Caso Clínico

Nicolás Millacán Acuña

Estudiante 4to año Enfermería UNAB
Sede Concepción
Docente Clínico: Makarenna Rojas Navarro

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 Justificación

• La principal justificación, es que el caso seleccionado

es del grupo etario que más se atiende en este
servicio y padece de una pluripatología que es
recurrente dentro de la población local, lo que
permite reforzar el aprendizaje de los cuidados y
procesos de enfermería realizados en este tipo de
atención, y, adicionalmente, mejorar y reforzar la
priorización de las necesidades del paciente en
cuestión.

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 Datos del Paciente
• A.A.Q. de 76 años, casado, vive junto a su
esposa e hija, quien es la cuidadora principal.
• Antecedentes de DM II, HTA, DLP, ICC, Arritmia
(AC/FA), Ca Prostático (en remisión) y ACV
(Mayo 2018).
• Producto de ACV queda en estado de
postración, con hemiparesia izquierda y Crisis
epiléptica. Paciente usuario de SNG y pañales.
• Paciente sin Antecedentes de Alergias.
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 Datos del Paciente
Antecedentes Farmacológicos:
• Digoxina: 0,25 mg/24h
• Levetiracetam 500 mg/12h
• Clopidogrel 75 mg/24h
• Acido Acetilsalicílico: 100 mg/24h
• Carvedilol 3,125 mg/24h
• Atorvastatina 20 mg/24h
• Haloperidol: 1 comp/24h
Medicación Suspendida (Médico CESFAM) Según Cuidadora:
• Enalapril
• Nifedipino
• Metformina
• Furosemida
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 Datos Familiares
• El paciente, junto a su esposa, se encuentran
viviendo en la casa de su hija desde que don A.A.Q.
quedó con secuelas por ACV.
• La hija, quien es la cuidadora principal, es hija
adoptiva del matrimonio del paciente, es casada y
dueña de casa. Tiene 3 hijos (22, 21 y 6 años).
• Dentro de las redes de apoyo que tienen en el hogar,
se encuentra el CESFAM y la Iglesia a la que asisten.
• Como la hija es adoptada, no se pueden tener
antecedentes familiares de factores genéticos
predisponentes a padecer alguna patología crónica.
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 Datos Familiares

• El esposo de la hija del paciente padece de HTA, DM

II. Además, sufrió de un IAM hace 3 meses
aproximadamente.
• La esposa del paciente padece de Epilepsia e
Hipotiroidismo y ambas patologías se encuentran en
tratamiento.

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Genograma

HTA: Hipertensión Arterial

DMII: Diabetes Mellitus tipo 2
ICC: Insuficiencia Cardiaca
Congestiva
AC/FA: Arritmia cardiaca, Fibrilación
Auricular
Ca Prost.: Cáncer de Próstata
ACV: Accidente Cerebro Vascular
IAM: Infarto Agudo al Miocardio
(2018)

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Ecomapa

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 Motivo de Ingreso:
11/09/2018
• Paciente ingresa a servicio de Urgencia traído por móvil de
SAMU desde domicilio, debido a sospecha de Neumonía
por Aspiración. (11 de sept.)
• Esta sospecha se sustenta en que durante el fin de
semana (8-9/sept.) el paciente se autoretiró SNG, por lo
que se le dió alimentación por vía enteral (oral).
• Durante la evaluación por Fonoaudióloga (11/sept.) la hija
refiere que ha aumentado la tos y “carraspera” luego de la
administración de los medicamentos de uso diario.
Adicionalmente presenta rectorragia (primer episodio).
• Por lo que deciden el traslado al centro de salud.

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Evolución de los síntomas

Durante la estadía en el servicio de Urgencia, el

paciente se encuentra hemodinámicamente estable
(eupnéico, normocárdico, normotenso, afebril, glicemia
capilar dentro de rangos normales según patología de
base). Debido a la presencia de ruidos respiratorios de
tipo crépitos, se deja al paciente en posición semi
fowler para favorecer la movilización de secreciones.
Además, se instala SNG en fosa nasal derecha.
Finalmente se da de alta y se traslada a domicilio.

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Diagnóstico Médico

- Sospecha de Neumonía por

Aspiración
- Retiro de Sonda Nasogástrica

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 Motivo de Ingreso:
02/10/2018
• Paciente ingresa a servicio de Urgencia traído por móvil de
SAMU desde domicilio, debido autoretiro de SNG.
• Durante el traslado, el paciente se encuentra taquicárdico
(185 lpm) cursando una fibrilación auricular.
• Debido al autoretiro de SNG, la hija no le ha administrado
tratamiento crónico, por lo que la FA se encuentra
descompensada, con una taquicardia que oscila entre 180
– 190 lpm, afebril, SatO2 97% FiO2 21%, y una Glicemia
capilar de 140 mg/dL (aprox.)

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 Evolución de los síntomas
Durante la estadía en el servicio de Urgencia, el paciente se
encuentra taquipnéico (rango entre 21-24 rpm), taquicárdico (185
lpm), levemente hipotenso (94/52 mmHg), afebril, glicemia
capilar dentro de rangos normales según patología de base.
Debido a la taquicardia arrítmica por la FA se deja bajo
monitorización cardiaca. Además, se instala SNG. Se instala VVP
en antebrazo derecho y se le administra, según indicación médica,
Amiodarona 300 mg/250 cc de SF 0.9% en 1 hora. Luego se
traslada a la sala de observación.
SV post administración de Amiodarona (19:10):
FC: 122 lpm PA: 143/86 mmHg SatO2: 97% FR: 16 rpm

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 Diagnóstico Médico

- Retiro de Sonda Nasogástrica

- Arritmia cardiaca: Fibrilación Auricular descompensada.

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 Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus tipo II
Insuf. Cardiaca Congestiva

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 Fibrilación Auricular
Se plantean dos mecanismos electrofisiológicos:
1. Múltiples focos de reentrada que originan frentes de onda reentrantes
que circulan simultáneamente por ambas aurículas, activan las aurículas
en forma aleatoria, desaparecen y vuelven a formarse y una vez
establecidos siguen las vías de excitación. En función de la presencia o
ausencia de refractariedad auricular muchos de ellos alcanzan el nodo AV
activando al ventrículo con una frecuencia irregular y variable.
2. En algunos pacientes la fibrilación auricular parece tener un origen focal,
con frecuencia en una de las venas pulmonares. Estos pacientes en
general presentas extrasístoles auriculares frecuentes y paroxismos de
fibrilación auricular sin cardiopatía orgánica.
La propia fibrilación auricular genera modificaciones fisiológicas y anatómicas
que favorecen su persistencia: dilatación auricular, desordenación y fibrosis
miofibrilar, acortamiento e heterogeneidad de períodos refractarios
auriculares y velocidad de conducción.

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Manifestaciones Clínicas:
La fibrilación auricular suele ser asintomática, pero muchos pacientes experimentan
palpitaciones, molestias torácicas inespecíficas o síntomas de insuficiencia cardíaca
(p. ej., debilidad, mareos, disnea), en particular cuando la frecuencia ventricular es
muy rápida (con frecuencia, entre 140 y 160 latidos/minuto). Los pacientes también
podrían presentar signos y síntomas de accidente cerebrovascular agudo o de lesión
de otros órganos debido al desarrollo de embolias sistémicas.
El pulso es irregular con pérdida de las ondas a en el pulso venoso yugular. Podría
hallarse una deficiencia en el pulso (la frecuencia ventricular apical es más rápida que
la frecuencia palpada en la muñeca) porque el volumen sistólico del ventrículo
izquierdo no siempre es suficiente para producir una onda de presión periférica en
presencia de una frecuencia ventricular rápida.

Diagnóstico:
- ECG
- Ecocardiografía
- Pruebas de la función tiroidea
El diagnóstico de fibrilación auricular se basa en el ECG. Los hallazgos abarcan
ausencia de ondas P, ondas f (de fibrilación) entre los complejos QRS (de duración y
morfología irregular, con ondulaciones basales a una frecuencia > 300/minuto y no
siempre halladas en todas las derivaciones) e intervalos RR irregulares
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La ecocardiografía y las pruebas de función tiroidea son importantes para la
evaluación clínica. El primer estudio se lleva a cabo para identificar cardiopatías
estructurales (p. ej., hipertrofia auricular izquierda, alteraciones del movimiento de la
pared del ventrículo izquierdo que sugieren una isquemia pasada o actual,
valvulopatías, miocardiopatía) y para detectar otros factores de riesgo para el
desarrollo de accidente cerebrovascular (p. ej., estasis de la sangre auricular o trombo,
placa aórtica compleja). Los trombos auriculares son más frecuentes en las orejuelas
auriculares, donde se detectan en forma óptima con ecocardiografía transesofágica
que con el procedimiento transtorácico

Tratamiento:
- Control de la frecuencia con fármacos o ablación por radiofrecuencia del nodo AV
- En ocasiones, control del ritmo con cardioversión, fármacos o ablación del sustrato
de la fibrilación auricular
- Prevención de la tromboembolia
Si se sospecha una enfermedad subyacente significativa, los pacientes con fibrilación
auricular de comienzo reciente podrían hospitalizarse, pero los que presentan
episodios recidivantes no requieren internación salvo que otros síntomas sugieran la
necesidad de un tratamiento intrahospitalario. Una vez abordadas las causas, el
tratamiento de la fibrilación auricular debe centrarse en el control de la frecuencia y el
ritmo ventricular y en la prevención de la tromboembolia.

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Control de la frecuencia ventricular
En los pacientes con fibrilación auricular de cualquier duración, resulta fundamental el
control de la frecuencia (en forma típica, hasta < 100 latidos/minuto en reposo) para
controlar los síntomas y prevenir la miocardiopatía inducida por la taquicardia.
En presencia de paroxismos agudos de taquicardia (p. ej., entre 140 y 160 latidos/minuto),
deben indicarse bloqueantes del nodo AV por vía intravenosa. Se prefieren los
betabloqueantes (p. ej., metoprolol, esmolol) si se sospecha un exceso de catecolaminas
(p. ej., en los trastornos de la tiroides, casos desencadenados por ejercicio). Los
bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., verapamilo, diltiazem)
también son eficaces. La digoxina es el menos eficaz, pero podría preferirse en pacientes
con insuficiencia cardíaca. Estos fármacos podrían indicarse por vía oral para el control de
la frecuencia a largo plazo. Cuando tanto los beta-bloqueantes como los bloqueantes de
los canales de calcio no dihidropiridinas y la digoxina no son eficaces, sea por separado o
combinados, el paciente podría requerir amiodarona.

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 Control del Ritmo:

En los pacientes con insuficiencia cardíaca u otro tipo de compromiso hemodinámico

atribuible a la fibrilación auricular de comienzo reciente, debe restablecerse el ritmo
sinusal para mejorar el gasto cardíaco. En otros casos, la conversión de la fibrilación
auricular al ritmo sinusal normal se considera ideal, pero los antiarrítmicos capaces de
hacerlo (clases Ia, Ic, III) se asocian con un riesgo elevado de producir efectos adversos y
podrían aumentar la tasa de mortalidad. La conversión al ritmo sinusal no elimina la
necesidad de anticoagulación crónica.

Para llevar a cabo la cardioversión en forma aguda, puede emplearse cardioversión

sincronizada o fármacos. Antes de intentar la cardioversión, debe controlarse la frecuencia
ventricular para que descienda a < 120 latidos/minuto y muchos pacientes deben
anticoagularse. Si la fibrilación auricular está presente desde hace más de 48 horas, en
forma típica se debe indicar un anticoagulante por vía oral (la conversión, en forma
independiente del método utilizado, aumenta el riesgo de tromboembolia). Siempre que
sea posible, la anticoagulación debe mantenerse durante > 3 semanas antes de la
conversión y al menos por 4 semanas después de la cardioversión. Muchos pacientes
necesitan anticoagulación crónica, aunque todavía se debaten los criterios específicos.

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 Cáncer de Próstata
El carcinoma de próstata es un tumor que se presenta generalmente en
hombres mayores de 50 años. Sólo presenta síntomas cuando su tamaño
rebasa el tamaño normal y tiene algún grado de invasión.
En más del 95% de los casos son adenocarcinomas y el grado de
diferenciación tumoral, está directamente relacionado con la probabilidad de
metástasis y de muerte. Entre los factores de riesgo a considerar se
encuentran especialmente la edad y los antecedentes familiares, sin embargo
debe considerar la influencia de los factores ambientales en su ocurrencia.

Síntomas y signos:
Dificultad para comenzar o terminar de orinar, fuerza reducida de chorro de
orina, goteo al final de la micción, micción dolorosa o con ardor, orina poco y
frecuente, polaquiuria, eyaculación dolorosa, hematuria, incapacidad para
orinar, dolor continuo en parte baja de la espalda, pelvis y zona superior de
los muslos.

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Diagnóstico:
- Tacto rectal
- Antígeno específico de próstata “APE”(sustancia producida en la próstata,
se puede alterar en infecciones como prostatitis y retención urinaria)
- Ecografía transrectal basado en ultrasonido (valora el tamaño de la
próstata)
- Punción/biopsia de próstata (constituye el estándar de oro para el
diagnóstico): muestra de tejido de próstata a través del recto o peritoneo.
Este procedimiento se llama PAAF (Punción-Aspiración con Aguja Fina.

Tratamiento:
- Resección Transuretral (operación paliativa, alivia síntomas como sangrado
y retención urinaria).
- Prostatectomía Radical: retropúbica y perineal
- Criocirugía: Ca se destruye por congelamiento.
- Radioterapia
- Quimioterapia: en Ca precoz no está indicada
- Hormonoterapia: administración de estrógenos, terapia de 1era línea en Ca
metastásico (80% responde satisfactoriamente).
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 Accidente Cerebro Vascular
• Isquémico (85%):
Hay una interrupción del flujo sanguíneo cerebral por obstrucción de un vaso
sanguíneo, esto inicia una serie completa de eventos celulares metabólicos conocidos
como cascada isquémica, la que se inicia cuando el flujo sanguíneo cerebral disminuye
a menos de 25 ml/100 g/min. En este punto las neuronas no pueden realizar resp.
aeróbica, por lo que las mitocondrias inician respiración anaerobia, lo que aumenta los
niveles de ac. Láctico con modificación de pH. No hay suficiente producción de ATP,
por lo que disminuye la función celular por falla en las bombas de membrana que
mantienen equilibrio electrolítico, (alteración de niveles electrolíticos).
• Hemorrágico (15%):
Depende de las causas y tipo de trastorno cerebrovascular. Los síntomas surgen
cuando el aneurisma o malformación arteriovenosa aumenta de tamaño y presiona
los nervios craneales o tejido cerebral cercano o cuando se rompe el aneurisma o
malformación, lo que causa hemorragia subaracnoidea (HSA). Se altera el
metabolismo cerebral al quedar el cerebro expuesto a la sangre; al incremento de la
PIC por entrada súbita de sangre al espacio subaracnoideo lo que comprime y lesiona
el tejido cerebral; o al hacer isquemia secundaria del cerebro causada por la reducción
de la presión de perfusión y vasoespasmo que con frecuencia se acompaña a la HSA.

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Manifestaciones clínicas:
Isquémico:
- Se caracteriza por signos y/o síntomas focales que se desarrollan rápidamente, y en
ocasiones también, pérdida global de la función cerebral (pacientes comatosos).
- Causa gran variedad de déficit neurológicos que dependen de la localización de la lesión
(que vasos están obstruidos), el tamaño del área de perfusión insuficiente y la cantidad
de flujo sanguíneo colateral (secundario o accesorio).
Hemorrágico:
- Puede presentarse con amplia variedad de déficit neurológicos similares a los ACV
isquémico.
- Cefalea intensa es común en ACV Hemorrágico. La rotura de un aneurisma o
malformación arteriovenosa comúnmente ocasiona cefalea súbita, intensa y a menudo
causa pérdida de conciencia por periodos variables de tiempo.
- Puede haber dolor y rigidez de nuca y columna vertebral por irritación meníngea.
- Ocurren trastornos visuales (pérdida visual, diplopía, ptosis) cuando el aneurisma está
cerca del nervio oculomotor.
- También puede haber tinitus, mareo y hemiparesia.
- En ocasiones un aneurisma tiene fuga de sangre que conduce a la formación de coágulos
que sella el sitio de rotura, en estos casos el paciente podría mostrar déficit neurológico
mínimos. Cuando la hemorragia es intensa provoca daño cerebral rápidamente con
coma y muerte.

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Diagnóstico: TAC + Clínica (signos y síntomas neurológicos)

Tratamiento:
- Isquémico: El edema cerebral en un infarto se inicia en las primeras horas, alcanzando su
máxima intensidad entre las 24 y 96 hrs. Lo más usado es Manitol, en dosis de
1g/kg/dosis, en 20 a 30 minutos, cada 4 h, controlando los electrolitos plasmáticos y la
creatinemia.
- Hemorrágico: La ventana terapéutica es corta (0 a 3 h). Por lo tanto, la identificación
oportuna y el transporte inmediato pueden cambiar el pronóstico vital, neurológico y
funcional de estos pacientes.
Pasos de manejo de un ACV:
1. Hospitalización; 2. HGT; 3. Ex. físico y segmentario; 4. TAC cerebro; 5. Ex. de lab..; 6. ECG;
7. Ecocardiograma; 8. RNM (lesiones isquémicas pequeñas); 9. Eco Doppler carotídeo y
angiografía.
Medidas generales: Vía aérea, oxígeno, PA (evitar hipotensión), cambios de posición,
nutrición, sonda Foley, prevención TVP, manejo convulsiones en caso de ser necesario.
Control de la HTA en cifras muy altas, se debe administrar Captopril:
PAS > 220 mmHg; PAD >150 mmHg; PAM < 80 mmHg, administrar SF para mantener una
adecuada PPC; Tto. de edema cerebral con Manitol; Tto. quirúrgico con drenaje de
hematoma.

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 Exámenes
• Rx. Tórax A/P lateral: Campos pulmonares limpios, sin condensación ni
infiltrado.
Exámenes de Laboratorio:
• Hemograma: Niveles de GR bajos (4.4x10^6/uL)
• PCR: Elevadas (3.8 mg/dL)
• ELP: K+ levemente alterado (5.1 mEq/l).
• Creatinemia: Niveles bajos (0.55 mg/dL
• Uremia: 48 mg/dL. Se encuentra dentro del rango normal.
• Nitrógeno Uréico: 22.4 mg/dL. Normal
• Orina Completa: Color marrón, de aspecto turbio, de pH ácido (5), con rangos
de glucosa y proteínas en orina dentro de los rangos normales. Sin presencia
de pus ni cristales.

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Tratamiento Farmacológico

1era atención (11/09):

No se administra tratamiento farmacológico, ya
que según confirmación diagnóstica, paciente
no cursa Neumonía por aspiración.

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Tratamiento Farmacológico

2da atención (02/10):

Se le administra Amiodarona 300 mg diluido en
un matraz de SF 0.9% de 250 cc . Volumen
administrado en 1 hora mediante BIC.
Este medicamento (antiarrítmico) es
administrado para disminuir la frecuencia
cardiaca y la conducción auriculoventricular.

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Consideraciones en Tto. Farmacológico

• La Amiodarona se debe administrar de forma lenta, ya que

puede provocar bradicardia e hipotensión sino se administra a
una velocidad adecuada. Además, debe estar diluida en 250
ml. de SF. como dosis de infusión. También se debe considerar
la interacción medicamentosa que puede existir con la
farmacología crónica que tiene el paciente (interacción con
Carvedilol puede provocar hipotensión, con Digoxina aumenta
efecto de esta pudiendo provocar intoxicación por aumento
de concentración; y con Haloperidol puede agravar el estado
de arritmia que padece el paciente.
• Otro cuidado es de administrar por vía exclusiva y tener
precaución de no extravasación, ya que es irritante.

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Examen físico

• General: Paciente en buenas condiciones

generales, con facie tranquila, responde a
estímulos auditivos y a órdenes. Presenta
evidente dificultad en el movimiento producto
de la hemiparesia en lado izquierdo y
adicionalmente presenta leve dificultad para
articular palabras.

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Al CSV (1era atención 11/09):
• FC: 85 lpm
• FR: 20 rpm
• PA: 114/62 mmHg
• SatO2: 100% FiO2 ambiental
• HGT: 143 mg/dL

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Al CSV (2da atención 02/10):

Post administración de Amiodarona 300 mg/250 ml SF 0.9%

• FC: 122 lpm
• FR: 16 rpm
• PA: 143/86 mmHg
• SatO2: 97% FiO2 ambiental

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Examen Físico
Segmentario:
- Cabeza: Cabello bien implantado, limpio, sin
lesiones en cuero cabelludo.
- Ojos: isocóricos, escleras blancas, conjuntivas
rosadas levemente pálidas.
- Oídos: Pabellón retro y auricular permeable,
limpio, sin lesiones.

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- Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia
de secreciones abundantes. Paciente usuario
de SNG
- Boca: Dentadura limpia, con ausencia de
algunas piezas, no utiliza prótesis dental.
Mucosas de color rosado pálido, lo que puede
ser indicio de deshidratación. Paciente
presenta disfagia (secuela de ACV).
- Cuello: sin adenopatías palpables ni
regurgitación yugular.

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- Tórax: simétrico, eupnéico, con ruidos tipo
crépitos audibles sin fonendoscopio.
- Abdomen: blando, depresible, levemente
doloroso a la palpación profunda, con ruidos
hidroaéreos presentes.
- Espalda: presenta UPP en hombro izquierdo,
de aproximadamente 3 cm de extensión, de
tipo circular, con abundante secreción de
contenido serohemático

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- EESS: Simétricas, sin lesiones. Se observa
menor fuerza y tono muscular en EESS
izquierda
- EEII: simétricas, presenta pérdida de la fuerza
muscular en EEII izquierda en comparación de
la derecha. Además, se observan UPP en
ambos talones, las cuáles se encuentran en
tratamiento y se encuentran cubiertas con
apósito.

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- Zona genital: Paciente es usuario de pañal
debido a su incapacidad de control de
esfínteres. Presenta UPP en zona sacra media,
que se encuentra cubierta con apósito.

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Proceso de Atención de Enfermería

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 Teoría de Enfermería
• Teoría de Virginia Henderson (Cuidado):
Abarca los términos:
- Salud: es la calidad de la salud mas que la propia vida, es el equilibrio entre vigor físico y mental, lo
que permite a una persona alcanzar la máxima efectividad y satisfacción en la vida, la que se ve
basada en la satisfacción de las 14 necesidades fundamentales.
- Cuidado: Capacidad del individuo de satisfacer las necesidades o la suplencia del déficit de esta por
parte del personal de enfermería.
- Entorno: Factores externos afectan positiva como negativamente en la persona. Este es de
naturaleza dinámica. Se incluyen las relaciones con la familia y comunidad.
- Persona: Ser constituido por componentes biopsicosociales que tratan de mantenerse en
equilibrio. Estos son indivisibles, lo que hace a la persona un ser integral.
La/el enfermera/o no solo debe valorar las necesidades, sino también las condiciones y estados
patológicos que alteran a la persona, puede modifica el entorno en caso de que se requiera e
identificar al paciente y su familia como una unidad.
Establece 3 niveles de relación entre enfermera- paciente:
1. Sustitución: enfermera sustituye totalmente a paciente
2. Ayuda: Enfermera lleva a cabo sólo aquellas acciones que el paciente no pueda realizar
3. Acompañamiento: Enfermera permanece al lado del paciente asesorando y reforzando el potencial
de independencia del sujeto.

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Principales Problemas encontrados:
Según Henderson
• Respiración/Circulación: Paciente con patologías cardiacas,
secuelado de ACV, postrado. Tiene comprometida la circulación
tanto periférica como central, debido a la Fibrilación Auricular,
que provoca un bombeo cardiaco ineficaz para los
requerimientos sanguíneos del cuerpo.
• Alimentación: Paciente tiene disfagia producto de la ACV
reciente, además presenta un alto riesgo de producir una
aspiración. Si bien es usuario de SNG, se debe prestar atención y
cuidado para mantener la SNG, ya que el paciente tiende a
retirarse la sonda.

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• Eliminación: Paciente requiere de uso de pañal ya
que presenta incontinencia urinaria y fecal como
secuela de la ACV.
• Movilización: Presenta limitación en la movilidad
producto de la hemiparesia en hemisferio izquierdo
como secuela de ACV. Además presenta
movimientos involuntarios en EESS derecha, lo que
va deteriorando progresivamente la capacidad de
movilizarse aún en su cama. Este deterioro de la
movilidad esta directamente relacionado con el
problema de circulación, ya que sin una buena
movilidad no hay una buena circulación sanguínea.
41
• Vestirse y desvestirse: el paciente no tiene la capacidad de
realizar por si mismo la actividad de vestirse ni desvestirse
producto del deterioro de la movilidad que padece.
• Higiene y estado de la piel: esta necesidad se encuentra
alterada ya que el paciente presenta UPP en 3 zonas
anatómicas de apoyo (hombro izquierdo, zona sacra, talones).
• Seguridad: El paciente tiene un alto riesgo de caídas por su
alteración de la movilidad, por lo que es importante educar a
la cuidadora (en este caso, la hija) sobre las medidas de
prevención de caídas en el hogar en un paciente postrado.
• Comunicación: El paciente presenta dificultad para articular
palabras, producto del ACV, lo que dificulta la comunicación
con la familia y el equipo de salud.

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Priorización de Problemas

1. Alimentación
2. Higiene y estado de la piel
3. Seguridad

43
Diagnósticos de Enfermería

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1. Alimentación
“Riesgo de aspiración relacionado con alimentación por sonda nasogástrica”
Objetivo: Paciente no presentará aspiración de contenido gástrico, ni padecerá
Neumonía por Aspiración.
Intervenciones:
- Mantener a paciente en posición Semi-fowler o, si no es posible, mantener cabecera
elevada en un ángulo de 30-45°. Actividad realizada por cuidadora, TENS o
Enfermera/o.
- Comprobar correcta posición de SNG, revisando marca realizada durante instalación,
aspirar mediante jeringa contenido gástrico. Actividad realizada por TENS o
Enfermera/o.
- Alimentar en pequeñas cantidades, no tan espeso para evitar obstrucción de SNG.
Actividad realizada por cuidadora, TENS o Enfermera/o.
- Administrar líquidos por SNG para limpiar y evitar la obstrucción de la Sonda.
Actividad realizada por cuidadora, TENS o Enfermera/o
- Rotar, con precaución de no extraer SNG, sitio de fijación de sonda para evitar
aparición de UPP. Actividad realizada por cuidadora TENS o Enfermera/o

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- Mantener vía aérea permeable, bien higienizada. Actividad realizada por
cuidadora, TENS o Enfermera/o.
- En caso de ser necesario, aplicar contención física al paciente, para evitar
un nuevo autoretiro de SNG. Actividad realizada por cuidadora, TENS o
Enfermera/o.
- Educar a cuidadora sobre comprobar la correcta colocación de SNG (ver
marca realizada durante instalación), alimentación en pequeñas
cantidades y mantener elevado el cabecero de la cama (posición Semi-
fowler). Actividad realizada por Enfermera/o.
Evaluación: Paciente no presenta aspiración de contenido gástrico, ni padece
Neumonía por Aspiración.

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2. Higiene y estado de la piel
“Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos e
inmovilización física manifestado por destrucción tisular tipo UPP en zona
supraescapular izquierda, UPP en zona sacra y UPP en talones.”
Objetivo: Paciente recuperará integridad cutánea en un plazo de 2 meses. Evidenciado en
una disminución del grado de UPP, según clasificación internacional
Intervenciones:
- Realizar curación avanzada con apósito bioactivo cada 2 días según progreso de
cicatrización de la herida. Actividad realizada por Enfermera/o.
- Evaluar estado de la herida, características, extensión y profundidad, tipo de tejido,
tipo de secreción cada 2 días al momento de la curación. Actividad realizada por
Enfermera/o.
- Revisar apósito y piel adyacente cada 2 días, evaluando cantidad de secreción, calor
local, edema. Actividad realizada por Enfermera/o.
- Educar a la cuidadora sobre los cuidados de las heridas de UPP, sobre los apósitos,
signos de infección, la importancia del cambio de posición cada 2 horas. Actividad
realizada por Enfermera/o.

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- Manejo de la nutrición, con énfasis en el consumo de proteínas para
favorecer el proceso de cicatrización. Evaluar con Nutricionista.
- Fomentar consumo hídrico por SNG
- Mantener estado de la ropa de cama limpia, sin arrugas para evitar la
aparición de nuevas UPP. Actividad realizada por cuidadora, TENS o
Enfermera/o.
Evaluación: Paciente recuperó indemnidad de la piel en el plazo establecido.
Evidenciado en una disminución del grado de UPP, según clasificación
internacional

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3. Seguridad

“Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad física por alteración

neuromotora debido a proceso cerebral isquémico”
Objetivo: Paciente no presentará caídas durante su estadía en el Servicio de urgencias.
Intervenciones:
- Educar a la cuidadora sobre los factores de riesgo que pueden contribuir a las caídas en
pacientes encamados y cómo disminuir estos riesgos. Actividad realizada por
Enfermera/o.
- Identificar y monitorizar déficits cognoscitivos y/o físicos del paciente que puedan
aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. Actividad realizada por
Enfermera/o.
- Utilizar barandillas laterales (arriba), y mantener la cama frenada y baja, adecuada para
evitar caídas de la cama. Actividad realizada por Enfermera/o.
Evaluación: Paciente no presentó caídas durante su estadía en el servicio de Urgencias.

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Actividades realizadas en la
atención del paciente
• 11/09: Se realizó control de signos vitales y entrevista con la
cuidadora.
• 02/10:
- Se realizó recepción de paciente entregado por SAMU
- Se realiza control de signos vitales.
- Se realiza intento de instalación de SNG, sin éxito.
- Se realiza toma de ECG.
- Se realiza monitorización cardiaca durante la administración
de fármaco prescrito.

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4. Movilización
“Deterioro de la movilidad relacionado con proceso cerebral isquémico manifestado por hemiparesia
izquierda”
Objetivo: Paciente mejorará el movimiento articular y retrasar el avance del deterioro de la movilidad
en un plazo de 2 meses.
Intervenciones:
- Educar a cuidadora sobre los cambios de posición cada 2 horas, utilizando reloj de cambio de
posiciones para facilitar aprendizaje. Actividad realizada por Enfermera/o.
- Educar a cuidadora sobre la importancia de realizar movimientos articulares en paciente
encamado, enseñar ejercicios de extensión/ flexión de articulaciones. Actividad realizada por
Enfermera/o.
- Realizar ejercicios de movimientos articulares 2 veces al día. Actividad realizada por cuidadora,
TENS o Enfermera/o.
- Mantener alineación corporal adecuada. Actividad realizada por cuidadora, TENS o Enfermera/o.
- Vigilar el estado de la piel del paciente, observando la aparición de signos de enrojecimiento o UPP.
Actividad realizada por cuidadora, TENS o Enfermera/o.
- Control de la nutrición, con énfasis en el consumo de proteínas para favorecer el mantenimiento
del sistema muscular.
Evaluación: Paciente mejoró y retrasó el avance del deterioro de la movilidad, con énfasis en la
movilidad articular dentro del plazo establecido.

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