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Cuadro 14
Conductas Específicas de la Familia para Apoyar al
Paciente en el Seguimiento del Régimen. 72

Cuadro 15

Matriz de Correlaciones de Pearson. 74

Cuadro 16
Distribución de las Características de los Pacientes
según Control Glucémico. 76

Cuadro 17
Conocimientos, Apego, Funcionalidad Familiar y conductas específicas
de apoyo familiar al paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2. 77
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 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON
FACULTAD DE TRABAJO SOCIAL

DIVISION DE E S T U D I O S DE P O S T G R A D O

LA PARTICIPACION DE LA FAMILIA EN EL C O N T R O L DEL

PACIENTE C O N DIABETES M E L L I T U S T I P O 2

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

MAESTRIA EN T R A B A J O SOCIAL XíSSfev

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jbulce Malla Valdef Ramad

CD. UNIVERSITARIA DICIEMBRE DE 1997

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 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE TRABAJO SOCIAL
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

LA PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA EN EL CONTROL DEL PACIENTE CON

DIABETES MELLITUS TIPO 2

TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
MAESTRÍA EN TRABAJO SOCIAL
PRESENTA

DULCE MARÍA VALDEZ RAMOS

ASESOR DE LA TESIS
DR. MANUEL RIBEIRO FERREIRA

COASESOR DE TESIS
DRA. LILIA CÁRDENAS IBARRA

DICIEMBRE DE 1997
 FACULTAD DE TRABAJO SOCIAL
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

A quien corresponda:

Los suscritos, Miembros de la Comisión de Tesis de Maestría de la

Lic. DULCE MARÍA VALDEZ RAMOS
hacen constar que han evaluado y aprobado la Tesis "La participación de la
familia en el control del paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.en vista de lo cual
extienden su autorización para que dicho trabajo sea sustentado en e x a m e n de
grado de Maestría en Trabajo Social.

RIBERO FERREIRA ILIA CARDENAS IBARRA

TESIS ASESOR DE TESIS

0EE W ^ V A M O R I N
MIEMBRO CÍE LA COMISION P O S T G R A ^ o ^ c T o ^ t ó L A f e l ^ l S I O N DE
DE TESIS
ESTUDIOS DE POSGRADO

Monterrey, N. L. a 14 de Enero de 1998

APDO. POSTAL 2811 C P . 66400 CD. UNIVERSITARIA MONTERREY, N.L.

TELS. (83)52.13-09 (83)76-91-77 FAX (83)52-13^)9
Busquemos como quienes van a encontrar,
y encontraremos como quienes aún han de
buscar,
pues cuando ei hombre ha terminado algo,
entonces, es cuando verdaderamente
empieza.

San Agustín.
 DEDICATORIA

Con todo mi cariño, admiración y respeto a mis padres

Domingo y Evelia, quienes me enseñaron el significado
de la vida en familia.

A mi esposo José y mis tres hijos Evelia, Tadeo e Isaac

que ampliaron mi experiencia.
 A GRADECIMIENTOS:

Este trabajo de investigación se convirtió en mi tesis de Maestría gracias a la

confianza y apoyo incondicional del Doctor Manuel Ribeiro Ferreira mi maestro y
asesor de tesis, quien me ayudo a clarificar mis ideas y a volcarlas sobre el papel y
del cual he tratado de aprender acerca del trabajo en equipo, y de la Doctora Lilia
Cárdenas Ibarra coasesor de mi tesis, quien posee la rara capacidad de recibir una
idea y luego devolverla en forma desarrollada, alguien que a lo largo de dos años,
reoriento mi pensamiento y siempre lo enriqueció. Es a estas dos personas a
quienes manifiesto mi más sincero agradecimiento, ya que con su invaluable
colaboración y apoyo crearon en cada momento, el ambiente propicio para el inicio y
conclusión de este estudio, garantizando la calidad del proceso en cada una de sus
etapas y del resultado que se presenta. Creo que difícilmente habrá una alumna e
investigadora más afortunada.

Igualmente expreso mi agradecimiento a la Doctora Guillermina Garza Treviño por

formar parte del Comité de Tesis, por sus valiosas sugerencias e interés, en la
revisión del presente trabajo.

Agradezco al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) por el apoyo

económico para la realización de mis estudios. Es preciso reconocer el apoyo que
me brindaron a lo largo de mis estudios las autoridades y el personal de la División
de Estudios de Postgrado de la Facultad de Trabajo Social de ia Universidad
Autónoma de Nuevo León.

A la Dirección y a los Miembros del Comité de Investigación de la Unidad de

Medicina Familiar N° 15, del Instituto Mexicano del Seguro Social, por otorgarme las
facilidades necesarias en el desarrollo de este estudio, les expreso mi más profundo
reconocimiento y renuevo mi compromiso de guardar la confidencialidad de la
información proporcionada por los sujetos de estudio.

Una proporción importante de este trabajo no hubiera sido posible sin la

desinteresada participación del personal de Trabajo Social, por lo cual les brindo mi
más profundo reconocimiento, respeto y agradecimiento. Particularmente a mis
compañeras de trabajo la Lic. T. S. Juana Elida Pérez Galvan y la Auxiliar de
Enfermería Elizabeth Rivera Lara, a quienes nuevamente reitero mi gratitud. Y a
todas aquellas personas que contribuyeron de una u otra forma en la realización de
este trabajo.

Por último he de agradecer a quienes estuvieron a mi lado incondicionalmente, a'

quienes supieron de mi esfuerzo y me animaron en los momentos más difíciles a
través del apoyo familiar que siempre me han brindado, mi familia.

Dulce María Valdez Ramos.

 TABLA DE CONTENIDO

Pág.

ÍNDICE DE GRÁFICAS i

ÍNDICE DE CUADROS ii

1. PRIMERA PARTE. 1
1.1. Introducción. 1
1.2. Justificación y planteamiento del problema. 3
1.3. Antecedentes. 6
1.3.1. Breve reseña histórica de la diabetes. 6
1.3.2. Panorama actual de la diabetes. 7
1.3.3. Día a día con el régimen antidiabético. 12
1.4. La familia. 17
1.4.1. Concepto de Familia. 17
1.4.2. Familia y Salud. 23
1.4.3. La familia del paciente diabético. 24
1.4.4. Disfunción familiar y diabetes. 26
1.5. Apoyo familiar. 29
1.6. El Modelo Rector. 32
1.7. Objetivos. 35

2. SEGUNDA PARTE: METODOLOGÍA. 36

2.1. Aspectos metodológicos generales. 36
2.1.1. Tipo de estudio. 36
2.1.2. Lugar donde se realizó el estudio. 36
2.2. Características de los sujetos de estudio. 37
2.2.1. Criterios de inclusión. 37
2.2.2. Criterios de exclusión. 37
2.2.3. Criterios de eliminación en el análisis. 38
2.3. Muestra. 38
2.3.1. Cálculo del tamaño de la muestra. 38
2.3.1. Método de muestreo. 39
2.4. El instrumento de recolección de la información. 40
2.4.1. La encuesta piloto. 42
2.5. Procedimiento para el levantamiento de los datos. 42
2.6. La codificación, captura, y el procesamiento de los datos 44
2.7. La operacionalización de las variables. 44
2.7.1. La variable dependiente: Control Glucémico. 44
2.7.2. La variable independiente: Apoyo Familiar. 44
2.7.3. Las variables contextúales. 45
2.8. Aspectos éticos de la investigación. 47
3. TERCERA PARTE: RESULTADOS DEL ESTUDIO. 48
3.1. Perfil socio-demográfico y familiar. 48
3.1.1. Edad, sexo, escolaridad, ocupación y estado civil. 48
3.2. Familia. 52
3.2.1. Características de los familiares de los pacientes con
DM tipo 2 estudiados. 52
3.2.2. Estructura, ciclo y funcionalidad familiar. 54
3.3. Día a día en el régimen antidiabético (diferentes aspectos del
paciente relevantes al control de la diabetes). 55
3.3.1. Educación en Diabetes por el equipo de salud. 55
3.3.2. Componentes del régimen que le han prescrito según
pacientes de este estudio. 57
3.3.3. Expectativas del paciente hacia los componentes del
régimen hipoglucemiante. 58
3.3.4. Evaluación de los conocimientos sobre cada uno de los
componentes del régimen hipoglucemiante. 59
3.3.5. Apego al régimen terapéutico. 61
3.3.6. Barreras que limitan el apego al régimen terapéutico. 63
3.3.7. Grado de agobio del paciente con diabetes. 65
3.4. Datos clínicos de los sujetos estudiados. 66
3.4.1. Características de la muestra relacionadas con en
padecimiento. 66
3.4.2. Modalidades del tratamiento de los pacientes estudiados 68
3.4.3. Proporción de pacientes según control glucémico. 70
3.5. Apoyo familiar. 70
3.5.1. Alfa de los reactivos 70
3.5.2. Apoyo familiar integral al régimen específico del paciente. 72
3.6. Anáfisis bivariable 73
3.6.1. Coeficiente de correlación de Pearson 73
3.6.2. Comparación de las características de los pacientes según
clasificación de control glucémico 75
3.7. Análisis multivariable. 76

4. CUARTA PARTE: DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. 78

5. QUINTA PARTE: CONCLUSIONES. 83

BIBLIOGRAFÍA. 86

APÉNDICES. 97
A. CÉDULA DE ENTREVISTA 98
B. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Clínicos 106
C. APGAR FAMILIAR (Modificado tipo encuesta para este estudio). 108
D. CARTA DE CONSENTIMIENTO 110
E APGAR FAMILIAR 112
 ÍNDICE DE GRÁFICAS

Gráfica 1
Ciclo de la función familiar.

Gráfica 2
Género de los Participantes.

Gráfica 3

Ocupación de los Pacientes con DM Tipo 2 Estudiados.

Gráfica 4
Distribución de las Indicaciones por el Médico
además de la Farmacoterapia.
Gráfica 5

Régimen Prescrito según Paciente Entrevistado.

Gráfica 6
Confianza del Paciente en el Régimen.

Gráfica 7
Nivel de Conocimientos.

Gráfica 8
Apego al Régimen Antidiabético.

Gráfica 9
Distribución de Pacientes según Escala de Agobio.

Gráfica 10
Edad al Diagnóstico.

Gráfica 11
Diabetes y Enfermedad Agregada.

Gráfica 12
Modalidad de Tratamiento con Hipoglucemiantes.

Gráfica 13
Control Glucémico.

Gráfica 14
Apoyo Familiar al Régimen Prescrito al Paciente.
 ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro 1
Modelo Rector. 33

Cuadro 2
Distribución por Edad. 49

Cuadro 3
Escolaridad de los Pacientes con DM Tipo 2. 50

Cuadro 4
Estado Civil de los Pacientes con DM Tipo 2. 51

Cuadro 5
Características de los parientes de los individuos

enfermos con DM Tipo 2. 53

Cuadro 6

Características de la Estructura Familiar. 54

Cuadro 7
Distribución
que de los
le brindaron Pacientes sobre
Orientación segúnelNúmero de Fuentes
Régimen. 57

Cuadro 8
Evaluación de tos Conocimientos sobre cada uno de los
Componentes del Régimen Hipoglucemiante. 60

Cuadro 9

Apego al Régimen Prescrito. 62

Cuadro 10
Barreras al Seguimiento de las Indicaciones para

Normalizar la Glucemia. 64

Cuadro 11

Grado de Agobio del Paciente con DM Tipo 2. 65

Cuadro 12
Otras Características Clínicas por Sexo de los

Pacientes con DM Tipo 2. 68

CuadroFrecuencia
13 al Día de Toma de Medicamento. 69
1. PRIMERA PARTE.

1.1. Introducción.

Durante muchos años el interés prioritario en salud, se centraba solamente en el

tratamiento curativo y la prolongación de la vida, por lo que las consideraciones
sociales y psicológicas de la persona enferma quedaban en segundo plano. En
1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria, auspiciada por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia (UNICEF) en Alma Ata (URSS), se trató al proceso de salud-enfermedad
dentro del contexto social y se estableció que uno de los objetivos principales de la
Atención Primaria a la saiud (principal clave para lograr la "salud para Todos" en el
año 2000) es: "Abatir riesgos y disminuir los daños a la salud". Para dar
cumplimiento a este objetivo se requiere no solamente de la participación del
personal de salud y del propio paciente, sino también de la participación de la familia
de éste y de la colectividad, en relación con la prevención de la enfermedad y el
control de la misma. Dentro de este enfoque humanista y personalizado, la familia
recobra un papel destacado, puesto que ésta constituye una vía estratégica en la
atención a la saiud. Es en el ámbito familiar donde ocurre y se resuelve la
enfermedad. Sin embargo, la experiencia nos muestra que pocas personas
participan de manera específica y eficiente en la búsqueda y mantenimiento de su
salud, lo cual nos hace suponer que los factores asociados pudieran ser entre otros:
falta de información del paciente para el autocuidado de la salud, falta de
credibilidad en el beneficio que traería, ya sea la detección temprana de alguna
enfermedad o un tratamiento dado, o bien la poca o nula capacidad de adaptación
de los recursos en la búsqueda de la salud. Y en estas tres esferas, el individuo es
altamente influenciado por la familia.

En muchos aspectos de la salud, el abordaje preventivo involucra modificaciones en

el estilo de vida de las personas que solo se dan después de que se han producido
cambios de actitud y de perspectiva asimilada de la información disponible al sujeto
y a su familia; por ejemplo: vacunación, detecciones, etc. Los cambios conductuales,
 Cuadro 16
Distribución de ias Características de los Pacientes según Control Glucémico.

Característica C. Bueno C. Regular C. Malo Sig.

n=59 n=49 n=50
Edad al Diagnóstico 9(15.3%) 20 (40.8%) 22 (44.1%) <0.001 a
< 45 años
Sexo femenino 30 (50.8%) 31 (63.3%) 30 (60.0%) n.s. a
Con HTA 28 (47.7) 22 (44.9) 15(30.0%) n.s. a
Presión Arterial :
Sistòlica (mmHg) 136±16 128±16 1132±13 <0.05 b
Diastolica (mmHg) 82±7 79±8 82+13 <0.05 b
IMC (Kg/m2) 30.3±6.0 29.5±5.1 27.7±4.0 < 0.05 b
Barreras :
• Fármaco ( g t / l e * ) 27/32 11/38 10/40 <0.005 c
• Dieta ( g t / l e * ) 27/28 8/34 23/25 <0.05 c
• Ejercicio ( G t / l e * ) 24/30 13/30 27/21 <0.05 c
Agobio por DM 36/23 23/26 18/32 <0.05 c
(gt/le*)

Fam. Nuclear 35 (59.3%) 35 (71.4%) 33 (66.0%) n.s. a

a) Los datos sori números (%) por X2;

b) Media ± DE, por ANOVA un solo sentido;
c) n en (GT) mediana mayor y n en (LE) mediana menor, por prueba no paramétrica (Kruskal-
Wallis).
* GT es mediana mayor y LE mediana menor.

3.7. Análisis Multivariable.

Dada la correlación significativa entre algunos grupos de variables multidireccional

(véase cuadro 15), aumentaba el riego de colinealidad al usar la regresión múltiple,
razón por la que esta herramienta no fue utilizada. Sin embargo, el cuadro anterior
(14) muestra la enorme importancia de la variable edad al diagnóstico, que sugiere
mayor grado de severidad del padecimiento, por lo que para controlar el efecto
confusor de ésta utilizamos la Chi cuadrada de Mantel-Haenszel (véase cuadro 17),.
De este modo, se fue posible apreciar con más claridad la relación entre las
variables incluidas en nuestra hipótesis en los individuos del estudio.

En el cuadro 17 se desglosan los datos de los pacientes según edad al diagnóstico

con la presencia o ausencia de la característica de cada fila, adicionalmente se
muestra en el numerador el número de esos pacientes en buen control glucémico
(ejm. buen control / total con apego).
 Cuadro 17
Conocimientos, Apego, Funcionalidad familiar y conductas especificas de
apoyo familiar al paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.

Variables Dx.< 45 años Dx.> 45 años M.H.X 2

bc/sin bc/con bc/sin bc/con Sig.

Conoce régimen 3/17 10/40 8/29 38/72 p<0.08

Apego al tratamiento 5/30 8/27 14/44 32/57 p<0.05
Calificación APGAR >7. 4/9 9/48 7/21 39/80 p<0.1

Apoyo Familiar.

Sabe y recuerda el fármaco 2/11 11/46 7/17 39/84 n.s.

Indaga, sabe e imita la dieta 6/43 7/14 24/59 22/42 p<0.05
Indaga, sabe e imita ejercicio 6/31 7/26 17/52 29/49 p<0.05

Los datos son números; bc.(buen control); con o sin (es de acuerdo a la característica de la
variable en cuestión) por .X2 ManteJ-Haenzsel.

Y en este sentido, los datos que aporta este estudio son elocuentes. Se puede
apreciar que 112 (70.9%) conoce su régimen, 84 (53.16%) se apegan al mismo. En
cuanto a valor APGAR familiar solo 29 (18.3%) sugieren disfunción familiar
(calficación < 7). El 82.2% de los pacientes fueron apoyados por sus familiares en
cuanto a la toma del hipoglucemiante; el 35% los apoyaron en dieta y el 47.4% en el
plan de ejercicio prescrito. La presencia de las características (apego y apoyo en la
dieta y el ejercicio) muestran mayores porcentajes de pacientes en buen control
glucémico (las tres p<0.05).
4. CUARTA PARTE: DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.

Es conveniente enfatizar que los resultados presentados en el capítulo anterior

sugieren relación entre el apoyo familiar y el grado de control glucémico; ponen
de relieve la necesidad de "atacar el problema" es decir, las cifras de glucemia
elevadas desde distintas perspectivas, e intervenir en lo individual, familiar, grupa!
e institucional. Ámbitos de intervención que deberían ser aplicados a todos los
enfermos, pero en el caso de los crónicos se hace más necesaria, porque es
imprescindible la continuidad de una buena comunicación entre el equipo de
salud, e! enfermo y su familia, a fin de conseguir la colaboración indispensable
para el éxito terapéutico sostenido (Diana Rubli, 1987). Examinemos los distintos
aspectos en detalle.

El porcentaje de pacientes bien controlados de su glucemia fue un mejor que a la

observada en otros Centros (16% en Valadez Figueroa y cois., 1993). Esta
diferencia puede ser debida a un mayor enforzamiento en el diagnóstico temprano
y medidas para limitación de daño, disponiendo los pacientes tanto de consejería
como del medicamento. En los otros centros es el propio paciente quien absorbe
el costo de su tratamiento, por lo que es frecúente que éste solo acuda al
presentar síntomas. Pese a que, en estos centros existen programas de detección
temprana estos son llevados a cabo de manera intermitente. De hecho, similar
nivel de control publica Cabrera y cois., (1991). en un servicio como el nuestro.
Mas importante aun, es que en nuestra clínica la proporción de individuos en
buen control podría aumentar substancialmente, al mejorar la coordinación de los
esfuerzos del equipo de salud con los del paciente y su familia, para el
seguimiento integral del régimen hipolgucemiante.

La determinación de glucemia en ayunas (GA) es una herramienta ampliamente

utilizada para establecer la condición del paciente y para decidir el tipo y
dosificación y/o ajuste el tratamiento hipoglucemiente. Estudios muestran buena
correlación entre GA y hemoglobina glucosilada fracción A1c (Quibrera Infante,
1994). La ventaja que esta última representa, cuando se estudia control en un
periodo de tiempo, es cancelada por el alto costo de sus reactivos (diez veces
mas que en la glucosa oxidasa). Además, el medico continua requiriendo la GA
para ajustes de manejo. A fin de cuentas ya se ha señalado {Comité de expertos
ADA, 1997) que la GA se relaciona al grado de severidad de los procesos
subyacentes y al tratamiento.

En nuestros estudiados encontramos cifras de glucemia mas altas en los que

tienen registrado el diagnostico de diabetes antes de los 45 años de edad
sugiriendo mayor severidad ya que el grupo bastante homogéneo en cuanto a
tratamiento (dosis tope fraccionada del hipoglucemiante por largo tiempo). Esto
concuerda con otros estudios que reportan diferencias entre pacientes con
diabetes tipo 2 según si el diagnostico fue antes o después de los 45 años de
edad (Mitchel B. et al, 1995). Por lo tanto se ajusto según edad al diagnostico
(Dx<45) para el análisis de las otras variables contextúales y de apoyo familiar.

Dentro de este mismo contexto no ignoremos la distribución de IMC según el

grado de control. Donde incongruentemente los sujetos mejor controlados también
exhiben IMC altos. Claro es que, desconocemos el grado de obesidad que estos
mismos pacientes presentaban al inicio de su tratamiento. De todas maneras, al
presentar los de pobre control menor grado de obesidad, también podría significar
menor resistencia a la insulina en ellos, acortando la importancia de ésta como
causa de hiperglucemia en algunos de estos pacientes. Lo que limita la utilidad de
normalización de peso, dejando solo por disminuir los picos de hiperglucemia
postpandial a través del patrón dietético.

En relación con las variables sociodemográficas; fueron semejantes a otros

trabajos (Valadez Figueroa y cois., 1993; Robles Silva y cois., 1989). Llama la
atención el bajo nivel de escolaridad, lo que dificulta las tareas de etiquetación de
sus medicamentos, la lectura de las leyendas nutricionales al escoger sus
alimentos, o para llevar el registro día a día de su plan de ejercicios.
Probablemente esto sea debido a la menor oportunidad en la educación de los
pacientes. Confirmando esto al observar que sus descendientes han alcanzado
escolaridad mas alta pero también el acceso a esta a sido mayor. De hecho, este
mayor nivel de estudio, los señala como mejores receptores de los conocimientos
sobre el cuidado de diabetes, y de esta manera llegar a introducirla en el hogar.

Es también importante que el 54.43% de los pacientes se encontraban dentro de

la población económicamente inactiva, es decir, económicamente dependientes.
Así, la priorización en cubrir algunos aspectos del régimen antidiabético, otorgada
por el familiar, será muchas veces inadecuada si este no esta bien enterado del
beneficio en adoptar las conducta deseables, sin sentirlas como un sacrificio
innecesario.

El tipo de familia extendido presento una frecuencia mayor que la reportada por
Ribeiro (1989) en familias de Monterrey, 35% contra 24%. Esta diferencia pude
ser debida a que nuestro universo (individuos con DM tipo 2) estuvo representado
por el subgrupo de adultos maduros de la población de Monterrey. Probablemente
la extensión de la familia ocurra en un intento de solucionar algún problema como
lo propuso Lomittz y Sussman22, que manifiesta que esta última tiene como
aspecto fundamental la ayuda mutua.

Otro punto de interés es que las calificaciones APGAR familiar fueron mas bajas
en las familias extendidas y tampoco se dieron en mayor proporción las conductas
especificas de apoyo en al cuidado de la diabetes. Lo que sugiere que aunque se
presenten un número mayor de posibles cuidadores en este tipo de familias, no
reditúe en una mejor atención y que se siga actuando por crisis (cuando el
síntoma aparece). Por lo tanto, no sorprende no encontrar diferencias
estadísticamente significantes en el control según si la familia es nuclear o
extendida en nuestros estudiados.

En teoría se piensa que en las familias extendidas si uno de los miembros no

puede proporcionar ayuda otro de ellos sí o viceversa, pero igual puede ocurrir
que se diluya entre los miembros la responsabilidad de otorgarla; sobre todo por
el mayor número de eventos concurrentes dentro de su ámbito familiar, dejando
de lado la priorización del control de diabetes. Por otro lado, en esta investigación
no indagamos si la condición de extensión de la familia se dio como única opción
a un evento determinado (no necesariamente diabetes) o por convicción de
convivir en familias de este tipo. Para la educación en diabetes no distinguimos
ventaja o desventaja según tipo de familia, puesto que, la meta es conseguir
involucrar a él o los familiares como participantes activos en el combate cotidiano
de diabetes. Además, esta involucración mas profunda en el régimen antidiabético
(dieta y actividad física) servirá de prevención primaria en ellos ya que
genéticamente están en mas riesgo que aquellos sin familiares diabéticos.

Encontramos que el 51.9%, es decir, fue un total de 82 de los 158 pacientes con
DM tipo 2 incluidos en este estudio cumplieron con el "criterio de persona
informada" por trabajo social. No obstante, esto último no es garantía de que los
conocimientos adquiridos sean llevados a la practica. Los hallazgos en cuanto a
barreras para el apego, expectativas del beneficio quf) traería el régimen, así
como el grado de agobio, pueden ser utilizadas para el desarrollo e
implementación de estrategias de engranaje en el cuidado antidiabetico con la
cotidianidad, a fin de mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes.

Las conductas de apoyo que mostraron asociación con el nivel de control fueron
las relacionadas con dieta y ejercicio, es decir en los componentes del régimen
que requieren la adopción de nuevos hábitos llevados persistentemente para
lograr el efecto deseado. Los pacientes de estas familias que apoyan, mostraron
un mejor nivel de apego y de conocimiento sobre el régimen prescrito,
independientemente de la escolaridad del paciente. Tenemos que mencionar que
la escolaridad de los familiares, sobretodo de los hijos es muy superior a la del

22
Citado porValadez Figueroa, 1993.
paciente (el 65% de los mayores de 15 años tienen secundaria completa o mas)
por lo que pudieran suplir en esa deficiencia Si hemos de identificar el familiar
proveedor de apoyo fueron las esposas siguiéndoles las hijas y posteriormente
por los esposos, muy similar a lo reportado por Robles Silva.

Esta investigación significó un esfuerzo en la identificación de posibles factores

que contribuyan a una actitud favorable hacia ta atención integral del paciente con
DM tipo 2, usuarios de una institución de primer nivel. La lista de variables
empleadas de ninguna manera fue exhaustiva; sin embargo el análisis del efecto
de la percepción que el entrevistado mostró sobre las conductas de apoyo
recibido, resultó particularmente interesante, pues sugieren que cuando el
paciente y el proveedor están de acuerdo sobre la naturaleza y la extensión del
problema de salud que les atañe, el control glucémico es aplicado mucho mejor
por el paciente. Que cuando existen desacuerdos entre las partes ya sea por
ignorancia respecto al autocuidado de la salud o bien disfunción familiar y dificulte
la adherencia ai tratamiento hipoglucemiante.

Es importante mencionar que algunas variables (referentes al cuidado de los pies

y cumplimiento de citas con el médico) no fueron utilizadas para su análisis en
esta investigación, una de las razones fue el hecho de que las primeras están
orientadas a prevenir complicaciones, y en general porque consideramos que
muchos de los pacientes entrevistados haya respondido más favorablemente en
estas por el interés de quedar bien ante el personal de salud.

La educación para la salud del paciente con diabetes y su familia debe ser una
actividad diseñada para facilitar decisiones voluntarias que conduzcan a prácticas
positivas, dirigidas a que asuman la responsabilidad que les corresponde en el
proceso salud-enfermedad. Y donde el propósito fundamental sea que esta
responsabilidad se cumpla de manera habitual, es decir este inmersa en la
cotidianidad de los individuos y sus familias, que forme parte de sus rutinas,
costumbres, y su cultura y no solo se limite a cumplir una encomienda o
indicación del equipo de salud.

Apoyo familiar ha sido estudiado por Schafer et af (1986) en Dakota del Norte
utilizando un instrumento llamado "Diabetes Family Behaivior Checklist" (DFBC)
que traducido es un inventario de conductas sobre diabetes de la familia. Este
instrumento consta de 16 reactivos que excluyendo aquellos que versan sobre
insulina y automonitoreo glucémico; cubre esencialmente los mismos aspectos
que incluimos en nuestro estudio. Cabe mencionar que según la formulación del
reactivo de alguna manera evita intromisión innecesaria, v.g. "¿Le regañan si no
sigue la dieta?". Formato seguido en la mitad de los reactivos del DFBC. Similar
situación encontramos sobre la evaluación de barreras de apego al régimen por
Irvine et al (1990) y sobre ambiente social por Glasgow et al (1988) con
conclusiones acordes.
Finalmente cabe mencionar que ante la escasez de publicaciones sobre el tema
en nuestro país imposibilito el hecho de comparar los datos aquí aportados con
otros estudios. De los tres estudios que abordan este tema, dos (Robles Silva y
cois., 1989; 1995) investigan a través del familiar que proporciona el apoyo y el
tercero de ellos (Rodríguez y Guerrero, 1996) emplea el DFBC,
desafortunadamente se empleo un diseño sesgado, lo que disminuye la
credibilidad de sus resultados. De todas maneras los resultados mostrados por
Rodríguez y Guerrero son congruentes con los nuestros.

Esperamos que la información provista en esta investigación lleve a otras

personas a estudiar este problema en su comunidad.
5. QUINTA PARTE: CONCLUSIONES.

A la luz de los resultados obtenidos en la presente investigación, se puede

corroborar que involucrar a la familia en el tratamiento del paciente es, a menudo
una buena forma de promover el cumplimiento del paciente y al mismo tiempo de
preparar terreno para más tarde obtener información colateral sobre el mismo. De
tal suerte que los datos aportados en este trabajo sugieren que:

* Los pacientes diagnosticados a los 45 años de edad o antes,

mostraron promedios de cifras de glucemia más altas p<0.002
(sugiriendo mayor severidad).

* A mas conocimiento sobre el régimen prescrito, encontramos una

tendencia a mejor control glucémico (p<0.08).

* A mejor apego o adherencia al tratamiento hipoglucemiante

encontramos un mejor control glucémico (p<0.05).

* A mejor apoyo familiar en dieta y ejercicio, encontramos un mejor

control glucémico, ambas p<0.05.

Esta última señala una asociación significativa entre las variables de interés
planteadas en nuestra hipótesis. Hecho que hace evidente que el tratamiento
médico de los pacientes con DM tipo 2 sea constantemente apoyado con
programas educativos sustentados por grupos multidisciplinarios de salud, que
incluyan al Trabajador Social. El paciente diabético y su familia, deberán obtener
a través de la entrevista educativa individualizada, un mejor conocimiento acerca
de su enfermedad y una mejor calidad de la comunicación y un menor nivel de
agobio, que le permita reconocer y resolver sus problemas psicosociales que
interfieren como barreras en su control y tratamiento antidiabético. El Trabajador
Social representa un nexo entre el personal médico, y paramèdico con el
paciente, puesto que este profesionista aporta el aspecto sociocultural, además
de tener acceso a la familia a través de las visitas domiciliarias. Estas
herramientas podrían facilitar los cambios requeridos para que la familia adopte
los hábitos mencionados para mejorar la calidad de vida del diabético y reducir la
morbi-mortalidad.

Derivado de nuestra experiencia es conveniente hacer las siguientes

recomendaciones:

1. Es conveniente se usen símbolos visuales (sobre todo en la

etiquetación del fármaco y de los alimentos) para pacientes
analfabetos y funcionalmente analfabetos compatibles con su
cultura local.

2. Implementar la educación en DM en todos los niveles desde las

autoridades política y de salud hasta los miembros de la
comunidad y por supuesto a los pacientes y sus familias, solo así
se puede combatir el costo de la ignorancia, para reducir los
estragos potenciales de esta enfermedad que ocupa en nuestro
país los primeros lugares como causa de morbi-mortalidad.

3. Es favorable hacer énfasis en la educación del paciente y su

familia en los aspectos conductuales para lograr los cambios de
hábitos saludables en su estilo de vida. Con educación adecuada
los diabéticos ya diagnosticados pueden evitar muchas
complicaciones propias de la enfermedad.

4. Es necesario reconocer a los trabajadores y profesionales

dedicados a la educación para la salud y estimular la
investigación en esta área.

5. Es indispensable formular guías y lineamientos para la referencia

de los pacientes por parte del médico a los profesionales
(trabajador social, nutricionista, psicólogo) cuyo campo de acción
consiste en la modificación de los estilos de vida.
 6. Promover en la comunidad el conocimiento de las condiciones
que hacen sospechar fa presencia de DM en una persona,
particularmente aquellas que corresponden a la llamada población
en riesgo (familiares o personas obesas).

Por último, tomando en cuenta que esta ahora no existe cura para la diabetes y
una de las armas, si no la única que contamos para combatirla, controlarla y
prevenirla (al menos que aparezca en forma más tardía) es sin duda alguna la
educación, que pretende la búsqueda de una modificación de los aspectos
conductuales de la persona enferma, tarea extraordinariamente compleja y nada
fácil, por lo arraigado de los hábitos personales poco o nada favorables a la
salud, en la lucha diaria contra la diabetes.
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APÉNDICES
requeridos por las enfermedades crónicas 1 , representan un esfuerzo aún mayor, es
decir, et cambio de conducta debe tomar la forma de hábito y éste, ha de sostenerse
de por vida (Cárdenas, 1987).

Durante las últimas décadas, las patologías crónico-degenerativas, han mostrado

una prevalencia similar a ta de los padecimientos infecciosos que diezmaban a la
población durante gran parte de su desarrollo histórico social y actualmente
representan un importante problema de salud en prácticamente todos los países
industrializados en el mundo (S.S.A., 1983).

Esto, en gran parte, se debe al desarrollo industrial, tecnológico y científico de

nuestra época, que ha provocado cambios en los patrones de morbi-mortalidad,
caracterizados por un fenómeno de salud denominado transición epidemiológica; es
decir, un aumento en la frecuencia de las enfermedades crónico-degenerativas que
coexisten con enfermedades infecciosas (Olaiz, 1992). Aunado esto al aumento de
la esperanza de vida y a los cambios demográficos expresados por el
envejecimiento de la población, así como a una mayor exposición a los factores de
riesgo conocidos y relacionados con el estilo de vida occidental.

La occidentalización de los hábitos, las migraciones internas y externas, las

modificaciones de la calidad de vida facilitan el incremento casi explosivo de la
incidencia y prevalencia de las diabetes. Y esto constituye un desafío para el equipo
de salud y fas autoridades sanitarias (OMS, 1996).

En América Latina, como en la mayor parte de los países en desarrollo y

particularmente en México, un número creciente de sujetos padece alguna
enfermedad crónica. La atención médica y el control de estos padecimientos
implican no solo la disponibilidad y la organización de los servicios y la calidad de
atención y sus costos derivados, sino también el impacto que genera sobre los
propios enfermos y sus familiares (Robles y cois., 1995).

Meissner 2 ha señalado que la enfermedad en el ser humano, además de tener una

patología, consta de una ecología. En consecuencia, para que haya una mejor
comprensión de la enfermedad es indispensable conocer sus aspectos ecológicos,
tanto familiares como sociales. Al involucrarse emocionalmente el paciente con su
sistema familiar, se da un aspecto fundamental de la ecología que no podemos
ignorar, ya que la familia constituye el contexto social más significativo y duradero
para el individuo.

1
Están consideradas como un trastorno de la salud que exige un largo periodo de vigilancia médica. Esta vigilancia puede ejercerse
en la consu Ita extema, Id casa del enfermo, el hospital u otra institución, o mediante una convinación de lo anterior. Puede haber o
no invalidez manifiesta. Ua enfermedad puede ser estable o evolutiva .
2
Citado por Valadez-Figueroa y cois., 1993.
En este sentido la interacción familiar es potencialmente importante en todas las
enfermedades, principalmente en las crónico degenerativas, como la diabetes, ya
que tienen en común su carácter de cronicidad, así como la similitud de los
problemas sociales y médicos que representan.

Este tipo de patologías se caracterizan porque:

• son permanentes;
• provocan incapacidad residual;
• tos estados patológicos son progresivos llegando a la irreversibilidad;
• requieren entrenamiento especial de rehabilitación del paciente y
• demandan una vigilancia prolongada de atención médica.

En este tipo de enfermedades intervienen una serie de procesos que afectan por
igual al individuo enfermo, como a su entorno familiar. Es decir, sobrevienen
cambios bruscos que generan crisis irreversibles a las que hay que responder de la
mejor forma posible, lo que no siempre significa que la respuesta elegida sea la más
adecuada o eficaz. En consecuencia implican modificaciones de hábitos fuertemente
arraigados en el paciente y en la familia, así como en las expectativas y proyectos
de vida, e inseguridad y temor con respecto del futuro (Cárdenas, 1987).

Estos cambios se han manifestado con una aceleración tal, que los servicios de
salud, tanto institucionales como privados, no han podido dar respuesta adecuada a
este problema en particular (Escobedo de la Peña, 1995).

1.2. Justificación y planteamiento del problema.

Dentro de las enfermedades crónico-degenerativas, la diabetes mellitus ha

alcanzado proporciones inusitadas, al grado de ser calificada como una pandemia
progresiva (Lifshitz, 1989).

La magnitud de una enfermedad como problema de salud pública generalmente lo

determina el número de personas que la padecen, mueren o quedan invalidas a
causa de ella (Valiente y Behnke, 1975); en el caso de la diabetes mellitus el
problema se acentúa debido a su carácter crónico e incurabilidad, que requiere
atención médica permanente y de la adherencia del paciente al control de la misma,
así como de la participación de su familia para lograr un estado de salud adecuado y
prevenir complicaciones invalidantes.

La dimensión del problema hace resaltar la importancia que tiene estudiar la

diabetes desde el punto de vista social y particularmente desde el ángulo de la
familia. Estudios han demostrado asociación entre control glucémico y disfunción
familiar (Cárdenas, 1987; Vázquez Estupiñán y cois., 1994).
Quizá esto se deba a que la situación de cronicidad del padecimiento afecta la
dinámica familiar, o bien que esta última promueva la mejoría del paciente. Por lo
que nos planteamos la siguiente cuestión: ¿Estará la participación de la familia (en
conductas especificas de apego al régimen antidiabético) reflejada en el control
glucémico?

Como Trabajador Social e integrante del equipo de salud consideramos necesario

continuar explorando esta relación, primero porque se han encontrado muy pocas
investigaciones al respecto, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
(DM tipo 2). Y segundo por ser de suma importancia, debido a que esta enfermedad
en las últimas décadas se ha convertido en un problema de salud importante en los
servicios médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por razones de
incidencia, prevalencia y mortalidad crecientes.

Por otra parte, en el Instituto se aplica desde 1987 el "Programa de Atención al

Paciente Diabético" 3 , cuyo impacto aún no es medible, debido entre otros a que su
aplicación está todavía limitada por la poca participación del paciente y su familia en
el autocuidado de su salud. Situación reflejada en el incumplimiento de la
prescripción, en la poca repercusión en el número de consultas para un mejor
control metabòlico y en la deserción de la vigilancia y control médico (Martínez,
1994).

La observación de la gran incidencia y prevalencia de los pacientes con diabetes dio

origen a la idea de la realización de este estudio de investigación. Aunado a que
hace algunos años, durante el desempeño de nuestra práctica profesional en una
institución de salud, al realizar actividades de reconquista a través de la visita y
atención domiciliaria de pacientes remisos (inasistentes) a la vigilancia y control
médico, sobre todo de patologías crónico-degenerativas, los pacientes diabéticos
reportaban un alto número de incumplimiento a su control médico. Los motivos
principales de su deserción eran problemas de índole familiar (por ejemplo, no tenía
quien lo acompañara a la consulta, estaba al cuidado de sus nietos o de algún otro
familiar enfermo, etc.) entre otras causas.

Estos hallazgos empíricos nos dieron la pauta para mantener un interés particular de
conocer y descubrir lo que sucede en el entorno familiar del paciente diabético.
Puesto que el individuo no es un ser aislado, sino que forma parte de una continúa
interacción que le lleva a crear relaciones muy arraigadas intra y extra-familiares.

Siendo de suma importancia que el profesional de trabajo social profundice en el

estudio de la familia y en consecuencia pueda contribuir como integrante del equipo
de salud, tanto en abundar en el conocimiento de los procesos de salud-enfermedad "
y el uso de los servicios de salud, así como de los efectos que éstos pueden

3
Dicho programa ss aplica a ios pacientes diabéticos de los 31 estados federativos del país y 81 Distrito Federad cjué son
trabajadores y a sus familiares con derecho a las prestaciones de la seguridad social.
provocar en el ámbito familiar y social por un lado, y por consiguiente, colaborar con
los integrantes del equipo de salud en mejorar el abordaje y apoyo que se pudiera
utilizar en el manejo de la atención integral del-paciente y su familia.

Es por ello importante destacar que el Trabajador Social, como integrante del equipo
de salud, debe fomentar la participación de la familia en el cuidado del paciente con
DM tipo 2. Ya que es sabido que las interrelaciones familiares son las que sostienen
o bien perjudican la conducta terapéutica del paciente y éstas, en cierta forma, son
el reflejo de algunas características de la familia (Valadez Figueroa y cois., 1993).

A este respecto Sarah Shachor dice que la contribución del trabajador social al
desarrollo de la atención integral de la salud familiar está relacionada con el
paciente y con su familia, con el personal o equipo de trabajo y con la comunidad.
Dentro de cada una de estas funciones está implícita la enseñanza (Sahchor, 1987).
Claro, ésta entendida dentro dei campo educativo de salud, y donde el concepto de
educación para la salud constituye uno de los mecanismos clave para divulgar el
conocimiento de la salud y el fomento de la misma (Carta de Otawa, 1987).

Si bien el costo de la educación y el seguimiento clínico del paciente con diabetes

mellitus es enorme, el ahorro en salud y en tratamiento de complicaciones (diálisis,
amputaciones, by-passes arteriales, etc.) es todavía mayor. La inversión inicial es
costosa y no está claro quién debe pagarlo directa o indirectamente. Se calcula que
el control intensivo de la diabetes cuesta aproximadamente entre 3 000 y 5 000
dólares por paciente al año (Rolla, 1994) en E.E.U.U.

En los países no desarrollados de nuestro continente americano, esto significaría

que solamente las clases más adineradas se podrían dar el lujo sanitario de
educación y control diabético. Más, sin embargo la gran mayoría de esa población
continúa llenando los hospitales públicos con complicaciones propias de la
enfermedad como: cetoacedosis, uremia, cardiopatias, ceguera y gangrenas.

Aún en ei multibillonario sistema de salud de USA se discute quién se hará cargo del
costo inicial de la educación y ei costo corriente de las tirillas, medidores
glucémicos, medicaciones, etc. En el resto de las Américas, la ayuda oficial es
escasa, los sistemas de salud tienen otras prioridades más urgentes que no
permiten programas de educación ni de prevención de complicaciones diabéticas
(Rolla, 1994).

En México, refiere Joseph Wolfsdorf 4 (1993), la limitante económica es muy grande y

el principal problema radica en que se requieren muchos recursos económicos para
solventar costos de un equipo multidiciplinario y todo un programa de monitoreo,
vigilancia estrecha y tratamiento intensivo. Además, es necesario que el paciente y

4
Entrevista con e! Dr Joseph Wolsdorf, Jefe del Servicio de Diabetes Juvenil de la Clínica Joslin en Boston,
Mass. en octubre de 1 9 9 3 por la Revista Diabetes Hoy
su familia tengan posibilidades económicas, culturales y sobre todo el deseo de
participar.

1.3. Antecedentes.

1.3.1. Breve reseña histórica de la diabetes.

La Diabetes Mellitus es de antiguo origen, su primera reseña histórica humana fue

en Egipto desde hace aproximadamente 1,500 años a.C. Estos datos fueron
encontrados en un manuscrito que actualmente se conoce como Papiro de Ebers
(Dolger y Seeman, 1991); en donde se describía una prescripción médica para el
alivio de la emisión frecuente de orina.

Desde ese tiempo hasta hoy día, la historia de la diabetes ha sido dividida en cuatro
grandes periodos: antiguo; de diagnóstico; de tratamiento empírico; y experimental
y/o tratamiento efectivo.

• El primer periodo (1500 años a. de C. Hasta el año 1675 de nuestra era), en el

que se le atribuye el término general a la enfermedad conocida desde entonces
como "diabetes" palabra griega iónica que significa "deslizarse a través de un
sifón" y el calificativo de "mellitus" de origen latino que significa "miel".

• El segundo comprende desde 1675 hasta comienzo del siglo XIX, es en este
periodo de la historia donde los observadores notaron que la herencia es un
factor importante, ya que varios miembros de una familia estaban afectados con la
"enfermedad de agua dulce". Además en este lapso de la historia, fué registrada
la diabetes que se inicia en la madurez, en la cuál, además de los síntomas
usuales, el paciente se encontraba obeso y sin energía. A diferencia del otro tipo
de diabetes con inicio en la juventud y que fue descrito como "derretirse de la
carne" y produciendo una orina dulce. Estas descripciones históricas fueron
realizadas por Thomas Wilis en el año de 1674; Dabson en 1775 y otros, dando
así importancia al padecimiento y a sus complicaciones.

• El tercer periodo comprende todo el siglo XIX, caracterizado porque en el se

emplea para el tratamiento de la diabetes por primera vez la dieta como una
medida terapéutica constituyéndose así la dietoterapia, la única medida capaz de
producir un beneficio terapéutico.

• El cuarto período data desde 1889 hasta nuestros días, siendo sin duda el
descubrimiento de la insulina por Bating y Best en Toronto, Canadá, en el otoño
de 1921, el acontecimiento más importante de esta etapa y en consecuencia este
hecho involucra nuevos elementos al tratamiento de la diabetes: el ejercicio y la
educación, inicialmente en 1922 y esta última recobra importancia en 1972; los
 hipoglucemiantes orales o sulfonilureas en los años cincuenta (Krall, 1981; Martí,
1994; Guillen, 1994; Ovalle, 1994; Ruiz, 1972; Aguilar, 1990)

1.3.2. Panorama actual de la diabetes.

A nivel mundial la diabetes constituye un problema prioritario de salud, debido a su

gran frecuencia y a sus complicaciones, tanto agudas como crónicas que se derivan
en una mayor morbimortalidad (González Villalpando, 1994).

La O.M.S. ha definido a la diabetes como un problema sanitario mundial, que afecta

a las sociedades humanas, constituyéndose en una enfermedad universal, que no
respeta edades, límites geográficos, clases sociales, razas, ni actividades,
adquiriendo indiscutible vigencia e importancia como problema de salud pública,
sobre todo en relación a las condiciones económicas y sanitarias de los pueblos aún
no bien conocidos en toda su importancia y características epidemiológicas pero con
facetas médicas, sociales y económicas en estrecha relación con problemas de
medicina preventiva, asistencia! y de educación sanitaria que hacen a su
prevención, diagnóstico y tratamiento (Cardonet, 1994).

La diabetes mellitus 5 es una enfermedad extendida por todo el mundo, que afecta al
2 ó 3% de la población occidental, porcentaje que sube al 6% si solo se considera la
población de adultos; y hasta el 16% si nos referimos únicamente a mayores de 65
años (OMS, 1980).

Aunque no existen datos completamente fidedignos hay acuerdo en afirmar que esta
enfermedad va en aumento en el mundo (Cardonet, 1994). Sin embargo en las
Américas, se ha calculado que en 1996, existían por lo menos 30 millones de
personas con diabetes, lo que equivale a más de la cuarta parte del total de los
casos mundiales y estos aumentan rápidamente a medida que asciende el promedio
de vida del hombre, cambia su manera de vivir y se mejora la detección de esta
enfermedad. Por lo que se prevé que para el año 2010 el número de casos en las
Américas llegará a 45 millones (OMS, 1996).

La diabetes es un padecimiento cuya irreversibilidad y permanencia en el organismo

de un sujeto la definen como una enfermedad crónico-degenerativa, que está
conformada por un grupo heterogéneo de desórdenes clínicos, caracterizados por
anormalidad en los niveles de glucosa en sangre, que ocurre cuando el organismo
no elabora suficiente insulina o esta tiene efectos subnormales (ADA, 1994).

Aunque las clasificaciones vigentes de diabetes mellitus incluyen distintas

variedades, estas se centran predominantemente en dos tipos 6 polares, cada uno

5
Es un trastorno metabòlico en el que la hiperglucemia crónica es la caradterlstica principal.

* Existen otros tipos de diabetes como: Gestacional, intolerancia a la glucosa y secundaría a otras enfermedades.
con sus propias características y que afectan a la mayoría de los pacientes en las
Américas; son: la dependiente de insulina (tipo 1) y la no insulinodependiente (tipo
2). La primera, antes llamada diabetes juvenil, es la más grave de la diabetes
mellitus primaria y afortunadamente la menos frecuente (1 al 2% del total de los
casos en México); se desarrolla con mayor frecuencia en la niñez y en la
adolescencia y tiene una tendencia mayor a la cetoacidosis 7 La segunda se
presenta básicamente en adultos después de la cuarta década de la vida, cursando
casi siempre con sobrepeso y con tendencia al coma hiperosmolar 8 y su prevalencia
aumenta con la edad. Para los fines de esta investigación se estudiará a pacientes
afectos con este tipo de diabetes, porque representa a una población que varía entre
el 90% y el 95% del total de los casos en México (Ríos y Rull, 1994).

La DM tipo 2 es una enfermedad condicionada por los estilos de vida, que se hace
evidente en la edad medida de la vida, en la que los síntomas suelen no ser
evidentes y en la que por lo general el diagnóstico es incidental a tal punto que se
estima que muchas personas pueden estar afectadas sin saberlo (Cardonet, 1994).

La OMS (1985) dice que este tipo de diabetes es un estado de hiperglicemia crónica
que puede resultar de factores genéticos y ambientales que a menudo actúan
conjuntamente (Ruiz y cois., 1994). Dichos factores descritos son entre otros la
herencia, obesidad, alimentación, cambios en los hábitos de vida, actividad física,
stress psíquico y físico, embarazo, endocrinopatías y fármacos. Además del nivel
sosioeconomico y cultural del paciente que sin duda representa un factor de gran
importancia, en especial por su influencia en la accesibilidad a los métodos
terapéuticos y por consiguiente a los servicios de salud. En base a todo lo antes
dicho, se piensa que la etiología de la DM tipo 2 es multifactorial, donde los factores
genéticos interactúan con los ambientales.

Por su frecuencia e impacto individual, familiar y social, se considera un problema de

salud pública con gran repercusión económica en los diferentes países (Me Drury,
1991). Se ha estimado que en los Estados Unidos, en 1987, se registró un costo
anual asociado a la diabetes de 20.400 millones de dólares, y en 1992 aumentó a
91.800 millones de dólares; ésto incluye el costo directo de la atención y el costo
indirecto (ausentismo laboral, desempleo y mortalidad) por productividad perdida
(Pérez Comas, 1995). Sin el animó de comparar el gasto ocasionado por dicha
enfermedad entre países con sistemas de salud diferentes, es importante señalar
que en el caso de nuestro país, en 1990, en el I.M.S.S., esta enfermedad representó
un costo directo de $431,075.545.00 de pesos (14,369.181.00 US dólares); de dicha
cantidad, el 47% correspondió al servicio de hospitalización. Esta cifra no incluye los

7
Es una complicación aguda de la üabetes, que resulata de una deficiencia casi absoluta de insulina que da origen a hiperglicemia
(alto nivel de azúcar).
8
Complicación aguda de la diabetes que afecta de manera habitual a individuos con DMNID, mayores de 50 años y en general se
encuentra un factor desencadenante como el infarto, ebplia o infecciones, entre otros.
costos indirectos que la enfermedad ocasiona por ausentismo laboral, desempleo y
mortalidad entre otros factores (Fajardo, 1992).

La diabetes, especialmente cuando esta mal controlada, puede representar una

carga económica para el individuo y la sociedad. La mayoría de los costos directos
de este padecimiento provienen de las complicaciones, que a menudo es posible
reducir, aplazar o, en ciertos casos prevenir. Dependiendo del país, los cálculos
indican que la diabetes puede representar entre un 5% y un 14% de los gastos de
asistencia sanitaria (OMS, 1996).

Anteriormente mencionamos que en las Américas existen hoy en día alrededor de 30

millones de personas que padecen la enfermedad, de las cuales 45% o 13 millones
son habitantes de América Latina y el Caribe. Además se prevé que el número de
casos en estas subregiones supere al de los Estados Unidos y Canadá en el año
2000, y que alcance los 20 millones en el año 2010 (Alleyne, 1995).

De acuerdo con datos epidemiológicos de la Secretaria de Salud, se calcula que en

nuestro país existen aproximadamente 2 millones de personas diabéticas y muchas
más con riesgo de padecerla 9 . Es un padecimiento que afecta fundamentalmente a
la población comprendida entre los 45 y 64 años, con igual frecuencia en ambos
sexos (Salazar Schettino, 1991).

No hay duda de que la diabetes mellitus constituye un problema de salud en nuestro

país. Los estudios epidemiológicos realizados muestran un incremento en su
prevalencia, y las instituciones de salud también señalan un incremento en la
morbilidad por este padecimiento. Quizá esto se deba a posibles factores
contribuyentes, que se atribuyen entre otros a la susceptibilidad genética de nuestra
población para desarrollar diabetes en respuesta a los factores ambientales;
cambios en los estilos de vida tradicional mexicana a un estilo de vida
occidental izado, de modernización e industrialización que fomenta la sobre ingesta
calórica, el sedentarismo, la obesidad, todos ellos factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad (Rull, 1994).

Sin duda la occidentalización de nuestro estilo de vida tiene mucho que ver con la
frecuencia aumentada de la incidencia de DM tipo 2. Antes de la revolución
industrial, la ingesta de calorías refinadas era menor y la actividad física mucho
mayor. La relación DM tipo 2 y obesidad eran menos prevalentes. Uno de los
mejores ejemplos de la influencia externa del estilo de vida se ve en los indios Pima
de Arizona. A principios de siglo, los Pima, que eran nómadas y seguían haciendo
su vida tradicional, no presentaban diabetes. Con la modernización su sistema de
vida cambió, y ahora más de la mitad de los Pimas adultos tienen diabetes (Rolla,'
1994).

9
Familiares de pacientes diabéticos o personas obesas (sobrepeso).
A partir de la década de los 60's, se publicaron los primeros estudios de prevalencia
de esta enfermedad en México, efectuados en poblaciones de áreas rurales y
urbanas, tanto del Distrito Federal como de algunos estados de la República, los
cuales mostraron una prevalencia de 1.3% a un 5.4%; en los 70's, varió de 1.24% a
4.6%; en los 80's, de 2.0 a 11.0% (Escalante, 1996), y en los 90's, la secretaría de
Salud, a través del programa nacional denominado Encuesta Nacional de
Enfermedades Crónicas, reporta una prevalencia de DM tipo 2 global de 6.7% en el
país Existen algunas variaciones regionales, siendo el área rural menos afectada
que la urbana, pero aún en esta última se observan variaciones (ENEC, 1994).
González estudió una comunidad de bajo estrato socioeconómico en México, D.F.,
encontrando una prevalencia de 9.3% en población de 35-54 años de edad (Stern,
1992). Mientras que en una población comparable en Monterrey, N. L., Cárdenas
reportó un 24.4% (Cárdenas, 1996). En ambos estudios poblacionales no se detectó
variación significativa de la prevalencia según sexo.

Sin embargo, en un estudio de 188,541 egresos hospitalarios, efectuado a nivel

nacional en el IMSS, durante 7 años, se encontró que el 57.65% de los casos
atendidos correspondía a mujeres, el 63.66% a población en edad productiva, el
33.68% a personas de la tercera edad (Lee, 1989).

Por otra parte se considera que la participación de esta enfermedad en relación con
la morbi-mortalidad, sobre todo en la segunda mitad de este siglo, ha ido en
aumento (Escobedo y Santos, 1995).

Actualmente este padecimiento se encuentra entre las primeras causas de morbi-

mortalidad en nuestro país, en los diversos hospitales institucionales y privados
ocupa también un lugar importante como motivo de ingreso y causa de invalidez
(IMSS, 1991).

Las estadísticas de mortalidad, generalmente no especifican las causas subyacentes

o bien aquellas que contribuyen a las causas de muerte, provocando así una falta de
información precisa de la verdadera proporción de muertes por casos de diabetes.
Sin embargo, para 1992 la mortalidad por este padecimiento en México, alcanzó una
tasa de 32.6 casos por 100,000 habitantes, ocupando el cuarto lugar como causa de
muerte general y en 1993 el catorceavo lugar de morbilidad general con una tasa de
209 casos por 100,000 habitantes (Treviño, 1994).

En el estado de Nuevo León, de acuerdo con los datos de la S.S.A., en 1989 esta
enfermedad se situó en el tercer lugar de mortalidad general con una tasa de 31.4
casos por 100,000 habitantes y en el octavo lugar de morbilidad general con una,
tasa de 427.4 casos por 100,000 habitantes (Datos de la Dirección de Planeación
S.S.E. en N. L „ 1989).

La diabetes meíütus tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente a causa
de sus complicaciones a largo plazo, entre las que se encuentran principalmente las
enfermedades cardiacas, renales, neurológicas y oftálmicas (Lerman, 1994). Estas
complicaciones tardías constituyen las principales causas de morbi-mortalidad que,
además, se han considerado como responsables del alto costo de la atención
médica de esta enfermedad (Lee, 1989).

En un estudio sobre la calidad de vida de los pacientes DM tipo 2 realizado en una

de las Unidades de primer nivel de atención en el IMSS, se encontró una moderada
afectación, mediada por la presencia de complicaciones tardías, el descontrol
metabòlico, el tiempo de evolución de la enfermedad y las enfermedades asociadas
o concomitantes (García Peña y cois., 1995).

El logro de un buen control glucémico10, es sumamente importante porque éste

puede prevenir las complicaciones agudas, reducir la velocidad de desarrollo, así
como la severidad de algunas complicaciones crónicas, además de promover la
longevidad (Cárdenas, 1987).

Con cierta frecuencia se utilizan los términos de control metabòlico o control

glucémico como sinónimos de control de la diabetes, mas ésto no es correcto,
debido a que control de la diabetes se refiere al conjunto de acciones encaminadas
a corregir todos los aspectos de la enfermedad que alteran el bienestar cotidiano del
paciente, favorecen el desarrollo de complicaciones, amenazan con producir
invalidez o bien acortan la supervivencia (Manzano y Zorrilla, 1994).

Para obtener un control glucémico en los pacientes con diabetes mellitus se usan los
criterios recomendados por la American Diabetes Association (ADA), para calificarlo
de bueno (menor que 140 mg/dL), regular (141 a 199 mg/dL) o pobre (mayor que
200 mg/dL) de glucosa en plasma en ayunas.

En el Congreso anual de la Asociación Americana de Diabetes, que tuvo lugar en

Las Vegas (USA) en 1993, después de la presentación de los resultados del Estudio
Prueba de control de la diabetes y complicaciones (DCCT), después de 9 años,
quedó científicamente demostrado que ta casi normalización del nivel de glucosa en
sangre puede prevenir y disminuir las complicaciones de la diabetes. El análisis de
los datos demostró una relación casi lineal. Entre más cerca estén los valores de
glucosa en sangre a nivel normal, existe más protección contra las complicaciones
de la diabetes (Grupo de investigación del estudio sobre control y complicaciones de
la diabetes, 1993).

Aunque este estudio se llevó a cabo con 1441 pacientes con DMID, la hiperglicemia
está asociada con la presencia y avance de las complicaciones con los dos tipos
principales de la diabetes, el grupo de investigadores que participaron en el estudio'
antes mencionado concluyeron con respecto a los beneficios de la reducción de la
glicemia se extendiera a los pacientes con DM tipo 2.

10
Se refiere a la vigilancia y regulación de los Indices bioquímicos que suelen medirse por procedimientos rutinarios de laboratorio.
Quedando así demostrada científicamente la premisa enarbolada a principios de
siglo por Elliot P. Joslin estaba acertada: "El estricto control de las glucemias
disminuye las complicaciones crónicas de la diabetes" (Rolla, 1994).

Para la mayoría de las personas tener una buena calidad de vida significa poder
realizar cualquier tarea que su capacidad les permita, sin ningún problema. Ser
autosuficientes para cuidar de sí mismos y de otros que dependan, por su edad o
condición física, de ellos. El poder trabajar en lo que más les agrada y da
satisfacción. El llevar una vida familiar adecuada. En Diabetes, todo ésto se puede
lograr cuando el control glucémico es adecuado (De Alva, 1994).

1.3.3. Día a día con el régimen antidiabético.

Desde que se usó por primera vez la insulina en 1922, el tratamiento de la diabetes,
ha sido uno de los capítulos más importantes en la historia de la diabetes (Kralí,
1981). Por lo que el control y la prevención de las complicaciones crónicas propias
de la enfermedad dependen en gran medida del equipo de salud, sinembargo mucha
de la responsabilidad pasa al paciente que debe educarse y controlarse )o más
posible, con grandes sacrificios y sin alterar el resto de su vida (Rolla, 1994).

Además, el diagnóstico de la DM tipo 2 generalmente ocurre en una época de la vida

del paciente en que ya se han establecido firmemente comportamientos existentes, y
adoptar otros nuevos es algo complicado no sólo para él sino también para su
familia (ADA, 1994). Razón por la cual cada paciente requerirá, sostiene la American
Diabetes Association (ADA), un régimen de tratamiento individual y una constelación
única de servicios de apoyo, según la edad, circunstancia social, estado psicológico
y recursos económicos.

La diabetes es un padecimiento común, que hasta hoy día no tiene curación; Igual
que en otras enfermedades crónicas, en su tratamiento es necesario atender los
prob'emas del estilo de vida si se desea que se acepten e integren con éxito las
diferentes modalidades del mismo. Vivir con diabetes significa adaptarse a una
nueva forma de vida, de manera que el paciente está obligado a ocuparse a fondo
de sí mismo y a comprender las cosas que influyen en su equilibrio (De Alva, 1994).

Durante décadas, el principal objetivo del tratamiento de la diabetes ha sido

disminuir los valores de glucemia y eliminar las complicaciones propias de la
enfermedad (ADA, 1995).

Los adelantos tecnológicos en el cuidado de la diabetes permiten que las personas'

que padecen esta enfermedad puedan controlarse mediante un tratamiento que
enlaza tres factores y uno más que les da sentido: a) Educación, factor de enlace; b)
Dieta; c) Ejercicio; y d) Medicamento 11 (Asociación Mexicana de Diabetes, A.C.).
11
Hipogiucemiantes orales e insulina si se necesita.
Además de nuevas rutinas en el cuidado personal (por ejemplo, el cuidado de los
pies) que sirven para evitar o limitar algunas complicaciones. En la actualidad estos
factores son las únicas medidas de que se dispone para tratar la enfermedad, de
esta manera la vida de una persona con diabetes, aunque no es una vida "normal"
puede ser lo bastante llevadera, útil y disfrutable (Krall, 1981).

Este plan de atención exige que el paciente adquiera nuevos hábitos y costumbres
y, como primer paso, requiere de la educación en relación con la enfermedad, no
solo del paciente sino también de sus familiares. La educación tiene un papel
fundamental en toda enfermedad crónica, y adquiere su máxima importancia debido
a que el paciente necesariamente tiene que tomar decisiones mejor orientadas
frente a su enfermedad (García y Carrazco, 1994). De hecho muy pocas
enfermedades requieren de un conocimiento tan cabal del enfermo como la
diabetes, y ello se debe a que desde el momento de su diagnóstico, éste se ha de
convertir en el actor principal de un drama que le acompañará durante toda su vida.

La enseñanza del enfermo como parte de la terapia general de la diabetes tiene su

propia historia, se inicia desde 1922, pero no fue hasta 1970 que se volvió parte
integral del tratamiento y fue aceptada a nivel mundial (Assal, 1995).

Un proverbio latino dice que "El primer paso hacia la curación es el conocimiento de
la enfermedad". En este sentido no hay duda, con relación a la educación en
diabetes, que cuando las personas disponen del conocimiento y la destreza
necesaria, así como de la motivación para aplicarse en forma continua, los
resultados son excelentes (Ovalle, 1994).

En este sentido, el proceso educativo del paciente se relaciona de manera íntima

con el cambio de conducta. Y en cierta manera, es el responsable de su ensamble
metódico de los demás componentes del plan terapéutico para que en forma
complementaria alcancen su objetivo de controlar la enfermedad y prevenir la
aparición de sus complicaciones crónicas (Gagliardino y cois., 1994).

Diversos estudios han demostrado que el diabético que recibe educación

sistemática y continua, disminuye el número de hospitalizaciones y de atenciones de
urgencia por episodios de hipoglicemia o cetoacedosis, retardando la aparición de
complicaciones crónicas y además de mejorar la calidad de vida. Las Asociaciones
Americanas y Europeas de Diabetes reconocen la urgente necesidad de educar al
paciente y su familia. A pesar de que la educación es un proceso lento dentro de la
terapéutica de la enfermedad, representa sin duda alguna un gran desafío para el
equipo de salud (García y Carrazco, 1994).

El plan de alimentación y el ejercicio han sido por tradición la parte fundamental del
tratamiento de la diabetes. El tratamiento médico nutricional es el elemento más
importante en el régimen terapéutico para individuos con DM tipo 2. Para algunos
pacientes, la combinación adecuada de una dieta individualizada y una rutina de
ejercicio es la única intervención terapéutica que requieren para un adecuado
control de su glucemia (ADA, 1994).

Puesto que la DM tipo 2 ocurre en adultos principalmente, ios hábitos alimenticios, la

actitud y las capacidades de aprendizaje también influyen para alcanzar los objetivos
de la terapia nutricional como son: a) mantener los niveles de glucosa plasmática
cerca de lo normal, b) normalizar los niveles de lípidos séricos, c) alcanzar y
mantener un peso corporal razonable y d) promover la salud general. La adscripción
del paciente a la dieta es responsabilidad del equipo de salud y de la familia; ésta
debe estar involucrada y conocer el plan terapéutico del paciente. Este plan variará
en función del tipo de diabetes, del tratamiento farmacológico y de los hábitos
sociolaborales del paciente (ADA, 1994).

La cultura, las costumbres, las experiencias emocionales con los alimentos y la

educación nutriológica que conforman los hábitos dietéticos son difíciles de vencer,
pues crean resistencia a la introducción de nuevos patrones de alimentación
(Valadez Figueroa y cois., 1993).

Pareciera ser que el principal obstáculo para comer bien es el apego a lo cotidiano,
por costumbre y debido a nuestra cultura, a la dieta que siempre ingerimos, que
aceptamos sin pensar y que automáticamente comemos todos los días debido a la
facilidad de preparación y a la comodidad de no tener que pensar en otras
alternativas.

Después de iniciada la era de la insulina; Lawrence evidenció la importancia del

ejercicio al describir cómo se potencializaba la disminución de la glucosa que
producía la inyección de insulina exógena, con lo cual disminuían los requerimientos
de ésta (Zuñiga, 1994). Desde entonces se utiliza el ejercicio para mejorar el control
glucémico y con ello lograr un control metabòlico más adecuado.

En la actualidad es enorme el desperdicio de potencial humano que se puede

atribuir a la falta de actividad física. En efecto, en Jos hombres que no hacen
suficiente ejercicio el riesgo de cardiopatia coronaria es casi el doble que en sus
congéneres más activos. Por añadidura se sabe que muchos de los achaques y
discapacidades de la vejez, parecen ser más resultado de la falta de actividad
habitual, que del envejecimiento en sí. Ahora se reconoce que la vida sedentaria es
un importante factor contribuyente a enfermedades y muertes que podrían
prevenirse (OMS/FIMS, 1995).

La civilización moderna del presente siglo, la mecanización y automatización han,

disminuido radicalmente la actividad física en casi todos los individuos. Esto se ha
observado sobre todo en los países más desarrollados, donde el trabajo manual
pasado ha desaparecido casi por completo y tanto los electrodomésticos, como el
incremento del uso de automóviles particulares y sobre todo el mayor tiempo que se
dedica a diversiones sedentarias, como ver la televisión, han influido decisivamente
en los estilos de vida, ahorrando trabajo y tiempo invertidos que si bien no es malo
en sí, han reducido drásticamente el esfuerzo físico haciendo factible menor gasto
calórico (Krall, 1981).

Estos se propagaron primero en los países industrializados, pero van en aumento

también en las naciones de desarrollo. La tendencia no se limita a los adultos; hay
indicios de que los niños y los adolescentes hoy en día son menos activos que
antes. Evidentemente, está disminución de la actividad física se esta convirtiendo en
un fenómeno mundial (OMS/FIMS, 1995).

Desde las primeras demostraciones de su efecto reductor de los niveles de glucosa,

el ejercicio físico ha sido considerado un componente importante en el manejo de la
DM tipo 2 (Zinman, 1989).

El ejercicio es importante, para ser eficaz, se requiere individualización y monitoreo

para establecer y mantener un régimen terapéutico donde la cantidad y el tipo de
éste dependerán de la salud física de cada individuo. Sin embargo, en el caso de
personas con diabetes el efecto del ejercicio depende no solo de ello sino también:
del grado de control de la diabetes y del estado de hidratación (ADA, 1994).

Teóricamente, en un paciente cuyo control es excelente y por lo tanto su balance

entre hormonas (insulina) y substratos energéticos (glucosa y ácidos grasos libres)
es normal, la actividad física produce los mismos cambios que en una persona
normal. En cambio, si el control diabético es malo o deficiente, los cambios
producidos por el ejercicio pueden ser adversos y hasta pueden ocasionar serias
complicaciones. En estos pacientes con DM tipo 2, que se caracterizan por tener
resistencia a la insulina exógena, el ejercicio puede mejorar dicha resistencia y
hacer que los músculos utilicen en forma más adecuada la glucosa, con la
consecuente mejoría del control metabòlico (Zuñiga, 1994).

La familia puede ser de gran ayuda en el sentido de apoyar al paciente,

estimulándolo y animándolo a seguir adelante, pues regularmente este tipo de
diabetes suele manifestarse en individuos mayores y obesos. En esta clase de
pacientes se debe programar el ejercicio correctamente a fin de evitar lesiones
secundarias. Toda actividad física debe reunir ciertas características concretas que
motiven y estimulen su práctica (ADA, 1991). Por ejemplo, el aumento de la actividad
física diaria seria a base de caminar, subir escaleras o bien otras actividades
sencillas, manteniéndolas a nivel aerobico.

En consecuencia, el apego tanto a la rutina de ejercicios como al plan de>

alimentación, requiere que el paciente realice grandes ajustes en sus hábitos
cotidianos, por lo que las recomendaciones del equipo de salud no son suficientes
sin la participación de la familia, sobre todo porque éstas nuevas conductas en
alimentación y ejercicio deben mantenerse de por vida. En muchas ocasiones los
cambios positivos no son observados de inmediato; ésto obliga a mantener mayor
contacto con el paciente y su familia durante un largo período de tiempo hasta
conseguir los objetivos propuestos (ADA, 1991). Por lo que, contar con un sistema
de apoyo hace más sencillo enfrentar los retos del cuidado personal de la diabetes.

El tratamiento farmacológico cuenta con dos alternativas que son: hipoglucemiantes

orales e insulina. Los hipoglucemiantes orales se utilizan clínicamente para el
control de la diabetes desde hace un poco más de 40 años, en pacientes no
insulinodependientes, porque ayudan a bajar el nivel de azúcar sanguínea. (Ruiz y
cois., 1994; Guillen, 1994).

Por lo general en el tipo de pacientes con DM tipo 2, cuando no se consigue el

control adecuado con dieta y ejercicio, se pueden utilizar los hipoglucemiantes
orales 12 , del tipo de las sulfonilureas, las cuales se clasifican de acuerdo con la
duración de su acción farmacológica (IMSS, 1996).

El cuadro básico de medicamentos del sector salud incluye solo dos tipos de
sulfonilureas: tolbutamida y glibenclamida (IMSS, 1996). Aún cuando los pacientes
adultos con diabetes tipo 2 no son dependientes de insulina exógena para
sobrevivir, muchos de ellos requieren insulina para el adecuado control de la
glucemia. Esta también puede ser necesaria temporalmente para controlar la
hiperglicemia producida por estrés. Sin embargo, se considera que casi el 40% de la
población total de diabéticos tipo 2 requieren de insulina para su tratamiento (ADA,
1995).

Existen otros componentes del tratamiento como la higiene y el cuidado de los pies.
De hecho son los pies los que representan el talón de Aquiles en un paciente
diabético. Debido a que los problemas del pie diabético son causa frecuente de
morbilidad e incapacidad física de personas con esta enfermedad (García, 1994).

No existe ninguna duda que la educación en relación con la rutina de los cuidados
de los pies y la practica de medidas preventivas disminuyen en forma significativa la
frecuencia y gravedad del problema mejorando la calidad de vida del paciente y
simultáneamente reduciendo un rubro significativo de los costos de atención de la
salud (Alleyne, 1995).

Toda actividad terapéutica consiste en una cadena de actos que suceden en un

orden lógico, en tal situación, si uno de los eslabones falta o es incorrecto, surgirá
un error (Assal, 1995). La falla en el logro de estos ajustes representa el más serio
obstáculo al éxito terapéutico (Cárdenas, 1987). Además, cuando un paciente no
logra un control adecuado de su enfermedad, es susceptible a modificaciones
importantes en su calidad de vida (Díaz Nieto, 1992).

12
Son medicamentos para bajar el nivel de azúcar en lia sangre en personas con diabetes tipo 2.
Por lo que un correcto balance para el seguimiento de los componentes del
tratamiento y monitoreo de la diabetes representan la clave para el buen control de
la misma, condicionando una participación muy activa tanto del paciente como de su
familia (Manzano y Zorrilla, 1994).

La sociedad a conferido al personal de salud la responsabilidad de encargarse de la

atención del enfermo. Sin embargo, en el caso de la diabetes son los propios
pacientes los que se encargan del 95% ó más de las tareas diarias de atención de
su enfermedad (Anderson, 1995). La realidad es que quizá solo de un 10% a un
20% de los pacientes es "disciplinado" el resto cumple las indicaciones con dificultad
y por ende no logra un control metabòlico satisfactorio (Rull, 1994).

En este sentido, no hay duda de que el control adecuado de la diabetes permite

evitar ó bien retardar las complicaciones tardías, promueve el conocimiento y el
desarrollo bio-psico-social, redituando en una vida prácticamente normal, tanto en
calidad como en duración (Ovalle, 1994).

Lo anterior quiere decir que la enfermedad no se puede separar del marco familiar;
la familia es un sistema abierto y dinámico, en donde por lo general las interacciones
entre sus miembros tienden a mantener patrones estables. Un padecimiento crónico,
como la diabetes, genera cambios en el interior de la familia y ésto es consecuencia
del sufrimiento y de la posible limitación de las capacidades del paciente, ya que
requiere diversos tratamientos o cuidados. Ahora bien, éstos cambios que se
producen en el interior de la familia dependen en gran medida de la etapa en que
ésta se encuentre, del momento de la vida del paciente, del lugar que éste ocupe en
su familia, así como de los requerimientos y demandas del padecimiento (Gutiérrez y
cois., 1994).

Ante este panorama, existe un actor olvidado en toda enfermedad y que puede ser
de gran utilidad en el desarrollo de la misma.

1.4. La familia.

1.4.1. Concepto de Familia.

La familia ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia como uno de los tópicos
que requieren de un estudio profundo, si se quiere lograr una comprensión mucho
más completa del fenómeno que significa en ésta la presencia de una enfermedad
crónica; ésto para favorecer y fundamentar más sólidamente nuestras estrategias de*
trabajo en la atención integral del paciente.

De hecho, cualquier estudio de una población empieza con la unidad más simple, la
familia y ésta, de uno u otro tipo, ha existido por lo menos durante más de cien mil
años y todo evento humano ha sido parte intrínsica de su historia y evolución
(Baider, 1987). Por otro lado, cada individuo pertenece a cuando menos una familia
y todos virtualmente vivimos en uno o más grupos familiares.

Indudablemente, ta familia es el más importante de todos los grupos a los que

pertenece el individuo, pues dentro de ésta es donde el mismo adquiere ciertos
patrones, hábitos, formas de ser, de reaccionar que perduran a través de la vida y lo
determinan casi totalmente en todas sus acciones, ya que existe la posibilidad de
cambios futuros provocados por acontecimientos ajenos o posteriores al núcleo
familiar original (IMSS, 1970).

Por supuesto que algunos aspectos de nuestra vida son más individuales que
sociales y viceversa, más no por eso la vida deja de ser una experiencia compartida.
Durante nuestros primeros años compartimos casi exclusivamente con los miembros
de nuestra familia, por lo que ésta constituye la unidad básica de desarrollo y
experiencia, de realización y fracaso, de salud y enfermedad (Ackerman, 1994).

La familia es el nombre de una institución tan antigua como la misma especie

humana. Es la misma en todas partes, sin ser nunca la misma. Ha permanecido a
través del tiempo igual y sin embargo nunca ha permanecido igual, lo cual quiere
decir que ha evolucionado; la forma de la familia se amolda a las condiciones de
vida que denominan en un lugar y tiempo dados. No hay nada fijo o inmutable en la
familia, excepto que siempre esta con nosotros. Hemos tenido miles de años para
acostumbrarnos a ella, y sin embargo, en otro lado, cada generación a su turno debe
volver a aprender cómo vivir en ella (Ackerman, 1994).

Familia no siempre ha significado padre, madre e hijo; al respecto Howells 13 (1976),

refiere que: "Esta constituida por un grupo heterogéneo de individuos (hombres y
mujeres adultos, adolescentes y niños), cuyas edades pueden abarcar dos o tres
generaciones. Las relaciones dentro de la familia son más intensas que en cualquier
otro grupo de la sociedad; normalmente tiene una historia común. Su vida es un flujo
continuo desde el pasado, a través del presente y hacia el futuro. Tiene ciertas
propiedades distintivas; comparte un lenguaje, una clase, una casa y un ingreso. Así
mismo tiene funciones especiales, como las de cubrir las necesidades afectivas y
económicas de sus miembros, así como la satisfacción sexual de la pareja y la
procreación y la crianza de los hijos".

La familia es un grupo primario e intermediario entre el individuo y la sociedad. En

realidad tanto las familias como las sociedades se componen de personas que
tienen que trabajar juntas, y cuyos destinos están entrelazados entre sí; cada familia
enseña algo respecto a como enfrentarse al mundo exterior, como sobrevivir, qué.
hacer y como relacionarse con los demás (Satir, 1991).

13
citado por Baider, 1967.
En un tiempo la familia fue la única fuente para enseñar a sus miembros lo que
necesitaban saber para llegar a ser adultos. Esto significaba conocer la forma de
como cuidarse y mantenerse a sí mismos, como cuidar y tratar a los demás y cómo
conducirse en el mundo de las cosas. Los conocimientos disponibles eran limitados,
la vida era una cuestión de simple sobrevivencia (Satir, 1991). En nuestra sociedad
actual, no se puede suponer que la familia lo enseñe todo, puesto que existen dentro
de las instituciones especialistas que se encargan de impartir parte de este proceso
de enseñanza.

La familia es una unidad de relaciones humanas que depende de miles de

influencias externas y se relaciona prácticamente con todos los problemas y
dimensiones de la vida humana (Leñero, 1976). Es por ello que la familia requiere de
una atención cuidadosa por parte de todos.

De hecho, como profesionales de lo social, compartimos lo que refiere Hackman,

(1994): "Hemos empezado a ver que tan importante es la vida familiar". Más estamos
consientes que ésto no es cosa de hoy día, al menos dentro del marco de nuestra
profesión. Si echamos un vistazo a trabajos de investigación realizados en nuestra
área, éstos se remontan a los efectuados por nuestros pioneros Basanquet en
Inglaterra y Richmond en Estados Unidos, con el interés de considerar como objeto
de estudio y sujeto de operación, al ser humano en su situación básica y
constituyente: su familia (Hill, 1982). El mismo autor afirma que "nuestra única
preocupación es con la vida familiar como un hecho hoy día...".

Sin embargo, frente a una sociedad cada vez más compleja, que fragmenta facetas
de la existencia y los roles que tienen los individuos en el transcurso de su vida, el
espacio familiar es todavía un lugar básico e importante, dentro del cuál el individuo
es considerado globalmente.

A este respecto Satir (1991) sostiene; "el comportamiento de cada individuo dentro
de una familia esta relacionado y dopende del comportamiento de todos los otros",
en este sentido, las familias, son verdaderos sistemas interaccionales y auto-
gobernados de personas. Por su parte Goody (1986), refiere: "el espacio familiar es
todavía hoy como ayer la fuente de ayuda mutua, como los desacuerdos más íntimos
y más universales" (Dandurant, 1986).

El tema de la familia ha sido preocupación de las más diversas disciplinas. En el

terreno de la salud se han explorado las relaciones entre organización familiar y el
desarrollo biológico de sus integrantes, ubicando a la familia como una unidad
biopsicosocial, puesto que es en el seno de cada familia donde se trasmiten
creencias y hábitos, así como también percepciones de riesgo para la salud que
condicionarán las actitudes y conductas de sus miembros frente a la enfermedad y a
la utilización de los servicios de atención médica.
La familia constituye entonces una imagen y un ejercicio permanente en la vida
humana que se caracteriza por sus relaciones de intimidad, solidaridad y duración y
es por lo tanto un agente estabilizador (Horwitz y cois., 1985).

En su carácter estabilizador de la familia se manifiesta en las funciones básicas e

individuales bien definidas y entre las que se encuentran por lo menos cinco que a
continuacón se describen:

• Socialización. Abarca la adquisición de conceptos, actitudes y conductas

de salud, donde la familia juega un papel vital al imprimir en sus miembros
un troquel definitivo en su comportamiento ulterior, lo que trasciende
positiva o negativamente en la sociedad. La madre es la primera educadora
de salud de la familia. Es indispensable que los individuos sean útiles a sí
mismos, a su familia y a la sociedad.

• Cuidado. Significa cubrir las necesidades físicas y de salud básicas de los

miembros de la familia, las repuestas a las demandas de cuidado
dependen no solo del acceso de recursos sociales de salud y bienestar,
sino también del nivel de conocimientos de la familia. No solo la familia
necesita conocer de qué servicios dispone, sino cuándo, cómo y en dónde
utilizarlos.

• Afecto. Las respuestas afectivas de un individuo a otro proporcionan las

recompensas básicas de la vida familiar. Mantener una relación afectiva
sólida, íntima y genuina entre sus miembros, sin coartación en su forma y
calidad de expresión, para que cada uno de sus miembros puedan
independizarse como una manifestación de madurez afectiva de la familia.

• Reproducción. Consiste en producir reemplazos para la sociedad, actividad

que rebasa a la genitalidad; ya que el matrimonio y familia tienen por
objetivo regular y controlar Ja conducta sexual y la reproducción.

• Estatus y nivel socio económico. Implica factores socioeconómicos,

educacionales y ocupacionales, así como también el estilo de vida y la
simple legitimidad proporcionada por el matrimonio legal de los
progenitores, fortaleciendo el sentido de pertenencia y la naturaleza social
de la familia (Hennen, 1983; Conn, 1974; Chavez y Velazco, 1993).

Sin embargo, los problemas de adaptación que tienen las familias se relacionan con
sus capacidades para llenar estas funciones, Y aún sabiendo que estas funciones v
varían mucho de un tipo a otro de familia, existen algunas que no dejan de ser
universales además de vitales para los grupos humanos (Ribeiro, 1997). Los .
problemas familiares varían, y por ende también las prioridades de las funciones
familiares.
La vida de un ser humano es un proceso psicosocial dinámico y en cambio
constante. Donde las etapas de la vida ejercen una influencia profunda en la
motivación de la persona y en su capacidad general para aprender, y en el hecho de
que adquiera o no la capacidad o pericia necesaria para tratar su enfermedad en
particular (Assal, 1995).

En la adaptación a la enfermedad la familia desempeña un papel fundamental y va

modulando esta respuesta a través del ciclo de vida de la familia. Hay un ciclo de
vida para las familias, lo mismo que para los individuos. Es evidente que tanto los
niños, como los adolescentes, los de mayor edad, los padres y los ancianos,
representan un periodo distinto de la vida, puesto que cada uno posee sus
características peculiares, y las personas que lo viven tienen experiencias y
esperanzas adquiridas distintas, así como responsabilidades familiares y
profesionales (Assal, 1995).

La familia es dinámica cambia con el tiempo por lo que funciona de distinta manera
según en la fase que se encuentre. El ciclo de la vida familiar puede ser descrito en
una variedad de formas por ejemplo Conn (1974) distingue: cinco estadios o fases
que se describen a continuación:

• Fase de matrimonio. Comienza propiamente desde el compromiso de una

pareja de vivir juntos, de manera independiente de sus familias de origen
hasta la decisión de procrear o adoptar un hijo.

• Fase de expansión. Se inicia desde el primer embarazo o adopción de un hijo,

incluye la crianza y desarrollo de los hijos hasta la adolescencia y termina
cuando el primer hijo alcanza la independencia económica y sale del hogar.

• Fase de dispersión. Es iniciada desde que sale el primer hijo del hogar hasta
que el último lo hace y se quedan los padres solos. Se le conoce como familia
de adultos jóvenes.

• Fase de independencia. También conocida como la etapa del nido vacío, se

inicia desde que el último de los hijos sale del hogar y los padres se quedan
solos hasta que cualquiera de los dos integrantes se jubila, retira o muere.

• Fase de retiro y muerte. Esta fase se inicia con el retiro, jubilación o muerte
de cualquiera de la pareja hasta que los dos mueren.

Dichas fases asumen importancia variable para los miembros de la familia, conforme'
a sus necesidades se relacionan con la edad y con ios problemas particulares que
afronten en ese momento.

En realidad la familia puede definirse de muy variadas maneras, incluyendo la que

aparece en el diccionario: un grupo de personas con ancestros comunes; un hogar,
una unidad básica de la sociedad que tiene como núcleo dos o más adultos que
conviven y cooperan en el cuidado de los hijos naturales o adoptivos. En el terreno
de la psicología sobresalen definiciones como la familia como sistema. "Un grupo
natural que con el tiempo, desarrolla patrones de interacción que son los que
conforman su estructura, la cual a su vez gobierna el funcionamiento de los
miembros de la familia" (Eustace, 1987).

En el terreno socioantropológico, la familia como unidad doméstica siendo definida

como: "Un grupo primario formado por padre(s) e híjo(s), y eventualmente otros
parientes, unidos entre sí por lazos múltiples y variados, que se apoyan y ayudan de
manera reciproca y cumplen diversas funciones en beneficio mutuo y de la sociedad"
(Ribeiro, 1997). Sin embargo, él no toma en cuenta a otras personas que aunque no
sean parientes que igualmente comparten lazos de dependencia y obligaciones
recíprocas; me refiero, por ejemplo ai caso de los empleados domésticos o
enfermeros que cuidan del paciente.

Bajo esta concepción se plantea la necesidad de precisar qué es la familia y quiénes

la integran. En el caso de la salud, utilizar una definición a priori puede significar
dejar sin atención a individuos en situaciones como la de la madre soltera, la
empleada doméstica, los allegados, los ancianos en un asilo, los adultos sin lazo de
parentesco que comparten una vivienda, etc.

En éste sentido, la definición funcional de familia como unidad de atención médica

incluye en el núcleo familiar a todas las personas que convive en una misma unidad
residencial, entre la cuales existen lazos de dependencia y obligaciones recíprocas y
que por lo general, pero no siempre, están ligadas por lazos de parentesco (Howitz y
cois., 1985).

Por lo que, para fines de este estudio, hemos conceptualizado a la familia como un
grupo psicosocial constituido por el paciente y una o más personas no
necesariamente parientes, niños o adultos, entre los cuales exista el compromiso de
cuidarse, educarse, así como un interés sentimental mutuo.

Todas las personas provienen de algún tipo de familia, de lo que se desprende que
todos saben algo acerca de su estructura y funcionamiento. La familia no solo 3S
una institución universal, sino que una de sus formas especificas, la familia nuclear
se encuentra en la mayoría de las sociedades. Generalmente se supone que los
antecedentes de la familia son secundarios y no escenciales para comprender a la
persona (Baider, 1987).

En nuestro medio, desde el punto de vista socíocultural, Leñero (1980): ha

desarrollado una tipología de gran utilidad para la clasificación de las familias. El
considera varios factores estructurales fundamentales que dan origen a diversos
tipos de familia: la cultura a la que pertenecen; su nivel socioeconómico y su
ubicación geoespacial. Toma en cuenta también algunas categorías socio
demográficas y la composición del núcleo familiar.

Por lo que regularmente en los estudios de Familia, se ha encontrado útil su

clasificación en base a su composición o estructura en: nuclear (formada por padres
e hijos); extensa (es aquella donde conviven miembros de tres o más generaciones y
parientes colaterales); y en extensa compuesta (comprende a padres, hijos, abuelos,
compadres, amigos, etc.,) (Wall, 1982).

1.4.2. Familia y Salud.

La asociación entre familia y diabetes puede ser interpretada desde dos

perspectivas diferentes dentro del concepto de atención médica;

a) La familia como causa de los problemas de salud,

b) La familia como recurso para resolver problemas de salud.

En el primer punto es de esperarse que la influencia de un evento en la vida

(enfermedad) de una familia cause depresión situacional, en uno o más de sus
miembros (Hennen, 1983). Por lo que cualquier interrupción del funcionamiento
familiar repercute sobre todos los miembros de una familia. De ahí que una
enfermedad en la familia tiene consecuencias emocionales, lo cual crea ansiedad
con mucha frecuencia y causa depresión o bien precipita problemas de conducta.

La familia en sí puede ser una unidad para transmitir enfermedades debido a su

proximidad física, hábitos de vida y factores hereditarios, como en el caso de la
diabetes, que se derivan de su propio mal funcionamiento (Hennen, 1983).

En relación con la segunda perspectiva. El sistema primario por excelencia es la

familia, siendo además el grupo social más importante para el individuo, y es
considerado un recurso útil para el mantenimiento de la salud y la atención
preventiva, ya que influye en el individuo a través de sus relaciones de intimidad,
solidaridad y afecto (Valadez Figueroa y cois., 1993; Sauceda, 1991).

Con frecuencia la familia se transforma en el centro de manejo de problemas de

salud que fueron inicialmente el resultado de su mal funcionamiento. Este mal
funcionamiento puede ser provocado por la enfermedad específica de un miembro
de la familia y por la incapacidad de manejarla por parte de la persona enferma y de>
la familia o de los encargados de atender la salud (Hennen, 1983).

Todas la familias tienen dificultades; sin embargo, aquellas en las que todos los
miembros participan para afrontarlos, tienen más éxito. Sin embargo la propia
presencia de la diabetes en la vida familiar puede requerir de ciertas adecuaciones
(Gutiérrez y cois., 1994). Nadie conoce en verdad los problemas que ocasiona en la
vida familiar una enfermedad crónica más que los miembros que la conforman.

El enfermo crónico teme a muchas cosas: a la muerte, la invalidez, al abandono, a

los problemas económicos. Además de la perdida de autoestima y a la alteración de
las relaciones interpesonales. Afectando no solo a él sino a todo el núcleo familiar.
(Conn, 1974). Desde el momento del diagnóstico de la enfermedad, él que la padece
queda etiquetado como diferente, debilitando la imagen que de sí misma tiene la
persona, y haciéndole sentirse inferior a los demás (Eustace, 1987).

La variedad de reacciones ante la enfermedad es diversa: dependencia,

sobreprotección, abandono, indiferencia etcétera. Esto hace indispensable que se
proporcione a la familia la debida información sobre la enfermedad y su manejo,
asegurándose que esta sea plenamente comprendida por la misma. Realmente la
meta es ajustarse a la enfermedad, no resignarse o aceptarla (Eustace, 1987).

En síntesis, podemos decir que una enfermedad crónica o prolongada produce

conflictos familiares, tanto psicológicos como interpersonales en el paciente y los
demás miembros de la familia. Ello afecta a todo el sistema familiar del cual el
mismo paciente forma parte y esta misma afectación influye sobre el proceso y
alcance de la rehabilitación del mismo (Blum, 1989).

1.4.3. La familia del paciente diabético.

Existen familias con un enfermo crónico que logran manejar adecuadamente la

situación catastrófica, se adaptan a los cambios inherentes a la enfermedad, siguen
las indicaciones médicas, se organizan de tai manera que obtienen el máximo
prevecho del tratamiento, se ayudan mutuamente en su deriva y logran salir
adelante (Eustace, 1987). Sin embargo existen infinidad de familias que son
incapaces de sobrellevar y adaptarse a las adversidades de la vida.

Un individuo con diabetes se encuentra todos los días ante sus propias
necesidades, dirigiéndose a su familia en busca de ayuda y consejo para solucionar
sus problemas de salud. La respuesta que le brinden influirá positiva o
negativamente sobre su conducta terapéutica y por lo tanto en el control de su
padecimiento (Valadez Figueroa y cois., 1993). De tal manera que la familia puede
influir positiva o negativamente en el apego al tratamiento, es decir, una familia con
actitudes negativas puede propiciar respuestas de comportamiento opuestas por
parte del diabético para lograr el control glucémico.

De ahí la importancia de promover la cooperación de todos sus miembros, por lo que

no se debe hacer caso omiso del papel que la familia podría desempeñar en el
cumplimiento. La familia influye en las expectativas del paciente, en el esquema que
éste aplica para entender la enfermedad, y en su forma de usar los servicios de
salud (Homodes y Ugalde, 1994).

La diabetes es un padecimiento que por sus características de salud física e

individual puede alterar el funcionamiento de la vida familiar. La dinámica de la DM
tipo 2 ejerce influencia y es influida por el ámbito familiar. No obstante es importante
enfatizar que la funcionalidad de la familia es dinámica, que depende en gran
medida de la presencia de eventos tensionales, como en el caso de las
enfermedades que no tienen cura, y de los recursos con que cuenta una familia ante
un evento crítico. Esta característica de temporalidad es sumamente importante
porque causa mayor nivel de dificultad de adaptación familiar (Garza Elizondo,
1994).

En el caso de una familia con un enfermo crónico, lo que sucede es que está
continuamente ante un evento tensionante que no solamente afecta ai enfermo, sino
a cada uno de sus integrantes y a la familia como un todo (Garza Elizondo, 1994).

Tanto el funcionamiento del paciente diabético como el de su familia se afectan por

las características particulares con que cada quien percibe la enfermedad en
relación con la edad de inicio y el grado de control de la misma. Para hacer frente a
esta nueva situación y a la propia enfermedad, se producen cambios bruscos en las
interacciones familiares; en el caso de la diabetes, éstas interacciones se cronifican
y muchas veces dificultan el control del paciente, sobre todo cuando la enfermedad
cubre una necesidad del sistema familiar (Robles de Fabre, 1987).

Enfatiza Robles de Fabre (1987): "los cambios que asumirá la estructura familiar
dependerán de la posición del paciente dentro de la misma, de la etapa vital por la
que atraviesan los miembros que la conforman y de los conflictos que acarrean del
pasado". Es por ello que la aparición de ia diabetes, obliga a la familia a encerrarse
para socializar la enfermedad y aprender a convivir con ella.

Las reacciones familiares hacia el paciente evolucionan de distintas maneras,

distinguiéndose fases sucesivas en esta evolución:

1. Un periodo de conflicto inicial con reacciones de negación e incredulidad ai

diagnóstico.

2. Un periodo de lucha contra la enfermedad con ira y coraje, sobre todo

porque se trata de una enfermedad perdurable, y

3. Un periodo de reorganización, información y aceptación del padecimiento

(Robles de Fabre, 1987).

La misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo, tiene

distintas implicaciones en lo que respecta a la atención y tratamiento de los aspectos
físicos, emocionales y sociales. Por ejemplo, supongamos que se ha diagnosticado
diabetes en una familia e imaginemos cuán diferente sería la atención requerida si
se tratase de una mujer recién casada durante sus primeros meses de embarazo, de
un adolescente en una familia numerosa, o bien de un viudo de más de 75 años de
edad (Medalie, 1987).

Según estudios efectuados, algunos de los problemas que ocurren ante la presencia
de una enfermedad, en la estructura de la familia con un enfermo crónico son las
siguientes: en general, las interacciones en la familia se hacen en gran medida en
relación al paciente; el subsistema familiar tiende a perder importancia frente al
parental; el miembro de la familia que se ocupa del paciente disminuye
notablemente sus interacciones con los demás miembros (generalmente la madre o
la esposa); es frecuente que aparezcan conductas disfuncionales en otros miembros
de la familia y por lo general, ios problemas previos a la aparición tienden a
agravarse (Robles de Fabre, 1987).

1.4.4. Disfunción familiar y diabetes.

La disfunción familiar, por su frecuencia y complejidad constituye un reto para los

profesionales de la salud. Tanto en la precisión diagnóstica, como en la orientación
psicodinámica e integradora que exige el tratamiento. En principio es un problema
de interrelación. En donde el interactuar de fuerzas positivas y negativas en su
conjunto determinan las características muy particulares de cada núcleo familiar.
Ante tal situación los miembros de la familia se ven forzados a utilizar sus recursos
biológicos, psicológicos y sociales para mantener una relación madura y
satisfactoria para continuar su trayecto natural (Chávez y Velazco, 1993).

La dinámica de la familia actual no puede dejar de obedecer a su historia

intergeneracional, la dinámica derivada del cambio parece observarse de una
generación a otra, es decir, la siguiente generación parece repetir las pautas
aprendidas de una generación a otra, tomando en cuenta que cada f amilia es de
naturaleza múltiple en cuanto a lugar, costumbres, hábitos, características y estilos
de vida.

La dinámica familiar según Jackson' 4 , es una colección de fuerza 5 positivas y

negativas que afectan el comportamiento de cada miembro de la familia haciendo
que esta como unidad funcione bien o mal. Sin embargo no podemos afirmar que no
existe ninguna familia sin problemas. Empero para Chagoya (1980), la dinámica
familiar normal es una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas
entre cada miembro de una familia que permite a cada uno de ellos, desarrollarse
como individuos y que les da sentimiento de no estar aislado y de poder contar con
el apoyo de los otros miembros.

u
citado por Sauceda y Foncerrada, 1981.
Cada familia sufre una serie de crisis durante su ciclo vital. La mayoría de las
familias probablemente experimenten crisis graves antes de la fase retiro y muerte, y
durante la misma. La capacidad de la familia para ajustarse y afrontar estas crisis es
tan importante como la capacidad para funcionar bien (Conn, 1974).

Ciclo de la función familiar 15

FAMILIA EN
^.EQUILIBRIOS r - ^ - J T ^ PROBLEMA
/ FUNCIONAL ——-A

Gráfica 1.

La funcionalidad familiar es dinámica, ya que las familias no son estáticas y por

lapsos o circunstancias pueden caer en "crisis" y en ese momento ser

1S
Fuente: Gabriel Smilkstein. 1980.
disfuncionales en mayor o menor grado, y recuperarse posteriormente (Chavez y
Velazco, 1993).

Las familias que cuentan con un miembro con diabetes suelen funcionar en base a
características de excesivas fusión, incapacidad para resolver los conflictos,
evitación y desviación de éstos a través del enfermo de la familia y a la excesiva
rigidez (Vázquez Estupiñan y cois., 1994).

No obstante el mayor porcentaje de las familias generalmente recupera su

funcionalidad sin ayuda técnica especifica {Chavez y Velazco, 1993). Tal como se
describe en el gáfoco 1 del ciclo de la función familiar.

Existe una gran cantidad de instrumentos para evaluar el grado de funcionalidad de

la familia, entre los que se encuentran: el APGAR familiar; FES; FACES III; índice de
funcionamiento Familiar; Clasificación Triaxial de la familia; Prueba de McMaster y el
Modelo Psicodinamico Sistemico de Evaluación Familiar entre otros (Cárdenas,
1986; Chavez y Velazco, 1993).

Sin embargo, para obtener una visión dinámica de la familia en el plano de las
relaciones interpersonales, en nuestro estudio utilizamos el APGAR familiar
(Smiikstein,1978). Este instrumento puede aplicarse mediante entrevista, mide el
funcionamiento familiar a través de la satisfacción del entrevistado con su vida
familiar. De esta manera se conoce la percepción que el paciente tiene de su
funcionamiento familiar. En síntesis, dicho instrumento constituye una herramienta
útil para determinar si la familia es o no un recurso para el paciente o bien
contribuye a la enfermedad.

Los componentes del APGAR familiar son:

• Adaptation: Adaptación de los recursos intra y extra familiares para la

solución de problemas o crisis.

• Partnership: Comunicación nutridora con decisiones y

responsabilidades compartidas entre los miembros de la familiar.

• Growth: Crecimiento de la maduración física y emocional observada a

través de la convivencia familiar.

• Affection: Afecto en las relaciones de cuidado y amor que existan entre

los miembros de la familia.

• Resolve: Resolución y confianza en el grado de satisfacción en el

compartir tiempo, dinero espacio, para un desarrollo físico y emocional
adecuado.
Entre la escasa variedad de modelos teóricos que pueden situarse dentro de esta
líneas, podemos mencionar los de Cárdenas (1987) con pacientes méxico-texanos
en Houston Texas, y los de Valadez-Figueroa y cois., (1993) en Guadalajara Jal.,
entre otros. Estos investigadores han incluido, en sus estudios el APGAR familiar.

1.5. Apoyo familiar.

En las últimas dos décadas se ha hecho más evidente la manera como los contactos
y los apoyos familiares repercuten en la enfermedad y su desenlace. Por lo que se
considera que el apoyo familiar es algo similar a un amortiguador del estrés
originado por la enfermedad crónica y que además influye en el desarrollo de las
conductas de salud o de autocuidado, así como en la observancia del tratamiento
médico (Robles y cois., 1995).

Las limitaciones que sufre un enfermo con diabetes requieren en cierta medida del
apoyo de la familia, para que lo auxilien en la vigilancia de su enfermedad, en la
toma de decisiones y en la ejecución de las acciones adecuadas para superar una
serie de barreras que se dan en su tratamiento (Valadez-Figueroa y cois., 1993); sin
esta ayuda, refieren los autores, el paciente quizá no le de prioridad a su propia
asistencia.

La identificación de los recursos con que cuenta la familia para promover y servir al
proceso de solución exitosa de problemas inesperados y de la vida diaria, sirven
para nutrir física y/o emocionalmente a los miembros del grupo familiar, y éstos
pueden ser: afectivos, emocionales, adaptativos o instrumentales.

Dicho apoyo puede provenir de muy diversas fuentes, como son los contactos más
íntimos de la familia, los parientes, amigos y las fuentes formales, tales como el
equipo de salud e instituciones (Robles y cois., 1989).

El apoyo que el paciente obtiene de su familia gravita como elemento de gran

importancia para que éste continué su régimen terapéutico. Por otro lado, aunque es
importante dar apoyo y comprensión es de igual importancia no excederse. En otros
términos, la familia no debe tratar de volverse responsable de la diabetes, para
evitar sobreprotección y dependencia. Generalmente la familia tiene la sensación de
que debe suministrar más ayuda o quizá encuentre más fácil "hacer las cosas" que
dejar que el paciente las realice (Zorrilla, 1994).

Por otro lado un aspecto importante, es la comunicación para el logro de una*

relación familiar exitosa, es importante que el paciente pueda discutir sus ideas y
sentimientos con el miembro de la familia que más le apoye y juntos busquen
soluciones. Esta ayuda mutua, no solo ayudara al control de la diabetes sino que
puede lograr un acercamiento y contribuir a obtener una relación familiar más sana
(Gutiérrezycols., 1994).
No existe en la actualidad una definición de apoyo social establecida tan claramente
en la literatura; su apreciación es diferente según el contexto cultural. Sin embargo,
Ana Langer (1988): encontró una definición de lo que significa apoyo psicosocial y lo
describe como "un sistema de relaciones a través de las cuales un individuo recibe
el apoyo emocional, cognoscitivo y material para enfrentar experiencias difíciles". De
acuerdo con esta definición, el apoyo psicosocial incluye tres componentes:

• Apoyo emocional, consiste en un reforzamiento de las sensaciones de

seguridad, bienestar y autoestima

• Apoyo cognoscitivo, que se refiere a la información, conocimientos y/o

consejos que pueden ayudar al individuo a resolver situaciones, y

• Apoyo material, es decir, facilitar el acceso a objetos o servicios que

pueden servir para resolver problemas prácticos.

El tipo de apoyo varía en las diversas etapas de la enfermedad. Y en el caso de la

diabetes, el cuidado debe ser a largo plazo, por lo que el apoyo familiar otorgado no
solo ayuda a amortiguan los efectos negativos de la experiencia de convivir con la
presencia de la enfermedad, sino además a lograr y mantener un conjunto de
actividades ligadas tanto al tratamiento como al control del padecimiento (Robles y
cois., 1989).

En este sentido, hemos retomado y adecuado para nuestro estudio la definición que
utilizaran Robles y col. (1989), definiendo apoyo familiar como: "el proceso dinámico
de transacciones entre e/ individuo y su grupo primario, en el cual la ayuda se
materializa con conductas de apoyo promotoras de bienestar en las distintas esferas;
además, es el grado en el cuál las necesidades individuales se satisfacen
significativamente en el contacto con otros". Por lo que hemos considerando
entonces como apoyo familiar las diferentes conductas y/oactividades especificas
propias del tratamiento de la diabetes, en las cuales el grupo familiar participa y que
a continuación se describen:

0 conocimiento del tratamiento y la prescripción médica del paciente,

0 estar al pendiente si el medicamento alcanza para la siguiente cita de

control,

0 conocimiento de indicaciones sobre la dieta,

0 tratar de imitar la dieta prescrita al paciente,

 O no comer alimentos prohibidos frente al paciente,

0 realizar o imitar el ejercicio,

0 acompañarle a realizar ejercicio y/o aconsejarle como hacerlo, y

0 asistirle en el cuidado de sus pies.

El apoyo interpersonal, o falta del mismo determina a menudo la capacidad de un

paciente para iniciar y conservar un tratamiento. Con frecuencia, el apoyo
psicosocial ayuda a eliminar las barreras de la enfermedad (ADA, 1994). En este
sentido el apoyo de la familia representa un elemento decisivo en el éxito del
tratamiento, porque los familiares ofrecen recursos concretos además del apoyo
emocional otorgado al esfuerzo dei paciente para mejorar el cuidado de su
padecimiento (ADA, 1995).

Sin embargo, es importante dar apoyo y comprensión al paciente, cuidando de no

excederse y crear dependencia en el paciente (Gutiérrez y cois., 1994). En otras
palabras, e! paciente y solo él es el responsable de su salud, por lo que el control de
la misma debe estar en sus manos; la familia es entonces la mayor fuente de apoyo.

En México los estudios sobre apoyo social y sus fuentes están circunscritos
básicamente a la mujer embarazada. Empero en la bibliografía revisada se
encontraron dos artículos en los que se analizan la asociación entre las redes
sociales de apoyo y el manejo del paciente con DM tipo 2. Los autores encontraron
asociación significativa entre apoyo social y control metabólico (Robles y cois., 1989
;1995).

Los individuos con padecimientos crónicos mencionan como obstáculo para cumplir
con el tratamiento la falta de apoyo en su medio social más cercano, es decir, junto a
los problemas para manejar los cambios y las demandas en los hábitos alimenticios
o de actividad física. La percepción de no recibir apoyo de sus familiares para llevar
a cabo o mantener dichos cambios es una dificultad más que se agrega a la
complejidad de enfrentar la enfermedad (Robles y cois., 1989).

Por lo que el apoyo interpersonal o la falta del mismo, determina la capacidad de un

paciente de apegarse a su tratamiento y esto pudiera ser una de las principales
causas de abandono al tratamiento (ADA, 1994). De ahí que, no se debe hacer caso
omiso del papel que la familia podría desempeñar en el cumplimiento ayudando a-
eliminar barreras y aligerando la carga de la enfermedad.

En síntesis, es necesario continuar explorando estas relaciones con pacientes que

cursen una enfermedad crónica, pues sin ello difícilmente se pueden resolver
problemas que se derivan del ejercicio profesional, cuando este se encuentra ligado
a la atención integral del paciente y su familia. Esto último, a fin de alcanzar una
mejor comprensión del apoyo que reciben los individuos durante su enfermedad y
establecer mejores estrategias de abordaje en los procesos de atención sanitaria.

1.6. El modelo rector de nuestra investigación.

El anterior material, nos permitió elaborar de una manera esquemática, el modelo

rector que sirvió de base de nuestro estudio y que a juicio nuestro describe la
manera en la que concebimos los grupos de variables que en él intervienen. Estas
variables que creemos son las más significativas para el análisis de la participación
de la familia en el control de paciente diabético, fueron categorizadas en tres áreas:
contextúales de interés, el apoyo familiar como variable independiente, y el control
glucémico como la variable dependiente.

Las variables utilizadas como contextúales a su vez se subdividen en cuatro: Las

relacionadas con el paciente, que sólo fueron utilizadas para elaborar el perfil
sociodemografico de la población estudiada; Las de familia para describir las
características de la composición familiar. Los datos o parámetros clínicos y las
relacionadas con las del día a día en el régimen antidiabético, que en lo particular
son sumamente importantes, y en nuestro caso son utilizadas como apoyo en el
análisis e interpretación de los datos obtenidos de las variables de conductas
específicas de apoyo familiar y control glucémico, por ser estas consideradas como
centrales en nuestro estudio.

Es importante mencionar que utilizamos como criterio para incluir las variables,
estudios anteriores y el plan terapéutico del control de la DM tipo 2, propuesto por la
ADA.

Así pues, a continuación presentamos de manera esquemática nuestro modelo

rector (véase cuadro 1 ).
 MODELO RECTOR

ESQUEMA DE RELACIÓN ENTRE LAS VARIABLES APOYO FAMILIAR Y EL

CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Cuadro 1.
I. Variable Dependiente:

• Control Glucémico (Promedio de las cifras de glucemia registradas en el

expediente clínico seis meses previos al estudio).

II. Variable Independiente:

• Apoyo Familiar (Conductas específicas de apoyo en relación con el régimen

antidiabético, mencionadas en la página 30).

III. Variables contextúales (de interés que influyen en el control del paciente):

A. Características socio-demograficas:

• Edad del paciente.

• Ocupación del paciente.
• Sexo del paciente.
• Estado civil del paciente.
• Grado de instrucción del paciente.

B. Características de la familia del paciente.

• Estructura familiar (Tamaño, tipo y características de los familiares).

• Ciclo de vida familiar.
• Funcionalidad familiar (APGAR).

C. Día a día en el régimen antidiabético.

• Expectativas del paciente.

• Nivel de conocimiento.
• Nivel de Apego.
• Barreras al régimen.
• Grado de Agobio.

D. Características clínicas referentes a la diabetes.

• Edad al diagnóstico.
• Patología Agregada.
• Tratamiento actual.
• Talla (en m).
• Peso (en Kg ).
• índice de masa corporal IMC. (Kg/m2)
• Cifra de colesterol.
• Presión arterial (Sistólica/Diastólica).
 • Indicación del médico sobre dieta, ejercicio y cuidados.
• Registro de actividades de Trabajo social y Nutrición

De tal manera que nuestra hipótesis central de orden general y que es subyacente al
modelo enuncia que:

"La ausencia de apoyo familiar al paciente con DM tipo 2 propiciará

un inadecuado control glucémico, mientras que aquellos pacientes
que cuentan con apoyo familiar tendrán un mejor control glucémico".

H1 El apoyo familiar determina que el paciente con DM tipo 2 tenga un

adecuado control glucémico.

H° El Apoyo familiar no modifica el control glucémico en el paciente con

DM tipo 2.

1.7. Objetivos.

Con base en los datos señalados, el presente estudio tiene como objetivo central
evaluar la participación de la familia, según el paciente, en los aspectos específicos
del régimen antidiabético previo a elaborar un análisis en el que se determine la
asociación entre las principales variables que constituyen algunos aspectos
específicos del apoyo familiar y el control glucémico de los pacientes con DM tipo 2
atendidos en la Unidad de Medicina Familiar N° 15 (I.M.S.S.), en Monterrey, N. L.

Hemos de señalar algunos objetivos específicos que a continuación mencionaremos:

• Conocer el perfil socio-demográfico de la población a estudiar.

• Describir las características de las familias de los pacientes con DM tipo 2.

• Conocer la proporción de pacientes con buen funcionamiento familiar a

través del APGAR FAMILIAR.

• Conocer el grado de información que tienen los pacientes diabéticos con

respecto a su régimen de tratamiento.

• Identificar los factores más frecuentes que limitan el apego al régimen'

terapéutico.

• Conocer la proporción de pacientes en buen control glucémico.

2. SEGUNDA PARTE: METODOLOGÍA.

2.1. Aspectos metodológicos generales.

2.1.1. Tipo de estudio.

Se trata de un estudio de corte transversal, ya que se medirán las variables una

sola vez; observacional, porque no involucra ninguna intervención; comparativo,
porque se pondrá a prueba una hipótesis; ciego, ya que los dos grupos de datos se
colectarán, codificarán y capturarán en forma independiente en una muestra
probabilística.

2.1.2. Lugar donde se realizó el estudio.

Desde el inicio de éste proyecto, nos propusimos fundamentalmente obtener

información de una muestra de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que consultan
en la Unidad de Medicina Familiar N° 15, del Instituto Mexicano del Seguro Social,
en Monterrey, N. L. Dicha Unidad es la más grande en adscripción de las 52 que
corresponden al primer nivel de atención en la Delegación Nuevo León, y
comprende 117 colonias de sectores del área metropolitana de Monterrey, Apodaca,
Guadalupe y San Nicolás de los Garza, N. L. Otorga servicio a una población
usuaria de 141,598 derechohabientes usuarios de los cuales 84,755 corresponden a
personas mayores de 30 años y en relación a estos últimos el 7.4% esta identificado
como persona diabética.

La consulta externa de medicina familiar en esta Unidad está conformada por 65 >
consultorios, 33 en el turno matutino y 32 en el turno vespertino, en los cuales se
atiende un promedio mensual de 2 624 pacientes con diabetes a través de la cita
previa mensual o bimestral; se cuenta con servicio de laboratorio para análisis
clínicos de rutina, rayos x, urgencias y farmacia, entre otros.
Todo paciente tiene asignado un médico familiar llevando el control a través de
glucemias plasmáticas determinadas para cada visita, teniendo que acudir el
paciente al laboratorio la mañana de su cita y el reporte de su resultado estará
anexado en el expediente para su próxima consulta. Estas se efectúan en el
laboratorio por el método de oxidaza para ello se cuenta con un aparato Monarca
calibrado al inicio de la rutina y después de efectuar 25 determinaciones con un
coeficiente de variación menor del 10%.

Adicionalmente a la consulta diabetes, se cuenta con la atención de los servicios de

nutrición, dental y trabajo social en la misma clínica, y en este último servicio es
donde se le brinda al paciente y a sus familiares la oportunidad de conocer su
enfermedad, a través de sesiones educativas en la que tiene que cumplir con el
criterio de "persona informada" 16

En esta Unidad, durante 1995, se otorgaron 39,948 consultas por diabetes,

situándose en el segundo lugar de los veinte principales padecimientos (SIMO,
1995). Estas cifras se ven reflejadas en los datos de mortalidad zonal 17 , la diabetes
ocupó el primer lugar como causa de muerte con una tasa de 35.7 casos por
100,000 habitantes (Diagnóstico de Salud 1995 de la U.M.F. N° 15).

2.2. Características de los sujetos de estudio.

2.2.1. Criterios de inclusión.

• Elegibles a participar en el estudio eran los pacientes con diagnóstico de

diabetes mellitus (Tipo 2).

• Que estuvieran adscritos a la Unidad.

• Y que durante los últimos 6 meses previos a la aplicación de la entrevista

de levantamiento de datos hubieran acudido a su consulta por lo menos
una vez.

2.2.2. Criterios de exclusión.

• Pacientes con diagnóstico de diabetes tipo l, porque poseen características

clínicas y psicológicas muy particulares diferente al tipo 2 (generalmente
son pacientes que iniciaron su padecimiento en la infancia, dependiendo
de por vida de insulina).

16
El criterio de persona informada se establece cuando un paciente ha sido sujeto a una entrevista de motivación y ha asistido a
minimo dos sesiones educativas y obtiene 80% de calificación en el cuestionario post evaluación
17
La U.M.F. N'15 corresponde la Zona Médica N 8 33
 • Pacientes con diagnóstico de DM tipo 2 reciente (menos de un año). Con esto
se pretende evitar evaluar a pacientes que aún se encuentran en el periodo
de aceptación del diagnóstico de la diabetes (ADA; 1994; Andreozzi, 1994).

• Pacientes con DM tipo 2 que estén siendo tratados con insulina.

• Pacientes con DM tipo 2 en crisis por evento estresante mayor (v.g. muerte de
un ser querido, cambio brusco de estatuas socioeconómico y laboral, etc.)
reciente (Martínez, 1994). Es decir, si el período de reclutamiento concluye
antes de cumplir tres meses del evento existente; de otra manera el paciente
volverá a ser elegible para su entrevista.

• Paciente con estado mental inadecuado (demencia, retardo mental, etc.).

• Pacientes embarazadas o lactando con diabetes mellitus (en muchos de estos

casos se trata del tipo de diabetes gestacional) y aun los tipo 2 en esta
condición presentan y requieren abordaje y metas de tratamiento diferentes,
tanto medicamentoso como dietético.

• Pacientes que hayan fallecido antes de la aplicación de la encuesta.

• Pacientes que radiquen fuera de la ciudad.

2.2.3. Criterios de eliminación en el análisis.

• Se eliminan los que no tengan cédula de entrevista completa.

• Los que no cuenten con expediente clínico.

• Y aquellos pacientes que no tengan reporte en su expediente de al menos un

resultado de su glucemia.

2.3. Muestra.

2.3.1. Cálculo del tamaño de la muestra.

El tamaño de la muestra se calculó tratando de detectar una diferencia significativa

en el apoyo familiar entre los pacientes con buen control versus pobre control de la
diabetes.

Considerando que algunos estudios han mostrado asociación entre función familiar
(APGAR) y control de diabetes mellitus, y se ha sugerido que ésta refleje si la familia
es un recurso para el paciente; lo que nos hace pensar que la calificación APGAR
pudiera servir como substituto de apoyo familiar en la estimación del tamaño de la
muestra, ya que carecemos de trabajos previos directos sobre apoyo farrnliar referido
por el paciente. De esta manera se pensó factible el encontrar una diferencia mayor
del 20% de apoyo familiar entre los grupos (buen control versus pobre control
glucémico). Por lo que el cálculo del número de necesario de sujetos a estudiar se
realizó bajo las siguientes dispocisiones: Se fijó alfa (a) en 0.05 para dos colas y
beta (P) en 0.1 para una sola cola, redituando en un índice de probabilidad (Pl) de
3.24 y tolerando un error delta (6) de 0.3. Aplicamos la fórmula (Hassard, 1991) de la
siguiente manera:

n=2 * (Pl)2 * (p * 1-p) I (5)2 = 48.9

De tal suerte que en números redondos, la formula indicó necesario incluir 50

individuos por grupo. Tomando en consideración que aproximadamente el 30% de
los pacientes se encuentran en buen control glucémico, se requería incluir a 175
individuos para asegurar 50 de ellos estuviesen en el grupo más pequeño (buen
control). Ante la posibilidad de que encontraríamos individuos que no reuniesen los
requisitos de inclusión para el estudio, se aumentó este número en un 25% más, por
lo que tendríamos que contactar 220 individuos en nuestro estudio.

2.3.2. Método de muestreo.

El universo estuvo constituido por todos los pacientes adultos que consultaron por
diabetes al menos en una ocasión durante el período de tiempo comprendido entre
el mes de octubre de 1995 y el mes de marzo de 1996 en la U.M.F. N° 15 del
I.M.S.S. en Monterrey, N. L.

La delimitación del universo se obtuvo de los listados de cada uno de los

consultorios de medicina familiar. Estos fueron elaborados por las asistentes
médicas a solicitud nuestra. En ellos se identificó qué pacientes consultaron por lo
menos una vez durante el período de tiempo antes mencionado, a través de las
tarjetas de vigilancia y control médico. El hecho de utilizar dichas tarjetas facilitó
mucho esta tarea. Sin embargo, nos aseguramos de que cada individuo apareciera
en la lista una sola vez, ya que pudiera ocurrir que el mismo individuo fuera
nombrado en más de una ocasión. Debido a las siguientes razones: error en el
número de expediente (afiliación), o bien que se tratase de una persona que tenga
dos números de afiliación, es decir, en el caso de los trabajadores asegurados que'
también son beneficiarías esposas o esposos Obteniendo una lista de 4,387
pacientes con diabetes de los 6,284 previamente identificados con tarjeta de
vigilancia y control distribuidos en los 33 consultorios de medicina familiar.
Del resto de los pacientes que no se encontró reporte de al menos una consulta en
el transcurso de tiempo mencionado, eran su mayoría individuos que se tratan con
medico particular, que están siguiendo su control en un segundo y tercer nivel de
atención médica, o bien no viven en el domicilio con el asegurado.

Con esta información listada procedimos a enumerar a los pacientes del número
0001 al 4,387 (empezando con la consulta 1 a la 33 primero en el tumo matutino,
después con turno vespertino procurando siempre seguir el orden del número de
afiliación los pacientes de la misma consulta), posteriormente nos servimos de las
tablas de números aleatorios y así obtener nuestra muestra de los pacientes
seleccionados a contactar para nuestra investigación.

Una vez obtenida esta lista de pacientes seleccionados, nos encargamos de buscar
las tarjetas de vigilancia y control médico e igualmente la agenda de citas del
consultorio correspondiente, para asegurarnos cuándo era la cita más próxima del
paciente para la vigilancia y control de diabetes mellitus y así poder contactarlo en la
clínica e invitarlo a participar en el estudio, confirmando que primero se cumplieran
los requisitos para su reclutamiento.

2.4. El instrumento de recolección de la información.

Para las diferentes mediciones requeridas en la prueba de la hipótesis creímos

conveniente incluir tres secciones: clínica, otra sobre familia (apoyo y función
APGAR), y otra incluyendo componentes relevantes con el día a día en el régimen
antidiabético, tales como: conocimiento, apego, barreras etc. del régimen a seguir.
Los componentes de la tercera sección tienen el potencial de influir tanto el
resultado del control como en la calificación de apoyo familiar.

Los instrumentos utilizados como modelo son unos previamente desarrollados en

otros centros; los cuales han sido validados y cuyos coeficientes de confiabilidad
han sido calculados (Stern, 1992; Pavlic, 1987). Empezamos a trabajar en
integración del instrumento intercalando las diferentes escalas, teniendo cuidado
que éste no afectará el resultado de la medición. Así, la segunda y tercera secciones
formaron la cédula de entrevista estructurada con un total de 116 reactivos, en su
mayoría de respuesta cerrada; precodificadas con la intención de facilitar el trabajo
de captura y procesamiento de los datos. De igual manera decidimos que este fuese
de fácil aplicación y que no nos tomara mucho tiempo su aplicación, puesto que
tomaríamos parte del tiempo que el paciente tenía previsto para su consulta con su
médico familiar. Procuramos que el lenguaje utilizado fuese lo más claro, sencillo y
habitual al derechohabiente.

La cédula de entrevista incluye preguntas de identificación del paciente, de la

estructura familiar y de preguntas relacionadas con el régimen terapéutico
(medicamentos, dieta, ejercicios, cuidados de los pies y citas) en cuanto
conocimiento, apego, barreras y expectativas de beneficio según el paciente,
además incluye una escala sobre el agobio que el paciente atribuye a la diabetes
(Ver apéndice A). Al final de este trabajo se incluye la cédula de entrevista empleada
para recopilar la información.

Las escalas para medir conocimiento, expectativas y barreras al régimen, así como
la de agobio fueron tomados de un instrumento evaluado por Pavlik et al. (1987) en
Medicina Comunitaria de Baylor Collage en Houston Texas. La escala de agobio
también ha sido utilizada exitosamente con pequeñas modificaciones (Polonsky et
al, 1995).

La escala para apego y conocimiento del régimen fueron tomadas del instrumento
utilizado en estudio de Stern et al (1992) "Patient Quantitative Survey" University
Center for Community Health en San Antonio, Texas. De este último también se
tomaron las preguntas sobre la participación de los familiares del paciente en el
régimen que este tiene que seguir para controlar la diabetes (apoyo familiar). La
población estudiada en ambos lugares incluye un porcentaje alto de hispanos de
origen mexicano.

Como el APGAR familiar fue utilizado en la estimación del tamaño de muestra vimos
pertinente incluirlo en nuestro estudio, junto con la información de la estructura y el
ciclo familiar. El instrumento APGAR fue desarrollado por G. Smilkstein (1978), como
tamiz en la medición de la función familiar; permitiendo clasificar a las familias en
funcionales o disfuncionales de acuerdo a la puntuación obtenida (véase apéndice
E). Smilkstein et al (1982), realizaron estudios de validación y contabilidad
calculándose un coeficiente Cronbach's (a) de 0.80. Dicho instrumento ha
mantenido su confiabilidad al ser aplicado en una población de pacientes adultos
tipo 2 (Cárdenas y col, 1986).

Es sabido que algunas preguntas sobre un tema, pudieran influir en las respuestas a
otras preguntas sobre el mismo tema en un segundo instrumento (Nunnally, 1978),
por lo que para equilibrar este efecto se opto por aplicar en un 50% de los pacientes
la cédula de entrevista antes del APGAR. Se modifico la forma de presentación del
instrumento para aplicarlo mediante entrevista al propio paciente, sin perder el
contenido de las preguntas. Dicho instrumento se anexa al final de trabajo en el
apéndice C.

Por último se diseñó una hoja para la recolección de datos clínicos (Apéndice B)
reportados en el expediente de cada uno de los pacientes del estudio, del cual se
obtendrían los valores de glucemia tomados en los seis meses previos a la-
entrevista de estudio. Para ello se tomó en cuenta el criterio de ADA (American
Diabetes Association) en lo referente al control glucémico. Así como también se
consideró tomar en cuenta otros datos clínícos relacionados con el padecimiento
como el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia o no de alguna
patología agregada, el peso y la talla, las cifra de colesterol cérico, presión arterial.
Número de consultas con el médico, si tiene o no indicaciones sobre dieta, ejercicio
y otros cuidados por éste, si estaba registrado en el expediente la asistencia con la
nutricionista, o a las sesiones educativas impartidas por la trabajadora social o bien
al club de diabéticos, esto último particularmente importante para conocer la
información otorgada al paciente por el personal asistencial.

2.4.1. La encuesta piloto.

Una vez que ordenamos y conjuntamos los diferentes reactivos que constituirían
finalmente nuestra cédula de entrevista de recolección de datos original, redactamos
una primera versión tomando en cuenta el orden de los indicadores, posteriormente
seleccionamos pacientes usuarios al azar de la consulta por diabetes de un día, en
la clínica para realizar una prueba piloto1. En este ensayo fueron aplicadas seis
encuestas a pacientes con DM tipo 2, con el fin de efectuar de ser necesario las
correcciones pertinentes.

De hecho, el instrumento previo a su aplicación sufrió algunas modificaciones

particularmente en la forma de redacción de algunos reactivos sin alterar su
contenido, como resultado de la prueba piloto. Igualmente nos dimos cuenta que
emplearíamos un tiempo mínimo de 45 minutos para cada entrevista y que en
algunos casos tendríamos que invertir un poco más de 15 minutos adicionales,
debido a que pudimos constatar que durante la aplicación de uno de los
instrumentos utilizados (APGAR); cuatro de los pacientes entrevistados lloraron.
Durante mi desempeño en este ensayo autoevalué mi subjetividad como
entrevi stador, con toda honestidad a través de la autocrítica.

2.5. Procedimiento para el levantamiento de los datos.

En la realización de esta ardua tarea (de gran volumen, larga duración, complicada y
sin compensación económica), adicional al trabajo de rutina dificultó involucrar a
otros encuestadores, aparte del investigador quien evidentemente tenia más interés
y disponía de tiempo completo para lograr los objetivos del estudio.

Por otro lado, se requería que los posibles candidatos en Trabajo Social se
identificaran con los objetivos del trabajo a desempeñar, estuvieran familiarizados
con los instrumentos aplicar y sobre todo que dispusieran del tiempo necesario para
realizar un mínímo de 30 y máximo de 50 entrevistas. Este número de entrevistas
proporcionaría la oportunidad de detectar errores propios al entrevistador, entre,
otros factores.

1
Los pacientes seleccionados para la prueba piloto no quedaron en nuestra muestra definitiva.
A) aplicar un instrumento es esencial evitar parafrasear las preguntas y reaccionar
ante las respuestas del paciente. Esto para no inducir al entrevistado en sus
posteriores respuestas, evitando en lo posible la subjetividad del entrevistador
(Nunnally, 1978),

Sin embargo, en relación con las estrategias de logística para el rastreo, primer
contacto y en asegurar el tiempo del paciente seleccionado, procurando que éste
hiciera antesala o bien estableciendo acuerdos para una próxima cita, y con ello
contribuir en el logro de la aplicación completa de la entrevista. El apoyo brindado
de mis colegas quienes probaron ser instrumentales en el desarrollo de esta fase,
fue de gran utilidad. Dado que en algunas ocasiones más de un paciente
seleccionado, acudió a su control al mismo tiempo en diferentes consultorios.

La aplicación de la cédula de entrevista y el instrumento APGAR se efectúo por

entrevista directa en privado y sin la presencia del familiar o acompañante. Para no
alterar la atención del entrevistado y el entrevistador. Obviamente entrevistarlos en
la c)ín\ca representó evitar eí traslado del entrevistador al domicilio de cada uno de
los pacientes; los cuales están en su mayoría dispersos en un área muy extensa
(aproximada de. 117 colonias) y de esta manera se aseguró de la privacidad de la
entrevista.

Antes de dar inicio a cada entrevista a los pacientes que cumplían con los criterios
de inclusión, el encuestador se presentaba como personal del Departamento de
Trabajo Social e invitaba al paciente a participar en el estudio dando lectura a la
carta de consentimiento (Apéndice D).

Una vez que obteníamos su consentimiento por escrito procedíamos dando inicio a
la entrevista, a partir de las fuentes mencionadas, procurando siempre que ambas
fueran administradas verbalmente en su totalidad. Procuramos en todo lo posible
mantener el contenido, orden y forma de las preguntas, con el fin de evitar la pérdida
de fiabilidad de las mismas (Neunnally, 1978).

Esta etapa de levantamiento de la información se efectuó en el transcurso de cuatro

meses (mayo/agosto de 1996). Con el fin de disponer del tiempo suficiente para
aprovechar el no perder aquellos pacientes que dan pocas oportunidades de ser
contactados (ejemplo, aquel que recientemente acudió a su control y es visto cada
dos meses o bien el que falla a sus citas).

Las entrevistas se realizaron en el Departamento de Trabajo Social de la Unidad, de

lunes a viernes y en horario de 8:00 a 20:00 horas. Con la posibilidad de contactar,
de seis a diez pacientes en un día. Incluso para lograr contactar la totalidad de los
seleccionados se recurrió a actividades de localización de estos pacientes a través
de citatorios, llamadas telefónicas y visitas domiciliarias.
2.6. La codificación, captura y el procesamiento de los datos.

Una vez concluida la etapa de recolección de la información, procedimos a

codificarla, encontrando útil haber elaborado reactivos precodificados en los
instrumentos empleados para este estudio, indiscutiblemente este hecho nos
simplificó el trabajo, ahorrándonos tiempo invertido.

La captura de los datos se realizó a través de sistemas computarizados utilizando el

programa Dbase III, verificando los datos en dos ocasiones, para detectar errores en
la captura de los mismos y así poder depurar el archivo de cada uno de los tres
grupos de datos. Dichos archivos fueron transferidos en uno solo para su posterior
procesamiento y análisis en el paquete estadístico para las ciencias sociales SPSS-
PC.

2.7. La operacionalización de las variables.

En esta sección consideramos conveniente mencionar que la mayor parte de las

variables empleadas en este trabajo son simples y se basan en observaciones
únicas. En cambio otras aluden a conceptos más abstractos por lo que en este
apartado presentaremos brevemente los índices o escalas empleadas para su
operacionalización para ser utilizadas en esta investigación.

2.7.1. La variable dependiente : Control glucémico.

Sabemos que la determinación de los niveles de glucemia por el laboratorio,

representan el medio más común para evaluar el control metabólico en la diabetes
(ADA, 1991). En DM tipo 2, la glucemia en ayunas es un índice fiable y reproducible,
y debe de realizarse antes de cada visita al médico (McDrury, 1991).

Para medir esta variable nos valimos de promedio de las cifras de glucemia
plasmáticas registradas en el expediente clínico de cada uno de los pacientes
durante los seis meses previos a la aplicación de la encuesta y según el criterio de
la ADA (1994); Bueno (menor o igual a 140 mg/dL); Regular (entre 141 a 199
mg/dL); Pobre (mayor o igual a 200 mg/dL).

2.7.2. La variable independiente: Apoyo familiar.

Como ya lo hemos mencionado apoyo familiar "es el proceso dinámico de

transacciones entre el individuo y su grupo primario, en el cual la ayuda se
materia/iza con conductas promotoras de bienestar en Jas distintas esferas; además,
es el grado en el cuál las necesidades individuales se satisfacen significativamente
en el contacto con otros" (Robles Silva y cois., 1995).
Esta variable la medimos a través de las siguientes preguntas, intercaladas en cada
uno de los grupos de variables de acuerdo a los componentes del régimen
antidiabético en nuestra cédula de entrevista. Buscando indagar según el paciente
¿Quien (es)? de sus familiares mayores de 12 años de edad conviviendo con él
cumplía con las actividades y/o conductas descritas a continuación:

0 Conocimiento que el familiar tiene sobre el tratamiento del paciente, que este
atento de que el medicamento que tiene en casa le alcance, para evitar que
este deje de tomarlo (V28 y V29).

0 Conocimiento con que cuenta el familiar sobre el plan de alimentación,

imitación de la dieta prescrita, y si evita comer alimentos chatarra frente al
paciente (V40; V43 y V44).

0 Nivel de orientación hacia la actividad física del familiar, si este le acompaña

para realizar ejercicio o bien le aconseja como hacerlo (V57 y V58).

0 Percepción que el paciente tiene del familiar al asistirle en el cuidado de sus

pies (V75).

2.7.3. Las variables contextúales.

Este tipo de variables comprendían cuatro grupos de variables: Las características

sociodemográficas del paciente; Las características de la familia; Las referentes al
día a día en el régimen antidiabético y por último los datos clínicos. Estos grupos de
variables son a nuestro juicio un punto de interés porque influyen en el control del
paciente.

A. Características sociodemográficas.

• Las variables empleadas para obtener el perfil de la población estudiada y

con ello dar cumplimiento a uno de los objetivos específicos propuestos en
esta investigación fueron: sexo, edad en años cumplidos, estado civil
actual, escolaridad máxima de estudios y ocupación actual.

B. Características de ía familia del paciente

• Una de las razones importantes del porque de estas variables fue el papel
fundamental que constituye la familia como pieza clave (con actividades y/o
conductas de apoyo) para el apego del paciente a su tratamiento. Por lo
que tomamos en cuenta variables de la estructura familiar tales como el
tamaño (número de integrantes convivientes); Características de los
 familiares (sexo, edad en años cumplidos, estado civil actual, escolaridad
máxima de estudios, ocupación actual); Tipo de composición familiar:
nuclear (padres e hijos), extensa (padres, hijos y otros parientes
colaterales), monoparental (solo uno de los padres e hijos) y unipersonal
(cuando el paciente vivía solo); Ciclo de vida (formación, expansión,
dispersión, independencia, retiro) y Funcionalidad familiar a través del
APGARfamiliar.(véase apéndice E).

C. Día a día en el régimen antidiabético.

• Este grupo de variables aluden a conceptos abstractos, por tal motivo

empleamos para su medición, el mismo procedimiento que los autores
antes citados, escalas aditivas o de puntos sumativos, dichas escalas son
de respuesta cerrada siguiendo un formato tipo Likert (1932). Incluimos por
principio de cuentas la variable expectativas del paciente hacia su
tratamiento, que incluía las preguntas (V22 a la V24) donde la suma de
estas reflejo un índice con un valor mínimo de 3 (que reflejaba confianza en
el régimen) y un valor máximo de 7 (indicando desconfianza en el mismo).
Para el análisis se excluyeron las variables V25 y V26, porque solo
buscamos aquellas que nos proporcionaran datos exclusivamente de los
tres principales componentes del régimen

• Intercaladas en las diferentes secciones o grupos de variables según

componente del régimen en el instrumento de medición incluimos las
variables: Nivel de conocimientos, que fue capturada a través de las
preguntas V 21 sobre su régimen; V27 para el fármaco; V39 para la dieta y
para el ejercicio V54 V55 y V56. Para esta variable solamente manejamos
algunos indicadores que nos señalaran de manera general la información
que los pacientes refieren tener acerca de su régimen exclusivamente.
Para medir otra de las variables denominada barreras al régimen nos
pareció apropiado operacionalizarlas por cada componente del régimen, a
través de una serie de preguntas de situaciones acerca de la vida cotidiana
del paciente que pudieran influir en él para seguir un plan terapéutico. Por
lo que incluimos preguntas relacionadas con fármaco (V30 a la V36) la
dieta (V45 a la V52); y el ejercicio (V61 a la V69). Por último la variable
nivel de apego se micJió a través de las respuestas del paciente
entrevistado en relación con las preguntas (V37, V42 y V60) que versaban
sobre la cantidad de tiempo en que éste se pudo apegar a su tratamiento
prescrito durante el mes anterior a la aplicación de la cédula de entrevista.
Vale la pena mencionar en este apartado que no fueron empleadas para el
análisis de los datos las variables que hacían alusión a otros cuidados
dirigidos a evitar complicaciones.

• Adicional mente se agrego a esta lista, la variable grado de agobio que

comprende las preguntas (V103 a la V110) con un rango de variación entre
 8 a 21 puntos, que indicaba a más alta calificación menor grado de agobio
por diabetes.

D. Características clínicas referentes a la diabetes.

• Las variables empleadas para obtener las características clínicas del

paciente fueron: Edad al diagnóstico (construida con tiempo de evolución
de la enfermedad en años obtenido del paciente y confirmado en el
expediente y la edad del paciente al momento de la entrevista); Patología
agregada actual; Tipo de tratamiento actual; Peso (en Kg.); Talla (en m.);
índice de masa corporal (Peso/Talla 2 ); Cifra de colesterol cérico total
(mg/dL); Cifras de presión arterial (sistólica/diastólica en mm Hg promedio
de tres ocasiones); Número de consultas registradas en 6 meses previos a
la aplicación de la cédula de entrevista; Indicaciones registradas por el
médico sobre dieta, ejercicio y cuidados. Registro de las actividades en el
expediente de la trabajadora social sobre la asistencia a sesiones
educativas o pertenencia al club de diabéticos; y registro de las
indicaciones de plan de alimentación individualizado por la nutricíonista.

En esta lista de variables se conjugan a nuestro juicio, los más importantes factores
del apoyo familiar susceptibles a tener impacto sobre el control glucémico de los
pacientes con DM tipo 2, relacionados con el régimen terapéutico del paciente. No
obstante dista mucho de ser una lista exhaustiva, puesto que no incluimos variables
como nivel económico, origen, religión o antecedentes heredofamiliares, el hecho de
no haber incluido estas variables fue por razones propias de las limitaciones de la
investigación.

2.8. Aspectos Éticos de la Investigación.

Esta investigación se sometió también al Comité de Ética e Investigación de la

Institución donde fué desarrollada, puesto que para la aplicación de la entrevista fué
necesario que el paciente firmara carta donde aceptaba participar en dicho estudio,
mismo que no se contrapone con la declaración de Helsinky.
3. TERCERA PARTE: RESULTADOS DEL ESTUDIO.

Es conveniente mencionar que, el número de pacientes seleccionados

aleatoriamente del listado de pacientes activos en la vigilancia y control médico en la
Unidad fue de 220 individuos, de los cuales logramos contactar a 212 (96.36%).
Solamente el 1.8% es decir, un paciente se negó a participar en el estudio.

Fueron excluidos del estudio 53 (25%) pacientes por no cumplir con los criterios de
inclusión establecidos. Las razones fueron las siguientes: 17 (32.07%) pacientes por
diagnóstico de diabetes reciente (menos de un año), 29 (54.71%) pacientes con DM
tipo 2 que utilizan insulina para su tratamiento; 4 (7.54%) pacientes por no ser
diabéticos, un paciente (1.8%) por tener DM tipo 1, y otro paciente (1.8%) por tener
estado mental inadecuado (esquizofrenia).

Además se eliminó del análisis de los datos de la cédula de entrevista de uno (1.8%)
de los participantes, porque no se encontró en su expediente registro de resultados
de laboratorio de glucemia. Finalmente contamos con 158 participantes, con cédulas
de entrevista susceptibles de análisis. Este tamaño de muestra permitió suficientes
individuos en cada uno de los tres niveles de control glucémico.

Antes de introducirnos en el análisis de los datos y su relación con las principales

variables del estudio, es conveniente así lo creemos, presentar el perfil de los
participantes en cuanto a sus características demográficas y socio familiares. Para
de esta manera dar cumplimiento a los dos primeros objetivos planteados en nuestra
investigación.

3.1. Perfil Socio-demográfico y Familiar.

3.1.1. Edad, Sexo, Escolaridad, Ocupación, y Estado civil.

La edad de la población estudiada osciló entre 30 y 86 años, con una media y

desviación estándar de 58.6 ± 10.7 años cumplidos en el momento de la entrevista.
Se observó una mayor frecuencia en el grupo de edad que corresponde entre los 50
a 69 años, tal como puede apreciarse en el cuadro siguiente.
 Cuadro 2
Distribución por Edad.

Rangos de edad n %

30 a 39 años. 8 5.1
40 a 49 años. 23 14.6
50 a 59 años. 51 32.3
60 a 69 años. 54 34.2
70 a más años. 22 13.9
Total 158 100.0
Fuente: Cédula de Entrevista.

Por otra parte, en relación a la variable sexo del paciente encontramos que del total
de sujetos con DM tipo 2 estudiados, existe una diferencia de un 8% (no significante)
a favor del sexo femenino. En la muestra contamos con suficiente número de
individuos por sexo lo cual permite hacer el análisis los datos según género. Esta
distribución puede apreciarse claramente en la gráfica 2.

Gráfica 2
Género de los Participantes
(n=158)

Femenino
En cuanto al nivel educativo de los 158 pacientes con DM tipo 2 estudiados,
pudimos constatar a través de los datos obtenidos (véase cuadro 3) que en estos,
predominó la baja escolaridad. Dicho de otra manera, encontramos que los niveles
de escolaridad son bajos en un poco más de la mitad de los estudiados, es decir 63
(39.9%) con primaria incompleta, más 21 (13.3%) con ningún año de escuela.

Cuadro 3
Escolaridad de los Pacientes con DM Tipo 2.

Grado de instrucción n %

Analfabeta 21 13.3
Primaria incompleta 63 39.9
Primaria completa 42 26.6
Secundaria incompleta 6 3.8
Secundaria completa 17 10.8
Preparatoria 5 3.2
Profesional 4 2.5
Total 158 100.0
Fuente: Cédula de Entrevista.

Referente a la ocupación encontramos que de acuerdo con las variables de edad y

sexo de los pacientes encuestados sobresalen las mujeres, en su mayoría casadas,
que se dedican a las labores del hogar. Este grupo está compuesto por 80 personas
del total de los casos, representando un poco más del 50%. Del resto de ellos, 40
(25.3%) refirió ser pensionado y/o jubilado, 6 (3.8%) de los pacientes aceptó ser
desempleado y solamente 32 (20.3%) de los participantes en su mayoría varones,
dijo ser trabajador activo al momento de la aplicación de la cédula de entrevista
(véase gráfica 2), con desempeño en actividades de obreros y empleados.

Si lo vemos de la siguiente manera, el 54.43% de los sujetos estaba dentro de la

población económicamente inactiva; esto último sin sumar el 25.3% de pacientes
que recibe como único ingreso su pensión, lo que pudiera significar que en su
mayoría son económicamente dependientes.
 Gráfica 3
Ocupación de los Pacientes con DM Tipo 2 Estudiados.
(N=158)

80

Amasdecasa Trabajador Pensionado o flestwyiteaflb

activo jubilado

El Masculino & Femenino

Fuente: Cédula de Entrevista.

De acuerdo con los datos derivados de la encuesta en relación al estado civil de los
pacientes con DM tipo 2 estudiados, se observó que el 77.8% estaba casado o unido
con pareja en matrimonio y del restante 22.2% refirió ser viudos, divorciados o
separados en el momento de la aplicación entrevista tal como se muestra en el
cuadro 4.

Cuadro 4
Estado Civil de ios Pacientes con DM Tipo 2.

Estado civil n %

Casado (a) 121 76.6

Unión Libre 2 1.3
Divorciado (a) 4 2.5
Separado (a) 3 1.9
Viudo (a) 28 17.7
Total 158 100.0

1020120846
3.2 Familia.

3.2.1 Características de los familiares de los pacientes con DM Tipo 2

estudiados.

Uno de los aspectos investigados sobre familia reveló, en lo que toca al tamaño de
la familia, que el número promedio de personas que conviven con el paciente (595
convivientes) fue de 4 ± 2 habitantes por hogar, de los cuales 297 (49.9%) eran del
sexo masculino y 298 (50.08%) del sexo femenino. Así mismo, observamos que
todos los pacientes entrevistados tienen hijos en estrecho contacto con ellos.

El cuadro 5 nos permite observar algunas características de los familiares de los

pacientes con DM tipo 2 estudiados. En relación con el parentesco, la escolaridad y
la ocupación de estos por sexo.

De hecho aquí observamos que de los 595 familiares 119 (20.34%) cumplen el papel
de cónyuge y el 55.79% de hijo (a). Otro dato relevante que aporto la encuesta
aplicada en esta población es que el 20% de los pacientes conviven con alguno de
sus hijos o hijas casados. Predominando estadísticamente estas últimas (p< 0.01),
las cuales corresponden al 68% de los casos.

En lo referente a la escolaridad de los familiares que conviven con el paciente, se

puede observar que 316 (65.0%) de los mayores de 15 años, cuentan con
escolaridad de secundaria y/o equivalente o más. Lo cual refleja que existe una
mayor oportunidad de estudios de las nuevas generaciones, en comparación con el
16.5% de los pacientes en este mismo nivel de instrucción. Con una marcada
tendencia de que los hombres alcanzan estudios de preparatoria y las mujeres se
inclinan más por las carreras técnicas o comerciales, encontrándose una
significación de p < 0.05.

Es importante considerar el resultado de contraste entre la escolaridad de uno y

otros miembros de la familia. Refiere Leñero (1980): "El hecho de que los hijos
rebasen fácilmente la escolaridad alcanzada por sus padres, tiene una consecuencia
extraordinaria para la dinámica familiar", mismo que resulta de mucho provecho para
el apoyo familiar en el tratamiento de la diabetes.

También encontramos una significancia estadística en actividades de trabajador

activo: empleados, obreros, mecánicos, albañiles, soldadores, igualmente en
trabajadores inactivos (jubilados y/o pensionados) con mayor predominio en los.
varones.

Evidentemente, un dato importante de destacar por la significancia encontrada de p

< 0.01 es el trabajo doméstico. Se puede apreciar también en este cuadro que la
actividad que predomina según la ocupación de los familiares de los pacientes con
DM tipo 2 incluidos en este estudio es el de amas de casa en un 117 (39.3%) del
total de los familiares. Una actividad no remunerada, pero que implica un conjunto
de conductas de apoyo familiar no tangibles, de suma importancia en la asistencia
de actividades para el control de la diabetes.

Cuadro 5
Características de los parientes de los individuos enfermos con DM Tipo 2.
(n = 595)

Mase. (297) Fem. (298) sig.

Variables n (%) n (%) P

Parentesco
Esposos 59 (19.9) 60 (20.1) n.s.
Hijos 160 (53.9) 172 (57.7) n.s.
Parientes consanguíneos 54 (18.18) 55 (18.45 n.s.
Parientes políticos 24 ( 8.08) 12 )( <0.01
\
4.02)

Escolaridad
Analfabeta 8 ( 2.7) 10 ( 3.4) n.s.
Primaria incompleta 46 (15.5) 43 (14.4) n.s.
Primaria completa 43 (14.5) 42 (14 1) n.s.
Secundaria incompleta 19 (60.4) 15 ( 5.0) n.s.
Secundaria completa 61 (20.5) 54 (18.5) n.s.
Preparatoria 27 ( 9.1) 15 ( 5.0) n.s.
Profesional 30 (10.1) 27 ( 9.1) n.s.
Otros estudios 41 (13.8) 63 (21.1) <0.05
Menores 22 ( 7.4) 29 ( 9.7) n.s.

Ocupación
Ama de casa 3 ( 1.0) 117 (39.3) <0.01
Empleado 67 (22.6) 58 (19.5) n.s.
Desempleado 23 ( 7.7) 15 ( 5.0) n.s.
Jubilado o pensionado 43 (14.5) 1 ( 0.3) <0.01
Desabilitado 4 ( 1.3) 1 ( 0.3) n.s.
Obrero 45 (15.2) 15 ( 5.0) <0.01
Estudiante 65 (21.9) 60 (20.1) n.s.
Otros 29 ( 9.8) 6 ( 2.0) <0.01
Menores 18 ( 6.1) 25 ( 8.4) n.s.
3.2.2. Estructura, Ciclo y Funcionalidad Familiar.

Los datos relativos a la composición familiar nos mostró, como puede apreciarse en
el cuadro 6, que el tipo de estructura familiar que predomina en los hogares de los
158 sujetos de estudio, es la nuclear en 103 y corresponde al 65.18% de sus
familias (p<0.001) y dentro de estas, el tipo de familia nuclear incompleta o
monoparental en 18 (17.47%) y solo 3 el (2.91%) es unipersonal (pacientes que
viven solos). También encontramos que 55 (34.8%) familias son extensas.

En resumen, éstas cifras nos indican que se han vuelto hogares pequeños y esto va
en relación con el ciclo de vida, el cual aportó datos de 103 hogares con estructura
familiar nuclear, donde el 100% de las familias de ios pacientes estudiados se
encontraban cursando las tres últimas etapas del ciclo de vida familiar.

Cuadro 6
Características de la Estructura Familiar

TIPO DE FAMILIA CICLO DE VIDA FAMILIA APGAR

Dispersión Independencia Retiro/M uerte Total x±DE

Nuclear
con cónyuge 20 54 11 85 8.9+1.7*
sin cónyuge 0 9 9 18 8.9±1.2*
Subtotal 20 63 20 103

Extensa
con cónyuge 2 16 20 38 7.7±1.8*
sin cónyuge 1 2 14 17 7.0±2.4*
Subtotal 3 18 34 55

Total 23 81 54 158

Los valores son número de pacientes.

*f=6.9 (p<0.001) ANOVA un solo sentido.

Por otro lado, en lo que respecta al tipo de familias que presentaron estructura-
extendida, se confirmó que atravesaban diversos eventos al mimo tiempo, donde la
dinámica circunstancial que viven los miembros que las componen, es
significativamente más compleja que en las nucleares. Por lo tanto, es muy difícil
escoger una sola etapa del ciclo vital en la que esta se encuentra. Sin embargo,
como el paciente es nuestro punto de interés, y es él quien enfrenta sus propios
eventos, es importante saber cual es la etapa del ciclo vital que atraviesa.
Igualmente en este mismo cuadro, aparecen desglosadas las etapas del ciclo vital
en las familias extensas. Encontrando 3 (5.45%) de ellas en la etapa de dispersión,
18 (32.72%) en la de independencia y 34 (61.81%) en retiro y muerte.

En este mismo cuadro se puede apreciar que el 81% de los pacientes que provienen
de hogares nucleares, que están en etapas de dispersión o independencia, mientras
que en las extendidas el 38% de los pacientes están cursando las mismas etapas
(p<0.05). Es notorio que en ambos tipos de familias el 22.15% de los pacientes
expresaron no tener cónyuge, en su mayoría por viudez, pues menos del 5% se
encuentra separado o divorciado.

Otro dato interesante de resaltar es que en las familias extendidas los pacientes
encuestados presentaron calificaciones APGAR significativamente más bajas que en
las nucleares según ANOVA f=6.9 (P<0.001), lo cual es congruente con lo
anteriormente mencionado, referente a que es en este tipo de familias son múltiples
procesos circunstanciales que los pacientes tienen que enfrentar. Sin embargo en
relación con el sexo de los participantes no se encontró una asociación significativa.

De hecho, la aplicación de la medición de la funcionalidad a través del instrumento

APGAR familiar permitió clasificar según las publicaciones de Smislktein a estas
familias en general como: disfuncional con un 18.4%, parcialmente disfuncional en
un 21.5%, y en el 60.1 % de los casos en aparentemente funcional.

Globalmente estos pacientes tienen una media de 8.4 ± 1.9 en calificación APGAR.
Lo cual indica que en su mayoría los pacientes refieren que en sus familias se
resuelven los eventos críticos de una manera aceptable. Prácticamente el promedio
de calificación fue muy similar en los tres grupos, sin embargo en lo referente al ciclo
de vida familiar con la medición de la función familiar, no se reportó una significancia
estadística. Empero en la calificación más baja de la funcionalidad familiar se
observó en familias que cursan la etapa del ciclo familiar de retiro yío muerte.

3.3. Día a día en el régimen antidiabético (diferentes aspectos del paciente

relevantes al control de la diabetes).

3.3.1. Educación en Diabetes por el Equipo de Salud.

En el campo de la diabetes, debe quedar claro que el tratamiento de está patología „

principia y termina con educación, siendo la pieza clave en el equipo de control de la
enfermedad el propio paciente (Ovalle, 1994). En este apartado mostraremos los
resultados de los datos obtenidos del expediente clínico de los pacientes
encuestados referentes a la enseñanza individual o en grupo otorgada por el equipo
asistencial.
Las instrucciones otorgadas por el médico familiar, que involucran aspectos sobre la
dieta, el programa de ejercicios y los cuidados de los pies fueron encontradas
registradas en 112 (70.9%) de los expedientes de los pacientes de este estudio. Ver
desglose de estas en la siguiente gráfica.

Gráfica 4
Distribución de las Indicaciones por el Médico además
de la Farmacoterapia.

Ninguno
29%

Dieta, Ejercicio,
Otros cuidados
23%

Dieta
48%

Fuente: Expediente Clínico.

Considerando las otras fuentes (véase cuadro 7) de información al paciente,

registradas en el expediente clínico, por la trabajadora social y la nutricionista
además del médico. Encontramos que un total de 36% de los pacientes tenia
prescrita dieta individualizada por la nutricionista y en un 52% de los casos recibió
instrucción por la trabajadora social (en su mayoría de educación grupal).

En este punto es bueno hacer notar que en la clínica solo se cuenta con una
nutricionista y seis trabajadoras sociales, para apoyar la atención integral en los 65
consultorios de medicina familiar. Evidentemente, algunos de estos pacientes han
sido instruidos por más de uno de los integrantes del equipo de salud. Por lo que se
muestra la distribución de pacientes según el número de fuentes que le han
brindado instrucciones, es importante mencionar que en este cuadro los subgrupos
pueden ser sumados por ser exclusivos.
 Cuadro 7
Distribución de los Pacientes según Número de Fuentes que le Brindaron
Orientación sobre Régimen.

Fuente de instrucción n % %
Acumulado
Medico, Nutrición y Trabajo Social 34 21.5 21.5
Medico y Trabajo Social 22 13.9 35.4
Medico y Nutrición 10 6.3 41.7
Nutrición y Trabajo Social 9 5.7 47.4
Solo el Medico 48 30.4 77.8
Solo Trabajo Social 18 11.4 89.2
Solo Nutrición 5 3.2 92.4
Ninguna * 12 7.6 100.0
Total 158 100

Fuente Datos del expediente clínico.

* 12 pacientes no se les ha dado instrucciones.

Prácticamente la mitad de los pacientes encuestados han recibido información

referente a su plan antidiabético, por dos o más de los integrantes del equipo
asistencial. Así mismo, pudimos constatar que solamente en 12 expedientes es
decir, en el 7.6% de los casos, no se encontraron evidencias de dichas acciones por
al menos uno de los integrantes del equipo de salud.

3.3.2. Componentes de Régimen que le han Prescrito según Pacientes de este

Estudio.

Antes de entrar de lleno a describir cada uno de los diferentes atributos en el

paciente acerca de su régimen es conveniente averiguar que es lo que ha
interiorizado como su régimen, sin sugerir ninguna especificación del mismo. Para
ello se administro el siguiente reactivo con el que se iniciaba la encuesta en relación
al tratamiento de la diabetes: ¿Que le han indicado para su diabetes?.

La respuesta a la pregunta abierta fue evaluada según el número de componentes

del régimen mencionado por el paciente: fármaco, dieta, ejercicio y otros cuidados
(pies y vigilancia y control médico).
 Gráfica 5
Régimen Prescrito según Paciente Entrevistado
(n=158)

¿Qué fe han indicado para su diabetes?

Fuente: Cèduta de Entrevista.

La gráfica 5 muestra la clasificación de las respuestas otorgadas por los pacientes,

donde prácticamente cerca de la mitad de ellos refirió el fármaco como único
régimen terapéutico, y solo el 12% de ellos tiene consciencia de los otros
componentes importantes de este que deben llevar los pacientes con DM tipo 2. Lo
cual contrasta con tos datos que mostramos sobre la instrucción otorgada por el
equipo de salud.

3.3.3. Expectativas del Paciente de los Componentes del Régimen

Hipoglucemiante.

Con respecto a las expectativas (Véase gráfica 6) que el paciente mostró sobre su
régimen, se encontró que 105 (66.4%) de los pacientes entrevistados piensan que
los tres componentes de éste, ayudan mucho a mejorar el control glucémico.

El resto 53 (33.5%) pacientes, no aprecian el valor importante de la dieta y e l .

ejercicio para el control glucémico, e incluso un 15% de ellos también dudan del
valor del fármaco hipoglucemiante que le han prescrito.
 Gráfica 6
Confianza dei Paciente en el Régimen.
(n=158)

D Desconfía en ID Solo en el 5 Fármaco, dieta o • Fármaco, dieta y

todos fármaco ejercicio ejercicio

Fuente: Cédula de entrevista.

Dicho de otra manera, el promedio del valor (mucho = 3; algo = 2; nada = 1) que el
paciente otorgo a cada uno de los componentes del régimen fue de 8.4±1.1
desviación estándar, con una calificación máxima de 9 y mínima de 5. Esto último
resulta congruente con el porcentaje que acabamos de dar en la gráfica anterior,
donde 105 (66.4%) pacientes tienen confianza en los tres principales componentes
del mismo.

3.3.4. Evaluación del Nivel Conocimientos sobre cada uno de los Componentes
del Régimen Hipoglucemiante.

Para evaluar el conocimiento que los pacientes con DM tipo 2 que tienen acerca de
cada uno de los tres principales componentes del régimen antidiabético, se calificó
como: Satisfactorio, Nociones y Deficiente.

Al respecto el cuadro (8) muestra la distribución de las calificaciones sobre el '

conocimientos que los pacientes mostraron sobre su régimen antidiabético.

=>En fármaco, se tomo como satisfactorio, cuando el paciente reconocía el

nombre del medicamento prescrito, su dosis y la frecuencia de la toma, por
 ejemplo en nuestro estudio: 140 (95.9%) pac/entes tenían conocimientos
sobre el fármaco prescrito. Se calificó como algunas nociones cuando el
paciente respondía solo el nombre del hipoglucemiante oral y se otorgo la
calificación de muy deficiente, cuando el paciente no conocía, ni identificaba
su medicamento.

=>En dieta, nótese en este mismo cuadro que una proporción de pacientes de
33 (22.6%) fue calificado como satisfactorio cuando el paciente refería lista de
intercambios y conteo de calorías. Se calificó como nociones cuando éste
mismo aducía a los alimentos densos en calorías o refería utilizar substitutos
de azúcar (casi 62%). La calificación de muy deficiente se le dio a las
respuestas en que solo dijeran que disminuyeran la cantidad de los alimentos.

=>En el ejercicio se otorgo calificación de satisfactorio cuando el paciente

entrevistado mencionaba el tipo, cantidad, frecuencia semanal y el tiempo
invertido para esta actividad (por ejemplo, número de cuadras o minutos
empleados en la actividad) 21 (14.4%) pacientes llenaron este requisito. Se
dio calificación de algunas nociones en este componente cuando el paciente
refería la actividad recomendada, por ejemplo la caminata, y por último más
de dos tercios se calificó como deficiente, cuando ni siquiera indicaba el tipo
de ejercicio o solamente afirmaba que se debe realizar ejercicio.

Cuadro 8
Evaluación de los Conocimientos sobre cada uno de los Componentes del
Régimen Hipoglucemiante.

Nivel de conocimientos Fármaco ** Dieta * Ejercicio *

n % n % n %
Satisfactorio 140 95.9 33 22.6 21 14.4
Algunas nociones 6 4.1 23 15.7 25 17.1
Muy deficiente 0 0.0 90 61.7 100 68.5
Total 146 100.0 146 100.0 146 100.0

* 12 pacientes no están incluidos porque no se les ha dado instrucción.

** 12 pacientes no están incluidos por tener prescrito solo dieta.

Es bueno mencionar en este apartado que 12 de los pacientes entrevistados no se

trataban con hipoglucemiantes orales, estos tenían prescrito para su régimen
solamente dieta. Por otro lado, llama la atención que 90 (61.7%) y 100 (68.5%)
pacientes en relación con la dieta y el ejercicio respectivamente, reportaran
calificaciones muy deficientes.

Gráfica 7
Nivel de Conocimientos.

Conocimientos Sobre El Régimen Prescrito

Fuente: Cédula de Entrevista.

Así mismo, como se muestra en la gráfica 7, la distribución según calificación global

del nivel de conocimientos, esto es las preguntas de la gráfica número 5
adicionándola calificación específica en fármaco, dieta y ejercicio que los pacientes
refieren tener acerca del régimen antidiabético, este fue de 4.6 ± 1.59 DE. Con una
calificación mínima de 2.0 y una máxima de 9.0, estos resultados nos muestran que
en promedio los pacientes aceptan conocer solo el 50% acerca de su régimen, lo
cual es congruente con los datos presentados individualmente.

3.3.5. Apego al Régimen Terapéutico.

En el cuadro 9 se muestra la distribución de frecuencias del nivel de apego que

refieren los pacientes entrevistados en cada uno de los componentes del régimen
prescrito.

Es muy notorio que los pacientes se apegan con mayor facilidad al fármaco, esto esv
en 96 (65.7%) pacientes, de los que tienen este tratamiento médico. Lo cual es
esperado con el reporte que damos en la gráfica 8. En el componente de la dieta, es
por el contrario, solo 22 (15.1%) pacientes dicen que se apegan a su plan de
alimentación prescrito. Con respecto al ejercicio 25 (17.2%) pacientes refirieron que
se apegan a este.
 Cuadro 9
Apego al Régimen Prescrito.

Nivel de Apego Fármaco ** Dieta * Ejercicio *

Siempre 96 65.7 22 15.1 25 17.2

Parte del tiempo 34 23.3 23 15.7 34 23.3
Nunca 16 11.0 101 69.2 87 59.5
Total 146 100.0 146 100.0 133 100.0
* 12 pacientes no están incluidos porque no se tes ha dado instrucción.
** 12 pacientes excluidos por tener prescrito solo dieta.

En relación al sexo del paciente no se encontró una correlación significativa

estadísticamente. La mayor parte de estos pacientes refirió tener indicación de su
régimen desde hace más de 6 meses.

Gráfica 9
Apego al Régimen Antidiabético.

60i

50^

2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0

Calificación de Apego ai Régimen

Fuente: Cédula de Entrevista.

En el gráfico anterior se muestra la calificación global otorgada al apego del

paciente a los tres componentes principales de su régimen. Nótese que en promedio
6.4 ± 2.42 DE. pacientes de apego al mismo.
3.3.6. Barreras que Limitan el Apego al Régimen Terapéutico

Ya se ha mencionado que el hecho de adeherirse al tratamiento antidiabético implica

una serie de cambios en hábitos largamente arraigados y muchas veces
radicalmente diferentes, por lo que el paciente se ve frente a una serie de
obstáculos que se presentan en su diario vivir a fin de acomodar estas actividades y
actitudes conducentes a la homeostasis glucemica.

En los resultados de nuestro estudio agrupamos (Cuadro 10) ocho de los factores o
motivos relacionados con las barreras del tratamiento médico. Encontrando que
entre los relacionados con los tres principales componentes del régimen terapéutico.
En seguida mostraremos en detalle los referentes al:

=>De los 146 pacientes con fármaco prescrito, 50 (34.3%) de ellos fallaron alguna
vez en cumplir esta indicación siendo las causas en 42 (28.8%) de las veces que
fallaron por sentirse alterados emocionalmente, otros 10 (6.8%) lo olvidaron y en
29 (19.9%) se les había terminado el medicamento hipoglucemiante. Estas
respuestas de los entrevistados expresan la necesidad de ayuda de algún familiar
cercano para cumplir con este componente del régimen.

=>En lo que se refiere a las barreras sobre la dieta, de los pacientes entrevistados,
solamente 30 (20.5%) de ellos, refirieron no llevar su dieta porque dependen de
otras personas para comprar o preparar sus alimentos, y por cuestiones
económicas 25 (17.1%) pacientes. En este rubro lo que llama la atención, que 67
(45.9%) pacientes no recordaron la indicación sobre su dieta, lo cual no
concuerda con el expediente clínico, que muestran evidencias de estas. Es decir,
que de estos el 49 (73.1%) tiene indicaciones por el médico y/o la nutricionista.

=> En respuesta a las preguntas sobre el seguimiento o apego para realizar ejercicio
reveló, que 71 (53.4%) pacientes contestaron no haber tenido indicaciones para
la práctica del ejercicio, 34 (25.5%) argüyeron sentirse cansados o enfermos,
otros 26 (19.6%) más por falta de motivación. De los que admitieron tener
indicaciones 16 (12%) no recordaban como hacerlo, redituando en 65.4% para el
factor olvido. En este apartado se descartaron aquellos pacientes que tienen
impedimento físico o médico para realizarlo, a parte de los 12 pacientes excluidos
porque no se les ha proporcionado instrucción alguna.
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3.3.7. Grado de A g o b i o del Paciente c o n Diabetes.

Se evaluó el grado de agobio relativo a la diabetes a través de los ocho reactivos

(Preguntas de la 103 a la 110) que previamente habíamos seleccionado, de los
cuestionarios utilizados en la universidad de Baylor, Houston Texas. Siguiendo los
mismos puntos de corte sugeridos por los autores, encontramos que en el primer
triptil el 34.8% de los sujetos presentan el mayor grado de agobio por diabetes,
mientras que solo 32.9% el mínimo grado de este.

Cuadro 11
Grado de A g o b i o del Paciente con DM Tipo 2.

Calificación n %

< 18 55 34.8
18 a 20 51 32.3
>20 52 32.9
Total: 158 100.0
Fuente: Cédula de Entrevista.

Fue interesante investigar ésta variable (véase siguiente gráfica), la cual nos reportó
una calificación promedio de 18.9, con una desviación estándar de 3.0 en una
escala de 8 a 24 puntos de calificación sobre el agobio del paciente en relación con
la presencia de la enfermedad

Gráfica 9
Distribución de Pacientes Según Escala de Agobio.

Gradación Inversa de Agobio por Diabetes

Fuente: Cédula de Entrevista.
3.4. Datos Clínicos de los Sujetos Estudiados.

3.4.1. Características de la muestra relacionadas con el padecimiento.

En esta sección también se hará la descripción de la muestra total de los datos

clínicos de los pacientes incluidos en el estudio extraídos del expediente. Respecto
a las características de la diabetes, encontramos que en el 65.8% es decir casi la
tercera parte de los pacientes estudiados tenían de 1 a 10 años de evolución. Lo
cuál es congruente con los datos aportados por el propio paciente. Con una media
más menos desviación estándar de 9.2 ± 8.7 años de evolución del padecimiento. La
gráfica 10 muestra la distribución de los pacientes según la edad en que se les
diagnosticó DM tipo 2.

Gráfica 10
Edad al Diagnóstico.

30

20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0

250 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0

Edad al Dacpóstico de D M
Fuente: Expediente Clínico.

En cuanto al número de patologías que padece el paciente la gráfica 11, muestra

que solamente 63 (39.87%) de los pacientes entrevistados tenían exclusivamente
diabetes, 72 (45.56%) presentaron además de la diabetes una enfermedad
concomitante y en 23 de ellos (14.55%) se encontró registro de dos o más
padecimientos agregados.
 Gráfica 11
Diabetes y Enfermedad Agregada.
(n=158)

Fuente: Datos del expediente clínico.

Además, no era de extrañar encontrar como patología agregada la hipertensión

arterial en 64 (41.4%) de los casos; en cambio, en relación con las complicaciones
propias de la diabetes estas se presentaron en el 26 (16.45%) de los pacientes.
Entre las cuales se encontraron 9 (34.61%) con neuropatías, 5 (19.23%) con
retinopatías y 12 (46.15%) con complicaciones cardio vasculares. Además de estos
pacientes 28 (17.7%) cursaban con alguna otra enfermedad no relacionada con el
padecimiento.

Las características clínicas relevantes a la diabetes se encuentran en el cuadro 12,

desglosados según genero del paciente. Notamos que a pesar de que los hombres
son más altos y más pesados, al analizar el índice de masa corporal (IMC) las
mujeres son las más obesas significativamente (p <0.03). Aunque de todas maneras
el IMC en los varones muestra que la obesidad sigue estando presente en ellos
aproximadamente en un 40%, lo cual no deja de ser un dato importante de
considerarse para el tratamiento.

La presión arterial, tanto sistólica como diastolica, no mostró diferencia por sexo. -
Ambas cifras se mantienen dentro de los niveles deseables, sugiriendo que la
mayoría de los pacientes con patología agregada de hipertensión arterial, se
encuentran bien controlados en este aspecto. Por otro lado las cifras de colesterol
sérico se encontraron registradas solamente en 81 (51.26%) expedientes clínicos.
 Cuadro 12
Otras Características Clínicas por Sexo de los Pacientes con DM Tipo 2.
(n= 158)

Variables masculino femenino P

(67) (91)
Peso Kg. 79.5 ± 1 1 . 5 71.0 ±14.5 <0.0001
Talla m 1.68 ±.070 1.54 ±0.066 <0.0001
I. M. C. Kg./m 2 28.1 ± 4 . 1 30.0 ± 5.8 <0.03
Presión arterial:
Sistòlica 131 6 ± 14.1 133.0 ±15.9 n.s.
Diastolica 82.0 ± 7.7 80.5 ±6.4 n.s.
Glucosa 166.0 ±60 178.0 ±60 n.s.
Colesterol * 197.8 ±41.2 209.2 ± 44.5 n.s.
Edad al diagnóstico 9.9 ±8 8.1 ±7 n.s.
Tiempo de evolución 58 ±10 58 ±11 n.s.

* Este dato solamente se encontró registrado en los expedientes de 81 pacientes de los

cuales: 33 eran varones y 48 mujeres.

En proporción similar en ambos sexos tampoco se encontró diferencia significativa

de acuerdo a los niveles de colesterol, lo cual es interesante ya que se espera que
las mujeres mantengan niveles de colesterol más bajos significativamente. Es
importante notar también que tanto hombres como mujeres mantienen cifras de
colesterol indeseablemente altas, es decir, por arriba de las cifras recomendadas por
la ADA. 19

3.4.2. Modalidades del Tratamiento de los Pacientes Estudiados.

Referente a las modalidades de tratamientos con que se realiza el control de la

diabetes, 146 (92.4%) sujetos tienen prescrito hipoglucemiantes orales y el so!o 12
(7.6%) llevan su tratamiento a través de un plan de alimentación individualizado,
como medida terapéutica.

En la gráfica 12 se puede apreciar la modalidad del hipoglucemiante utilizado en los

pacientes que se tratan con fármacos, se observa que la gran mayoría, 112'
(76.71%) recibe glibenclamida, y solo 9 (6.16%) pacientes utilizan medicamentos
fuera del cuadro básico 20 , por su propia elección.

19
Colesterol en plasma (mg/dL): Normal 200(5, 2); Aceptable < 240 (<6,2); Malo > 2 4 0 (>6, 2).
20
Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Salud, 1996.
 Gráfica 12
Modalidad de Tratamiento con Hipoglucemiantes.
(n=158)

Fuente: Expediente clínico.

La mayor parte de los pacientes toman su medicamento tres veces al día, lo que
sugiere que la mayoría de estos pacientes tienen prescritas dosis altas o bien,
máximas de medicamento. Esto va muy ligado con el tiempo que el paciente refiere
estar en ese tratamiento, también en la mayoría más de seis meses, así como se
muestra en le siguiente cuadro, que presenta la distribución de frecuencia al día de
toma del medicamento.

Cuadro 13
Frecuencia ai Día de Toma de Medicamento.

Dosis de! fármaco n %

1 dosis al día 7 4.4

2 dosis al día 29 18.4
3 dosis al día 110 69.6
Solo dieta 12 7.6
Total. 158 100.0
3.4.3. Proporción de Pacientes según Control Glucémico.

Es evidente que encontramos un buen promedio pacientes en cada uno de los

grupos, de acuerdo a los criterios de la ADA, el promedio general de glucosa fue de
172.9 ± 4.79 desviación estándar. La siguiente gráfica muestra la distribución según
nivel de control de acuerdo con el promedio de las glucosas plasmáticas registradas
en los expedientes clínicos de los 158 pacientes estudiados. El porcentaje de
pacientes bien controlados de su glucemia fue 59 (37.7%).

Gráfica 13
Control Glucémico.

Mato
32%

Regular
31%

Bueno
37%

Fuente: Expediente Clínico.

3.5. Apoyo Familiar

3.5.1. Alfa 21 de los Reactivos

Es un hecho innegable que hasta el momento la DM tipo 2 solo se puede controlar y

en consecuencia el individuo con este padecimiento esta obligado adquirir
conocimientos y habilidades que se traduzcan en actitudes y conductas engranadas
al diario vivir del cual forma parte la familia. Inevitablemente esta se ve involucrada
en las conductas de salud del paciente (Robles Silva y cois., 1995). Y es claro,

21
Este vocablo es utilizado como en la evaluación de reactivos de instrumentos psicometricos, es decir, significa la frecuencia de la
respuesta correcta o la presencia de la conducta deseada (Pavfflc, 1987).
refiere Cárdenas (1983) que estos pacientes requieren un ámbito familiar que facilite
o al menos que no obstruya el apego (seguimiento) del régimen prescrito.

Como era fácil de imaginar las conductas familiares conducentes al buen

seguimiento de la prescripción se dio para el componente del régimen referente al
fármaco (casi el 90%). Sin embargo, la presencia de estas conductas apoyando
cambios en los hábitos de alimentación y de actividad física decayó a menos del
cincuenta por ciento.

El cuadro 14 describe los reactivos para evaluar las conductas deseables en los
familiares de los pacientes con diabetes tipo 2. De los cuales desprendemos que:

• 119 (81.5%) de los pacientes respondió que efectivamente alguno de sus

familiares con los que convive conoce nombre, dosificación y horario de
toma del fármaco. Así mismo 74 (62.18%) pacientes cuentan con algún
familiar que esta al pendiente de que el medicamento en casa le alcance
para su próxima consulta con el médico familiar en la clínica.

s En las conductas especificas de apoyo relacionadas con el plan de

alimentación encontramos que solo 38 (26.0%) pacientes refirieron que al
menos alguno de sus familiares cuentan con conocimiento sobre la dieta
prescrita, como parte de la terapéutica del tratamiento. De estos solamente
25 (17.1%) imitan la dieta del paciente, en su mayoría las esposas. Por otro
lado, 22 (15.1%) pacientes refirieron que sus familiares no consumen
alimentos hipercalóricos frente a ellos. En casi el 61%, no se encontró
registro de que sus familiares se ocupen de acompañarlo a la clínica para
conocer sobre la dieta.

s En relación con el ejercicio encontramos que en 29 (22%) de los núcleos

familiares, algunos de los familiares de los pacientes con DM tipo 2
entrevistados tienen el hábito de realizar ejercicio, lo cual es una conducta
muy deseable y en 18 (13.5%) de estos, alguno de los familiares acompaña
ai paciente a realizar su rutina de ejercicios o bien le aconseja como
efectuarla. Sin embargo en 71 (53.4%) no se encontraron evidencias en
expediente clínico con respecto de que sus familiares indagaran sobre el
tipo de ejercicio recomendado al paciente.

s Como información complementaria nos pareció oportuno incluir un reactivo 1

que se indagó, sobre otra conducta de apoyo familiar dirigida a evitar
complicaciones en ellos para el cuidado de los pies, encontrando que en 68
expedientes clínicos falta de evidencia de que los familiares estuvieran
informados acerca de este otro cuidado. En cambio, 33 (22.6%) pacientes
 entrevistados dijeron que con regularidad son asistidos por algún familiar
en el cuidado de los pies.

Nótese que las conductas deseables sobre la dieta y el ejercicio estuvieron

presentes en alguno de los familiares del paciente en el 50% o menos de los casos.

Cuadro 14
Conductas Específicas de la Familia para Apoyar al Paciente en el Seguimiento
del Régimen.

Familias Apoyan:
Componente del Régimen n (%)

Fármaco**
=> ¿Alguien de su familia, sabe: cual, cuando y como debe
tomar el medicamento? 119(81.5%)
=> ¿Alguien esta al pendiente que no le falte el medicamento? 74 (62.2%)

Dieta*
=> ¿Alguien de su familia sabe su dieta? 38 (26.0%)
=> ¿Alguien de su familia imita su dieta? 25(17.1%)
=> ¿Ninguno de su familia come alimentos chatarra en su 22(15.1%)
presencia?

Ejercicio***
=> ¿Alguien mas en su familia realiza ejercicio? 29 (21.8%)
=> ¿Alguien de su familia le aconseja o acompaña en su 18(13.5%)
ejercicio?

Apoyo dirigido a evitar complicaciones*

=> ¿Alguien le asiste en el cuidado de sus pies? 33 (22.6%)

* 12 pacientes excluidos porque no se les ha dado instrucción.

** 12 pacientes excluidos por estar en dieta.
*** 16 pacientes excluidos por tener impedimento físico.

3.5.2. Apoyo Familiar Integral al Régimen Específico del Paciente.

Con el objeto de apreciar el apoyo familiar global percibido por el paciente se

sumaron los ocho reactivos dando totales posibles entre 0 y 9 puntos. La frecuencia
de las calificaciones alcanzadas se aprecia en la gráfica 14. Obviamente sigue una
distribución no Gaussiana; es decir, desviada en este caso hacia las calificaciones
más bajas. Lo que es congruente con las alfa individuales anteriormente
mencionadas. La mediana y la moda en esta gráfica fue de dos que corresponde al
componente del fármaco.

Gráfica 14
Apoyo Familiar al Régimen Prescrito al Paciente

60

Std. Dev= 2.42

Mean = 3.5
146.00
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0

Número de Conductas de Apoyo

Fuente: Cédula de Entrevista.

Es fácil observar en la gráfica anterior como máximo, un veinticinco por ciento de los
pacientes cuyos familiares lo apoyan en el seguimiento integral del régimen que
tiene prescrito; lo cual deja mucho que desear.

3.6. Análisis Bivariable.

3.6.1. Coeficiente de Correlación de Pearson.

El cuadro 15 muestra la matriz de correlaciones de las escalas construidas

siguiendo las pautas de quienes las desarrollaron (suma de las alfa). Los
coeficientes correspondientes a nuestras variables de interés: apoyo familiar y
glucemia con las variables contextúales, están colocadas en la filas y columnas
flanqueadas por líneas. El coeficiente entre apoyo y glucemia se presenta
enmarcado y en negrillas.
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Entre estas correlaciones se encuentran también las variables referentes al día a día
en el régimen prescrito, en las que encontramos una tendencia de asociación entre
las mismas. Podemos notar que a más puntos de Apoyo familiar se encontró
significantemente (p<0.05) correlacionado con menos barreras para el seguimiento
de dieta y ejercicio, con mas puntos de APGAR familiar, mayor conocimiento del
régimen (sabe), mejor apego, y definitivamente con nivel de glucemia plasmática.
Por su lado también el nivel de glucosa se encontró correlacionada con mayor
información otorgada por el equipo de salud, más conocimientos, buen apego,
menos agobio, y lamentablemente a mejor control mayor IMC.

3.6.2. Comparación de las Características de los Pacientes según Clasificación

de Control Glucémico.

Dada la correlación de algunas variables con el nivel de glucemia, vale la pena

observar estas relaciones desde otra perspectiva, también ¿¡variable, con el fin de
obtener información más descriptiva de ellas.

El cuadro 16 desglosa las características según control glucémico: bueno, regular y

pobre (ADA, 1994), donde sobresale que los sujetos diagnosticados antes de los 45
años de edad, incidían en menor grado en el grupo de buen control. Otro dato
importante fue que el mismo grupo (buen control) eran significativamente más
obesos que los de pobre control p<0.05. Notemos también que esta asociación es
independiente del genero de los sujetos. Si bien, las mujeres como grupo fueron más
obesas que los varones, no se presentaron mayor número de ellas en el grupo de
buen control. Por otro lado, podemos apreciar que los pacientes en pobre control,
son los más agobiados Y presentan mayor número de barreras para adeherirse tanto
al medicamento, la dieta y el ejercicio prescritos, todos p<0.05.
 APÉNDICE A

CÉDULA DE ENTREVISTA:

PARTICIPACIÓN FAMILIAR Y CONTROL GUCEMICO

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S!
AHORA LE HARÉ ALGUNAS PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL
TRATAMIENTO DE DIABETES.

V21-¿Qué re han indicado para su Diabetes?

•

11) M u c h o 2) A l g o 3) Nada 4) N.A.

V?.?.- El llevar un Dlan rie alimentación
V23.- Hacer ejercicio
V24.- Tomar el medicamento
V25.- Checar su azúcar (en sanare o en orina)
V26.- ir al médico cada mes I

V27.-¿Qué medicamento ie están dando para su diabetes?

N° / al día (Nombre, dosis y frecuencia)
Nota: sí no recuerda el nombre del medicamento, mostrar tabla ¿Es alguno de éstos?
•
V28.-¿Alguien de su familia conoce este medicamento, la cantidad y la frecuencia en que lo debe de
tomar?
1) Si- ¿ouiéntes) ?• fam
2) No

V29.-¿Quién está al pendiente sí el medicamento que tiene en su casa alcanza para la siguiente cita?
1) Solo yo
2) Cónyuge
3) Hijo/ yerno fam
4) Hija/ nuera
5) Otro (especifique: )

¿Cuándo no toma medicamentos es PORQUE...

1) 2) 3) 4) I
Frecuente Ocasional Nunca N.A.
V30.- ¡=¡fl Ip nlvifiñ
IV31.- Está muy ocupado
V32.- Siente que no lo necesita
V33.- No entiende como tomarlo
V34.- No se acuerda como tomado
V35.- Está alterado emocionalmente
V36.- Se le termino el medicamento
| V36a. Otros (especifiaue ) I
V37.- Pensando en el mes pasado ¿Cuánto tiempo diría Ud. que pudo tomar su medicamento?
1) Siempre
2) La mayor parte del tiempo I I
3) Parte del tiempo '—-1
4) Casi nunca
5) No sabe/ No contestó
6) No se aplica

V38.-¿Se le ha pedido que cambie su dieta para controlar su diabetes? I I

1) Sí '—'
2) No (Ir a! la V53)

11 Cómo medir calorías

2) Cómo llevar lista de intercambios de alimentos
11 9Í 3>N.A. [
|
•
3) Que disminuya ia cantidad de sus alimentos I
4) Solo que no consuma azúcar ni harina l
5) Solo aue tome canderel |
6) No sabe/no contestó |
V40¿Alguien más en su casa conoce estas indicaciones de dieta?
1) Si ¿Quién (es) ? fam

2) No
8) No se aplica.

V41,.-¿Y desde cuándo le dieron esta dieta?

1) Menos de 6 meses |
2) Más de 6 meses
3) No sabe / no contestó/ no recuerda
8) No se aplica.

V42.- Pensando en el mes pasado ¿cuánto tiempo diría Ud. que pudo llevar su dieta?
1) Siempre | |
2) La mayor parte del tiempo
3) Parte del tiempo
< 4) Casi nunca
5) Nunca
6) No sabe/ No contestó
8) No se aplica.

V43.-¿Del resto de su familia, alguien trata de tlevar una dieta moderada como ía suya?
- 1) Todos fam
2) Algunos (especifique ) '
3) Ninguno
8) No se aplica.

V44.-¿Alguien en su casa come alimentos chatarra, golosinas, abundante postre, etc., frente a Ud.?
1) Todos
fam
2) Algunos (especifique )
3) Ninguno
8) No se aplica.

1) 2) ¡ 3) 4) I
Frecuente Ocasional Nunca N. A.
V45.- Está deprimido o alterado
V46.- Se quedó con mucha hambre
V47.- Está fuera de casa
V48.- Las personas con las que vive no
comen lo que usted
V49.- Tiene antojo de alimentos fuera de su
| dieta
1V50.- Es una ocasión especial (boda, etc.)
| V51.- No tiene dinero para comprar su dieta
JV52,- Depende de alguien más para comprar
| o preparar su comida
i V52 a. Otros (específiaue )

V53.- ¿Le han dado algún régimen de ejercicios por su diabetes?

1)Sí
2) No (ir a la V70)
•
V54.- ¿Que tipo de ejercicio?
1) Caminar
2) Trotar
•
3) Aerobios
4) Otros (especifique )
8) No se aplica

V55.- ¿ Por cuánto tiempo realiza el ejercicio?

N° de cuadras • •
8) No se aplica

V56.- ¿Cuántas veces a la semana

•
N° de veces por semanas
88) No se aplica
V57.- ¿Alguien más en su casa realiza ejercido? I fam
1)Todos
2) Algunos (especifique
3) Ninguno
8) No se aplica

V58.-¿Alguiec de su casa le acompaña.hacer sus ejercicios, o le aconseja como hacerlos?

1) Sí ¿quien(es) ?
2) No
8) No se aplica

V59.- ¿Desde cuándo le indicaron este plan de ejercicios?

1) Menos de 6 meses
2) Más de 6 meses
•
3) No sabe/ No contesto/No recuerda
8) No se aplica

V60.- En el mes pasado, ¿cuanto diría Ud. que pudo llevar a cabo el ejercicio?
1) Siempre
•
2) Parte del tiempo
3) Casi nunca
4) No sabe/ No contestó
8) No se aplica

2) 3) 4) I
Frecuente Ocasional Nunca N.A. I
V61 .-No tiene tiempo
V62.-N0 hace buen clima
V63.-N0 se siente motivado
V64.-No hay lugar donde hacer ejercicio en
su colonia
V65.-No hay segundad en su colonia
V66.-Ya hizo suficiente ejercicio en sus
actividades normales
V67.-Se siente cansado
V68.-N0 tiene quien le acompañe
| V69.-Otros (especifique )

V70.- ¿En alguna ocasión anda Ud. descalzo?

1) Sí
2) No

V71 .-¿Le han dado indicaciones de cómo cuidar sus pies?

1> S í

2) No (ir a la V91)

V72 - ¿De las siguientes indicaciones delcuidado de sus pies? Le han dicho.
115í 8 ¡»NrUlN.ft, •
2) Cómo cortar las uñas
3) Qué tipo de zapato usar
4) Sobre el uso de medias o calcetines
5)Otros cuidados (especifique ) 1 | || |

V73.- ¿Con que frecuencia le dijeron que revise sus pies?

1) Diariamente
2) Cada tercer día
3) Semanaimente
4) Una vez al mes
5) No (e han dicho que tan frecuente revise sus pies
8) Mo se aplica.

V74- ¿Durante eJ mes pasado cuantas veces ha podido cumplir con estas indicaciones?
1) Siempre
2) La mayor pane del tiempo
3) Parte del tiempo
4) Casi nunca
5) Nunca
6) No sabe/ no contestó
6) No se aplica
V75.-¿Alguien en su casa le ayuda a cuidar sus pies? H
1) Si ¿Quien (es) ?
2) No
8) No se aplica

1) 2) 3) 4)
Frecuente Ocasional Nunca N. A.
V76.- Le apena que los demás vean
sus pies
V77.- No puede ver sus pies solo (a)
V78.- Se ocupo en otras cosas o esta
de prisa
V79.- Se le olvido
V80.' No lo considera necesario
V81.- Nadie esta al pendiente de asistirio(a)
V82.- OtrosfEspecifique )

Cuando no usa el zapato adecuado es PORQUE...

1) 2) 3) 4
> I
Frecuente Ocasional Nunca N.A.
V83.-NO sabe que tipo de zapato usar
V84.-Usa los que le comprara o regalara su
familia
V85.-Ninquno le horma bien
V86.-N0 le qustan o no combinan
V87.-Son nuy caros
V88.-Es una ocasion especial
V89.-Hace calor
V90.-0tras (especifique \

V 9 1 ¿ L e informan siempre cuándo es su próxima cita con su médico familiar?

1) Sí •
2) No
•
V92.- ¿Cada cuándo le citan a Ud. en la clínica con su médico familiar?
1) Cada mes
2) Cada dos meses
3) Otro (especifique )..
8) No se aplica

V93.- ¿En los últimos 6 meses ¿A cuántas citas no ha podido acudir?

N® de citas (Si acudió a todas, poner 0)
•
¿Cuando pierde su cita es PORQUE...,
1> 2) 3) 4)
I Frecuente Ocasional Nunca N.A.
í V794- Se ha sentido bien
jj V95.- Se le olvido cuando era
| V96.- Estuvo ocupado en otras cosas de
| la casa
| V97.- No tiene quien lo acompañe
| V98.- No tiene dinero para el transporte
| V99.- Estaba cansado
| Vioo.-Hizo mal tiempo (clima)
I V 1 0 1 .-Todavía tiene medicamento
| V102.-0tro (Especifique )
ENSEGUIDA LE LEERE ALGUNAS FORMAS DE SENTIR, ESCOJA LA FRECUENCIA QUE MAS
ESTE DE ACUERDO CON LA FORMA EN QUE USTED TIENE LOS SIGUIENTES PENSAMIENTOS.

¿Qué tan seguido tiene los siguientes pensamientos?

1) 2) 3) 4)
Frecuente Ocasional Nunca N. A.
V103.-EI tener diabetes hace su vida muy
difícil
V104.-Tiene miedo de su diabetes y sus
complicaciones
Vt05.-Encuentra difícil creer que realmente
tiene diabetes
V106.-Desearía no estar todo el tiempo a
dieta por su diabetes
V107.-Se siente infeliz y deprimido a causa
| de la diabetes
V108.- Considerando todo, esta satisfecho
con su vida ahora, como antes de
tener diabetes
V109.-Le gustaría cambiar algunas cosas de
su forma de ser
IV110.-Se siente menos que los demás causa
| de su diabetes

V111.- Además de loque ya hemos hablado. ¿Para cuidar de su diabetes, ha probado Ud. remedio
caseros, consultado con algún curandero o alguna práctica religiosa.
Recuerde, todo lo que Ud. nos diga será confidencial, su médico familiar no sabrá nada al respecto.,

iMUCHAS GRACIAS POR SU PARTICIPACION!

OBSERVACIONES DEL ENTREVISTADOR

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR

DURACIÓN DE LA ENTREVISTA

Aplicar APGAR FAMILIAR en las encuestas pares

 APÉNDICE B

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS CLÍNICOS

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 APÉNDICE C

APGAR FAMILIAR

(Modificado tipo cédula de entrevista, utilizado para este estudio)

 A P G A R FAMILIAR

(Modificado tipo cédula de entrevista, utilizado para este estudio)

Casi Algunas Casi

Siempre Veces Nunca
Está usted satisfecho de que puede contar con la
avuda de su cuando tiene alaún
problema

Está usted satisfecho de la forma en que su

y Ud. hablan sobre las cosas y i
como resuelven los problemas

Está usted satisfecho de la forma en que

su acepta v apoya sus deseos de
tener nuevas actividades o hacer cambios en su
estilo de vida

Está usted satisfecho de la forma en que

su le exDresa afecto v responde a sus
sentimientos como enojo, pena, y amor

Está usted satisfecho de la forma en que

su v Ud. utilizan el tiempo iuntos
 APÉNDICE D

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Carta de consentimiento del paciente para participaren la investigación de:
Familia y DM Tipo 2.

Con el propósito de conocer diferentes maneras de ayudar a nuestros pacientes a

controlar su diabetes, te invitamos a Usted a participar voluntariamente en esta
investigación, no sin antes informarle que lo que usted nos comente acerca de sus
percepciones acerca de su tratamiento y de sus relaciones familiares será
completamente confidencial y ésto no afectara de manera alguna su control en la
Unidad.

Si Ud. decide participar se le harán preguntas generales acerca de su familia y

sobre su tratamiento, lo cual tomará alrededor de 45 minutos. Después se le hará
una prueba de agudeza visual, capacidad de movilización y del sentido del tacto, lo
cual no tomará más de 10 minutos aproximadamente. Ni la cédula de entrevista, ni la
prueba de agudeza visual o movilidad o sentido del tacto representan molestia o
riesgo alguno para Ud. Sin embargo, con sus respuestas encontraremos
indicaciones más adecuadas a su caso dirigidas a mejorar el control de su diabetes
y en forma indirecta su participación contribuirá a especificar la utilidad de la
estrategia en el manejo de pacientes con diabetes.

Sus respuestas serán tabuladas y codificadas en formas especiales, por lo que no

se incluirán en su expediente clínico, y su nombre no aparecerá en ningún reporte o
publicación.

Si Ud. lo solicita le proporcionaremos una copia firmada de esta forma para que la
conserve. Su firma indica que Ud. ha decidido participar en esta investigación y que
ha leído y entendido la información aquí expresada y que le ha sido explicada. En
caso de que tenga Ud. alguna duda o aclaración, estoy a su disposición en el
Teléfono: 351 91 55 ext. 263

Lic. T. S. Dulce María Valdez Ramos.

Firma del paciente Fecha y hora.

Firma del investigador Fecha y hora

 APÉNDICE E

APGAR FAMILIAR
 APGAR FAMILIAR

Es un instrumento que fue diseñado por Gabriel Smilkstein en 1978, para ser
utilizado en clínicas de atención primaria rara evaluar la función familiar que permita
la identificación de aquellas familias que requieran atención especial por el médico
familiar. El ahorro de tiempo que permite este instrumento en el proceso de la
evaluación familiar, puede ayudar a promover la exploración más extensa en el
campo de la medicina.

El APGAR familiar es un cuestionario, estandarizado para aplicarse a todos los

miembros de la familia mayores de 15 años, mide el grado de satisfacción con el
resto de los miembros de la familia, donde el promedio de la puntuación proporciona
el grado de funcionalidad familiar en forma cuantitativa, es utilizado para casos de
investigación, tamizaje, y docencia; además del estudio de la familia.

Consta de cinco reactivos de respuesta cerrada, para valorar en forma rápida y

general la satisfacción del paciente en cinco áreas de la función familiar que a
continuación se definen:

Definición de los componentes del APGAR Familiar

Componente Definición
A adaptation (adaptación) de los recursos intra y extrafamiliares para la
solución de problemas o crisis.

P partnership (participación) como se comparten los miembros de la familia

responsabilidades y la capacidad de decisión.

G growth (crecimiento) grado de maduración física y emocional que han

alcanzado los miembros a través de la
convivencia familiar.

A affection (afecto) como se manifiestan las relaciones del cuidado y

afecto que existe entre ios miembros de la
familia.

R résolve (resolución) como se han comprometido los familiares a

compartir su tiempo mutuamente para un
desarrollo físico y emocional adecuado.
Fuenfe: Gabriel Smilkstein, 1978.
Estos componentes se han traducido en una pauta de cinco preguntas que pueden
aplicarse mediante una entrevista y que mide el funcionamiento de la familia a través
de la satisfacción del entrevistado con su vida familiar. Se conoce así la percepción
que tiene de su funcionamiento familiar.

La escala de calificación de estos cinco componentes es de 0 a 3 puntos. Al

entrevistado se le presentan tres posibilidades de respuesta para que indique con
que frecuencia cada afirmación presentada es cierta en cada uno de los familiares
que conviven con él, de acuerdo a una apreciación personal de quien esté
contestando el cuestionario con respecto a su familia. Según la respuesta, la
puntuación otorgada puede ser:

Casi siempre: 2 puntos

Algunas veces: 1 punto
Casi nunca: 0 puntos

Posteriormente la puntuación se suma y se promedia. Este último es tomado como el

valor APGAR familiar que puede caer en un rango de 0 a 10 puntos.

Los criterios de interpretación desarrollados por Smilkstein son:

7 a 10 puntos sugieren una familia altamente funcional.

4 a 6 puntos sugieren una familia moderadamente funcional.
3 a 0 puntos sugieren una familia severamente disfuncional.

Es importante señalar que es un instrumento limitado ya que explora solamente los

cinco componentes antes descritos, sin explorar importantes funciones tales como la
gratificación sexual, la toma de decisiones y los roles desempeñados en la familia.

En resumen el APGAR familiar:

• mide de manera objetiva el grado de funcionalidad percibida por el paciente.

• corrobora la impresión clínica de la entrevista, nunca la suple.

• tiene utilidad para los estudios de investigación, tamizaje además del estudio
de la familia.

• mide el grado de satisfacción con la familia.

• nos da información acerca de las áreas afectadas en la interacción familiar,

asi como las pautas para las acciones en el trabajo con familias.
APGAR FAMILIAR

Ejemplo:

Casi Algunas Casi

Siempre Veces Nunca
2 1 0
Estoy satisfecho (a) de contar con la ayuda
que recibo de mí familia cuando tengo algún
problema 2

Estoy satisfecho (a) de la manera como mi

familia discute los problemas y comparte las
soluciones de los mismos 1

Mi familia acepta mis deseos de emprender

nuevas actividades o hacer cambios en mi
estilo de vida. 0

Estoy satisfecho (a) con la manera como mi

familia expresa el afecto y responde a mis
sentimientos tales como coraje, tristeza y 1
amor.

Estoy satisfecho (a) con la cantidad de tiempo

que mi familia y yo pasamos el tiempo juntos.
2

Puntuación: 4 2 0

Puntuación APGAR: Cónyuge: 6

De manera similar: 1er. Hijo: 7
2do. Hijo: 5

Puntuación APGAR Promedio familiar: 6

Corresponde según los criterios de Smilsktein a una moderada disfunción familiar.

 PARTICIPACIÓN FAMILIAR Y CONTROL GLUCEMICO
N° DE CÉDULA

N° d e Afiliación Fecha 1996

DATOS DEL PACIENTE

V1. ¿Cuándo le dijeron por primera vez que tenía diabetes? | j |—

Nota: si es menos de 1 afto, termina la entrevista.

V2.- ¿Le están dando (inyectando) insulina?

1) Sí (Si la respuesta es positiva, termina la entrevista) J
2) No

V3.- S e x o : 1) masculino • 1
2) femenino f I

V4.-¿Qué edad tiene Ud. ahora? (en años cumplidos) | j ]

V5.- ¿Cual es su estado civil actual?

1) soltero (a) i 1
2) casado (a) L—í
3) unión libre
4) divorciado (a)
5) separado (a)
6) viudo (a)
7) madre soltera
8) no sabe

V6.- ¿Tiene Ud. hijos? ¡ ~ ]

1) si
2) no 0ra)aV9)

V7.- ¿Cuál es la edad de su hijo(a) mayor. • •

V8.- y la edad de su hijo (a) menor • •

V9.- ¿Hasta qué año estudio?

. 1) analfabeta .
2) primaria incompleta | )
3) primaria completa
4) secundaría incompleta
5) secundaria completa
S) preparatoria
7) profesional
8) otros estudios (especifique )

V10.-¿Cuál es su ocupación actual? i ,

1) Ama de casa l )
2) Empleado
3) Desempleado (ocupación transitoria, especifique )
4) Jubilado o pensionado
5) Deshabilitado (incapacitado)
6) Obrero
7) A)bañ5J
8) Otros (especifique ).

V 1 1 ¿ A l g ú n problema grave le ha mortificado en los últimos tres meses? (por ejemplo, como
la muerte de un ser querido, la pérdida del empleo, etc.) Si la respuesta es afirmativa,
suspender la entrevista, y esperar contactado en la próxima cita.
1) Si (especifique) I |
2) No I I