MICROPASANTÍAS DE GINECOBSTETRICIA

GINECOLOGÍA – DRA. YARIZTA PEÑA

OCTUBRE 2018
IX SEMESTRE
HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
nombre-apellido-CI-Edad-Ocupación-
Dirección y tlf- Nombre dirección y tlf de familiar Identificación
MC: control
Motivo de consulta Cuando es por control hay que colocar en la EA:
Enfermedad actual indica sentirse bien, o niega síntomas

1° CONSULTA CONSULTA SUCESIVA

 Antecedentes personales  Resumen: Por qué acude, cómo
 Antecedentes no patológicos se siente, características de la
 Hábitos psicobiológicos menstruación, fecha de ultima
 Antecedentes patológicos menstruación, ciclos, cantidad;
 Antecedentes familiares hábitos psicobiológicos

Examen físico
 Antecedentes personales:
 No patológicos
o Antecedentes ginecológicos: Edad de la menarquía, menstruaciones: cuanto duran,
cada cuanto vienen, cantidad/n° de toallas diarias/tipo de toallas (3-5 normal),
presencia de coagulos, concomitantes, FUM. Postmenopausia: edad de la menarquía,
Si posterior a la menopausia
ha presentado algún tipo de
edad de la menopausia, sangrado genital (emergencia). Relaciones sexuales: edad de
hemorragia vaginal inicio, n° de parejas, si está actualmente en vida sexual activa, si actualmente tiene
Métodos AC: pareja; Método Anticonceptivo: cuál usa (de barrera, intrauterino, hormonal oral,
-Hormonal: ACO, inyección,
inyectable, implante subdermico, implante transdermico, intrauterino); citología:
intra o sub dérmico
-Condon
fecha de ultima citología y resultado. para=parto eutócico
-DIU o Antecedentes obstétricos: n° de gestas, tipo de parto: eutócicos, distócicos,
-Esterilización instrumentales; si fue cesárea motivo y año, si dio o no lactancia materna y n° de
-Coito interrumpido meses. Instrumental quiere decir que se utilizó Forceps Si es embarazo gemelar se coloca 1 gesta, 2 partos o 1 cesárea
 Hábitos psicobiológicos: Consumo y cantidad de alcohol, chimó, cigarrillo, drogas; hábitos
miccionales, evacuatorios. Alimentación y sueño
 Patológicos: Alergia a medicamentos, enfermedad diagnosticada, tratamiento que está
tomando, si ha estado hospitalizada, si la han operado y de que.
 Antecedentes Familiares: Papá, mamá, hermanos, abuelos y pareja SOLO si hay problemas de
infertilidad y si padece una ETS. Si hay problemas de fertilidad en la pareja se le pregunta todos los APP sobre él.
Se coloca la primera y la segunda línea. CA en cualquier línea familiar.
EXAMEN FÍSICO

1. Condiciones generales: Paciente desvestida, bata, previo vaciado vesical

Inspección General
2. Evaluación del cuello: tiroides
3. Examen de mamas: para evaluar forma, tamaño y hacer toda la inspección Para evaluar retracciones
Inspección: paciente en posición sedenteBrazos a los lados del cuerpo, manos en la cintura o
cadera ejerciendo presión sobre éstas, manos en la nuca
Para evaluar presencia de mamas supernumerarias, ya que suelen ubicarse en la línea mamaria que llega hasta inclusive la axila
Sentada e inclinada hacia adelante: permite evaluar simetría y retracciones
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Durante la palpación se determina la presencia de masas no visibles a la inspección y se corrobora lo inspeccionado
Palpación: 1° Mamas con el método radial o por cuadrantes, 2° hueco axilar, 3° área
supraclavicular
4. Abdomen
5. Genitales externos: Inspección, palpación: glándulas de Bartholino
6. Cuello uterino: Inspección con espéculo: forma, color, superficie, lesiones, orificio cervical
externo
7. Tacto bimanual:
Útero: CuelloUbicación, longitud, movilidad. CuerpoPosición, superficie, tamaño
Anexos: Si son palpables o no, si son dolorosos o no.

ESPÉCULO VAGINAL

Los espéculos son de metal o de plástico y vienen en dos formas fundamentales:

 Espéculos de Pedersen
 Espéculo de Graves
Ambos se presentan en un tamaño pequeño, intermedio o grande. La introducción del espéculo
no debe producir dolor. Para esto es preciso escoger el instrumento adecuado a la paciente.
Usos:
 El espéculo intermedio de Pedersen suele resultar el más cómodo para las mujeres con
actividad sexual.
 El espéculo de Pedersen de hojas estrechas, es preferible para las pacientes con un
introito relativamente pequeño, como las vírgenes o las ancianas.
 Los espéculos de Graves se adaptan mejor a las mujeres nulíparas con prolapso vaginal.
 Los espéculos de plástico suelen producir un clic de tono alto o pueden pellizcarse durante
el bloqueo o su liberación. La advertencia a la paciente evita sorpresas innecesarias

CITOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO

Citología: es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades

morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies
epiteliales, de líquidos corporales o que se obtienen por aspiración con aguja

Citología de cuello uterino: es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar
anormalidades morfológicas de las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello
Células del exo y endo cérvix y la zona de transformaci´ón
uterino.
es un método de pesquiza para detectar lesiones en cuello uterino; permite detectar cambios anormales en las células cervicales

Importancia de la citología de cuello uterino: Es usado como método de pesquisa para detectar
lesiones de cuello uterino y ha disminuido la morbimortalidad por cáncer de cuello uterino.

¿Cuándo se inicia? Una vez que la mujer haya iniciado su vida sexual esté sintomática o no.

¿A quién le debemos el método? A Papanicolau

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Fundamento: La Tinción de Papanicolau es un método de tinción policrómico con el que se busca
obtener contraste entre el núcleo y el citoplasma de las células; consiste en introducir las
laminillas, de una manera secuencial y por tiempo predeterminado, en diferentes soluciones que
incluyen: agua, alcohol etílico a diferentes concentraciones, colorantes, acetona y xilol con el
propósito hidratar las células y prepararlas para la tinción, colorear los componentes celulares y
facilitar la observación al microscopio

Indicaciones:

 6 meses o 1 año después del inicio de la vida sexual

 Cada 6 meses en pacientes con antecedentes
 Cada 1 año en paciente normal

Contraindicaciones:

 Absolutas:
 Menstruación
 Sangrado genital
La única relativa es la infección vaginal
 Relativa:
 Infección vaginal
 Relaciones sexuales 8-12 horas antes
24
 Ducha vaginal 12 horas antes
 Tratamiento vaginal tópico 24
72 horas antes
Porque el tto tópico es una crema que puede convertirse en factor de error.
Técnica:

 Los Materiales: Espéculo vaginal, espátulas de madera, de ayre o un citobrush, portaobjetos,

fijador para citología, hoja de solicitud del examen citológico. El Ambiente: Temperatura e
iluminación adecuada, preservar la privacidad de la paciente. El Paciente: Explicarle el
procedimiento que se le va a realizar (1)
 Rotulación de la lámina: previa a la toma de la muestra, el portaobjetos debe ser rotulado con
el nombre completo de la paciente (1)
 Preparación del material: Asegurar que el tornillo posterior del espéculo esté cerrado y el
anterior abierto, lubricar el instrumento con solución fisiológica o agua (1)
 Visualización del cuello uterino: Se coloca la paciente en posición ginecológica (2), al
momento de introducir el espéculo las valvas se toman entre el dedo índice y medio de la
mano dominante y se coloca de forma vertical, siguiendo el eje mayor, con la mano contraria
se abren los labios mayores y menores y comienza a introducirse el instrumento hasta los 2/3
anteriores rotándolo 90° en sentido horario; luego se toma el espéculo por el mango y se
dirige hacia adentro y abajo en busca del cuello uterino, al conseguirlo se presiona la
articulación anterior del espéculo para abrir las valvas y lograr colocarlas en el cuello, al estar
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en él, se cierra el tornillo anterior y queda fijo permitiendo al médico utilizar sus dos manos
durante el resto del examen (3), se procede a la inspección del cuello uterino (4)
 Toma de muestra: Se toma la muestra EXOCERVICAL PRIMERO la cual se realiza con una
espátula de madera, con una espátula de ayre o con un citobrush y se procede a realizar un
raspado superficial alrededor del OCE de adentro hacia afuera que incluya la parte superior,
inferior y las laterales alrededor del OCE; POSTERIORMENTE se toma la muestra
ENDOCERVICAL con un isopo o cepillo endocervical el cual se introduce en el canal
endocervical y se dan 2 giros de 360° (5)
 Retiro del espéculo: Posterior a la toma de la muestra, se abre el tornillo anterior y a la vez se
presiona la articulación anterior para permitir soltar el cuello uterino; una vez fuera de él se
rota el espéculo en dirección antihoraria y se extrae en dirección vertical.(6)
 Realización del extendido: La muestra debe extenderse en una lámina portaobjeto. Se coloca
la muestra exocervical en la parte superior y la endocervical en la parte inferior o viceversa,
ambas se colocan en dirección contraria con respecto a cómo se tomó la muestra, la misma
debe ser FINA, HOMOGÉNEA Y SIN GRUMOS (7). Inmediatamente se realiza el proceso de
fijación con el fijador especial para citología para evitar secado al aire que provoca distorsión
celular y altera la evaluación de las células(8).
 Envío de la muestra al laboratorio (9)

Informe de los resultados: En términos generales el resultado de una citología cervical debe
brindar información sobre tres componentes básicos:

a) Calidad de la muestra

 Satisfactoria para la evaluación

 Insatisfactoria para la evaluación

b) Categorización de los resultados (categorías generales)

 Dentro de los límites normales

 Cambios celulares benignos: secundarios a infecciones, procesos reactivos
 Células epiteliales anormales: lesiones malignas y premalignas

c) Interpretación y diagnostico descriptivo de los hallazgos. (Bethesda)

 Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad: cuando no existe ninguna anomalía de

las células epiteliales.
 Anomalía en Células Epiteliales: cuando se identifica alteraciones celulares de lesiones
premalignas o malignas en las células escamosas o en las células glandulares.
o Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infección por HPV y
Neoplasia Intraepitelial Cervical grado I (NIC I) (displasia leve)
o Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III
(displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ)
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NOTA: Sistema Bethesda: Proporciona un formato uniforme y ofrece una nomenclatura
estandarizada para los informes citopatológicos cervicales-vaginales.

NOTA: Características de una muestra satisfactoria para la evaluación:

 Identificación e información adecuada

 Información clínica relevante / resumen clínico
 N° adecuado de células epiteliales escamosas bien preservadas y bien visualizadas
 Presencia de una cantidad adecuada de células provenientes de la zona de transición

CICLO MENSTRUAL

Proceso neuroendocrino que tiene como finalidad el reclutamiento y selección del folículo
dominante para que ocurra la ovulación. Va desde el 1° día de la menstruación hasta el día
anterior a que ocurra la siguiente menstruación.

La GnRH estimula a la hipófisis, ésta libera FSH que a su vez estimula al ovario y produce estrógeno
(estradiol) el cual causa crecimiento endometrial.

1. Menstruación: empieza el primer día del ciclo menstrual y dura entre 2 y 7 dias, se
desprende el endometrio junto con una pequeña cantidad de sangre
2. Preovulación: suele durar desde el dia 1 al 13 del ciclo, el ovario produce estrógenos, el
óvulo madura y el endometrio se engrosa
3. Ovulación: en un ciclo de 28 días, se presenta entre el día 14 y 15 del ciclo. El ovulo finaliza
su maduración y es conducido desde el ovario hasta el utero a través de la trompa de
Falopio.
4. Postovulación: suele durar desde el día 16 al 28 del ciclo, si no se ha producido
fecundación del óvulo, este se desintegra y es expulsado durante la siguiente
menstruación comenzando así un nuevo ciclo.

MENSTRUACIÓN

Es el sangrado genital cíclico producto de la descamación de la capa funcional del endometrio.

Eliminación periódica de sangrado a través de la vagina que contiene restos tisulares procedentes
del endometrio funcional.

Duración: 4 días ± 2

Intervalo: 21-35 días (28±7)

Cantidad: 30 – 80ml/ciclo (3-5 toallas diarias)

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ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Según su frecuencia: la mayoría de estos producen anovulación. Se estudian 3 ciclos menstruales

consecutivos para poder hacer el diagnóstico

 Polimenorrea: Menstruaciones frecuentes de aparición regular que cursa con intervalos de

MENOS DE 21 DÍAS, generalmente entre 18-20 días
 Causas fisiológicas: postmenarquia (inmadurez), climaterio premenopausico (disfunción)
 Causas patológicas: estrés, esteroides, hipovitaminosis, hiperandrogenismo, insuficiencia
del cuerpo lúteo, hipertiroidismo, obesidad,
 Oligomenorrea: Menstruaciones poco frecuentes, irregulares, con intervalos entre ellas
MAYOR DE 35 DÍAS Y MENOR DE 90 DÍAS
 Causas: Sx metabólico, Sx de ovario poliquístico, hipotiroidismo, microadenoma
hipofisiario, TU suprarrenal, pérdida excesiva de peso, TU secretores de estrógenos
 Amenorrea secundaria: Ausencia de menstruación en mujer que ya haya menstruado con
anterioridad, durante 3 ciclos menstruales consecutivos, es decir, MAYOR O IGUAL A 90 DÍAS Y
MENOR A 1 AÑO
 Causas: Desnutrición, anorexia, bulimia, quimioterapia, radioterapia, Sx metabólico, Sx de
ovario poliquístico, hipotiroidismo, adenoma hipofisiario, TU suprarrenal, obesidad, DIU
(progestágenos), implantes subdermicos, embarazo, lactancia, climaterio premenopausico

Según su cantidad: ambos conservan su duración y frecuencia.

 Hipomenorrea: Menstruación escasa, MENOR DE 30ml/ciclo que conserva su duración y

frecuencia
 Causas: Climaterio premenopausico, tuberculosis genital, anticonceptivos, anemia,
estenosis cervical, hipertiroidismo, hipogonadismo, adherencias uterinas, anticonceptivos
a base de progestágenos.
 Hipermenorrea: Menstruación abundante, MAYOR DE 80ml/ciclo que conserva su duración y
frecuencia
 Causas: Leiomiomas submucosos, pólipos endometriales, endometriosis, endometritis,
miometritis, CA de endometrio

Según su duración:

 Menorragia: Menstruación de aparición regular, con flujo excesivo >80ml/ciclo con duración
de MAS DE 7 DÍAS Y MENOR DE 9 DÍAS
 Causas: Leiomiomas submucosos, pólipos endometriales, endometriosis, endometritis,
miometritis, CA de endometrio, púrpura trombocitopénica, leucemia, dengue
hemorrágico, coágulopatías, miomas submucosos, climaterio premenopáusico
 Menometrorragia: Menstruación de aparición regular, con flujo excesivo >80ml/ciclo con
duración de MAS DE 9 DÍAS
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 Causas: Leiomiomas submucosos, pólipos endometriales, endometriosis, endometritis,
miometritis, CA de endometrio, púrpura trombocitopénica, leucemia, dengue
hemorrágico, coágulopatías
 Metrorragia: Sangrados fuera del ciclo menstrual
 Causas: pólipos endometriales, fibroma, endometritis, salpingitis, CA cervical

PUBERTAD

Periodo de transición entre la niñez y la adultez, durante el cual tienen lugar cambios fisiológicos y
morfológicos que tienen la finalidad de lograr la capacidad de reproducción.

Edad de inicio (rango): 8 – 13 años

Promedio: 9-10años

Duración: 4 ± 2 años

Cambios fisiológicos:

 REACTIVACIÓN del eje hipotálamo-hipófisiario-gonadal: se libera GnRH, FSH y LH lo que

produce crecimiento del ovario, por lo que también aumentan los estrógenos (estradiol)
 Adrenarquia: producción de hormonas, dihidroepiandrosterona, sulfato de
dihidroepiandrosterona, androstenediona por la corteza de las glándulas suprarrenales
(Vello púbico y axilar).
 Pico de liberación de la hormona del crecimiento

Cambios morfológicos:

1. Telarquia: aparición del botón mamario

2. Pubarquia: aparición del vello 1° púbico, 2° axilar
3. Aumento del pico de crecimiento
4. Redistribución de la grasa: efecto estroogénico
5. Menarquia: final de la pubertad. En la menarquía hay cierre de las epífisis de los huesos
(talla definitiva), la niña crece hasta la pubertad.

Pubertad Precoz: Aparición de cualquier carácter sexual secundario ANTES DE LOS 8 AÑOS.

 Central o verdadera (85 – 90%): reactivación del eje hipotálamo-hipófisiario-gonadal, esto

hace que todo funcione como pubertad normal
o Isosexual: Características propias del genero
o Heterosexual: Desarrollo característico del genero opuesto
 Periférica o pseudopubertad precoz (10-15%): Por secreción extrahipofisiaria de
gonadotropina o de hormonas sexuales independiente de la secreción de GnRH (No se
reactiva el eje hipotálamo-hipófisiario-gonadal)
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Menarquia: Primera menstruación

 Edad de presentación: 12 – 13 años

 Promedio: 12,5 años
 Edad mínima: 10 años
 Edad máxima: 16 años

CLIMATERIO

Es la transición entre la vida reproductiva a la vida no reproductiva. La edad en la que aparece

depende de la menopausia ya que esta es la que divide al climaterio. Se considera un cese
progresivo de la función ovárica que causa cambios en la esfera biológica, psicológica y social

Etapas del climaterio:

 Climaterio premenopausico: Puede comenzar de 3 a 5 años antes de la menopausia. Se

caracteriza por el inicio de los síntomas del déficit estrogénico y llega hasta la menopausia,
aquí puede suceder cualquier irregularidad del ciclo menstrual.
 Climaterio postmenopáusico: Comienza cuando inicia la menopausia, dura de 7 a 10 años,
no hay menstruación, hay síntomas de déficit estrogénico

Síndrome climatérico: Es un conjunto de signos y síntomas que aparecen durante el climaterio

como consecuencia de la disminución y posterior cese de la función del ovario. Principales
síntomas:

1. Trastornos menstruales: alteraciones del ciclo menstrual

2. Neurovegetativos o vasomotores: Cefalea, mareo, palpitaciones, parestesia. Triada:
a) Calor o sofocación Síntomas que con más frecuencia hacen
b) Sudoración visitar al médico
c) Rubicundez
3. Psicológicos: Insomnio, irritabilidad, labilidad emocional, disminución del libido, depresión,
falta de concentración.
4. Aparato reproductor:
 Los genitales externos muestran involución con mayores o menores fenómenos de
absorción del tejido graso perivulvar y borramiento de las estructuras de los labios
mayores de la vulva y clítoris.
 Alteración del vello pubiano con Menor pilosidad, mas lacio, menor cantidad y
decoloración
 La vagina sufre importantes cambios, se estrecha el introito, se reduce en tamaño,
desaparecen los fondos de saco cervico-vaginales, se forma una estrechez anular en el 1/3
superior que dificulta la observación del cuello uterino, se atrofia el epitelio disminuyendo
el espesor, desaparecen los pliegues, la mucosa se muestra seca y palida
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IX SEMESTRE
 El útero involuciona en conjunto pero es mas evidente en el cuerpo que en el cuello
uterino: disminución global de sus diámetros
 Reemplazo del tejido muscular por tejido conjuntivo de sostén
 El endometrio muestra un estado de reposos funcional al principio del climaterio para
llegar a un endometrio francamente atrófico con el tiempo
 Hay atrofia de las trompas de Falopio, sobretodo a nivel del pabellón y desaparición de la
estructura muscular
 Los ovarios reducen su volumen, desaparecen lentamente los folículos y se esclerosan los
vasos que los irrigan
 Las mamas pierden estructura con adelgazamiento de la piel, reemplazo del tejido
mamario por tejido adiposo
5. Piel: se torna reseca y menos turgente
6. Óseos: osteopenia y osteoporosis
7. Manifestaciones cardiovasculares: Ateroesclerosis, aumenta el riesgo cardiovascular

MENOPAUSIA

Ausencia total de menstruación 12 meses consecutivos en mujer mayor de 40 años.

Edad de aparición: 45 – 55 años

Promedio: 50 años

Menopausia precoz: Menor de 40 años

Menopausia simple (fisiológica): mayor de 40 años

Menopausia tardía: Mayor de 55 años

Post-menopausia: Ya no existen síntomas