Anamnesis Adulto

ANAMNESIS
FECHA_____________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
______________________ ________________ _________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Fecha de nacimiento: ___________________ Lugar________________________
Edad: ___________________________años________________________meses
Institución _________________________________________________________
Carrera_______________________________Curso________________________
Motivo de evaluación: _______________________________________________
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
“Grupo Familiar”
Nombres Relación Edad Escolaridad Ocupación
Total: Adultos: Menores:
Lugar que ocupas entre los hermanos: __________________________________
Antecedentes de familiares directos, han sufrido Trastornos Emocionales,

conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar. ¿Cuáles?
_________________________________________________________________
Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separación, muerte, otras).

¿Cuáles?
__________________________________________________________________
III- RELACIÓN FAMILIAR
Como es la relación con su:
Madre: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Padre:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Hermanos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Otros Familiares:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Han tenido algún conflicto familiar?, cual y como se ha llevado a cabo:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. HISTORIAL DE SALUD
¿Presenta algún tipo de enfermedad? Si____ No____
¿Cuál? ____________________________
¿Sigue algún tratamiento?
________________________________________________
¿debió asistir a algún profesional? Si___ No ___
¿Cuál? ____________________________
Percepción de salud:
Muy mala____ Mala ____ Regular___ Buena____ Muy buena____
¿Frente a qué problemas de salud consulta habitualmente al médico?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Suele utilizar remedios caseros? Si No ¿En qué situaciones?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Suele comprar remedios sin receta? Si No ¿En qué situaciones?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Confía en las opiniones de los profesionales de la salud?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿A quién consulta habitualmente frente a un problema de salud?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Ha necesitado evaluación:
PSICOPEDAGÓGICA_______________ PSICOLÓGICA_________________
___ __
NEUROLÓGICA___________________ PSIQUIÁTRICA________________
___ ___
OFTALMOLÓGICA_________________ OTORRINONARINGOLO________
__ __
¿Por qué y cuánto tiempo?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________
Ha padecido:
PESTE RUBÉOLA___________ PAROTIDITIS_______
CRISTAL________ __ __
TRAUMATISMOS
MENINGITIS_________ ENCEFALITIS_______
CRANERALES_________
_ __
_
ALERGIAS____________ HEPATITIS__________ INTOXICACIONES___
__ __ _
OTRAS ENFERMEDADES:
________________________________________________
________________________________________________________________
_____________
Problemas neurológicos como: Cefalea________ Vómitos_____Problemas del

sueño: ____
Otros datos
importantes________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI. HISTORIA PERINATAL:
¿Tuvo problemas tu madre o tu durante el parto?, ¿Cuáles?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Algún otro
antecedente______________________________________________________
VII. HISTORIA DEL DESARROLLO
Antecedentes relevantes del desarrollo
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES EDUCACIONALES Y LABORALES
¿Cómo fue su paso por el colegio?

__________________________________________________________________
¿Presenta o presentó alguna dificultad de aprendizaje?, ¿cuál?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo fue su paso por la educación superior? (integración, calificaciones, social)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
En cuanto a su trabajo:
¿Dónde trabaja?, ¿En que empresa?, ¿Qué rol desempeña?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo cree Usted que se relaciona con sus compañeros y jefes en el trabajo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo han sido sus relaciones en los años anteriores (compañeros, jefes, otros)?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Considera que va gusto al trabajo? ¿Por qué?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IX. ANTECEDENTES SOCIOAFECTIVOS:
¿Qué cosa o situaciones le molesta ya sea en el trabajo o en el hogar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Te consideras demasiado inquieto, difícil de controlar, o hiperactivo?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________-
Aparentemente, ¿toleras la frustración?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo le dedicas a tu cuidado personal y cómo?
__________________________________________________________________
Generas instancia de poder saber cuáles son tus expectativas que tienes con
respecto a su futuro.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Otros antecedentes:
__________________________________________________
X. ACTIVIDADES RECREATIVAS
¿Qué actividades le gusta realizar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Preferentemente se relaciona con jóvenes de su:
Edad: _______________ Más grandes________________
Más pequeños______________
En cuanto a tu entorno social, ¿Te consideras amistoso/a y con círculos de
amistades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

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Fecha de nacimiento: ___________________ Lugar________________________

Motivo de evaluación: _______________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombres Relación Edad Escolaridad Ocupación

Total: Adultos: Menores:

Lugar que ocupas entre los hermanos: __________________________________

Antecedentes de familiares directos, han sufrido Trastornos Emocionales,

Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separación, muerte, otras).

IV. HISTORIAL DE SALUD

¿Presenta algún tipo de enfermedad? Si____ No____

¿Sigue algún tratamiento?

¿debió asistir a algún profesional? Si___ No ___

Muy mala____ Mala ____ Regular___ Buena____ Muy buena____

¿Frente a qué problemas de salud consulta habitualmente al médico?

¿Suele utilizar remedios caseros? Si No ¿En qué situaciones?

¿Suele comprar remedios sin receta? Si No ¿En qué situaciones?

¿Confía en las opiniones de los profesionales de la salud?

¿Por qué y cuánto tiempo?

Problemas neurológicos como: Cefalea________ Vómitos_____Problemas del

VI. HISTORIA PERINATAL:

¿Tuvo problemas tu madre o tu durante el parto?, ¿Cuáles?

¿Cómo fue su paso por el colegio?

¿Considera que va gusto al trabajo? ¿Por qué?

Aparentemente, ¿toleras la frustración?

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Fecha de nacimiento: _ Lugar______

¿Presenta algún tipo de enfermedad? Si No

¿debió asistir a algún profesional? Si_ No _

Muy mala__ Mala Regular_ Buena Muy buena

Problemas neurológicos como: Cefalea____ Vómitos_Problemas del