UNIVERSIDAD DE PALERMO

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA

TRABAJO FINAL DE INTEGRACIÓN

Nuevas habilidades específicas para personas con comorbilidad TLP – TCS

de la Terapia Dialéctica Conductual

Autor: Benmaor, María Carolina

Tutora: Nora Gelassen

Fecha: 14 de diciembre del 2016

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Índice

1. Introducción ………………………………………………………………...…… 3
2. Objetivos …………………………………………………………………………. 3
2.1. Objetivo general .………………………………………………….…….… 3
2.2. Objetivos específicos….………………………………………….……….. 4
3. Marco teórico ……………………………………………………………………. 4
3.1. Trastorno Límite de Personalidad …………………………….……… 4
3.1.1. Características generales ...…………………………..………………. 4
3.1.2. Prevalencia ….………………………………………...……….………. 8
3.1.3. Etiología ...………………………………………………………………. 9
3.2. Terapia Dialectico Comportamental ………………………………… 11
3.2.1. Características generales ...………………………….……………… 11
3.2.2. Modalidades ….……………………………………..…….………….. 13
3.2.3. Habilidades nuevas para trastorno dual……………………………. 14
3.3. Trastorno por Consumo de Sustancias ……………………….…… 18
3.3.1. Características generales ...…………………………………………. 18
3.3.2. Prevalencia ..……………………………………………….…………. 20
3.3.3. Etiología ………………...……………………………...……………… 22
3.3.4. Comorbilidad TLP- TCS ………………...…………………………… 22
4. Metodología ………………………………………… …………………………. 24
4.1. Tipo de estudio ……………………………………………..……………. 24
4.2. Participantes …………………………………………..…………………. 24
4.3. Instrumentos ………………………………………………….………….. 25
4.4. Procedimiento ……………………………………...……………………. 25
5. Desarrollo ………………………………...…………………………………….. 26
6. Conclusiones …………………………………………………...……………… 42
7. Referencias …………………………………………………………………….. 47
8. Anexos ………………………………………………………………………….. 53
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1. Introducción

El siguiente trabajo se enmarca dentro de la realización de la materia:

Práctica y Habilitación Profesional V de la Licenciatura en Psicología de la
Universidad de Palermo. La misma consistió en una pasantía en una institución
asistencial y la entrega de un plan de trabajo final que integre conceptos
adquiridos en la carrera junto con la práctica en la institución elegida
La práctica mencionada se realizó en una institución dedicada a la
formación, asistencia, prevención e investigación en el campo de la salud mental,
tomando en cuenta principalmente las escuelas cognitivas, conductuales,
sistémicas, guestálticas y los aportes de la psicología positiva y mindfulness. La
misma implementa programas de tercera generación, especialmente terapia
dialéctico comportamental (dialectical behavior therapy o DBT), la cual fue
desarrollada por Marsha Linehan específicamente para el tratamiento de personas
con trastorno límite de personalidad (TLP).
La práctica implicó el cumplimiento de 280 horas en las cuales se asistió a
formaciones en DBT, terapia cognitiva y mindfulness, a supervisiones en el equipo
DBT y el equipo clínico de la institución, y al taller de entrenamiento en
habilidades. De la asistencia al taller surgió la temática de analizar un nuevo
grupo de habilidades diseñadas específicamente para complementar el
entrenamiento en pacientes con trastorno por consumo de sustancias (TCS) y
comorbilidad con trastorno límite de la personalidad.
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1 Objetivos
1.1. Objetivo General

Describir el surgimiento, entrenamiento y el uso en la vida cotidiana del

nuevo grupo de habilidades específicas para el tratamiento de pacientes con
comorbilidad trastorno límite de personalidad - trastorno por consumo de
sustancias desde la visión de la institución asistencial.

1.2. Objetivos específicos

1) Describir los déficits de la DBT en pacientes con comorbilidad TLP –
TCS que encontró la institución y el surgimiento de nuevas habilidades específicas
para su tratamiento.
2) Describir el entrenamiento en habilidades para TLP - TCS en el Taller
de Habilidades.
3) Describir el uso de las habilidades para TLP - TCS en la vida
cotidiana de un paciente.
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2. Marco Teórico
2.1. Trastorno límite de personalidad
2.1.1. Características generales

El trastorno límite de personalidad (TLP o borderline personality disorder) es

actualmente ubicado en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
mentales – Quinta Edición (DSM-5) como parte del grupo B de los trastornos de
personalidad (American Psychiatric Association, 2013).
La importancia de la definición y clasificación del trastorno se debe a que a
partir del diagnóstico se pude pensar en el mejor tratamiento para el paciente
(Oldham, 2004). Como explica Gunderson (2009) el origen del término borderline
(límite o limítrofe) se dio en una época en la cual la especificidad de los
diagnósticos era menor y en la que el psicoanálisis era el paradigma más
influyente sobre la psiquiatría. En esta época la clasificación de los trastornos
estaba fuertemente relacionada con la capacidad de un paciente de ser analizado,
y por lo tanto tratable, por lo que en este contexto, los pacientes con neurosis se
consideraban tratables y los pacientes con psicosis, no tratables. A partir de esto,
el término borderline se comenzó a utilizar para referir a un tipo de enfermedad
que se encontraba entre la psicosis y la neurosis, ubicándola dentro del espectro
de la esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos.
Se había comenzado a usar este vocablo desde el año 1930, pero se
consolidó al ser incluido en la tercera edición del Manual de diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) de la Asociación Estadounidense
de Psiquiatría (APA). Es también en esta edición en la que se desarrollaron
criterios diagnósticos para trastornos de personalidad y fue entonces cuando el
TLP comenzó a diferenciarse del esquizotípico (Oldham, 2004). Gunderson,
Weinberg, y Choin-Kain (2013) describen cómo a través de los años fueron
sumándose aportes de distintas psicoterapias para definir los criterios diagnósticos
del TLP, sin embargo, fueron realizados pocos cambios desde su inclusión al DSM
III en 1980 hasta el actual DSM-5.
Según el DSM-5 (APA, 2013) el TLP se define como un patrón dominante
de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los
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afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad

adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o
más) de los hechos siguientes: (1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono
real o imaginado; (2) patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre devaluación e idealización; (3) alteración de
la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable; (4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina
para sí mismo; (5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamiento de automutilación (son considerados a parte de los demás ítems);
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo; (7)
sentimientos crónicos de vacío (8) ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlarla; (9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves.
A fines de la década de 1970 la DBT, desarrollada por Linehan, constituye
sus orígenes, a partir de una fuerte base en la terapia cognitivo conductual (TCC)
(Linehan, 1993). La misma fue diseñada específicamente para individuos con
criterios diagnósticos de TLP planteando como objetivos principales la reducción
de las conductas que atenten contra la vida, contra terapia y contra la calidad de
vida (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991). La DBT constituyó un
gran avance en el tratamiento del trastorno borderline, siendo necesaria menos
cantidad de medicación e internaciones por paciente (Gunderson, 2009).
En la actualidad este programa de tratamiento acumula una evidencia
creciente de su utilidad en pacientes complejos, con diversos trastornos,
problemas y contextos. La DBT ha sido validada como el tratamiento con mayor
eficacia probada para el TLP hasta el momento. Los resultados de su aplicación
han sido corroborados por estudios que registraron una reducción significativa de
la frecuencia y el riesgo médico de las conductas suicidas y parasuicidas, mayor
adhesión al tratamiento, menos días de internación, y mejoras en la ideación,
depresión, razones para vivir y desesperanza (Linehan et al., 1991).
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Linehan (1993) explica cómo a través de los años se intentó organizar el

patrón sintomatológico del TLP en áreas de psicopatología, reorganizándose hasta
llegar al modelo actual de cinco categorías que es utilizado por la DBT.
La primera categoría refiere a la desregulación emocional que presentan los
pacientes (Linehan, 1993). Como explican Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, y
Bohus (2004) los pacientes se pueden distinguir de otros trastornos de
personalidad por el grado general de su dolor emocional. Estos sujetos presentan
una amplia gama de emociones intensas como rabia, dolor, vergüenza, pánico,
terror y sentimientos crónicos de vacío y soledad. Por otro lado, también presentan
una gran reactividad del estado de ánimo, por lo que alternan rápidamente de un
estado a otro, experimentando períodos de euforia o eutimia en un mismo día.
La segunda categoría está relacionada con la dificultad con la cual estos
sujetos mantienen relaciones interpersonales (Linehan, 1993). Los pacientes con
TLP presentan por un lado un profundo miedo al abandono que manifiestan con
impetuosos esfuerzos para evitar que lo dejen solo. Por otro lado tienen una
tendencia a mantener relaciones cercanas de mucha intensidad, con peleas
frecuentes y estrategias desadaptativas, según explican Lieb et al. (2004).
Linehan (1993) menciona como tercera categoría un patrón de
desregulación conductual manifestado en comportamientos problemáticos que
pueden agruparse en dos estilos de conductas característicos del trastorno. Por
un lado están las autodestructivas, como las de tipo para-suicidas, es decir,
conductas voluntarias de autolesión sin intención de suicidio. Este tipo de
comportamientos si bien puede aparentar poco adaptativo, es una de las
estrategias de regulación emocional más eficiente a la que recurren los pacientes.
Del mismo modo, las conductas suicidas también pertenecen a este grupo, y son
efectivas en el sentido de que puede evitar tratar situaciones que generen mucho
dolor emocional. Por otro lado, dentro del segundo estilo de comportamientos
pueden agruparse las formas de conducta más generales de impulsividad como
los desórdenes alimenticios o el abuso de sustancias (Lieb et al., 2004; Linehan,
2003).
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La cuarta categoría según Linehan (1993) es la desregulación cognitiva, por

lo que las personas presentan formas de disociación y alucinaciones reactivas a
situaciones de estrés. Pueden definirse tres niveles de desregulaciones cognitivas:
el primero refiere a preocupaciones no psicóticas, como la idea de ser bueno o
malo, o experiencias de disociación en términos de despersonalización y
desrealización sin llegar a adquirir carácter de delirio. En segundo lugar se ubican
los síntomas casi psicóticos, como alucinaciones transitorias basadas en parte en
la realidad. Finalmente, en el tercer nivel se encuentran los delirios y las
alucinaciones psicóticas, las cuáles se pueden hallar contextualizadas en un
episodio depresivo (Lieb et at., 2004).
Finalmente, en la quinta categoría se encuentran los síntomas relacionados
con la alteración del sentido del yo, su manifestación más común es lo que los
pacientes identifican como una sensación de vacío y una ausencia del sentido del
yo, es decir el no saber quién es uno mismo (Linehan, 1993).
En relación a lo anterior Oldham (2004) se refiere a los pacientes TLP como
carentes de una “piel emocional” dado que desarrollan signos y síntomas como
falta de confianza, impulsividad, comportamientos de autolesión, uso de
sustancias, hipersensibilidad y miedo al rechazo y la crítica de los demás. Es el
conjunto de estas dificultades las que obstaculizan el desarrollo de relaciones
duraderas y de un desempeño exitoso en la escuela, el trabajo o inclusive en la
familia. Como resultado del fracaso en estas áreas se acentúan así los
sentimientos de rechazo, deviniendo en un humor depresivo e impulsos
autodestructivos o suicidas.

3.1.2 Prevalencia
A través de estudios en poblaciones clínicas el TLP ha demostrado ser el
trastorno de la personalidad más frecuente, dado que su prevalencia oscila entre
30 y el 60% de los pacientes con trastorno de la personalidad, y entre el 1 y el 2%
de la población general. La presencia de trastorno es de aproximadamente un
10% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios, y un 20% de los pacientes
hospitalizados. En cuanto a la distribución por sexos, es más frecuente en mujeres
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que en hombres con una relación estimada de 3 a 1 (Fórum de Salud Mental, &
AIAQS, 2011; Gunderson et al., 2013; Lequesne, & Hersh, 2004; Lieb et al., 2004).
Existen pocos estudios sobre la prevalencia concreta del trastorno límite en
personas jóvenes, su incidencia en menores de 18 años oscila entre el 0,9% y 3%
de la población comunitaria, la mayoría de los pacientes se los diagnostica en
edades entre los 19 y los 34 años (Fórum de Salud Mental, & AIAQS, 2011; Lieb
et al., 2004). Un 10% de individuos con este trastorno se suicidan, lo cual
corresponde a un 50% más en relación a otros trastornos psiquiátricos.
Los pacientes borderline requieren de una mayor cantidad de recursos
asistenciales (como internaciones de emergencia y constante disponibilidad)
debido a su complejidad y alta coexistencia con otras patologías. En relación a la
comorbilidad con otros tipos de trastornos de personalidad la mayor prevalencia se
presenta con los de tipo evitativo (43-47%), dependientes (16-51%), paranoide
(14-30%) y obsesivo-compulsivo (16-25%). Otros de los trastornos con mayor
comorbilidad con TLP son el trastorno depresivo mayor (41-83%), depresivo
persistente o distimia (12-39%), trastorno bipolar (10-20%), estrés postraumático
(46-56%), fobia social (23-47 %), trastorno de pánico (31-48%), uso de sustancias
(64-66%) y trastornos alimentarios (29-53%) (Lieb et al., 2004).
Torgersen et al. (2000) realizaron un estudio en gemelos que sugiere que
los rasgos asociados a la agresión impulsiva y la desregulación del estado de
ánimo característico del borderline sean hereditarios en un 69%. Lo que se trata
de remarcar es que este resultado no está relacionado directamente con el TLP
sino a una tendencia genética a los trastornos de personalidad en general.
También se ha hallado una alta incidencia de personas con TLP en contextos
familiares con abusos físicos, sexuales y emocionales (Johnson, Cohen, Brown,
Smailes, & Bernstein, 1999). Zanarini et al. (2000) publicaron un estudio donde se
registró que el 84% de los pacientes con diagnóstico de TLP han tenido
experiencias de malos tratos, negación emocional de sus experiencias y
negligencia por parte de sus progenitores o cuidadores. Asimismo fue estudiado
que aproximadamente el 81% de los pacientes borderline han experimentado
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abuso sexual y/o físico en su infancia según explican Bradley, Jenei, y Westen
(2005).

3.1.3. Etiología
Como explica Lieb (2004) el TLP es complejo dado que tiene muchos
componentes como la herencia genética y las experiencias adversas o traumáticas
en la infancia. Estos factores interactúan entre sí de distintas maneras y pueden
propiciar el origen de la desregulación emocional, la impulsividad y, en
consecuencia, los comportamientos disfuncionales, los conflictos y déficits
psicosociales.
En una investigación que trató las características relacionadas a la
personalidad borderline en niños de 12 años se determinó un rango de factores
hereditarios que fueron reportados tanto por menores con TLP como por adultos
con el mismo diagnóstico, en estudios retrospectivos. Algunos de los mencionados
fueron desregulación emocional y capacidades empobrecidas de la cognición y la
conducta (Belsky et al., 2012).
Muchos pacientes con TLP reportaron que en retrospectiva experimentaron
distintos tipos de eventos desagradables como negligencia, o malos tratos pero
uno de los indicadores más frecuentes es el abuso sexual. Bradley et al. (2005)
explican que si bien el abuso sexual se toma como uno de los componentes más
importantes para el diagnóstico, este no es un determinante para la aparición del
trastorno. Los autores aclaran que el abuso no es ni un factor indispensable, ni
suficiente en sí mismo para el desarrollo del TLP, sino que confluye con el
ambiente familiar en el que se desenvuelve la persona, la herencia genética y
demás factores que hacen a la complejidad del mismo.
Torgersen et al. (2000) confirmaron mediante su estudio en gemelos la
fuerte influencia genética que presentan la mayoría de los trastornos de
personalidad. En relación al TLP mencionan que en el pasado sólo se había
confirmado la influencia del entorno familiar en el origen del trastorno, pero que en
su investigación habían encontrado una importante evidencia de su heredabilidad.
La base sobre la que se desarrolla el trastorno puede ser, entonces, una
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combinación entre un factor heredado, una fuerte tendencia a la agresividad y una

deficiencia congénita en la capacidad de tolerar la ansiedad (Kernberg, 1987)
La DBT explica la formación del TLP en base a la teoría biosocial del
funcionamiento de la personalidad. Según ésta, el trastorno borderline configura
su base en la desregulación emocional, concepto que se entiende como el
resultado de la vulnerabilidad emocional y la inhabilidad para regular las
emociones. Por una parte, la primera se define por la alta sensibilidad, la
respuesta intensa y el lento retorno a la calma luego de haber recibido un estímulo
emocional. Por otro lado, la inhabilidad para regular las emociones consiste en un
déficit de las capacidades para inhibir conductas inapropiadas, coordinar en uno
mismo las acciones adecuadas para alcanzar un objetivo y calmar e identificar
cualquier actividad fisiológica inducida por una emoción intensa. Entre ambas
conforman la desregulación emocional que, a su vez, interacciona a través del
tiempo con factores biológicos y ambientales que constituyen a la persona
(Linehan, 2003).
Linehan (1993; 2003) explica cómo los ambientes invalidantes en la niñez
contribuyen al desarrollo de la desregulación emocional. Por un lado una familia
óptima valida la expresión de pensamientos, creencias y emociones del niño y
responde con seriedad a las mismas, tomándolas en consideración. Una
respuesta parental de este tipo ayuda a las personas a discriminar entre sus
emociones y las de los demás desde muy pequeños, promoviendo así, una
comunicación exitosa en el futuro. Por otra parte, un entorno familiar invalidante
puede minimizar la importancia de la expresión de emociones, simplificar la
resolución de problemas y dificultar a la persona en el desarrollo de su capacidad
para identificar y diferenciar las emociones propias y de los demás. Asimismo,
como se ha mencionado anteriormente, esta clase de entornos también presentan
una tendencia a ser sede de experiencias emocionales negativas, de abuso o
negligencia en donde puede generarse un trauma.
Según Linehan (1993) los sujetos con TLP, una vez adultos, ya adoptaron
las características del ambiente invalidante en el que crecieron, por lo que tienden
a invalidar sus propias experiencias y a subestimar la capacidad para resolver
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problemas. Este conjunto de características deriva en el planteo de objetivos

inalcanzables y un mayor uso de castigos que de recompensas en los pasos que
los acerquen a sus metas. La acción de la vergüenza (una respuesta característica
a emociones negativas e incontrolables en los TLP) es un resultado natural de un
ambiente social que avergüenza a aquellos que expresan vulnerabilidad
emocional.
Como fue mencionado anteriormente, se han encontrado características de
distintos tipos que pueden relacionarse con el origen y desarrollo del trastorno
límite de personalidad. Algunas de las identificadas son, por ejemplo, la presencia
de antecedentes de trastornos del estado de ánimo y/o de consumo de sustancias
en familiares, cuidados negligentes faltos de validación emocional, traumas por
abuso sexual o físico a temprana edad, entre otros. Acorde a esto, lo que tratan de
remarcar varios autores es que ninguna de las características halladas son
suficientes para que una persona sufra de TLP, sino que son predisponentes, es
decir que las mismas se complementan con los demás factores que constituyen la
complejidad del trastorno (Johnson et al., 2002; Zanarini et al., 2009).

2.2. Terapia Dialéctico Comportamental

3.2.1 Características generales

La DBT desarrollada por Linehan (1993) constituye sus orígenes a fines de

la década de 1970, habiendo surgido de la terapia cognitivo conductual, y fue
creada originalmente para tratar pacientes con marcada tendencia suicida.
Actualmente este modelo ha sido modificado para tratar personas con TLP de
manera comprensiva a su complejidad y múltiples variables. Desde entonces ha
podido adaptarse a los demás trastornos que mantienen comorbilidad con el
borderline como el uso de sustancias, desórdenes alimenticios y depresión, entre
otras (Dimeff & Linehan, 2001).
Varios estudios apoyan la eficacia de la DBT en pacientes con TLP,
produciendo una disminución de conductas de autolesión e internaciones, y
colaborando a desarrollar mayor tolerancia al malestar y habilidades para
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enfrentar situaciones de estrés (Koons et al., 2001; Linehan, Armstrong, Suarez,

Allmon, & Heard, 1991; Neacsiu, Rizvi, & Linehan, 2010; Verheul et al., 2003).
Linehan (1993) explica que la característica más importante de su terapia
es el énfasis en la dialéctica, la cual describe como una constante integración
entre dos polos opuestos. Para esta integración se utilizan estrategias de
aceptación y cambio, que a su vez se presentan como contrapuestos que deben
ser equilibrados tanto por el paciente como por el terapeuta. Esta idea de un
trabajo en el mantenimiento del balance surge de la influencia de prácticas
orientales y de la psicología occidental en la creación de la DBT.
La terapia considera que las autolesiones, el uso de drogas, los intentos de
suicidio, etc. son, de algún modo, la mejor manera que el paciente ha conseguido
para aplacar su malestar. Ante dichas conductas, el terapeuta debe validar las
emociones y pensamientos que influyeron a la persona a cometerlas, y a la vez,
orientar al cambio de las mismas mediante la dialéctica. El proceso de eliminación
o cambio de las conductas problemáticas es uno de los objetivos principales del
proceso de tratamiento (Linehan, 1993).
Como explican Koerner, y Linehan (2000) la DBT consta de cuatro etapas
con sus respectivos objetivos. La primera se encarga de identificar y tratar
conductas específicas del paciente en un orden de importancia: en principio se
intenta disminuir o detener (1) las conductas que atenten contra la vida de la
persona, (2) las conductas que atenten contra el tratamiento, ya sean estas por
parte del paciente como por parte del terapeuta, (3) las que atentan contra la
calidad de vida, y finalmente se intenta (4) definir los déficits conductuales en
función de aumentar las habilidades correspondientes. La mencionada jerarquía
de objetivos organiza la sesión y la terapia en general a lo largo del tiempo.
Una vez alcanzado un grado de autocontrol conductual se pasa a la
segunda etapa, en la que se tratan otras metas importantes como el tratamiento
del estrés post traumático y de experiencias invalidantes. En la tercera etapa se
trabaja el desarrollo del auto-respeto, la capacidad de resolución de problemas y
la consecución de logros personales del paciente. Finalmente, en la cuarta etapa
se trata la capacidad de experimentar felicidad y placer (Koerner & Linehan, 2000).
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3.2.2 Modalidades

Como explica Linehan (1993), la DBT, al tratar un trastorno de gran

complejidad, se compone por cuatro diferentes modalidades. A continuación se
procederá a explicar las mismas.
La primer modalidad, según Linehan (1993), está constituida por las
supervisiones de caso, las cuales cumplen una función de soporte y
acompañamiento del terapeuta. Un grupo conformado por sus propios pares
puede, a través de observaciones sobre el caso, ayudar al profesional en lo que
requiera. El objetivo de la misma es, por un lado, brindar los aportes posibles al
desempeño de un colega en cuanto al proceder terapéutico. Por otro lado, también
apunta a funcionar como una terapia para el terapeuta, para aliviar la presión y la
carga emocional que pueden implicar pacientes tan complejos. Esta modalidad
está orientada específicamente para el apoyo al terapeuta y, si bien los pacientes
no se ven involucrados en persona, están al tanto de la existencia del proceso.
La terapia individual es la segunda instancia e implica que un terapeuta se
hace responsable del tratamiento de un paciente y establecerá la cantidad de
sesiones por semana que se consideren necesarias en relación al caso. Al
comienzo del proceso la frecuencia puede ser de una a dos veces por semana y
de entre 60 a 90 minutos de duración, esto depende tanto del paciente y el
terapeuta como de los temas y objetivos que se estén trabajando. La terapia
busca aumentar la motivación de los clientes en el proceso y enfocar las
habilidades en los problemas más significativos para paciente. Durante la sesión
se busca hacer énfasis en la práctica de las habilidades adecuadas para cada
conducta que se identifique como problemática, es decir, las ideas suicidas, las
autolesiones, el consumo de sustancias, etc. Durante los encuentros el terapeuta
puede recurrir a estrategias comunes de la DBT como las estrategias dialécticas,
de validación, resolución de problemas, de comunicación irreverente, entre otras
(Linehan, 1993).
Linehan (1993) incluye, como tercera modalidad, las llamadas telefónicas
con el fin de ayudar al paciente a incorporar las habilidades y generalizarlas en
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situaciones del día a día. En particular, al principio del tratamiento los pacientes
pueden utilizar este recurso para recibir una guía de su terapeuta en momentos de
crisis. Las llamadas telefónicas no solo brindan un acompañamiento a la persona
durante el tratamiento sino que además fortalece el vínculo con el terapeuta.
Finalmente, la última modalidad es el taller de entrenamiento en habilidades
el cual consiste en una terapia grupal con un formato psicoeducativo, de
frecuencia semanal de 2 horas y media aproximadamente. El mismo es un
requisito de al menos el primer año de terapia, o el tiempo suficiente para que el
paciente llegue a ver todos los temas. Las habilidades que se enseñan se dividen
en cuatro módulos: (1) las habilidades de conciencia plena (mindfulness) son
prácticas orientadas a mantener una completa presencia en el aquí y ahora; (2) las
habilidades interpersonales, en las que se estudia el cómo pedir y negar algo de
forma efectiva, manteniendo el auto-respeto y buenas relaciones con los demás;
(3) las habilidades de regulación emocional, donde se trabaja para cambiar las
emociones que no son efectivas; y finalmente (4) las habilidades de tolerancia al
malestar, en las que se enseña cómo tolerar el dolor de una situación estresante
sin modificar la emoción (Linehan, 1993).
Estudios como el de Neacsiu et al. (2010) han comprobado recientemente
que el entrenamiento en habilidades aplicado solo, ha demostrado ser una
intervención eficaz para una amplia variedad de sujetos en poblaciones clínicas y
no clínicas.

3.2.3. Habilidades nuevas para trastorno dual

Una investigación de Linehan et al. (1999) en pacientes con diagnóstico
dual TLP-TCS comparó los resultados del tratamiento DBT con una terapia
regular. En el estudio se pudo observar una reducción significativa de la conducta
y la frecuencia del uso de sustancia, una mayor adhesión al tratamiento y una
mejora global de los pacientes en el ajuste a la realidad, en su grupo de pares y
emocionalmente. Años después Dimeff, y Linehan (2008) escribieron acerca de
una nueva versión de la terapia adaptada especialmente para las necesidades de
la gran cantidad de pacientes con diagnóstico dual. Esta nueva versión, la cual a
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veces aparece como DBT-S (dialectical behavior therapy for subtance abusers),
mantiene lo esencial de la terapia original pero adaptado en función a la población
mencionada y, a través de varios estudios, ha sido demostrada su eficacia para
disminuir el consumo de sustancias en pacientes con diagnóstico dual y
características demográficas homogéneas. El tratamiento también puede ser útil
para pacientes que tienen otros trastornos graves con comorbilidad con TCS o que
no han respondido a otras terapias basadas en evidencia (Dimeff & Linehan,
2008).
Como explican Dimeff, y Linehan (2008) la DBT-S incorpora nuevos
conceptos y modalidades diseñadas para promover la abstinencia y reducir la
duración y el impacto adverso de las recaídas. Esta nueva adaptación contempla
la abstinencia desde el enfoque dialéctico, es decir, desde la perspectiva de
balance entre aceptación y cambio que caracteriza la terapia DBT tradicional. El
proceso que busca alcanzar la terapia puede ilustrarse con lo que Prochaska, y
Diclemente (1982) establecieron, en su modelo transteórico de cambio, como un
proceso de recuperación con un patrón en espiral en vez de uno lineal, debido a
que la mayoría de los sujetos han de incorporar nuevas estrategias y
conocimientos a partir de lo experimentado en las recaídas, con los cuales pueden
vuelven a empezar el recorrido.
Por un lado, como estrategia de cambio, el terapeuta le pide al paciente
aceptar el compromiso de abandonar el consumo de sustancias de inmediato pero
dentro de un periodo de abstinencia que sienta que puede enfrentar. Otra
estrategia clave en este primer momento es la enseñanza de habilidades de
anticipación, en las que el paciente aprende a detectar situaciones o eventos que
puedan poner en riesgo la abstinencia y a preparar posibles respuestas para las
mismas (Dimeff & Linehan, 2008).
Por otra parte, ante la eventualidad de una recaída, el terapeuta habrá de
actuar rápidamente utilizando estrategias de aceptación. La DBT-S trabaja con las
recaídas como un problema a resolver, en lugar de como una evidencia de
inadecuación del paciente o del fracaso del tratamiento. Una estrategia utilizada
ante estas situaciones es la de fallar bien, en la que se guía al paciente a través
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de un detallado análisis de los acontecimientos y comportamientos que condujeron

al consumo, de esta manera, la información recabada puede ser utilizada por el
paciente para prevenir o recuperarse de una recaída en el futuro. Asimismo, esta
estrategia de aceptación también permite aplacar el llamado efecto violador de la
abstinencia, mitigando las intensas emociones y pensamientos negativos que
muchos pacientes se sienten después de un lapso y que pueden obstaculizar el
restablecimiento de la abstinencia (Marlatt & Donovan como se citó en Dimeff &
Linehan, 2008).
Como mencionan Dimeff, y Linehan (2008) una de las dificultades de los
pacientes con trastorno TCS es la adhesión al tratamiento, las autoras denominan
este estilo de compromiso episódico como de tipo mariposa. Para enfrentar esta
situación, el terapeuta, propone establecer un plan anticipando la posibilidad de
perder contacto con el paciente durante el curso del tratamiento. Para el mismo, el
paciente debe realizar una lista de lugares donde es probable que esté, y una lista
de apoyo de familiares y amigos que puedan ayudar al terapeuta y al paciente en
ese momento. Otras estrategias incluyen aumentar el contacto con el paciente
durante los primeros meses de tratamiento, acercar la terapia al paciente (por
ejemplo en el hogar, un parque o un restaurante) y acortando o alargando las
sesiones.
La nueva ficha de habilidades se encuentra dentro del módulo denominado
Tolerancia al Malestar en el que se enseña estrategias de supervivencia ante
crisis. Linehan (1991) define una crisis como un evento con una gran cantidad de
estrés emocional, a corto plazo, que presenta una sensación de urgencia por su
resolución. La autora plantea que para la supervivencia de una crisis deben ser
consideradas dos reglas: en primer lugar el paciente debe resolver la situación
generadora de estrés en el momento en caso de ser posible; en segundo lugar, de
no ser posible resolver la situación en el mismo instante, se debe sobrevivir a la
crisis. Las habilidades de supervivencia ante crisis se dividen en habilidades de
distracción y habilidades para relajar con los cinco sentidos, es aquí donde
Linehan (2015) incorpora la nueva ficha denominada Cuando la crisis es una
 18

adicción, que incluye cuatro habilidades específicas para el tratamiento del

trastorno dual, desarrolladas a continuación.
La primera es Abstinencia Dialéctica, la misma busca el equilibrio entre los
pensamientos y comportamientos dicotómicos de la persona. En un extremo se
ubica la abstinencia, y en el otro el control de daños, el objetivo de esta habilidad
es no involucrarse en conductas adictivas nuevamente, pero de haber un desliz,
tomar consciencia y volver a la abstinencia lo antes posible (Linehan, 2015).
La segunda habilidad se compone de Mente Clara y Refuerzo de la
Comunidad. Se busca que el paciente esté en mente clara, es decir, en el
intermedio entre la mente limpia y la mente adicta. Estar en mente clara implica
estar abstinente y disfrutar de estar limpio mientras que a la vez se recuerda la
mente adicta aceptando que la recaída es una posibilidad y preparándose para
tratar las tentaciones. Por otra parte, el refuerzo de la comunidad implica
reemplazar los reforzadores de la adicción por los de la abstinencia, y probar
identificar los beneficios que surgen del día a día en la misma (Linehan, 2015).
La tercer habilidad es Quemando tus Puentes, esta implica por un lado
cortar las opciones de todo comportamiento adictivo y por otro, la creación de
imágenes visuales y olores que compitan con la eventualidad de los impulsos de
necesidad de consumir (Linehan, 2015).
La última habilidad se compone de la Rebelión Alternativa y la Negación
Adaptativa. La primera, es una lista de sugerencias de actividades que sustituyen
a la conducta destructiva, conservando la sensación de rebelión y manteniendo a
la persona en el camino hacia sus metas. Finalmente la negación adaptativa,
implica que la persona se convenza a si misma de no querer consumir o de querer
otra cosa o incluso postergar la conducta, en función de superar el momento de
activación intensa (Linehan, 2015).

2.3. Trastorno por consumo de sustancias

3.3.1 Características generales
 19

El trastorno por consumo de sustancias (TCS) se encuentra actualmente

ubicado en el DSM-5 dentro de la clasificación de trastornos relacionados con
sustancias y trastornos adictivos (APA, 2013).
Regier, Khul, y Kupfer (2013) explican que en la realización de la quinta
edición del DSM se unieron las previamente utilizadas categorías de abuso y
dependencia de sustancias para formar el concepto actual. La denominación
trastorno por consumo de sustancias, se ha impuesto por la APA como la
terminología oficial debido a que se toma como una expresión más neutra para
describir el amplio abanico del trastorno en contraposición con la anteriormente
utilizada clasificación de adicción que mantenía una definición poco clara y una
posible connotación negativa. Esta modificación hacia un diagnóstico único
pretende definir mejor los síntomas que experimenta el paciente. El diagnóstico de
dependencia utilizado anteriormente era confuso y falsamente asociado con
adicciones, cuando en realidad la dependencia puede ser una respuesta normal
del cuerpo hacia una sustancia (APA, 2013).
Como mencionan Agrawal, Heath, y Lynskey (2011) las modificaciones
hechas en la realización del DSM-5 permitieron descartar gran cantidad de sujetos
que clasificaban para abuso o dependencia de sustancias en el DSM-IV solo por
contar con el consumo riesgoso. Asimismo fueron integradas todas las personas
que permanecían huérfanos de diagnóstico, se eliminaron los problemas legales,
se agregó el juego patológico como un trastorno de conducta adictiva y se incluyó
el concepto de craving como un súbito impulso de utilizar la sustancia.
El DSM-5 divide su capítulo “Trastornos relacionados con sustancias y
trastornos adictivos” según 10 clases de drogas distintas: alcohol, cafeína,
cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos,
estimulantes, tabaco y otras sustancias (o sustancias desconocidas). El capítulo
refleja aspectos más importantes de cada sustancia y dentro de estas
clasificaciones se pueden encontrar dos grupos: los trastornos por consumo de
sustancias y los trastornos inducidos por sustancias. Dentro de lo que refiere a
trastornos inducidos por sustancias o medicamentos se encuentra la intoxicación,
abstinencia y otros trastornos mentales como trastornos psicóticos, bipolar,
 20

obsesivo-compulsivo, del sueño, entre otros. En cuanto a los trastornos por

consumo de sustancia, se estableció como lineamiento general el requisito de
presentar dos o más de los siguientes criterios para su diagnóstico: (1) uso
peligroso; (2) problemas interpersonales relacionados con el consumo; (3)
incumplimiento de los principales roles por su consumo; (4) síndrome de
abstinencia; (5) tolerancia; (6) uso de mayor cantidad/más tiempo; (7) intentos
repetidos de dejarlo/controlar el consumo; (8) utilizar mucho más tiempo del que
se planeaba en actividades; (9) problemas físicos/psicológicos relacionados con el
consumo; (10) abandono otras actividades debido al consumo; (11) cravings. Sin
embargo la cantidad de ítems necesarios varía en relación a las 10 clases de
sustancias mencionadas anteriormente, permitiendo clasificar el diagnóstico
dentro de un continuum por gravedad que se extiende entre bajo (2-3), moderado
(4-5) o severo (6 o más) grave (Ejemplo: Trastorno por consumo de alcohol de
gravedad moderada) (APA, 2013). Entre los criterios anteriormente mencionados
se considera necesario profundizar en la definición de los conceptos de
abstinencia y tolerancia, siendo la primera un síndrome característico generado al
disminuir o suspender el consumo de una sustancia. Mientras que, por otro lado,
la tolerancia refiere a que el efecto de una misma cantidad de sustancia disminuye
con su consumo mantenido, lo cual genera necesidades crecientes de dicha
sustancia para conseguir el efecto deseado (APA, 2013).
Es de importancia mencionar que una de las terapias de mayor
reconocimiento a escala mundial es la del programa de 12 pasos creado por grupo
Alcohólicos Anónimos (1953), a partir del cual se inspiraron otros grupos para
superar adicciones. El mismo establece una serie de ítems a realizar para
alcanzar la sobriedad, terapias grupales y manteniendo el eslogan de “un día a la
vez” haciendo referencia a mantener la abstinencia por el período de 24 horas
3.3.2. Prevalencia

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004) estimó que la

prevalencia mundial de trastornos por consumo de drogas en adultos es del 16% y
la de trastornos por consumo de alcohol en adultos es del 3% aproximadamente.
Acorde a Degenhardt et al. (2008) una de las dificultades para hablar de la
 21

prevalencia de los trastornos por consumo de sustancia es que el uso de las

drogas no tiene una distribución homogénea globalmente. La OMS ha demostrado
que la prevalencia de alcohol, nicotina y drogas ilícitas presentan diferencias
significativas entre los países. Incluso en los países de ingresos o región
geográfica similares se han visto estas diferencias, a menudo grandes, que
pueden ser atribuidas, entre otras cosas, a la variación de la accesibilidad de las
sustancias, las políticas de prevención o represión y la cultura (Swendsen & Le
Moal, 2011).
Uno de los países con niveles más altos de consumo de sustancias es
Estados Unidos, mientras que tasas mucho menores han sido observadas en
países de bajos ingresos en África, medio oriente, e inclusive aún más bajos en
ciertas regiones de Asia. Es por este motivo que la mayor parte de las
investigaciones en uso de sustancia y TCS han sido llevadas a cabo en EEUU
(Degenhardt et al., 2008).
De acuerdo a lo mencionado anteriormente se utilizaron principalmente los
resultados de la encuesta nacional sobre uso de drogas y salud (National Survey
on Drug Use and Health, NSDUH) del 2013, llevada a cabo por la Administración
de Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental (Substance Abuse and
Mental Health Services Administration, SAMHSA) realizada en Estados Unidos
para ilustrar las tendencias halladas en la epidemiologia del TCS.
En las investigaciones de los últimos años ha sido estudiada la prevalencia
del trastorno por consumo de sustancias en relación a distintas variables. La
encuesta de la SAMHSA (2014) indica que las tasas de TCS asociadas con la
edad fueron de 5,2 % en jóvenes de entre 12 y 17 años, de 17,3 % entre adultos
jóvenes de 18 a 25 años, y de 7% en adultos de 26 años o más. Es decir que
existe una tendencia a un pico de prevalencia de los TCS entre la adolescencia
tardía y la adultez temprana, y su disminución significativa a los aproximadamente
26 años (Merikangas & McClair, 2012).
Por otra parte, según Merikangas, y McClair (2012) una de las
características que mantienen consistencia en los estudios sobre trastornos por
uso de sustancias es que, en comparación con las mujeres, los hombres suelen
 22

presentar una prevalencia de casi el doble en consumo de alcohol y drogas,

inclusive en la adolescencia. La encuesta de la SAMHSA (2014) confirma la
diferencia entre sexos mencionada anteriormente. Según los resultados de la
misma, la tasa de TCS entre jóvenes de 12 años fue el doble en hombres (10,8%)
en relación con mujeres (5,8 %). En jóvenes de 12 a 17 años se obtuvieron
resultados similares entre ambos (hombres con 5,3%; mujeres con 5,2%). Y
finalmente en adultos jóvenes, de 18 años en más, se volvió a notar una
prevalencia mayor en hombres (11,4%) que en mujeres (5,8%).
Merikangas, y McClair (2012) describieron que en los últimos años ha sido
estudiado que los adolescentes con severo consumo de cannabis, alcohol y
nicotina presentan una mayor probabilidad de probar o consumir otras drogas
ilegales de acuerdo a las tendencias actuales de policonsumo. Por lo cual se
presenta como una de las dificultades para el diagnóstico el identificar las
sustancias y la severidad de cada una en cuanto al consumo del paciente.
Uno de los factores que varios estudios recalcan es que mientras más
jóvenes sean los sujetos al experimentar el primer uso de una sustancia, mayor es
la probabilidad de desarrollar un TCS a futuro (Merikangas & McClair 2012;
SAMHSA, 2014; Swendsen & Le Moal, 2011). Sin embargo, en países como
Estados Unidos, donde se aplican severas políticas antidrogas, y un alto límite de
edad mínima para comenzar a beber se mantienen los niveles más altos de
consumo de alcohol, cocaína y cannabis. Por otro lado, en Países Bajos, por
ejemplo, donde tienen menos leyes castigando la posesión y el uso de sustancias,
el índice de consumo es menor inclusive entre los adultos (Degenhardt et al.,
2008).

3.3.3. Etiología

Según menciona Pons Diez (2008) el consumo de drogas es en sí una

temática compleja por sus múltiples componentes. Si bien por un lado, todo
consumo implica en un primer momento una elección conductual por parte de la
persona, también supone una reacción orgánica en el cuerpo de la misma y una
 23

variable social que la condiciona de alguna manera. Por lo tanto, el trastorno por
consumo de sustancias ha de abordarse desde la misma perspectiva multifactorial
y compleja.
Existen numerosas variables sociodemográficas que correlacionan con una
mayor prevalencia de TCS como por ejemplo: el sexo masculino, el rango de edad
joven, menor educación, ingresos limitados, entre otras. Asimismo se ha
demostrado que los individuos con ciertos factores biológicos y genéticos también
presentan una mayor propensión a desarrollar esta afección. De la misma manera,
se ha observado la fuerte comorbilidad de algunos trastornos mentales y de
personalidad con los TCS. Es así como este conjunto de factores pueden hacer al
sujeto más vulnerable a desarrollar un trastorno de consumo de sustancias
(Swendsen & Le Moal, 2011).
En una investigación de Swendsen et al. (2010) se examinaron las
potenciales asociaciones de los trastornos mentales con las transiciones hacia el
consumo de sustancias en un período de 10 años. Entre los resultados surgieron
como los predictores más fuertes y consistentes los trastornos de la conducta y los
antecedentes de uso de sustancias. Si bien la magnitud de la asociación varía
según el desorden, las categorías generales de cualquier trastorno del estado de
ánimo o ansiedad pueden verse ligadas con el inicio del consumo de sustancias.
Según los autores, los trastornos mentales pueden comenzar a ser
conceptualizados como factores de riesgo para el desarrollo de TCS debido al
hecho de que los preceden. Estos resultados fueron consistentes con
investigaciones previas que también asocian los trastornos mentales con una
mayor probabilidad de la aparición de consumo de sustancias.

3.3.4. Comorbilidad TLP - TCS

En los últimos años el interés en los pacientes con problemas de consumo

de sustancias se acrecentó, de la misma manera fueron surgiendo
progresivamente estudios en los que se ha demostrado una comorbilidad
significativa entre TLP y el TCS (Dulit, Flyer, Haas, Sullivan, & Frances, 1990;
Grant et al., 2015; Kienast, Stoffers, Bermpohl, & Lieb, 2014; Loranger, & Tulis,
 24

1985; Merikangas et al., 2010; Merikangas, 2012; Oldham et al., 1995; Rizvi et al.,
2011; Swendsen, 2010; Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin, & Burr, 2000; Zanarini,
Gunderson, Frankenburg, & Chauncey, 1989)
Los trastornos comórbidos más frecuentes en los pacientes con TLP son los
de ansiedad y los afectivos, incluyendo el trastorno de estrés postraumático. La
prevalencia global de por vida para estas comorbilidades es de aproximadamente
el 85%, seguido de los trastornos relacionados con sustancias con una
prevalencia del 78% (Kienast et al., 2014). Rizvi et al. (2011) explican que además
de que el trastorno borderline y el de consumo de sustancias presenten una alta
comorbilidad entre sí, este diagnóstico dual presenta disfunciones mayores y de
mayor riesgo de suicidio consumado.
Existen varias hipótesis sobre el origen de esta comorbilidad como por
ejemplo la existencia de una etiología común. En tal caso, ambas deberían ser
englobadas como parte de una misma categoría de psicopatología, por ejemplo, la
desregulación emocional o el trastorno de control de impulsos. Algunos autores
ven el uso de sustancias como una manifestación de impulsividad, la cual es una
característica principal del diagnóstico borderline (Siever, & Davis, 1991; Links,
Heslegrave, & Van Reekum, 1999). Sin embargo, en una investigación de Van den
Bosch, Verheul, Schippers, y Van Den Brink (2002) se menciona que el
tratamiento DBT es efectivo indistintamente de la población cuando el foco esta
puesto en las conductas suicidas y parasuicidas, aunque esta terapia no demostró
mayor efectividad que otras terapias para disminuir las conductas de consumo de
sustancias en los pacientes. De ser entonces, el uso de sustancias una
manifestación del trastorno límite, los pacientes con diagnóstico dual no tendrían
por qué ser tratados de forma distinta que en un tratamiento de DBT estándar
(Van den Bosch et al., 2002).
Según varios autores, la DBT se ha establecido como una terapia eficaz
para el tratamiento del trastorno borderline. Actualmente debido a sus constantes
actualizaciones y últimas modificaciones para la inclusión de la población con
diagnóstico dual, la DBT también acumula evidencia que apoya su eficacia en el
tratamiento de pacientes con comorbilidad TLP – TCS (Linehan et al, 1999, 2002;
 25

Van Den Bosch, Verheul, Schippers & Van Den Brink, 2002; Verheul et al, 2003;
Kienast, Stoffers, Bermpohl & Lieb, 2014; Gibert, 2015).

4. Metodología
4.1. Tipo de estudio: El estudio se enmarca bajo una perspectiva descriptiva,
cualitativa.
4.2. Participantes: La primera participante es una Médica Psiquiatra de 38
años, recibida en la Universidad de Buenos Aires (UBA). Se especializó en
neuropsiquiatría y poco después obtuvo su posgrado en Consumos Problemáticos
y Adicciones. Más tarde realizó formaciones en Psicoterapias Cognitivas
Contemporáneas y en Terapia Dialéctico Comportamental. Actualmente trabaja
atendiendo pacientes internados o ambulatorios, trabajando con sus familias, de
manera particular o interdisciplinaria dependiendo de la institución. Desempeña
sus labores en su consultorio particular, en una Comunidad Terapéutica, y en una
institución asistencial como parte del equipo DBT.
Las demás participantes son las integrantes del grupo de mujeres que
asiste al taller de entrenamiento en habilidades en la institución. El grupo está
compuesto por integrantes mujeres de edades que varían entre 17 y 33 años. El
número de pacientes que asiste varía de semana a semana ya sea porque
algunas comienzan el tratamiento y no lo mantienen o porque faltan, aun así son
aproximadamente 6 las que concurren de forma constante. Todas las participantes
están diagnosticadas con desregulación emocional, 2 pacientes del grupo han
tenido conductas de abuso de sustancias, hoy en día ninguna presenta señales de
consumo o autolesiones, ambas expresaron en algún momento su orgullo por
haber adquirido y aplicado correctamente las habilidades y haber mejorado su
situación o evitado una conducta problema. Otras 2 de las mujeres presentan
comorbilidad con trastornos alimentarios, una mantiene el tratamiento hace más
tiempo y da la apariencia de interesarse con énfasis en las tareas y actividades del
grupo, la otra comenzó el taller hace pocas semanas y es hasta ahora la más
joven del grupo. Una paciente es extranjera, estudiante de medicina y presenta
autolesiones, asiste sin falta a las reuniones y si bien expresa que le es difícil
 26

practicar las habilidades, a través de su relato cuenta que sus conductas

problemas han disminuido considerablemente. La última participante presenta una
desregulación más orientada a la tristeza, es la mayor en el grupo, siempre está
dispuesta a trabajar y participar del taller, aunque pocas veces toma la iniciativa.
4.3. Instrumentos: Los datos fueron recolectados, por un lado, a partir de
los registros realizados a través de la observación participante en el Taller de
Entrenamiento en Habilidades que se dicta en la institución asistencial una vez por
semana durante 2,30 horas.
Por otro lado, fue utilizada la información obtenida a través de una
entrevista en profundidad semi-estructurada con la Médica Psiquiatra
perteneciente al equipo DBT de la Institución. La entrevista se desarrolló en torno
a cuatro ejes: Los conceptos fundamentales para el abordaje de la temática, la
perspectiva de la institución sobre el tratamiento para pacientes con diagnóstico
dual TLP-TCS, la fundamentación, el origen y desarrollo de las nuevas habilidades
incorporadas, y finalmente, el entrenamiento en habilidades específicas para estos
pacientes y su aplicación en la vida cotidiana ilustrado a través de ejemplos que la
doctora pudo proveer.
4.4. Procedimiento: Se coordinó un día con la psiquiatra para la realización
de una entrevista en profundidad de una duración estimada de 3 horas. En la
misma se plantearon ejes relevantes para el estudio, fue grabada y transcripta
para el posterior uso de la información. Por otra parte, se concurrió al taller de
habilidades de forma participante cuatro meses. El taller es semanal, de una
duración de 2,30 horas, en el mismo se utiliza el manual de entrenamiento en
habilidades. De forma adicional la coordinadora y la co-coordinadora del grupo
enseñaron las nuevas habilidades orientadas a consumo de sustancias en 3
encuentros a partir de los cuales fueron registrados los datos pertinentes al
estudio.
 27

5. Desarrollo
1) Describir los déficits de la DBT en pacientes con comorbilidad TCS-TLP que
encontró la institución y el surgimiento de nuevas habilidades específicas para su
tratamiento.

La institución en base a la cual se realizó el presente trabajo orienta sus

actividades a partir de las actualizaciones y avances que se realizan en el modelo
de terapia DBT (Linehan, 1993), para contestar el primer objetivo se tomó la
información recabada de la entrevista con la médica-psiquiatra que trabaja en
dicha institución. Durante la entrevista y a través de la revisión de los déficits de la
DBT para tratar a pacientes con diagnóstico dual también se fue revelando la
correspondencia que cada faltante tenía con alguna de las nuevas habilidades.
Según lo explicado por la profesional y acorde a lo mencionado anteriormente
por Dimeff, y Linehan (2008) gran cantidad de trastornos presentan consumo de
sustancias como conducta problemática, entre ellos el trastorno límite de
personalidad, sin embargo para que la DBT funcione efectivamente como
tratamiento para pacientes con diagnóstico TLP-TCS debió adaptarse a las
particularidades que precisa el trastorno por consumo de sustancias. Acorde a lo
relatado por la psiquiatra, los déficits de la DBT están compuestos por una serie
de diferencias diagnósticas halladas entre pacientes con TLP y pacientes con
TLP-TCS, y a partir de las cuales se incorporaron varias habilidades de la nueva
ficha. A continuación se procederá a profundizar en algunas de las diferencias que
la médica pudo nombrar entre los mencionados diagnósticos.

En primer lugar, como explicó la entrevistada, las personas con diagnóstico

TLP presentan conductas de autodaño como golpearse, cortarse o quemarse la
piel. Estas denominadas conductas problema (CP) se ubican, junto con el
consumo de sustancias, dentro del tercer grupo en la jerarquía de objetivos a
tratar en DBT en el cual se incluyen las conductas que atentan contra la calidad de
vida. Si las CP son lo suficientemente graves como para poner en riesgo la vida
del paciente, se trasladan entonces a la jerarquía de primer orden, donde se las
tratará con prioridad (Linehan, 1993).
 28

Entonces se considera que ambas conductas (consumo y autodaño) son, en

determinada medida, consideradas CP en tanto que atentan contra la calidad de
vida del paciente. Las mismas se relacionan con la anteriormente mencionada
categoría nombrada desregulación conductual, la cual engloba algunos de los
síntomas más característicos del TLP (Lieb et al., 2004; Linehan, 2003). Sin
embargo, como menciona la doctora, la dificultad para reconocerlas como tal
reside en que mientras por un lado las CP de autodaño, por lo general, no están
relacionadas con mejorar un momento, sino que se las entiende como el mejor
recurso que la persona pudo conseguir para regular una emoción intolerable en
una situación determinada. Por otra parte, muchas sustancias de consumo son
aceptadas socialmente y están fuertemente relacionadas con el placer, la
relajación y con acompañar o mejorar un buen momento. Debido a lo mencionado,
una persona con TLP generalmente tiene intenciones de frenar las conductas de
autodaño, pero una con TLP-TCS no considera tan fácilmente al consumo como
un problema a resolver, y para tratar estas conductas primero deben ser
planteadas por el paciente. La profesional explicó que haciendo uso de una
estrategia de DBT, denominada análisis en cadena (Linehan, 1993), en la que se
analizan los antecedentes, la CP y sus consecuencias, el consumo puede
exponerse como una conducta problemática o bien como precursora de una.
A partir del análisis en cadena se puede ver si la conducta problema es de tipo
operante o respondiente en relación a los eventos que la anteceden y sus
consecuencias (Linehan, 1993). Como mencionó la doctora, en el TLP las
conductas de autodaño suelen clasificarse como respondientes, resultantes del
impacto de una situación de alto nivel emocional. En un paciente con TLP-TCS el
consumo para bajar el malestar relacionado a una situación se clasifica como una
conducta operante porque influye en el entorno con un objetivo, la psiquiatra dio el
ejemplo de beber alcohol para disminuir la ansiedad en un evento social. Pero, por
otra parte, esta conducta también puede ser respondiente y darse
automáticamente por la disponibilidad de la sustancia. La médica resalta aquí otra
de las cuestiones diferenciales del diagnóstico TCS que requieren una
intervención específica: un TLP con una CP de autolesiones no recurre a la
 29

conducta por tener la disponibilidad de, por ejemplo, un objeto cortante sino a
causa de una desregulación emocional. Por otro lado, una persona con TLP-TCS
con una CP de consumo puede, no solo activar la conducta adictiva a causa de la
desregulación emocional inherente al trastorno TLP, sino también hacerlo en base
a la mera disponibilidad de la sustancia sin necesidad de un factor estresante
previo. El estímulo que provoca la activación automática de un circuito de
comportamiento fuertemente afianzado por repetición en una persona se llama
estímulo discriminativo. La entrevistada subrayó lo anteriormente mencionado
como una diferencia importante entre TLP y TLP-TCS y con la que se ven
relacionadas las habilidades de Abstinencia Dialéctica y Mente Clara (Linehan,
2015) desarrolladas más adelante.
Acorde a la profesional, otro de los déficits de la DBT en pacientes con
diagnóstico dual, está vinculado a que los cravings, la abstinencia y el desarrollo
de tolerancia a una sustancia son vulnerabilidades particulares del trastorno TCS.
Para actuar sobre las mismas la terapia ofrece las habilidades de Quemando Tus
Puentes y Negación Adaptativa (Linehan, 2015). La confluencia de las
vulnerabilidades particulares mencionadas, la desregulación emocional
característica del TLP, otras CP presentes y la constante posibilidad de la
aparición de un estímulo discriminante, predisponen al paciente a un muy alto
riesgo de recaída. Ante esta situación la psiquiatra explica que en terapia se
procede a la realización de un plan de anticipación al deseo de consumir, la
presentación del concepto de la adherencia mariposa al tratamiento y de las
habilidades TLP-TCS (Dimeff & Linehan, 2008; Linehan, 2015)
Uno de los últimos déficits que se mencionó en la entrevista y que impulsó a la
adaptación de la DBT es en relación a la exposición a los estímulos estresantes.
En una persona con diagnóstico TLP, el tratamiento está dirigido a desarrollar
habilidades para manejar la desregulación emocional que caracteriza al trastorno,
acorde a esto se promueve la exposición progresiva del paciente a estímulos que
le generen angustia, para que así la persona pueda convivir con ellos en el futuro
y sin sufrir. En el caso del diagnóstico dual está contraindicado que la persona
vuelva a exponerse a los estímulos discriminantes, dado que el circuito de la CP
 30

asociada al mismo esta tan fuertemente asimilado que la sola presencia puede no
sólo promover la desregulación emocional sino también poner al paciente en
riesgo de una recaída.
Como bien explicó la terapeuta cada experiencia es distinta, durante el
tratamiento los pacientes aprenden a observar su propio estado interno y a
registrar progresivamente a que estímulos pueden exponerse y a cuáles no, pero
ante el deseo de consumir, la DBT recomienda llamar al terapeuta, o ir a un grupo
(cualquiera) de autoayuda, ya que, acorde a la doctora “hacer cualquier tipo de
actividad es mejor que estar consumiendo”. Como se habló anteriormente muchas
sustancias de consumo son aceptadas y alentadas en el ámbito social, además
también puede haber una fuerte presión de pares para formar parte de la actividad
de consumir. La DBT propone varias habilidades como ayuda para hacer frente a
esta clase de situaciones pero en relación a las nuevas se menciona a la Rebelión
Alternativa y la Negación Adaptativa (Linehan, 2015) como mecanismos para
mantener la esencia de la rebeldía y superar los cravings, sin alcanzar las mismas
consecuencias autodestructivas en las que derivaría una conducta de consumo en
el paciente.
En cuanto al surgimiento de las nuevas habilidades, previamente se ha
observado la relación de correspondencia entre las habilidades y los déficits
existentes en la terapia antes de la adaptación. Como ya se ha visto antes en los
estudios de Dimeff, y Linehan (1999; 2008) si bien el tratamiento tradicional DBT
obtuvo resultados alentadores en pacientes con diagnóstico dual, las autoras
procedieron a adaptarlo en función a la alta comorbilidad hallada, este pudo
considerarse el primer impulso al desarrollo de las nuevas habilidades.
Acorde a lo mencionado por la profesional, el tratamiento para TCS presenta
una historia de debate entre dos corrientes. Por un lado están los métodos que
buscan la abstinencia, los cuales realizan un pedido explícito al paciente para que
abandone el consumo y se alienta a alcanzar determinados períodos de tiempo,
los cuales se celebran al ser obtenidos y posicionan a la persona en una jerarquía
basada en el mantenimiento de la abstinencia. Por otra parte la corriente basada
en la reducción de daños consiste en conciliar los males producidos por el
 31

consumo con la idea de que eso lleve su cesación, es un ejemplo de esto el no

manejar alcoholizado como una medida con la finalidad de minimizar las
probabilidades de un accidente.
Acorde a lo mencionado por la psiquiatra, las nuevas habilidades surgen con la
propuesta de la Abstinencia Dialéctica (Linehan, 2015) como una forma de camino
del medio entre las anteriores corrientes. Por un lado buscando la abstinencia total
con la utilización del pedido de compromiso al paciente, mientras que por otra
parte mediante la reducción de daños, considerando la recaída como parte de la
recuperación, y finalmente empleando la dialéctica para equilibrar entre ambos
polos en el proceso. La profesional explicó que de acuerdo a la DBT-S el tiempo
de abstinencia no tiene un significado intrínseco, y existen numerosas variables a
considerar en cada circunstancia, por lo cual se le enseña al paciente a atravesar
las crisis de a momentos. De esta manera, el logro de permanecer abstinente se
mide por pequeñas metas que estén a la par de la capacidad del paciente,
pudiendo, en el caso de una recaída, mitigar el efecto violador de la abstinencia
con la utilización de la dialéctica, planes de emergencia y la práctica de las
habilidades (Marlatt & Donovan como se citó en Dimeff & Linehan, 2008).

2) Describir el entrenamiento en habilidades para TCS-TLP en el Taller de

Habilidades

Se realizó una observación participante en un tiempo de cinco meses de

asistencia al Taller de Entrenamiento en Habilidades de mujeres que se dicta en la
institución asistencial, coordinado por dos terapeutas y que cuenta con un formato
tipo clase de una vez por semana durante 2,30 horas. Los encuentros inician con
una práctica de mindfulness y se luego se divide en dos partes, en la primera se
revisa como fueron aplicadas en la semana, las habilidades presentadas la clase
anterior, se realizan análisis en cadena de las conductas y se discuten las
dificultades que se hayan presentado en situaciones particulares. Luego se hace
un breve recreo y la segunda parte está orientada a la presentación de una nueva
habilidad, se ejemplifica como ponerla en práctica, y se refuerza relacionándola
 32

con las anteriormente aprendidas. Los integrantes del grupo siguen las clases y
tareas con un manual propio que adquieren en la institución, el mismo presenta al
comienzo una serie de normas de buen comportamiento que los pacientes deben
leer y aceptar antes de ingresar. Entre las normas relevantes al presente trabajo
están las que explicitan que los pacientes bajo la influencia de una sustancia no
deberían asistir al taller, aunque de hacerlo deben aparentar sobriedad, y no se
debe platicar fuera o dentro de las reuniones acerca de las actuales o pasadas
conductas problemáticas que puedan ser potencialmente contagiosas para los
demás pacientes (Linehan, 2015).
Las coordinadoras presentaron la ficha de habilidades TLP-TCS de Linehan
(2015) al finalizar el módulo Regulación Emocional, dando comienzo a Tolerancia
al Malestar y la desarrollaron en un total de cuatro encuentros. En la primera clase
se explicó el concepto de una conducta adictiva y como identificarla, a
continuación se dio la instrucción de que cada participante leyera en voz alta un
ítem de la lista que ofrece la ficha sobre posibles actividades o sustancias a las
cuales se puede tener una adicción (Ver Anexo) y finalmente se les preguntó si
tenían alguna sugerencia para agregar. El objetivo de la dinámica consistía en que
cada integrante del grupo pudiera identificar una posible adicción en sí misma y
describirla en su manual para incorporar las habilidades las siguientes clases, las
mujeres que no tenían diagnósticos relativos al consumo de sustancias también
eligieron ítems de la lista.
Una vez identificadas las conductas adictivas en cada paciente, las
coordinadoras aclararon que las nuevas habilidades enseñadas en el taller y su
aplicación deben adaptarse a la sustancia y la situación de cada persona, por lo
cual, en el grupo sólo se orienta su uso y aplicación, pero para profundizar en las
dudas y la práctica de las habilidades se debía consultar en el tratamiento
individual de cada una.
Habiéndose acordado las limitaciones del taller, las coordinadoras pasaron a
desarrollar la primera habilidad, la Abstinencia Dialéctica, que como fue
mencionado anteriormente refiere mantener el equilibrio entre la abstinencia y
control de daños con la finalidad que el paciente no vuelva a involucrarse en
 33

conductas adictivas nuevamente, pero conscientemente de que ante un desliz, se

debe volver a la abstinencia lo antes posible (Linehan, 2015).
Durante la explicación las participantes hicieron preguntas sobre, por ejemplo,
la diferencia entre la adicción y las conductas problemas que ya habían
identificado en ellas mismas con anterioridad. Otra pregunta en relación a esto fue
la de cómo definir una adicción como conducta problema si la misma es
placentera (al contrario de, por ejemplo, una CP de automutilación). Esto se
relaciona con la diferencia de la naturaleza de la conducta de consumo como CP
en comparación a los demás comportamientos que atentan contra la calidad de
vida que presentan las personas con TLP, que ya se mencionó anteriormente (Van
den Bosch et al., 2002).
Al ir finalizando la clase, por orden, las pacientes leyeron en voz alta la sección
que indica cómo planear la Abstinencia Dialéctica, y se encomendó como tarea
identificar la sustancia con la que se iba a trabajar y desarrollar un plan de
abstinencia y uno de reducción de daños acorde a la misma.
En el siguiente encuentro las coordinadoras comenzaron la reunión
preguntando a las pacientes sobre cómo les había resultado la tarea de identificar
las sustancias. Una integrante del grupo comenzó a hablar, presentando dudas
sobre el concepto de adicción e inseguridad sobre haber realizado la tarea
correctamente. Las coordinadoras validaron su comentario y la guiaron haciéndole
preguntas acerca de si presentaba necesidad impulsiva de consumir, o si tuvo que
aumentar la dosis de la sustancia para alcanzar el mismo efecto, entre otras
cosas. En otras palabras, lo que las terapeutas hicieron fue interrogar, de forma
solapada, si presentaba criterios diagnósticos para TCS (APA, 2013). De esta
manera, y mediante una conversación abierta a la participación de las demás, no
solo la paciente pudo definir mejor cual era la sustancia con la que tenía una
conducta adictiva, sino que las demás participantes también pudieron aclarar sus
dudas.
Habiendo definido mejor la sustancia con la cual iba a trabajar cada mujer, las
coordinadoras procedieron a interrogar sobre los planes de Abstinencia Dialéctica
adaptados a las mismas. Algunas de las pacientes habían trabajado la tarea en la
 34

semana con sus terapeutas individuales, una en especial tuvo la dificultad de

incorporar la forma de pensar dialéctica, por lo cual expresó mucha frustración por
tener que asumir el compromiso de mantenerse abstinente de fumar (su sustancia
a trabajar) por mucho que lo deseara. Por un lado, según contaba la paciente, ya
había intentado abandonar anteriormente, pero en su trabajo fumar era una
actividad que integraba al personal y donde se compartía mucho, además era
común criticar a las personas que intentaban dejarlo. Por otro lado, estaba
atravesando una situación laboral estresante en la que, según ella, no se
desempeñaría correctamente si dejara de fumar porque de hacerlo, al igual que en
veces anteriores, sentiría irritabilidad y malestar. Se pudo advertir en lo comentado
por la participante la manifestación de dos criterios diagnósticos para TCS según
APA (2013), por un lado los intentos previos de abandonar la sustancia y por otro
la presencia de síntomas de abstinencia cuando lo hacía. Ante la situación una de
las terapeutas aplicó una estrategia terapéutica a partir de la cual la mujer pudo
aliviar su ansiedad y aceptar el compromiso de reducir la cantidad de cigarrillos
hasta un número con el que se sentía capaz.

Finalizadas las dudas personales, luego del recreo, se comenzó el siguiente

tema en la ficha, la siguiente habilidad, compuesta por Mente Clara y Refuerzo de
la Comunidad (Linehan, 2015). Acorde a lo visto previamente se busca que el
paciente esté en mente clara, es decir, en el intermedio entre mente limpia y
mente adicta, en otras palabras, estar abstinente siendo consciente de las
tentaciones y la posibilidad de una recaída. Por otra parte, el refuerzo de la
comunidad implica reemplazar conscientemente los reforzadores de la adicción
por los de la abstinencia (Linehan, 2015).
Para explicar la primera, las terapeutas hicieron gráficos en una pizarra que
ilustraban la Mente Adicta, Nublada, Clara y Limpia, luego de describir cada una
las ejemplificaron con una lista de la ficha a lo cual las alumnas contribuyeron con
experiencias propias para comprender y ayudar a definir mejor los conceptos (Ver
Anexo). Para explicar el Refuerzo de la Comunidad, se leyó en voz alta el
contenido y se explicó, ejemplificó y discutió cada punto brevemente con el
objetivo de que las pacientes puedan comprender el concepto de reforzadores de
 35

la abstinencia y de la adicción, es decir, los factores que promueven la repetición

de cada conducta.
Al llegar al final del encuentro se encomendó la tarea de registrar en que estilo
de mente (adicta, clara o limpia) se encontró cada persona a través de la semana,
detectar los posibles reforzadores de la adicción y proponer reforzadores de la
abstinencia.
Para la siguiente fecha en el taller las coordinadoras procedieron, como era lo
habitual, a preguntar por las tareas de la semana previa. Una paciente que
siempre asistía con la tarea escrita en varias páginas de su cuaderno comenzó a
leer situaciones particulares que le fueron estresantes en su última semana. Si
bien las anécdotas parecían no tener una dirección clara, las coordinadoras
acotaron comentarios que etiquetaban eventos en donde los razonamientos tenían
más tendencia al estilo Mente Adicta o Mente Limpia, o donde se encontraban
reforzadores de la adicción. Mientras la paciente anotaba meticulosamente las
observaciones, una de las terapeutas indagó si había encontrado reforzadores de
la abstinencia, a lo que la mujer nombró seis o siete reforzadores distintos entre
los cuales mencionó que su agenda incluía muchas actividades diarias por lo cual
no podía tomarse más de una cierta cantidad de tiempo para el consumo. La
mencionada es, en efecto, un reforzador de la abstinencia porque impide que la
paciente utilice más tiempo de lo usual en la actividad de consumo como lo indica
uno de los criterios de diagnóstico de APA (2013). La primera mitad de la clase
prosiguió de la misma manera, debatiendo sobre las situaciones de la semana
hasta el momento del recreo.
Después de un intervalo se comenzó con el siguiente tema de la ficha,
Quemando Tus Puentes, una habilidad que consiste de dos partes, primero en
eliminar todos los accesos a los reforzadores del comportamiento adictivo y luego
en asociarse a sensaciones perceptivas placenteras que compitan con los deseos
de consumir (Linehan, 2015). El último refiere al concepto de cravings
recientemente agregado a los criterios diagnósticos para TCS que alude a la
necesidad imperiosa de consumir la sustancia (APA, 2013).
 36

Una de las preocupaciones más recurrentes del grupo fue sobre cómo llevar a
cabo la habilidad, es decir, cómo cortar la relación con sus recientemente
descubiertos reforzadores de adicción. Una paciente compartió que si bien se
mantenía limpia hace mucho tiempo, en su familia se consumían otras sustancias
y hacían bromas a costa suya, implicando que su abstinencia la volvió más
arrogante. Es interesante como en relación a lo anterior, se pueden ilustrar
algunos de los múltiples variables que predisponen a una persona a padecer tanto
TLP como TCS como lo son los factores y el entorno familiar y social (Swendsen,
& Le Moal, 2011; Torgersen et al., 2000). Antes de continuar, las terapeutas
contestaron pacientemente a cada inquietud integrando los conceptos vistos
anteriormente en sus respuestas.
Finalmente se delegó la tarea de identificar los propios puentes a quemar,
aclarando que el acto de desligarse de los reforzadores de la adicción es un
proceso complejo que depende del momento de cada una, por lo cual antes de
accionar se recomendaba discutirlo en terapia. Además, las pacientes también
recibieron la encomienda de elegir una serie de estímulos sensoriales, con ayuda
del módulo de Regulación Emocional, que las ayuden a distraerse y a superar los
deseos de consumir en cada una.
En el encuentro de la semana siguiente, luego de la habitual práctica de
mindfulness, se procedió a revisar lo que habían traído las pacientes. Una de las
participantes dio inicio a la corrección de las tareas exponiendo de forma muy
concreta los ítems que consideraba que eran puentes a quemar, uno de los
mencionados era el de abandonar las salidas a bailar por la noche con un grupo
determinado de amigos que la alentaban a consumir. Según la muchacha antes de
comenzar la rehabilitación solía salir con ellos e involucrarse en situaciones
peligrosas y peleas en las calles por estar bajo los efectos de la sustancia. Si bien,
según ella, en la actualidad solo se reúne con esos amigos para frecuentar locales
bailables, se replanteo la posibilidad de estar en Mente Limpia y tomo la iniciativa
de abandonar el grupo. Con el ejemplo mencionado se puede ver no sólo los
criterios del uso peligroso y los problemas interpersonales que plantea APA (2013)
para el diagnóstico de TCS, sino también la incorporación de las habilidades, en
 37

este caso, Mente Clara. Ante lo planteado las coordinadoras acotaron que podía
hablar con su terapeuta en mayor profundidad sobre el tema.
Una integrante del grupo pidió amablemente no compartir su tarea ese día, a lo
que las terapeutas accedieron validando su visible malestar e invitándola a
participar cuando lo sintiera adecuado. Otra paciente tuvo mayores dificultades
con la segunda parte de la tarea, ya que su concentración para tratar de
focalizarse en una sensación placentera se veía interrumpida por la intensidad de
los cravings (APA, 2013). Según lo que la mujer contaba había tratado con
jabones y cremas perfumadas, pastillas de menta u otros alimentos con sabores
intensos, pero al pasar unos días notó que lo que le daba mayor resultado era
ponerse un límite de tiempo para soportar el malestar y reiniciar el conteo las
veces que fuera necesario hasta que la sensación se iba. Las coordinadoras
validaron con gran emoción el esfuerzo de la muchacha y comentaron que había
descubierto por si sola la siguiente habilidad, la cual se iba a desarrollar a
continuación.

Finalizados los comentarios de cada participante y luego del recreo, las

terapeutas comenzaron a explicar los últimos conceptos de la nueva ficha,
Rebelión Alternativa y Negación Adaptativa (Linehan, 2015). La primera, consiste
en una lista de sugerencias de actividades que sustituyen a la conducta
destructiva, conservando la sensación de rebelión y manteniendo a la persona en
el camino hacia sus metas, para la misma cada participante leyó un ítem de forma
ordenada.
Finalmente la coordinadora procedió a desarrollar la última de las
habilidades, la Negación Adaptativa, explicando que la misma implica que cada
una se convenza a sí misma no querer consumir en absoluto, querer otra cosa o,
haciendo referencia al ejemplo que había dado una paciente previamente, de
postergar la conducta de consumo en función de superar el momento de craving
(Linehan, 2015).
Una vez que todas las pacientes indicaron haber comprendido las habilidades,
la terapeuta acotó a modo de cierre, que la ficha nueva se debe integrar a las
 38

demás habilidades que se estudian en el taller, por eso se aconsejaba

mantenerlas presentes al avanzar con el manual.
Esa clase se encomendó de tarea poner en práctica la Rebelión Alternativa y la
Negación Adaptativa, teniendo conciencia de cuáles eran las actividades más
efectivas para controlar los momentos de necesidad de consumir. Asimismo se
recordó volver a aplicar las distracciones perceptuales que se habían trabajado en
Quemando Tus Puentes.

3) Describir el uso de las habilidades para TCS-TLP en la vida cotidiana de un

paciente.

Para desarrollar el tercer objetivo del trabajo se utilizaron ejemplos tomados de

la entrevista con la psiquiatra y vivencias de las pacientes que integran el taller de
entrenamiento en habilidades en donde se realizó la observación participante.
Con respecto a la utilización en la vida cotidiana de la Abstinencia Dialéctica
presentada por Linehan (2015), se pudo observar en el taller el caso de una
paciente que ya habiendo cumplido varios años de abstinencia hoy en día es
capaz de mantener una vida normal, reunirse con amigos e inclusive estar
presente mientras los demás consumen alcohol sin sentir malestar o necesidad de
consumir. La participante del grupo narró que luego de haber pasado por
episodios de recaídas finalmente logró identificar y catalogar como incomodidad a
la sensación previa al deseo de consumir. A partir de ese momento al percibir
incomodidad la mujer comenzó a desarrollar la capacidad de reaccionar en el
mismo instante y retirarse a su hogar. Según la paciente esta sensación depende
de muchos factores, a veces de la duración de la reunión, el lugar de la misma, o
de sus integrantes e inclusive del clima. Esta evolución se relaciona fuertemente
con el modelo de cambio propuesto por Prochaska, y DiClemente (1982),
mencionado anteriormente, en donde referían a que la mayoría de los sujetos que
experimentan recaídas han de incorporar nuevas estrategias y conocimientos con
los cuales pueden volver a empezar el recorrido del proceso de cambio. Este es
un ejemplo que permite ilustrar la habilidad ya que por un lado, el plan de
abstinencia de la paciente le permite, hoy en día, salir con sus amigos y poder
 39

disfrutar del éxito de mantener la sobriedad. Asimismo, por otro lado, luego de un
desliz pudo poner en marcha su plan de reducción de daños y volver a
comprometerse con el tratamiento hasta alcanzar nuevamente la abstinencia.
En relación a lo anteriormente relatado, la psiquiatra entrevistada mencionó
que si bien cada caso de TLP-TCS es diferente “una de las ventajas de entender
que el desliz es parte del proceso de recuperación es que un pequeño episodio de
consumo no tiene porqué terminar en una gran recaída”. Como menciona la
doctora, los pacientes enfrentan toda clase de situaciones en la vida cotidiana, y
las tentaciones y el desliz son una de ellas, al no entender este concepto las
personas tienden a clasificar sus experiencias en términos dicotómicos, lo cual no
corresponde con la visión dialéctica de la DBT que expresan Dimeff, y Linehan
(2008).
La habilidad Mente Clara permite identificar distintos estados en los que se
puede encontrar la persona, distinguiéndolos entre Mente Adicta, Mente Clara y
Mente Limpia. Existe un complemento de la Mente Adicta llamada Mente Nublada,
que no se clasifica como un estado en sí, e implica que la persona esté bajo los
efectos de la sustancia en el momento (Dimeff & Linehan, 2008; Linehan, 2015).
La terapia busca que el paciente pueda alcanzar la perspectiva de la Mente
Clara, está habilidad consiste en mantener conscientemente la abstinencia sin
subestimar los riesgos que la ponen en peligro. Su utilización en la vida cotidiana
puede verse en el ejemplo de la participante del taller mencionada antes. Cuando
la paciente comenzó a identificar la sensación de incomodidad como precursora
del deseo de consumir y como vinculada al entorno, dejó de subestimar los
reforzadores del consumo y comenzó a aplicar la Abstinencia Dialéctica con una
Mente Clara.
La habilidad Mente Clara identifica en uno de sus extremos a la Mente Limpia,
la cual se pudo observar en el ejemplo de una paciente referida anteriormente. La
misma mantenía un grupo de amigos con los que solía consumir cuando iba a
fiestas, y con los cuales seguía reuniéndose al momento pero sin consumir.
Acorde a la muchacha, en las reuniones la presionaban para que consumiera con
el pretexto de que se iba a divertir más bajo el efecto, sin embargo, cuando la
 40

terapeuta le preguntó sobre por qué seguía viendo a esos amigos, la paciente
comentó que podía mantenerse abstinente sin problemas. La mencionada manera
de pensar la situación de la paciente, refleja la Mente Limpia porque sólo se
concentra en mantenerse abstinente y subestima el riesgo de los reforzadores de
la conducta de consumo. En este caso, el riesgo de recaída se incrementa al
combinarse con las vulnerabilidades inherentes al trastorno TLP como los
esfuerzos para evitar el abandono (en este caso de su grupo), la impulsividad o la
inestabilidad afectiva (APA, 2013). El no enfocarse equilibradamente entre la
abstinencia y la reducción de daños puede perjudicar a la persona en un momento
de inestabilidad.
La Mente Adicta es el otro extremo, en el cual se niega tener un TCS o que la
conducta de consumo sea problemática teniendo evidencia de lo contrario. La
terapeuta ejemplifica la Mente Adicta con casos de pacientes que asisten a terapia
por orden de un juez o amenazas de los padre e inclusive en estas situaciones tan
extremas, las personas con TCS suelen defender la idea de que tienen todo bajo
control y pueden abandonar la sustancia cuando lo deseen. Según la profesional,
estos sujetos mantienen el consumo en la vida cotidiana mediante excusas y
mentiras, a veces intrincadas, que justifican la utilidad de consumir. Esto se pudo
observar en el taller en la paciente que se rehusaba a abandonar el cigarrillo
porque la ayudaba a tranquilizarse en una situación laboral estresante que estaba
viviendo. En este caso, la paciente mencionó haber intentado abandonar por
cuestiones de salud pero el malestar causado por la abstinencia no le permitía
mantenerse sin fumar por mucho tiempo. Pueden verse claramente en los
problemas de salud, los intentos de abandono y el síndrome de abstinencia, los
criterios diagnósticos que menciona APA (2013) en cuanto a TCS, sin embargo,
como explicó la doctora en la entrevista, los pacientes tienden a armar la
estructura de su vida en base al consumo y de ser eliminada esta conducta, deben
reemplazarse los eslabones con algo que sea capaz de mantener dicha estructura
para que la persona no se derrumbe.
La habilidad Refuerzos de la Comunidad implica reemplazar los reforzadores
del consumo por reforzadores de la abstinencia, siendo estos espacios físicos,
 41

actividades o grupos de personas, entre otros (Linehan, 2015). Como ejemplos en

la vida cotidiana de refuerzos en la comunidad, la terapeuta nombró en primer
lugar al taller de entrenamiento en habilidades que ofrece la terapia DBT, en
cuanto a lugares donde la abstinencia es un valor explícito, mencionó a grupos
comunitarios o privados de autoayuda como Alcohólicos Anónimos (AA) o
Narcóticos Anónimos (NA). Asimismo adhirió sobre actividades que son
intrínsecamente incompatibles con el consumo, estas también son un refuerzo de
la comunidad. Acorde a lo visto anteriormente, las personas con TCS se
caracterizan por abandonar sus obligaciones, o utilizar más tiempo del usual a
causa del consumo (APA, 2013), sin embargo, actividades como estudiar,
entrenarse en un deporte o hacer meditación requieren de lucidez y estado físico,
e imponen reglas, horarios y constancia, cosas que para poder desempeñarse de
forma adecuada una persona debería reducir al mínimo o abandonar el consumo
de sustancias.
Quemando Tus Puentes es una habilidad que consiste de dos partes, la
primera es Quemar Puentes y refiere a eliminar el acceso a cualquier reforzador
del consumo. Por otro lado Creando Nuevos Puentes implica contar con
sensaciones placenteras que disminuyan el malestar de los cravings (Linehan,
2015).
Para ilustrar la habilidad Quemar Puentes la terapeuta refiere a que a veces
para evitar todo factor que pueda ser disparador de consumo los pacientes tienen
que deshacerse de amistades o parejas de muchos años. Un ejemplo donde
puede ser complicado poner en práctica la habilidad es cuando los reforzadores
de consumo se hallan en el trabajo de la persona como en el caso de la mujer
mencionada anteriormente, la cual trabajaba en un lugar donde fumar era una
actividad de inclusión social. La psiquiatra también relató de ambientes laborales
donde el consumo (por ejemplo de estimulantes) inclusive se promueve para
alcanzar a completar los horarios y objetivos que se les exigen.
La segunda parte de la habilidad es Crear Nuevos Puentes, algunos ejemplos
sobre su aplicación en la vida cotidiana, obtenidos de los comentarios de la
psiquiatra y el aporte de una paciente ya mencionada, son los de imaginar
 42

escenarios placenteros, tener cremas o velas con aromas intensos, alimentos con
sabores fuertes como menta o picantes, siempre que sean del agrado de la
persona y le permitan enfocarse en esa nueva sensación y distraerla del deseo de
consumir.
La Rebelión Alternativa como se ha visto, refiere a una forma de accionar que
mantenga el espíritu rebelde sin llegar a consecuencias autodestructivas para la
persona (Linehan, 2015). Para ejemplificar la práctica de esta habilidad en una
situación de la vida cotidiana la profesional mencionó dos casos en que los
pacientes habían ideado formas de combatir los cravings. Por un lado la doctora
contó sobre una paciente que al sentir el deseo de consumir, se iba a correr a una
plaza, y muchas veces la intensa carga emocional hacía que comenzara a llorar
mientras trotaba en el camino. El hacer actividad física lograba que la mujer se
sintiera mejor y al llorar no solo podía descargarse sino también provocaba un
desconcierto en quienes la veían pasar, situación que a la paciente le generaba
mucha gracia en retrospectiva.
El otro caso que compartió la profesional fue el de un hombre que tuvo la idea
de tatuarse en el antebrazo la frase “solo por hoy” a modo de recordatorio,
implicando el límite de tiempo por el cual se proponía mantener la abstinencia.
Como explica la doctora, ambos casos permiten al paciente experimentar la
sensación de rebeldía con actividades que no son autodestructivas como lo sería
el consumo.
En cuanto a la Negación Adaptativa la psiquiatra explicó que la habilidad no
refiere a negar el problema entero, sino negarse a consumir en un momento
determinado. La angustia que provoca el compromiso de no volver a consumir
nunca más se puede ver ilustrada en el caso anteriormente mencionado de la
mujer del taller que sintió una gran frustración ante la idea de parar de fumar para
siempre. Para ejemplificar el uso de la habilidad en la vida cotidiana se puede
retomar el caso del paciente que se tatuó el recordatorio de no consumir “sólo por
hoy” descrito previamente. La doctora, al mencionarlo aclaró que esta habilidad
funciona como una pequeña mentira, es decir, si bien el objetivo es no volver a
consumir nunca más, la abrumadora perspectiva de ese compromiso puede
 43

resultar invalidante, por lo cual la persona se plantea no ceder a la sustancia por

una determinada cantidad de tiempo, la cual el paciente sienta que puede
manejar. Este ejemplo ilustra a su vez el beneficio de la búsqueda de abstinencia
por períodos de tiempo que también plantea AA en su tratamiento, donde se utiliza
la frase “un día a la vez” haciendo referencia al mismo compromiso (Alcohólicos
Anónimos, 1953).
Como fue mencionado anteriormente y acorde a lo que expresó la psiquiatra
las nuevas habilidades deben de ser integradas a las demás, esto puede ilustrarse
con un caso que compartió la entrevistada sobre una paciente que sentía deseos
de consumir cada vez que se peleaba con la madre, con la que también convivía.
La doctora aclaró que ante la situación no podía hacerse uso de Quemando Tus
Puentes dado que eliminar el vínculo con la madre no era una opción, sin embargo
se podía utilizar las habilidades que enseña el módulo de Relaciones
Interpersonales, para mejorar la comunicación y aprender a negociar o en su
defecto recurrir a la aceptación radical que se ve en Tolerancia al Malestar,
permitiendo aceptar que la realidad que se vive en el momento es de una manera,
y no va a cambiar.

6. Conclusiones

El presente trabajo surgió a partir de la realización de la Práctica de

Habilitación Profesional realizada en una institución asistencial que trabaja con el
modelo DBT desarrollado por Linehan (1993). El mismo se elaboró con la
finalidad de describir el origen, entrenamiento y la utilización en la vida cotidiana
de nuevas habilidades específicas para TLP-TCS incorporadas recientemente en
la terapia, obteniendo como resultado las siguientes conclusiones.
Antes que nada, es preciso señalar que a lo largo del desarrollo
bibliográfico se pudo observar la complejidad de cada trastorno de forma
individual, sin embargo, fue a través de la práctica que se hizo evidente cómo la
co-ocurrencia del consumo de sustancias en personas con TLP resguarda una
combinación de riesgos y desafíos para pacientes y terapeutas. Para alcanzar el
punto de vista de la institución se procuró integrar ambas fuentes de información
 44

utilizadas, las cuales de alguna forma, son opuestas y complementarias ya que se

enfocan, por un lado en la visión de una terapeuta y por otro en las de las
pacientes. Lo que se intentó mediante la mencionada síntesis de los recursos fue
lograr la realización de los objetivos propuestos manteniendo la cosmovisión
dialéctica que propone la terapia.
Una de las primeras consideraciones refiere a como los conceptos
planteados por la DBT son ampliamente aplicados, no sólo en la relación
terapeuta-paciente sino también llegando a extenderse entre los profesionales
hasta su trato entre colegas y vida privada. La mencionada es una observación
que se considera relevante destacar ya que la complejidad del modelo pudo verse
apoyada en la coherencia sostenida por los terapeutas que integraban el grupo
DBT.
Dentro del taller, varias pacientes con diagnóstico dual o que presentaban
consumo de sustancias, manifestaron en la narración de sus experiencias
terapéuticas previas, la constante sensación de incomprensión, y a veces hasta de
indiferencia, por parte de sus terapeutas. En relación a esto, fue a través de la
participación en el grupo de habilidades que se pudo comprender de forma más
concreta no sólo la intensidad de las emociones que experimentan las pacientes y
su influencia en las CP, sino también la aplicación de las estrategias de la DBT
acorde a cada situación particular. A partir de lo observado se ha podido apreciar
cómo cada manifestación de los trastornos aparentaba tener una contrapartida en
alguna de las distintas herramientas de la terapia, dejando a los profesionales la
tarea de acompasar las mismas al caso. Asimismo, también se reparó en
pacientes rehabilitadas que expresaron tener mayor sensación de control en sus
vidas debido a la incorporación consciente de las habilidades aprendidas en el
taller y en terapia. Esta característica resulta un ejemplo de la efectividad y la
contención que ofrece el modelo DBT a las múltiples variables que afectan a los
pacientes, sin importar la complejidad del diagnóstico.
Acorde a lo observado se destaca la importancia de la formación de los
profesionales en estos trastornos y la promoción de investigaciones sobre el tema
que permitan clarificar su conceptualización a fin de superar formas de tratamiento
 45

ineficaz como las anteriormente mencionadas, que aumentaron además la

angustia en las pacientes.
En cuanto a las limitaciones del trabajo, en primer lugar se observó durante
el desarrollo bibliográfico la escasa variedad de autores que tratan la temática. A
pesar de existir un número considerable de investigaciones que estudian TLP y el
TCS por separado, se ha visto que las que analizan la comorbilidad entre ambas
recién comenzaron a surgir hace poco tiempo. Asimismo, es aún más reducida la
cantidad de estudios que investigan el diagnóstico dual bajo la perspectiva de la
DBT, y los que lo hacen suelen ser de la autoría de la creadora de la terapia,
Marsha Linehan, o colegas de su institución.
Otra limitación del estudio en tanto un impedimento para profundizar en la
temática está relacionada con que las observaciones fueron realizadas en un solo
grupo de tamaño reducido y solo de integrantes mujeres, dentro del cual era
inclusive menor la cantidad de pacientes que padecían diagnóstico dual o
consumo de sustancias. Asimismo, siendo el trastorno TLP predominante en el
sexo femenino (Fórum de Salud Mental, & AIAQS, 2011; Gunderson et al., 2013;
Lequesne, & Hersh, 2004; Lieb et al., 2004), se configura una verdadera dificultad
para generalizar futuros estudios sobre la efectividad del tratamiento en pacientes
hombres con diagnóstico TLP-TCS.
Para alcanzar a ver todas las habilidades propuestas en el taller, se estima
un tiempo aproximado de 9 meses, es durante este período de tiempo que las
pacientes aprenden a hacer uso de las mismas en la vida cotidiana e integrar lo
aprendido. No siempre las habilidades lograban practicarse durante la semana y a
través del tiempo se podía observar como las participantes del grupo retomaban
herramientas que habían sido enseñadas meses atrás. Una de las limitaciones
halladas en relación a esto fue la de que las habilidades para TLP-TCS fueron
enseñadas en 4 clases y cerca de la finalización de la práctica, esto no permitió la
posibilidad de observar si al correr del tiempo las pacientes las habían integrado
efectivamente o si volvían a hacer mención de su utilización en situaciones
espontáneas de la vida cotidiana y no como la tarea del taller.
 46

Finalmente se considera de gran importancia remarcar que recientemente

la institución abrió un grupo de habilidades de modalidad mixta, lo cual es una
medida que abre paso a toda una nueva gama de variables dentro del taller. Si
bien como ya se mencionó antes el trastorno TLP presenta comorbilidad con
varios otros trastornos, dividir los grupos en base a eso no presenta mayor
beneficio que el de organización dentro de la institución.
Acorde a esto, y en relación a lo comentado con la psiquiatra entrevistada,
actualmente ya existe un grupo de habilidades orientado a atender pacientes que
presentan consumo de sustancias y en donde los profesionales tienen amplia
formación en el tema. Sin embargo, como mencionan Dimeff y Linehan (2008)
haciendo referencia a la adherencia mariposa, los pacientes con TLP-TCS
presentan dificultades para mantenerse en tratamiento. La psiquiatra comentó en
base a esto que la enseñanza del manual en el taller dura demasiado tiempo para
tener efectividad en personas con TCS dado las características mencionadas.
Ante lo expuesto, y desde una perspectiva crítica, surgió de la entrevista, la
idea de considerar la posibilidad a futuro de trabajar en el desarrollo de un manual
de habilidades abreviado que permita poder comenzarlo y terminarlo en un
período breve y volver a repetirlo para su aprendizaje y automatización. De esta
manera, no sólo se permitiría profundizar en la aplicación de las habilidades DBT-
S en el taller, sino también se adaptaría el formato hacia una estrategia más
didáctica en relación a las características particulares del diagnóstico.
Asimismo, como parte de nuevas líneas de investigación podría ser de gran
utilidad la realización de estudios longitudinales que permitan obtener mayor
información sobre la aplicación de las nuevas habilidades que propone la DBT-S,
en relación a su integración y mantenimiento en el estilo de vida de los pacientes.
Asimismo, se considera necesario realizar investigaciones con poblaciones más
amplias que permitan profundizar en las diferencias entre grupos de pacientes de
sexo masculino y femenino con TLP-TCS.
Una de las consideraciones finales que puede expresarse es en relación a
cómo a través de la realización del trabajo pudieron contemplarse elementos
emergentes de las distintas interacciones observadas, como ser las fluctuaciones
 47

grupales del estado de ánimo en las integrantes del taller, o el efecto inmediato de
la utilización de estrategias dialécticas, tanto en el profesional cómo en el
paciente. Estos elementos, frutos de la interacción paciente - terapeuta, parecieran
ser intrínsecos de la labor psicológica y se consideró importante mencionar su
innegable valor en la práctica aunque carezcan de características mensurables
que los harían variables significativas para los estudios académicos.
Finalmente, se puede afirmar que a través de la elaboración del trabajo se
pudo comprender en mayor profundidad el papel central de la integración de las
modalidades que ofrece la terapia dialéctico comportamental para lograr la
efectividad del tratamiento. Actualmente las adaptaciones para TCS realizadas al
modelo buscan compensar las múltiples variables que se adhieren a la
complejidad inherente del TLP, sin embargo el objetivo final de la terapia se
mantiene firme, y lo que se propone es, como menciona Linehan (1993), que el
paciente pueda lograr una vida que valga la pena ser vivida.
 48

7. Referencias
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 54

8. Anexos
………………………………………………………………………………….

Ficha de Tolerancia al Malestar:

Cuando la crisis es una adicción

………………………………………………………………………………
 55

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 16

Cuando la crisis es una Adicción

Habilidades para alejarse de la adicción: D, C, B, A.

D ABSTINENCIA DIALECTICA
(Ver Ficha de Tolerancia al Malestar 17)

MENTE CLARA

C
(Ver Ficha de Tolerancia al Malestar 18)

REFUERZO DE LA COMUNIDAD
(Ver Ficha de Tolerancia al Malestar 19)

B QUEMANDO TUS PUENTES

(Ver Ficha de Tolerancia al Malestar 20)

REBELIÓN ALTERNATIVA
(Ver Ficha de Tolerancia al Malestar 21)

A NEGACIÓN ADAPTATIVA
(Ver Ficha de Tolerancia al Malestar 21)
 56

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 16a

Adicciones comunes
En caso de que hayas pensado que no tenías adicciones, aquí hay una lista.

Sos adicto cuando sos incapaz de detener un patrón de

comportamiento o el uso de sustancias a pesar de conocer sus
consecuencias negativas y a pesar de tus mejores esfuerzos para
detenerlo.

 Alcohol o Otros _______

 Búsqueda de atención o Otros _______
 Evitación el sufrimiento  Computadoras
 Evitación de las emociones  Actividades delictivas
 Evitación de _________  Hacer dieta
 Carreras de autos  Las drogas (ilícitas y
prescritas)
 Apuestas
 Diuréticos
 Bulimia (purga / vómitos)
 E-mail
 Ser infiel
 Comida
 Café
o Hidratos de carbono
 Bebidas colas
o Chocolates
 Colección de
o Alimento específico
o Arte ______
o Monedas  Juegos de azar
o Basura  Juegos y rompecabezas
o Ropa  Chismes
o Zapatos  Imaginar / fantasear
o Música  Internet
 57

 Juegos de Internet o Andar en bicicleta

 Cleptomanía / robar o Escalar
 Mentir o Correr
 Pornografía o Levantamiento de pesas
 Conducción temeraria o Modelado del cuerpo
 Comportamientos de riesgo o Otros ______
 Auto infligirse lastimaduras / o Otros ______
Auto mutilación
 Televisión
 Sexo
 Mensajes de texto
 Hurtos
 Vandalismo
 Compras
 Videos
 Dormir
 Videojuegos
 Aplicaciones de teléfonos
inteligentes  X-box

 Fumar / tabaco  Trabajo

 Velocidad  Otro __________

 Las prácticas espirituales  Otro __________

 Las redes sociales  Otro __________

 Actividades deportivas
 58

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 17

(Tareas de tolerancia al malestar 14)

D
Abstinencia Dialéctica
(Haciendo el compromiso de abstenerse de los comportamientos adictivos)

ABSTINENCIA REDUCCIÓN DEL DAÑO

Renunciando al comportamiento (Reconociendo que habrá deslices;
adictivo minimizando el daño pero no
demandando perfección)
Pro: La gente que se compromete
con la abstinencia permanece vs Pro: Cuando ocurre un desliz, la
abstinente durante más tiempo. persona puede volver rápidamente a
“encarrilarse”.
Contra: Lleva más tiempo
“encarrilarse” cuando se incurre en Contra: La persona que se
la adicción. compromete con la reducción del
daño recae más rápidamente.

SÍNTESIS = ABSTINENCIA DIALÉCTICA

La meta es no involucrarse en conductas adictivas nuevamente, en otras palabras alcanzar la

abstinencia completa.

Sin embargo, si hay un desliz, la meta es minimizar el daño y volver a la abstinencia tan pronto
como sea posible.

Pros: ¡Funciona!

Contras: Es trabajoso. No tienes permisos.

(Siempre estás o abstinente o trabajando para volver a la abstinencia.)

Un ejemplo de esperar lo mejor y estar preparado para los puntos más conflictivos: Los
atletas olímpicos deben creer y comportarse como si pudieran ganar cada una de las carreras,
incluso cuando han perdido antes y volverán a perder.
 59

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 17a

(Tareas de tolerancia al malestar 14)

Planeando la Abstinencia Dialéctica

Plan para Abstinencia

1. Disfruta tu éxito, pero con una mente clara; Planeá en función a las tentaciones
de recaer.
2. Pasar el tiempo o hablar con gente que refuerce tu abstinencia.
3. Planea actividades reforzantes para hacer en lugar de tus conductas adictivas.
4. Quema puentes (B): evita situaciones de alto riesgo para tus conductas
adictivas.
5. Construí nuevos puentes (B): Desarrolla imágenes, olores o actividades
mentales que compitan con la información asociada con el craving.
6. Encontra actividades de rebelión alternativa (A).
7. Anuncia de forma publica la abstinencia; negá cualquier idea de recaer en la
adicción.

Plan para Reducción de Daños

1. Llamá a tu terapeuta, sponsor o mentor para ayudarte a aplicar las habilidades.

2. Ponte en contacto con otras personas que puedan ayudar
3. Deshacete de las tentaciones; rodeate de recordatorios de comportamientos
efectivos.
4. Reveé las habilidades y fichas de DBT.
5. Podes ensayar Acción Opuesta (Ficha 8 de Regulación Emocional) para
combatir la culpa y la vergüenza. Si nada de esto funciona, podes ir a
anónimamente a un grupo de ayuda de cualquier tipo y hacer público tu desliz.
6. Construí Dominio (Ficha 14 de Regulación Emocional) y Anticipate (Ficha 15
de Regulación emocional) pueden servir para situaciones emocionales. Verificá
los Hechos (Ficha 6 de Regulación Emocional) puede usarse para luchar
contra la sensación de estar fuera de control.
7. Habilidades Interpersonales (Fichas de Efectividad Interpersonal 5 a 7) como
pedir ayuda a tu familia, amigos, sponsors o consejeros pueden servir de
mucho. Si te encontrás aislado/a, es posible encontrar ayuda a través de
internet a través de grupos de apoyo.‰
8. Realizá análisis en cadena para revisar que desencadenó el desliz.
9. Hace de inmediato una resolución de problemas para encontrar la manera de
volver al camino y reparar cualquier daño (Regulación emocional, Ficha 7).
10. Usá Distraete, Calmate, y Mejorá el Momento.
11. Date aliento, anímate a vos mismo/a.
12. Hace Pros y contras de abandonar conductas adictivas (Tarea de regulación
Emocional A).
13. Alejate de pensar en extremos. No dejes que un desliz se convierta en un
desastre.
14. Volvé a comprometerte al 100% con tu abstinencia.
 60

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 18

(Tareas de tolerancia al malestar 15)

C
Mente Clara

Mente Nublada

MENTE
MENTE CLARA MENTE
ADICTA LIMPIA

La Mente Adicta es: La Mente Limpia es:

Impulsiva Ingenua
Monotematica Arriesgada
Dispuesta a hacer cualquier cosa Ignorante de los peligros
por una ‘solucion’.
En la mente limpia, estas limpio pero
En la mente adicta estas regido por negado a los peligros que podrían ser
la adicción. Por los impulsos, por los señal de los problemas habituales en
problemas habituales de conducta tu conducta. Crees que eres
que determinan tus pensamientos, invencible e inmune a futuras
emociones y comportamientos. tentaciones

¡Ambos extremos son peligrosos!

Mente Clara: Es el lugar más seguro para estar.

Estás limpio, pero recuerdas la Mente Adicta.
Aceptas radicalmente que la recaída no es imposible.
Disfrutas de tu éxito, mientras estás a la expectativa de impulsos y señales, y te
preparas para cuando estés tentado.
 61

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 18a

(Tareas de tolerancia al malestar 16)

PATRONES DE CONDUCTA CARACTERÍSTICOS DE UNA MENTE ADICTA Y

DE UNA MENTE LIMPIA

Mente Adicta:
Mente limpia:
-Participar en conductas adictivas
-Pensar “Realmente no tengo un -Participar en conductas
problema de adicción” aparentemente irrelevantes que en el
-Pensar “Puedo hacerlo un poco” pasado inevitablemente te llevaron a
-Pensar “Puedo darme el gusto de mi la conducta adictiva.
hábito si es sólo los fines de semana” -Pensar “He aprendido mi lección”
-Pensar “Puedo soportarlo” -Pensar “Puedo controlar el hábito”
-Exaltamiento o idealización de la -Pensar “Realmente ya no tengo un
adicción problema de adicción”
-Navegar en la red en busca de -Dejar o reducir la medicación para la
formas de participar en conductas adicción
adictivas. -Estar en ambientes donde otros
-Comprar parafernalia (comida, participan en comportamientos
drogas, videos, etc.) para el adictivos
comportamiento adictivo. -Mantener la parafernalia de la
-Vender o intercambiar artículos adicción
relacionados con las conductas -Llevar dinero extra
adictivas. -Ser irresponsable con las cuentas
-Robar para pagar la adicción. -Vestirse como un adicto
-Prostituirse por dinero o para -No ir a las reuniones
conseguir parafernalia -No enfrentar los problemas que
-Mentir alimentan mi conducta adictiva
-Esconderse -Actuar como si solo el poder de la
-Aislarse voluntad fuese necesario
-Actuar siempre ocupado; “¡me tengo -Aislarse
que ir!” -Creer que puedo hacerlo solo
-Romper promesas -Pensar “Puedo tomar drogas para el
-Cometer crímenes dolor/dietas/involucrarme en
-Actuar como un cadáver conductas adictivas si éstas son
-No tener vida en los ojos prescriptas o he avisado antes”; “No
-Actuar desesperado/obsesionado necesito decir nada sobre mi adicción
-No mirar a la gente a los ojos pasada”.
-Tener una higiene pobre -Otro…………………..
-Evitar a los médicos -Otro…………………..
-Otro………………….. -Otro…………………..
-Otro…………………..
-Otro…………………..
 62

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 19

(Tareas de tolerancia al malestar 16)

C
Refuerzo de la Comunidad
Reemplazando los reforzadores de la adicción con los reforzadores de la
abstinencia

Reforzar la abstinencia es fundamental

Los reforzadores en tu ambiente juegan un poderoso papel en alentar o desalentar
conductas adictivas.
Para acabar con las conductas adictivas tienes que descubrir cómo construir un
estilo de vida sin conductas adictivas que sea más gratificante que un estilo de
vida con tus conductas adictivas.
Debes encontrar la manera de conseguir que sea más satisfactorio que tus
conductas sean incompatibles con las adicciones, y que esta incompatibilidad sea
recompensada o alentada por aquellos que te rodean.
El poder de la voluntad no es suficiente. Si lo fuera, ¡todos seríamos perfectos!

Remplaza los reforzadores adictivos con reforzadores de la abstinencia

- Buscá gente que no sea adicta para pasar el tiempo con ellos.
- Aumentá el número de actividades placenteras que no involucren tu adicción
- Si no puedes decidir qué gente o qué actividades te gustan, probá muchos
grupos de personas diferentes y un montón de actividades diferentes
- Comenzá una serie de pasos para la acción que aumentarán tus posibilidades de
acumular eventos positivos que remplacen una adicción que evita los eventos
positivos.

Prueba de abstinencia
-Comprométete a…..días lejos de tu adicción y observa los beneficios que
naturalmente se dan
- Evita temporariamente los disparadores de las adicciones de alto riesgo y
remplázalos con conductas competentes y eficientes para poder transitar este
período de prueba
- Observa todos los eventos positivos extras que ocurren cuando no estás
involucrado en conductas adictivas
 63

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 20

(Tareas de tolerancia al malestar 17)

B
Quemando Puentes, Creando Nuevos

QUEMANDO PUENTES
Aceptar en el nivel más radical que en realidad no vas a volver a caer en la
conducta adictiva de nuevo y luego ponerse activo para cortar con las opciones de
todo comportamiento adictivo.

1. Haz un compromiso absoluto para abstenerte de la conducta adictiva (la cual es:
_____________________)
2. Entrá al garaje de la abstinencia y cerrá la puerta del garaje con todas tus ganas.
(Recordá que la más pequeña hendidura puede permitir que entre un elefante).
3. Hacé una lista y deshacete de todo lo que en tu vida facilita a a la adicción.
o Tirá la información de contactos de personas que actúan en complicidad con vos.

o Deshacete de todas las señales posibles y las tentaciones.

4. Realizá una lista y hacé todo lo posible para que sea difícil o imposible continuar con el
comportamiento adictivo.

o "Sin piedad" y en todo momento decí la verdad acerca de tu comportamiento.

o Contele a todos tus amigos y familiares que has renunciado a la adicción.

CREANDO NUEVOS PUENTES

Creá imágenes visuales y olores que van a competir con la información registrada
en sus sistemas visuales y olfativos del cerebro cuando se producen los antojos.

Los antojos y las ganas están estrechamente relacionados con imágenes vividas y olores
de lo que se anhela. Cuanto más fuertes sean las imágenes o los aromas/olores, más
fuerte es el deseo.

 Construí una imagen u olor diferente en el que pensar y tratá de mantenerla en la

memoria cuando tengas un antojo no deseado. (Por ejemplo, cada vez que se te
antoje un cigarrillo, imaginá estar en la playa y tratá de mantener las imágenes y los
olores en tu mente para reducir el deseo de los cigarrillos).

 Cuando los antojos no deseados aparecen, mirá las imágenes en movimiento, o

rodeate de olores no relacionados con la adicción. Tanto las imágenes en movimiento
y como los olores nuevos compiten con la información asociada a tu antojo.
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 Barrená el impulso. Atravesá las ganas imaginándote que estas surfeando olas como
si fueran tus impulsos y ganas. Notalas cómo vienen y se van, como suben y bajan,
cómo se van haciendo más pequeñas hasta finalmente desaparecer.

FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 21

(Tareas de tolerancia al malestar 18)

A
Opciones Alternativas
Rebelión Alternativa
Cuando las conductas adictivas son una forma de rebelarse contra la autoridad,
las convenciones y el aburrimiento de no romper las reglas o leyes, probá rebelión
alternativa.
La rebelión alternativa sustituye a la rebelión destructiva y te mantiene en el
camino hacia tus metas.
Ejemplos:
- Afeitate la cabeza,
- Usá ropa interior loca,
- Usá zapatos dispares,
- Tené pensamientos secretos,
- Expresá opiniones no convencionales
- Tené actos de bondad al azar
- Vacacioná con tu familia en una colonia nudista, escribí una carta diciendo
exactamente lo que querés decir a alguien; sin censura – Llevala escondida
cuando estés con esta persona.
- Teñite con un color salvaje,
- Hacete un tatuaje o piercing en el cuerpo,
- Usá prendas del revés,
- No te bañes durante una semana,
- Imprimí un lema en una camiseta
- Pintá tu cara,
- Vestite o desvestite cuando sea inesperado
- LARPing (juego de role play en vivo)
- Otros:…
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FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR 21a

(Tareas de tolerancia al malestar 19)

A
Negación Adaptativa

Cuando tu mente no pueda tolerar el antojo y las ganas de las conductas adictivas
probá con negación adaptativa.

- Cuando te agarren las ganas, negá que deseas la sustancia o la conducta

problema.
-Convencéte a vos mismo que querés otra cosa en vez de la conducta problema.
(Por ejemplo, reformulá las ganas fumar un cigarrillo en ganas de mordisquear o
jugar con un palillo de dientes con sabor; las ganas de tomar alcohol en ganas de
comer algo dulce; el impulso de jugar por una rebelión alternativa. (ver Ficha de
Tolerancia al malestar 19).
Otra: ________________________________

Otra: ________________________________

Sé inflexible con vos mismo en tu autonegación e involúcrate en la conducta

alternativa.

- Postergá la conducta adictiva. Posponla por cinco minutos y luego por otros
cinco minutos, y así sucesivamente, y cada vez repetite "sólo tengo soportar esto
durante cinco minutos." Decite a vos mismo cada día que serás abstinente sólo
por hoy ( o cada hora, sólo por esta hora, y así sucesivamente), diciéndote "Esto
no es para siempre, puedo soportar esto ahora mismo."