Estudio de Caso Clínico en una Paciente con Trastorno Límite de

Personalidad, Comórbido con Trastorno Depresivo Mayor

Ángela Trujillo Galeano

CC: 21475758

Psicóloga

Trabajo para optar el grado de

Maestría en Psicología - Profundización Clínica

Asesora: MG. Ana María Arias Zuleta

Universidad del Norte

División de Humanidades y Ciencias Sociales

Facultad de Psicología

Barranquilla

2017
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Dedicatoria.

A mi esposo, quien con su comprensión y apoyo constante,

hizo posible que se cumplieran mis sueños.

A Diana Arango, quien me motivó a continuar con mi

formación profesional

A Dios por guiarme e iluminarme en la realización de cada

uno de mis proyectos de vida.
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Tabla de contenido

1. Información general del proyecto. ................................................................................................. 6

Resumen ............................................................................................................................................... 6
2. Introducción .................................................................................................................................. 8
3. Justificación................................................................................................................................. 10
4. Área problemática........................................................................................................................ 14
5. Objetivos ..................................................................................................................................... 18
5.1. Objetivo general ................................................................................................................... 18
5.2. Objetivos específicos ........................................................................................................... 18
6. Historia Clínica del paciente ........................................................................................................ 19
6.1 Historia del caso................................................................................................................... 19
6.1.1. Datos generales ............................................................................................................ 19
6.1.2. Motivo de consulta ....................................................................................................... 19
6.1.3. Historia de la enfermedad actual ................................................................................... 19
6.1.4. Antecedentes Psiquiátricos o psicopatológicos .............................................................. 21
6.1.5. Historia personal y social .............................................................................................. 22
6.1.6. Genograma ................................................................................................................... 24
6.1.7. Historial Médico........................................................................................................... 24
6.1.8. Estado mental. .............................................................................................................. 24
6.1.9. Diagnóstico según el DSM-5 ........................................................................................ 24
6.1.10. Instrumentos utilizados para la evaluación. Ver anexos. ................................................ 25
6.2. Formulación del caso ........................................................................................................... 25
6.2.1. Agentes pr ecipitantes .............................................................................................. 25
6.2.2. Enfoque transversal de las cogniciones y las conductas actuales .................................... 25
6.2.3. Enfoque longitudinal de las cogniciones y comportamientos ......................................... 26
6.2.4. Diagrama de conceptualización cognitiva ..................................................................... 27
6.2.5. Fortalezas y apoyo ........................................................................................................ 30
6.2.6. Hipótesis de trabajo (resumen de la conceptualización) ................................................. 30
6.3. Plan de tratamiento............................................................................................................... 31
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6.4. Curso del tratamiento. .......................................................................................................... 34

6.4.1. Relación terapéutica ..................................................................................................... 34
6.4.2. Intervenciones y procedimientos ................................................................................... 35
6.4.3. Obstáculos.................................................................................................................... 37
6.4.4. Resultados ................................................................................................................. 38
7. Descripción detallada de las sesiones ........................................................................................... 38
8. Marco conceptual de referencia. .................................................................................................. 50
8.1. Historia del trastorno límite de la personalidad. .................................................................... 50
8.2. Consideraciones generales sobre la personalidad y sus trastornos asociados. ......................... 51
8.3. Criterios diagnósticos del trastorno general de la personalidad y el trastorno límite .............. 53
8.4. Diagnóstico diferencial del trastorno límite de la personalidad .............................................. 62
8.5. Comorbilidad en el trastorno límite de la personalidad .......................................................... 64
8.6. Epidemiología y curso del Trastorno de la personalidad limite (TPL) .................................. 65
8.7. Etiología del Trastorno Límite de la personalidad ................................................................. 67
8.8. Características del trastorno límite de la personalidad ........................................................... 70
8.9. Perfil cognitivo del trastorno límite de la personalidad .......................................................... 72
8.10. Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos ........................................................... 74
8.11. Otros aspectos del trastorno límite de la personalidad ........................................................... 74
8.12. Tipos o variantes del trastorno límite .................................................................................... 75
8.12.1. Síndrome de la infancia ................................................................................................ 75
8.12.2. Subtipos adultos ........................................................................................................... 76
8.13. Procesos de auto perpetuación del trastorno límite de la personalidad ................................... 80
8.14. Tratamiento del trastorno límite de la personalidad. .............................................................. 83
8.14.1. Terapia cognitiva conductual de Aarón Beck. ............................................................... 83
8.14.2. Terapia centrada en esquemas de Jeffey E. Young. ....................................................... 88
8.14.3. La terapia dialéctica comportamental de Marsha M. Linehan ........................................ 91
8.14.4. Intervenciones farmacológicas. .................................................................................... 94
8.15. Relación terapéutica. ............................................................................................................ 94
8.16. Antecedentes sobre la eficacia de las terapias cognitivas en el tratamiento del TLP. .............. 95
9. Antecedentes históricos de la depresión ....................................................................................... 97
10. Consideraciones generales del trastorno depresivo mayor. ....................................................... 98
10.1. Criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor según el DSM-5 ................................ 100
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10.2. Diagnóstico diferencial del trastorno depresivo mayor ........................................................ 102

10.3. Epidemiología y curso del trastorno depresivo mayor. ........................................................ 103
10.4. Teorías explicativas de la depresión.................................................................................... 104
10.4.1. Teoría biológica. ........................................................................................................ 104
10.4.2. Teoría psicológica de la depresión de Aarón Beck ...................................................... 105
10.5. Investigaciones sobre la teoría cognitiva de la depresión ..................................................... 108
10.6. Tratamiento cognitivo conductual para la depresión ........................................................... 110
10.7. Eficacia de la terapia cognitiva conductual en el tratamiento para depresión ....................... 117
11. Análisis de caso ..................................................................................................................... 119
12. Discusión y Conclusiones ...................................................................................................... 123
Referencias ....................................................................................................................................... 127
Anexos .............................................................................................................................................. 132
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1. Información general del proyecto.

Título

Estudio de Caso Clínico en una Paciente con Trastorno Límite de Personalidad,

Comórbido con Trastorno Depresivo Mayor.

Investigador y Tutor

Investigador: Ángela Trujillo Galeano

Tutor: Ana María Arias Zuleta.

Resumen

El presente trabajo tiene como objetivo describir, analizar y explicar desde el modelo de la
Terapia Cognitiva, y a través de la metodología de estudio de caso clínico, el abordaje de un
caso único en una paciente con trastorno límite de la personalidad (TLP), comórbido con
depresión mayor. Para lograr este objetivo se describió la evaluación y el diagnóstico efectuado,
teniendo en cuenta los criterios del DSM 5, la formulación y, por último, la intervención
efectuada para este caso en particular; así mismo se consideraron los diferentes modelos
teóricos y terapéuticos para poder profundizar y comprender en mayor medida ambos
trastornos. Por último y teniendo en cuenta todo el proceso se extrajeron conclusiones
importantes sobre el caso. De igual manera se destaca que realizar el diagnóstico de esta
paciente fue un proceso difícil que llevo a realizar diagnósticos diferenciales sobre el trastorno
explosivo intermitente, el de la conducta, el negativista desafiante, el bipolar y el TLP. Aunque
el TLP fue confirmado, no era posible diagnosticar la paciente con este trastorno porque era
menor de 18 años y no cumplía un año de proceso terapéutico, por lo que se optó por establecer
el trastorno de desregulación disruptiva del estado del ánimo, como diagnóstico provisional
durante un año, quedando comórbido con el trastorno depresivo mayor. A pesar de que la
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paciente se diagnóstico con este trastorno, desde el inicio del proceso se trabajó con los focos
de intervención del TLP, los cuales estaban asociados a los problemas de la paciente.

Palabras claves: Terapia cognitiva-conductual, trastorno límite de la personalidad, trastorno

depresivo mayor.

Abstract

The present work aims to describe, analyze and explain from the Cognitive Therapy model, and
through the clinical case study methodology, the approach of a single case in a patient with
borderline personality disorder (BPD), comorbid with major depression. To achieve this
objective, the evaluation and diagnosis made, taking into account the criteria of DSM 5, the
formulation and, finally, the intervention carried out for this particular case were described; As
well as the different theoretical and therapeutic models to be able to deepen and to understand
to a greater extent both disorders. Finally, taking into account the whole process, important
conclusions were drawn on the case. The diagnosis of this patient was also a difficult process
that led to the differential diagnosis of intermittent explosive disorder, behavioral, challenging
negativist, bipolar and BPD. Although the TLP was confirmed, it was not possible to diagnose
the patient with this disorder because she was under 18 years old and did not complete a year of
therapeutic process, so it was decided to establish the disruptive disorder of the mood of the
mood, as a provisional diagnosis for a year, being comorbid with major depressive disorder.
Although the patient was diagnosed with this disorder, from the beginning of the process the
TLP intervention foci were used, which were associated with the patient's problems.

Key words: Cognitive-behavioral therapy, borderline personality disorder, major depressive

disorder
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2. Introducción

El propósito de esta investigación es analizar, explicar, describir y entender, desde el modelo de

la Terapia Cognitiva, y a través de la metodología de descripción de casos, un caso único de

una paciente con TLP, comórbido con trastorno depresivo mayor, que evolucionó a partir de un

tratamiento integrado de la Terapia Cognitiva Conductual de A. Beck, con herramientas

terapéuticas de la Terapia Dialéctico Conductual de Marsha M. Linehan y la Terapia Centrada

en Esquemas de Jeffrey Young.

Es de señalar que la identificación real de esta paciente fue protegida, asignándole un

seudónimo, además, durante la primera sesión de terapia se le hizo firmar un consentimiento

informado, donde consta que se le hizo conocedora de los objetivos del proceso, los

procedimientos, sus compromisos y los del terapeuta. En primera instancia, se realizó una

descripción detallada del caso: datos generales de la paciente, su problemática, la historia actual

de la problemática y su sintomatología, antecedentes psiquiátricos, su historia de vida, historia

médica, estado mental e impresión diagnóstica. A nivel explicativo, se hizo la formulación del

caso, donde se presentaron los detonantes de las crisis de la paciente y las situaciones

activadoras que las exacerban; un análisis transversal de las cogniciones, conductas y

emociones disfuncionales que la paciente manifiesta en el presente; un análisis longitudinal de

cogniciones de la paciente, creencias nucleares, supuestos subyacentes, reglas y presunciones,

así como los patrones de conducta en respuesta a ellos (estrategias compensatorias); también se

describen las fortalezas de la paciente, que pueden ayudarle durante la terapia, una hipótesis o

resumen de la conceptualización; el plan de tratamiento que incluye la lista de problemas, metas

terapéuticas y los lineamientos terapéuticos concretos a seguir con la paciente; finalmente, el

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curso del tratamiento consta de la relación terapéutica, los procedimientos utilizados,

obstáculos y los resultados. Posteriormente, se narran siete sesiones con la paciente,

describiendo de manera detallada el contenido de cada una de ellas.

Seguidamente, se describen las consideraciones generales del trastorno límite de la

personalidad, sus criterios diagnósticos desde la perspectiva dimensional y categorial del DSM-

5, y desde el CIE-10, así como las características comunes de esta patología con otros

trastornos, haciendo entonces un diagnóstico diferencial. A partir de diversas investigaciones y

teorías se explica la comorbilidad o coexistencia del TLP con otros trastornos y el curso y

desarrollo de esta patología. Para una mayor profundización se expone la historia del trastorno,

su etiología desde distintas perspectivas y sus características fundamentales. Además, se

describe el perfil cognitivo propio de ésta patología, las distorsiones cognitivas y los

pensamientos automáticos distintivos. También se exponen variantes clínicas del trastorno

límite de la personalidad y los procesos de perpetuación según el modelo de Millón y Davis,

(1998). Para el tratamiento del TLP se tuvieron en cuenta en este trabajo tres modelos, la

Terapia Cognitiva Conductual de A. Beck, la Terapia Dialéctico Conductual de M. Linehan y

la Terapia Centrada en Esquemas de Jeffrey Young. La presentación de estos modelos se

complementa con investigaciones que sustentan su eficacia para el tratamiento de este trastorno.

Una vez expuestos todos los elementos relacionados con el TLP, se continúa con el

trastorno depresivo mayor, describiendo consideraciones generales del mismo, sus criterios

desde la perspectiva categorial del DSM-5 y su diagnóstico diferencial. También se tuvo en

cuenta su epidemiología, curso y desarrollo a través del DSM-5, y además se ampliaron a través

de información obtenida de diferentes investigaciones. Buscando profundizar se exponen los

antecedentes históricos de la depresión, y las teorías explicativas e investigaciones que

 10

sustentan las hipótesis de estas teorías. Se describió el tratamiento para la depresión propuesto

por A. Beck, enfatizando en las herramientas de intervención; se presentan las investigaciones

que sustentan la eficacia de la Terapia Cognitiva para el tratamiento del trastorno depresivo

mayor.

Se analiza el caso teniendo en consideración las dificultades que se presentaron para

establecer el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. Por último, se hace la discusión

explicando cómo el descubrimiento guiado ayudó al cambio logrado con la paciente. El

cumplimiento del objetivo general y de los específicos, la efectividad de las herramientas

terapéuticas es un aporte significativo de este ejercicio investigativo, especialmente para

aquellos psicólogos que trabajan en el área clínica y especialmente atendiendo personas con

TLP.

3. Justificación.

La investigación científica es un conjunto de métodos consecuentes, aptos y prácticos que se

emplean para el estudio de un fenómeno. (Sampieri y Collado 2010).

Acorde con este planteamiento, la metodología que se utilizó para llevar a cabo ésta

investigación es el estudio de caso único, el cual, según Coolican, (1997) reúne información

detallada acerca de un individuo o un grupo. Por su parte, Carbone y Pervin, (2009) refieren

que los análisis de estudios de casos son considerados por la mayoría de los clínicos de la salud

mental como la única forma de captar las complejidades de la personalidad humana debido a

que les permite realizar un profundo acercamiento con el individuo objeto de estudio, y trata de

comprender las estructuras organizacionales (esquemas) y procesos psicológicos que poseen las
 11

persona en lo individual, es decir, como éste individuo representa y procesa la información.

De acuerdo con Martínez Carazo, (2006) éste, es un método apropiado en la obtención de los

resultados, ya que facilita el desarrollo y fortalecimiento de las teorías existentes y favorece

que emerjan nuevos paradigmas; en esta misma dirección, Casal y Sierra (2002), lo consideran

como uno de los métodos más útiles en la investigación ya que permite a los clínicos trasmitir

sus experiencias de forma metódica de modo, que otros profesionales puedan beneficiarse y

generen un vínculo entre la teoría y práctica clínica; sin embargo, para éste propósito el

investigador debe seguir unas normas específicas que posibiliten la comprensión del caso por

parte de los profesionales, entre estas se encuentra: el resumen del caso, identificación del

paciente, análisis del motivo de consulta, historia del problema, análisis y descripción de las

conductas problema, establecimiento de matas de las tratamiento, estudio de los objetivos

terapéuticos, selección del tratamiento más adecuado, entre otros.

En este caso particular, se utilizó el modelo del Instituto de Terapia Cognitiva, el que

comprende cuatro fases; en la primera fase se describe la historia del caso e incluye, datos

generales, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes psiquiátricos o

psicopatológicos, historia personal y social, historial médico, estado mental y diagnóstico

según el DSM-5. En la segunda fase, se presenta la formulación del caso, que consta de agentes

precipitantes, análisis transversal de las cogniciones y conductas actuales, análisis longitudinal

de las cogniciones y conductas, fortalezas y apoyo e hipótesis de trabajo. El tercer pasó o plan

de tratamiento incluye lista de problemas, metas de tratamiento y plan de tratamiento como tal.

Por último, el curso del tratamiento que engloba la relación terapéutica, intervenciones/

procedimientos, obstáculos y resultado. (Academia de la Terapia Cognitiva, 2013). En este

análisis de casos, las fases anteriormente mencionadas fueron aplicadas de manera concienzuda,
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buscando lograr profundidad en los resultados y en las conclusiones logradas. Esta

investigación profundiza y analiza el caso de una paciente que padece TLP, comórbido con el

trastorno depresivo mayor.

De acuerdo con la (American Psychiatric Association 2014), los pacientes con el TLP,

manifiestan inestabilidad crónica en la imagen de sí mismo, en las relaciones interpersonales,

que se presenta con episodios graves e intensos de síntomas afectivos, acompañada de

impulsividad, comportamiento de riesgo y hostilidad. Por su parte, Beck, Freeman, Davis y

otros, (2005) conciben esta inestabilidad como invasora de todos los aspectos del

funcionamiento de la persona afectada, entre los que se encuentra sus relaciones, su imagen

personal, sus sentimientos y su conducta. La prevalencia de este trastorno se encuentra en la

población general en un 1,6%, y podría a llegar a un 5.9%, encontrándose en ésta proporción

los individuos que acuden a atención primaria en los centros de salud mental con un porcentaje

aproximado de 6%, del 10%, y del 20% entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados

(American Psychiatric Association 2014). La prevalencia en estudiantes universtarios en

Medellín, Colombia se estima en 21.0% en mujeres y en hombres en 15.8%, presentandose en

un 26.7% en estudiantes de 16-17 años, de 18 -22 años en 20.8% , de 23-27 años en 15.8%, en

un 19.3% de 28 -32 años (Ferrer, Londoño, et, al, 2015).

De acuerdo con la revisión de la literatura realizada por Sampietro y Forti, (2012) entre

el 5% y el 10% de los pacientes con diagnóstico de TPL, fallecen por suicido, constituyéndose

en un índice muy superior al de la población general. Oldham (2006), manifiesta que las

tentativas de suicidio frustrado son más frecuentes que los suicidios consumados. Además, éste

trastorno puede coexistir o presentarse de forma similar con otros trastornos (p. ej., los
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trastornos del estado del ánimo, bipolares, entre otros), lo que puede agravar la patología (APA,

2014).

En cuanto al trastorno depresivo mayor, su la prevalecía varía según el país. De acuerdo

con APA, (2014), en Estados Unido su prevalencia se estima aproximadamente en 7%,

presentándose tres veces mayor en sujetos de 18 y 29 años que en individuos de 60 años, y

dándose en 1,5% más en mujeres que en hombres. En Colombia se da en un 24% en personas

entre los 9 -19 años; de los 18- 53 años, en un 65% y en individuos de 54 años o más en un

1.1%; teniendo en cuenta el género, se presenta en un 14.9% de las mujeres y en 8.6% en

hombres (Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias, 2013). Se suele caracterizar por

un conjunto de síntomas emociónales, cognitivos, conductuales y somáticos, donde el individuo

manifiesta un estado de ánimo disfórico y una pérdida de interés o placer en casi todas las

actividades (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en

el adulto, 2014).

Como se puede observar ambas trastornos son frecuentes en la práctica clínica y afectan

al individuo en el área familiar, social y laboral. Además, tienen caracteristicas comunes con

otros trastornos, aspecto que dificulta su diagnóstico y por ende su tratamiento.

Bajo esta óptica, la Terapia Cognitiva permitió explorar las causas y las consecuencias

de la concepción que tiene la paciente de si misma, de los otros y del mundo (modo como

procesa la información) indagando sobre los esquemas subyacentes, crencias intermedias

(presunciones, reglas y actitudes), pensamientos automáticos y errores en el procesamiento de

la información (S. Beck, 2000); estos elementos posibilitaron conceptualizar el caso y

 14

comprender la demanda de la paciente, pudiendo formular un tratamiento adecuado basado en

las investigaciones; ésto con el fin de buscar soluciónes integrales.

La conceptualización cognitiva de este caso permitió además, vincular la teoría a la

práctica clínica. Por lo anteriomente mencionado se considera importante analizar, explicar,

describir y luego exponer éste caso en particular para que los profesionales de la salud mental,

profesores, estudiantes y público en general puedan beneficiarse de esta experiencia clínica ,ya

sea como una guía para otros estudios de caso, como referente investigativo o como un

mecanismo que oriente a los clínicos respecto al tratamiento sobre del trastorno de la

personalidad límite.

4. Área problemática.

Este estudio de caso está enmarcado dentro del contexto de la psicología anormal, debido a que

se expone el caso de una paciente y sus patologías. En cuanto a la psicología anormal es

definida por Sarason y Sarason (2006), como un campo de la psicología que estudia la

conducta anormal al igual que sus causas, consecuencias y tratamientos. De acuerdo con

Barlow (2001), para que una conducta sea considerada como anormal debe existir una

“Disfunción psicológica de un individuo, asociada con la angustia o con impedimentos en el

funcionamiento y con una respuesta que no es característica o no se espera culturalmente”

(p.2); en otras palabras retomando al autor, una conducta anormal en un individuo se

caracteriza por una discapacidad en el funcionamiento cognitivo, afectivo y conductual

asociada a un malestar significativo o alteración extrema que conducen a respuestas no

aceptadas ni esperadas culturalmente.

 15

Para la American Psychiatric Association, (2014), una conducta es patológica al

cumplir con las siguientes características que definen un trastorno mental:

Un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo,

la regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los

procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.

Habitualmente, los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a

discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes. Una respuesta

predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o pérdida, tal como la muerte de un

ser querido, no constituye un trastorno mental. Los comportamientos socialmente anómalos

(ya sea políticos, religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente entre el

individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se

deba a una disfunción del individuo como las descritas anteriormente (American Psychiatric

Association, 2014, p. 20).

A este respecto, Barlow y Durand (2001), plantean que las conductas anormales están

determinadas por factores genéticos, psicológicos y socioculturales, y su interrelación como la

causa de cualquier trastorno mental. Lo anterior, se puede evidenciar en las características

mencionadas para la definición de trastorno mental.

Para el presente estudio de caso la Terapia Cognitiva se usó como sustento técnico,

terapéutico y teórico para el abordaje de las patologías. Ésta es “una modalidad de psicoterapia

basada en la teoría, con un fuerte compromiso hacia el empirismo científico” (Beck y Clark.,

p.17). Según S. Beck (2000), la terapia cognitiva fue desarrollada a principios de los años

setenta como un modelo para el tratamiento de la depresión, que posteriormente él y otros la

adaptaron para otros trastornos mentales. En esa línea de razonamiento, Beck (1967,1976),
 16

define el modelo de terapia cognitiva como “un procedimiento activo, estructurado y de tiempo

limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas (....).” (Citado en Beck, Rush,

Shaw y Emery, 2010, p.13). Éste mismo autor desde el modelo cognitivo, concibe la patología

como producto de la forma distorsionada de procesar la información, esto sucede cuando los

esquemas o creencias del individuo son disfuncionales dado, que contienen toda la información

de sí mismo, del mundo y de los demás, la cual, es adquirida a partir de experiencias anteriores

y expresada por medio de pensamientos automáticos distorsionados (Citado en Beck, et al,

2010). A este respecto, S. Beck (2000), plantea que “todas las perturbaciones psicológicas

tienen en común una distorsión del pensamiento que influye en el estado de ánimo y en la

conducta de los pacientes” (p.17). En cuanto a su tratamiento, se basa en la modificación de los

pensamientos y creencias disfuncionales que inciden en los malestares emocionales y en los

comportamientos perturbadores que conduce a generar patologías (S. Beck, 2000).

Teniendo en cuenta los fundamentos teóricos de la terapia cognitiva, el presente estudio

de caso aborda la patología de una paciente con trastorno límite de la personalidad, comórbido

con trastorno depresivo mayor. A continuación, se describen las características que definen a

ambos trastornos.

El trastorno depresivo mayor hace referencia a una agrupación de síntomas afectivos

(tristeza, apatía, anhedonia, irritabilidad, desesperanza y sensación subjetiva de impotencia

frente a los requerimientos de la vida), cognitivos y conductuales, los cuales afectan a la

persona en el área familiar, social y profesional (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica

sobre el manejo de la depresión en el adulto, 2014).

En cuanto a los individuos que presentan TLP, se caracterizan por un patrón de

inestabilidad manifestado por su dificultad para sostener relaciones interpersonales estables,

 17

ya que estas personas se encuentran determinadas por los extremos de idealización y

devaluación; alteraciones en la percepción de sí misma, en su autoconcepto y su auto-eficacia;

una marcada falta de autorregulación de los impulsos entre las que se encuentra el consumo de

sustancias, atracones de comida, entre otros; amenazas suicidas recurrentes y conductas

autolesivas; desregulación emocional que se demuestra a través de ira inapropiada e intensa y

dificultad para controlarla, en episodios intensos de disforia, irritabilidad o angustia que

suelen durar unas horas; sensaciones crónicas de vacío, e ideas paranoides transitorias

relacionadas con el estrés o síntomas de despersonalización y desrealización. Estas

Características tienen sus inicios en la edad adulta y se presentan en diversos contextos

(American Psychiatric Association, 2014). Debido a la sintomatología de ambos trastornos, la

presencia de éstos genera malestares significativos en los pacientes con este trastorno.

Investigaciones como la Pailhez y Palomo (2007), han concluido que los pacientes con

TLP muestran más posibilidades de presentar dos o más diagnósticos que los pacientes con otro

trastorno. De acuerdo con el estudio realizado por Paihez Vindual y Palomo (2008), este

trastorno está relacionado con múltiples diagnósticos tanto del eje I como del eje II del DSM-

IV, hallándose su comorbilidad en un 87.1% de los casos. Cabeza y Palomino (2010), ha

concluido que el TLP presenta una alta comorbilidad asociada a otros trastornos mentales como

lo son, los del estado del ánimo, los de ansiedad y el consumo de sustancias.

Los estudios mencionados anteriormente serán expuestos y profundizados a lo largo de

este trabajo, con el fin de ampliar, reforzar y sustentar la problemática planteada.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto sobre la prevalencia del TPL y de la

depresión mayor, además de las tasas tan elevadas de comorbilidad del TPL, puede observarse
 18

la importancia de considerar este estudio de caso, sus resultados y el análisis que pueda

extraerse del mismo desde el modelo cognitivo- conductual.

5. Objetivos

5.1. Objetivo general

Analizar, explicar y describir un caso con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad con

comorbilidad del trastorno depresivo mayor, desde el modelo del instituto de Terapia Cognitiva.

5.2. Objetivos específicos

5.2.1 Explorar los modelos teóricos y terapéuticos de diferentes autores, que permitan

la profundización y comprensión del trastorno límite de la personalidad y el trastorno depresivo

mayor.

5.2.2 Profundizar en las características clínicas y las vulnerabilidades psicológicas del

paciente, con el fin de realizar una formulación completa del caso.

5.2.3 Plantear un tratamiento a la luz de las teorías basadas en las evidencias

encontradas sobre el trastorno límite de la personalidad.

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5.2.4 Comprender las dificultades en el diagnóstico del Trastorno límite de la

personalidad, para descriarlas de manera detallada, permitiendo la formulación y diagnóstico

adecuado del mismo.

6. Historia Clínica del paciente

6.1 Historia del caso

6.1.1. Datos generales

May, es una adolescente de 16 años, nacida y residente en la ciudad Medellín. Es la mayor de

dos hermanos, vive con la madre, el padrastro y un hermano de dos años. Cursa el grado

decimo en un colegio público de la ciudad.

6.1.2. Motivo de consulta

May acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente expresa que

“Hace tres meses me cambié de colegio y desde entonces me levanto aburrida, irritable,

estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido a mi madre”.

También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”, describiendo conductas auto -

agresivas (cutting en las manos), hetero- agresiones a objetos y a otros, salir gritando a la calle,

agredir a su pareja verbal y físicamente o atacar a su madre con reproches e insultos.

6.1.3. Historia de la enfermedad actual

En octubre de 2015, May y su madre tiene una fuerte discusión de la cual surgen agresiones

físicas de parte de ambas. Durante el suceso la paciente tiene conductas como gritar, correr y
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por último encerrase en el baño a cortarse las manos hasta desmayarse. Fue llevada a urgencias

y atendida la crisis; posteriormente fue remitida a psiquiatría y diagnosticada con trastorno de

control de impulsos y de la conducta, no especificada. El psiquiatra la remite al psicólogo, sin

embargo, las consultas con este profesional fueron pocas, y finalmente ella desertó del proceso.

En Febrero del 2016 cambia colegio, y desde entonces se siente, estresada, irritable,

aburrida, con sentimientos de soledad y culpa por haber agredido a su madre, y dificultades

para controlar sus emociones.

En la cita inicial, Marzo de 2016, los síntomas incluían:

• Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y

labilidad.

• Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona mala;

además, se siente culpable y desesperanzada frente al futuro; también manifestó que se

le dificulta concentrarse.

• Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto - agrede (cutting en las

manos), hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos.

• Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y sudoración,

Uno de los mayores estresores en la vida de May, son los familiares; frecuentemente tiene

conflictos con su madre ya que ambas hiper-reaccionan ante cualquier circunstancia o

acontecimiento y a causa de esto, la paciente reacciona con autoagresiones, hetero-agresiones

verbales y conductas de tirar objetos; un segundo estresor es la pareja con la cual mantiene

conflictos abiertos debido a que ambos reaccionan de manera impulsiva y agresiva ante
 21

pequeños eventos. Otro estresor es su entorno social; se le dificulta tener relaciones positivas

con sus compañeros y docentes, ya que reacciona de manera hostil ante cualquier llamado de

atención, sugerencia o percepción negativa de parte de sus compañeros; además tiene

dificultades en cuanto a la disciplina y alcanzar logros académicos. Los cambios de colegio y

residencia también causan malestar en la vida de May, puesto que no se adapta fácilmente a

nuevos ambientes; estos cambios activan en ella un estado de ánimo disfórico e irritable.

6.1.4. Antecedentes Psiquiátricos o psicopatológicos

May, ha manifestado una personalidad pre mórbida con rasgos impulsivos y síntomas

“depresivos”; según refiere a los siete años empezó a sentirse triste, en ocasiones sin motivo,

con llanto fácil y recurrente; a los diez años, surgen pensamientos de muerte, ideas suicidas y

sentimientos de soledad; a esta misma edad empieza a auto - mutilarse durante sus episodios

de rabia (según señala la paciente para “desahogarse”), con acciones tales como: encerrarse en

el baño, enterrarse lapiceros en las piernas, rasgarse la piel, golpearse, jalarse el pelo y cortarse

las manos( cutting); estas conductas de cortarse las manos se mantienen en la actualidad.

Igualmente refiere, que de los cuatro a los siete años presentaba desmayos que duraban

aproximadamente cinco minutos, sin que obedecieran a alguna enfermedad física.

En octubre del 2015, fue llevada a urgencias; después de evaluarla la remitieron a

psiquiatría y fue diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la conducta, no

especificada; se le recetó ácido valpróico a una dosis de 250 miligramos. De psiquiatría se le

hizo remisión a psicología, sin embargo, en esta instancia, las consultas fueron pocas porque la

paciente finalmente desertó.

 22

6.1.5. Historia personal y social

May es la mayor de dos hermanos y proviene de una familia monoparental. Su abuela y su

madre quedaron a cargo de ella desde que nació, ya que su madre nunca convivió con su

padre; el contacto con él ha sido esporádico; desde los trece años empezó a verlo y

relacionarse con él un poco más.

La paciente creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad por

parte de su madre, quien mostraba conductas impulsivas y agresivas, que utilizaba a manera

de castigo como “morderla, darle puños , golpearla contra las paredes, encerrarla en el baño,

intentar ahorcarla, tirarla por las escaleras, dejarla sola en casa o encerrarla en el cuarto todo un

día” ; también ejercía maltrato psicológico con frases como, “me arrepiento de haberte

tenido, eres un estorbo”. May, ha manifestado desde los 6 años, una personalidad pre -mórbida

con rasgos impulsivos y síntomas “depresivos. Según reportan tanto la madre como la paciente,

cuando ella era castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos y luego se desmayaba

durante cinco minutos. Igualmente, ambas refieren que su estado de ánimo constantemente

era triste e irritable, con llanto fácil, y recurrente; se aislaba y atemorizaba ante cualquier

reacción de la madre; a partir de los 10 años empieza a tener “pensamientos de muerte, ideas

suicidas, sentimientos de soledad y en los momentos de rabia se maltrata (según señala la

paciente para “desahogarse” ), con acciones como encerrarse en el baño, enterrarse los

lapiceros en las piernas, arañarse, golpearse, halarse el pelo y cortarse las manos (cutting)”.
 23

Durante su infancia la paciente careció de afecto, respeto, aceptación, cuidados y

atención por parte de sus padres. El afecto y protección que recibía era el de su abuela, quien no

estaba siempre para suplir sus necesidades básicas debido a sus obligaciones laborales.

A May le falto guía y dirección, no tuvo unos límites realistas ya que se le dificulta fijar

o alcanzar objetivos personales, disciplinarse a sí misma, y controlar sus impulsos. Expresa que

desde que empezó la adolescencia ha tenido dificultades con sus logros académicos;

comúnmente, falta a clase o se ausenta de ella; mantiene conflictos abiertos con su madre,

novio, compañeros de colegio y profesores. Así mismo, ha tenido varios cambios de vivienda

(ha vivido con la abuela, la mamá, la tía y la prima y con otros familiares) y de colegio.

Según informa May a los 14 años intentó suicidarse tomándose un frasco de pastillas

después de haber sido abusada sexualmente por un desconocido; como consecuencia de ello

quedó embaraza y posteriormente, cuando tenía tres semanas de gestación se provocó un

aborto. A los 16 años la paciente se corta las manos hasta desmayarse después de un episodio

de agresiones físicas y verbales con su madre.

Se refiere a la relación con su madre como tormentosa y conflictiva; con su padre y

padrastro el contacto es distante. Describe a su padre como “temperamental y distante”; su

madre la ve como “agresiva, violenta, iracunda, impulsiva, incapaz de expresar afecto”.

Sus relaciones sociales son inestables y poco duraderas. Actualmente tiene una escasa

actividad social con un círculo que se limita a los compañeros de su novio.

 24

6.1.6. Genograma

36 años
32 años 33 años
33 años

2 años
4 años
16 años

Figura 1. Genograma

6.1.7. Historial Médico

No presenta una condición médica que influyera en el proceso terapéutico.

6.1.8. Estado mental.

Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la edad y el

género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de fracaso, de

incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad; estado de ánimo

lábil, depresivo e irritable; grado de activación ansioso; falta de concentración, sin trastorno

senso-perceptivo.

6.1.9. Diagnóstico según el DSM-5

 25

301.83 [F60.3] Trastorno límite de la personalidad

296.32 [F33.1] Trastorno depresivo mayor. Moderado con episodio recurrente.

6.1.10. Instrumentos utilizados para la evaluación. Ver anexos.

6.2. Formulación del caso

6.2.1. Agentes precipitantes

En vista que es un asunto que se ve tan crónico, el cual se remonta a la infancia, no se identifica

precisamente activadores particulares, pero dada la manera como la paciente describe el caso es

posible identificar el último cambio de colegio y el episodio de agresión físicas entre ella y la

madre como los detonantes que exacerbaron los síntomas depresivos.

Un activador de los síntomas depresivos, de las conductas de auto-agresiones, de

conductas de tirar objetos, y de hetero- agresiones verbales son los conflictos abiertos con la

madre, ya que ambas hiper reaccionan ante cualquier circunstancia o acontecimiento. Otro

activador es la pareja, con la que mantiene una relación conflictiva, ya que, ante cualquier

diferencia de ideas u otro acontecimiento, ambos reaccionan de forma impulsiva. Igualmente,

los problemas relacionales interpersonales como los conflictos abiertos con los compañeros de

colegio y los profesores activan en la paciente malestares significativos ya que ella reacciona de

manera hostil cuando las cosas no salen como ella espera.

6.2.2. Enfoque transversal de las cogniciones y las conductas actuales

Una situación típica es cuando la madre llega a casa y se dirige a May, reclamándole el no

colaborar con los oficios de la casa. Cuando esto sucede, surgen en ella los siguientes
 26

pensamientos, “es muy insensible y no me comprende”, siente ira y su conducta es encerrarse

en el baño y auto agredirse.

Una segunda situación problemática se da después de algunas horas de haber discutido

con su madre, ella piensa, definitivamente yo soy mala, soy lo peor, se siente triste y su

conducta es llorar y aislarse.

La tercera situación típica es cuando May discute fuertemente con su novio por una

diferencia de ideas, por lo que ella piensa: “no me comprende, no me apoya como yo a él”,

siente ira y le reclama con agresiones verbales.

6.2.3. Enfoque longitudinal de las cogniciones y comportamientos

Como se describió anteriormente ninguno de los padres satisfizo las necesidades emocionales

durante infancia de May; ella creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la

agresividad de una madre con conductas impulsivas y agresivas, emocionalmente distante y

rechazadora; un padre parcialmente ausente en el trascurro de su vida, situaciones que fueron

generando la creencia central de “no me quieren” (Beck, et al, 2005). Para enfrentar el mundo

ella desarrolló supuestos, actitudes y creencias rígidas, los cuales han sido reforzados a través

de los conflictos abiertos con su madre, su novio, compañeros de colegio, profesores y amigos.

En este caso el supuesto positivo es “Si satisfago las necesidades de los demás, no me

abandonaran”; el supuesto negativo es “Si no satisfago las necesidades de los demás me

abandonaran”, lo que quiere decir que no me quieren; Por tanto, sus reglas y actitudes

fundamentales con la que enfrenta estas creencias fueron, “debo agradar a los demás”, “debo

ceder ante los demás”, “es horrible que me abandonen”. Para poner en práctica estos supuestos,
 27

reglas y actitudes desarrolló las siguientes estrategias: demandas afectivas, evitación emocional,

auto-agredirse, agredir a otros, buscar agradar, subyugarse.

Además, May no tuvo guía y dirección por parte de sus progenitores, por lo que su

autonomía posiblemente fue fracturada y su capacidad para desarrollar sola un sentido de

límites, controlar sus impulsos y emociones no fue suficiente, aspecto que pudo forjar en ella

la creencia central, “soy débil” (Beck, et al, 2005).

Para funcionar en su entorno May desarrolló las siguientes, presunciones claves: “Si

reacciono agresiva, no se aprovecharan de mí, si no reacciono agresiva me verán débil y se

aprovecharán de mí”; “si se ocupan de mí, entonces me siento protegida, si no se ocupan de mí,

entonces es que soy débil e indefensa”. Por tanto, sus reglas fundamentales con la que enfrenta

estas creencias son, “los demás deben ocuparse de mí”, “debo atacar antes de que me hagan

daño”. Sus peores amenazas eran “es horrible que no se ocupen de uno”. Para poner en práctica

estos supuestos, reglas y actitudes desarrolló las siguientes estrategias: agresividad,

dependencia emocional, subyugación y evitación emocional.

Ver diagramas de conceptualización cognitiva.

6.2.4. Diagrama de conceptualización cognitiva

A continuación, se presenta el esquema de conceptualización de la paciente analizada, cuyo

diagnóstico es Trastorno de personalidad límite, comórbil con depresión mayor.

Nombre del paciente: May.

Fecha: 2 marzo del 2016

Diagnóstico. Trastorno de personalidad límite y Trastorno depresivo mayor.

 28

Figura 2. Diagrama de conceptualización cognitiva

Datos relevantes de la infancia.

May, creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad de
una madre con conductas impulsivas y agresivas, emocionalmente distantes y
rechazadoras; un padre parcialmente ausente en el trascurro de su vida.

Creencias centrales
No me quieren

Presunciones/ creencias/ reglas condicionales.

Si satisfago las necesidades de los demás, no me abandonaran, si no
satisfago las necesidades de los demás me abandonaran, lo que quiere decir
que no me quieren.
Si soy comprendida entonces, me siento querida, si no soy comprendida
entonces no soy querida.
Es horrible no ser comprendido, es horrible que me abandonen. Debo agradar
a los demás, debo ceder ante los demás.

Estrategias
Demandas afectivas, evitación emocional, auto-agredirse, agredir, buscar
agradar, subyugación

Situación1. Discusión Situación 2. Situación 3.

con la madre porque May Discusión con su Pensando en la
no desea ir al colegio. novio por diferencia de discusión que tuvo
ideas. con las compañeras.

Pensamiento Pensamiento Pensamiento

automático. Es una automático. automático. Son
insensible, no me No me comprende, no despreciativas y
comprende. me apoya como yo a humillantes.
él.
Significado del P.A.
Significado del P.A Significado del P.A
No me quiere.
No me quiere No me quieren

Comportamiento. Comportamiento.
Comportamiento.
Encerrarse en el baño y Reclamarle con
Llamarlas y tratar de
auto agredirse. agresiones verbales.
agradarles.

agredirse
 29

Figura 3. Diagrama de conceptualización cognitiva

Datos relevantes de la infancia.

May durante su infancia no tuvo guía y dirección por parte de sus progenitores.

Creencias centrales
Soy débil

Presunciones/ creencias/ reglas condicionales.

Si reacciono agresiva, no se aprovecharan de mí, si no reacciono agresiva me
verán débil y se aprovecharán de mí.
Si se ocupan de mí, entonces me siento protegida, si no se ocupa de mí que
soy débil e indefensa.

Es horrible que no se ocupen de uno, los demás deben ocuparse de mí, debo
a tacar antes de que me hagan daño.

Estrategias
Agresividad, dependencia emocional, la subyugación, evitación emocional

Situación 2. 15 Situación 2. Después Situación 2

minutos esperando la de algunas horas de Después de haber
llamada de novio. haber discutido con su tenido un problema
novio. con la madre.

Pensamiento Pensamiento
automático. Es un Pensamiento
automático.
desconsiderado, busca automático.
Soy una loca
descontrolarme como Definitivamente yo
descontrolada, soy lo
una loca. soy mala, soy lo
peor.
peor.

Significado del P.A. Significado del P.A.

Soy débil Soy débil Significado del
P.A. Soy débil

Comportamiento. Comportamiento. Comportamiento.

Sale a buscarlo y le reclama Buscarlo y Llora, se encierra y
airadamente. subyugarse. se aísla
socialmente.
 30

6.2.5. Fortalezas y apoyo

Se observó en la paciente que tiene habilidades para procesar la información con rapidez, lo que

ha permitido tener un buen insight con ella durante el proceso; además, le gusta escribir y

dibujar. Muestra interés y dedicación en el uso de la terapia como un recurso para mejorar su

situación.

6.2.6. Hipótesis de trabajo (resumen de la conceptualización)

May presenta un trastorno límite de la personalidad, comórbido con el trastorno depresivo

mayor, debido a que en su infancia sus padres no satisfacieron sus necesidades emocionales, ya

que creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad de una madre con

conductas impulsivas y agresivas, emocionalmente distante y rechazadora; un padre

parcialmente ausente en el trascurro de su vida. Eso hizo que ella desarrollara una creencia

subyacente de “no sentirse querida” (Beck, et al, 2005) al no sentir el afecto de esas personas

significativas para ella, se puso unas reglas muy firmes de “agradar a los demás”, de “ceder ante

los demás” y estrategias compensatorias de “ser demandante afectivamente, por esto”; cuando

estas demandas afectivas no tiene el efecto que espera, se siente rechazada, criticada, no

aceptada y cuando percibe abandono, ella reacciona inicialmente de manera hostil y luego

tiende a someterse, tratando de obtener lo que quiere. Estas cogniciones disfuncionales y

estrategias compensatorias, ocacionan en ella sentimientos de vacío, tristeza, disforia e

irritabilidad.
 31

Al mismo tiempo éste ambiente frio, lejano, distante, donde ella permanecía sola todo

un día sin el cuidado de sus padres, sin guía y dirección, hizo que ella se sintiera desprotegida e

indefensa, por lo que no adquirió la autonomía necesaria y un sentido de límites, lo que la llevó

a “sentirse débil” (Beck, et al, 2005); Para enfrentar el mundo entonces desarrolló “la

agresividad” como una estrategia y para aminorar su dolor emocional se provoca dolor físico,

cortándose las manos, haciendo evitación emocional (Linehan, 2012). De esta manera, cuando

la paciente se enfrenta a situaciones donde se siente atacada, vulnerable, rechazada, abusada,

ella tiende a reaccionar de manera hostil. Estas cogniciones y estrategias activan en la paciente

sintomas depresivos como tristeza, disforia e iiritabilidad.

Todas estas estrategias se hiper desarrollaron y constituyeron en ella el trastorno límite

de la personalidad y el trastorno depresivo mayor. (Linehan, 2012; Young et al, 2013; Beck,

2005).

6.3. Plan de tratamiento

Inicialmente, se trabajó con la Terapia Cognitiva de A. Beck procurando intervenir los síntomas

más agudos en ese momento, que son el bajo estado de ánimo y la irritabilidad, además, el

pensamiento dicotómico, una distorsión cognitiva típica de los pacientes depresivos.

Posteriormente se efectuó el entrenamiento en el control de los impulsos, las conductas auto-

lesivas y la desregulación emocional a través de habilidades asertivas, técnicas de debate

socrático, la respiración diagramática de Martha Davis, y técnicas de la terapia dialéctico

comportamental de Marsha Linehan como habilidades de conciencia, entrenamiento en

tolerancia al malestar, regulación de las emociones y estrategias de validación de las

 32

experiencias emocionales de la paciente. Por último se trabajaron los esquemas y modos con la

Terapia Centrada en Esquemas de Jeffey Young, y otras técnicas de la terapia cognitiva.

Figura 4. Plan de tratamiento.

Problema Objetivo Herramientas de intervención

Depresión Disminuir los La reestructuración cognitiva, para disminuir los
síntomas síntomas depresivos.
depresivos
Técnica programación de actividades, para
contrarrestar la escasa motivación del paciente, su
inactividad y su preocupación en torno a las ideas
depresivas.

Técnica de dominio y agrado, para aumentar el nivel

de satisfacción al realizar ciertas actividades.

La técnica de “de-responsabilización” para que el

paciente evalué las situaciones con objetividad y
contrarreste las cogniciones de culpa.

Técnica de búsqueda de soluciones alternativas para

que el paciente encuentre otras interpretaciones o
soluciones a sus problemas.

Técnica toma de decisiones (análisis de ventajas y

desventaja).

Respiración profunda o diafragmática, para qué la

paciente controle sus emociones
Pensamiento Reducir los Reestructuración cognitiva.
dicotómicos pensamiento Tarjetas educativas (para las opciones alternativas).
dicotómicos Continuum cognitivo.

Desregulación Ganar control Reestructuración cognitiva.

emocional sobre las Entrenamiento en asertividad y el role play.
(Irritabilidad, emociones Análisis de ventajas y desventajas.
ira Respiración profunda o diafragmática, para lograr el
inapropiada, control de la ira.
labilidad
emocional) Trabajar habilidades de la terapia dialectico
conductual como:
 33

Pobre control Limitar las

de la conductas Habilidades básicas de conciencia plena
expresión de impulsivas (Mindfulness)
los impulsos. como:
Habilidades de regulación de las emociones como:
Conductas Conductas enseñarle a la paciente a, entender las propias
auto- hetero- emociones que experimenta, reducir la vulnerabilidad
agresivas, agresivas. negativa, incrementar las emociones positivas, dejar
hetero- pasar las emociones dolorosas, a llevar a cabo la
agresivas y acción opuesta de una emoción negativa, entre
otras Conductas otras.; además, explicarle los mitos acerca de las
conductas auto- emociones y presentarle una teoría acerca de las
agresivas emociones; trabajar éstas habilidades utilizando las
fichas que propone la terapia dialéctica conductual.
Otra
conductas Habilidades de tolerancia al malestar como:
impulsivas Técnicas de tolerancia al malestar como distraerse,
proporcionarse estímulos positivos, mejorar el
momento y pensar en los pros y los contra de tolerar
la crisis sin lesiones, ni llevar a cabo conductas
impulsivas, y luego, los pros y contra de no tolerar la
crisis. Llevar a cabo ejercicios de conciencia plena o
sea de mindfulness.

Estrategias de validación de las experiencias

emocionales de la paciente.
Auto Reducir Se implementó la Terapia de Esquemas para
afirmaciones, creencias modificar los esquemas de deprivación afectiva y la
percepción patológicas y defectuosidad.
negativa de sí estrategias
misma: disfuncionales Inicialmente se realiza un trabajo cognitivo donde se
creencias o e introducir utilizan técnicas como:
esquemas modos más -Comprobar la validez del esquema.
subyacentes sanos Reencuadrar las pruebas que apoyan un esquema
de la paciente Evaluar las ventajas y desventajas de los estilos de
“no me afrontamiento del paciente.
quieren y “soy Proponer diálogos entre la “parte del esquema” y la
débil”. parte sana.
Elaborar tarjetas que recuerden los esquemas.
Rellenar el formulario de diario de esquemas.
Técnica punto contra punto.

Posteriormente, se hace una reestructuración de

recuerdos tempranos con:

Diálogos en imaginación para reparentalizar.

 34

Diálogos de recuerdos traumáticos.

Realizar cartas a los padres sin enviar.
Imaginación para ruptura de patrones.

Por último, se intervienen paralelamente los patrones

de conducta auto derrotista y la relación terapéutica;
para ello se utilizan herramientas como definir
conductas específicas como posibles objetivos de
cambio, priorizar las conductas para la ruptura de
patrones, vincular la conducta objetiva con sus
orígenes en la infancia, revisar las ventajas y
desventajas de mantener la conducta, crear tarjetas
recordatorias y ensayar la conducta sana en
imaginación y role play.

Además, se efectúa un trabajo con modos, ya que

estos están asociados a los esquemas de privacidad
emocional y defectuosidad. Inicialmente se realizan
ejercicios experienciales acompañados de role play,
con cada uno de los modos que está manifestando la
paciente. Luego se hace un trabajo cognitivo,
utilizando las mismas técnicas cognitivas de la terapia
de esquemas, y por último un trabajo conductual,
donde se entrena en técnicas asertivas a través del
role play.

6.4. Curso del tratamiento.

6.4.1. Relación terapéutica

La reparentalización limitada y la validación de las emociones ha posibilitado fortalecer una

relación segura con la paciente, ya que durante el proceso terapéutico se ha adoptado el rol de

un buen padre (dentro de los límites apropiados de la relación terapéutica) en los momentos de

crisis de la paciente y en las ocasiones cuando se percibe rechazada por parte de su entorno,

privada de apoyo emocional, no querida e indefensa. Durante estos eventos se escucha con
 35

empatía y plana aceptación las experiencias de la paciente, se validan sus emociones

entendiendo y reconociendo sus experiencias emocionales por medio de la empatía.

Sin embargo, todo buen padre también establece límites, por lo tanto se han fijado

límites referentes a las conductas disfuncionales e impulsivas de la paciente sin criticar su

carácter, pero si explicando las razones de tales imposiciones. En ocasiones la paciente suele

considerar algunos límites como injustos e incluso egoístas y lanzar acusaciones al terapeuta,

por lo tanto se utiliza la confrontación empática para tratar tales cuestiones usando

interpretaciones alternativas.

Este rol ha facilitado la comunicación entre paciente terapeuta, ha posibilitado construir

un vinculo de confianza, así como el aumento de la autoestima de la paciente, como tambien

que ésta participe y se involucre en el proceso, lo que ha permitido el avance de los logros

terapéuticos.

6.4.2. Intervenciones y procedimientos

En primera instancia, para disminuir sus síntomas depresivos se trabajó la reestructuración

cognitiva, donde se hizo psico - educación sobre el modelo cognitivo para que la paciente

comprendiera la relación que hay entre los pensamientos, las emociones y las conductas, y a su

vez mostrarle cómo los pensamientos distorsionados pueden afectar sus estados emocionales; se

le enseñó a categorizar sus pensamientos distorsionados, posteriormente a buscar la validez de

éstos pensamientos para que pudiese plantearse pensamientos alternativos más funcionales y

como consecuencia sentir un cambio en sus estado emocional. La restructuración cognitiva no

solo se utilizó para disminuir los síntomas depresivos, sino también para aminorar la
 36

irritabilidad y los pensamientos dicotómicos. Para mermar síntomas depresivos también se

utilizó la técnica de programación de actividades y la de dominio / agrado, a través de las cuales

se motivó a la paciente a realizar actividades que disminuyeran su inactividad y pensamientos

improductivos; se hicieron ejercicios de respiración profunda o diafragmática, que además

ayudaron a disminuir las conductas impulsivas. Con las dificultades que manifestaba para tomar

decisiones, se trabajó a través de herramientas de búsqueda de soluciones alternativas y toma de

decisiones (análisis de ventajas y desventaja). Se optó por la técnica de “de-responsabilización”,

para contrarrestar los sentimientos de culpa.

Para aumentar el control de los impulsos, disminuir las conductas auto-lesivas y

aumentar el control de sus emociones, se enfatizó en el entrenamiento de habilidades asertivas

por medio de juegos de roles , el cual posibilitó en gran medida que la paciente usara formas

más adecuadas de expresar sus emociones y necesidades; también se usaron técnicas de la

terapia dialéctico comportamental como habilidades de conciencia (mindfulness), habilidades

de efectividad interpersonal, habilidades de regulación de las emociones; además, se le hizo

entrenamiento en tolerancia al malestar y en estrategias de validación de sus experiencias

emocionales. Cada una de estas habilidades se trabajó con sus respetivas fichas.

Con sus esquemas de privación afectiva y defectuosidad, se llevó a cabo la terapia

centrada en esquemas, la cual está compuesta por elementos cognitivos, experienciales y

conductuales.

En el aspecto cognitivo se utilizaron técnicas como comprobar la validez del esquema,

reencuadrar las pruebas que apoyan un esquema, evaluar las ventajas y desventajas de los

estilos de afrontamiento del paciente, proponer diálogos entre la “parte inadecuada del esquema
 37

y la parte sana”, elaborar tarjetas de recordación para los esquemas, formulario de diario de

esquemas y la técnica punto, contra punto. Durante la fase experiencial, se trabajó toda la

reestructuración de recuerdos tempranos con diálogos en imaginación para reparentalizar,

diálogos de recuerdos traumáticos, realizar cartas a los padres sin enviar e imaginación para

ruptura de patrones. A nivel conductual, se trabajó paralelamente los patrones de conducta auto

derrotista (estilos de afrontamiento o conductas de rendición, evitación o sobre compensación)

y la relación terapéutica. Allí, se utilizaron herramientas de definir conductas específicas como

posibles objetivos de cambio, priorizar las conductas para la ruptura de patrones, vincular la

conducta objetiva con sus orígenes en la infancia, revisar las ventajas y desventajas de mantener

la conducta, crear tarjetas de recordación y ensayar la conducta sana en imaginación y role play;

para la relación terapéutica se llevó a cabo por medio de la reparentalización limitada y la

confrontación empática.

Además, se intervinieron los modos, ya que estos estaban asociados a los esquemas de

privacidad emocional y defectuosidad. Inicialmente se hizo una fase experiencial acompañada

de role play con cada uno de los modos que manifestaba la paciente Luego se realizó un trabajo

cognitivo utilizando las mismas técnicas cognitivas de la terapia de esquemas, y por último se

hizo intervención conductual, a través de técnicas asertivas y de role play.

6.4.3. Obstáculos

May reconoce que en ocasiones oculta información a la terapeuta, porque dice sentirse lista

para hablar de ciertos temas. Además, en ocasiones no realizó algunas tareas asignadas para la

casa, por ejemplo, el registro de pensamientos automáticos; a ello argumenta que no tuvo

tiempo de realizarlo o que se le olvidó traerlo a la sesión. Para movilizar en la paciente un

 38

cambio al respecto se le explicó la naturaleza y el curso que debe llevar el tratamiento y se

realizaron intervenciones cognitivas sobre pensamientos automáticos disfuncionales al respecto.

6.4.4. Resultados

May, logró reducir significativamente sus síntomas depresivos, aprendió formas más aceptables

de expresar sus emociones y satisfacer sus necesidades. Además, ha ganado control sobre sus

emociones y conductas impulsivas, ha eliminado las conductas de auto-agredirse,

principalmente la de cortarse las manos. Los conflictos abiertos con la madre han disminuido, al

igual que las peleas y altercados con el novio. En cuanto a sus pensamientos y creencias

subyacentes, se ha ido logrando poco a poco, sustituir algunas de éstas por otras más

adaptativas. Se continúa con el trabajo en habilidades de la terapia dialéctico conductual, y

desde la modificación de esquemas mal adaptativos y modos de la paciente.

7. Descripción detallada de las sesiones

El proceso terapeutico inició con el modelo A.Beck para trabajar la depresión y los focos del

trastorno límite de la personalidad, luego con la terapia Dialéctico Conductual de Marsha M.

Linehan y por ultimo la Terapia Centrada en Esquemas y modos de Jeffrey Young. Por lo

tanto, en las seis sesiones que se describiran a continuación solo se evidenciara la terapia

cognitiva de A.Beck, ya que los otros modelos terapeuticos se trabajarón posterior a esta

terapia.
 39

7.1. Sesión número dos

Objetivos: Continuar con la evaluación psicológica general de la paciente, con la propuesta de

los objetivos y el plan de tratamiento a seguir; también socializar con la paciente el modelo

cognitivo.

Se realiza evaluación del estado mental y al mismo tiempo se continúa en la

identificación de problemas conductuales, emocionales, cognitivos, fisiológicos y algunos

estresores ambientales. A partir de allí se le hace una devolución a la paciente, donde en

conjunto con ella se adicionan nuevos objetivos terapéuticos; en la primera sesión se especificó

que los objetivos eran la modificación de su estado de ánimo y limitar las conductas auto-

lesivas (Cutting en las manos) y en esta sesión, se adhirieron, limitar las conductas

impulsivas y aumentar el control sobre sus emociones; estos nuevos objetivos se anotan en una

hoja y se anexan en la historia clínica. Adicionalmente, se le explica que a medida que avance

la terapia se irán incluyendo más objetivos.

Posteriormente se le aplica el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) para corroborar

el diagnóstico realizado en la anterior sesión, el cual arrojó una puntuación de 28 lo que

significa una depresión moderada. En este punto se genera la hipótesis de que existe un

trastorno más crónico y más severo, sin embargo, no se hace el diagnóstico porque se debe

recopilar más información acerca de la paciente. En esta sesión se descartó además el trastorno

de los hábitos y de los impulsos, no especificados (F639), diagnóstico con el que llegó a

consulta, inicialmente.

En la primera parte de la sesión la paciente refiere haber tenido durante la semana una

situación conflictiva con su pareja, que se retoma para instruirla en el modelo cognitivo. Se le
 40

explica que no son las situaciones en si las que generan emociones negativas y maneras de

comportarse sino, la forma como percibimos e interpretamos dicha situación (J. Beck, 2000).

Para que la paciente comprenda e internalice la información se toma como ejemplo el evento

(conflicto con su pareja) que le generó malestar durante la semana, el cual se grafica en una

hoja con cuatro columnas (día/ hora, situación, pensamiento automático, emoción) y se le

explica la relación entre lo que uno piensa, siente y hace. Ésta estrategia es denominada por

Judith Beck como registro de pensamientos automáticos.

La paciente comprendió que lo que pensamos influye en lo que sentimos y la forma

como actuamos; por tanto, se le enseñó a identificar emociones y pensamientos automáticos en

situaciones específicas, vividas por ella durante la semana. Dado que se evidencian

pensamientos automáticos asociados a emociones que causan malestares significativos para la

paciente se evalúa la validez de éstos con la técnica planteada por J. Beck (2000), el

interrogatorio acerca de pensamientos automáticos o reestructuración cognitiva.

Posteriormente, se le da un registro de pensamientos automáticos y se le propone que

durante la semana consigne sus ideas, emociones y reacciones, de igual manera la situación en

la que ocurrió y el día/ hora. Se le explica la importancia del empirismo colaborativo, donde el

paciente y el terapeuta trabajan conjuntamente. Seguidamente, se indaga sobre las

problemáticas y expectativas que la paciente tiene sobre la terapia, las cuales quedan registradas

para poder evidenciar una evolución detallada de su proceso. Al finalizar se inicia el registro de

programación de actividades para empezar un cambio en su estado de ánimo, técnica propuesta

por Beck, Rush y otros (2010).

 41

7.2.Sesión número tres

Objetivos de la sesión: Disminuir los síntomas depresivos y continuar socializando el modelo

cognitivo.

La paciente acude a sesión ubicada en tiempo, espacio y persona; apariencia normal de

acuerdo con la edad y sexo; discurso fluido y coherente. Se establece con ella un plan para

trabajar durante la sesión y se le explica que este plan se hará en cada comienzo de sesión. Se

construye la agenda con los siguientes puntos: monitorear su estado de ánimo; evaluar la

situación conflictiva con su madre y con su pareja durante la semana; a partir de estas

situaciones realizar el interrogatorio acerca de los pensamientos automáticos; explicar las

emociones normales y patológicas; revisar la tarea asignada en la sesión anterior; al final se

pondrán las tareas para la casa y se explorará como se sintió durante la sesión.

Se inicia el plan revisando el estado de ánimo por media una descripción subjetiva del

paciente y utilizando una escala de 0 a 100 donde cero es ausencia de depresión y 100 lo

máximo en ésta (Beck, 2000). La puntuación señalada por la paciente fue de 65; esta

puntuación es incorporada en un gráfico que se realiza conjuntamente con el terapeuta, donde

se anexan las puntuaciones señaladas para su estado de ánimo, con el fin de poder ver los

progresos durante la terapia. Se le pide a la paciente la tarea del registro de pensamiento, sin

embargo, ésta refiere no haberla realizado, por tanto, se recurre a anotar en el registro las

situaciones que planteó para la agenda con el fin de trabajarlo conjuntamente con la paciente

durante la consulta.
 42

Seguidamente se procede a indagar sobre la situación problemática con su pareja en la

cual se evidencian ideas distorsionadas que la llevan a sentirse mal. Por lo tanto, se hace uso del

registro de pensamientos con el fin de minimizar un poco el impacto de la situación con el

significado que ella le está dando; para lograrlo se procede a reestructurar el estado emocional y

se le muestra como verdaderamente al modificar los pensamientos se está modificando la

emoción. Con esto se le expone la importancia de realizar la tarea de registrar los pensamientos

automáticos y las emociones perturbadoras durante la semana. Posteriormente, se ánima a que

evoque la problemática situación con su madre, donde también se evidencian pensamientos

disfuncionales que aumentan su malestar, por tanto, se debaten con la técnica anteriormente

mencionada. Posteriormente se le explica la diferencia entre una emoción normal y una

patológica para normalizar un poco los sentimientos que tiene la paciente, referentes a las

situaciones con su madre; también se le entrena para identificar aquellas emociones que le están

generando altos niveles de afecto negativo y a su vez disfuncionalidad en su vida.

Se continúa, con la revisión de la tarea de registro de programación actividades (Beck, et

al, 2010) que inició en la sesión anterior y se asigna como actividad para la casa; igualmente se

empieza el registro de dominio y agrado para aumentar el nivel de satisfacción de la paciente al

realizar ciertas actividades. Conjuntamente paciente – terapeuta sacan conclusiones y

alternativas; entre ellas se plantea aumentar la frecuencia de algunas actividades. Como tarea

terapéutica se le asigna anotar durante la semana las situaciones en las que se ha sentido mal,

las emocione asociadas y los pensamientos que surgen en ese momento. Por último, se hace un

resumen final y retroalimentación, aclarando los puntos más importantes tratados durante la

sesión.

7.3. Sesión número cuatro

 43

Objetivos de la sesión: Disminuir los síntomas depresivos y enseñarle a la paciente a evaluar la

validez de los pensamientos automáticos e identificar las distorsiones cognitivas.

La paciente acude a sesión ubicada en tiempo, espacio y persona; apariencia normal de

acuerdo con la edad y sexo; discurso fluido y coherente. Se realiza un breve control del estado

de ánimo de forma subjetiva, utilizando la escala de 0 a 100, donde cero es ausencia de

depresión y 100 lo máximo en ésta. La paciente ubica su estado de ánimo en 60, lo cual

evidencia que la disforia ha disminuido; este resultado se incorpora en el gráfico que se realizó

para anexar los puntajes obtenidos en las sesiones. Se ánima a la paciente a que evoque lo que

le pareció importante de la sesión anterior y lo que no le gustó. Ella responde de forma activa y

positiva, además se le comunica que esto se hará en cada sesión. Se procede conjuntamente con

la paciente a establecer un plan para la sesión; en ella se enfatizará en la situación conflictiva

con su madre y su pareja durante la semana; a partir de estas situaciones se hace el

interrogatorio acerca de los pensamientos automáticos, se le enseña a evaluar la validez de estos

pensamiento por medio de las preguntas socráticas y a identificar las distorsiones cognitivas;

igualmente se revisa la tarea asignada en la sesión anterior; al final se pondrán las tareas para la

casa y se evaluará como se sintió durante la sesión.

Se le pide a la paciente la tarea del registro de pensamientos, ésta refiere no haberla

realizado, por tanto, se toma un modelo de registro de pensamientos automáticos que contiene

siete columnas: fecha, situación, pensamiento automático, emoción, conducta, respuesta

adaptativa y resultado, y se anota en la columna de situación los eventos que la paciente planteó

en la agenda con el fin de trabajarlo conjuntamente durante la consulta.

 44

Seguidamente, se procede a indagar sobre la situación problemática con su pareja; se

identifican conjuntamente con la paciente pensamientos disfuncionales, emociones

perturbadoras y conductas problemáticas, las cuales se anotan en el registro, en las columnas

correspondientes; luego, se hace uso de las preguntas socráticas planteadas por S. Beck,

(2000) para evaluar la validez de éstos pensamientos, y a su vez ,se le enseña a evaluarlos

utilizando estas preguntas ,de modo que éstos pensamientos sean sustituidos por otros más

apropiados, los cuales son ubicados en la columna de respuesta adaptativa, a este nuevo

pensamiento se le da un valor de creencia que se ubica en la casilla de resultado.

La paciente entendió la forma de reestructurar sus pensamientos, por tanto, se continua

con el mismo registro y la misma situación para enseñarle a identificar las distorsiones

cognitivas que se evidencian en su flujo de pensamiento y a evaluar su validez. Para realizar

este ejercicio se le da a la paciente una lista de errores que cometen las personas en sus

pensamientos y se hace uso del empirismo colaborativo para que paciente - terapeuta descubran

las distorsiones que surgen de cada idea con el objetivo de que la consultante pueda evaluar sus

pensamientos de forma más objetiva. Las distorsiones cognitivas que se evidenciaron en ella

son el pensamiento dicotómico, catastrofizar, razonamiento emocional, magnificar o minimizar,

personalización, culpabilidad, deberías, lectura de la mente y adivinar el futuro. A cada una de

estas distorsiones se le implementó con la colaboración de la paciente, una respuesta alternativa

por medio de las preguntas del interrogatorio acerca de pensamientos automáticos y se ubicaron

en la casilla de respuestas adaptativas. Luego, se hizo un acuerdo con ella de revisar la hoja en

cada sesión para analizar cada distorsión que sale de sus pensamientos.

Posteriormente, se le anima a que evoque la problemática situación con su madre y se

realiza todo el procedimiento anterior con el objetivo que aprenda a modificar su estado de
 45

ánimo evaluando con objetividad la validez de sus pensamientos disfuncionales y distorsiones

cognitivas.

A petición de la paciente se citó a la madre a una sesión individual con el fin de que

comprendiese aspectos conductuales, cognitivos y emocionales de May; además, se efectuó con

ella una psico-educación en pautas de crianza, ya que estas dificultan llevar con éxito la terapia.

Se continúa, con la revisión de la tarea de programación de actividades y la de dominio y

agrado; conjuntamente con la paciente se sacan conclusiones y alternativas y se asignan como

tarea. También se propone como tarea terapéutica anotar durante la semana las situaciones en

las que se ha sentido mal, las emocione perturbadoras, los pensamientos automáticos asociados

a la situación, identificar las distorsiones que surgen de esos pensamientos, evaluar la validez de

esas ideas, por medio de la lista de preguntas que se da adjunto con el registro de pensamientos

automáticos, utilizar estas preguntas para componer una respuesta adaptativa y asignarle un

valor a esa respuesta. Por último, se hace un resumen final y retroalimentación, aclarando los

puntos vitales tratados durante la sesión.

7.4. Sesión número cinco

Objetivos de la sesión: Aumentar el control sobre las emociones y la conducta agresiva, además

continuar disminuyendo los síntomas depresivos.

La paciente ingresa a consulta orientada en tiempo, persona y espacio, con lenguaje

claro y coherente. Se realiza un breve control del estado de ánimo de forma subjetiva,

utilizando la escala de 0 a 100, donde cero es ausencia de depresión y 100 lo máximo en ésta.

La paciente ubica su estado de ánimo en 40, lo cual evidencia que la depresión ha disminuido;
 46

este resultado se incorpora en el gráfico que se realizó para anexar los puntajes obtenidos en las

sesiones. Se anima a la paciente a que evoque lo que le pareció importante de la sesión anterior

y lo que no le gustó. Ella responde de forma activa y positiva. Se procedió conjuntamente con

la paciente a establecer un plan para la consulta: situación conflictiva con una compañeras de

colegio, situación conflictiva con su pareja, instruir a la paciente en la técnica propuesta por

Davis, Mckay,(1985) respiración profunda o diafragmática, revisar la tarea asignada en la

sesión anterior y comunicar la que corresponde a la siguiente consulta.

Referente a las situaciones que la paciente plantea para anexar a la agenda se le preguntó

si éstas, están anotadas en el registro de pensamientos automáticos, a lo cual dice que no; por

tanto, se anotan en el registro para trabajarlo conjuntamente en consulta, se explora y

reestructura los motivos de no hacer la tarea. Se indaga, sobre la situación conflictiva con las

compañeras; luego se hace uso del registro de pensamientos automáticos y de la lista de

distorsiones cognitivas para que la paciente con la ayuda de la terapeuta, identifique sus

pensamientos disfuncionales y los error que surgen de éstos, los cuales le generan malestar

emocional y reacciones conductuales problemáticas; seguidamente, se evaluó la validez de

estos pensamientos y se le muestra la importancia de realizar la tarea, al explicarle de nuevo,

que al modificar los pensamientos se modifica su emoción y por ende su conducta, así tendrá

mayor control. Con esta explicación se sigue socializando el modelo cognitivo.

Posteriormente, se instruyó a la paciente en la técnica de respiración profunda de Davis,

Robbins y Mckay (1985) para qué pueda controlar sus emociones, buscando que internalice la

información; se practica varias veces durante la sesión, además, se le sugiere practicarla tres o

más veces al día y recurrir a ella cuando sienta emociones intensas. Se revisa la tarea de
 47

programación de actividades y la de dominio y agrado conjuntamente con la paciente y se

sacaron conclusiones y alternativas.

Se asignó como tarea continuar con la programación de actividades y la de dominio y

agrado, realizar el registro de pensamientos de seis columnas (día/ fecha, situación,

pensamiento automático, emoción, respuesta adaptativa y resultado). Por último, se hizo un

resumen final y retroalimentación, aclarando los puntos vitales tratados durante la sesión.

7.5. Sesión número seis

Objetivos: Continuar aumentando el control sobre las emociones y las conductas agresivas,

además, seguir con la disminución de los síntomas depresivos.

La paciente ingresa a consulta orientada en tiempo, persona y espacio, con lenguaje

claro y coherente; de igual manera se mostró más animada que en las anteriores sesiones, y se

indagó por los motivos; manifiesta que el intentar practicar la respiración profunda cuando

sintió emociones intensas en ciertas situaciones conflictivas con su madre y su novio le

funcionó en un 50% de 100%; a través de este método pudo controlar un poco sus emociones

y a su vez sus impulsos, lo cual evitó intensificar más los conflictos. Se le sugiere que ubique su

estado de ánimo en la escala de 0 a 100, a lo señala 30, evidenciando mejoras sustanciales.

Se animó a la paciente a que relatara lo que le pareció importante de la sesión anterior y

lo que no le gustó. Se procede conjuntamente con ella a establecer un plan para la sesión: hablar

sobre la decisión de salirse o no de colegio; fomentar habilidades específicas para la tolerancia,

 48

la regulación de las emociones y el controlar la ira; revisar la tarea asignada para esta sesión y

comunicar las actividades para la casa de la siguiente consulta.

También se le indagó sobre los motivos de querer salirse del colegio, y se recurrió a la

herramienta, búsqueda de soluciones alternativas (Beck, Rush, et al, 2010) donde se buscó que

considerara otras alternativas; también se usó la técnica de toma de decisiones (análisis de ventajas y

desventajas) planteada por (Judith Beck, 2000); posteriormente se implementó conjuntamente

con la paciente una lista de ventajas y desventajas de continuar o desertar del colegio; se

analizaron cada una de las opciones, eligiendo la más conveniente.

Posteriormente, se procedió a realizar una psico - educación sobre la asertividad, donde

se le explicó que es la sumisión, la dominancia y el estilo asertivo; se le enseñaron los

derechos asertivos y a su vez, se realizaron con ella ensayos de role play en entrenamiento de

habilidades asertivas; para ello se recurrió a situaciones anexadas en la agenda anterior

“conflictos con sus compañeras”, que hacen parte de la situación incluida en la agenda “ salirse

del colegio”, con lo que se evidenció que la paciente carece de estas habilidades a la hora de

transmitir sus necesidades y expresar de forma adecuada sus emociones. Se le da un documento

guía sobre entrenamiento en habilidades asertivas, extraído del libro “cuando digo NO me

siento culpable de Manuel J. Smith, para que la paciente pueda recordar lo practicado en la

sesión. Seguidamente, se practicaron los ejercicios de respiración.

Se le solicitó la tarea asignada en la sesión anterior, sobre pensamientos automáticos,

pero reportó no haberla hecho, cuestionándola acerca de los motivos y posteriormente se

realizó un registro sobre estos; se procede a reestructurarlos y se hace un acuerdo de efectuar

este ejercicio durante las sesiones. Se citó las situaciones “conflictos con sus compañeras” para

efectuar el registro de pensamientos y se evalúa la validez de éstos (reestructuración cognitiva);

 49

se revisó la tarea de control y programación de actividades y de domino y agrado

conjuntamente con la paciente; a este respecto, se evidenció un aumento en su satisfacción para

llevar a cabo ciertas actividades y además un aumento en la cantidad de las mismas que

actualmente realiza; se sacaron conclusiones, y se asignó como tarea, continuar con ambas

actividades; también practicar los ejercicios de habilidades asertivas. Por último, se hace un

resumen final y retroalimentación, aclarando los puntos vitales tratados durante la sesión.

7.6. Sesión número siete.

Objetivo: limitar conductas impulsivas, continuar aumentando el control de las emociones y

disminuyendo los síntomas depresivos.

La paciente ingresa a consulta orientada en las tres esferas, con lenguaje claro y

coherente. Se indaga sobre su estado de ánimo, y dice sentirse mucho mejor debido a que su

madre se ha mostrado un poco más comprensiva y tolerante con ella, después de haber asistido

a la consulta. Se le pide que ubique su estado de ánimo en la gráfica, señalando una puntuación

de 20 sobre100.

Se ánima a la paciente a que relate lo que le pareció importante de la sesión anterior y

lo que no le gustó. Se procede conjuntamente con la paciente a establecer un plan para la

sesión actual: discusión con las compañeras de clase; conflictos con su novio; continuar

fomentando habilidades asertivas para la tolerancia y regulación de las emociones; revisar la

terea; asignar tarea para la siguiente sesión; hacer un resumen y una retroalimentación de la

sesión.
 50

Partiendo de las situaciones donde discute con sus compañeras de clase, se continúa con

el role play o juego de roles que se había iniciado en la sesión anterior; una vez terminado este

ejercicio se recurre a la misma situación y se identificaron en ella las cogniciones que generan

malestares en la paciente, evaluando conjuntamente su validez y se hizo reestructuración

cognitiva de las mismas. Posteriormente, se indagó acerca del conflicto con su novio,

recurriendo al registro de seis columnas para trabajar esta situación; se identificaron los

pensamientos, emociones y reacciones, se debatió su validez por medio del diálogo socrático y

por último se realizó juego de roles a partir de esta situación.

Se le indaga si está practicando los ejercicios de respiración profunda, a lo cual

respondió de forma activa que sí. Se revisa la tarea de control y programación de actividades y

las de dominio y agrado en la cual se continúa evidenciado un aumento de satisfacción al llevar

a cabo ciertas actividades, e incluso el incremento de las mismas. Se asignó como tarea para la

casa continuar con la de programación de actividades, las de dominio y agrado, los ejercicios

de habilidades asertivas y los de respiración profunda. Por último, se hace un resumen final y

retroalimentación, aclarando los puntos vitales tratados durante la sesión.

8. Marco conceptual de referencia.

8.1. Historia del trastorno límite de la personalidad.

El concepto borderline o límite, se originó a mediados del siglo XX en las escuelas

psicodinámicas para catalogar a los pacientes que no se ubicaban en una de las dos categorías

psicopatológicas como, la de neurosis (levemente enfermos) o psicosis (gravemente enfermos),

pero si se encontraban al borde de éstas dos estructuras, por lo que diversos autores
 51

psicodinámicos empezaron a utilizar distintos términos para referirse a estos pacientes, como

por ejemplo, esquizofrenia pseudoneurótica, esquizofrenia límite o esquizofrenia latente . Sin

embargo, no fue reconocido como diagnóstico oficial hasta 1980, en el DSM-III (Sanjuán,

Moltó y Rivero, 2005; Belloch y Fernández, 2010). A pesar de las múltiples críticas y

propuestas alternativas el concepto ha estado en posteriores revisiones e incluido el DSM-IV

TR (el grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad.

Fórum de salud Mental y AIAQS, coordinadores, 2011) y actualmente en el DSM-5.

Ahora bien, desde los tiempos de Homero, Hipócrates y Areteo hasta la actualidad se ha

reconocido en un solo individuo manifestaciones de euforia, irritabilidad y depresión; sin

embargo, fue Bonet en 1684 quien empleó el término maniaco- mélancolique para unir la

impulsividad y los estados de ánimo inestables en un sola patología. Ya en 1921, Kraepelin

identificó las cuatro características principales del trastorno límite, que fueron, la impulsividad,

la inestabilidad afectiva y de las relaciones interpersonales, la ira intensa e inapropiada y los

actos autolesivos (Millon y Davis, 2000).

8.2. Consideraciones generales sobre la personalidad y sus trastornos asociados.

La teoría cognitiva define la personalidad como: “una organización relativamente estable de

esquemas cognitivos, afectivos, conductuales, motivacionales y fisiológicos que representan

respuestas adaptativas o maladaptativas a las demandas normales y tensiones de la vida” (A.

Beck, en prensa; A. Beck, Freeman y Asociados, 1990, citado en Beck, Clark y Alford, 1999, p,

113). Estos esquemas contienen creencias duraderas acerca de sí mismo y de los demás que
 52

influye en las percepciones e interpretaciones que hace el individuo del ambiente. (Beck,

Freeman, y asociados, 1990, citado en Beck, et al, 1999).

Dichas estructuras o esquemas son componentes fundamentales de la personalidad, y

los rasgos o predisposiciones, identificados como “dependiente”, “retraído”, “agobiante” o

“extra-vertida”, también denominados por estos autores como estrategias o “pautas de

conducta”, son manifestaciones de estos esquemas y de propensiones heredadas ( Beck, et al,

2005). Así pues, la personalidad está compuesta por estructuras esquemáticas y

predisposiciones genéticas.

Cuando estos rasgos de personalidad son rígidos, no aceptables ni deseables

socialmente, y ocasionan deterioro funcional o malestares significativos en la persona,

configuran un trastorno de la personalidad, y es comprendido por APA (2014), como “un

patrón permanente de modos de pensar, sentir y de comportarse que son relativamente estables

en el tiempo” (p.647); estos patrones suelen manifestarse en diferentes contextos personales y

sociales, causando de éste modo angustias subjetivas o impedimentos en las áreas de

funcionamiento de la personalidad. Sin embargo, las manifestaciones fisiológicas de una

sustancia no son características de un trastorno de personalidad (APA, 2014).

Conociendo que es un trastorno de personalidad y sus características, es importante

tener en cuenta su clasificación según APA (2014), quien los ubica en tres categorías.

El grupo A está compuesto por los trastornos de personalidad paranoide, esquizoide y

esquizotípico. Los individuos con estos trastornos suelen mostrarse como raros y excéntricos;

el grupo B, se compone de los trastornos de personalidad antisocial, límite, histriónico y

narcisista. Las personas con este trastorno se caracterizan por ser exageradamente
 53

dramáticas, emocionales o erráticas; el grupo C, aglutina los trastornos de personalidad

evasivo, dependiente y obsesivo compulsivo. Los individuos con este trastorno suele ser

ansiosos o temerosos. Por otra parte, las personas con frecuencia se presentan con otros

trastornos de la personalidad concomitantes con diferentes grupos (p.646).

Ahora bien, como se puede observar las tres categorías albergan los elementos comunes de los

trastornos incluidos. Como puede observarse en el grupo B, según Belloch y Fernández (2010),

éste posee una característica relevante en sus elementos comunes que lo diferencia de los otros

dos grupos, siendo éstos la inestabilidad emocional y la impulsividad. Esta última se manifiesta

en la tendencia a infringir las normas sociales, ya sea por medio de la conducta delictiva del

antisocial, como por la grandiosidad del narcisista, o en la ausencia del control emocional del

histriónico y el límite. Sin embargo, aunque estas dos características pertenezcan a este grupo,

son propias del trastorno límite de la personalidad, ya que según (Belloch, 2010), la

inestabilidad y la ambivalencia, manifestadas en actitudes inconsecuentes, emociones carentes

de control, comportamiento versátil y poco fiable caracterizan el TLP en prácticamente todos

los contextos de la vida del individuo, debido a que las personas que presentan el TLP son

impulsivas, impredecibles y frecuentemente explosivas.

8.3. Criterios diagnósticos del trastorno general de la personalidad y el trastorno límite

Para efectuar un diagnóstico de un trastorno de personalidad el DSM-5 establece una

perspectiva categorial la cual se encuentra en su sección II, conservando los criterios tal como

se encuentran en el DSM – IV TR; se adicionó una perspectiva dimensional, conocida como

Modelo Alternativo, que se encuentra en la sección III de éste mismo manual, siendo ésta
 54

última una nueva propuesta del DSM-5, con el propósito de brindar dos posibilidades a los

clínicos a la hora de establecer un diagnóstico de trastorno de personalidad.

El CIE-10 también ofrece la posibilidad de efectuar este tipo de diagnóstico. De acuerdo

con American Psychiatric Association, (2014), el uso de los criterios del DSM-5 en los

diagnósticos de trastornos mentales es importante ya que posibilita un lenguaje común para los

profesionales en salud mental y para los investigadores en esta área.

A continuación se expondrán los criterios tanto, para un trastorno general de

personalidad, como para el trastorno de la personalidad límite, desde la perspectiva categorial

y dimensional del DSM-5, además de los criterios planteados en el CIE-10.

La perspectiva categorial del DSM-5 establece los siguientes criterios para un

diagnóstico general de la personalidad.

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta

acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en

dos (o más) de las siguientes áreas:

1. La cognición (es decir, formas de percibir e interpretarse a sí misma, a los otros y a

los acontecimientos)

2. Afectividad (la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta emocional)

3. El funcionamiento interpersonal

4. El control de los impulsos.

B. El patrón persistente es inflexible y se extiende en un amplio espectro de situaciones

personales y sociales.

C. El patrón persistente provoca malestares clínicamente significativos o deterioro en el

funcionamiento social, laboral o en otras áreas.

 55

D. El patrón es estable en el tiempo y de larga duración, sus inicios se establecen en la

adolescencia o en la edad adulta temprana.

E. El patrón persistente no se explica como una manifestación o consecuencia de otro

trastorno mental.

F. El patrón persistente no es atribuible los efectos fisiológicos de unas sustancias (p. ej.,

una droga o un medicamento, la exposición a una toxina) u otra afección médica (p. ej.,

un traumatismo craneoencefálico). (American Psychiatric Association, 2014, p. 646 -

647).

De acuerdo con DSM-5 para establecer un diagnóstico de un trastorno de personalidad se

debe tener en cuenta la permanencia y temporalidad de los rasgos de personalidad, además de

sus exposiciones en la edad adulta temprana, y sus manifestaciones en diferentes situaciones de

la vida del individuo; igualmente, diferenciarlos de las características que surgen en respuesta

a los factores de estrés o de estados mentales transitorios (por ejemplo, trastorno bipolar,

depresión, trastornos de ansiedad y consumo de sustancias).

Bajo esta óptica, se continúa con el modelo categorial del DSM-5, para exponer los

criterios del trastorno de la personalidad límite. Según APA (2014), los criterios diagnósticos

son los siguientes:

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de

los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y

está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco(o más) de los siguientes

hechos:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado (no incluir el

comportamiento suicida ni las conductas auto lesivas que figuran en el criterio5).

 56

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una

alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.

3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del

sentido del yo.

4. Impulsividad en dos a más áreas que son potencialmente autolesivas (por ejemplo, gastos,

sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios) (no incluir el comportamiento

suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el criterio 5).

5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas autolesivas.

6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado del ánimo (por ejemplo,

episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas

y, rara vez, más de unos días).

7. Sensación crónica de vacío.

8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (por ejemplo, exhibición

frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

(American Psychiatric Association, 2014, p. 663)

Ahora bien, de acuerdo con la perspectiva dimensional o modelo alternativo del DSM-5, “los

trastornos de personalidad se caracterizan por dificultades en el funcionamiento de la

personalidad y por rasgos de personalidad patológicos” (p. 761). Estas características del

trastorno, se describirán a continuación:

A. Dificultad moderada o grave en el funcionamiento de la personalidad

B. Uno o más rasgos patológicos de la personalidad

 57

C. Las dificultades en el funcionamiento de la persona y la expresión del rasgo de la

personalidad del individuo son relativamente inflexibles y se extienden a una amplia

gama de situaciones personales y sociales.

D. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la

personalidad del individuo son relativamente estables a través del tiempo, y se inician en

la adolescencia o en la edad adulta temprana.

E. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la

personalidad del individuo no se explica por otro trastorno mental.

F. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la

personalidad del individuo no son exclusivamente a atribuibles a los efectos fisiológicos

de una sustancia o de otra afección médica (p.ej., un traumatismo craneoencéfalico

grave).

G. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la

personalidad del individuo no se conciben como normales para la etapa de desarrollo de la

persona o para su contexto sociocultural. (American Psychiatric Association, 2014,

P.761).

De acuerdo a APA (2014), en el modelo dimensional del DSM – 5, el TLP reúne los siguientes

criterios diagnósticos:

A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta

por las dificultades características en dos a más de las cuatro áreas siguientes:

1. Identidad: autoimagen marcadamente pobre, poco desarrollada o inestable, a menudo

asociada a un exceso de autocrítica; sentimientos crónicos de vacío; estados

disociativos bajo estrés.

 58

2. Autodirección: inestabilidad en las metas, aspiraciones, valores o planes de futuro.

3. Empatía: capacidad disminuida para reconocer los sentimientos y necesidades de los

demás, asociada a la hipersensibilidad interpersonal (con tendencia a sentirse menos

preciado o insultado); percepciones de los demás sesgadas selectivamente hacia a

tributos negativos o vulnerables.

4. Intimidad: relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, marcadas por la

desconfianza, la necesidad y la preocupación ansiosa por un abandono real o

imaginario; las relaciones íntimas son vistas dicotómicamente entre la idealización y la

devaluación, que conlleva a la alternancia correspondiente entre sobre-implicación y

distanciamiento.

B. Cuatro a más de las los siguientes rasgos patológicos de personalidad, al menos uno de los

cuales debe ser (5) impulsividad, (6) la toma de riesgos, o (7) hostilidad:

1. Labilidad emocional (un aspecto de la afectividad negativa): experiencias emocionales

inestables y estado de ánimo con cambios frecuentes; las emociones se alteran fácil,

intensa y/o desproporcionalmente con los acontecimientos y circunstancias.

2. Ansiedad (un aspecto de la afectividad negativa): sentimientos intensos de nerviosismo,

tensión o pánico, a menudo con respuesta a tensiones interpersonales; se preocupan por

los efectos negativos de las experiencias desagradables del pasado y posibilidades futuras

negativas; sensación de miedo, aprensión o amenaza ante la incertidumbre; temor a

desmoronarse o a perder el control.

3. Inseguridad de separación (un aspecto de afectividad negativa): temores de rechazo o

separación de figuras significativas, asociados con el miedo a la dependencia excesiva y a

la pérdida total de autonomía.

4. Depresión (un aspecto de la afectividad negativa): sentimientos frecuentes de estar

hundido, de ser miserable y/ o no tener esperanza; dificultad para recuperarse de este tipo
 59

de estados de ánimo; pesimismo sobre el futuro; vergüenza generalizada, sentimientos de

inferioridad y baja autoestima; ideación y comportamiento suicida.

5. Impulsividad (un aspecto de la desinhibición): actuar en el fragor del momento en

respuesta a estímulos inmediatos, actuando de forma repentina y sin un plan o reflexión

acerca de las consecuencias, dificultad para trazar o seguir los planes; sentido de

urgencias y comportamiento autolesivo en virtud de la angustia emocional.

6. Asunción de riesgos (un aspecto de la desinhibición): implicarse en prácticas peligrosas,

de riesgo, y actividades potencialmente dañinas para sí mismo, innecesariamente y sin

atender a las consecuencias; falta de preocupación por las limitaciones, y negación de la

realidad del peligro personal.

7. Hostilidad (un aspecto del antagonismo): sentimientos de enojo persistente o frecuente;

ira o irritabilidad en respuesta a ofensas e insultos menores. (American Psychiatric

Association, 2014, p.766-67)

A continuación se describe los criterios para un trastorno de personalidad planteados por la

OMS a través del CIE-10. Estas enfermedades mentales están codificadas con las siglas F60

como trastornos específicos de la personalidad.

G1. El modo de ser propio de un individuo y su forma permanente de vivenciar y de

comportarse, se desvían en su conjunto o se salen de los límites, de las normas

aceptadas y esperadas en la propia cultura. Esta desviación debe manifestarse en más

de una de las siguientes áreas.

1. Cognición (esto es, en la forma de percibir e interpretar las cosas, las personas y los

acontecimientos del mundo y en la manera de desarrollar las actitudes o crear la imagen

propia de los demás).

 60

2. . El estado de ánimo (rango, intensidad y adecuación de la afectividad y de la respuesta

emocional.

3. Control de los impulsos y de las necesidades de gratificación

4. Relaciones con los demás y estilo de relación interpersonal.

G2. La desviación debe ser persistente, en el sentido de manifestarse como un

comportamiento rígido y desadaptativo o interferir con las actividades en una amplia

gama de situaciones sociales y personales(es decir, la disfunción no se limita a un

estímulo o situación específica desencadénate).

G.3 Presencia de malestar personal o una repercusión negativa en el ambiente social,

claramente atribuibles al comportamiento referido en B.

G4. Evidencia de que la desviación es estable y de larga duración, habiéndose iniciado en la

infancia tardía o en la adolescencia.

G.5 La desviación no puede ser explicada como una manifestación o una consecuencia de

otros trastornos mentales del adulto, aunque pueda coexistir o superponerse a otros

trastornos episódicos o crónicos de las secciones F00 a F59 ó F70 a F79 de esta

clasificación.

G.6 Se debe excluir como posible causa de la desviación de las enfermedades orgánicas

cerebrales, traumatismos o disfunciones cerebrales importantes (cuando están presentes

debe usarse el código F07) (Organización Mundial de la Salud, 1993, p.159-160).

Igualmente, la OMS plantea en el CIE-10 unos criterios para el diagnóstico del trastorno de la

personalidad límite. Sin embargo, para referirse a éste usa el término de “trastorno de

inestabilidad emocional de la personalidad” con el código F60.3, el cual se encuentra

 61

clasificado en dos tipos, él F60.30 tipo impulsivo, y el tipo limítrofe (bordeline) F60.31. A

continuación se describen los criterios de acuerdo a cada tipo .

F60.30 tipo impulsivo

A. Debe cumplir con los criterios generales de trastorno de de la personalidad (F60).

B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser el número (2):

1. Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las

consecuencias

2. Marcada predisposición pendenciera y a tener conflictos con los demás, en especial

cuando los actos impulsivos propios son impedidos o censurados.

3. Predisposición para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las

propias conductas explosivas.

4. Dificultada para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata.

5. Humor inestable y caprichoso.

F60.31 tipo limítrofe (bordeline).

A. Debe cumplir con los criterios generales de trastorno de de la personalidad (F60).

B. Deben estar presentes al menos tres de los síntomas mencionados más arriba (F60.3), además

de al menos dos de los siguientes:

1. Alteraciones y dudas acerca de la imagen de sí mismo, de los propios objetivos y

preferencias íntimas (incluyendo las preferencias sexuales).

2. Facilidad para verse implicados en relaciones íntimas inestables, que a menudo termina en

crisis sentimentales.

3. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.

4. Reiteradas amenazas o actos de autoagresión.

5. Sentimientos crónicos de vacío (Organización Mundial de la Salud, 1993, p.162-163).

 62

8.4. Diagnóstico diferencial del trastorno límite de la personalidad

Los individuos con trastorno límite de la personalidad frecuentemente cumplen los criterios de

uno a cinco trastornos debido a que presentan una variedad características comunes con otras

patologías (Beck, et al, 2005), además frecuentemente se solapan en cuanto a criterios con los

trastornos depresivos y bipolares ya que los síntomas son trasversalmente similares (APA,

2014; Millon y Davis, 2000). Bajo ésta óptica se hace necesario establecer un diagnóstico

diferencial del TLP, respecto a otras patologías.

Para diferenciar los síntomas depresivos propios del TLP con los de la depresión mayor

se debe tener en cuenta el tipo de comentarios a los que se refiere el paciente, ya que los

síntomas de la depresión mayor se basan en la culpa y la pérdida, y los síntomas del TLP se

fundamentan en las alteraciones de identidad y en conflictos de dependencia e independencia.

(Tunner, 1996, como se cita en Caballo y Camacho ,2000).

En cuanto al trastorno bipolar (TB), este se solapa con los síntomas del TLP o al

contrario, por lo que pueden ser confundidos (Beck, Freeman et al, 2005), ya que la labilidad

afectiva y la impulsividad son frecuentes en ambos trastornos; sin embargo, en el trastorno

bipolar estos síntomas se presentan como elevados (euforia) y bajos (depresión) extremos y de

forma alterna (APA, 2014), mientras que en el TLP las oscilaciones del estado de ánimo están

influenciadas por factores en las relaciones interpersonales y su duración y la intensidad de los

síntomas es menor que en el trastorno bipolar (el grupo de trabajo de la guía de práctica clínica

sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de salud Mental y AIAQS, coordinadores,

(2011). No obstante, si lo síntomas cumplen con los criterios para ambos trastornos se pueden

diagnosticar conjuntamente (American Psychiatric Association, 2014).

 63

Como se mencionó anteriormente, el TLP presenta características comunes con otros

trastornos, con lo que puede ser confundido, por lo que es transcendental distinguir éstos

trastornos fundamentándose en características diferenciales especificadas.

Los individuos con trastorno de personalidad histriónica (TPH), se caracterizan al igual

en el TLP por la búsqueda de atención, la conducta manipuladora y la labilidad emocional; sin

embargo, los individuos con TLP se diferencian de éstos por sus arrebatos airados en las

relaciones con los demás, la auto-destructividad y los sentimientos persistentes de vacíos y

soledad. El trastorno de personalidad paranoide (TPP) y narcisista (TPN), al igual que el límite,

son similares en cuanto a sus airadas reacciones ante estímulos de menor importancia; sin

embargo, no poseen, inconsistencia de la propia imagen, autodestrucción, impulsividad y

preocupaciones de abandono, características del TLP. Las ideas paranoides pueden estar

presentes tanto en el TLP como en el trastorno de personalidad esquízotipico, sin embargo, en

el TLP éstos síntomas son más efímeros, relacionados con cambios afectivos, y por lo general

disociativos. Tanto el trastorno de personalidad antisocial (TPA) como el TLP tienen en común

las conductas manipuladoras; sin embargo, la diferencia radica en que el objetivo de los

individuos con TLP se dirige a captar el interés de los cuidadores, mientras que los individuos

con TPA lo hacen para obtener beneficios, poder o alguna gratificación material. El trastorno de

personalidad dependiente (TPD) y el TLP manifiestan miedo al abandono; pero éste último

reacciona ante una percepción real o imaginaria de abandono con sentimientos de vacío

emocional, rabia, y exigencias, mientras que la persona con TPD reacciona de forma sumisa,

calmada, y busca inmediatamente una nueva relación que reemplace los cuidados y el apoyo

(APA, 2014; Millon y Davis, 2000). No obstante, si un individuo cumple con los criterios
 64

para uno o más trastornos de personalidad, pueden ser diagnosticado de esta forma (American

Psychiatric Association, 2014).

Dado que algunas patologías que pertenecen a la dimensión de los trastornos disruptivos,

del control de los impulsos y de la conducta presentan ciertas características comunes con el

TLP y se hace necesario distinguirlas; entre ellas se encuentra el trastorno explosivo

intermitente, el cual comparte con el TLP arrebatos agresivos impulsivos, problemáticos y

recurrentes, sin embargo el nivel de agresividad impulsiva que manifiestan los individuos con

trastorno explosivo intermitente es mayor que los que expresan los pacientes con TLP

(American Psychiatric Association, 2014).

También, es necesario distinguir las alteraciones de personalidad del TLP con los

cambios debido a una afección médica, ya que éstos últimos se deben a efectos directos de una

alteración médica sobre el sistema nervioso central. Igualmente, los síntomas del TLP se deben

diferenciar de los que surgen por consumo persistente de sustancias, y a los manifestados por

problemas de identidad propios de las fases de desarrollo (American Psychiatric Association,

2014).

8.5. Comorbilidad en el trastorno límite de la personalidad

Además de las características comunes que posee el TLP con otras patologías, también es

común que coexista con otros trastornos. Por lo tanto, las enfermedades mentales que se

presentan con más frecuencia junto con el TLP son los trastornos depresivos, bipolares, los de

la conducta alimentaria (anorexia y bulimia), los trastornos de ansiedad (estrés postraumático),

el trastorno por déficit de atención, los trastornos de consumo de sustancias, los trastornos
 65

psicóticos, el trastorno dependiente y otros trastornos de personalidad (APA, 2014; Selva, et al,

(2005).

Por consiguiente, investigaciones como la de Cabeza y Palomino (2010), sobre la

comorbilidad del TLP con otros trastornos, confirman su covariancia con las anteriores

patologías debido a que hallaron que el TLP presenta comorbilidad asociada a los trastornos de

ansiedad (generalizada y fobia social), a trastornos alimenticios, por uso sustancias y a los

trastornos del estado de ánimo, predominando en este grupo el trastorno depresivo mayor. Bajo

esta óptica, el grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la

personalidad. Fórum de salud Mental y AIAQS, coordinadores, (2011) encontraron que la

comorbilidad del TLP con los trastornos afectivos oscila entre el 40% y el 87%, siendo el

trastorno depresivo mayor el diagnóstico más común; entre los trastornos de personalidad, los

más comunes son el trastorno por dependencia en un 50%, el evasivo con una tasa de 40%, el

paranoide con un 30%, el antisocial con el 20-25% ( dándose más en hombres), en el

histriónico oscila entre el 25 y el 63%; con TDAH se sitúa en 41.5% en la infancia y en un 16%

en la edad adulta. Con respecto al trastorno por uso de sustancias es frecuente que las personas

con TLP muestran conductas relacionadas con abuso de sustancias, lo que contribuye a

disminuir las conductas de autolesiones, los comportamientos que incitan a la agresión o

promiscuidad sexual. Por lo tanto, Paihez, Vindual y Palomo (2008), encontraron en un estudio

compuesto por una muestra de 1.145 personas diagnosticadas con TLP que ésta patología se

relaciona con otros trastornos tanto del eje I como del eje II del DSM-IV, hallándose su

comorbilidad en un 87.1% de los casos.

8.6. Epidemiología y curso del Trastorno de la personalidad limite (TPL)

 66

Debido a que el TLP posee características comunes con otras patologías y se presenta

conjuntamente con ciertos trastornos, se hace necesario establecer un diagnóstico adecuado ya

que su prevalencia se estima según el APA, (2014) en 1,6% de la población general, pero

podría llegar a elevarse al 5,9%. Esto puede explicar los resultados de algunos estudios sobre

su presencia en la población, en los que se evidencia ciertas diferencias en estas cifras; por

ejemplo el estudio realizado por Cabeza y Palomino (2010), muestran que el TLP presenta una

prevalencia entre el 2% y el 3% de la población en todas las culturas. Igualmente, el grupo de

trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de salud

Mental y AIAQS, coordinadores, (2011) manifiesta que la prevalencia del TLP oscila entre el

1% y el 2% de la población general. En Medellín, Colombia, Ferrer, Londoño, et, al, (2015)

realizarón un estudio sobre la prevelancia de este trastorno con estudiantes universitarios, los

resultados arrojarón que esta se estima en 21.0% en mujeres y en hombres en 15.8%,

presentandose en un 26.7% en estudiantes de 16-17 años, de 18 -22 años en 20.8% , de 23-27

años en 15.8%, en un 19.3% de 28 -32 años. Por otra parte, según los resultados del estudio de

Calvon (2016), la prevalencia del TLP con la desregulación conductual se da en mayor

proporción con los trastornos por uso de sustancias, además que éstos pacientes manifiestan ser

más impulsivos y muestran un mayor número de intentos de suicidio.

En cuanto al curso clínico de éstos pacientes es inestable, con frecuentes episodios de

crisis afectivas e impulsivas que los llevan a utilizan a menudo los servicios de urgencias, salud

y salud mental (APA, 2014; el grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno

límite de la personalidad. Fórum de salud Mental y AIAQS, coordinadores, 2011). Estos

episodios van acompañados de autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias, síntomas

 67

psicóticos transitorios, atracones o purgas y comportamientos agresivos, manifestaciones que

poseen un profundo contenido afectivo (el grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre

trastorno límite de la personalidad. Fórum de salud Mental y AIAQS, coordinadores, 2011). De

acuerdo con la revisión de la literatura realizada por Sampietro y Forti (2012), entre el 5% y el

10% de los pacientes con diagnóstico de TLP fallecen por suicido, constituyendo un índice

muy superior al de la población general. Sin embargo, según Oldham (2006), las tentativas de

suicidio frustrado son más frecuentes que los suicidios consumados, debido que en las

poblaciones clínicas se ha calculado un índice de 60 -70% de intentos de suicidio.

La gravedad de la patología y el riesgo de suicidio son mayores en los adultos jóvenes y

disminuye paulatinamente con la edad; sin embargo la impulsividad, la intensidad de sus

emociones y relaciones suelen perdurar toda la vida (APA, 2014 ); además este trastorno se

presenta con más frecuencia en mujeres que en hombres y es aproximadamente cinco veces

más frecuente entre los familiares de primer grado en los que se presente el trastorno que en la

población general; también hay mayor riesgo que se presente en un individuo si proviene de

familias con trastornos de consumo de sustancias, trastorno antisocial de la personalidad y

trastornos depresivos o bipolares (APA, 2014; Selva, Bellver y Carabal, 2005).

8.7. Etiología del Trastorno Límite de la personalidad

Los datos de que se dispone sobre las causas del TLP son diversos ya que según, Sanjuán,

Moltó y Rivero (2005), su etiología es multifactorial compleja y heterogénea y en ella

coexisten factores genéticos, ambientales y neurobiológicos.

 68

Algunos estudios llevados a cabo con muestras de gemelos han demostrado que la

influencia genética en el TLP es del 69% (Fórum de salud Mental y AIAQS, coordinadores,

2011). Bajo esta óptica, Belky, et al., (2013) con una muestra de 1.116 pares de gemelos del

mismo sexo y con un seguimiento desde el nacimiento hasta la edad de 12 años, llevaron a

cabo un estudio donde encontraron que las características relacionadas con la personalidad

límite en niños comparten características etiológicas con el TLP en adultos.

Además, estudios de meta análisis como el realizado por Mosquera, et al., (2011) sobre

las causas genéticas del trastorno límite de la personalidad, indican hallazgos de que factores

genéticos como la desregulación emocional pueden influenciar en los rasgos de personalidad.

Autores como Young, et al, (2013) exponen la influencia del ambiente y factores

genéticos en la etiología del TLP. Para este autor lo que contribuye a la aparición del TLP es

la interacción de un temperamento emocionalmente lábil e intenso (genético) con factores

ambientales, destacándose en estos, el contexto familiar inseguro e inestable derivado del abuso

(físico, sexual o verbal durante la infancia) o abandono; la privación de cuidados, de empatía,

de cercanía, de apoyo emocional, de guía y dirección; el contexto familiar durante la infancia

castigador y rechazador, carente de perdón, de aceptación y de amor entre sus miembros; un

ambiente familiar subyugante, el cual no permite que el niño exprese sus necesidades y

sentimientos ya que le impone reglas sobre lo que debe decir y sentir.

Acorde con este planteamiento, (Arntz, 1994, Zanarini 2000), afirma que la causa del

trastorno no es el trauma en sí, sino el modo en que el infante lo procesó y lo dotó de

significado, dada la interacción entre su temperamento, su edad y los factores situacionales

(citado en Beck, Freeman, et al, 2005). Beck, Freeman, et al, (2005) explican lo anterior,
 69

afirmando que el infante pudo realizar ciertas interpretaciones de la experiencia traumática y

conductas de oposición, lo cual influyó en las respuestas inadecuadas de sus padres o

cuidadores hacia el niño, proceso que llevó a la formación de esquemas nucleares y estrategias

patológicas, las cuales condujeron al desarrollo del TLP. Por su parte, Figueroa y Silk, (1997)

refiere que algunas personas que vivieron traumas de abusos en la infancia no desarrollaron el

trastorno, tal vez porque carecían de predisposición biológica (temperamento), sin embargo, su

estilo de personalidad es volátil e impulsivo (Citado en Barlow y Durand, 2001).

No obstante, Sanjuán, Moltó y Rivero, (2005) explican con base a dos hechos que el

TLP puede ser una manifestación del trastorno de estrés postraumático. Uno de ellos es que la

mayoría de los pacientes con TLP presentan antecedentes de traumas de infantiles como abusos

sexuales o malos tratos; el segundo es, que algunos de los síntomas de los pacientes con TLP

son similares a los que presentan los pacientes con trastorno por estrés postraumático, lo cual

explicaría las alteraciones de identidad como fenómenos disociativos.

Por su parte, Linehan, (2012) sostiene que la principal causa del TLP es la

desregulación de las emociones, la cual es el resultado de la interacción entre cierta

predisposición biológica (no necesariamente hereditaria) y ciertos factores ambientales

invalidantes. La predisposición biológica según la autora, es una disfunción en cualquier parte

de sistema que regula las emociones (sistema límbico), por lo tanto, la anormalidad biológica

que se encuentra en la base del TLP es diferente para distintas personas.

Algunos hallazgos de estudios longitudinales, como el de Martínez y Cordero (2015),

coinciden con la hipótesis de Linehan, ya estos investigadores refieren que hay evidencias

consistentes de que las personas con trastorno límite suelen mostrar disfunciones
 70

neurobiológicas que resultan claves para la regulación de las emociones y el autocontrol. Bajo

esta misma línea de razonamiento, Sanjuán, Moltó y Rivero, (2005) refieren con base en el

modelo de arriba abajo, que el comportamiento impulsivo de los pacientes con TLP se da por

una alteración de los circuitos de regulación emocional que disminuye la función

serotoninérgica en el sistema nervioso central. Por su parte, Barlow y Durand (2001), señalan

que los bajos niveles de serotonina producen menor inhibición, inestabilidad, impulsividad y

una tendencia a reaccionar en exceso a las situaciones; además, está asociada con la agresión,

el suicidio, el consumo de alimento impulsivo y comportamientos sexuales excesivo. Estudios

como los Soler, Baiget, et al, (2007) apoyan las anteriores hipótesis, ya que según estos

investigadores el gen 5-HTT (transportador de serotonina) se encuentra asociado con algunas

dimensiones de la personalidad en pacientes límites, lo cual evidencia que este se encuentra

implicado en la etiología del trastorno límite de la personalidad.

Para tener claridad sobre esta patología a continuación se describirá las características

que la definen.

8.8. Características del trastorno límite de la personalidad

Estos pacientes se sienten incapaces de ser amados, merecedores de castigo, vulnerables al

rechazo y al abandono por parte de los demás; se consideran débiles e incapaces, sin embargo

ven a los demás fuertes y competentes. Desconfían de los demás, lo cual los lleva a una

conducta interpersonal inestable y extrema, ya que alternan entre depender de los otros y

rechazarlos por desconfianza y a pesar de ello, temen al abandono y al rechazo, por lo tanto

como consecuencia sus relaciones son turbulentas. Perciben los eventos en dos extremos
 71

(pensamiento dicotómico), lo cual contribuye a emociones carentes de control como ira intensa,

angustia, ansiedad, miedo o depresión, y a tomar decisiones extremas (Beck, et al, 2005).

Además, estos pacientes también se caracterizan por manifestar cuatro estados

predominantes denominados modos de esquemas, los cuales cambian de uno a otro. El paciente

puede estar en el modo niño vulnerable, experimentando el dolor de sus esquemas tales como el

de abandono, abuso, privación, imperfección y subyugación; luego cambiar al modo niño

impulsivo expresando ira de forma descontrolada, reclamando por sus necesidades no

satisfechas; al siguiente momento pasar al modo padre/ madre punitivo o castigador donde se

auto castiga, y por último, acoge al protector aislándose, bloqueando sus emociones y

alejándose de las personas que lo rodean. Sin embargo, en algunas ocasiones adopta el modo

adulto sano, el cual es débil y poco desarrollado (Young, et al, 2013).

Así mismo, Millon y Davis (2000), habla de características clínicas o prototipos del

TLP, que divide en cuatro niveles. A continuación se presenta un cuadro donde se describe cada

uno de estos niveles.

Figura 5. Ámbitos clínicos del prototipo límite (Millon y Davis, 2000).

Ámbitos clínicos del prototipo límite

Nivel comportamental: Estos pacientes manejan niveles de energía inusuales
Expresivamente irregular moviéndose a impulsos inesperados y precipitados, lo que
pone en peligro la activación y el equilibrio emocional,
provocando en el paciente comportamientos recurrentes
de automutilación o suicidio.

Interpersonalmente A pesar de que son necesitados de afecto y atención, se

paradójico comportan manipuladores y volubles, ocasionando de este
modo rechazo; además reaccionan de forma iracunda y
auto-lesiva por temor al abandono y a la soledad.
 72

Nivel fenomenológico Cambia de pensamientos y percepciones con rapidez, al

igual que las emociones sobre sí mismo y los demás,
Cognitivamente pasan del amor a la cólera y a la culpa; provocan en los
caprichoso demás reacciones contradictorias, sus relaciones son
confusas y conflictivas.

Imagen de sí mismo insegura y extrema, que suele

Autoimagen insegura acompañarse de sentimientos de vacío. Buscan corregir
sus acciones y auto representaciones con
manifestaciones de arrepentimiento y comportamientos
auto-punitivos.

Representaciones Recuerdos conflictivos, actitudes incongruentes,

objétales incompatibles necesidades paradójicas, emociones contradictorias,
impulsos descontrolados y estrategias inadecuadas para
resolver conflictos.

Nivel intrapsíquico En situaciones de estrés, son vulnerables a la ansiedad,

carecen de control de los impulsos y adaptación social, se
Mecanismos de vuelven incapaces para afrontar exigencias y resolver
regresión conflictos.

Los niveles de conciencia suelen alterarse provocando

Organización dividida movimientos rápidos de un lado a otro, lo que produce
oscilaciones entre el orden y la coherencia psíquica,
ocasionando de este modo episodios psicóticos
relacionados con el estrés.

Nivel biofísico. Manifiestan inestabilidad afectiva, en la cual

experimentan cambios desde la normalidad a la
estado anímico lábil depresión, a la exaltación o periodos de abatimiento y
apatía en los que se entreveran episodios de ira intensa e
inapropiada, y breves intervalos de ansiedad o euforia.

8.9. Perfil cognitivo del trastorno límite de la personalidad

Un trastorno no se define únicamente por conductas, cogniciones o afectos disfuncionales,

sino por su perfil cognitivo, el cual está compuesto por las características anteriores más una

constelación de creencias, de concepciones de sí mismo y de los otros, así como de estrategias

 73

(Beck, et al, 2005). Para mayor comprensión y profundización se describirá a continuación los

aspectos que componen el perfil cognitivo del TLP.

Figura 6. Perfil cognitivo del Trastorno límite de la personalidad (Beck, et al, 2005).

Perfil cognitivo del Trastorno límite de la personalidad

Concepción de sí El paciente con TLP se ve a sí mismo como vulnerable al

rechazo, a la traición o a ser dominado, así como carente de
mismo
apoyo emocional, indefenso, fuera de control, defectuoso,
imposible de amar y malo.

Concepción de los Estos pacientes perciben a los demás (idealizados) fuertes,

protectores, dignos de amor y perfectos, sin embargo cambian
demás.
de concepto con rapidez (devaluándolos) percibiéndoles
crueles, rechazadores, que abandonan, controladores y
traidores.

Principales Presentan creencias típicas, como: “necesito de alguien en

quien confiar”, “no puedo soportar los sentimientos
creencias
desagradables”, “si me fio de alguien, me maltratará y
abandonará”, “lo peor que le puede pasar a uno es que lo
abandonen”, “soy alguien necesitado y débil” “me resulta
imposible controlarme a mí mismo”, “merezco que me
castiguen” “si me dejan sólo, no puedo manejarme por mí
mismo”.
Estrategias Utilizan como estrategias, subyugar sus propias necesidades
para conservar la relación de pareja; protestar teatralmente o
adoptar el papel opuesto, amenazar, discutir y violentar a
aquellos en los que percibe signos de rechazo; además,
utilizan la autolesión y la conducta autodestructiva para aliviar el
dolor emocional y usan el suicidio como una forma de escape.

Las creencias subyacentes desadaptativas conllevan a distorsiones cognitivas inadecuadas de la

realidad, las cuales son reflejadas en pensamientos automáticos negativos que interfieren en los

comportamientos, afectos y reacciones del individuo ( J. Beck, 2000).

 74

8.10. Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos

Estos pacientes presentan una serie de distorsiones cognitivas, las cuales se reflejan en

pensamientos automáticos negativos como: (pensamiento automático) “finalmente me

abandonaran” ,(distorsión del pensamiento) adivinación del futuro; ( P.A) “mi dolor emocional

es tan intenso que no puedo soportarlo”, ( D.P) catastrofismo; ( P.A)“cuando me siento

abrumado tengo que escapar (ya sea por la huida o por el suicidio)”, ( D.P) razonamiento

emocional y baja tolerancia a la frustración. Este pensamiento evidenció dos distorsiones

cognitivas; (P.A) “mis sentimientos me abruman”, (D.P) razonamiento emocional; (P.A) “ella

o él es tan buena que tengo mucho suerte o al contrario ella o él es tan malo que no puedo

soportarlo”, (P.D) pensamiento dicotómico; (P.A) siempre estaré solo”, (D.P) pensamiento

dicotómico y adivinación del futuro; (P.A) “soy mala merezco castigo”, (D.P) condena; (P.A)

“no soy capaz de controlarme”, ( D.P) falacia de control; (P.A) “ tengo que protegerme de la

gente porque me harán daño”, “ si me conocieran realmente no estarían con migo”, ( D.P)

adivinación del pensamiento (Caballo, 2004).

8.11. Otros aspectos del trastorno límite de la personalidad

Afecto. Presentan un estado de ánimo lábil ya que experimentan cambios persistentes desde la

normalidad a la depresión o la excitación; además, pasa por periodos de abatimiento y apatía en

los que se alternan con episodios de ira intensa e inapropiada, con breves períodos de ansiedad

o euforia (Beck, Freeman, Davis, et al., 2005).

 75

Aspectos fisiológicos y médicos derivados del TLP. Algunas impedimentos físicos

debido a las autolesiones e intentos de suicido fallidos; desequilibrio en los patrones de vigilia y

sueño; reacciones fisiológicas reactivas al estado ánimo; presencia de síntomas psicosomáticos

en situaciones de estrés y en ocasiones síntomas neurológicos. La profundidad e intensidad de

los síntomas, depende del nivel gravedad del trastorno (Caballo, 2004).

Posible impacto sobre el entorno. Son percibidos por los parientes, amigos y pareja

como una carga; hacen gran uso de los servicios médicos generales; son habituales los

conflictos en las relaciones de pareja; frecuentes crisis en las relaciones; problemas en la

escuela y en el trabajo debido a sus crisis emocionales; deserción escolar, pérdida de empleos y

rupturas matrimoniales (Beck, et al., 2005; Caballo, 2004).

8.12. Tipos o variantes del trastorno límite de la personalidad

Los tipos o variantes hacen referencia según Millón y Davis (2000), a las distintas

manifestaciones o configuraciones que se encuentran en el núcleo de este trastorno, las cuales

son planteadas por estos autores; sin embargo, debido a que la personalidad límite presenta un

nivel alto de patología estos autores no plantearon variable de tipo normal. A continuación se

presentan las distintas variantes clínicas que reflejan un patrón adaptativo de esta patología.

8.12.1. Síndrome de la infancia

En este apartado se describirán las características infantiles que pueden estar presentes en el

TLP, que aparece en la etapa prepuberal y estar presentes a lo largo de la vida. Estos niños se
 76

caracterizan por sus manifestaciones de mal genio, de irritabilidad, de comportamiento inquieto

e hiper - móvil, además exhiben exageradas rabitas sin razón aparente; algunos niños se

muestran enormemente dependientes de sus padres y otros exhiben comportamientos temerosos

e hipocondriacos y fobias. En adolescentes se caracteriza por sentimientos de apatía y

aburrimiento e incapacidad para encontrarle sentido o propósito a la vida, excepto en

situaciones momentáneas. Se consideran foráneos a las tradiciones sociales; además se perciben

falsos o engañosos pero, incapaces de corregirse; según Millón y Davis, (2000) “estos jóvenes

parecen sufrir lo que Erikson (1950), denomino una crisis de identidad, una sensación de

incertidumbre sobre quiénes son y adonde van” (p.692). Debido a su incapacidad para hallar un

propósito en la vida o establecer metas para el futuro, su comportamiento se guía sólo por los

placeres del momento sin prever las consecuencias (Millón y Davis, 2000).

8.12.2. Subtipos adultos

La estructura límite se solapa casi invariablemente con otros trastornos de personalidad como lo

son la personalidad evitadora, depresiva, dependiente, histriónica, antisocial, sádica y

negativista; aunque existen excepciones significativas, por ejemplo los tipos esquizoide y

compulsivo; los tipos narcisista y invitadores cavarían pero, con poca frecuencia con el patrón

limite. Sin embargo, a pesar de las similitudes en los rasgos, el patrón límite presenta

estructuralmente un desarrollo más avanzado ya que lo que se observa en otros estilos de

personalidad son breves episodios de las características más intrínsecas y persistentes del

trastorno de la personalidad limite (la impulsividad e inestabilidad afectiva).

Se describirán a continuación algunas características que diferencian los subtipos de la

patología límite (Millón y Davis, 2000):

 77

- El tipo límite desanimado

De acuerdo con Millón y Davis (2000), las personas con estructura límite de tipo desanimado

manifiestan comportamientos sumisos para evitar competiciones, además carecen de iniciativa

propia y frecuentemente presentan un estado de ánimo crónico (tristeza o depresión). Se

vinculan intensamente con personas a las cuales pueden manifestarle afecto, depender de ellas

y serle leales; sin embargo, son suspicaces y temerosos con estos vínculos, motivo por el cual,

muestran preocupación constante por su seguridad, causándose de este modo conflictos y

malestares.

La inseguridad que exhibe este estilo de personas los lleva a sentirse deprimidos,

abatidos, desesperanzados, indefensos y sin capacidades para luchar por su futuro. Algunas

veces estas personas de tipo desanimado, se comportan excesivamente amables para encubrir

su sensación de abatimiento, en otras ocasiones manifiestan explosiones breves de ira y

resentimiento hacia los demás por haberles explotado, sometido a abusos y por no haber

satisfecho sus necesidades básicas; como consecuencia sienten una sensación de soledad,

aislamiento y angustia que los lleva a buscar afanosamente a alguien que los ayude. Además,

estos impulsos provocan ansiedad porque ponen en peligro su dependencia hacia los otros ya

que pueden inducir a que les rechacen y les abandonen. Por lo tanto, estos individuos

interiorizan sentimientos de culpa y de autocondena. Sus autoacusaciones son el resultado de

estos sentimientos, y las autoagresiones físicas, los intentos de suicidio y los actos simbólicos

de autoabandono son expresiones de resentimiento o castigo por su propia ira. Como se puede

observar estas características parece una combinación de elementos de los trastornos

dependientes, evasivos, depresivos y límites.

 78

- El tipo límite impulsivo.

Los tipos límite impulsivo son variantes patológicas de algunos trastornos menos graves, en

especial la personalidad histriónica y antisocial, las cuales se caracterizan por ser variables,

evasivas, superficiales y seductoras. Sin embargo, las estrategias que comparten los individuos

límite con otros trastornos no son tan efectivas como para los trastornos ya mencionados. Por

ejemplo, los individuos límites con características histriónicas exageran sus estrategias de

seducción e irresponsabilidad en busca de atención y recompensa; además pueden manifestar

hiperactividad, labilidad, distracción exagerada; también, en algunos momentos son animados

de forma frenética, presumen exorbitantemente de sí mismo y sienten una insaciable necesidad

de contacto social. Debido al temor de perder la atención y la aprobación de los demás, pueden

exhibir un compañerismo desmedido y una euforia superficial e irracional con síntomas

hipomaniacos.

Las personas límites, con características antisociales pueden realizar actos ilegales y

prever las consecuencias de sus actos (Millón y Davis, 2000).

- El tipo límite petulante

Este tipo límite comparte particularidades con la personalidad negativita, sin embargo los

síntomas del límite son más patológicos ya que éstos son intensos y con episodios más

psicóticos frecuentes que en el negativita. Las personas con estilo limite petulante se caracteriza

por sus manifestaciones imprevisibles extremas, sus comportamientos hiperactivos, irritables,

 79

quejumbrosos y desafiantes; además usualmente se exhiben insatisfechos, pesimistas,

resentidos, bruscos y voluntariosos. El entusiasmo de estos individuos es momentáneo, su

percepción hacia los demás cambia con rapidez ya que se desilusionan con facilidad. Se

muestran ambivalentes debido a que a pesar de su comportamiento hostil y resentimiento hacia

los otros temen alejarlos y desean obtener el afecto de éstos. Manifiestan constante

resentimiento por su dependencia de los demás y odio por aquellos de quienes esperan afecto.

Exhiben una ambivalencia entre la sumisión total y la resistencia contundente debido a

que se sienten incapaces de valerse por sí mismos y a sentirse cómodos con los otros, motivo

por el cual su estado de ánimo oscila entre dos extremos de comportamiento tales como sentirse

durante largos periodos limitados e inútiles en su funcionamiento, más agitados o más

deprimidos, con sentimientos e ideas de culpa y en ocasiones autodestructivos; en otros

periodos, con manifestaciones de síntomas maniacos en los que distorsionan la realidad, se

comportan de forma demandante, atacan a las personas con la que han tenido conflictos. Luego

de haber pasado estos sucesos suelen internalizar su hostilidad sintiendo culpa, pidiendo

perdón y prometiendo cambiar su comportamiento; sin embargo estas promesas duran poco

(Millón y Davis, 2000).

- El tipo límite autodestructivo

Los sujetos con este estilo de personalidad dudan de sus actos, al igual que en los otros estilos

límite. Estas personas desean independizarse de los otros, pero esto significa quedarse solos,

motivo por el cual se mantienen resentidos y sienten odio por aquellos de quienes dependen o

en los que buscan afecto y seguridad. Se ven a sí mismos como personas sumisas y sacrificadas
 80

por los otros; buscan constante aprobación y como consecuencia acaban desarrollando un estilo

de vida inestable ya que sus esfuerzos en este sentido fracasan.

Debido a que éstos pacientes se sienten frustrados por no haber logrado el apoyo

emocional y la aprobación que buscaban en los demás, desarrollan síntomas depresivos,

ansiedad crónica y actitudes ambivalentes a sus sentimientos de tensión, ira y desprecio, por lo

que se vuelven muy sensibles a sus estados de ánimo y a las expectativas de los demás.

Además, su comportamiento oscila entre la sumisión total con negativismo depresivo y la

resistencia extrema e ira hacia los demás, pero no se vuelven amargados con el tiempo como el

caso del límite petulante, por tanto emanan profundos resentimientos hacia aquellos de quienes

han dependido o por los que se han sacrificado; estos sentimientos emergen en forma de

ataques de ira que se siguen de ideas y manifestaciones de culpa y remordimiento. Sin

embargo, a pesar de que estos individuos expresen sus inconformidades de formas variadas

cada vez más se encierran en sí mismos e introyectan sentimientos, intentando mantener una

imagen segura y responsable.

En la mayoría de éstos pacientes se da un patrón de comportamientos y actitudes

autodestructivos y autodespreciativos, con posibilidades de suicidio. La persistencia de estos

sentimientos ambivalentes provoca en ellos una gran variedad de malestares somáticos (Millón

y Davis, 2000).

8.13. Procesos de auto perpetuación del trastorno límite de la personalidad

Como se ha evidenciado en lo expuesto hasta el momento y de acuerdo con Millón y Davis

(2000), algunos comportamientos de la personalidad límite solo perpetuán e intensifican las

dificultades que lo caracterizan, entre estos se encuentra la indefensión “pegajosa”, la

 81

obstinación resentida, las descargas de hostilidad, la depresión debido a la tendencia a

considerarse víctima de los otros y los sentimientos de culpa, los cuales son llevados a cabo

“para suscitar la atención y apoyo en los demás, para liberar tensiones y deseos de venganza, y

evitar el rechazo permanente, rindiéndose a través del arrepentimiento y el autodesprecio”

p.707); aunque estos comportamientos obtienen beneficio a corto plazo, como aliviar el

malestar y la tensión, terminan siendo autodestructivos ya que perpetuán las actitudes y las

estrategias desadaptativas intensificando sus malestares.

A continuación se describen algunos de los esfuerzos disfuncionales que exhiben los

pacientes con trastorno límite de la personalidad para superar sus dificultades.

- Contrarrestar la separación

Debido a que estos pacientes sufren una ansiedad por separación muy intensa, su preocupación

radica en tratar de impedir cualquier abandono, además de obtener la aprobación y el afecto de

los demás, por tanto, estos pacientes utilizan estrategias propias del estilo límite como las

anteriormente mencionadas. De hecho, los sujetos límites con estilos autodestructivo y

desanimado empiezan a percibiese como auto sacrificados para protegerse del abandono,

menospreciándose para incitan en los demás consideración y amabilidad hacia él; mártires

para obtener la generosidad y responsabilidad de los otros.

Estas estrategias las utiliza con el fin de ir buscando ser parte de la vida de los demás, de

apegarse a alguien que no les abandone, sin embargo, éstas fallan y por lo tanto, el paciente

renuncia a su estilo de afrontamiento asumiendo el rol opuesto, lo que provoca más

ansiedad(Millón y Davis, 2000).

 82

- Liberar tensiones.

Debido al temor a la separación y a los constantes fracasos para obtener relaciones de

dependencias seguras, estos individuos almacenan una carga de ansiedad, conflictos y

hostilidad que se van acrecentando de manera progresiva, siendo liberados a través

explosiones hostiles que realizan frecuentemente. Por tanto, las ansiedades internas y el temor

o tormento que sienten son exteriorizados por medio de la angustia, la desesperación y la

resignación; la ira la expresan a través de abatimiento, depresión y los comportamientos

malhumorados; los pensamientos insólitos y comportamientos psicóticos son liberados en un

torbellino de emociones irracionales.

Algunas de estas formas indirectas de descarga, como la tensión y la hostilidad son

útiles a corto plazo, sin embargo, con el tiempo tienden a ser autodestructivas ya que el

comportamiento obstinado e irritable de estos pacientes incita en los otros alteración y cólera,

lo cual causa en el paciente más ansiedad, conflictos y hostilidad (Millón y Davis, 2000).

- Redención mediante al auto -desprecio.

Como estos pacientes manifiestan hostilidad y resentimiento hacia los demás, siendo

autodestructivos para ellos, ya que provocan en los otros contra hostilidad, rechazo y

abandono, buscan aliviar su conciencia reprochándose sus faltas y demostrando su virtud. Para

conseguir este objetivo internalizan sus impulsos hostiles invirtiendo la agresividad que

manifiestan a los otros hacia sí mismos, por lo que se castigan, se menosprecian y experimentan

sentimientos de culpa y minusvalía extrema, en vez de expresar su ira(Millón y Davis, 2000).

 83

8.14. Tratamiento del trastorno límite de la personalidad.

A pesar de que el trastorno límite es visto como una de las enfermedades mentales más graves

y más comunes en los centros de salud mental y hospitalaria, la mayoría de pacientes piden

ayuda por otras causas (p. j, automutilaciones, intentos de suicidio, drogadicción, depresión,

ansiedad, estrés postraumático, trastornos alimentarios y otros trastornos), ello se debe a su alto

solapamiento o comorbilidad con otras patologías, lo cual dificultad su tratamiento (Selva,

Bellver, Carabal, 2005). Para algunos autores se debe adaptar el tratamientos de los menos

graves al del trastorno límite (Beck, Freeman, Davis, et al., 2005).

Intervenciones psicológicas para el trastorno límite de la personalidad que han

demostrado ser eficaces se encuentra la terapia cognitiva de Aarón Beck, la terapia dialéctica

comportamental de Marsha Linehan, y la terapia cognitiva centrada en esquemas de Jeffey E.

Young (Cuevas y López, 2012). A continuación se describe cada uno de estos abordajes

psicoterapéuticos mencionados.

8.14.1. Terapia cognitiva conductual de Aarón Beck.

Para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, Beck, Freeman, et al., (2005),

proponen como objetivos terapéuticos, fomentar una relación de confianza con el paciente;

reducir los pensamientos dicotómicos; ganar control sobre sus emociones; mejorar el control de

la impulsividad; limitar las conductas de autolesión y abuso de sustancias; adquirir conciencia

de los problemas; abordar los supuestos subyacentes.

Para cumplir con estos objetivos los autores proponen una terapia prolongada, durante la

que se establezca una relación más personal con el paciente, con el fin de establecer un apego
 84

seguro que ayude a restaurar la confianza que perdieron estas personas en su infancia. Por tal

motivo, es importante enfatizar en el tratamiento de los recuerdos infantiles traumáticos;

además adoptar un enfoque reparental, como elemento esencial del tratamiento, donde el

terapeuta participa activamente en las crisis del paciente escuchándolo con plena aceptación en

esos momentos, con el propósito de enseñarle a tolerar y aceptar las emociones negativas; lo

apoya cuando éste lo necesite y está dispuesto para él como persona, con el fin de ayudarle a

eliminar la creencia de que “no es importante para nadie”. Este enfoque es útil en el manejo de

las crisis ya que adoptar una postura sosegada, acogedora, utilizar una escucha empática y

hablar con el paciente por teléfono apacigua o acaba la crisis. Por tanto, este enfoque requiere

que el terapeuta establezca una relación segura con el paciente, por lo que es significativo

brindarle unos medios como el número de teléfono para que se contacte cuando se encuentre

emocionalmente necesitado. Sin embargo, también es importante establecer límites personales,

para ello el terapeuta se debe referir a las conductas del paciente y no criticar su carácter y

explicar las razones de la imposición de límites.

Ahora bien, el objetivo general del tratamiento para el trastorno límite de la

personalidad suele girar en torno a la reducción de los esquemas nucleares patológicos y

estrategias disfuncionales, así como introducir y desarrollar estrategias y esquemas sanos. Para

este propósito se realiza una psico-educación sobre la función que cumplen los esquemas

(adoptando el rol de buenos padres); se recurre a la terapia de modos planteada por Young, y

al uso de la técnica role play, además, de experimentos conductuales. Debido a que estos

pacientes piensan que sus sentimientos son erróneos o malos, que manifestarlos traerá

consecuencias negativas, el terapeuta debe aceptar y validar las emociones, aunque rechazar
 85

los actos impulsivos, de este modo se trabaja el esquema de regulación emocional. Igualmente,

es necesario en el abordaje del tratamiento el uso de la práctica confrontacional, la cual está

compuesta por la expresión empática por parte del terapeuta; confrontación con los efectos

negativos de las estrategias y la persistencia del trastorno, y la formulación de una nueva

estrategia alternativa a aquella disfuncional, para que luego el paciente la practique. Teniendo

en cuenta que la mayoría de estos pacientes abandonan la terapia de forma precoz, se debe

prevenir llamándolo cuando no se presente a la sesiones, indagando sobre las razones que tiene

para abandonar el proceso y adaptándose a las necesidades del paciente (Beck, et al., 2005).

Para iniciar el tratamiento terapéutico primero se debe jerarquizar los temas a tratar

durante la terapia, iniciando con las actitudes que significan amenaza para la vida, como

impulsos suicidas o amenazar y poner en riesgo la vida de los demás, continuando con aquello

que amenaza la relación terapéutica, siguiendo con las actitudes y contenidos que llevan a la

autolesión, luego con el abuso de sustancias, de medicación, actos impulsivos, problemas en la

alimentación si los hay, tormentas emocionales sin control y por último el trabajo sobre los

esquemas y procesos de trauma. El tratamiento se debe llevar a cabo mediante un trabajo

cognitivo, conductual y experiencial (Beck, et al., 2005). A continuación se exponen cada uno

de ellos.

- Trabajo cognitivo

Develar esquemas subyacentes (modos). Una importante parte del tratamiento se dedica a

ayudar al paciente a que entienda sus propias emociones, pensamientos y conductas, ya que

éstos carecen de comprensión sobre estas dimensiones en su vida. Una vez que el paciente

comprenda las funciones que cumplen sus esquemas, ello le ayuda a reducir la confusión y
 86

aumentar el control de su conducta. Para detectar los esquemas o modos subyacentes se utiliza

un registro diario (registro de pensamientos automáticos) sobre sus pensamientos, emociones y

conductas. Estos esquemas o modos se deben relacionar con el pasado del paciente (realizar un

análisis histórico) para que éste comprenda como se desarrollaron y a qué función servían

(Beck, et al., 2005).

Combatir el pensamiento dicotómico. Estos pacientes piensan usualmente de manera

dicotómica, lo cual contribuye a estados de ánimo extremos, a tomar decisiones contundentes e

impulsivas y a intensificar los conflictos. La tarea del terapeuta es ayudarle a tomar conciencia

de este tipo de pensamientos y las consecuencias que se derivan de ellos. Para lograrlo, se

puede utilizar la técnica del continuum cognitivo, la cual consiste en describir una determinada

conducta, evaluándola en dos extremos (buenos o malos) y, luego usando una secuencia

continua con muchas posibilidades entre esos dos extremos. A partir de ahí se compara la

evaluación dicotómica y se continua introduciendo otras personas o acciones. Se describe

determinada conducta primero, evaluándola en dos extremos buenos o malos y, luego usando

una secuencia continua con muchas posibilidades entre esos dos extremos. Luego, se compara

la evaluación dicotómica de pensamientos (Beck, et al., 2005).

Tarjetas educativas. Cuando a estos pacientes se les activa un esquema o modo, todos sus

pensamientos y sentimientos están determinados por éste; debido a ello les resulta difícil poner

en práctica lo aprendido en la terapia, por tanto, las tarjetas educativas pueden ser una buena

elección para ayudarles a recordar aquellas alternativas o herramientas que aprendió; además,

ayuda a combatir los esquemas patógenos en los momentos de crisis. Esta herramienta consiste

en anotar por una cara de la tarjeta el razonamiento disfuncional y el esquema (modo) activado.
 87

En la otra cara se describe la reflexión sana junto con estrategias funcionales de manejar el

problema, se le recomienda al paciente llevarla siempre consigo.

- Trabajo experiencial

La reescritura del pasado y “el role play” histórico. Esta herramienta es útil para combatir los

recuerdos infantiles dolorosos en cuanto a los esquemas o modos. Este procedimiento consiste,

en evocar un sentimiento negativo presente para poder llagar por medio de éste, a un recuerdo

infantil que el paciente imagina con los ojos cerrados, de este modo se activan los sentimientos

negativos de ese recuerdo; posteriormente el terapeuta interviene para detener los malos tratos,

rescatar al niño y preguntarle que necesita (Beck, et al., 2005).

La silla vacía. Esta herramienta es útil para el trabajo de modos o esquemas, la cual es

dirigida por el terapeuta: allí, los cuidadores punitivos, las personas amenazadoras del presente,

son representadas simbólicamente sobre una silla vacía, en la otra silla se encuentra el paciente

con los ojos cerrados expresando sentimientos y opiniones hacia la persona que está en la otra

silla (Beck, et al., 2005).

Experimentar emociones. Este procedimiento consiste en enseñarle al paciente a

expresar de forma adecuada sus emociones y a tolerar sus experiencias fuertes sin evitarlas o

escapar de ellas. Se puede utilizar técnicas conductuales de exposición como escribir una carta

expresando todos los sentimientos (no enviarla); también se puede utilizar un almohadón para

que el paciente lo aporre con ira intensa; por último se le pide al paciente que intente

experimentar ira sin manifestar ninguna acción conductual (Beck, et al, 2005).

- Trabajo conductual
 88

Role plays o escenificación: Es útil para enseñar a las pacientes habilidades interpersonales

como, el entrenamiento en habilidades asertivas. Para este propósito esta herramienta es

modelada en un inicio por el terapeuta ya que muchos pacientes se les dificultad llevar a cabo

esta tarea (Beck, Freeman, et al., 2005).

Experimentar con una nueva conducta: Es útil para reforzar los nuevos esquemas y

estrategias. Se le pide al paciente que se comporte de acuerdo con los nuevos esquemas o

modos (Beck, Freeman, et al., 2005).

8.14.2. Terapia centrada en esquemas de Jeffey E. Young.

Es una terapia estructurada, que integra elementos cognitivo- conductuales, la teoría del apego,

gestalt, constructivistas y elementos dinámicos. Surgió como una alternativa para aquellos

pacientes con trastorno crónicos que no respondían a los tratamiento, entre ellos está el TLP. En

estos trastornos suele utilizarse con frecuencia, en combinación con la terapia cognitiva

conductual y la medicación psiquiátrica. Esta modalidad, da importancia a los esquemas

disfuncionales que tienen su origen en la infancia y adolescencia, a su vez a los procesos

esquemáticos (estilos y respuestas de afrontamiento) que hacen que los esquemas sean

inflexibles como son el mantenimiento, la evitación y la compensación de los esquemas.

A partir de la terapia de esquemas, se desarrolló el concepto de modos, que se derivó

así mismo del trabajo con pacientes límites; este término es utilizado para referirse a los

estados emocionales y respuestas de afrontamiento adaptativas o disfuncionales que presentan

las personas. Los modos son: niños (niño vulnerable; niño enfadado, niño impulsivo/

indisciplinado, niño feliz); modos de afrontamiento desadaptativos (el rendido sumiso, el

 89

protector aislado, el sobre- compensador, el padre o madre castigadora/ critico); padre o madre

exigente; modo adulto sano (Young, Klosko y Weishaar, 2003).

En los pacientes con TLP se presentan casi todos los modos, los cuales fluctúan entre

un modo y otro de forma momentánea. Por tanto, el objetivo general del tratamiento para los

pacientes con este trastorno es:

Ayudar al paciente a incorporar el modo de adulto sano, modelado por el terapeuta a

fin de cuidar y proteger al niño abandonado; ayudar al niño abandonado a dar y

recibir amor; combatir y vencer al padre o madre castigador; establecer límites sobre la

conducta del niño enfadado e impulsivo y ayudar a los pacientes con este modo a

expresar emociones y necesidades de forma apropiada; tranquilizar y, gradualmente

reemplazar al protector aislado con el adulto sano. (Young, Klosko y Weishaar,

2003, p.478)).

El tratamiento está compuesto de tres fases: en la fase 1 se da la vinculación y manejo de

emociones, aquí el terapeuta establece vínculos con el paciente, supera al protector aislado y se

convierte en una fuente de seguridad y sostén para el paciente. En la fase 2 se facilita la

expresión de necesidades y emociones durante las sesiones. Fase 3 se le enseña al paciente

herramientas de afrontamiento para contener y regular el afecto, de modo que pueda manejar

las necesidades y calmar la angustia del abandono; entre estas se encuentra las propuestas por

Linehan( 1993), la meditación mindfulness y la tolerancia a la angustia, además de las técnicas

cognitivas como la imaginación del lugar de seguridad, la auto-hipnosis, el auto registro de

pensamientos automáticos, las tarjetas recordatorios y los objetos transicionales, comprobar la

validez del esquema, reencuadrar las pruebas que apoyan un esquema, evaluar las ventajas y

desventajas de los estilos de afrontamiento del paciente, proponer diálogos entre la “ parte del
 90

esquema” y la “parte sana” , y rellenar formularios del diario de esquemas(Young, Klosko y

Weishaar, 2003).

La terapia de modos se compone de un trabajo experiencial, un trabajo cognitivo y

uno conductual, llevados a cabo con cada uno de los modos del paciente. A continuación

se describe cada una de estas fases, tomando como referente el modo niño abandonado.

- Trabajo experiencial.

Consiste en un trabajo de imaginación; mediante esta técnica el terapeuta empatiza y protege

al niño abandonado; posteriormente, cuando el paciente se sienta más fuerte como para no

descompensarse, el terapeuta lo guía hacia imágenes traumáticas de abusos o abandonos

sufridos y hace todo lo que hubiese hecho un buen padre o madre. Saca al niño de la escena,

confronta al responsable de dichos traumas, se interpone entre este y el niño o instruye al niño

para que maneje la situación. Luego, gradualmente el paciente va asumiendo el rol del adulto

sano para reparenalizar al niño (Young, Klosko y Weishaar, 2003).

- Trabajo cognitivo.

Durante este proceso se le enseña al paciente las necesidades evolutivas normales que

necesitan los seres humanos como seguridad, amor, autonomía, alabanza y aceptación, debido a

que muchos pacientes con TLP no saben cuáles son sus necesidades básicas porque sus padres

no se las proporcionaron. También se utilizan otras estrategias como leer tarjetas de

 91

recordatorios, además de otras técnicas cognitivas anteriormente mencionadas (Young, Klosko

y Weishaar, 2003).

- Trabajo conductual.

Se le enseña al paciente técnicas en habilidades asertivas para que aprenda a controlar sus

emociones y expresar sus necesidades de forma adecuada. Estas herramientas son practicadas

en sesión por medio de ejercicios de imaginación o role play, además se asignan como tarea

para la casa entre sesiones (Young, Klosko y Weishaar, 2003).

8.14.3. La terapia dialéctica comportamental de Marsha M. Linehan

Es un programa de tratamiento cognitivo-conductual desarrollado a partir de un modelo de

TLP, entendido como una mezcla de problemas de motivación y déficit de habilidades. Marsha

M. Linehan plantea que el principal problema del TLP es la desregulación de las emociones.

Esta propuesta se basa en una filosofía dialéctica del mundo y la práctica del Zen, por

tanto, sus características son, la aceptación y la validación de las emociones tal como se

produce en el momento actual; abordaje de las conductas que interfieren en la terapia; la

relación terapéutica como parte fundamental en la terapia; proceso dialectico (aceptación y

compromiso) (Linehan, 2012).

La estructura de tratamiento de este enfoque consiste en cuatro dimensiones, a saber:

La primera dimensión es el entrenamiento en formación de habilidades. compuesto por cuatro

módulos que incluye: habilidades básicas de conciencia (mindfulness), donde se le enseña al

paciente a observar y describir sus propias respuestas, así como participar con conciencia;

habilidades de efectividad interpersonal, el objetivo de esta fase es enseñar a los pacientes

 92

habilidades específicas de resolución de problemas interpersonales, sociales y de asertividad

para modificar ambientes contraproducentes; habilidades de regulación de las emociones, que

incluye habilidades para controlar las emociones como identificar y etiquetar emociones,

identificar obstáculos para el cambio de las emociones, reducir la vulnerabilidad de la “mente

emocional”, incrementar la frecuencia de los acontecimientos emocionales positivos,

incrementar la conciencia ante las emociones del momento, llevar a cabo la acción opuesta,

aplicar técnicas de tolerancia al malestar; éstas son llevadas a cabo utilizando la estrategia de

validación de las emociones. Por último, están las habilidades de tolerancia al malestar que

están compuestas por cuatro grupos de estrategias de supervivencia a las crisis:

Distraerse: llevar a cabo actividades (p. ej., ver películas, escuchar música) , ayudar a

los demás, hacer comparaciones (con aquellos menos afortunados), generar emociones opuestas

, dejar de lado las situación negativa, tener pensamientos distractores ( p. ej., contar personas,

números, repetir la canción,), experimentar sensaciones intensas ( intensificar con otras

sensaciones como sostener hielo, escuchar música ruidosa, tomar duchas frías) . Proporcionarse

estímulos positivos, se trata de reconfortarse a sí mismo con los cinco sentidos: visión (p. ej.,

ver una película), olfato (p. ej., usar perfume) audición (p. ej., escuchar música), tacto (p. ej.,

masajes, ir al estilista), gusto (p. ej., comer algo). Mejorar el momento: usar la fantasía, hallar

significado, practicar la oración, practicar la relajación, vivir el presente en cada momento,

tomarse vacaciones, darse ánimo. Pensar en los pros y contras: consiste en pensar acerca de

los aspectos positivos y negativos de tolerar la crisis sin lesiones, ni llevar a cabo conductas

impulsivas, y luego, pensar en los aspectos positivos y negativos de no tolerar la crisis.

Además hacer uso de los ejercicios de respiración como: respiración profunda, medir la

respiración mediante los pasos, contar la respiración, observar la respiración mientras se

 93

escucha una conversación o música, respirar para calmar la mente y el cuerpo. La manera

estándar de conducir el programa de formación de habilidades es la terapia grupal, sin embargo,

se puede llevar a cabo de forma individual (Linehan, 2012).

La segunda dimensión es la terapia individual, donde la tarea del terapeuta es hacer que

el individuo use las habilidades que aprendió en la terapia grupal y reemplace las conductas

problemas por conductas adaptativas. La tercera es la consultoría telefónica, allí el paciente

pide ayuda y pone en práctica las habilidades aprendidas. La cuarta, son las reuniones de

consultoría del equipo de terapeutas (Linehan, 2012).

8.14.3.1. Principales estrategias en la terapia dialéct ica conductual.

Estrategias dialécticas: Consiste en que el terapeuta esté atento al equilibrio dentro del ambiente

con estrategias de comunicación recíproca, que deben tener como componente la calidez, la

empatía, la humanidad, ser genuino, la auto develación y la autenticidad en la relación.

Estrategias de manejo de casos: estrategias de intervención ambiental y estrategias de consulta

con el paciente (Linehan, 2012).

Estrategias centrales, está compuesta por las estrategias de validación y resolución de

problemas.

La validación, es entender y reconocer las experiencias emociones y sentimientos del

otro, es confirmar la importancia de lo que siente la otra persona por medio de la empatía. Se

valida acompañando al otro, reflejando lo que éste dice (clarificar lo que se escuchó), dando

una respuesta empática sin dar consejos, sin alabanzas y sin perjuicios, se le comunica al

paciente que sus respuestas emocionales son entendibles dentro de su contexto, su vida y
 94

situación (aunque no necesariamente se apruebe su conducta). Estrategias de resolución de

problemas: Análisis conductual, estrategias de insight (interpretación), análisis de soluciones,

estrategias didácticas, estrategias de orientación, estrategias de compromiso (Linehan, 2012).

8.14.4. Intervenciones farmacológicas.

Además de los enfoques anteriormente mencionados, la literatura sobre el trastorno límite

sugiere un enfoque integral, donde se lleve a cabo un abordaje terapéutico y un tratamiento

farmacológico. De acuerdo con Beck, Freeman, Davis y otros (2005), la intervención con

medicamentos puede ser un complemento en el tratamiento de los pacientes con trastorno

límites de la personalidad ya que los antidepresivos y neurolépticos ayudan a reducir los

síntomas depresivos, la ansiedad, la ira, los problemas de impulsividad y los síntomas

psicóticos.

8.15. Relación terapéutica.

Adoptar un enfoque reparental, participando activamente en sus crisis, reconocer, aceptar y

validar las dificultades o emociones del paciente para establecer una relación de confianza y

por otro lado rechazar los actos emocionales impulsivos, además de equilibrar la distancia y la

intimidad para adaptarse a cada fase del tratamiento.

Constituir una relación terapéutica cooperativa, donde se transmita al paciente una

comunicación clara y coherente. Establecer límites, para ello el terapeuta se debe referir a las

conductas del paciente y no criticar su carácter; no se le debe decir al paciente que él debería

haber sabido que tal o cual conducta son inaceptables para el terapeuta. Explicar las razones de

la imposición de límites Para establecer una relación segura se le da al paciente unos medios
 95

(por ejemplo un número de teléfono) para que se comunique cuando necesite comunicarse con

el terapeuta (Beck, et al, 2005).

8.16. Antecedentes sobre la eficacia de las terapias cognitivas en el tratamiento del TLP.

Por lo anterior se hace pertinente, investigar los tratamientos más eficaces para abordar esta

patología.

Diversos meta- análisis evalúan la efectividad de intervenciones psicoterapéuticas para

el trastorno límite, por ejemplo Bloo, Dyck, Spinhoven, et al (2006), en un estudio compararon

la terapia de esquemas con la terapia psicoanalítica de Kernberg; los resultados al terminar el

tratamiento se dieron a favor de la terapia de esquemas ya que cerca del 65% de los pacientes

con TLP se habían recuperado con esta terapia, mientras que el 40% con la terapia

psicoanalítica (citado en Taboas y Cordero, et al, 2015). Además, en el estudio realizado por

Cuevas y López, (2012) sobre las intervenciones psicológicas con mayor evidencia científica en

el tratamiento del TLP, encontraron la terapia dialéctico – conductual como primera opción

para la atención comunitaria a mujeres con tendencia suicida, auto-lesivas, con trastornos

crónicos del eje I (DSM-IV), con trastornos comórbidos por abuso de sustancias y con

conductas de ira, impulsividad y agresiones. La terapia cognitiva conductual y la basada en la

transferencia como eficaces en la reducción de conductas suicidas, sin embargo, la terapia

basada en esquemas fue más efectiva que la terapia basada en la trasferencia.

Además, Navarro, (2017) en un estudio llevado a cabo mediante la revisión de la

literatura sobre la terapia dialéctico comportamental como intervención temprana en la

 96

desregulación de las emocional en adolescentes, concluye que la evidencia sugiere resultados

prometedores de la DBT para prevenir dificultades de regulación emocional en pre-

adolescentes que se encuentran en el sistema educativo. Por su parte, Heliodoro, García,

Navarro y Botella, (2012) llevaron a cabo un estudio de caso, donde aplicaron la terapia

dialéctico comportamental en una paciente con trastorno límite y anorexia nerviosa; los

resultados indicaron al terminar el tratamiento una disminución de las conductas desadaptativas

de regulación del afecto, autolesiones, intentos de suicidio, mejora del estado del ánimo y la

normalización del peso, manteniéndose en seguimiento por 24 meses. Por medio de un estudio,

Herned, Tkachuck, younberg, (2013) examinaron las preferencias de tratamiento entre las

mujeres suicidas y auto-lesionadas con trastorno de personalidad límite y trastorno de estrés

postraumático, los resultados de éste mostraron que el 73% de los pacientes prefirieron

tratamiento combinado de terapia dialéctica conductual con exposición prolongada. Los

pacientes que se inclinaron por el tratamiento combinado eran más propensos a reportar el

deseo de obtener alivio. Basados en un ensayo controlado, Kramer y Keller, (2017)

examinaron el cambio temprano de los pacientes con trastorno límite de la personalidad

tratados con la terapia dialéctica conductual; los resultados mostraron una disminución

significativa en las respuestas de afrontamiento.

También, Hirvikoski et al., (2006), refieren que estudios recientes sugieren que el

entrenamiento en habilidades de la terapia dialéctico conductual puede reducir los síntomas de

déficit de atención con hiperactividad en personas adultas (citado en De la Vega y Sánchez,

20013). Mcmain, Links, et al, (2013), evaluaron los cambios entre la emoción, los procesos

cognitivos y el resultado del tratamiento de la terapia dialéctica conductual (DBT), en el

 97

trastorno límite de la personalidad; los resultados proporcionaron evidencias de mejorías en el

equilibrio del afecto, la resolución de problemas, y en la capacidad de identificar y describir

emociones. Por su parte, Sarmiento (2008), mediante la revisión de la literatura sobre la terapia

dialéctica conductual, encontró que la combinación de ésta con un abordaje farmacológico es el

mejor tratamiento para pacientes con TLP.

9. Antecedentes históricos de la depresión

Teniendo en cuanta lo anteriormente expuesto sobre la comorbilidad del trastorno depresivo

mayor con el trastorno límite de la personalidad, se considera pertinente realizar un recorrido

sobre este síndrome del trastorno depresivo mayor.

En la antigüedad la depresión fue nombrada melancolía como un término médico

asignado por la doctrina humorista o médica ( postura griega), la cual explicaba la enfermedad a

través del desequilibrio de uno de estos cuatro temperamentos: sanguíneo, colérico,

melancólico y flemático. Para los griegos, el temperamento es una predisposición que se

presenta ante la emoción provocada por una idea, un recuerdo o un acontecimiento. A partir

del año 1725, época del renacimiento, el término melancolía fue remplazado por depresión. Se

incluyó en el DSM-I en 1952, como reacción maniaco-depresiva; en la tercera edición del

DSM-III se cambiaron los nombres por trastorno distímico y trastorno depresivo mayor, los

cuales continuaron en el DSM- IV –TR (Zarragoitía, 2011), y se conservan en el actual DSM-

5.
 98

10. Consideraciones generales del trastorno depresivo mayor.

El trastorno depresivo mayor hace parte de los tratarnos depresivos, que se caracterizan

por marcadas alteraciones del estado de ánimo (Barlow y Durand, 2001). Se incluyen aquí el

trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, el trastorno depresivo mayor

(incluye el episodio depresivo mayor), trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno

disfórico premenstrual, trastorno inducido por una sustancia/ medicamento, trastorno depresivo

debido a otra afección médica, otro trastorno depresivo especificado, otro trastorno depresivo

no especificado (APA, 2014). A continuación se da una breve explicación de cada uno de ellos.
 99

Figura 7. Trastornos depresivos (APA, 2014).

Trastornos Depresivos

Tienen como rasgo común la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable,

acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan
significativamente a la capacidad funcional del individuo.

Trastorno de Trastorno Trastorno Otro trastorno

desregulación depresivo disfórico depresivo
disruptiva del persistente premestrual. especificado.
estado de ánimo. (Distimia).
Predominan los
Cuando las Comienza poco
Se refiere a la síntomas
alteraciones del después de la
presentación de característicos de
estado de ovulación; se
irritabilidad un trastorno
ánimo duran remite pocos días
persistente y depresivo que
más al menos después de la
episodios causan malestar
dos años en menstruación, y
frecuentes de clínicamente
adultos o un tiene un impacto
descontrol significativo, pero
año en niños. funcional
conductual extremo no cumple todos
importante.
en los niños de 12 los criterios de
de años de edad. ningún trastorno.
Trastorno
Trastorno depresivo
Otro trastorno
inducido por una debido a otra
depresivo no
sustancia/ afección especificado.
medicamento. médica.
No cumple todos
Comienza con una
los criterios
sustancia Trastorno depresivo mayor.
diagnósticos de
específica que se
ninguno de los
supone que es la
trastornos de la
causante del
categoría
síntoma depresivo.
diagnóstica.
 100

El trastorno depresivo mayor o también denominado depresión unipolar, hace referencia a un

conjunto de síntomas afectivos, cognitivos y conductuales, los cuales afectan a la persona en su

funcionamiento laboral, social y familiar (grupo de trabajo sobre el manejo de la depresión

mayor en adulto, 2014). Este trastorno se caracteriza por uno a más episodios que duran como

mínimo dos semanas, en los cuales se presentan cambios en el afecto, la cognición y las

funciones neurovegetativas, además remisiones interepisódicas (APA, 2014).

10.1. Criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor según el DSM-5

A continuación se mencionan los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor. APA
(2014):

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período

de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los

síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No

incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se

desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o

de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). Nota: En niños

y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades

la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información

subjetiva o de la observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de

más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi
 101

todos los días. Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso

esperado.

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no

simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser

delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar

enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,

casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte

de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas

recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para

llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra

afección médica. Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor.

Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas

debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el

sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito

y pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo.

Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida,

 102

también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor

además de la respuesta normal a una pérdida significativa.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno

especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. (p. 160).

10.2. Diagnóstico diferencial del trastorno depresivo mayor

Para realizar un diagnóstico del trastorno depresivo mayor se debe diferenciar de los siguientes

episodios y trastornos que alteran el estado de ánimo.

Episodio maníaco con ánimo irritable o episodios mixtos: Se debe diferenciar estos

episodios, de los de depresión mayor con ánimo irritable. Trastorno del humor debido a otra

afección médica: Si el estado de ánimo se debe a una afección médica no se debe diagnosticar

con trastorno depresivo mayor, sin embargo, para realizar un diagnóstico apropiado hay que

basarse en la historia médica, examen físico, y pruebas de laboratorio. Trastorno depresivo o

bipolar inducido por sustancias / medicamentos: Se diferencia del trastorno depresivo mayor

por la ingesta de una sustancia que está alterando el ánimo. Trastorno por déficit de atención/

hiperactividad: La distrabilidad y la baja tolerancia a la frustración aparecen en ambos

trastornos, por tanto, si se cumplen ambos se debe diagnosticar los dos, sin embargo, se deben

diferenciar la alteración del ánimo por irritabilidad de la de tristeza o pérdida de interés.

Trastorno de adaptación con ánimo deprimido: se diferencia en que éste no cumple con los

criterios completos del trastorno depresivo mayor. Tristeza: los estados de tristeza son
 103

esenciales en la vida del ser humano por tanto, estos periodos no deben ser diagnosticados

como un episodio depresivo mayor (APA, 2014).

10.3. Epidemiología y curso del trastorno depresivo mayor.

Como se puede observar, el conjunto de síntomas del trastorno depresivo mayor influye en el

funcionamiento social, laboral, interpersonal, o en otras áreas importante de la persona. De

acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias, (2013) este trastorno es

uno de los más comunes en la atención primaria y centros psiquiátricos con una incidencia entre

6% y 20%; además, es considerado crónico ya que hasta un 60% de los pacientes que presentan

un episodio tendrán como mínimo una recurrencia a lo largo de su vida. Su prevalencia es

variable según el país; en Colombia se estima que un 24% de las personas entre los 9 a 19 años

la han sufrido; de los 18 a 53 años en un 65% y de los 54 años o más en un 1.1%; se presenta

en un 14.9% entre las mujeres y en 8.6% entre los hombres.

De acuerdo con el APA (2014), en Estados Unidos, en la población general su

prevalencia se estima aproximadamente en 7%, presentándose tres veces mayor en sujetos de

18 y 29 años que en individuos de 60 años, y dándose en 1,5-3 más en mujeres que en

hombres.

En cuanto a su inicio, se da con más frecuencia en la adolescencia temprana; sin

embargo, puede aparecer por primera vez en cualquier edad. El curso de este trastorno es

variable, ya que algunos pacientes presentan periodos de 2 o más meses sin síntomas o con

algunos síntomas leves, mientras que otros permanecen durante muchos años con pocos o

ningún síntoma durante los episodios (APA, 2014). Entre la población colombiana tiene un

curso recurrente en el 50% de los pacientes durante los 10 primeros años y toma un curso

crónico en el 30% de los casos. Es vista como un factor de riesgo ya que influye en la aparición
 104

de otras enfermedades médicas, lo cual hace que su pronóstico sea poco favorable. Uno de los

riegos de esta patología es la muerte por suicidio (Ministerio de Salud y protección Social-

Colciencias, 2013).

La cronicidad de los síntomas depresivos influye en que este trastorno se presente

conjuntamente con los trastornos de personalidad, ansiedad y por consumo de sustancias

(APA, 2014), lo que aumenta el riesgo de muerte por suicidio (Ministerio de Salud y

Protección Social- Colciencias, 2013). La recuperación de pacientes con trastorno depresivo

mayor se da durante los tres primeros meses en dos de cada cinco pacientes y durante un año en

cuatro de cada cinco pacientes; además el riesgo de que se presente de nuevo se vuelve

progresivamente menor con el tiempo, y el curso de este trastorno no suele cambiar por lo

general con la edad, sin embargo, la probabilidad de los intentos de suicido disminuye en la

adultez media y tardía, aunque no el suicidio consumado (APA, 2014).

10.4. Teorías explicativas de la depresión.

La causa de la depresión es multifactorial, donde convergen factores biológicos, ambientales y

cognitivos. A continuación se describe los posibles orígenes desde la biología y la psicología.

10.4.1. Teoría biológica.

La depresión es trasmitida genéticamente por distintos cromosomas mediante la interacción de

varios genes con el acompañamiento de algún gen específico como puede ser el transportador

de serotonina radicado en el cromosoma 17, y una acción colinérgica central, por lo que una

disminución funcional en los niveles de serotonina ocasionada por un desequilibrio en los

neurotransmisores, y el aumento de receptores colinérgicos son factores que inciden en el

 105

desarrollo de los síntomas de depresión (Fernández, 2011). Es así como una historia familiar de

depresión clínica aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad (Guía para el tratamiento de

los trastornos depresivos y ansiosos, 2011).

10.4.2. Teoría psicológica de la depresión de Aarón Beck

A continuación se presentan las hipótesis de la depresión derivadas del modelo cognitivo

propuesto por Aaron Beck, que describen los factores causales, la predisposición, desarrollo y

mantenimiento de este trastorno.

El modelo cognitivo considera que la interacción repetida entre factores ambientales y

ciertas estructuras innatas (genéticas) constituyen esquemas disfuncionales que hacen al

individuo vulnerable o predispuesto a desarrollar la depresión. Estos esquemas se constituyen

en vulnerabilidades cognitivas (diátesis) que permanecen latentes en el estado no deprimido,

hasta que son activados por un evento o estímulo desencadenante. Por tanto, cuando los

individuos poseen diátesis o vulnerabilidad y se enfrentan a un evento estresante (estrés) que

contiene información congruente con las experiencias tempranas que formaron dichos

esquemas disfuncionales, se activa en ellos la depresión.

Sin embargo, la vulnerabilidad (diátesis) a los eventos que un paciente tiene para

desarrollar una depresión depende fundamentalmente del tipo de personalidad, ya sea ésta

sociotropía o autonomía (denominados modos o agrupaciones de esquemas), dos constructos

de personalidad propuestos por Beck, (1983). Los individuos con personalidad sociotrópica o

personalidad socialmente dependiente son sensibles a acontecimientos que afectan las

relaciones interpersonales, son vulnerables a los rechazos de los otros, su autoestima depende

de las relaciones interpersonales cercanas, por tanto, buscan el amor y la aprobación de los

otros. Mientras que en la personalidad autonómica son vulnerables en cuanto al fracaso en la

 106

obtención de logros y metas o a la imposibilidad de alcánzalos y a sus fallas o errores

percibidos. Los contenidos de vulnerabilidad cognitiva que se encuentran en estos dos

constructos de personalidad, conducen al desarrollo de la depresión (Beck, Clark, et al., 1999).

Además, este modelo explica los aspectos relevantes del ambiente del individuo (la

familia, amigos, compañeros, entre otros), como factor que perpetúa el trastorno depresivo,

apoyándose en la teoría de interacción recíproca de Bandura, la que afirma que “la conducta de

una persona influye sobre otros individuos, cuyas acciones, a su vez, influyen sobre la persona”

(Bandura 1977, citado en Beck; Rush, et al., 2010, p., 25). Por lo que según Beck; Rush, et, al.,

(2010), es probable que una persona que este iniciando una depresión se aleje de su círculo

social, lo que ocasiona que los otros se alejen de él, y esto, a su vez activa en el paciente

conceptualizaciones negativas que lo llevan a aislarse aún más y por ende a exacerbar la

depresión; debido a esta perpetuación el paciente va perdiendo cualquier estímulo de placer

como también, los efectos positivos de los intentos de ayuda de los otros.

Por consiguiente, el modelo cognitivo está de acuerdo que la depresión es causada por

una combinación de factores biológicos, genéticos, familiares, de personalidad, ambientales e

interpersonales y que la activación de esquemas desadaptativos es un componente sistémico

para el desarrollo de la depresión (Beck, et al., 1999).

Bajo esta óptica, el modelo cognitivo propuesto por Beck explica los contenidos

cognitivos de la depresión por medio los siguientes tres conceptos:

- La triada cognitiva

Beck, (1967) considera la depresión como un trastorno de la cognición, de modo que uno de los

primeros conceptos que identificó fue la triada cognitiva (citado en Caro, 2009), la cual consiste
 107

en tres componentes, la manera de verse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de forma

distintiva.

En el depresivo se observa una visión negativa de sí mismo donde el paciente se ve

como alguien sin valor, inútil, enfermo y con poca valía, por lo que tiende a subestimarse y a

atribuir sus experiencias desagradables a estos defectos que cree tener; visión negativa del

mundo, ya que el paciente interpreta sus experiencias de forma negativa encontrando obstáculos

para alcanzar sus logros; visión negativa del futuro el paciente ve el futuro con negativismo

visualizándolo con sus mismos problemas actuales, y ante un posible proyecto anticipa su

fracaso (Beck, et al., 2010).

- Los esquemas.

Los esquemas son estructuras relativamente estables que contienen creencias, actitudes y

supuestos acerca de sí mismo, el mundo y el futuro. Éstos constituyen la base de posteriores

interpretaciones acerca de una o varias situaciones, por lo que en pacientes depresivos los

esquemas disfuncionales conducen a que el paciente realice interpretaciones distorsionadas

acerca de ciertas situaciones. De ahí que, la gravedad de los síntomas depresivos depende de lo

dominadas que se encuentre las ideas por creencias negativas, aunque no exista congruencia

entre la situación real y las interpretaciones negativas. No obstante, en ciertos individuos,

algunos esquemas pueden estar latentes y ser activados por alguna situación ambiental

específica, que influye en la forma como éstos perciben y responden ante esa situación (Beck,

et al., 2010).
 108

Bajo esta consideración, el modelo cognitivo señala las experiencias traumáticas

tempranas y la formación de creencias como acontecimientos predisponentes en la depresión, y

los eventos estresantes relacionados con etapas más tardías de la vida como factores

desencadenantes (Beck, 2008).

- Errores cognitivos (errores en el procesamiento de la información).

En pacientes depresivos los errores del pensamiento mantienen la creencia de que sus ideas

negativas son verdaderas, aunque existan evidencias de lo contrario y provoquen malestares.

Las distorsiones del pensamiento son las siguientes: inferencia arbitraria, donde el

paciente saca conclusiones en ausencia de evidencia que la apoye; abstracción selectiva,

consiste en conceptualizar toda la experiencia en un estímulo específico de la situación,

ignorando otros relevantes; generalización excesiva, sacar conclusiones a partir de hechos

aislados y aplicarla en situaciones relacionadas como incongruentes; maximización y

minimización, los pacientes depresivos evalúan la significación de un evento de forma

exagerada constituyendo una distorsión; personalización, el individuo depresivo se atribuye

eventos externos que no están relacionados con la situación; pensamiento absolutista o

dicotómico, consiste en clasificar todas las experiencias en dos categorías opuestas (por

ejemplo, bueno o malo) sin embargo el depresivo se ubica en el extremo negativo (Beck, et al.,

2010).

10.5. Investigaciones sobre la teoría cognitiva de la depresión

Antecedentes de investigaciones han comprobado la hipótesis del modelo cognitivo de que los

contenidos cognitivos disfuncionales conllevan a los estados depresivos. A continuación se

presenta algunas de ellas.

 109

La investigación de Calvete, (2005) sobre el género y la vulnerabilidad cognitiva a la

depresión, evaluó las diferencias de género en pensamientos automáticos como explicación de

éstas en la depresión. Los resultados arrojaron que evidentemente los pensamientos automáticos

con una visión negativa de sí mismo, auto-culpa y desesperanza contribuyen en el desarrollo de

la depresión, con una diferencia poco significativa en cuanto al género, dándose más en las

mujeres que en los hombres.

Toro y Avella, (2013) con una muestra de 590 participantes estudiaron las diferencias

entre sujetos depresivos y ansiosos con respeto a los procesos pre - atencionales (tiempo y

respuesta) en las dimensiones de personalidad sociotrópica y autonómica. En los grupos

depresivos encontraron diferencias significativas en cuanto a procesos pre- atencionales (tiempo

y respuesta) hacia los estímulos de vulnerabilidad cognitiva sociotrópica y autonómica. Como

derivado de ésta investigación y con el propósito de apoyar procesos clínicos basados en el

modelo diátesis estrés Toro y Vargas, (2014) adaptaron y validaron en Colombia la escala de

Sociotropía y autonomía (SAS) de Clark y Beck en (1991), la cual evalúa dos dimensiones de

personalidad cognitiva: la orientación interpersonal y actitudes de logros y metas personales.

Para este propósito realizaron una investigación con una muestra de 460 participantes

colombianos; los resultados obtenidos mostraron índices de consistencia interna en la escala

SAS por lo que se consideró confiable y válida para el contexto sociocultural.

En otra investigación, Toro, Arias, et al., (2016), realizaron un estudio cuantitativo con

una muestra de 398 participantes para hallar la relación entre los síntomas depresivos y

personalidad cognitiva sociotrópica y autonómica; se logró identificar que la sociotropía

presenta mayor asociación con síntomas depresivos (como estado de ánimo depresivo e
 110

irritable, cambios en el apetito y el peso corporal, agitación o enlentecimiento) que la

personalidad autonómica.

Otro trabajo que apoya los procesos de investigación en psicoterapia cognitiva es el

realizado por Lozano, et al., (2016), donde mostraron evidencias de validez de la versión

reducida del cuestionario de la triada cognitiva infantil para la depresión y lo adaptaron a la

población española.

Como se puede observar estos estudios investigativos apoyan las teorías del modelo

cognitivo de la depresión.

10.6. Tratamiento cognitivo conductual para la depresión

Según Beck, et al., (2010), el objetivo de la terapia para la depresión es generar habilidades

para modificar los contenidos cognitivos distorsionados e incorporar modos más racionales y

adaptativos, por tanto, estos autores proponen que al inicio de la terapia se le explica al paciente

los fundamentos teóricos del tratamiento cognitivo de la depresión, el cual consiste en

describirle la relación entre pensamientos acerca de sí mismo, de su entorno y su futuro (triada

cognitiva), sus sentimientos y conducta.

A su vez, se señala el efecto negativo de los pensamientos distorsionados en las

emociones y conductas del paciente. Se le expone cada paso del tratamiento, donde se advierte

que el curso natural de la depresión implica altibajos; de igual manera, se indaga sobre las

expectativas que tiene el paciente acerca de la terapia. Seguidamente, el terapeuta debe

formular y explicar un plan para cada sesión, teniendo en cuenta los siguientes objetivos:

eliminar los síntomas depresivos y prevenir las recaídas. Estos objetivos se efectúan

instruyendo al paciente en: identificar y modificar sus pensamientos disfuncionales y conductas

 111

desadaptativas, reconocer y cambiar los contenidos cognitivos que producen estas ideas y

conductas inadecuadas.

De acuerdo con los mismos autores, al inicio de cada sesión, el terapeuta conjuntamente

con el paciente establece una agenda o plan de trabajo para ejecutarla durante ésta, donde se

debe incluir un breve resumen de la última sesión y su correspondiente retroalimentación; los

temas a tratar con las estrategias o técnicas adecuadas para resolverlos y los asuntos que

quedaron pendientes en la sesión anterior. En caso de una crisis aguda, pensamientos de

suicidio o desesperanza, estos tendrán prioridad en la agenda con respeto a los demás

contenidos.

El modelo cognitivo propone realizar un trabajo conductual, a través de ciertas

actividades o estrategia que modifican las conductas disfuncionales, y un trabajo cognitivo, el

cual se centra en modificar los contenidos cognitivos distorsionados del paciente (Beck; Rush,

et al., 2010). A continuación se describen de forma resumida.

- Técnicas conductuales del modelo de depresión de A. Beck

Estos elementos terapéuticos están dirigidos a restablecer el funcionamiento conductual del

paciente, por medio de un cambio en las actitudes negativas de éste ya que la modificación de la

conducta es un medio para influir y cambiar las cogniciones. Las técnicas conductuales son

experimentos que llevan a comprobar la validez de las ideas del paciente acerca de sí mismo

(Beck, et al., 2010), tal como se puede observar a continuación:

La técnica de programación de actividades se emplea para contrarrestar la escasa

motivación del paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas. Esta

técnica consiste en confeccionar con el paciente una lista de actividades que tienen lugar a lo
 112

largo del día, asignando un valor de 0 a 10, o se plantea conjuntamente con un programa de

actividades, el cual se jerarquiza en tareas graduales (Beck, et al., 2010).

Técnica de dominio y agrado, ésta herramienta terapéutica es útil para trabajar con

aquellos individuos depresivos que obtienen un escaso nivel de satisfacción al realizar ciertas

actividades que antes le resultaban agradables. Esta estrategia consiste en, confeccionar

conjuntamente con el paciente una lista de actividades potencialmente agradables, sugerirle que

lleve a cabo todos los días una determinada actividad de la lista durante un periodo de tiempo

específico, que anote todos los cambios de estado de ánimo, así como las emociones asociados

con la actividad en cuestión, además que registre el valor de dominio (sentido de logro obtenido

al realizar una tarea determinada) y de agrado (sentimientos de placer, satisfacción derivados

de una actividad) asociado con cada una de ellas en una escala de 5 puntos, donde 0 representa,

la ausencia de dominio/ agrado y 5, el máximo de dominio/agrado (Beck, et al., 2010).

Asignación de tareas graduales; esta técnica es propuesta por Golfried (1974) para

trabajar con pacientes depresivos, quienes se perciben como incapaces de realizar ciertas

actividades. Esta herramienta consiste en definir un problema, formular un plan, asignar una

serie de actividades de modo jerárquico, empezando por las más simples a las más complejas,

que el paciente observe su éxito al conseguir un determinado objetivo, aclarar dudas que

surgieron durante la realización de una tarea determinada y de la minimización de sus logros;

incitar al paciente para que evalué sus percepciones negativas de forma realista, destacar

constantemente que el paciente alcanza el objetivo gracias a su propio esfuerzo y a sus

capacidades; hecho todo lo anterior, se pasa a elegir conjuntamente con el paciente nuevas

actividades más complejas (Citado en Beck, et al., 2010). Por medio de los logros repetidos se
 113

consigue disminuir gradualmente las creencias del paciente de no ser capaz de hacer nada

(Beck, et al., 2010).

Práctica cognitiva; esta alternativa es aplicable a pacientes depresivos ya que una vez

deprimidos presentan dificultades para realizar tareas bien definidas. Consiste en solicitarle al

paciente que imagine la secuencia de pasos que componen la ejecución de una tarea, lo que

lleva al paciente a prestar atención a los detalles fundamentales de cada actividad que se

realiza; a su vez disminuye la falta de concentración que impide la ejecución de ciertas

conductas. Otro propósito de este método es identificar posibles impedimentos ya sea

cognitivos, conductuales o ambientales, que dificulten la ejecución de las actividades, además

generar soluciones al respecto (Beck, et al., 2010).

Entrenamiento en asertividad y role-play, estrategias que consisten en enseñarle al

paciente habilidades específicas que incluyen técnicas como el modelado, la práctica cognitiva,

entre otras. Éstas resultan útiles mostrarle opciones alternativas y formas más adecuadas de

expresar las emociones (Beck, et al., 2010).

- Técnicas cognitivas para la depresión

De acuerdo con Beck, et al., (2010), las técnicas cognitivas se emplean para modificar los

productos cognitivos distorsionados asociados con las áreas problemáticas del paciente

depresivo; Según estos autores “el terapeuta debe proporcionar al paciente evidencias de que su

modo de pensar o de ver las cosas contribuye a mantener la depresión y que sus observaciones

y conclusiones pueden ser “incorrectas (no racionales)” (p., 138). Para ello, se hace necesario

entrenar al paciente en identificar sus cogniciones inadecuadas por medio de los siguientes

pasos: especificar que es un pensamiento automático (cognición), demostrar la relación entre

 114

éste, el afecto y la conducta por medio de situaciones del paciente o por ejemplos planteados

por el terapeuta; con base a estos ejemplos demostrar la presencia de las cogniciones; una vez

comprendido, asignarle como tarea registrar los pensamientos, y durante la próxima sesión

revisarlos y realizar retroalimentación.

Para detectar los pensamientos o cogniciones distorsionadas el modelo cognitivo de la

depresión propone solicitarle al paciente que durante 15 minutos diarios recuerde los

acontecimientos del día o los estados emocionales que le generaron malestar y los pensamientos

negativos asociados con cada uno de ellos, los cuales debe registrar en una hoja. El terapeuta

somete estas cogniciones a una prueba de realidad, por medio de un análisis de las

interpretaciones, significados y actitudes que el paciente le da a determinadas situaciones, a su

vez se le muestra a éste las distorsiones cognitivas que surgen de dichas interpretaciones, las

que probablemente carecen de evidencia real.

Técnicas de retribución. Para que el paciente realice inferencias lógicas y realistas las

técnicas de retribución cognitiva son útiles (Beck, et al., 2010). Este elemento terapéutico se

emplea para aquellos pacientes depresivos que se atribuyen de forma no realista la culpa o

responsabilidad por las consecuencias de eventos negativos que no están en su control.

Buscando que el paciente evalúe las situaciones con objetividad y contrarreste las cogniciones

de culpa, se utiliza la técnica de “de-responsabilización” donde el terapeuta conjuntamente con

el paciente revisa los eventos o hechos, definen diversos factores que pueden intervenir en

dicha experiencia, se le da la posibilidad de ponerse en perspectiva (como si la situación le

sucediera a un tercero), y de este modo se presentan evidencias en contra de la creencia de que

el paciente es 100% responsable de las consecuencias negativas. Otra herramienta que

pertenece al conjunto de técnicas de retribución es la búsqueda de soluciones alternativas, la

 115

cual se refiere a la exploración de otras interpretaciones o alternativas a los problemas del

paciente. Por medio de esta técnica, el paciente identifica y contrarresta las cogniciones

sesgadas y a su vez sustituye las conclusiones anteriores por otras más realistas (Beck, et al.,

2010).

El registro de pensamientos, es un elemento útil para que el paciente evalúe de forma

racional sus cogniciones negativas, elabore respuestas racionales, comprenda la relación entre

pensamientos disfuncionales, emociones negativas y conductas inadecuadas, a su vez

diferencie entre las interpretaciones objetivas de los eventos e interpretaciones distorsionadas.

El registro se compone generalmente de seis columnas, en las que se ubica la situación,

emoción, pensamientos automáticos, respuesta racional y resultado. En este registro el paciente

debe anotar lo que concierne a cada columna.

Otro herramienta cognitiva es el empleo de la pulsera, la cual es útil para que el paciente

identifique y controle su cogniciones (Beck, et al., 2010).

Ahora bien, ya expuesto el programa de tratamiento, se procede a explicar el curso de éste,

sesión por sesión, presentado por Beck, et al., (2010).

Sesión 1. Plan: (Agenda): Explorar los síntomas de la depresión, evaluar las ideas de

suicidio y desesperanza, discutir la influencia de los pensamientos sobre la conducta,

haciendo referencias específicas al Coping with Depression (Cómo hacer frente a la

Depresión), Explorar y determinar el nivel de actividad, si es indicado. Trabajo a realizar

en casa: Llevar un programa de actividades: para evaluar el grado de actividad de la

paciente y para obtener datos “objetivos” sobre su nivel de funcionamiento actual.

Responder al Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) para evaluar la

 116

gravedad de la patología y obtener datos adicionales. Responder al Life History

Questionnaire (Lazarus, 1972) para obtener datos relevantes de la historia. Sesión 2. Plan:

Revisar los síntomas de la depresión, supervisar el programa de actividades para evitar

posibles omisiones y distorsiones, comenzar a demostrar las relaciones entre

pensamientos, conducta y afecto, basándonos en experiencias de la paciente, comentar las

evaluaciones de “Dominio” y “Agrado” en el registro de las actividades Tareas de casa:

Continuar con el programa de actividades agradables y/o actividades a las que pudiese

hacer frente adecuadamente y sin dificultad por poseer las habilidades necesarias

(actividades mastery o de dominio), definir problemas que el paciente considerase que

podían influir o contribuir a la depresión. Sesión 3. Plan: Revisar las actividades de

“Agrado y Dominio”, Continuar elicitando pensamientos relacionados con la tristeza.

Tareas de casa: registrar las cogniciones durante períodos de tristeza, ansiedad y enfado y

durante períodos de “apatía”, con objeto de hacer más clara la relación entre pensamiento,

conducta y afecto. Sesión 4. Plan: Discutir las cogniciones específicas que diesen lugar a

efectos desagradables. Tareas para casa: Continuar registrando cogniciones si es posible,

registrar explicaciones alternativas; evitar etiquetas como “incompetente” o “egoísta”, ya

que estos términos peyorativos lo único que hacen es enmascarar los verdaderos

problemas. Evaluar en una escala de 0 a 10 hasta qué punto la paciente “deseaba realizar

las actividades”. Sesión 5. Plan: Discutir las cogniciones e identificar contenidos

recurrentes o frecuentes. Enseñar al paciente modos de evaluar y corregir las distorsiones

cognitivas (pensamientos automáticos). Tareas para casa: “Las camas sirven para

dormir”. Si no se duerme en 15 minutos, debe levantarse y hacer algo que le distraiga y

aleje sus pensamientos. Continuar registrando los pensamientos. Sesión 6; Sesión 7,

Sesión 8. Plan: Revisar las cogniciones, en particular, las expectativas del paciente ante

sus “debo” en lugar de “quiero”. Discutir los pensamientos del registro. Delegar en el

paciente una mayor responsabilidad en el establecimiento de la agenda. Tareas para casa:

 117

Continuar identificando errores cognitivos y proponer explicaciones alternativas a los

“pensamientos automáticos” negativos. Sesión 9; Sesión 10; Sesión 11. Plan: Centrarse

en las autocríticas y trabajar en respuestas para hacerlas frente (es decir, evaluar los

problemas de una forma realista, en lugar de autocriticarse). Intentar responder a los

“quiero” en lugar de hacerlo a los “debo”. Sesión 12; Sesión 13; Sesión 14, Sesión 15.

Plan: Continuar trabajando sobre las autocríticas, centrándose en los supuestos

subyacentes. Tareas para casa: Hacer una lista de “deseos”, prestando especial atención a

objetivos futuros. La finalidad de esta tarea consistía en que el paciente se centrase en sus

propias necesidades y expectativas. Sesión 16; Sesión 17; Sesión 18; Sesión 19. Se trabaja

en la recaída. Sesión 20; Sesión 21; Sesión 22. Las últimas sesiones se dedicaron a

consolidar la mejoría conseguida. Seguimiento: 1 mes; 2 meses; 6 meses (106-114).

10.7. Eficacia de la terapia cognitiva conductual en el tratamiento para depresión

La eficacia del tratamiento cognitivo para depresión se puede observar en los estudios

investigativos que se han realizado al respecto; algunos de los más recientes se exponen a

continuación.

En la investigación sobre la eficacia de la terapia cognitiva- conductual para el

tratamiento de la depresión en pacientes con epilepsia en el lóbulo temporal (ELT), realizada

por Crail, et al., (2008), con un muestreo de 20 pacientes, quienes recibieron 16 sesiones

estructuradas semanales de psicoterapia cognitivo- conductual; en ella se encontró a través de

un análisis funcional que la mejoría en la severidad de los síntomas de la depresión fue

estadísticamente significativa, por tanto, concluyeron que la TCC fue efectiva para tratar los

síntomas depresivos en pacientes con ELT.

 118

En un estudio llevado a cabo por Bocking, et al., (2011) sobre los efectos a largo plazo

de la terapia cognitiva preventiva en la depresión recurrente, con una muestra de 172 pacientes

en fase de remisión, los investigadores encontraron que en pacientes con trastorno depresivo

mayor con múltiples episodios previos, 8 sesiones de grupo de terapia cognitiva preventiva

iniciadas tras la remisión tuvieron un efecto duradero sobre la recaída durante 5.5 años de

seguimiento.

Otra investigación orientada a comprobar la eficacia de la terapia cognitiva- conductual

en el tratamiento de la depresión mayor fue realizada por Rosique y Sanz (2013), quienes con

este propósito aplicaron el programa de tratamiento de la TCC durante tres meses con sesiones

semanales, en un caso de una paciente con trastorno depresivo mayor. Una vez pasado este

periodo las investigadoras constataron una mejoría anímica, afectiva, funcional y social, así

como una desaparición de la ideación suicida.

En un estudio realizado por Sales, Pardo, et al., (2015), se encontró que la aplicación de

la terapia cognitiva conductual en ancianos deprimidos sin deterioro cognitivo es efectiva para

la mejora de la depresión, ya que los resultados reflejaron una disminución de los síntomas

depresivos tras la administración de la terapia cognitiva.

Por su parte, Antón, García, et al., (2016), analizaron los efectos de la aplicación del

tratamiento cognitivo- conductual en un caso de depresión, el cual evidenció una reducción de

la sintomatología depresiva y por ende, la mejoría del estado de ánimo.

De acuerdo con estos estudios se puede observar la eficacia de la terapia cognitiva en

el tratamiento de la depresión, además, pudo observarse que es una de las más utilizadas por los

clínicos para el tratamiento de esta patología.

 119

11. Análisis de caso

Este análisis se realizó con base a la dificultad que tuvo el diagnóstico con la paciente

considerada para este estudio, ya que llega remitida por el trastorno del control de los impulsos

y de la conducta, no especificada, pero pudo detectarse que no era preciso, debido a que ella

manifestaba labilidad afectiva y actos impulsivos recurrentes como salir corriendo, cortarse las

manos, gritar, realizar hetero-agresiones a personas y objetos, los cuales eran llevados a cabo en

respuesta a estímulos inmediatos asociados a factores interpersonales; es decir había suficiente

información para establecer un diagnóstico, por lo que no era necesario recurrir a la opción de

trastorno de control de los impulsos y de la conducta, no especificada, ya que este se establece

cuando no hay suficiente información para hacer un diagnóstico especifico.

Se evaluaron los síntomas depresivos con los que llegó la paciente a partir de los

criterios planteados en el DSM-5 para el trastorno depresivo mayor, aspecto que permitió

comprobar que había correspondencia; sin embargo, se observaron en ella síntomas de otro

trastorno más crónico que incluía la falta de control de los impulsos.

Se pensó en el trastorno explosivo intermitente porque la paciente expresaba arrebatos

impulsivos recurrentes basados en la ira como, hetero-agresiones verbales y físicas a objetos y

a personas en respuesta a estímulos inmediatos asociados a factores interpersonales como,

percepciones de abandono por parte de su novio, percepciones de no ser querida o ser

rechazada por parte de los compañeros, profesores, novio y familia o a factores estresantes

como, conflictos con la madre, novio, profesores, compañeros y amigos.

Sin embargo, el nivel de agresividad e impulsividad manifestado por la paciente era

menor que el que presenta los individuos con trastorno explosivo intermitente, ya que según

APA (2014), los individuos con este trastorno se caracterizan por arrebatos agresivos e
 120

impulsivos recurrentes, de forma bastante desproporcionada con respeto a la provocación o

factor estresante, por lo que se descartó este posible diagnóstico, lo que llevó a profundizar en

el diagnóstico diferencial.

Bajo esta óptica, se analizó el trastorno de la conducta, debido a los actos agresivos de

la paciente, sin embargo, el nivel de agresión que manifiesta era menor y no con intención de

dañar o perjudicar al otro como, robar, intimidar, amenazar, usar armas para provocar daños,

sino en respuestas a factores estresantes o a percepciones conducidas por sus esquemas de no

ser querida y ser débil, todo de lo contrario del trastorno de la conducta, ya que la agresividad

que manifiestan los individuos con este trastorno, según APA (2014), se caracterizan por “un

patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos

de los otros, las normas o reglas sociales propias de la edad” (p. 469), como por ejemplo, iniciar

peleas, usar armas para provocar daños, amenazar o intimidar, crueldad física contra otras

personas o animales , robo y violación sexual entre otros , los cuales son intencionales y no son

llevados a cabo en respuesta a una provocación o factor estresante. Por lo tanto, se descartó este

diagnóstico.

Además, se ubicó en el trastorno negativista desafiante porque la paciente manifestaba

enfado e irritabilidad con facilidad y discusiones frecuentes con la madre, con el novio, con

los compañero de clase, profesores y amigos cercanos; sin embargo, también se observó que

no llevaba a cabo estos actos por resentimientos o venganzas, sino como respuesta a una

provocación real o percibida o como reacción a factores estresantes. Además, su estado de

ánimo no es estable, en algunas ocasiones se encuentra con irritabilidad o aplanamiento

emocional y en otros con anhedonia, profunda tristeza, culpa y sentimientos de vacío; este

aspecto es contrario a lo observado en individuos con este trastorno ya que según APA (2014),
 121

estos presentan enfado, irritabilidad, discusiones y actitudes desafiantes o vengativas de forma

frecuente y estable en sus vidas, motivos por los cuales se descarta este diagnóstico.

También, se pensó en el trastorno bipolar dado a que la paciente manifestaba labilidad

afectiva y comportamiento impulsivo, dos características de acuerdo con APA (2014), propias

del trastorno bipolar; sin embargo, ya en la sesión número tres se observó que la labilidad

afectiva que manifestaba la paciente y su impulsividad eran algo estable en la vida de ella, no

siendo congruente con un episodio maniaco o hipomaniaco ya que según APA, (2014), es

necesario haber tenido uno de estos episodios para diagnosticar este trastorno, que “se

caracterizan por un periodo bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía”

(p. 124), presentándose todos los días durante una semana como mínimo en el episodio

maniaco, y cuatro días consecutivos en el episodio hipomaniaco. Por lo tanto, se descartó este

diagnóstico.

No obstante, en la revisión de cada uno de estos trastornos se observaba una

característica común, y es “la falta del control de los impulsos”, por lo que a partir de esta

sesión (la número tres) se hace un diagnóstico diferencial para el TLP, ya que se evidenciaba

que la paciente presentaba muchos rasgos de este trastorno. Durante el diagnóstico diferencial

se observó que el trastorno límite presentaba una sintomatología muy variada y comorbilidad

con trastornos como depresión mayor y el trastorno bipolar, además ciertas características

comunes con los trastornos anteriormente mencionados, en los cuales se pensó en un principio.

No obstante, aún no se pudo diagnosticar como TLP porque la paciente solo tenía 16 años y no

cumplía con el tiempo de un año de proceso terapéutico establecido por APA para realizar

dicho diagnóstico.
 122

Por lo tanto, se indaga y se hace un diagnóstico diferencial sobre el trastorno de desregulación

disruptiva del estado del ánimo, el cual según APA (2014), se caracteriza por “una irritabilidad

crónica, grave y persistente” (p., 156), que se manifiesta en accesos de cólera frecuentes de

forma verbal o conductual, por medio de autoagresiones y hetero-agresiones a objetos y a

personas, y en un estado de ánimo persistente negativo, irritable o de enfado entre los periodos

de colera, los cuales deben estar presentes en diversos contextos, por ejemplo en la casa, la

escuela, entre otros, y se diagnóstica en menores de 18 años. Además éste trastorno puede

presentar comorbilidad con el trastorno depresivo mayor.

Como se mencionó anteriormente la paciente manifestaba reacciones impulsivas como

auto-agresiones y hetero-agresiones a personas y a objetos y alteración del estado de ánimo

durante estos sucesos, por lo que se optó a partir de tercera sesión por establecer este

diagnóstico como provisional durante un año de proceso terapéutico, quedando comórbido con

el trastorno depresivo mayor, ya que la paciente no se podía diagnosticar con el trastorno

límite, por los motivos anteriormente mencionados, aunque cumplía con todos los criterios para

hacerlo. Después de haber trascurrido un año de proceso terapéutico se le asignó el

diagnóstico de trastorno límite, comórbido con trastorno depresivo mayor.

A pesar que la paciente se diagnosticó por un año con el trastorno de desregulación

disruptiva del estado del ánimo, comórbido con depresión mayor, desde el inicio del proceso se

enfoco todo el tratamiento terapéutico en los rasgos del trastorno límite de la personalidad y el

trastorno depresivo mayor. Por lo tanto, el tratamiento no se vio afectado ya que los focos de

intervención del trastortono límite estaban asociados a los problemas de la paciente, los cuales

se manifestaban en la impulsividad y alteraciones del afecto, dos características comunes del

 123

TLP y el trastorno anteriormente mencionado. Dado a que el tratamiento se enfoco en los

rasgos del TLP y en el trastorno depresivo mayor, todo el caso se sustenta desde estos dos

trastornos, motivo por el cual, en este trabajo no se anexó literatura o diagnósticos sobre los

trastornos anteriormente mencionados.

Cabe mencionar, que no se encontró en el diagnóstico diferencial del trastorno de

desregulación disruptiva del estado del ánimo, asociaciones con el TLP, ni se evidenció

literatura que los relacionara de alguna manera. Una posible hipótesis es que el trastorno de

desregulación disruptiva del estado del ánimo se diagnóstica en menores de 18 años y el TLP

en mayores de edad; otra hipótesis es que el trastorno de desregulación disruptiva del estado de

ánimo es una categoría diagnóstica que salió por primera vez en el DSM-5; sin embargo, sólo

son hipótesis obtenidas a partir de esta experiencia investigativa.

12. Discusión y Conclusiones

A través de la revisión de la literatura, investigación de teorías y la realización de este estudio

de caso, se ha podido observar que el trastorno límite es una patología compleja y heterogénea

en cuanto a su sintomatología, que se relaciona con otros estilos de personalidad y se presenta

conjuntamente con otros trastornos, por lo que es concebida por los autores como una patología

grave.

Dado que este complejo trastorno se presentó conjuntamente con el trastorno depresivo

mayor en la paciente considerada para este caso, su formulación mediante la terapia cognitiva,

permitió entender los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de los problemas

de la paciente, lo que viabilizó establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento.

 124

Sin embargo, fue el descubrimiento guiado la herramienta que hizo posible que la

formulación fuese exitosa, ya que a través de ella la paciente relató su problemática, donde se

pudieron identificar eventos estresores y situaciones activadoras de sus problemas, lo que

facilitó construir los objetivos de la terapia y planificar un tratamiento adecuado. Es más, a

través del descubrimiento guiado y las preguntas socráticas se pudo identificar conjuntamente

con ella, pensamientos con contenidos distorsionados, supuestos disfuncionales y creencias

desadaptativas, los cuales por medio de estos mismos métodos fueron refutados, evaluados y

reestructurados, lo que posibilitó que la consultante comprendiera cómo su mente procesa la

información, además entendiera sus cogniciones disfuncionales respecto a ambas patologías y

descubriera otras formas más flexibles y adaptativas de construir e interpretar la información.

Lo anterior permite concluir, que se pudo comprender analizar, explicar y describir el

caso desde el Modelo del Instituto de la Terapia Cognitiva, afirmando que se cumplió con el

objetivo general. También se cumplieron los objetivos específicos, ya que se exploraron

diversos modelos teóricos y terapéuticos y se contrastaron con los utilizados para el caso,

aspecto que permitió la profundización y compresión del trastorno límite de la personalidad y

el trastorno depresivo mayor; se profundizó en las características clínicas y vulnerabilidades

psicológicas de la paciente, lo que permitió la formulación completa del caso y plantear un

tratamiento, teniendo en cuenta las teorías basadas en las evidencias encontradas.

Por último se comprendió y describió de manera detallada las dificultades que se

presentaron en cuanto al diagnóstico del trastorno límite de la personalidad, lo que facilitó

esclarecer el solapamiento en cuanto a la sintomatología de este trastorno con otros, que

mostraban ciertas similitudes.

 125

En relación a las herramientas terapéuticas que se utilizaron, el enfoque reparental,

propuesto por Aarón Beck y la validación de las experiencias emocionales de la paciente

propuesta por Marsha Linehan, fueron fundamentales durante el proceso terapéutico ya que a

través de éstos se logró fortalecer la autovalidación de la paciente, fomentar la comunicación,

fortalecer el progreso clínico y conducir el vínculo durante la terapia.

El entrenamiento en habilidades, fue otra instrumento terapéutico fundamental ya que a

través de éste la paciente adquirió formas más funcionales de expresar sus emociones y

necesidades, substituyendo poco a poco las conductas impulsivas y emociones disfuncionales

por respuestas, conductuales y emocionales más adaptativas.

Además se emplearon otras herramientas terapéuticas como las habilidades de

regulación de las emociones, las habilidades de tolerancia al malestar, las habilidades básicas

de conciencia (mindfulness), la técnica de respiración diafragmática, la reestructuración

cognitiva, el contínuum cognitivo, la técnica de combatir el pensamiento dicotómico, la técnica

de control y programación de actividades, las de dominio y agrado, tarjetas de apoyo, entre

otras; estas técnicas hicieron posible combatir los síntomas depresivos, limitar conductas

impulsivas, reducir conductas auto destructivas, ganar control sobre las emociones

(irritabilidad, ira inapropiada), y disminuir contenidos cognitivos disfuncionales respecto a

ambas patologías como, pensamientos dicotómicos y supuestos subyacentes.

Se utilizó igualmente la terapia centrada en esquemas, la cual permitió intervenir los

esquemas de la paciente de privación afectiva y la defectuosidad (no ser querida y ser débil) y

su estilos de afrontamiento ( Young, Klosko, 2013), como conductas de demandas afectivas

 126

excesivas, subyugación, agresividad, buscar agradar, dependencia emocional, evitación

emoción, auto agresiones.

Dado a que la paciente fluctuaba frecuentemente entre la ira, la tristeza, el auto castigo, y

comportarse impulsiva (Youn, Klosko, 2013), se realizó un trabajo con modos, que posibilitó

aprendiera a identificar sus diferentes estados emocionales, lo que la llevó a incorporar modos

y respuestas más adaptativas. Igualmente, facilitó en los momentos de crisis de la paciente,

identificar e intervenir el modo que generaba la urgencia.

Todos estos elementos terapéuticos hicieron posible combatir los síntomas depresivos,

limitar conductas impulsivas, reducir conductas auto destructivas, ganar control sobre las

emociones (irritabilidad, ira inapropiada), y disminuir contenidos cognitivos disfuncionales

respecto a ambas patologías como pensamientos dicotómicos, supuestos subyacentes y

vulneradores psicológicos (esquemas mal-adaptativos). Por lo tanto se concluye que la

formulación del caso, la selección del tratamiento y la aplicación de las técnicas de

intervención, fueron eficaces y eficientes en el caso clínico, ya que a través de éstos se logró la

estabilidad sintomática de la paciente. Sin embargo, dado la gravedad de la patología aún se

continúa con el trabajo de habilidades de la terapia dialéctico conductual, con la modificación

de esquemas mal adaptativos y modos de la paciente.

Se concluye entonces que este estudio de caso clínico favorece la comprensión de esta

patología considerada compleja y heterogénea en su sintomatología por parte del público

general; a los profesionales de la salud mental, profesores y estudiantes les es útil, dado que

pueden benefeciarse de esta experiencia clínica, usándola como una guía para en el análisis de

otros casos, como referente investigativo o como guía terapeutica sobre el trastorno de la

personalidad limite.
 127

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Anexos

Resultados de las pruebas realizados (BDI-II, YSQ-L2, IBT)

Resultados de pruebas Psicológicas

Nombre: May

Prueba Preguntas Nivel de depresión Resultado

1-10 Estos altibajos son
considerados normales
11-16 Leve perturbación del estado
BDI-II de ánimo.
17-20 Estados de depresión
intermitentes.
21-30 Depresión moderada. 28 depresión moderada
31-40 Depresión grave.
+40 Depresión extrema

Prueb Pregunt Esquemas LI Media LS Resul

as as tados
1-9 Deprivación emocional 9 17 25 45
10-27 Abandono 24 38 52 60
28-44 Desconfianza/ abuso 24 38 52 59
45-54 Aislamiento social 13 21 29 23
55-69 Defectuosidad vergüenza 15 25 35 40
YSQ- 70-78 Indeseabilidad social 10 15 20 18
L2 79-87 Fracaso 9 14 19 24
88-102 Dependencia/ incompetencia 17 25 33 40
103-116 Vulnerabilidad al daño y a la 19 29 39 42
enfermedad
117-127 Yo infra desarrollado/ indiferenciado 12 20 28 20
128-137 Subyugación 13 19 25 22
138-154 Auto-sacrificio 27 41 55 32
155-163 Inhibición emocional 14 21 28 19
164-179 Estándares inflexibles/ Hipercrítica 28 40 52 36
180-190 Grandiosidad 18 27 36 30
191-202 Insuficiente autocontrol o autodisciplina 23 34 45 64