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APLASIA PURA DE SERIE ROJA.

Pedro González-Martínez, Renán A. Góngora-Biachi.

Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi”,

Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México.

RESUMEN. Ig G o los linfocitos T citotóxicos atacan a

los progenitores y precursores eritroides.
Una forma selectiva de insuficiencia Se analiza con mayor amplitud la forma
medular es la aplasia pura de serie roja, relacionada con la infección por parvovirus
caracterizada por anemia y reticulocitopenia, B-19, cuya frecuencia es cada día mayor.
como consecuencia de la deficiente producción
de los precursores de los eritrocitos por la Palabras clave: aplasia pura de serie roja,
médula ósea y valores normales de leucocitos anemia congénita, parvovirus B-19.
en la sangre periférica. La forma constitucional,
mejor conocida como anemia de Diamond-
Blackfan, puede ser congénita o hereditaria. APLASIA PURA DE SERIE ROJA.
La identificación y caracterización del defecto
genético permitirá conocer nuevos aspectos Además de la hipoplasia medular,
sobre la regulación de la eritropoyesis existen formas más restringidas de
normal e idealmente implementar terapias insuficiencia medular, que afectan a una
moleculares específicas. sola clase de células sanguíneas en las
La forma adquirida puede presentarse que la médula ósea muestra ausencia o
de manera aguda transitoria tanto en pacientes disminución de las correspondientes células
con padecimientos hemolíticos -hereditarios precursoras, como la anemia arregenerativa
o adquiridos- y sin esta asociación. Puede en la aplasia pura de serie roja. [APSR], la
estar causada por enfermedades virales, trombocitopenia en la amegacariocitosis y
autoinmunes, varios tipos tipos de neoplasias la neutropenia con una médula sin células
y por efecto de medicamentos, incluyendo la mieloides en la agranulocitosis En general
eritropoyetina. En la mitad de los casos no y a diferencia de la anemia aplástica y los
se logra identificar la causa y se clasifica síndrome mielodisplásicos, las estirpes
como idiopática. El mecanismo que induce celulares no afectadas, parecen ser cualitativa
la forma adquirida es principalmente de y cuantitativamente normales. En todos los
origen autoinmune, donde los anticuerpos procesos que cursan con insuficiencia de
Solicitud de reimpresos: Dr. Pedro González-Martínez. Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi, Universidad Autónoma
de Yucatán, Avenida Itzaés No. 490 por 59, C.P. 97000, Mérida, Yucatán, México.
Correo electrónico: [email protected]

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una sola línea celular, es poco frecuente e inadecuado de reticulocitos por la médula
el empeoramiento progresivo hacia una ósea, la que muestra moderada hipoplasia”,
pancitopenia o una leucemia aguda (1-3). haciendo así la diferenciación con la anemia
La APSR se caracteriza por anemia aplástica. Veinticinco años después, Diamond
y reticulocitopenia, como consecuencia de recopila alrededor de 133 casos, confirmando
la deficiente producción de los precursores el mismo patrón de presentación clínica y
de los eritrocitos por la médula ósea, y describe la evolución del cuadro con el uso
valores normales de leucocitos y plaquetas de corticoesteroides (7, 9)
en la sangre periférica. Se describen la La incidencia de la APCSR es de 4 a
forma constitucional, mejor conocida como 5 casos por 1,000,000 de nacidos vivos al
anemia de Diamond-Blackfan (ADB), que año. Es una enfermedad poco frecuente; en
puede ser congénita o hereditaria y la forma México, Benítez y col. en 10 años reportan 13
adquirida que puede presentarse de manera pacientes en dos hospitales de concentración
aguda transitoria, tanto en pacientes con (10). Esta frecuencia es similar a la observada
padecimientos hemolíticos -hereditarios por Bello y col. en el Hospital Infantil de
o adquiridos y sin esta asociación. La México, con 17 pacientes en 22 años (11)
forma adquirida puede estar causada por y por Diamond y col. que estudiaron 30
enfermedades virales, autoinmunes, varios pacientes en 25 años (12).
tipos tipos de neoplasias, por efecto de Aunque la mayoría de los casos son
medicamentos, incluyendo la eritropoyetina. esporádicos (75%), hay casos de herencia
(cuadro 1) (3-6). autosómica recesiva y dominante. No hay
claras diferencias en cuanto a género, aunque
APLASIA PURA CONGENITA DE LA SERIE en algunas series se reporta predominio del
ROJA. femenino (11, 13). La etiopatogenia de la ADB
La aplasia pura congénita de la serie no está definida aunque la hipótesis más
roja (APCSR) o anemia de Diamond-Blackfan aceptada es que el defecto radica en una
(ADB), se caracteriza por hipoplasia congénita alteración intrínseca (cuantitativa o cualitativa)
selectiva de la serie roja, definida por de las células progenitoras de la serie
macrocitosis, reticulocitopenia y disminución eritroide (UFC-E y UFB-E) cuya capacidad de
marcada o ausencia del compartimento apoptosis está acelerada (14, 15); por ello, el
eritroide en médula ósea, sin compromiso trasplante de médula ósea puede ser curativo
del resto de las series hematológicas (7-8) (16). Se han descrito alteraciones a nivel de
La APCSR la describe Benjamín la eritropoyetina y sus receptores, presencia
por vez primera en 1911 y fue Josephs, en de inhibidores circulantes de la eritropoyesis
1936 quien la define con mayor detalle. La y una menor repuesta a la IL3 (17-21). De
primera publicación al respecto la realizaron manera reciente se ha demostrado que
en 1938 Diamond y Blackfan al presentar en el 25% de la ADB existen mutaciones
cuatro casos mas, denominándola “anemia del gen que codifica la proteína ribosomal
hipoplástica congénita” y la descripción S19, lo que altera su expresión y genera
original fue “Esta condición se caracteriza por una haploinsuficiencia para una proteína
anemia lentamente progresiva, de aparición particular, lo que limita el ensamblaje de los
muy precoz en la infancia, sin tendencia ribosomas en algunos tejidos, mientras que
hemorrágica, con sólo moderada leucopenia otros tejidos permanecen sin afectación (14,
y con producción de un número disminuido 22).

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Aplasia pura de serie roja

Cuadro 1.- Causas de Aplasia Pura de Serie Roja.

A.- CONSTITUCIONAL Congénita

(Anemia de Diamond-Blackfan) Hereditaria
B.- ADQUIRIDA
Asociada a procesos hemolíticos
Esferocitosis Hereditaria
Drepanocitosis
AGUDA Anemia hemolítica autoinmune
Hemoglobinuria paroxística nocturna
No asociada a procesos hemolíticos
Parvovirus B-19
Hepatitis B
Enfermedades virales
Virus de Epstein Barr
Virus de Inmunodeficiencia Adquirida
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedades autoinmunes
Artritis reumatoide juvenil
Timomas
Neoplasias linfoides:
Leucemia linfocítica aguda
Neoplasias
Leucemia linfocítica crónica
Linfoma de Hodgkin
Leucemia granulocítica crónica
Antiepilépticos:
Difenilhidantoína
Valproato de sodio
Drogas Azatioprina
Cloramfenicol
Sulfonamidas
Isoniacida
Eritropoyetina

El 85% de los pacientes presentan estrabismo), talla baja, cuello corto y retraso
síndrome anémico de intensidad variable en el desarrollo psicomotor (18, 23, 24).
antes del año de edad. Hasta en el 20% de En el laboratorio destaca la presencia
los casos pueden presentar malformaciones de anemia moderada a severa (Hb 7 g/dL)
menores asociadas como aplanamiento de macrocítica, normocrómica, arregenerativa
las eminencias tenares, pulgares trifalángicos, (reticulocitos 0 a 4%), con disminución leve
macro y microcefalia, micrognatia, labio de los leucocitos en el 25% de los pacientes
o paladar hendidos, implantación baja de y plaquetas normales en todos. El estudio de
pabellones auriculares y facies dismórfica; médula ósea es necesario para el diagnóstico
también pueden observarse alteraciones definitivo y confirma la deficiencia selectiva
oculares (hipertelorismo, epicanto, cataratas, de los precursores eritroides a nivel de los

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proeritroblastos y se debe solicitar, como de metilprednisolona, el uso de factores
en todos los fallos medulares, un estudio estimulantes de colonias hematopoyéticas
de fragilidad cromosómica para descartar (G-CSF, GM-CSF, IL-3), etc., con pobres
la Anemia de Fanconi. Los hematíes de la resultados siendo en este grupo de pacientes
ABD tienen características fetales: hay un donde el trasplante de médula ósea debe
aumento de la HbF (>5 por ciento después plantearse como la alternativa terapéutica
de los 6 meses de edad), al contrario que de elección en forma precoz, antes de que el
en la eritroblastopenia transitoria. Se han paciente sea multitransfundido (30-33).
descrito además: disfunción linfocitaria El promedio de sobrevida es de 42
con disminución de los linfocitos T y de la años en aquellos pacientes que responden
relación T4/T8, aumento de la actividad de la a corticoides vs. 19 años en los no
adenosindeaminasa (ADA) en los glóbulos respondedores (34). En los sobrevivientes
rojos y de la expresión del antígeno i en los se describe un mayor riesgo de presentar
glóbulos rojos (24-26). neoplasias malignas (leucemia mieloide
El diagnóstico diferencial debe aguda, mielodisplasia, linfoma de Hodgkin
plantearse principalmente con la y en menor frecuencia tumores sólidos)
eritroblastopenia transitoria de la infancia (35). Esto genera el desafío que representa
(ETI), siendo la edad de presentación el completar la identificación y caracterización
parámetro de mayor valor, ya que en la ETI del defecto genético asociado a la ADB, lo
la anemia se presenta generalmente después que permitiría conocer nuevos aspectos sobre
del primer año de vida y hasta los 4 años la regulación de la eritropoyesis normal e
(edad promedio 25 meses) y su aparición se idealmente implementar terapias moleculares
describe posterior a un cuadro de infección específicas.
respiratoria, probablemente viral; es un cuadro
autolimitado que involuciona en 1 a 2 meses y APLASIA PURA ADQUIRIDA DE LA SERIE
con recuperación completa en 4 a 8 semanas. ROJA (APASR).
No tiene anomalías físicas asociadas y es
adquirida (27). Otras patologías con las que Es una enfermedad poco común
se debe hacer el diagnóstico diferencial son que generalmente involuciona de manera
las crisis aplásticas en el curso de una anemia espontánea, algunas veces asociada
hemolítica, la anemia asociada a patología con timoma (36), cáncer linfoide (linfoma,
renal y la leucemia aguda. El estudio de la leucemia linfocítica crónica) (37) o
médula ósea y la actividad elevada de la ADA enfermedad autoinmune (lupus eritematoso
eritrocitaria permiten su diferenciación (28). generalizado, artritis reumatoide) (38).
La ADB incluye un grupo heterogéneo Algunos factores se conocen asociados con
de pacientes, con distintos grados de APSR, aunque en la mitad de los casos no
respuesta a corticoides que representan el se logra identificar la causa y se clasifica
tratamiento de elección. Puede observarse como idiopáticos (39). El mecanismo que
remisión espontánea en un 15 a 20% de induce la APASR en estas condiciones es
los pacientes a los 6 a 7 años de evolución principalmente de origen autoinmune en
(18,29). En los casos refractarios al uso de la cual los anticuerpos Ig G o los linfocitos
corticoides, se han ensayado una serie de T citotóxicos atacan a los progenitores y
tratamientos como la inmunosupresión con precursores eritroides (3). Ocasionalmente
timoglobulina, ciclosporina y altas dosis puede ser atribuída a drogas, particularmente

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Aplasia pura de serie roja
fenilhidantoína, cloropropamida e isoniazida, presente en la crisis aplástica transitoria (41,
(40) o a infecciones virales (parvovirus B19, 47).
virus de la hepatitis B, el virus de Epstein-Barr La crisis aplástica transitoria es
o el virus de la Inmunodeficiencia Humana) generalmente un evento único en la vida
(41). De forma más reciente se reporta la del paciente lo que sugiere que se induce
asociación de la APSR adquirida por el una inmunidad protectora. A pesar de ser
uso de eritropoyetina (42). En esta revisión casi siempre autolimitada, en ocasiones
se profundiza en las formas asociadas a puede ser severa e incluso a veces fatal,
la infección por el parvovirus B19 y con la puede precipitar una insuficiencia cardíaca
Eritropoyetina. congestiva, eventos cerebrovasculares y
secuestro esplénico agudo (45). La médula
Asociación con la infección por el ósea en los pacientes con crisis aplástica
Parvovirus B19. transitoria asociadas a PVB19 se caracteriza
En pacientes con una tasa de por ausencia de precursores eritroides
hemólisis incrementada y una alta demanda maduros y la presencia de pronormoblastos
para la producción eritroide, la infección gigantes, que son células patognomónicas que
aguda por parvovirus B19 (PVB19) puede resultan del efecto citopático del parvovirus.
causar un abrupto cese en la producción de El tropismo del virus por los progenitores
células rojas, lo cual exacerba o, en estados eritroides humanos se debe a que utiliza el
compensados, provoca anemia severa antígeno eritrocitario P como receptor celular
(41). La eritropoyesis probablemente está para penetrar a los eritrocitos (44).
suprimida en todos los casos de infección La ausencia de anticuerpos
por PVB19, al observar descenso a cero en protectores conduce a una infección por
la cuenta normal de reticulocitos, aunque se PVB19 persistente; en estos casos la quinta
mantiene la hemoglobina debido a la vida enfermedad no se desarrolla y la APSR
media prolongada del eritrocito (43). La crisis puede ser la manifestación de la infección
anémica en la esferocitosis hereditaria y en persistente por el PVB19. La anemia es
la drepanocitosis también ha sido reconocida severa y requiere de apoyo transfusional; los
y su aparición simultánea o secuencial reticulocitos están ausentes de la sangre así
en miembros de la misma familia llevan a como los precursores eritroides en la médula.
sospechar una causa infecciosa (44,45). El hallazgo de los pronormoblastos gigantes
En el análisis retrospectivo de la anemia asociado a los datos clínicos establecen
aregenerativa atribuída a otras causas el diagnóstico. Los anticuerpos contra el
(infecciones, drogas, deficiencias vitamínicas), parvovirus son generalmente ausente, aunque
siempre debe considerarse a la infección por el virus puede ser rápidamente detectado en
PVB19; incluso en una cohorte de pacientes la circulación y con mucha frecuencia en
jamaiquinos con drepanocitosis se observó niveles muy altos (>1012 copias/ml) (48, 49).
que prácticamente todos los casos de crisis
aplástica transitoria estuvieron relacionados Asociación con el uso de la Eritropoyetina
con una infección reciente por parvovirus (46). Recombinante.
A diferencia de lo que sucede con la quinta Durante los primeros 10 años de
enfermedad, donde hay anticuerpos contra el terapia con eritropoyetina (EPO) recombinante
parvovirus, pero no presentan viremia durante humana sólo tres casos de anticuerpos
la etapa sintomática, la viremia siempre está asociados con APSR se describieron en

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P González-Martínez, RA Góngora-Biachi
pacientes tratados con EPO, a pesar de que vez por semana, podría tener mayor riesgo
varios millones de pacientes habían recibido de generar anticuerpos anti EPO. El cuadro
este tratamiento. Sin embargo, desde 1988 se clínico es de anemia de evolución rápida y
ha reportado un incremento significativo en el que requiere apoyo transfusional (52-54).
número de casos de APSR inducida por EPO
administrada por vía subcutánea en pacientes
con nefropatía crónica con un pico en 2001 y REFERENCIAS.
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de la EPO polipeptídica recombinante 4.- Perkins SL. Pediatric red cell disorders and pure red
es similar a la hormona endógena y que cell aplasia. Am J Clin Pathol 2004; 122 :S70-86.
ambas están importantemente glicosiladas,
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la recombinante difiere en que tiene mayor red cell aplasia. Hematol J 2004; 5:S104-9.
cantidad de azúcares asociados con residuos
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no están dirigidos contra la estructura de D J Med 2005; 58:501-5.
carbohidrato, sino contra un epítope del 7.- Diamond LK and Blackfan KD: Hypoplastic anemia.
polipétido de EPO, al cual el anticuerpo se Am J Dis Child 1938; 56:464-7.
une, inactivando tanto a la EPO recombinante
como a la endógena (50-52). Sin embargo, 8.- Ball SE, Mc. Guckin CP, Jenkins G, Gordon-Smith
para el gran número de pacientes que reciben EC. Diamond-Blackfan anemia in UK, analysis of 80
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aparición de los anticuerpos, se considera
que la incidencia de aplasia eritroide asociada 9.- Diamond LK, Wang W, and Alter B. Congenital
a la EPO es muy baja, sobre todo en los hypoplastic anemia. Adv Pediatr 1976; 22:349-78.
Estados Unidos en forma diferente a Europa,
10.- Benítez-Aranda H, Olivares CG, Izquierdo RJ,
donde en los últimos años se han reportado Farfán CJM, Rodríguez ZMC. Aplasia selectiva
más casos, lo que ha llevado a considerar congénita de la serie roja. Estudio de 13 casos. Bol
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estructura carbohidrato de la EPO. Por ello
se considera que los nuevos productos como 12.- Diamond LK, Allen DM, Magill FB. Congenital
la darbepoyetina alfa, que tiene adicionado (eryhroid) hypoplastic anemia. A 25-year study. Am J
dos sitios de glicosilación-N que le permite Dis Child 1961; 102:403-15.
una mayor vida media y ser utilizado sólo una 13.- Orfali KA, Ohene-Abuakwa Y, Ball SE. Diamond

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