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    Guía para La Elaboración de La Historia Clínica Psicológica

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    Este documento presenta una historia clínica psicológica detallada de un paciente que incluye datos personales, motivo de consulta, historia familiar y médica, desarrollo psicosocial, exámen mental y resultados de pruebas psicométricas. El objetivo es obtener información comprehensiva sobre el paciente para realizar un diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento psicológico.

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    guia para la elavoracion de la historia clinica

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    Guía Para La Elaboración de La Historia Clínica Psicológica (1)

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    HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

    I.DATOS PERSONALES

    Nombre y Apellido ---------------------------------------------------------- Fecha de entrevista

    Lugar de nacimiento -------------------- Fecha -------------- Edad------------ Sexo------------

    Lugar de procedencia---------------------------------------------------------------------------------

    Dirección actual----------------------------------------------------------------------------------------

    Lugar que ocupa en la familia ----------------------------

    Estado Civil ---------------------------- Grado de instrucción -------------------------------------

    Ocupación ----------------------------- Religión---------------------------------

    Instrucción-------------------------------------------------------------------------

    Con quien vive--------------------------------------------------------------------

    ANAMMESIS

    II. Motivo de la consulta:

    1. Problema o queja presente.


    2. Historia de la queja; ideas acerca de cómo empezó.
    3. Naturaleza de la referencia (Interconsulta) como el paciente se decidió venir a la
    consulta.
    4. Experiencia previa en clínicas u hospitales a cerca de su problema.
    5. Expectativas de la ayuda que se le va brindar.

    III. Historia

    A. SITUACIONES PRESENTES:
    1. Descripción de un día ordinario de la vida del paciente; desde que se levanta hasta que
    se acuesta, cualquier variación en los fines de semana.
    2. Descripción de cada miembro de la familia y otras personas cercanas.
    3. Cambios ocurridos en las situaciones planificadas del trabajo o la escuela, recreación,
    la familia.
    B. AMBIENTE ( Orientación familiar )
    1. Descripción de la madre y el padre (edad actual y el tiempo de casados; descripción
    general de su personalidad y tipo de interrelación).
    2. Descripción de cada hermano y hermana (número de años mayores o menores del
    paciente, descripción general de su personalidad).
    3. Rol de paciente en la familia (niña engreída u oveja negra).
    4. Alianzas y fricciones en la familia, cambio en el ambiente familiar con la muerte o
    divorcio.
    C. PRIMEROS RECUERDOS
    1. Descripción de los eventos más antiguos que pudieran ser recordados claramente.
    (anotar la edad, las personas envueltos, los sentimientos del paciente hacia el
    incidente).
    D. NACIMIENTO Y DESARROLLO
    1. Periodo de gestación y condiciones del nacimiento.
    2. Edad en que empezó a caminar y hablar.
    3. Problemas de la infancia y la niñez ( dificultades en la alimentación, comerse las uñas,
    chuparse los dedos, miedos terrores nocturnos)
    4. Relaciones sociales en la niñez (tendencias retraídos expansivas, pereza, robo,
    crueldad engaño, mentira).
    E. SALUD
    1. Que enfermedades infantiles atenido y cuando.
    2. Otras enfermedades, heridas operaciones desventajas.
    3. Estimación del paciente del grado habitual de su salud y debilidades o fortalezas
    físicas.
    F. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO
    1. En que colegios estudio, en que año y que puesto ocupaba generalmente.
    2. Materias de especial interés “ Sus fuertes y débiles”
    3. Evaluación del paciente de su adecuación a su entrenamiento pasado y presentes
    necesidades de aprendizaje.
    G. RECORD DE TRABAJO
    1. Descripción de sus trabajos en secuencia cronológica
    2. Razones por las cuales cambio el trabajo.
    3. Actitudes hacia el trabajo, responsabilidades, ahorro, adeudamiento.
    H. INTERESES Y RECREACION
    1. Trabajo no pagado (trabajo en casa, trabajo voluntario).
    2. Intereses, que lee el paciente, clases de actividades física persiguen, a que grupos
    pertenece, actividades religiosas, intereses creativos.
    3. Evaluación del paciente de la educación de auto – expresión (adaptación)
    I. DESARROLLO SEXUAL
    1. Primeros conocimientos ( como supo del sexo, actividades y reacciones )
    2. Evolución de los intereses sexuales, fantasías sueños.
    3. Clases de expresión sexual: masturbación de sus experiencias sexuales.
    J. DATOS MATERIALES Y FAMILIARES
    1. Enamorada(s) circunstancias que rodearon al matrimonio, donde se conocieron,
    tiempo de novios, luna de miel.
    2. Embarazos, niños ( edad y preferencias )
    3. Eventos mayores a lo largo del matrimonio ( cambios)
    4. Interacción familiar, como son tomadas las decisiones de compra de objetos, mayores,
    viajes etc. Cantidad y clases de comunicación, roles que toma cada miembro de la
    familia.
    5. Comparación entre la familia presente y la familia que pudo haber sido.
    6. Evaluación del paciente de los fuertes y débiles, problemas de la familia presente.
    K. AUTODESCRIPCION
    1. Descripción del paciente de sí mismo, como si estuviera escribiendo una historia de su
    persona o describiendo su rol en algunas situaciones.
    2. Características saltantes posibilidades y limitaciones.
    3. Fuentes de preocupación: duda ansiedad y remordimiento.
    4. Dificultades concretas que le gustaría superar en los siguientes meses o años; que
    ajustes han sido hechos para lograrlo.
    5. Descripción de lo que haría si repentinamente se viera libre de sus problemas o
    quejas.
    6. Descripción del paciente de dos personas que más le gustan y que más le disgustan.
    L. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA
    1. Los más importantes momentos decisivos de su vida.
    2. Cómo el paciente tomo decisiones en estos momentos decisivos.
    3. Una ilustración concreta de éxitos y fracasos.
    4. Los mayores recursos de ayuda y apoyo en casos de crisis, decisiones o
    incertidumbres, o cualquier punto adicionales el paciente considera se ha omitido en
    la presente historia.
    EXAMEN MENTAL

    Fecha:--------------------------------------------

    Nombres y Apellidos:-----------------------------------

    I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD


     Apariencia general
     Molestia y manera de manifestarla.
     Actitud hacia el Psicólogo y el examen.

    II. CONCIENCIA Y ATENCIÓN


     Orientación en el tiempo y espacio

    III. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO)


     Velocidad y productividad
     Relación entre el curso y los temas u objetivos
     Secuencialidades en la estructura intrínseca
    o Rima y asocia superficiales
    o Desorden de la asociación lógica
    o Bloqueo
    o Perseveración
    o Afasea

    IV. ESTADO – MISCELANEA: ESTEREOTIPIA, NEOLOGISMO, ECOLALIA AFECTIVO: EMOCIONES,


    ESTADO DE ÁNIMO, ACTITUDES EMOCIONALES
     Estado de ánimo dominante.
     Relación estado de ánimo y contenido.

    V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES


    Principales temas de las molestias y preocupaciones
     Tendencias pesimistas.
     Tendencias autoacusatoria y autodepreciación.
     Tendencia mihilista
     Te

     ndencia paranoide
     Tendencia de disociación esquizofrénica
     Tendencia expansiva
     Tendencia hipocondriaca
     Tendencia obsesiva- compulsiva
     Tendencia fóbica
     Tendencia histérica
     Tendencia neurostenia
     Tendencia del tipo de despersonalización

    VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL


     Memoria
    Remota- Reciente
     Cálculo

    VII. PERCEPCIÓN
    VIII. COMPRENSIÓN DE LA CONFORMIDAD O PROSPECCIÓN, GRADO DE INCAPACIDAD
    INFORME PSICOMÉTRICO

    I. DATOS DE FILIACIÓN.

    II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

    III. PRUEBA PSICOMÉTRICO UTILIZADOS.

    IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA UNO DE LAS PRUEBAS


    APLICADAS.

    V. CONCLUSIÓN – RESUMEN.
    PLAN PSICOTERAPÉUTICO

    I. Datos generales
    II. Diagnóstico
    III. Objetivos generales
    IV. Actividades psicoterapéuticos

    Sesión: Técnica

    Duración:

    Objetivos:

    Desarrollo:

    V. Tiempo de ejecución
    VI. Avances psicoterapéuticos

    Fecha

    Firma
    INFORME PSICOLÓGICO

    I. DATOS DE FILIACIÓN.

    II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

    III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL

    IV. RESULTADO DE LAS PRUEBAS APLICADAS.

    V. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO:

    VI. PSICOTERAPIA

    VII. SUGERENCIA

    VIII. PRONÓSTICO

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