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    Mate Bas

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    Este documento es un formulario de afiliación y registro de novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Contiene información personal de Luis Felipe Miranda Prado como cotizante independiente, así como datos de su empleador y la EPS a la que está afiliado. El propósito del formulario es reportar un cambio de régimen contributivo, indicando que Miranda Prado está cambiando de un régimen contributivo a otro dentro del sistema de salud colombiano.

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    FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

    Esta afiliación se encuentra radicada en el sistema de Información de Emssanar


    Formulario No. 555063355418
    ESSC18 Fecha de radicación 31/10/2018
    I. DATOS TRÁMITE
    Tipo de Trámite Tipo de afiliación: Regimen
    -Cotizante o Cabeza de familia X
    A.Individual
    A.Contributivo X
    -Beneficiario o afiliado adicional
    A.Afiliación B.Reporte de Novedades X
    B.Subsidiado
    B.Colectiva C.Institucional D.De oficio

    Tipo de afiliado: Tipo de Cotizante Código

    A.Cotizante registrar por la


    X B.Cabeza de familia C.Beneficiario A.Dependiente X B.Independiente C.Pensionado 1
    EPS

    A. AFILIACIÓN
    II. DATOS BASICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
    Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
    MIRANDA PRADO LUIS FELIPE
    Tipo de documento de identidad Número de documento de identidad Sexo Fecha de nacimiento
    CC 1089538302 Femenino Masculino X 14/11/1999
    III. DATOS COMPLEMENTARIOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
    Datos personales
    Etnia Discapacidad Condición Puntaje SISBÉN Grupo de población especial
    Ninguna
    Administradora de Riesgos Laborales Administradora de Pensiones Ingreso base de cotización IBC
    14-28: ARL Sura 230301: Fondo de Pensiones y Cesantias Porvenir $ 781.242
    Dirección Residencia Teléfono fijo Celular Correo electrónico cotizante
    CLL 52 A 32 A 67 3205161502 [email protected]
    Municipio/Distrito Zona Localidad/Comuna Departamento
    CALI Urbana X Rural 1203 - EDUARDO SANTOS VALLE DEL CAUCA
    IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
    NO HAY BENEFICIARIOS EN EL GRUPO FAMILIAR
    Selección de la IPS Primaria
    No Nombre de la IPS primaria Código de la IPS
    0 COOEMSSANAR IPS LTDA - COOPERATIVA DE SERVICIOS SOLIDARIOS DE SALUD - TEQUENDAMA KR 40 - CALI ( VALLE ) - KR 40 # 5 B - 02006040400001 Sede: 27
    63
    V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
    Nombre o Razón social Identificación Tipo de aportante o pagador de pensiones
    SERVIACABADOS WILLIAM ALVAREZ TC SAS NI900802606
    Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio/Distrito Departamento
    CLL 31 28 28 OF 302 2867164 [email protected]. CALI VALLE DEL CAUCA
    co
    B. REPORTE DE NOVEDADES
    Tipo Novedad
    1. Modificación de datos básicos de identificación. 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

    2. Corrección de datos básicos de identificación. 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones
    colectivas.
    3. Actualización del documento de identidad. X 13. Movilidad: X A. Régimen Contributivo
    4. Actualización y corrección de datos complementarios. B. Régimen Subsidiado

    5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código: 14. Traslado: A. Mismo Régimen

    6. Reinscripción en la EPS. B. Diferente Régimen

    7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 15. Reporte de fallecimiento.

    8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte de trámite de protección al cesante.

    9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar. 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.

    10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones 18. Reporte de la calidad de Pensionado.
    para seguir cotizando.

    VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

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