GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA PERSONALIDAD

I. NOMBRE Y CÓDIGO:
Trastornos específicos de la personalidad. CIE 10: Del F60.0 al F60.9

II. DEFINICIÓN
1. Los trastornos específicos de la personalidad son patrones permanentes e
inflexibles de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la
adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y
comporta malestar o perjuicios para el sujeto.
Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos que se basan en
las similitudes de sus características. El grupo A incluye los trastornos paranoide,
esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos
suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial,
límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos
suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos
por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los
sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Es frecuente
que los individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad
pertenecientes a grupos distintos.

Incluyen:

F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad.

F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad.
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad.
F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad.
F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad.
F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad.
F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad.
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación.

2. Etiología
Dentro de una concepción etiológica multicausal se incluyen:
 Motivacional: marcado por la necesidad de orientación, ayuda, apoyo y la
aprobación de las demás personas.
 Cognitivo: se ve relacionado con la percepción que tiene la persona de sí
misma como incapaz, impotente e ineficaz. Dicha percepción está
 acompañada por otra que menciona que los demás sí son competentes y
capaces.
 Afectivo: se refiere a la tendencia ansiosa de la persona cuando tiene que
funcionar autónomamente, en especial, cuando va a ser evaluada por
otros individuos.
 Conductual: hace énfasis al uso de la amplia gama de estrategias para
introducirse a los demás fortaleciendo los lazos con las personas
dominantes

3. Fisiopatología

Los sujetos con este estilo de personalidad tienen una marcada tendencia a
establecer relaciones sociales. Se anticipan a las necesidades de los demás
intentando complacerles, aunque para ello tengan que sacrificarse. El hecho de
que sus relaciones sean desequilibradas, dando ellos siempre más al otro, es algo
que no sólo no tienen en cuenta, sino que además tienden a buscar parejas
dominantes, dejando que sean, ellos los que tomen las decisiones, evitando, así,
conflictos de poder y discusiones. Este tipo de relaciones funcionan mientras la
otra persona no se aproveche de este estilo servicial de personalidad o el
dependiente no tenga que sacrificar algo realmente importante de su vida para
conseguir que esa relación siga adelante. Se sienten responsables de aquello que
no funciona en su relación de pareja, por lo que, en esos casos, intentan solucionar
los problemas complaciendo aún más al otro. Esto suele complicar la situación, ya
que esta sumisión puede cansar a la otra persona. El estilo dependiente ha de
tener cuidado si su pareja es de tipo sádico o antisocial, ya que es probable que
terminen aprovechándose de él y haciéndole daño. La persona que mejor conecta
con el dependiente es un obsesivo-compulsivo o un paranoide, ya que a estos
últimos les gusta tomar las decisiones y llevar las riendas de la relación y, además,
el paranoide sabe apreciar las atenciones del dependiente. A los narcisistas les
encantan los dependientes, ya que se sienten adulados por ellos teniéndolos a su
servicio, aunque los narcisistas no les pueden brindar la seguridad que los
dependientes necesitan. Al ser, tanto los pasivo-agresivos como los dependientes,
tan resistentes a tomar las riendas en las relaciones, esta combinación de estilos
no parece ser la más estable. Los histriónicos no pueden ofrecer al dependiente la
tranquilidad emocional que éste necesita y los de tipo evitativo no pueden
brindarles la fortaleza para el apoyo que el tipo dependiente desea. Con respecto
a la personalidad límite, a pesar de que dejan que los dependientes satisfagan,
muchas de sus necesidades, su estilo tan variable puede dificultar la relación.
Aunque parezca extraño, cuando acaban juntos dos dependientes, siempre que no
sean extremos, pueden llegar a funcionar apoyándose cada uno de ellos en
ámbitos diferentes de sus vidas.

Para que un trastorno reciba la denominación de trastorno de la personalidad,

debe estar dentro de alguno de los siguientes grupos:

 Grupo A: conducta extraña o excéntrica

  Grupo B: conducta exagerada o errática
 Grupo C: conducta ansiosa y nerviosa

El trastorno de la personalidad dependiente se encuentra dentro del grupo C.

Entre los signos del trastorno de la personalidad dependiente, se incluyen los

siguientes:

 Convicción de su propia incompetencia.

 Dificultades para tomar decisiones triviales o cotidianas.

 Demandan excesivo aconsejamiento.

 Sentimientos de debilidad y abandono

 Temor a debatir y exteriorizar sus ideas.

 Temor de que sus seres queridos los abandonen.

 Evitación de desagradar a los demás.

 Tendencia a agradar a los demás.

 Ante las críticas, se desmoronan, pues son vulnerables a estas.

 Baja autoestima.

 Ansiedad y tristeza son los estados de ánimos más comunes, cuando se

sienten protegidos son eufóricos.

 Falta de asertividad.
 Pueden hacer sacrificios extraordinarios o tolerar malos tratos verbales,
físicos o sexuales.

 Incapacidad de enfrentar problemas y de responder a las consecuencias.

 A menudo se refugian en el consumo de alcohol y drogas.

 Muestran conflictos por medio de síntomas somáticos, los cuales utilizan

para llamar la atención y crear dependencia en los demás.

 Tienden a elegir compañeros de pareja dominantes, agresivos y

posesivos.

 Mezclan su identidad con la de otros.

Es posible que las personas que padecen el trastorno de la personalidad
dependiente necesiten recibir confortación todo el tiempo y que se sientan
devastados al finalizar una relación de pareja o de amistad.

Cuando están solas, las personas con este trastorno quizás manifiesten los
siguientes síntomas:

 Nerviosismo
 Ansiedad
 Miedo
 Desesperanza

Las personas que sufren trastornos de ansiedad también tienen algunos de estos
síntomas. Asimismo, aquellas que tienen afecciones médicas tales como depresión
o menopausia tal vez manifiesten algunos de estos síntomas. Si tiene alguno de los
síntomas mencionados anteriormente, comuníquese con el médico, quien le
ofrecerá un diagnóstico preciso.

Las causas de la dependencia emocional se encuentran durante la infancia en la

relación primaria del niño con sus padres o personas significativas del entorno. Por
diversas razones, bien sea por dejadez, por abuso de autoridad o incluso por una
protección extrema del niño, los padres no logran infundir en el niño la confianza y
la estima en sí mismo, que, de adulto, continuará buscando en los demás.

Chantaje emocional durante la infancia: al dependiente emocional se le enseña

de niño que se le ama mientras cumpla con las expectativas que los padres o las
personas significativas que le rodean tengan sobre él. Cualquier intento de
afirmarse o de demostrar su individualidad por parte del niño es reprobado o
castigado. Sus alas se cortan y el dependiente emocional aprende rápido a no
crear conflicto o a no molestar para asegurarse el afecto que necesita.

Manipulación y sentimientos de culpa: mediante la culpa se manipula al niño a

que mantenga la actitud deseada. Es frecuente oír a madres que se lamentan de
múltiples dolores que achacan al “disgusto” que le han dado sus hijos o sus parejas
y es frecuente oír sentencias en un tono desproporcionado de padres autoritarios
a sus hijos como “calla y obedece”, “aquí se hace lo que yo mando”, etc...

Fallos en la construcción de la autoestima: La autoestima del niño así como su

capacidad para estar solo se construyen a través del reflejo, del espejo de la
confianza que sus padres le otorgan. El niño que tiene fallos durante esta etapa
porque recibe mensajes contradictorios sobre su capacidad por parte de los
padres no logra interiorizar esas cualidades y necesita que el adulto esté siempre a
su lado para sentirse seguro.
 4. Epidemiología

Según estudios desarrollados en diversas problaciones, el trastorno dependiente

de la personalidad es más común que se desarrolle en las mujeres que en los
hombres, se calcula una prevalencia del 2,5%, encontrándose datos que las
personas que sufren una enfermedad crónica en su infancia pueden ser los más
proclives al trastorno.

III. FACTORES DE RIEGO ASOCIADOS

1. Estilos de vida
Se trata de personas sumisas, necesitadas constantemente de aprobación y
afecto. Pueden sentir angustia e ira intensa ante el abandono real o imaginario, lo
que puede conducirles, especialmente, a actos de violencia machista, sobre todo
cuando hay un abuso de alcohol.

Las personas dependientes, si son abandonadas, pueden sentir tal grado de

desesperanza que pueden cometer suicidio o expresar esa violencia sobre la
persona que les rechaza.
En otras ocasiones, el fuerte sentimiento de inseguridad y los celos pueden
desencadenar estados emocionales de ira que pueden llevarles, en los casos más
extremos, al homicidio, a veces seguido de suicidio.

IV. CUADRO CLÍNICO

El patrón de personalidad por dependencia se caracteriza, en general, por una

actitud pasiva y sumisa, una idea de sí mismo de incompetencia e inutilidad y por
ser personas ansiosas y tristes. Viven para satisfacer las necesidades de los otros y
su autoestima, así como su mayor fuente de gratificación, está determinada por el
apoyo y el afecto de los demás.
Los individuos con un TPD carecen de habilidades para actuar de manera
autónoma, siendo incapaces de cuidar de sí mismos por sí solos. Dependen del
consejo y la ayuda de las personas a las que consideran importantes en sus vidas,
ya que su falta de confianza es tal que se refleja incluso en sus gestos y en su
forma de hablar. Se caracterizan por su fidelidad, su gentileza, su conformidad y
por ser incapaces de criticar a aquellos a los que idealizan. Su excesiva modestia
les hace sentirse inferiores a los demás, resaltando continuamente las virtudes y
aspectos positivos en los otros. Terminan siempre siendo pasivos y sumisos en sus
interacciones, buscando continuamente el apoyo y apego en las relaciones.
 Las personas con un TPD son muy empáticos llegando a anticipar los deseos y
necesidades de los demás y anteponiéndolos a los suyos propios. La imagen que
tienen de sí mismos se caracteriza por la incompetencia, necesitando a alguien a
su lado que los vaya guiando y que sean los demás los que asuman las
responsabilidades en las principales áreas de su vida, por lo que quedan exentos
de la toma de la mayoría de decisiones. Son optimistas e ingenuos, por lo que es
fácil persuadirlos y aprovecharse de ellos, sobre todo cuando se ofrecen para
realizar tareas que nadie quiere hacer. Se entregan tanto en sus relaciones que
llegan a hacer desaparecer los límites existentes entre ellos y la otra persona, de la
que demandan constante consejo y reafirmación.
Presentan una serie de pensamientos automáticos negativos que reflejan una
serie de distorsiones cognitivas, producto a su vez de una serie de esquemas
básicos, tal como puede verse en el cuadro
Cuando los sujetos con este trastorno tienen que tomar decisiones por ellos
mismos o funcionar de forma autónoma, experimentan un gran malestar y
ansiedad sobre todo cuando los resultados de sus esfuerzos son evaluados por los
demás. Su exagerado miedo a ser abandonados y el sentimiento de desamparo
que experimentan cuando se encuentran solos les hace incluso reprimir sus
sentimientos de ira para no estropear su relación con los demás. Pero si la relación
con otra persona importante para ellos finaliza pueden llegar a sentirse utilizados,
dominados, anulados y desesperados al creerse incapaces de superar el vacío que
supone esa pérdida.

V. DIAGNÓSTICO

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2000) para el trastorno de la

personalidad por dependencia (TPD) lo definen como un síndrome caracterizado
por síntomas tales como una necesidad profunda y excesiva de que le cuiden a
uno, lo que lleva a una conducta apegada y de sumisión y a temores de
separación. En el cuadro 10.1 podemos ver esos criterios diagnósticos.
Se pueden observar las diferencias entre las dos clasificaciones diagnósticas con
respecto a este trastorno de la personalidad. El DSM-IV-TR propone, además de los
seis criterios que tiene en común con la CIE-lO, dos más referidos a la tendencia de
estas personas a buscar otra pareja cuando acaban una relación y a la falta de
iniciativa para iniciar proyectos debido a la desconfianza en sus propios juicios. Por
su parte, la CIE-1 O incluye dentro de este trastorno otros diagnósticos propios de
este sistema de clasificación.

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un

comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al
inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco(o más)
de los siguientes ítems:
 1) Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un
excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.
2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales
parcelas de su vida.
3) Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al
temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los
temores reales a un castigo.
4) Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera
(debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades
más que a una falta de motivación o de energía).
5) Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de
los demás, hasta el punto de prestarse voluntario para realizar tareas
desagradables.
6) Se siente incómodo o desamparado cuando esta solo debido a sus
temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.
7) Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra
relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8) Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y
tenga que cuidar de si mismo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La personalidad dependiente se diferencia:

Del trastorno distímico porque en este último caso los criterios diagnósticos se
centran en el estado de ánimo y no incluyen diversos rasgos clínicos propios de los
dependientes.
De la agorafobia porque en este último caso la sintomatología es específica y
aparece en forma episódica. Además, la sumisión interpersonal y los sentimientos
de inadecuación no suelen observarse en los pacientes agorafóbicos.
Del paciente histriónico por la pasividad, la sumisión, la docilidad y la
autoanulación, que contrastan con los comportamientos activamente
manipuladores, gregarios y encantadores de estos últimos.
De la personalidad evitativo por la confianza: el evitador teme y duda de la buena
fe de los demás, anticipando rechazo y humillación; el dependiente es muy
receptivo hacia los demás y desea confiar en su buena voluntad, esperando
consecuencias gratificantes.
De la personalidad masoquista por una cuestión de grado. Ambos se anulan a sí
mismos y adoptan papeles sumisos en sus relaciones, pero las cualidades
autofrustrantes del masoquista ayudan a establecer estas diferencias. Los
masoquistas se crean dificultades debido a su temor de que el éxito provoque
rechazo y desprecio.
 De la personalidad borderline porque en esta última el autocontrol y el
afrontamiento de las situaciones han quedado más colapsados.

VI. EXÁMENES AUXILIARES

• S.R.Q (Cuestionario de síntomas 18).

• Test de la figura humana de Karen Machover.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


- TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC) es un tipo de tratamiento psicoterapéutico
que ayuda a los pacientes a comprender que los pensamientos y sentimientos influyen en
su comportamiento. La TCC se utiliza comúnmente para tratar una amplia gama de
trastornos, incluyendo fobias, adicción, depresión y ansiedad.

El principal objetivo de la terapia para sujetos con un TPD es ayudarles a que aprendan a
ser gradualmente más independientes de las personas de su entorno (incluyendo al
terapeuta), aumentar la confianza en sí mismo y la sensación de autoeficacia Esos
pacientes necesitan algunas directrices activas y sugerencias prácticas por parte del
terapeuta con el fin de que se impliquen en la terapia. Sin embargo, cuando el paciente le
pregunta al terapeuta lo que debe hacer, es mejor que éste utilice el descubrimiento
dirigido, con el fin de ayudar al paciente a que encuentre sus propias soluciones. Si es
preciso, se le enseña el proceso de solución de problemas. Además, se puede construir
una jerarquía con actuaciones que impliquen una mayor independencia cada vez. Cuando
los sujetos tienen problemas de habilidades sociales, el entrenamiento de las mismas
parece un objetivo claro de la terapia.

Los patrones desadaptativos en las relaciones sociales constituyen una parte importante
del problema para los individuos con un TPD, por lo que gran parte de la terapia se pasará
tratando con las relaciones interpersonales y los pensamientos automáticos que subyacen
a ellas (la relación con el terapeuta podría ser la situación inicial para la identificación de
esos pensamientos). Para Wessler (en prensa) la estrategia general de trabajo con los
sujetos dependientes es animarles a ser menos pasivos y más activos por sí mismos, y que
se centren en complacerse a ellos mismos en vez de hacerlo con los demás. La simple
explicación al paciente de este objetivo es un buen comienzo. Luego, puede señalarse
cada caso de conducta y expresión pasiva o complaciente. Se anima al paciente a asumir
riesgos fuera de la sesión de terapia, defendiendo sus derechos, ofreciendo opiniones y
tomando decisiones. Algunas tácticas de la Terapia de valoración cognitiva pueden ser
útiles a la hora de llevar a cabo esta estrategia:

1. El terapeuta no debe sentir pena por el paciente, ni expresar actitudes que

indiquen lástima.
 2. No permitir al paciente que intente agradar o complacer al terapeuta.

3. No tomar la responsabilidad de establecer los problemas del paciente.

4. Incitar la ira. En la seguridad de la clínica, se intenta provocar sentimientos

negativos, especialmente la ira. Esto se puede hacer, por ejemplo, defendiendo a
la persona de la que se queja el sujeto.

5. Pedir al paciente que sea su propio terapeuta.

6. Suponer que el paciente etiqueta erróneamente al menos parte de su ira como

«ansiedad».

7. Ayudar al paciente a colocar límites en sus relaciones interpersonales.

8. Utilizar la retroalimentación para contrarrestar las maniobras de dependencia

realizadas por el paciente.

Por su parte, Overholser y Fine (1994) presentan un modelo de tratamiento cognitivo-

conductual, para este trastorno, dividido en cuatro etapas:

1. Dirección activa. Durante esta etapa inicial, se hace que los pacientes con una
dependencia elevada se impliquen en el proceso terapéutico, se les enseña
habilidades conductuales para ayudarles a realizar cambios pequeños, pero
inmediatos, y se les anima a que se comprometan a hacer modificaciones a largo
plazo de su comportamiento. Esta primera fase incluye técnicas como el
entrenamiento asertivo, las tareas para casa conductuales y el control del
estímulo.

2. Aumento de la autoestima. Los sujetos con un TPD a menudo manifiestan

déficit en autoestima y una confianza en sí mismos inadecuada. La fase del
tratamiento se centra en el empleo de métodos cognitivos para mejorar la
autoestima. Estos procedimientos cognitivos se refieren principalmente a la
exploración psicosocial, la reestructuración cognitiva y auto verbalizaciones de
afrontamiento.

3. Fomento de la autonomía. La fase 3 representa un cambio en el estilo

terapéutico y en los objetivos clínicos deseados. En esta fase, el terapeuta se
vuelve menos directivo y fomenta la autonomía del paciente. Para lograrlo, se
utilizan técnicas como el entrenamiento en solución de problemas, el método
socrático y estrategias de autocontrol.

4. Prevención de las recaídas. Dado que los problemas de dependencia han

estado presentes durante mucho tiempo en el paciente, es probable que vuelvan.
La prevención de recaídas es, por lo tanto, esencial para una intervención con
éxito en los trastornos de personalidad. Procedimientos que se utilizan en esta
cuarta fase incluyen la identificación de situaciones de alto riesgo, la práctica de
 respuestas de afrontamiento variadas y la exposición a estímulos que puedan
provocar la conducta problema.

Resumen de los procedimientos cognitivo-conductuales utilizados para el tratamiento del

trastorno de la personalidad por dependencia

El objetivo principal es que aprendan a ser más independientes

• Aumentar la confianza en sí mismo y la sensación de autoeficacia

• Entrenamiento en solución de problemas
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Terapia de valoración cognitiva, de Wessler
• Tratamiento cognitivo-conductual, de Overholser y Fine
➢ Dirección activa
➢ Aumento de la autoestima
➢ Fomento de la autonomía
➢ Prevención de las recaídas

VIII. COMPLICACIONES
 Poca predisposición del paciente a seguir la terapia.
 Escaso apoyo dela familia
 Pocas redes de apoyo.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Criterios de referencia: El puesto de salud 3 de Octubre no dispone de material

adecuado para hacer un tratamiento patológico del trastorno dependiente de la
personalidad.

Criterios de contrareferencia: No hay capacidad para el tratamiento del trastorno

dependiente de la personalidad en el puesto de salud.
X. FLUXOGRAMA POR NIVELES DE ATENCIÓN Y RESOLUCIÓN

TRIAJE

Casos indirectos Casos directos

(accidentes, (pacientes
maltrato, violencia) intoxicados)

Dx. abuso, consumo

perjudicial

Adicción, caso Adicción, caso

complicado complicado

Consejería individual
y grupal

Charlas Reducción de
informativas y daños
psicoeducativas

Recaída,
complicaciones

Referencia de casos a niveles

de mayor complejidad