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    Modelo Declaracion Jurada Actual

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    Este documento presenta un modelo de declaración jurada que incluye espacios en blanco para que la persona complete su nombre, nacionalidad, documento de identidad, puesto de trabajo, proyecto, ubicación, y fecha. La declaración jurada indica que la persona conoce las responsabilidades de negarse a ser trasladada a una clínica en una fecha específica.

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    Código: DCR-II-SSA-00

    DECLARACION JURADA Versión: 00


    Revisado: 08-01-2019

    Modelo de Declaración Jurada

    Yo, ____________________________________________________________________ de

    Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad N°

    ___________, despeñándome como ___________________________________________,

    en el proyecto ___________________________________________________________,

    ubicada en el Distrito de _______________________________ de la Provincia de

    ______________________ del Departamento de ______________________________.

    Declaro bajo juramento que:

    - Conozco las responsabilidades que asumo al negarme se me traslade a la clínica el día

    XXX,

    Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento

    en la ciudad de ________________________, a los _________ días del 20

    _________________________

    Firma

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