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    6 Artefacto - Formulario de Pago

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    Lely Hi Lop
    (1) El documento es un formulario de solicitud de pago de beneficios de una póliza de seguros que permite al beneficiario elegir entre el pago a través de transferencia bancaria o cheque. (2) Si elige la transferencia bancaria, debe proporcionar los detalles de su cuenta bancaria en dólares de uno de los bancos listados. (3) Si elige el cheque, deberá recogerlo personalmente en las oficinas de la compañía de seguros.

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    6 Artefacto - Formulario de Pago

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    Lely Hi Lop
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    (1) El documento es un formulario de solicitud de pago de beneficios de una póliza de seguros que permite al beneficiario elegir entre el pago a través de transferencia bancaria o cheque. (2) Si elige la transferencia bancaria, debe proporcionar los detalles de su cuenta bancaria en dólares de uno de los bancos listados. (3) Si elige el cheque, deberá recogerlo personalmente en las oficinas de la compañía de seguros.

    Descripción original:

    Formulario de Pago

    Derechos de autor

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    (1) El documento es un formulario de solicitud de pago de beneficios de una póliza de seguros que permite al beneficiario elegir entre el pago a través de transferencia bancaria o cheque. (2) Si elige la transferencia bancaria, debe proporcionar los detalles de su cuenta bancaria en dólares de uno de los bancos listados. (3) Si elige el cheque, deberá recogerlo personalmente en las oficinas de la compañía de seguros.

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    (1) El documento es un formulario de solicitud de pago de beneficios de una póliza de seguros que permite al beneficiario elegir entre el pago a través de transferencia bancaria o cheque. (2) Si elige la transferencia bancaria, debe proporcionar los detalles de su cuenta bancaria en dólares de uno de los bancos listados. (3) Si elige el cheque, deberá recogerlo personalmente en las oficinas de la compañía de seguros.

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    Formulario de pago de beneficio

    Solicitud de pago de beneficio

    Marque una de las opciones de pago: transferencia bancaria o cheque. En el caso de transferencia
    bancaria, por favor, complete los datos de su cuenta. En el caso del cheque, deberá ser recogido en
    las oficinas de Pacífico Seguros.

    Transferencia bancaria

    Yo, ___________________________________ requiero que, de aprobarse la solicitud de


    beneficios, se proceda a realizar el pago a mi cuenta bancaria en moneda dólares:
    Banco: _________________________________________________________
    Tipo de cuenta en dólares ($): ______________________________________
    Cuenta bancaria/interbancaria en dólares ($): _________________________

    (1) La cuenta sólo debe pertenecer al beneficiario de la póliza


    (2) La cuenta indicada debe estar en la moneda señalada en este formulario
    (3) Sólo se aceptan los pagos de los siguientes bancos: BCP, SCOTIABANK, INTERBANK,
    CONTINENTAL, BANCO DE LA NACIÓN, BANCO FINANCIERO Y BANBIF
    (4) En el caso que el banco sea BCP indicar cuenta bancaria, caso contrario indicar cuenta interbancaria.
    (5) Si se consigna cuenta interbancaria, validar que tenga exactamente 20 dígitos

    Cheque

    Yo, ____________________________________ requiero que, de aprobarse la solicitud de


    beneficios, se proceda a emitir un cheque para el pago del beneficio.
    Adicionalmente, le pedimos nos brinde la siguiente información referente a la Resolución SBS
    2660-2015 Artículo 32 – Régimen reforzado de debida diligencia en el conocimiento del
    cliente:
    Domicilio: ______________________________________________________
    País de residencia: ______________________________________________
    Ocupación y centro de trabajo: ______________________________________
    ¿Es usted representante legal de alguna persona jurídica? Si su respuesta es afirmativa, indicar
    el N° RUC: ________________________________________

    ¿Usted ha ejercido un cargo público de dirección en los últimos 05 años? Sí(*) No (*)
    Si su respuesta es afirmativa, debe completar la Declaración Jurada – Persona Expuesta
    Políticamente (PEP) adjunta a este formulario.

    ¿Usted ha nacido en Estados Unidos, tiene la nacionalidad americana, tiene permiso de


    residencia en los Estados Unidos o tiene residencia fiscal/tributaria en un país distinto a Perú?
    Sí (*) No
    (*) Si su respuesta es afirmativa, debe completar la Declaración Jurada de Residencia Fiscal
    para Personas Naturales

    __________________
    Firma del Beneficiario
    DNI:
    __ de ________ de 20__

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