GUÍA DE PRÁCTICA

CLÍNICA
PARA DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
HIPERTENSION ARTERIAL

GPC Nº 04
Marzo del 2019

Servicio de Medicina General

 CAP I OYOTUN
Red Asistencial Lambayeque

SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD

Mario Cosmopolis Samamé

Gerente de Red Asistencial Lambayeque, EsSalud

Winston Adams Ramos NUñez

Director Posta Medica Oyotun

Jorge Ortiz Millones

Jefe de Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno, RAL, EsSalud
GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
PARA DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO

HIPERTENSION ARTERIAL
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL

1. FINALIDAD
Contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad de las personas con
hipertensión arterial

2. OBJETIVOS
Establecer criterios técnicos para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
arterial en el primer nivel de atención.

3. AMBITO DE APLICACION
La presente guía técnica tiene como ámbito de aplicación los establecimientos
de salud del I Nivel de Atención pertenecientes a EsSalud

4. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

4.1. Nombre y código CIE – 10

• Hipertensión esencial (primaria) (I10).

• Enfermedad cardiaca hipertensiva (I11).
• Enfermedad renal hipertensiva (I12).
• Enfermedad cardiorrenal hipertensiva (I13).
• Hipertensión secundaria (I15).
• Insuficiencia cardíaca (I50).
• Enfermedad cerebrovascular, no especificada (I67.9).

5. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad vascular, arterial, sistémica,

inflamatoria-crónica, sin etiología definida en la mayoría de los casos; y cuya
manifestación clínica indispensable es la elevación anormal y persistente de la
presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD).

En la población adulta (≥18 años de edad), el punto de corte para la presión

arterial sistólica es 140 mmHg y para la diastólica mmHg. El riesgo cardiovascular
es inherente al nivel de la presión arterial y observa un incremento de tipo lineal.
Sin embargo, se debe establecer el riesgo adicional teniendo en cuenta los
factores de riesgo presentes, así como el compromiso clínico o subclínico de
órgano o sistema blanco (estratificación de riesgo global).

La enfermedad hipertensiva no es curable, pero se considera que la reducción

efectiva de la presión arterial (PA) es un objetivo fundamental para la reducción de
los eventos cardiovasculares.
5.2 ETIOLOGIA

5.2.1. Hipertensión primaria (esencial o idiopática):

Es aquella hipertensión en la que no existe una causa identificable; existen

múltiples factores relacionados o asociados, pero no con categoría de causa y
efecto; está descrito un componente familiar, pero aún no está definido un
único gen responsable.

De manera general, corresponde a más del 95% de casos de hipertensión

arterial.

5.2.2. Hipertensión secundaria:

Es aquella debida a una causa identificable; cuya remoción o corrección

desencadena u control óptimo de la PA y, en muchos casos, la curación de la
enfermedad.

Corresponde a menos del 5% del total de casos de hipertensión arterial.

Entre ellas destacan por su prevalencia:

• Enfermedad renal: parenquimal o renovascular (glomerulonefritis, nefropatías

intersticiales, hidronefrosis, tumores renales, aterosclerosis o displasias de
arterias renales).
• Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo e hipertiroidismo,
hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome de Cushing, entre
otras.
• Miscelánea: tumores, coartación de aorta, enfermedad de Paget, entre otros.
• Medicamentos: anticonceptivos hormonales, corticosteroides, agentes vaso
constrictores, simpáticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la
monoaminoxidasa, anfetaminas, antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina,
eritropoyetina entre otros.

5.3 FISIOPATOLOGIA

El concepto actual sobre la enfermedad hipertensiva es de una enfermedad

vascular, arterial, sistémica, inflamatoria, crónica y progresiva.

Partiendo de ese concepto genérico, se desprende que el vaso sanguíneo es el

órgano primario de afección y dentro de esa estructura está el endotelio. Este
órgano es vital en la homeostasis vascular ya que de su normal funcionamiento
depende el equilibrio y, por ende, la salud integral vascular.

La presión arterial está regulada por numerosos factores neuro-hormonales de

acción sistémica y local, que funcionan en circuitos de autorregulación,
manteniéndola dentro de límites estrechos.

Diversos factores como herencia y estilo de vida, sistema nervioso simpático

hiperactivado, ingesta excesiva de sal, hormonas o sustancias liberadas por el
endotelio enfermo, pueden modificar el gasto cardiaco o la resistencia vascular
periférica, lo que da inicio a la enfermedad.
La angiotensina II (de acción sistémica o tisular), potente vasoconstrictora y
facilitadora del crecimiento celular, es el principal determinante de la persistencia
de la enfermedad hipertensiva.

La disfunción endotelial, que acompaña a la enfermedad hipertensiva, promueve

la proliferación celular así como la liberación de muchas sustancias vasoactivas,
protrombóticas y procoagulantes que ulteriormente precipitarán en aterosclerosis
precoz.

En esta enfermedad, la hipertrofia e hiperplasia vascular, el aumento de la matriz

extracelular y el incremento de la resistencia vascular periférica explican la
hipertrofia miocárdica y el desarrollo de complicaciones vasculares
(aterosclerosis), cardiacas (insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica y
arritmias), cerebral (hemorragia, isquemia, encefalopatía), oftalmológicas
(retinopatía hipertensiva), urológicas (disfunción eréctil) y nefrológicas
(insuficiencia renal).

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

La HTA es la principal causa de enfermedad y mortalidad cardiovascular; y la

primera carga de enfermedad a nivel mundial. De esta manera, la Organización
Mundial de la Salud estima que 12,8% de todas las muertes a nivel mundial se
deben a esta enfermedad; y calcula que en personas de 25 años a más, alrededor
del 40% padecen hipertensión, y 35% para la región de las Américas, siendo algo
mayor en hombres (39%) que en mujeres (32%). La prevalencia a nivel mundial
ha ido aumentando progresivamente, estimando que para el año 2025 la
padecerían 1.500 millones de personas.

Un estudio transversal multipaís realizado en adultos de 35 a 70 años reclutados

durante el periodo 2003-2009, encontró que solo 46,5% de las personas
diagnosticadas de hipertensión arterial estaban conscientes de su diagnóstico. A
su vez, se encontró que el 87,5% de personas diagnosticadas recibía tratamiento
farmacológico, y de ellos, solo el 32,5% estaba controlado.

En relación a la información oficial de nuestro país, la Encuesta Demográfica y de

Salud Familiar del año 2013(ENDES 2013), realizada en personas de 15 años a
más, mostró una prevalencia de presión arterial alta de 16,6% (IC 95%; 15% -
18,2%); siendo esta prevalencia de 21,5% (IC 95%; 19% - 23,9%) en hombres y
12,3% (IC 95%; 10,5% —14,2%) en mujeres. Además, encontró que solo el 12,2%
de estos fueron diagnosticados por un médico. De este total, el 62% recibe
tratamiento.

En la ENDES del año 2012 realizada en adultos de 60 años a más, la prevalencia

de HTA fue del 34,4%. Por otro lado, según un estudio realizado por la Sociedad
Peruana de Cardiología en adultos residentes de las ciudades del Perú, el 27,3%
padecía de HTA.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1. Medio ambiente: la polución está asociada a mayor riesgo

cardiovascular.

5.5.2. Estilo de vida: tabaquismo, sedentarismo, café, alcohol, dieta malsana.

5.5.3. Factores hereditarios: historia familiar de enfermedades

cardiovasculares.

5.5.4. Riesgo cardiovascular: Es la probabilidad que tiene un individuo de sufrir

una enfermedad o evento cardiovascular durante un periodo de tiempo,
generalmente por 10 años, el cual va a depender del número de factores de
riesgo que estén presentes simultáneamente en el individuo. Para estratificar al
paciente hipertenso y adjudicarle el riesgo cardiovascular total se consideran
los siguientes elementos diagnósticos:

• Nivel de presión arterial.

• Factores de riesgo.
• Daño asintomático a órgano blanco.
• Evento vascular.

a. Nivel de presión arterial: detallados en el numeral 6.2. de la presente Guía

de Práctica Clínica.

b. Factores de riesgo

— Sexo masculino.
— Edad (varones, 155 años; mujeres, 65 años).
— Tabaquismo (al menos un cigarrillo el último mes)".
—Dislipidemias:
• Colesterol total >200 mg/d1, o
• cLDL>130 mg/dl, o
• cHDL: varones, <40 mg/dl; mujeres, <50 mg/dl, o
• Triglicéridos >150 mg/dl.
— Hiperglucemia en ayunas de 100-125 mg/dl.
— Intolerancia a la glucosa.
— Diabetes mellitus.
— Obesidad (IMC k30 kg/m2).
— Sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2).
— Obesidad abdominal (perímetro abdominal: varones, ≥102 cm; mujeres,
≥138 cm).
— Historia familiar en primer grado de enfermedad coronaria prematura o
equivalente (varones, <55 años; mujeres, <65 años).

c. Daño asintomático a órgano blanco

— Corazón: evidencia de hipertrofia ventricular izquierda.

— Sistema vascular arterial: engrosamiento de carótida (grosor íntima media
>0,9 mm) o presión de pulso ≥60 mmHg e índice tobillo-brazo <0,9 o velocidad
de la onda de pulso carotídeo femoral >10 m/s.
— Ojos: retinopatía hipertensiva.
— Riñón: TFGe≤60 ml/min/1,73m2 y microalbuminuria (30-300 mg/24h o
cociente albúmina/creatinina de 30-300 mg/g).
 d. Evento cardiovascular o renal manifiesto

—Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,

accidente isquémico transitorio.
— Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina, revascularización
coronaria con intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización
coronaria.
—Insuficiencia cardiaca con o sin función sistólica preservada.
— Enfermedad arterial periférica sintomática en extremidades inferiores.
— Enfermedad renal crónica con TFGe<30 ml/min/1,73 m2 de área de
superficie corporal; proteinuria (>300 mg/24 h).
— Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema.

e. Valoración del riesgo cardiovascular Con los puntos anteriores, se categoriza

a la persona de acuerdo a su riesgo cardiovascular en (Tabla 2):

1. Bajo.
2. Moderado.
3. Alto.
4. Muy alto.

6. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

6.1 CUADRO CLINICO

6.1.1. Signos y síntomas

La HTA es esencialmente asintomática. Es más común identificar a un paciente

con HTA cuando ya presenta complicaciones crónicas como la insuficiencia
cardiaca congestiva, hipertrofia de ventrículo izquierdo, nefropatía, trastornos
visuales por retinopatía o problemas neurológicos por enfermedad
cerebrovascular o disfunción eréctil.
Pueden existir síntomas en casos de crisis hipertensiva como cefalea, mareos,
visión borrosa o náuseas. Los trastornos cognitivos agudos se asocian a
encefalopatía hipertensiva o accidentes cerebro vasculares.

6.1.2. Interacción cronológica

Se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido entre la hipertensión arterial

subclínica y la aparición de las manifestaciones clínicas, ya que cuanto más
precoz sea hecho el diagnóstico, menor probabilidad de encontrar
complicaciones.

6.2 DIAGNOSTICO

6.2.1. Criterios de diagnóstico

6.2.1.1. Cribado y detección temprana de hipertensión arterial

No existe evidencia suficiente para recomendar la periodicidad de control de PA

pero sí la necesidad de realizarlo.
Se recomienda realizar un control de PA en toda la población mayor o igual a
18 años. Esta se deberá repetir cada 5 años si la medición de la presión arterial
está en rangos normales (PAS <120 mmHg y PAD<80 mmHg) y no exista
evidencia de algún factor de riesgo. Si se encontrase al menos un factor de
riesgo cardiovascular o si los valores de PAS son de 120-139 mmHg o PAD 80-
89 mmHg, deberá repetirse los controles anualmente.(Recomendación B)

El diagnóstico de enfermedad hipertensiva y la estratificación de riesgo

cardiovascular se realizan en el establecimiento de salud donde fue captado el
paciente. Si fue en el primer de atención y en el proceso diagnóstico se
sospecha de daño de órgano blanco o de hipertensión arterial secundaria, se
deberá referir al segundo o tercer nivel de atención para evaluación por el
médico internista o cardiólogo.

6.2.1.2. Procedimientos diagnósticos

Los procedimientos diagnósticos comprenden: la historia médica, evaluación

clínica, mediciones repetidas de la presión arterial y exámenes de laboratorio e
instrumentales.

Estos procedimientos tienen los siguientes objetivos:

a) Determinar los niveles de presión arterial (Tabla 1 de la presente Guía de

Práctica Clínica).
b) Buscar potenciales causas secundarias.
c) Determinar el riesgo cardiovascular global según factores de riesgo y daño
de órgano blanco clínico o subclínico (Tabla 2 de la presente Guía de Práctica
Clínica).

La medición correcta de la PA en el consultorio, en forma indirecta, es el

método primario para acceder a la información básica que permita establecer el
diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas.

La exactitud es un requisito indispensable para cumplir con las anteriores

premisas. Por ende, los valores inexactos serán los responsables de errores en
la evaluación y tratamiento de los pacientes. La metodología de toma de la
presión arterial se describe en el Anexo 3 de la presente Guía de Práctica
Clínica. Se recomienda para un buen diagnóstico, que la toma de la PA sea
realizada por el médico u otro personal de salud capacitado.

El registro obtenido es indicador de la PA existente en el momento de la toma.

Dado que se trata de un parámetro hemodinámico variable y que múltiples
factores influyen en dicha variabilidad, es necesario realizar registros sucesivos
y obtener el promedio de estos para tener el cálculo aproximado de la PA del
periodo de la evaluación. En cada sesión se recomienda obtener al menos dos
mediciones con un intervalo de uno o dos minutos. Si los valores son muy
diferentes, se toman mediciones adicionales.

En el monitoreo ambulatorio de la presión arterial, la persona lleva en el brazo

no dominante un tensiómetro portátil por 24 horas. Este método no se utiliza en
el primer nivel de atención y solo se realizará a criterio del cardiólogo o médico
internistas.
 Tabla 1. Clasificación de la presión arterial en adultos de 18 años a más

Categoría Sistólica Diastólica (mm

. (mm Hg) Hg)
Normal <120 <8
0
Pre-hipertensión 120-139 80-
89
Hipertensi ≥140 ≥90
ón
Estadio 1 140-159 90-
99
Estadio 2 ≥160 ≥10
0

6.2.1.3. Datos relevantes de la historia clínica

• Filiación: sexo, edad, raza, condición socio-económica.

• Historia familiar de hipertensión arterial, accidente cerebro vascular,
enfermedad coronaria y muerte prematura o súbita en familiares cercanos.
• Perfil psicosocial, factores ambientales, síntomas de depresión, ansiedad o
pánico, situación laboral y grado de escolaridad.
• Enfermedad actual: tiempo del diagnóstico de la HTA por profesional de la
salud y niveles de presión, reacción adversa a medicamentos, así como
consumo de medicamentos o drogas que puedan afectar la presión arterial
(antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, simpáticomiméticos, estrógenos,
ergotamina, vasoconstrictores nasales, itraconazol, ketoconazol, entre otros),
dolor precordial (síntomas de daño de arteria coronaria), signos y síntomas
sugestivos de insuficiencia cardiaca, insuficiencia vascular cerebral, daño renal
o indicios de HTA secundaria.
• Indagar y registrar sobre los diversos factores de riesgo: tabaquismo,
sobrepeso, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, entre otros.
• Averiguar sobre hábitos alimentarios: nivel de consumo de sal, alcohol y
grasas saturadas.
• Indagar sobre otros productos que puedan incrementar la presión arterial
como cafeína, guaraná, ginseng, entre otros.

6.2.1.4. Examen físico

Evaluar:

• Peso.
• Talla.
• índice de masa corporal.
• Perímetro abdominal.
• Inspección: facies y aspecto sugestivo de HTA secundaria.
• Medición de la presión arterial, pulso y frecuencia cardiaca.
• Determinar presencia de edema.
 • Verificar la presencia de pulsos en todas las extremidades: arteria carótida,
braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial y pedio.
• Palpación y auscultación de arteria carótida, verificar ingurgitación yugular y
palpación de la tiroides.
• Examen precordial, para descartar hipertrofia ventricular o crecimiento de
cavidades cardiacas.
• Examen pulmonar: auscultación de ruidos agregados.
• Examen abdominal, auscultación de soplos abdominales o masa abdominal.
• Examen de fondo de ojo: entrecruzamiento arteriovenoso, exudados,
hemorragias, edema de papila, entre otros.

6.2.1.5. Estratificación del riesgo cardiovascular

Asignar un nivel de riesgo cardiovascular según la siguiente tabla:

Tabla 2. Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo según los valores
de PAS y PAD y la presencia de factores de riesgo, daño asintomático a órgano
blanco, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV sintomática.

6.2.2. Diagnóstico diferencial

La mayoría de las personas que padecen de presión arterial elevada (98% a

99% de hipertensos de 20 a 70 años) no tienen una causa identificable. En el
resto, las causas pueden deberse a enfermedad renal (causa principal),
endocrina, a medicamentos, tumores, alteraciones vasculares, entre otras, que
es importante determinar para controlar sus niveles de presión arterial.

6.3 EXÁMENES AUXILIARES

6.3.1. De patología clínica

Los principales objetivos en este punto son la búsqueda de factores de riesgo
adicionales, causas de hipertensión arterial secundaria, y descartar algún daño
de órgano blanco. Para ello se recomienda, según la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud: (Recomendación A)

Realizados en el primer nivel de atención:

• Hemoglobina y hematocrito.
• Glucosa en ayunas. Si la glucemia se encontrase entre 100-125 mg/dl, se
recomienda realizar un test de tolerancia oral a la glucosa.
• Examen de orina: examen microscópico; proteína en orina (tira reactiva).
• Creatinina sérica y cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular Estimada o
Depuración de Creatinina.
• Ácido úrico sérico.
• Colesterol total, cLDL, cHDL y triglicéridos séricos en ayunas.
• Electrolitos séricos.

Opcionales para el primer nivel de atención:

• Microalbuminuria (si la tira de proteínas en orina es negativa y confirmación

de diagnóstico de HTA).
• Proteinuria cuantitativa 24 horas, si el resultado de la tira reactiva es positiva.

Según normatividad vigente, si en el primer nivel no hay capacidad de realizar

los análisis, el paciente deberá ser referido al siguiente nivel de atención para
completar el estudio o control, así como para que sea evaluado por el
especialista.

6.3.2. De imágenes

La ecocardiografía permite obtener datos de las dimensiones ventriculares y

auriculares y evaluar la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.
Será realizada en todo paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto a
más. (Recomendación B)

6.3.3. De exámenes especializados complementarios

El electrocardiograma (ECG) se debe efectuar a todo paciente diagnosticado

de hipertensión arterial con el objeto de detectar hipertrofia ventricular izquierda
(HVI), enfermedad coronaria o arritmias. (Recomendación A)

De obtener un resultado normal, se recomienda realizar un control de ECG

cada año.

El informe de la lectura del ECG deberá ser realizado por médico internista o
cardiólogo.
 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

El objetivo de mantener la presión arterial por debajo de ciertos niveles es reducir

las complicaciones cardiovasculares futuras. A continuación, se detallan dichas
metas.
Poblacion Metas del manejo de la recomendaci
Tabla presión arterial (mmhg) ón 3.
Metas Hipertensos en general <140/90 A de
Diabéticos <140/80 A
<130/80 B
Personas con proteinuria
Octogenarios Mantener PAS entre 140 y A
hipertensos 150
presión arterial y nivel de recomendación

Las personas diagnosticadas con hipertensión arterial serán manejadas según

niveles de
complejidad de la siguiente manera:

- Hipertensos con riesgo cardiovascular bajo o moderado: primer nivel de

atención.
- Hipertensos con riesgo cardiovascular alto: segundo nivel de atención.
- Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular alto: primer nivel de atención.
- Hipertensos con riesgo cardiovascular muy alto: tercer nivel de atención o, en su
defecto, cardiólogo del segundo nivel de atención o, en su defecto, médico
internista del segundo nivel de atención.
- Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular muy alto: tercer o segundo
nivel de
atención.

6.4.1. Medidas generales y preventivas

Los cambios en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir de forma segura y

eficaz la HTA en pacientes no hipertensos, retrasar o prevenir el tratamiento
farmacológico en pacientes con hipertensión arterial y contribuir a la reducción
de la PA en pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico, lo que permite
una reducción del número y dosis de medicamentos antihipertensivos; por lo
que, es una indicación de gran importancia en el manejo del paciente con
 enfermedad hipertensiva. Las medidas con demostrada capacidad para reducir
la PA son:
(tabla 4)

a) Restricción de la ingesta de sal.

b) Evitar el consumo de alcohol, en su defecto, moderar su consumo.
c) Consumo de frutas y verduras, y alimentos bajos en grasa.
d) Reducción y control de peso.
e) Actividad física regular.
f) Evitar exposición al humo de tabaco.

Por otro lado, es necesario reducir la exposición de factores de riesgo

ocupacionales: psicosociales, químicos (plomo, sulfuro de carbono,
disolventes, insecticidas) y físicos (ruido y altas temperaturas).

Es importante involucrar a la familia en el manejo integral de la persona con

hipertensión arterial.

Tabla 4. Modificaciones en los estilos de vida del paciente con hipertensión

arterial

Modificaci recomendación .Grado de

ón recomendació
n

Lograr y mantener un peso corporal

Reducción de normal: IMC 18,5 - 24,9 y una B
circunferencia abdominal menor de 102
peso cm en varones y 88cm en la mujer.

Consumo frutas, vegetales frescos, y

Dieta alimentos bajos en grasas totales y A
saturadas.

Reducción del Reducir ingesta de sal en la dieta a no A

consumo de más 5 gr al
sal día.

Actividad física Ejercicio físico aeróbico de moderada

intensidad de manera regular tal como A
caminar, trotar, montar bicicleta, nadar (al
menos 30 min. al día o 150 min
semanales).
Evitar el consumo de alcohol, en su
Evitar o defecto, no exceder de 20-30 g/día de A
limitar el etanol los varones y 10-20 g/día las
consumo de mujeres. El consumo semanal de alcohol
alcohol no debe exceder los 140 g en los varones
y 80 g en las mujeres.
Abandono total del hábito de fumar.
No al tabaco A
No exposición al humo de tabaco.
6.4.2. Terapéutica

Inicio de terapia farmacológica

La decisión de iniciar medicamentos antihipertensivos dependerá del nivel de

riesgo cardiovascular que se le ha adjudicado según la evaluación integral del
paciente (Tabla 2), tomando en cuenta fundamentalmente: nivel de la presión
arterial sistólica y diastólica, factores de riesgo (incluyendo comorbilidades) y
presencia de daño clínico o subclínico en los órganos blanco.

Los pacientes hipertensos que iniciarán terapia farmacológica son:

1. Hipertensos con riesgo cardiovascular bajo que han realizado cambios en el

estilo de vida por lo menos 3 a 6 meses y en quienes no se han obtenido las
metas de la presión arterial.

2. Hipertensos con niveles de presión arterial sistólica ≥160 mmHg o presión

arterial diastólica ≥100 mmHg, independiente de otros parámetros.

3. Hipertensos a partir de riesgo cardiovascular moderado, independiente del

nivel de la presión arterial.

La terapia farmacológica puede ser con agente único o en combinaciones

apropiadas.

Los grupos de medicamentos antihipertensivos probadamente eficaces y

aceptadosde primera elección en monoterapia corresponden a: inhibidores de
enzima convertidora de angiotensina II, bloqueadores de los receptores de
angiotensina II, β-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y
diuréticos tipo tiazidas (Anexos 2 de la presente Guía de Práctica Clínica). En
personas mayores de 60 años, se prefiere no utilizar los (β-bloqueadores como
primera elección).(Recomendación A)

El inicio de monoterapia podrá realizarlo el médico general del primer nivel de

atención con uno de los agentes antihipertensivos mencionados, para lo cual
se recomienda iniciar con:

• Enalapril, dos veces al día (10 a 20 mg por día), o

• losartán, dos veces al día (50 a 100 mg por día), o
• hidroclorotiazida, una vez al día (12.5 a 25 mg por día), o
• amlodipino, una vez al día (5 a 10 mg por día).

Terapia farmacológica combinada

La decisión de iniciar terapia farmacológica combinada dependerá en principio

de la respuesta clínica. De no alcanzarse la meta en al menos 8 a 12 semanas
de tratamiento regular y continuo, debe combinarse.

Si la dosis inicial convencional de un agente único no muestra eficacia, también

se recomienda combinar.

El inicio de terapia combinada podrá realizarlo el médico del primer nivel de

atención. Cuando se inicie terapia combinada debe considerarse que el
paciente sea referido al siguiente nivel para evaluación del cardiólogo o médico
internista.
 Los grupos de pacientes, en quienes se prefiere combinar la terapia
precozmente (4semanas en monoterapia) o desde el principio, incluyen:

1. Aquellos que muestren niveles de presión arterial sistólica ≥160 mmHg o

presión
arterial diastólica ≥100 mmHg (Recomendación A)
2. Síndrome metabólico (Recomendación C)
3. Hipertensos con riesgo cardiovascular moderado a más. (Recomendación C)
4. Adulto mayor. (Recomendación A)
5. Obesidad (Recomendación C)

Las combinaciones de los agentes antihipertensivos con probada eficacia e

interacción favorable se detallan a continuación:

Tabla 5. Combinaciones de agentes antihipertensivos

. . .
Combinaciones Combinaciones Combinacione
aceptables s menos
preferidas efectivas
.
. .
. .

β-bloqueadores +diuréticos lnhibidores de enzima

lnhibidores de enzima
tipo tiazidas (i.e. convertidora de
convertidora de angiotensina II +
Bisoprolol + angiotensina II+¡β-
diuréticos tipo tiazidas (i.e.
hidroclorotiazida). bloqueadores (i.e.
Enalapril + hidroclorotiazida).
Bloqueadores de los Enalapril
+ bisoprolol).
Bloqueadores de los receptores canales de calcio di
de angiotensina lI + diuréticos tipo hidropiridínicos + β- Bloqueadores de los
tiazidas (i.e. Losartán + bloqueadores (i.e. receptores de
hidroclorotiazida). Amlodipino + angiotensina II+¡β-
bisoprotol). bloqueadores (i.e.
lnhibidores de enzima Bloqueadores de los Losartán + bisoprolol).
convertidora de angiotensina II + canales de calcio + Bloqueadores de los
bloqueadores de los canales de Diuréticos tipo tiazidas canales de calcio (no
calcio (i.e. Enalapril + .e. Amlodipino + dihidropiridfnicos) +β-
amlodipino). hidroclorotiazida). bloqueadores (i.e.
Diuréticos tiazida + Verapamilo +
Bloqueadores de los Diuréticos ahorrador K bisoprolot).
receptores de angiotensina II + (i.e. Hidroclorotiazida
bloqueadores de los canales de + espironolactona).
calcio (i.e. Losartán +
amlodipino).

Controles

Una vez que el paciente tenga el tratamiento instaurado y este tiene un control
de su presión arterial<140/90mmHg o según meta terapéutica (tabla 3), se
realizarán controles cada mes por un periodo de 6 meses. Por lo menos, en 4 de
los 6 controles (o 75% de los controles realizados, la medida de PA deberá estar
dentro del rango objetivo, considerándose como paciente controlado.

Conseguido ello, los controles se realizarán cada tres meses en el

establecimiento de salud asignado tomando en cuenta la categorización de
riesgo cardiovascular.
 Para más detalles del esquema de tratamiento sugerido, ver los fluxogramas.

Todo paciente diagnosticado de HTA que inicia terapia farmacológica en el

primer nivel de atención deberá tener un primer control en el establecimiento de
salud delsegundo nivel de atención, por médico cardiólogo o internista, para
evaluar la terapéutica y el resultado de la misma. Además, tendrán un control
anual por el médico internista del segundo nivel de atención. De la misma
manera, los pacientes tratados en el segundo nivel de atención, tendrán un
control anual por el cardiólogo del segundo nivel (de contar con él) o del tercer
nivel de atención, quien evaluará si el paciente continuará siendo atendido en el
establecimiento de salud del que fue referido o en otro de diferente nivel de
atención.

El médico internista o cardiólogo podrá referir al médico del primer nivel de

atención los pacientes hipertensos para el seguimiento y monitoreo una vez
controlados, con las indicaciones precisas respecto al tratamiento y al
seguimiento.

Otra estrategia de control en el paciente hipertenso con riesgo cardiovascular

alto es considerar en el tratamiento la administración de estatinas y
antiagregantes plaquetarios

6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

Detallados en Anexo 2 de la presente Guía de Práctica Clínica.

6.4.4. Signos de alarma

El principal signo de alarma es que el paciente presente niveles de presión

arterial sistólica ≥180 mmHg o presión arterial diastólica ≥110 mmHg, y además
la evidencia de complicaciones agudas de daño de órgano blanco como el
síndrome coronario agudo, falla cardiaca, encefalopatía hipertensiva, disección
de aorta, etc..

Estos pacientes deberán ser referidos al segundo o tercer nivel de atención para
evaluación del médico especialista.

6.4.5. Criterios de alta

El control del paciente con enfermedad hipertensiva primaria debe ser constante
y permanente. No corresponde aplicar el alta en estos pacientes, ya que el
objetivo es que estén medicados y con la presión arterial controlada.

6.4.6. Pronóstico

El pronóstico está estrechamente ligado al control óptimo de la presión arterial,

así como la regresión del daño de órgano blanco.

6.5 COMPLICACIONES

Las complicaciones de los pacientes hipertensos son aquellas que dependen del
compromiso clínico o subclínico de los distintos órganos blanco como:
• Riñón: daño renal, microalbuminuria, nefropatía, insuficiencia renal.
• Cerebro: arterioesclorosis, microaneurisma, infartos lacunares silentes,
trombosis cerebral, hemorragia, embolia cerebral y demencia.
• Corazón: trombosis coronaria, infarto del miocardio, muerte súbita o pérdida del
músculo e hipertrofia ventricular izquierda
• Ojo: ruptura de pequeños capilares de la retina del ojo y puede causar ceguera

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La atención de los pacientes diagnosticados con hipertensión arterial se realizará

según niveles de atención:

- Primer nivel de atención: hipertensos con riesgo cardiovascular bajo y moderado.

Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular alto.

- Segundo nivel de atención: hipertensos con riesgo cardiovascular alto.

Hipertensos con riesgo cardiovascular muy alto (de no contar con tercer nivel de
atención). Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular muy alto.

- Tercer nivel de atención: hipertensos con riesgo cardiovascular muy alto.

Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular muy alto.

6.6.1. Criterios de referencia del primer al segundo nivel

1) HTA con riesgo cardiovascular alto según la herramienta de estratificación

(Tabla 2 de la presente Guía de Práctica Clínica).
2) HTA que presenta daño de órgano blanco asintomático (presión de pulso 60
mmHg, hipertrofia ventricular izquierda, incremento del grosor de intima media
carotidea, ERC con TFG entre 30 a 60 ml/min, microalbuminuria (30 a 300
mg/24h) o relación albúmina/creatinina (30-300mg/g).
3) Pacientes hipertensos con diagnóstico de diabetes mellitus.
4) Pacientes con HTA con PA k180/110 mmHg.
5) Pacientes con HTA no controlada con el uso de dos medicamentos
antihipertensivos.

6.6.2. Del segundo al tercer nivel

1) Pacientes con riesgo cardiovascular muy alto.

2) Pacientes con emergencias hipertensivas.
3) Pacientes con hipertensión arterial refractaria o resistente a tratamiento.
4) Pacientes hipertensos con daño multiorgánico.
5) Pacientes con complicaciones vasculares agudas (síndrome coronario agudo,
insuficiencia cardiaca descompensada, desordenes cerebrovasculares, disección
de aorta, entre otros).
6) Pacientes con antecedente o diagnóstico de enfermedad
cardiovascular(enfermedad cerebrovascular isquémico, hemorrágico, isquémico
transitorio; enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio, angina,
revascularización miocárdica; insuficiencia cardiaca e incluye IC con FE
conservada; enfermedad arterial periférica sintomática, ERC con TFG<30
ml/min, proteinuria (>300mg/24h); retinopatía avanzada: exudados, hemorragias,
papiledema.
6.6.3. Criterios de contrarreferencia

En pacientes que han sido contrarreferidos desde el segundo o tercer nivel de

atención , el médico del primer o segundo nivel de atención, según corresponda,
deberá realizar los controles y monitorizar la adherencia al tratamiento
instaurado por el segundo o tercer nivel de atención, y vigilar signos de alarma o
pérdida de control de PA, así como la continuidad de los controles por el médico
especialista en el nivel del que fue contrarreferido (ver "Controles" del numeral
6.4.2.).

6.6 FLUXOGRAMAS
 7. ANEXOS
Anexo 1
Niveles de recomendación y grado de solidez de la recomendación contenidas en la
Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica utilizadas en la presente
Guía de Práctica Clínica.
Anexo 3
 Metodología para la medición de la presión arterial

a) Consideraciones previas

• Para la medición de la PA usar un tensiómetro validado el cual podrá ser de mercurio,

aneroide o digital. • La persona debe estar sentada y con la espalda apoyada en el
respaldo de la silla, en reposo al menos 5 minutos antes de la toma de la PA, con los
pies apoyados en el piso y toda la extremidad superior descubierta, extendida apoyada
sobre una superficie fija, a la altura del corazón. La persona no debe haber fumado o
ingerido previamente café, alcohol u otras bebidas calientes en los 30 minutos previos.

• En la primera visita se debe realizar la medición de la presión arterial en ambos

brazos y considerar aquel cuya lectura haya sido el de mayor valor el cual será el
referente para mediciones futuras.

b) Medición

• Determinar palpatoriamente la ubicación de la arteria braquial en la cara interna del

tercio distal del brazo.
• El brazalete debe ser colocado a 2cm. por encima del pliegue del codo de tal forma
que línea media del bladder coincida con la arteria braquial.
• Palpar el pulso de la arteria radial a nivel de la muñeca. Insuflar lentamente. Tomar
nota en qué valor de la presión arterial desaparece el pulso y vuelve a aparecer al
desinsuflar.
El valor que coincide con ese momento será la presión arterial sistólica palpatoria
referencial.
• Desinsuflar y esperar 2 minutos.
• Colocar el estetoscopio a nivel de la arteria braquial previamente ubicada.
• Luego, insuflar rápidamente hasta 30 mmHg por encima del valor de la presión
arterial sistólica palpatoria referencial.
• Desinsuflar lentamente a una velocidad aproximada de 2 mmHg/segundo.
• Se consignará como la presión arterial sistólica (PAS) a la primera medición obtenida
luego de percibir por lo menos dos ruidos continuos (fase 1 de Korotkoff).
• Se consignará como la presión arterial diastólica (PAD) aquella que corresponde con
el último ruido audible (fase 5 de Korotkoft).

Se debe obtener al menos 2 registros en intervalos de 2 minutos y considerar el valor

promedio para emitir diagnóstico manométrico. Medir la PA al menos 3 minutos
después de ponerse de pie sobre todo en grupos poblacionales especiales como
diabéticos, sospecha de hipotensión ortostática y en adultos mayores.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al (2012). A

comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk
factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-201O: a systematic analysis far the
Global Surden of Disease Study 2010. Lance! 2012;380:2224-60.
2. World Health Organization (2011).Global status report on noncommunicable diseases
201O, disponible en línea.Italia: Alwan A. Disponible en:
http://www.who.int/nmh/publications/ncd report full en.pdf?ua=1.
3. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, et al. (2005) Global
burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lance! 365: 217-223.
4. PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) study investigators (2013).
Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Rural and Urban
Communities in High, Middle, and Low lncome Countries.JAMA. 2013;310(9):1-10.
5. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar 2013 (ENDES 2013) Lima. Ministerio de
Salud. Disponible en: http://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones
digitales/Est/Lib1152/libro.pdf.
6. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Resultados de la Encuesta
Demográfica y de Salud Familiar, 2012. , disponible en línea (ppt). Lima. Ministerio de
Salud. Disponible en:http://encuestas.inei.qob.pe/endes/.
7. Segura L, Ruíz E, Agustín R, Ruiz e investigadores de Tornasol 11 (2013). Factores de
Riesgo de las Enfermedades Cardiovasculares en el Perú 11. Estudio TORNASOL 11
comparado con TORNASOL I después de cinco años. Revista Peruana de Cardiología.
2013; 39(1).
8. Shah AS, Langrish JP, Nair H, McAllister DA, Hunter AL, Donaldson K, et al. (2013).
Global association of air pollution and heart failure: a systematic review and meta-analysis.
Lance!. 2013 Sep 21;382(9897):1039-48.
9. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redan J, Zanchetti A. et al. (2013). 2013 ESH/ESC
Guidelines far the management of arterial hypertension. European Heart Journal 34, 2159-
2219.
10. The National Heart, Lung, and Blood lnstitute.Risk Assessment Tool far Estimating
Your 10- year Risk of Having a Heart Attack, disponible en línea.Estados Unidos de
Norteamérica. National lnstitute of Health. Disponible en:
11. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2013). Guía de la ALAD sobre el
Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada
en Evidencia. Edición 2013. Disponible en: http://issuu.com/alad-diabetesidocs/guias
alad 2013.
12. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Prevención de
enfermedades cardiovasculares, disponible en línea.
España. Disponible en:
http://www.papps.org/upload/file/ADULT0%20CARDl0VASCULAR.pdf.
13. U.S. Preventive Services Task Force (2007).Screening far high blood pressure:
U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement, disponible en línea.
Ann lnternMed 2007:147-783-786. Disponible en:
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf07/hbp/hbprs.htm#ref2 .
14. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute(2003). Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.
15. Nationai institute for Heaith and Clinical Excelience (2011). NICE clinical guideline 127:
Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults, disponible en línea.
Londres. Disponible en: http://publications.nice.orq.uk/hypertension-cq127/introduction.
16. Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, lzzo J, et al. (2003). Seventh
Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure.American Heart Association.Hypertension2003; 42:1206-1252.
17. Jalili J, Askeroglu U, Alleyne B, Guyuron B. Herbal products that may contribute to
hypertension. PlastReconstrSurg. 2013 Jan;131(1):168-73
18. Aguilar L, Contreras M, Del Canto, Vilchez W, et al. Guía técnica para la valoración
nutricional antropométrica de la persona adulta, disponible en línea. Lima: Ministerio de Salud,
Instituto Nacional de Salud, 2012. Disponible en:
http://www.insmob.pe/repositorioaps/0/5/ier/otros lameiocenan/Gu%C3%ADa%20T%C3%A9c
nica%20VNA%20Adulto.pdf.
19. National Kidney Foundation (2002).Evaluation of Laboratory Measures for Clinical
Assessment of Kidney Disease Guideline 4.Estimation of GFR». K/DOQI Clinical Practice
Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification.
Disponible en: http://www.kidney.orq/professionals/kdoqi/quidelines ckd/p5 lab q4.htm.
20. Sundstrom J, Lind L, Arnlov J, Zethelius B, Andrén B, Lithell H (2001). Echocardiographic
and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality
independently of each other in a population of elderly men. Circulation 2001;103:2346.
21. Douglas PS, García MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ, Patel AR, et al (2011).
ARACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/ SCMR 2011 Appropriate Use
Criteria for Echocardiography. J Am SocEchocardiogr 2011;24:229-67.
22. Deveraux R, Wachtell K, Gerds E, Boman K, Nieminen M, Papademetriou V, et al (2004).
Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension.
JAMA
2004;292:2350-6.
23. Hancock W, Deal B, Mirvis D (2009). AHA/ACCF/HRS Recommendations for the
Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. J Am CollCardiol 2009;53:1003-
11.
24.Redondo F, Fernandez-Berges D, Calderon A, Sanches L, Lozano L, Barrios V (2012).
Prevalence of left-ventricular hypertrophy by multiple electrocardiographic criteria in general
population: Hermex study. J Hypertens 2012;30:1460-7.
25. Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, Messerli FH (2011). Beyond salt: lifestyle
modifications and blood pressure. Eur Heart J 2011;32:3081-3087.
26. Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook JV, et al. (2006).
Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized
controlled trials. J Hypertens 2006;24:215-233.
27. Organización Internacional del Trabajo. Enciclopedia de Seguridad y Salud en el Trabajo
(2010). OIT Ginebra.
28. Organización Panamericana de la Salud - Ministerio de Salud de Brasil (2005). Manual de
enfermedades relacionadas al trabajo. Brasil.
29. Dasgupta D, Quinn RR, Zarnke K, Rabi DM, Ravani P, Daskalopoulou SS, et al. (2014).
The 2014 Canadian Hypertension Education Program retommendations for blood pressure
measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can
J Cardiol. 2014 May;30(5):485-501.