Cáncer de Cuello uterino

Definición

Es una neoplasia maligna que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior

del útero que se proyecta dentro de la vagina.

Etiología

Etiología del Cáncer de cuello uterino la infección por el Virus del Papiloma
Humano (VPH ) es la causa principal del cáncer de cuello uterino. El VPH se
contagia a través de las relaciones sexuales con la persona portadora; si a este
factor se agrega otros factores que en conjunto puede aumentar aún más el riesgo
de llegar a desarrollar cáncer de cuello uterino. Por serotipos de alto riesgo del
VPH, sobre todo el VPH-16 y el VPH-18.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de cáncer cervical están relacionados con características

tanto del virus como del huésped, e incluyen:

 Múltiples compañeros sexuales

 Una pareja masculina con muchas compañeras sexuales presentes o
pasados
 Edad temprana en la primera relación sexual
 Elevado número de partos
 Infección persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18)
 Infección por VHS tipo II y otras ITSs (como marcadores de promiscuidad
sexual)
 Inmunosupresión
 Ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos)
 Uso de contraceptivos orales
 Fumar.

Lesiones precursoras

El cérvix uterino presenta lesiones asintomáticas mucho antes de la aparición del

cáncer. Reciben el nombre de neoplasia cervical intraepitelial (CIN, por sus siglas
en inglés). Estas lesiones son las precursoras del cáncer. Consisten en la
desorganización o displasia del epitelio exocervical. Con los años, evolucionan
hasta transformarse en carcinoma, aunque también pueden regresar
espontáneamente. Estas alteraciones precursoras solo se detectan mediante la
citología, la colposcopia y la biopsia y observación al microscopio. Según el grado
de evolución que presenten al observarlas con el microscopio se clasifican en tres
grados:
  CIN I: Solo se observa displasia en el tercio inferior del epitelio. La mayoría
regresan espontáneamente a los 2 años, pero el 10% progresa a CIN de
mayor grado.
 CIN II: Hay displasia en los dos tercios inferiores del epitelio.
 CIN III: El epitelio es displásico en su totalidad. También recibe el nombre
de "carcinoma in situ". La mayoría no regresan espontáneamente, y a los 2
años el 10% se ha transformado en un carcinoma invasor.

Clasificación histológica

Se identifican diferentes subtipos de cáncer cervical:

 Carcinoma de las células escamosas, que se origina a expensas del epitelio

pavimentoso; es el más frecuente (aproximadamente 80% de los casos). El
precursor inmediato de este carcinoma son las HSIL, lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado.
 Adenocarcinoma cervical, que constituye el 15% de los casos y se
desarrolla a partir de lesiones precursoras denominadas adenocarcinoma in
situ.
 Carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos, que constituyen el 5%
restante de los casos.

Clasificación

La clasificación de las etapas clínicas de la evolución del carcinoma de cuello,

partiendo de la etapa cero, que correspondería al carcinoma in situ (CIN-III o
HSIL):

 Estadio I: confinado al cuello del útero. Con un estadio IA si el tumor mide

menos de 7 mm de superficie y 5 mm de invasión en profundidad; y un
estadio IB si el tumor mide más o es macroscópico.
 Estadio II: se extiende más allá del cuello, pero no se extiende a la pared
de la pelvis y, si afecta a la vagina, no llega a su tercio inferior. Se clasifica
como IIA si no afecta a parametrios (IIA1 si es menor de 4 cm y IIA2 si es
mayor) y IIB si los afecta.
 Estadio III: el carcinoma se extiende a la pared pelviana. En la exploración
al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la pared pelviana; el tumor
se extiende además al tercio inferior de la vagina. Sería un estadio IIIA si
afecta al tercio inferior de la vagina, y un IIIB si afecta pared pélvica o tiene
repercusión sobre el riñón.
 Estadio IV: estadio metastásico local (puede infiltrar la pared de la vejiga
urinaria o el recto) (IVA) o a distancia (IVB), por ejemplo si aparecen en los
pulmones.
Distribución y frecuencia epidemiológicas

El cáncer de cuello uterino es el segundo en incidencia a nivel mundial, siguiendo

al cáncer de mama. Información de los registros de cáncer muestran que hay
aproximadamente 400.000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino y 200.000
muertes por esta enfermedad cada año. (IARC 2001)

La tasa de incidencia varía de país a país con un ochenta por ciento (80%) de los
casos en los países menos desarrollados. Las razones para esto pueden deberse
a las condiciones socioeconómicas que prevalecen en estos países donde los
servicios de planificación familiar y el cuidado de salud obstétrico y ginecológico
son escasos y los programas de screening de cuello uterino son virtualmente
inexistentes.

Como es de suponerse, Africa, América Central, América del Sur y el Caribe

tienen la incidencia más alta. Las tasas más bajas se encuentran en Finlandia,
Estados Unidos de América, Canadá, Australia, el Reino Unido y Holanda. La
exploración sistemática a través de los programas de screening del cuello uterino
en mujeres de riesgo ha demostrado claramente su contribución en la disminución
de la incidencia de cáncer de cuello uterino en estos países. (Boyes et al 1982,
Hakama et al 1985, Nieminen et al 1995).

En Bolivia, el cáncer más frecuente en la mujer es el cáncer de cuello uterino. La

tasa de incidencia es de 36,4 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad es de
16,7 por 100.000 mujeres de 25 a 64 años de edad, o sea, mueren 638 mujeres
por año. Esto quiere decir que aproximadamente fallecen por este cáncer casi dos
mujeres por día.

Las manifestaciones clínicas

Más de la mitad de los casos de cáncer cervical se detectan en mujeres que no
participan en revisiones regulares. Lo más frecuente es que sea asintomático.
Los principales síntomas son:
 Hemorragia anormal, en "agua de lavar carne" (cuando da síntomas, es
el primero en aparecer)
 Aumento de flujo vaginal
 Dolor en el pubis
 Dispareunia.
 En fases avanzadas aparecen síntomas por invasión vesical (disuria,
hematuria) y rectal (disquecia, hematoquecia).
Diagnostico

Un resultado anormal de una prueba de Papanicolaou es a menudo el primer

paso para encontrar el cáncer de cuello uterino. Este resultado conducirá a
pruebas adicionales que pueden diagnosticar el cáncer de cuello uterino.
También se puede sospechar de cáncer de cuello uterino si usted presenta
síntomas, como sangrado vaginal anormal o dolor durante el coito. Su médico
de cabecera o ginecólogo a menudo puede realizar las pruebas necesarias
para diagnosticar los cánceres y los precánceres. Es posible que también
pueda tratar los precánceres. Si existe un diagnóstico de cáncer invasivo, su
doctor le debe referir a un oncólogo ginecólogo, un doctor que se especializa en
los cánceres de sistema reproductor femenino.

Colposcopia

Si presenta ciertos síntomas que sugieren la presencia de un cáncer, o si la

prueba de Papanicolaou muestra células anormales, será necesario realizarle
una prueba llamada colposcopia. Usted se acuesta en una camilla como lo
hace cuando se hace el examen pélvico. Se coloca un espéculo en la vagina
para ayudar al médico a observar el cuello uterino. El doctor usará el
colposcopio para examinar el cuello uterino. Este instrumento que permanece
fuera del cuerpo, tiene lentes de aumento como los binoculares. El colposcopio
permite que el doctor vea de cerca y claramente la superficie del cuello uterino.
Por lo general, el médico aplicará a su cuello uterino una solución diluida de
ácido acético (parecida al vinagre) para que sea más fácil ver cualquier área
anormal.

Biopsias cervicales

Se pueden usar varios tipos de biopsias para diagnosticar los cánceres o los
precánceres de cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar completamente todo
el tejido anormal, éste puede que sea el único tratamiento necesario. Biopsia
colposcópica Para este tipo de biopsia, se examina primero el cuello uterino
con un colposcopio para detectar áreas anormales. Se utilizan unas pinzas de
biopsia para extirpar una pequeña sección (de aproximadamente 1/8 de
pulgada) del área anormal en la superficie del cuello uterino. El procedimiento
de biopsia puede causar dolor con calambres leve o dolor de breve duración y
es posible que presente posteriormente un ligero sangrado. Algunas veces, se
usa un anestésico local para anestesiar el cuello uterino antes de la biopsia.

Curetaje endocervical (raspado endocervical) Algunas veces, la zona de

transformación (el área en riesgo de infección con VPH y precáncer) no se
puede ver con el colposcopio y se tiene que hacer un procedimiento adicional
para examinar esa área y determinar si hay cáncer. Esto significa hacer un
raspado en el endocérvix al insertar un instrumento estrecho (la cureta) en el
canal endocervical (la parte del cuello uterino más cercana al útero). La cureta
se usa para raspar el interior del canal y extraer algo de tejido que luego se
envía al laboratorio para un examen. Después de este procedimiento, las
pacientes pueden sentir retorcijones y también pueden presentar algo de
sangrado.

Biopsia de cono En este procedimiento, también conocido como conización, el

doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono. La
base del cono está constituida por el exocérvix (la parte externa del cuello
uterino), y la punta o ápice del cono está formada por el canal endocervical. El
tejido que se extirpa en el cono incluye la zona de transformación (el límite
entre el exocérvix y el endocérvix, donde hay más probabilidad de que los
cánceres y los precánceres se originen). Una biopsia de cono también se
puede usar como tratamiento para extirpar por completo muchos precánceres,
así como tumores cancerosos en etapas muy tempranas. Realizar una biopsia
de cono no evitará que la mayoría de las mujeres queden embarazadas, pero si
se les extirpa una gran cantidad de tejido, pueden tener un mayor riesgo de
partos prematuros. Los métodos que se utilizan comúnmente para las biopsias
de cono son el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por
sus siglas en inglés), también conocido como escisión con asa grande de la
zona de transformación (LLETZ), y la biopsia de cono con bisturí frío.

• Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP,

LLETZ): en este método, se extirpa el tejido con un asa de alambre delgado
que se calienta mediante corriente eléctrica y que sirve como escalpelo. Para
este procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse a cabo en el
consultorio del médico. Sólo requiere unos 10 minutos. Usted podría presentar
calambres ligeros durante el procedimiento y después del procedimiento, y
puede presentar sangrado de leve a moderado por varias semanas.

• Biopsia de cono con bisturí frío: este método utiliza un bisturí

quirúrgico o un láser en lugar de un alambre calentado para extirpar el tejido.
Durante la operación, usted recibirá anestesia (ya sea anestesia general, en la
que usted está dormida, o anestesia espinal o epidural, en la que se coloca una
inyección en el área que rodea la médula espinal para adormecer de la cintura
hacia abajo). Este procedimiento se lleva a cabo en un hospital, aunque no se
requiere hospitalización. Después del procedimiento, tal vez usted presente
calambres y algo de sangrado durante algunas semanas.

Pruebas de diagnóstico para mujeres con cáncer de cuello uterino

Si una biopsia muestra que hay cáncer, su médico puede ordenar ciertas
pruebas para determinar cuánto se propagó el cáncer. Muchas de las pruebas
que se describen a continuación no son necesarias para cada paciente. La
decisión de usar estas pruebas se basa en los resultados del examen físico y la
biopsia.

 Cistoscopia, proctoscopia y examen bajo anestesia Estos

procedimientos se hacen con más frecuencia en mujeres que tienen
 tumores grandes. Los mismos no son necesarios si el cáncer es
detectado a tiempo. En la cistoscopia se introduce en la vejiga a través
de la uretra un tubo delgado con una lente y una luz. Esto permite al
médico examinar su vejiga y uretra para ver si el cáncer está creciendo
en estas áreas. Se pueden extraer muestras de biopsia durante la
cistoscopia para realizar pruebas patológicas (microscópicas). La
cistoscopia se puede hacer usando anestesia local, pero algunas
pacientes pudieran requerir anestesia general. Su médico le indicará qué
esperar antes y después del procedimiento. La proctoscopia es una
inspección visual del recto a través de un tubo iluminado para determinar
si el cáncer de cuello uterino se ha propagado al recto. Su médico
también puede realizar un examen de la pelvis mientras usted está bajo
los efectos de la anestesia para determinar si el cáncer se ha propagado
más allá del cuello uterino.
 Estudios por imágenes Si su doctor encuentra que usted tiene cáncer
de cuello uterino, se podrían realizar ciertos estudios por imágenes.
Éstos incluyen imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas
en inglés) y tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés).
Estos estudios pueden mostrar si el cáncer se ha propagado fuera del
cuello uterino.

Tratamiento y análisis epidemiológico

Según la oncóloga Isabel Bover, la elección del tratamiento dependerá del

tamaño del tumor, de la localización, del estado del paciente y de si quiere
tener hijos.

Las opciones actuales son la cirugía y la radioterapia y, en algunas ocasiones,

la quimioterapia. “La decisión sobre el tratamiento suele decidirse por consenso
entre especialistas (ginecólogo, radioterapeuta y oncólogo médico)”, señala
Bover. “La cirugía y la radioterapia son tratamientos locales que sólo afectan al
área del tumor, mientras que la quimioterapia afecta a todo el cuerpo”.

Cirugía

Dependiendo del estadio de la enfermedad y de la extensión del tumor el

especialista puede extirpar sólo el tejido maligno, el cuello cervical completo, el
útero (preservando o no los ovarios y las trompas) y los ganglios linfáticos
regionales.

Los tipos de cirugía que se pueden realizar según especifican desde SEOM
son:

 Conización: Este método es una biopsia en cono que se realiza si el

cáncer es microinvasivo.
  Cervicectomía radical o traquelectomía: Esta cirugía se utiliza para
extirpar el cuello uterino y dejar intacto el útero pero diseccionando de
los ganglios linfáticos pélvicos. Puede utilizarse en mujeres jóvenes que
desean preservar la fertilidad y siempre que sea posible, según el
tamaño del tumor. Este procedimiento ha logrado aceptación como
alternativa a la histerectomía en estas situaciones.

 Histerectomía: Puede ser simple (sólo se extrae el útero y el cuello

uterino) o radical (incluye la extirpación del útero y cuello uterino, parte
superior de la vagina, el tejido el tejido que rodea al cuello del útero y los
ganglios linfáticos pélvicos). En los casos en los que se extirpen las
trompas de Falopio y los ovarios (opcional, según la edad de la paciente)
se realizará de modo simultáneo a la histerectomía.

 Exenteración pélvica: Se extirpa el útero, vagina, colon inferior, el recto

y/o la vejiga, si el cáncer se ha diseminado a estos órganos tras la
radioterapia.

Radioterapia

La radioterapia puede utilizarse sola, como tratamiento único antes de la cirugía

o en combinación de quimioterapia.

Este tipo de tratamiento puede tener efectos secundarios en la mujer y

dependen de la dosis y de la parte del cuerpo donde se administre. Los más
comunes son cansancio, piel seca o enrojecida, pérdida de apetito, náuseas,
vómitos, molestias urinarias y diarrea. Estos efectos suelen desaparecer una
vez que el tratamiento ha finalizado.

“Durante el tratamiento es aconsejable evitar las relaciones sexuales que se

pueden reanudar transcurridas unas semanas desde que ha finalizado el
tratamiento”, especifica Bover.

Quimioterapia

Suele administrarse para eliminar las células malignas por vía intravenosa para
que se traslade al torrente sanguíneo con la finalidad de destruir las células que
pudieran quedar tras la cirugía o radioterapia.

Los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómitos, diarrea, fatiga,
pérdida de apetito, leucocitos o hemoglobina bajos, sangrado o hematomas,
adormecimiento o cosquilleo en manos y pies, dolor de cabeza, pérdida del
cabello y oscurecimiento de la piel y las uñas. Estos síntomas no aparecen de
forma simultánea y suelen desaparecer al finalizar la terapia.
Otros posibles efectos son que la paciente puede tener imposibilidad para
quedarse embarazada y menopausia prematura.

Tratamiento en mujeres embarazadas

En estas situaciones conviene estudiar empezar el tratamiento una vez que ha

nacido el bebé. Desde SEOM indican que el tratamiento del tumor y el
momento para efectuarlo dependerán del estadio de la enfermedad, la fase del
embarazo y los deseos de la futura madre.

Medidas de prevención

Prevenir este tipo de cáncer es posible a través de la detección precoz de

alteraciones celulares en la citología y administrando la vacuna contra el VPH.

En la actualidad hay dos formas comercializadas de la vacuna:

 Gardasil previene la aparición de displasias cervicales de alto grado,

carcinomas cervicales, lesiones displásicas vulvares y vaginales de alto
grado y verrugas genitales causadas por los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18.
Estos dos últimos tipos de VPH causan el 70 por ciento de las muertes
por este tumor.

Esta vacuna se dirige a niñas y mujeres de entre 9 y 26 años siendo cien por
cien eficaz en aquellas que no hayan mantenido relaciones sexuales y que, por
tanto, no hayan estado expuestas al virus.

La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) estableció que su uso estaba

contraindicado en el caso de pacientes con síndrome coronario agudo,
como angina o infarto de miocardio. Tampoco está recomendada en personas
con enfermedad cardiaca isquémica y/o enfermedad arterial periférica, y su
combinación con insulina debe darse sólo en casos excepcionales.

“Esta vacuna se administra mediante tres inyecciones intramusculares en un

periodo de seis meses. La necesidad de revacunación dependerá de los
resultados de los estudios que se están realizando en la actualidad”, señala
Bover. “Existen datos que indican que la inmunidad contra el VPH dura un
mínimo de 3 a 5 años”.

 Cervarix está igualmente indicada para la prevención de las lesiones

premalignas del cuello de útero y del cáncer de cérvix, relacionados
causalmente con los tipos 16 y 18 de VPH y ofrece además protección
cruzada frente a los tipos 31, 33 y 45. Induce niveles de anticuerpos en
un orden de magnitud mayor que los encontrados tras una infección
natural en mujeres de hasta 55 años, aunque el nivel de anticuerpos en
sangre es mayor en los intervalos de edad de entre 10 y 14 años.
Entre sus particularidades, presenta un innovador sistema adyuvante AS04,
que confiere gran potencia y duración a la inmunización. Consta, al igual que
Gardasil, de tres dosis, adquiridas en la farmacia.