Prog Obstet Ginecol.

2014;57(7):312—324

PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

PROTOCOLOS SEGO

Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013)

Uterine myomas (updated February 2013)

Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia

Introducción. Epidemiologı́a número de gestaciones mayor es el efecto protector) y con

un corto intervalo desde la última gestación2. Solo las
Los miomas uterinos (MU), también conocidos como leio- gestaciones que alcanzan la viabilidad fetal disminuyen
miomas o fibromiomas, son los tumores sólidos más frecuen- la incidencia de MU6.
tes de la pelvis de la mujer. Derivan del miometrio y — Tratamientos hormonales: la respuesta de los miomas al
presentan una abundante matriz extracelular rodeados de estı́mulo hormonal varı́a en función de dosis, vı́a de admi-
una fina seudocápsula de tejido conectivo y fibras muscu- nistración, sustancia empleada y tiempo de administra-
lares comprimidas. ción7.
Estrógenos y progesterona están relacionados con su desa- — Otros factores: el tabaco reduce la aparición de miomas,
rrollo y crecimiento pero en la actualidad también las cito- sobre todo en mujeres que consumen más de 10 cigarrillos/
cinas y los factores de crecimiento relacionados con la dı́a, excepto en mujeres de raza negra8. La hipertensión, la
fibrosis y la angiogénesis parecen estar implicados. obesidad y la diabetes mellitus también se han asociado
Se estima que el 70% de las mujeres desarrollan miomas con un aumento del riesgo en el desarrollo de miomas9,10.
a lo largo de su vida, siendo máxima su incidencia en La dieta rica en vitamina A y el alto consumo de carnes
la quinta década de la vida1. Aunque frecuentemente rojas parecen aumentar la incidencia de miomas11.
asintomáticos, causan sı́ntomas en el 25% de las mujeres
en edad fértil. Los mecanismos patológicos de desarrollo de los MU están
Son múltiples los factores que influyen en la aparición y por esclarecer. La hipótesis tradicional considera que la
evolución de los miomas2: formación de los miomas semeja un proceso oncológico:
primero existe una transformación del miocito normal en
— Raza: las mujeres afroamericanas tienen de 3-9 veces anormal. En una segunda fase, la replicación monoclonal de
mayor prevalencia de MU, comparadas con las asiáticas esta célula alterada darı́a lugar a un mioma clı́nico. Una
y las de raza blanca3. nueva hipótesis considera que la formación de los miomas
— Agregación familiar: la miomatosis uterina familiar es responde a una alteración de la cicatrización de los miocitos.
factor de riesgo para la aparición de MU con un comporta- Los miomas se pueden clasificar según su localización en el
miento diferente a los MU no familiares. Su incidencia es miometrio en subserosos (localizados en la superficie uterina,
2,5 veces mayor en mujeres con al menos 3 familiares de deformando la serosa), intramurales (situados en el espesor
primer grado con MU y aumenta el riesgo relativo a 5,7 si el de la pared muscular, sin relación con la serosa ni la mucosa),
familiar desarrolló el mioma antes de los 45 años4. transmurales (son miomas en el espesor de la pared
— Factores de la reproducción: la menarquia precoz muscular que deforman la serosa y la mucosa endometrial)
(< 10 años) y la exposición intraútero al dietilestilbestrol5 y submucosos (se desarrollan bajo el endometrio desplazán-
se han relacionado con la aparición de MU. Los miomas son dolo en su crecimiento).
menos frecuentes en las mujeres que han gestado, que han La clasificación de Wamsteker 1993 divide los miomas
tenido una maternidad temprana, multı́paras (a mayor submucosos en (fig. 1):

http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2014.05.001
0304-5013/ß 2014 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 313

0. Si mide 2,1-5: score es 1. Si mide más de 5 cm, el score

es 2.
2. Topografı́a. Se refiere a dónde está situado el mioma en el
útero. En el tercio inferior el score es 0. Si está en el tercio
medio, el score es 1. Si está en el tercio superior, el score
es 2.
3. Extensión de la base del mioma. Cuando el mioma cubre
una tercera parte o menos de la pared, el score es 0. Si la
base ocupa entre un tercio y dos tercios de la pared, el
score es 1. Cuando afecta a más de dos tercios de la pared,
el score es 2.
4. Penetración del mioma dentro del miometrio. Si el
mioma está completamente dentro de la cavidad uterina,
el score es 0. Si tiene la mayor parte dentro de la cavidad
uterina, el score es 1. Si la mayor parte del mioma está en
el miometrio, el score es 2.
5. Wall (pared). Cuando el mioma está en la pared lateral, se
Figura 1 Clasificación de los miomas submucosos de Wamste- añade un punto extra al score.
ker (1993).
El objetivo es comparar la clasificación de la ESGE con la
de STEPW, en términos de predecir cuándo la extirpación de
un mioma submucoso por histeroscopia será parcial o com-
1. Tipo 0: el mioma está situado en su totalidad en el interior pleta.
de la cavidad uterina, bien sea sésil o pediculado.
2. Tipo I: el mioma tiene una extensión intramural menor del Clı́nica
50%.
3. Tipo II: la extensión intramural del mioma es mayor del La mayorı́a de los MU no ocasionan sı́ntomas. Cuando las
50%. pacientes con miomas presentan manifestaciones clı́nicas,
las que con más frecuencia se pueden atribuir a ellos inclu-
Actualmente, se tienen muy en cuenta determinados yen:
factores para clasificar la complejidad de extirpación de
los miomas. La clasificación de Lasmar (tabla 1) se basa en
puntuaciones que pronostican la dificultad de la extirpación
Sangrado uterino anormal
del mioma. Recientemente, ha publicado un estudio pros-
pectivo multicéntrico12,13 en el que participan 4 centros de Es el sı́ntoma más común. La gravedad dependerá del
histeroscopia de Brasil, China, Italia y EE. UU, en el que número, la localización y el tamaño (suele ser de importancia
proponen para histeroscopia 465 miomas submucosos y secundaria) de los miomas. El sangrado prolongado o abun-
comparan la clasificación de la European Society for Gynae- dante es el tı́pico patrón asociado14, pero ninguna forma de
cological Endoscopy (ESGE) y la clasificación de STEPW sangrado es diagnóstica de miomas. Las menorragias o hiper-
(tabla 2). menorreas son las formas más comunes de sangrado de las
La clasificación STEPW tiene en cuenta los siguientes mujeres con miomas15,16.
factores: Aunque es infrecuente, un mioma submucoso pediculado
se puede prolapsar a través del cérvix (coloquialmente cono-
1. Size (tamaño). Es el diámetro más grande por cualquier cido como «mioma parido») y ulcerarse, infectarse o incluso
método de imagen. Cuando el mioma mide  2 cm: score necrosarse, ocasionando hemorragia importante, a veces
escasa y prolongada, o en ocasiones aguda y abundante.
Secundariamente, el sangrado uterino abundante y/o
prolongado puede ser causa de problemas asociados tales
Tabla 1 Clasificación de Lasmar 2011
como anemia ferropénica, vergüenza social y pérdida de
Score Grupo Complejidad y opciones productividad laboral.
terapéuticas En todas las pacientes con miomas que consultan por
sangrado se debe realizar una biopsia de endometrio con
0-4 I Baja complejidad. Miomectomı́a
cánula de Cornier, para descartar patologı́a endometrial.
por histeroscopia
5-6 II Alta complejidad. Miomectomı́a
por histeroscopia Presión pélvica y dolor
Considerar el uso de GnRH
Considerar miomectomı́a La sensación de presión pélvica aparece cuando aumenta
histeroscópica en dos pasos el tamaño uterino. La presión ocasionada por el tumor y el
7-9 III Considerar alternativas a la aumento del perı́metro abdominal por el efecto masa de los
técnica histeroscópica miomas son, de hecho, más frecuentes que el dolor17. Con el
crecimiento del mioma se ejerce presión sobre los órganos
Tomado de Lasmar et al.64.
adyacentes, pudiendo causar sı́ntomas especı́ficos.
314 Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia

Tabla 2 Clasificación STEPW de los miomas submucosos

Tamaño (cm) Topografı́a Extensión Penetración Afectación Total
de la base de la pared
0 <2 Tercio inferior < 1/3 0
1 > 2-5 Tercio medio 1/3-2/3 < 50% +1
2 >5 Tercio superior > 2/3 > 50%
Score + + + +

— A nivel urinario, tales como frecuencia urinaria, dificultad Sı́ntomas infrecuentes:

del vaciamiento vesical y retención urinaria aguda.
La obstrucción urinaria que termina produciendo — Policitemia por la producción autónoma de eritropoyetina.
hidronefrosis es rara. Parece que la prevalencia de la — Hipercalcemia por producción autónoma de hormona para-
incontinencia urinaria está aumentada en pacientes con tiroidea.
miomas. — Hiperprolactinemia por producción autónoma de prolac-
— La compresión ejercida por un mioma puede conllevar tina.
sı́ntomas a nivel digestivo, como estreñimiento y tenesmo17. — Sı́ndrome de Meigs (enfermedad benigna con muy buen
— Los miomas de gran tamaño pueden llevar asociados por pronóstico si es bien manejada. Se puede ver en casos de
efecto compresivo, complicaciones como trombosis. MU, más frecuentemente en fibromas ováricos, presen-
tada como ascitis acompañada con derrame pleural, sobre
En cuanto al dolor, se puede manifestar de diferentes todo en lesiones de gran tamaño) o seudosı́ndrome de
formas: Meigs (un tumor pélvico benigno no ovárico, como es el
mioma, que se presenta con ascitis y derrame pleural
— Dismenorrea. asociado)19.
— Dispareunia. — Localizaciones inusuales de los miomas, como pueden ser a
— Dolor abdominopélvico agudo, que se puede encontrar en nivel vaginal, vesical, cavidad oral, etc...
las degeneraciones de los miomas (por necrosis natural del — Leiomioma benigno metastatizante, rara entidad caracte-
mioma llamada degeneración roja, más frecuente durante rizada porMU que desarrollan un lento crecimiento metas-
el embarazo) y en las torsiones del mioma, en caso de tásico principalmente en el pulmón.
miomas pediculados. — Leiomiomatosis hereditaria con carcinoma de células
— Dolor en la parte baja de la espalda, lumbociática, por renales.
compresión del nervio ciático, lo cual se manifiesta rara- — Leiomiomatosis intravenosa, que es una entidad rara deri-
mente. vada de un MU o de los vasos de las paredes del útero con
extensión dentro de los canales venosos.
Efectos en la reproducción

Los miomas que distorsionan la cavidad uterina (submucosos Diagnóstico

o intramurales con un componente intracavitario) suponen
una dificultad para la concepción y un incremento de la tasa Para hacer el diagnóstico de miomas, la exploración gineco-
de abortos. lógica (tacto bimanual) sigue siendo de gran utilidad, aunque
Además, los miomas han sido asociados a efectos las técnicas complementarias actuales sean muy precisas en
adversos durante la gestación, tales como sangrado en el diagnóstico. La valoración del tamaño, la consistencia, la
el primer trimestre, rotura prematura de membranas, movilidad y la forma uterina, y la asociación con dolor
presentación de nalgas, trabajo de parto prolongado, a la palpación, dan una idea inicial del proceso que puede
desprendimiento prematuro de placenta, restricción del presentar la paciente.
crecimiento fetal, amenaza de parto pretérmino y parto Las técnicas complementarias más utilizadas incluyen:
prematuro, y mayor tasa de cesáreas. Todas estas entida- Ultrasonidos. La ecografı́a transvaginal tiene una alta
des están en relación con la distorsión de la cavidad sensibilidad (95-100%) para detectar miomas en úteros meno-
uterina que puede producir el mioma, ocasionando proble- res de 10 semanas. La localización de miomas en úteros
mas de espacio que dificultan el desarrollo o la posición mayores o cuando estos son múltiples está limitada20. Es
fetal, o bien con alteraciones en la vascularización placen- por este motivo que debemos tener en nuestro protocolo
taria cuando esta se inserta sobre el lecho del mioma. realizar siempre una ecografı́a abdominal que nos evitará que
Además, los miomas pueden interferir en la transmisión miomas no accesibles por vı́a vaginal pasen inadvertidos.
normal de la contracción uterina de las fibras musculares La ecografı́a con infusión salina intracavitaria
normales, ası́ como obstruir el canal del parto. También (sonohisterografı́a) mejora la definición del contorno del
durante el embarazo se describe un aumento del tamaño mioma submucoso que protruye en la cavidad uterina y
de los miomas (ocurre en un 20-30% de los casos), consta- nos facilita su clasificación según la Sociedad Europea de
tándose aumentos de volumen de no más del 25% durante el Histeroscopia (tipo 0, I y II)21.
primer trimestre, manteniéndose el tamaño e incluso Histeroscopia. Esta técnica ayuda en el diagnóstico
disminuyendo éste durante la segunda mitad del embarazo (y tratamiento) de los miomas submucosos, valorando su
y el puerperio16,18. componente intracavitario y resecabilidad por esta vı́a.
Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 315

Resonancia magnética. Es la mejor técnica para visualizar incidencia se estima entre 0,67-0,70 por 100.000 mujeres y
todos los miomas y la localización de los mismos. Permite año24,25. La edad media de las mujeres con LMS es de 50-
diferenciar entre leiomiomas, adenomiosis y sarcomas. 55 años y son más frecuentes en la raza negra. Los principales
Tomografı́a computarizada. Tiene poca utilidad para deli- sı́ntomas de aparición de los LMS son el sangrado vaginal
mitar la posición de los miomas en relación con el miometrio anómalo, el dolor en el hipogastrio y la masa pélvica o
o el endometrio22. abdominal.
En cuanto al diagnóstico diferencial, los miomas deben ser El problema se plantea en el diagnóstico diferencial, ya
distinguidos principalmente de 2 entidades fundamentales: que el LMS puede ser asintomático por periodos largos y la
patologı́a benigna, como los leiomiomas o la adenomiosis,
— Adenomiosis. La diferencia fundamental es la ausencia pueden mimetizar clı́nicamente al primero. Solo la RM puede
cápsula que separe la formación del tejido miometrial dar patrones que sirvan para sospechar la presencia de
normal presente en los miomas y ausente en las adeno- malignidad en el tumor.
miosis y sarcomas. La ecografı́a transvaginal con Doppler y En general, parece que los LMS no surgen de leiomiomas
la RM son técnicas adecuadas para el diagnóstico de esta benignos. Si se produce la transformación maligna de los
entidad. En los casos de duda diagnóstica al realizar la leiomiomas uterinos, este es un raro evento. El consenso de
ecografı́a transvaginal, se recomienda la realización de RM estudios genéticos ha sido que la mayorı́a de los sarcomas
con gadolinio para establecer el diagnóstico diferencial. surgen de manera independiente24 y solo un número limitado
— Sarcomas. La mayorı́a aparecen en la menopausia. La RM y de casos publicados ha demostrado la transición histológica
la biopsia de endometrio son las pruebas diagnósticas desde un leiomioma benigno a un LMS27—29.
adecuadas, pero el diagnóstico definitivo será anatomo- La hipótesis de que los LMS uterinos surgen o son el
patológico. La evaluación con ecografı́a de una masa resultado de una transformación maligna de los leiomiomas
uterina puede indicar un sarcoma (ecogenicidad mixta, benignos no ha podido probarse30 (tabla 3).
necrosis central, vasos de distribución irregular y baja
impedancia del flujo en el estudio Doppler-color, y Opciones de tratamiento de los miomas
aumento en la velocidad pico-sistólica). Sin embargo,
muchas de estas caracterı́sticas se encuentran también Los miomas asintomáticos pueden ser seguidos normalmente
en los leiomiomas23. sin tener que realizar ninguna intervención31 (tabla 4).
Los miomas asintomáticos que por estudio Doppler color
Malignización de los miomas no presenten vascularización intramiomatosa ni perimioma-
tosa no precisan seguimiento.
Los leiomiosarcomas (LMS) uterinos son tumores malignos El tratamiento profiláctico para prevenir futuras compli-
del útero compuestos completamente por músculo liso. Su caciones de los miomas no se recomienda salvo algunas

Tabla 3 Manifestaciones clı́nicas de los miomas uterinos

Sangrado uterino Presión Dolor Efectos Sı́ntomas
anormal pélvica pelviano reproducción infrecuentes
Menorragia/ Molestia Dismenorrea Dificultad para Secreción hormonal
hipermenorrea hipogástrica la concepción ectópica
Anemia ferropénica Dificultad Dispareunia Aumento tasa Sı́ndrome Meigs/
vaciamiento abortos seudo-sı́ndrome
vesical Meigs
Vergüenza social Retención urinaria Dolor abdominal Efectos adversos Localizaciones
aguda pélvico agudo en gestación inusuales
(amenaza de aborto, RPM,
presentaciones anómalas,
APP, parto pretérmino,
CIR, parto prolongado,
aumento tasa cesáreas,
DPPNI, aumento miomas)
Pérdida Incontinencia Lumbociática Leiomioma benigno
productividad urinaria metastatizante
laboral
Obstrucción urinaria/ Leiomiomatosis
hidronefrosis hereditaria
con carcinoma
de células renales
Estreñimiento Leiomiomatosis
intravenosa
Tenesmo rectal
Trombosis pélvica
316 Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia

Tabla 4 Tratamiento de los miomas

Tratamiento médico
AINE Si sı́ntoma principal dismenorrea
Antifibrinolı́ticos Si sı́ntoma principal menorragia
Estrógenos/gestágenos Si sı́ntoma principal menorragia
Análogos GnRH Disminuye tamaño mioma. Inhibe sangrado
Antagonistas GnRH Requieren más estudios para su uso clı́nico
SERM Requieren más estudios para su uso clı́nico
Inhibidores aromatasa Disminuye tamaño mioma. Inhibe sangrado
Requieren más estudios para su uso clı́nico
Antiprogestágenos Disminuye tamaño mioma. Inhibe sangrado
(acetato ulipristal)
Fármacos androgénicos Los estudios actuales no recomiendan su uso
clı́nico en el tratamiento de los miomas
DIU liberador levonorgestrel Si sı́ntoma principal menorragia
Tratamientos no hormonales En estudio
Tratamiento quirúrgico
Histerectomı́a abdominal Cuando no dan resultados los tratamientos más conservadores
Para el control de los sı́ntomas
Sospecha de sarcoma
La paciente rechaza tratamiento conservador
Miomectomı́a Como controlsı́ntomas en mujeres con deseo genésico
inconcluso o si se prevé mejorar capacidad reproductiva con la extirpación del mioma
Histeroscopia En miomas submucosos tipo 0/I sintomáticos
Miólisis Se requieren más estudios para establecer
claramente sus indicaciones
Oclusión arterias uterinas Mismas indicaciones que embolización de las uterinas

excepciones, como mujeres con miomas submucosos impor- Antifibrinolı́ticos

tantes que desean gestación o mujeres que presentan com-
presión ureteral que cause hidronefrosis moderada o El ácido tranexámico fue aprobado por la FDA en el año 2009
severa32. para el tratamiento del sangrado menstrual abundante. Se
En mujeres sintomáticas, el control de los sı́ntomas considera un fármaco eficaz en el tratamiento del sangrado
(sangrado uterino anormal, dolor o presión) es el objetivo menstrual abundante asociado con MU y, por tanto, puede ser
principal del tratamiento. prescrito para ello (NE: IIa-B).

Manejo expectante Tratamientos hormonales

No existen estudios de alta calidad sobre qué tipo de segui- Estrógenos y gestágenos
miento debe realizarse en pacientes asintomáticas o en las
que declinan el tratamiento debido a que es imposible Los tratamientos con anticonceptivos combinados o con solo
predecir el crecimiento futuro de un mioma o la aparición gestágenos son, a menudo, de primera lı́nea para pacientes
de sı́ntomas33. Esta actitud puede ser una opción razonable con sangrado uterino anormal en mujeres con y sin miomas.
en pacientes sin anemia o metrorragia cercanas a la meno- Los progestágenos no son un tratamiento para los miomas,
pausia porque presentan un tiempo limitado de desarrollo de pero pueden ser usados para el sangrado aumentado asociado
los sı́ntomas. con ellos a corto-medio plazo (NE: IV-C).

Tratamiento médico Agonistas de la hormona liberadora

de gonadotropinas
Antiinflamatorios no esteroideos
Constituyen el tratamiento médico más establecido y más
Los AINE no parecen reducir la cantidad de sangrado (o con efectivo para los miomas, pero los beneficios de los agonistas
menos eficacia que otros tratamientos) (NE: Ib-A) en mujeres de la hormona liberadora de gonadotropinas (a-GnRH) se ven
con miomas, pero pueden ser útiles en esta población para limitados por sus efectos secundarios, que incluyen sofocos,
mejorar la dismenorrea (NE: IIa-B)34,35. Se considera que los alteraciones del sueño, sequedad vaginal, depresión y pér-
AINE son fármacos que pueden ser prescritos para tratar dida de masa ósea después de un uso prolongado. Se han
los sı́ntomas asociados con los miomas (NE: IIa-B). estudiado varias terapias add-back para intentar reducir
Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 317

estos efectos adversos permitiendo ası́ un uso más prolongado en espera de la aprobación por el Ministerio de la financiación
de los a-GnRH (acetato de medroxiprogesterona, estropro- pública.
gestágenos o gestágenos solos, raloxifeno)36. El uso de estas
terapias parece mejorar los efectos adversos del uso de los a- Fármacos androgénicos
GnRH sin impedir la reducción del volumen del mioma (tibo-
lona: NE: IIa-B; estrógenos: NE: III-B). El danazol y la gestrinona parecen ser efectivos en el trata-
miento de algunos sı́ntomas asociados a los miomas pero los
Antagonistas de la hormona liberadora efectos secundarios son su principal inconveniente. En la
de gonadotropinas actualidad, los estudios con danazol son muy limitados y
no existen estudios controlados y aleatorizados sobre los
Se requieren más estudios para investigar el comportamiento riesgos y los beneficios del uso de este medicamento en el
de los miomas tras suspender el tratamiento, para evaluar su tratamiento de los miomas, por lo que no está recomendado
uso preoperatorio y que comparen directamente la respuesta (NE: IV-C).
con los agonistas. No parece existir contraindicación para el
uso de estos fármacos durante las técnicas de reproducción Dispositivo intrauterino liberador
asistida en pacientes con MU (NE: IV-C). de levonorgestrel

Existe una revisión sistemática en la que se concluye que las

Moduladores selectivos de los receptores
pacientes con miomas y sangrados excesivos a las que se les
de estrógenos
pone un DIU de levonorgestrel tienen menos pérdida
de sangre y mejoran la hemoglobina, el hematocrito y la
En la actualidad no existe suficiente evidencia para el uso ferritina, aunque tienen mayor tasa de expulsión del DIU
de raloxifeno en mujeres premenopáusicas en el tratamiento que las que no presentan miomas (NE: IIa-B).
de los miomas y el tamoxifeno tiene efectos adversos
inaceptables para ser usado como tratamiento en estas
pacientes. Tratamientos no hormonales

Las posibilidades para tratamientos futuros incluyen sustan-

Inhibidores de la aromatasa
cias que actuarı́an inhibiendo la transformación de una
célula miometrial en leiomiomatosa, ejerciendo su acción
Son fármacos que actúan rápida y eficazmente contra los
sobre los factores implicados en la angiogénesis, la fibrosis,
sı́ntomas de los miomas y reducen su volumen (NE: IV-C).
la regulación genética o interfiriendo en el crecimiento
Aunque estos agentes tienen menos efectos secundarios
del mioma.
que muchas terapias hormonales, se requieren más estudios
para establecer la duración de la respuesta, los riesgos y el
coste-efectividad. Medicina alternativa

En un estudio no controlado de 110 mujeres tratadas con

Antiprogestágenos: mifepristona (RU-486),
hierbas de la medicina china Kuei-chin-fu-ling, en miomas
asoprisnil (J-867)
de < 10 cm durante  12 semanas, se realizó evaluación
clı́nica y ecográfica, encontrándose la desaparición completa
La mifepristona parece reducir el tamaño de los miomas y de los miomas en el 19% de las pacientes, una disminución
mejorar los sı́ntomas asociados a ellos (NE: Ib-A). Son fárma- en el tamaño de 43%, no hubo cambios en el 34% y aumenta-
cos que, entre otros efectos secundarios, producen hiper- ron un 4%. La menorragia mejoró en 60 (95%) de 63 mujeres
plasia endometrial, lo cual puede limitar el empleo a largo y la dismenorrea mejoró en 48 casos (94%) de 51. Sin
plazo de estas medicaciones37. embargo, 15 pacientes (14%) de las 110 mujeres eligieron
El acetato de ulipristal (CDB-2914) es uno de los trata- realizarse una histerectomı́a durante los 4 años de segui-
mientos más novedosos y de alta efectividad en el miento del estudio40.
tratamiento de los sı́ntomas asociados a los MU. Reciente-
mente, se han completado con éxito 2 estudios clı́nicos en
fase III (PEARL I y II)38,39 que demuestran su seguridad y Tratamiento quirúrgico
eficacia en el tratamiento de los MU sintomáticos (NE:
Ia-A), consiguiendo la reducción del sangrado en 7 dı́as. Está Histerectomı́a abdominal
exento de los efectos negativos de los análogos, puesto
que mantiene los niveles de hormona foliculoestimulante y Es el tratamiento quirúrgico tradicional en pacientes que
es por esto que no provoca sofocos en las pacientes. Como han completado su deseo genésico. Las vı́as de abordaje
efecto indeseable, provoca una dilatación glandular del pueden ser abdominal (laparoscópica o laparotómica) y
endometrio quı́stica que desaparece al dejar el tratamiento. vaginal. La preservación del cérvix en la intervención acorta
En la actualidad, en Europa, la dosis comercializada del el tiempo de cirugı́a (NE: Ib-A). No ocurre ası́ en la histe-
acetato de ulipristal indicada para el tratamiento de los rectomı́a laparoscópica subtotal, en la que influye el tiempo
miomas es de 5 mg durante 13 semanas. En España puede de morcelación. Se puede concluir que la histerectomı́a
utilizarse esta medicación como medicamento extranjero subtotal es una alternativa a la total si la vı́a de abordaje
318 Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia

es laparotómica (recomendación grado B), mientras que realizar por vı́a laparoscópica con endoclips o coagulación
parece similar el número de complicaciones si la vı́a es vascular, o por vı́a vaginal. La técnica vı́a laparoscópica es
laparoscópica. una posible alternativa, aunque es menos eficaz a largo plazo
No existen diferencias entre la histerectomı́a total y la que la embolización de las arterias uterinas (EAU), si bien es
subtotal en términos de calidad de vida, calidad de relacio- mejor tolerada (NE: IIa-B). Actualmente, los estudios con
nes sexuales y aparición de trastornos pélvicos, urinarios o esta técnica son muy limitados44,45.
gastrointestinales (NE: Ib-A).
Varios estudios han demostrado que, en pacientes en las Ablación endometrial
que es posible realizar una histerectomı́a vaginal, la lapa-
roscopia no aporta beneficios porque aumenta el tiempo En las mujeres que han completado su deseo genésico,
quirúrgico y el coste de la intervención31,41. la ablación endometrial, tanto sola como en combinación
con la resección histeroscópica del mioma, es una opción para
Miomectomı́a el tratamiento de las alteraciones del patrón de sangrado46
(NE: IIa-B). El método más eficaz y con menos complicaciones
Es el procedimiento quirúrgico de elección para mujeres es en la actualidad la ablación con balón térmico (NovasureW,
sintomáticas con deseo genésico o que desean conservar su ThermachocieW), que se adapta a las paredes del útero y tiene
útero. El procedimiento se puede llevar a cabo mediante una tasa más elevada de éxitos que la ablación con asa.
laparotomı́a, laparoscopia, histeroscopia (en miomas submu-
cosos) o vı́a vaginal. Embolización de las arterias uterinas
La miomectomı́a laparoscópica está asociada a un menor
sangrado intraoperatorio, menor descenso de los valores de Es una opción de tratamiento no quirúrgica para mujeres
hemoglobina, disminución del dolor postoperatorio y una premenopáusicas con clı́nica relacionada con los miomas,
mejor recuperación, pero el tiempo de cirugı́a aumenta42 tanto sangrado anormal como dolor o peso en el hipogastrio,
(NE: Ia-A). El lı́mite del tamaño para la miomectomı́a que desean conservar su útero. El procedimiento está basado
laparoscópica depende de la experiencia del ginecólogo y en la hipótesis de que la reducción bilateral de flujo en las
del tiempo quirúrgico previsto. Lo lógico es consensuar con la arterias uterinas producirı́a un infarto de los miomas sin
paciente la vı́a de acceso. Tres horas de cirugı́a por laparos- ocasionar lesión permanente en el miometrio normal.
copia quizás tengan más efectos negativos en la paciente La seguridad del embarazo tras la EAU no está aún esta-
que una laparotomı́a. El lı́mite razonable son miomas únicos blecida, por lo que el procedimiento se reserva habitual-
de 12 cm o más de 3 miomas de 6 cm. mente para mujeres con deseo genésico cumplido. El
Un parámetro importante es la optimización del estatus procedimiento no está indicado en mujeres menopáusicas.
hematológico de la paciente, previo a la cirugı́a. Por eso, en La técnica es realizada por los radiólogos intervencionis-
mujeres con una anemia importante, puede ser útil el trata- tas bajo anestesia epidural o intravenosa.
miento con análogos GnRH o gestágenos, aunque la literatura Se puede concluir que la EAU es un tratamiento efectivo y
actual sugiere no usar de rutina análogos GnRH previos a la con baja morbilidad, siendo una buena opción de tratamiento
cirugı́a43. Actualmente, según la evidencia cientı́fica, el en mujeres que presentan miomas sintomáticos y no quieren
acetato de ulipristal serı́a la medicación de elección previa volver a quedar embarazadas (NE: Ia-A). El riesgo de ameno-
a la cirugı́a38,39, dado que permite conseguir mejores valores rrea después del procedimiento es de un 3% en < 45 años y de
hematológicos y no afecta al plano de clivaje en la miomec- un 15% en  45 años47,48, en relación con el paso de partı́culas
tomı́a, además de no producir sofocos en la paciente. de embolización a las arterias ováricas y a las anastomosis de
En miomas submucosos sintomáticos la resección histe- las arterias uterinas y las ováricas47,48.
roscópica es el tratamiento quirúrgico de primera lı́nea en los
miomas tipo 0 y I (grado de recomendación B) y en los de tipo I Tratamiento con ultrasonido focalizado guiado
hasta 4 cm. No obstante, en manos expertas, es posible hasta por resonancia magnética
4-6 cm (grado de recomendación C), siempre que la distancia
a la serosa sea mayor de 5 mm. Si la resección es incompleta, Aprobada en 2004 por la FDA, se trata de una nueva opción de
se recomienda completar en un segundo tiempo. tratamiento para mujeres premenopáusicas con miomas sin-
tomáticos y sin deseo genésico. Se trata de un procedimiento
Alternativas a la cirugı́a convencional no invasivo que usa ultrasonidos de alta intensidad aplicados
en la pared abdominal. Las múltiples ondas de energı́a
Miólisis ultrasónica son focalizadas en un volumen reducido de
tejido, permitiendo la destrucción térmica del mismo. Los
Se trata de la destrucción in situ de los tumores por vı́a ultrasonidos terapéuticos se monitorizan mediante RM.
laparoscópica mediante láser NdYAG, electrocoagulación, Ofrece la ventaja de ser una técnica mı́nimamente inva-
radiofrecuencia o crioterapia. El riesgo desconocido de reci- siva, que no necesita incisión ni punción, únicamente sonda
diva y la falta de estudios con largas series de pacientes vesical y una vı́a periférica para una sedación moderada. Se
hacen que esta técnica aún no esté muy extendida. puede realizar de forma ambulatoria.

Oclusión de la arteria uterina Miomas y fertilidad

Este procedimiento consiste en bloquear el flujo de sangre al Con el éxito de las técnicas de reproducción asistida, cada
útero mediante ligadura de la arteria uterina. Se puede vez más mujeres de edad avanzada buscan gestación, por lo
Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 319

que el número de mujeres con deseo genésico y miomas está Aborto y mioma
aumentando49,50. Los miomas pueden ser identificados en un
5-10% de pacientes estériles, pero la esterilidad solo puede Las tasas de aborto son superiores en las mujeres con miomas
ser atribuida a los mismos en un 2-3% de los casos50—52. submucosos o intramurales. En conjunto, las mujeres con
Hoy dı́a existe consenso en que la localización de los miomas presentan el doble de riesgo de aborto que aquellas
miomas y su relación con la cavidad uterina son los factores sin miomas (el 7% frente al 14%). La miomectomı́a reduce a
claves de la influencia negativa de los mismos sobre la más de la mitad el riesgo de aborto en estas mujeres frente al
fertilidad50,53. tratamiento expectante (el 69% frente al 25%)56.
Los mecanismos causantes de esterilidad se engloban Ninguna técnica, excepto la miomectomı́a, puede ser
en50,51,54,55: aceptada como tratamiento de la pérdida gestacional en
1. Interferencia en el transporte de gametos: pacientes con miomas.
— Distorsión anatómica del cérvix.
— Alargamiento y deformidad de la cavidad uterina. Tratamiento del útero miomatoso y fertilidad
— Obstrucción de los ostia tubáricos.
— Deformidad tubo-ovárica que interfiere en la captura El abordaje del útero miomatoso debe ser diferente si se
del ovocito. enfoca desde el punto de vista reproductivo. Conocer qué
— Incremento de la contractilidad uterina. tratamientos favorecen la fertilidad reduce la espera repro-
2. Fallo de implantación:
ductiva de nuestras pacientes.
— Distorsión de la vascularización endometrial.
— Secreción de fluidos intracavitarios. Tratamiento médico
— Secreción de sustancias vasoactivas y factores inflama-
torios locales.
No hay evidencia de que el tratamiento médico mejore
— Elevación del ambiente estrogénico a nivel endome-
la fertilidad. La Sociedad Americana de Medicina de la
trial.
Reproducción (ASRM) acepta la utilización de ciclos cortos
— Incremento de la contractilidad uterina.
de análogos de GnRH en la corrección prequirúrgica de la
La localización se reconoce como el factor fundamental anemia o en la reducción del volumen solo si favorece un
respecto a la fertilidad. Los miomas submucosos están aso- abordaje menos agresivo.
ciados a una reducción de la fertilidad y un aumento de la
tasa de aborto54 (NE: Ib-A). Los miomas intramurales Tratamiento quirúrgico
podrı́an estar asociados a una reducción de la fertilidad y
un incremento en las tasas de aborto54 (NE: Ib-A). Los miomas Histerectomı́a: es el tratamiento definitivo de los miomas,
subserosos no parecen tener efecto en los resultados pero cada vez es una técnica menos utilizada, excepto en
reproductivos54 (NE: Ib-A). úteros de gran tamaño o en los que fracasan las técnicas más
En cuanto al resto de los parámetros valorados en los conservadoras.
miomas (tamaño o número), su relación inversa con la Miomectomı́a: se considera el tratamiento de elección
fertilidad ha sido menos estudiada. en pacientes con deseos genésicos no cumplidos por la gran

Figura 2 Sarcoma uterino con ecografı́a (bordes no definidos).

320 Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia

Figura 3 Sarcoma uterino en ecografı́a (abundante vascularización, vasos tortuosos).

Figura 4 Sarcoma uterino con RM, bordes imprecisos. El sarcoma ocupa «todo» el miometrio.

Figura 5 Mioma de 12 cm con RM antes y después de la miomectomı́a por laparoscopia. a) Mioma intramural con abundante
vascularización por estudio Doppler color. Antes de la embolización. b) Mioma intramural avascular, después de la embolización de las
arterias uterinas.
Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 321

Figura 5 (Continuación ).

experiencia existente, pero aun ası́ no debe realizarse sin una histeroscopia, tanto si van a ser sometidas a técnica de
indicación clara y una evidencia de beneficio53. La vı́a de reproducción asistida, como si no (NE: Ia-A). La reciente
abordaje depende de la localización del mioma y de la introducción y mejora de los morceladores histeroscópicos
experiencia del equipo quirúrgico: facilita y acorta el tiempo quirúrgico en las miomectomı́as
histeroscópicas, puesto que a la vez que morcelan recogen el
— Miomectomı́a histeroscópica: es el tratamiento de elección material en una bolsa. Actualmente, el MyosureW de Hologic
de los miomas submucosos. Está indicada en aquellas y el Truclear SystemW son los 2 disponibles en España.
pacientes que tienen un mioma con protrusión en la cavidad — Miomectomı́a abdominal: se realiza en pacientes con
antes de realizar cualquier tratamiento de reproducción miomas intramurales o subserosos. Entre 3-6 meses es el
asistida porque mejora los resultados gestacionales51,53—55. tiempo mı́nimo de espera de los diferentes autores antes
También aquellas pacientes en las que se descubre un de buscar de nuevo una gestación54.
mioma submucoso, aunque sea asintomático, van a Tras la miomectomı́a las tasas de gestación ascienden
verse beneficiadas en su fertilidad si este se reseca por hasta el 40-50%50. En la mayorı́a de los estudios, el incremento
322 Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia

en esta tasa ocurre en el primer año tras el tratamiento. Las genésicos no cumplidos. Concluye que las tasas de gestación
vı́as de abordaje posibles son: laparotómica o laparoscópica. son inferiores que con la miomectomı́a. También en la base
No hay diferencia significativa en relación a la fertilidad (tasa de datos Cochrane del año 2012 se señala que la miomecto-
de gestación clı́nica o tasa de parto) si se realiza por una u otra mı́a se asocia a mejores tasas de gestación y de recién nacido
vı́a57. La tasa de aborto espontáneo es similar con ambas vivo que la EAU62,63. En cuanto a la tasa de aborto, esta
técnicas51. parece duplicarse en mujeres tras EAU frente al tratamiento
Un grupo de expertos de la Sociedad Australiana de Gine- expectante62.
cologı́a estableció en 2011 una serie de recomendaciones en Actualmente, la miomectomı́a es el tratamiento de elec-
función de la evidencia existente para la realización de mio- ción en mujeres con miomas que desean gestación. La EAU, la
mectomı́a en mujeres infértiles51,54 recomendándola en: miólisis quirúrgica, la RMgFUS y la oclusión de las arterias
uterinas son técnicas que no han demostrado aún la eficacia y
— Mujeres infértiles con mioma/s submucoso/s (NE: Ib-A). la seguridad suficientes para poder ser recomendadas en
— Mujeres infértiles con miomas sintomáticos (NE: III-B). mujeres con deseo gestacional (figs. 2—5).
— Fallos repetidos de fertilización in vitro en mujeres con
mioma/s intramural/es (NE: III-B).
Propuesta manejo de la paciente con miomas
Miólisis: tanto la miólisis quirúrgica como la miólisis
guiada por RM con ultrasonidos focalizados (RMgFUS) son En cuanto al manejo de la paciente diagnosticada de miomas,
técnicas cuyos resultados sobre la fertilidad aún no han sido no hay ninguna publicación basada en cuál es el mejor
evaluados correctamente, por lo que no se recomiendan en esquema de seguimiento. Recientemente, se ha publicado
pacientes con deseos genésicos58. una guı́a clı́nica francesa64 que hace un análisis de las herra-
Oclusión de las arterias uterinas: los resultados reproduc- mientas actuales de tratamiento basadas en la evidencia
tivos con esta técnica son aún escasos como para poder cientı́fica.
ofrecerla a pacientes con deseo genésico no completado59,60. Una propuesta de unidad funcional para el manejo de las
EAU: los inconvenientes principales de la EAU sobre la pacientes diagnosticadas de MU podrı́a ser la propuesta por la
fertilidad son: la lesión de la vascularización endometrial por Unidad de Miomas de Toledo, pionera en Europa desde el año
embolización de vasos de pequeño tamaño, lo que provocarı́a 2009 y que se refleja en la figura 6 (NE: IV-C).
atrofia-necrosis endometrial y la embolización ovárica
debido a colaterales uterováricas61.
El American College of Obstetricians and Gynecologists Conflicto de intereses
considera la EAU como una contraindicación relativa en
el tratamiento de los miomas para mujeres con deseos Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Diagnóstico de mioma
prueba de imagen: ecografía.
(Si bordes mal definidos en eco o muy abundante vascularización: RM)

Paciente asintomática Paciente sintomática

Deseo Dolor
Sangrado
fertilidad presión pélvica

-Descartar patología endometrial.

-Valoración analítica (ferritina, Hb, Htco) Analgesia y
Sí No -Valoración apreciación subjetiva paciente y seguimiento
repercusión en vida cotidiana.

Cavidad distorsionada Avascular Endometrio normal Endometrio anormal Endometrio anormal Endometrio normal No mejoría
Vascular analítica normal analítica normal analítica anormal analítica anormal Mejoría

No Revisión en Alta Deseo Tratamiento según Tratamiento según niveles Expectante Cirugía
Sí patología endometrial
6 meses fertilidad de Hb EAU

Fe oral/parenteral
Mismas Mismas transfusión
Miomectomía características Aumento de tamaño (> 50-60%) Sí
Expectante características y +
que al diagnóstico aparición de síntomas y/o aumento vascularización tratamiento control
sangrado

1. Expectante
Seguimiento Deseo fertilidad
Alta según clínica Seguimiento en 6 meses 2. Tratamiento médico
3. Miomectomía

No Sí

1. Expectante
2. Tratamiento médico
3. DIU Mirena/AC. Ulipristal Miomectomía
4. EAU/ablación/RMgFUS
5. Cirugía

Figura 6 Manejo de los miomas.

Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 323

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IIa La evidencia cientı́fica procede de al menos un estudio
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prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar miol. 2001;153—211.
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tales y clı́nicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención
clı́nica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos 295—6.
protocolos no deben interpretarse de forma rı́gida ni excluyente, sino 20. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, et al. Accuracy of magnetic
que deben servir de guı́a para la atención individualizada a las pacientes. resonance imaging and transvaginal ultrasonography in the diag-
No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos nosis, mapping, and measurement of uterine myomas. Am J
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