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    Formulario de Enrolamiento 2017

    Cargado por

    Andrea Cárdenas
    Este documento es un formulario de enrolamiento para un seguro colectivo de vida. Contiene secciones para los datos personales del asegurado, una declaración de salud con preguntas sobre condiciones médicas pasadas y presentes, y un espacio para designar beneficiarios del seguro de vida. El asegurado autoriza a la compañía a solicitar información médica y declara que la información provista es verdadera, además de dar su consentimiento para ser incluido en la póliza del seguro.

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    Formulario de Enrolamiento 2017

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    Este documento es un formulario de enrolamiento para un seguro colectivo de vida. Contiene secciones para los datos personales del asegurado, una declaración de salud con preguntas sobre condiciones médicas pasadas y presentes, y un espacio para designar beneficiarios del seguro de vida. El asegurado autoriza a la compañía a solicitar información médica y declara que la información provista es verdadera, además de dar su consentimiento para ser incluido en la póliza del seguro.

    Descripción original:

    formulario de enrolamiento 2017

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    SEGURO COLECTIVO DE VIDA

    FORMULARIO DE ENROLAMIENTO

    1. Datos del asegurado:

    Nombres y apellidos:
    Cédula de identidad: Fecha de nacimiento:
    Dirección: Teléfono:

    2. Declaración de salud:

    • ¿Sufre o ha sufrido trastornos cardiovasculares, trastornos renales, tensión arterial alta, sobrepeso, diabetes, derrame
    cerebral, cáncer, tumores, asma, trastornos inmunológicos o padecimientos relacionados con el SIDA? SI NO
    • ¿Tiene en la actualidad o ha padecido alguna enfermedad o pérdida funcional o anatómica, accidentes o enfermedades que
    impidan desempeñar labores propias de su ocupación en los últimos tres años? SI NO
    • ¿Está en la actualidad bajo tratamiento o supervisión médica o sabe si tiene que consultar a un médico o si será
    hospitalizado o intervenido quirúrgicamente? SI NO
    • ¿Goza de buena salud? SI NO
    • ¿Tiene usted alguna otra cosa que declarar sobre su salud? SI NO

    En caso de responder afirmativamente las preguntas, favor sírvase dar los detalles:

    3. Declaración de beneficiarios:

    A continuación declaro mis beneficiarios del Seguro de vida:

    Nombre Parentesco Porcentaje

    Autorizo a la Compañía a solicitar informaciones requeridas en relación con este seguro a mis médicos u otras personas, así como
    declinar cualquier solicitud que no esté de acuerdo con sus normas de selección de riesgos. Toda falsa declaración o reticencia en el
    suministro de datos, anula la cobertura del Asegurado bajo la Póliza, conforme lo establecido en la ley.
    Declaro expresamente que la prima que debo pagar por este contrato tiene origen lícito y no está relacionado con actividades de
    narcotráfico o lavado de dinero.

    Expresamente otorgo a Seguros Sucre S.A. mi consentimiento para ser incluido en la póliza de seguro expedida por dicha compañía
    a favor del contratante: BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL. Para todos los efectos que pueda tener
    este consentimiento hago constar que las declaraciones contenidas en el mismo, las he hecho personalmente y son verídicas y
    exactas.

    Firma:___________________________________

    Ciudad y Fecha:_________________________________________

    Nota: La presente solicitud ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos y Seguros, con Resolución N° SBS-INS-
    2004-138 del 2 de junio 2004.

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