor abatimiento).
del espíritu de sal de amonio sobre el ojo106. La cirugía intracapsular se inicia a mediados del s. XVIII y
se desarrolla con cierta timidez durante el XIX, alcanzando su
madurez a principios del siglo XX.
El tratamiento médico de la catarata, aunque descrito ya
por los autores clásicos, siempre fue considerado como de
escasa eficacia e indicado tan solo para estadios iniciales.

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nos jours. Annonay: Laboratorios H. Faure; 1973. 1: 99.
Fig. 32. Amuleto contra la catarata. 7. Hirschberg J. op. cit. 3: 40.
8. Hirschberg J. op. cit. 3: 54.
9. Gorin G op. cit. 3.
También se han utilizado los amuletos contra la catarata, 10. Hirschberg J. op. cit. 1: 35.
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de contener alguna reliquia de un santón, partes de un ani- 15. Dubler CE. Glosario médico castellano del s. XVI. In: La Materia Mé-
mal (huesos, pelos), o un trozo de papel con algún versículo dica de Dioscórides; transmisión medieval y renacentista. Barcelo-
del Corán manuscrito por el faquí (sabio o doctor), al que se na. 1954. V: 296.
16. Blodi FC. Cataract surgery. In: Albert DM, Edwards DD. The History
añade un cuadrado con signos cabalísticos secretos. of Ophthalmology. USA: Blackwell Science; 1996. 165-175.
En ocasiones el amuleto escrito es utilizado para prepa- 17. Hirschberg J. op. cit. 1: 252.
rar una infusión que luego se verterá sobre un cascote de ba- 18. Esteban de Antonio M. Historia de la Oculística, con especial dedi-
cación a la Estrabología. (pendiente de publicación). V: Medicina,
rro calentado al fuego, colocando la cara sobre él de forma oculística y estrabología en la antigüedad clásica: Grecia y Roma.
que los vapores que se desprenden sean absorbidos por el 19. Esteban de Antonio M. op. cit. XIX: Franciscus Cornelis Donders
ojo enfermo107. (1818-1889), «piedra angular de la estrabología».

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 1. LA CATARATA EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD (DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XX)

20. Hirschberg J. op. cit. 2: 216. 58. Martínez M. Examen nuevo de Cirugía moderna. Madrid: Miguel Es-
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www.oftalmo.com/secoir/secoir2005/rev05-4/05d-ind.htm. Última 61. Granjel LS. op. cit. 71.
consulta 22/09/07. 62. Riera J. Anatomía y Cirugía española del s. XVIII. Valladolid: Secre-
23. Ibid. tariado de publicaciones. Seminario Historia de la Medicina. 1982.
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30. Ibid. 70. Furnari S. Traité pratique des maladies des yeux. París: Librairie mé-
31. Ibid. dicale et scientifique A. Gardembas. 1841: 267.
32. Ibid. 71. Munoa JL, Cotallo JL, La Oftalmología como especialidad. In: Cota-
33. Ibid. llo JL, Hernández Benito E, Munoa JL, Leoz G. Historia de la oftal-
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sep M. Simon de Guilleuma. Barcelona. 1933. 74. Ibid. 151.
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