Tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular.

Reporte de casos y revisión de la literatura

Tratamiento artroscópico del pinzamiento

femoroacetabular. Reporte de casos y revisión
de la literatura
Dr. William H. Márquez Arabia*, Dr. Álvaro Vanegas Gómez**, Dr. Esteban Gutiérrez Parra***, Dr. Carlos A. Llano Mesa****

* Ortopedista. Profesor del Programa de Medicina Deportiva de la Universidad de Antioquia. Servicio de Ortopedia, Clínica Las Américas.
** Ortopedista. Servicio de Ortopedia, Clínica León XIII, ISS. Servicio de Ortopedia, Clínica Las Américas.
*** Ortopedista. Servicio de Ortopedia, Clínica Las Américas. Servicio de Ortopedia, Hospital Manuel Uribe Ángel.
**** Ortopedista. Servicio de Ortopedia, Clínica Las Américas.

Correspondencia:
Diag. 75B No. 2A-80 Cons. 118, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.
[email protected]

Fecha de recepción: septiembre 26 de 2007

Fecha de aprobación: febrero 28 de 2008

Resumen
El pinzamiento femoroacetabular puede ser un factor importante pero sutil en el desarrollo de cambios degenerativos de la cadera. El
pinzamiento mecánico de la cadera puede originarse bien sea por una relación anormal de la unión anterior entre la cabeza y el cuello
femoral o por una morfología acetabular anormal. La artrorresonancia magnética es una herramienta poderosa para evaluar estas causas
óseas de pinzamiento femoroacetabular y de las lesiones asociadas del labrum y del cartílago. El reconocimiento temprano y el tratamiento
apropiado de la causa de esta patología pueden retardar la progresión hacia una enfermedad degenerativa de la cadera, particularmente
en pacientes jóvenes. En este artículo se hace una revisión de las publicaciones existentes sobre el tema y un reporte de nuestra expe-
riencia en pacientes con pinzamiento femoroacetabular evidente. Aunque son pocos casos y con un seguimiento corto, se trata de un
aporte para hacer énfasis en reconocer y tratar precozmente esta patología y probablemente evitar o retardar la presencia de osteoartritis
degenerativa en nuestro medio.
Palabras clave: osteoartritis, articulación de la cadera, acetábulo, cartílago articular.

Abstract
Femoroacetabular impingement can be a subtle but important factor in the development of degenerative changes of the hip. The me-
chanical impingement of the hip is originated from either an abnormal anterior femoral head – neck offset or an abnormal acetabular
morphology. MR arthrography is a powerful tool for evaluating these osseous sources of femoroacetabular impingement and associated
cartilage and labral pathology. Early recognition and appropriate treatment of the cause of this entity may delay the progression toward
degenerative hip disease in young patients. This report reviews the literature about this topic and shows our experience in patients with
obvious femoroacetabular impingement. Despite the low number of patients and the short follow-up, this review is a contribution for
the recognition and early treatment of this pathology and prevention of osteoarthritis in our environment.
Key words: Osteoarthritis, hip joint, acetabulum, cartilage, articular.

Introducción
La osteoartritis (OA) de la cadera ha sido considerada como el labrum acetabular estaba interpuesto entre el aspecto superior
“idiopática” o “primaria” en aquellos casos en los cuales no se de la cabeza femoral y el acetábulo.
detecta ninguna anormalidad causante; este diagnóstico ha sido
reportado entre el 4% y el 65% de las OA en diferentes series Los principios biomecánicos implicados en el desarrollo de la
según Harris (1). En 1979, este autor describió 8 pacientes con OA de cadera generalmente se fundamentan en el hecho de que
OA de la cadera sin displasia, subluxación ni luxación, en quienes la degeneración del cartílago se inicia por sobrecarga excéntrica

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o concéntrica de las fuerzas transmitidas. Si a esto se agrega que y falla de la cabeza femoral para centrarse sobre el cuello femoral
la superficie de carga está mal orientada, como en la displasia en la radiografía anteroposterior, en la proyección de rana o en
del desarrollo de la cadera, la carga excesiva excéntrica lesiona la lateral verdadera.
la porción anterosuperior del cartílago acetabular y de la cabeza
femoral subyacente iniciando una OA temprana. Esta teoría, Anatomía Patológica
que implica una sobrecarga axial para el inicio de la OA de la Ganz y cols. (2) describieron 2 tipos diferentes de PFA con
cadera, es ampliamente aceptada pero no provee una explicación base en los hallazgos morfológicos óseos encontrados durante
satisfactoria de la OA que se desarrolla en un grupo de pacientes la luxación quirúrgica de la cadera: el pinzamiento tipo cam y el
jóvenes con estructuras esqueléticas y presiones intraarticulares pinzamiento tipo pincer.
aparentemente normales (2).
El pinzamiento tipo cam o femoral se presenta cuando hay
Diferentes autores han encontrado que en muchos casos de una cabeza femoral anormalmente formada (no esférica) que
OA idiopática se aprecian factores predisponentes como el pin- tiene un radio incrementado periféricamente en la unión entre
zamiento femoroacetabular (PFA) que no son vistos fácilmente la cabeza y el cuello femoral, con una prominencia ósea en ese
usando los métodos diagnósticos tradicionales (3, 4, 5). La teoría punto (figura 1); ésta es forzada a entrar en el acetábulo llevando
implica que en ciertas alteraciones morfológicas de la cadera, el a ruptura o desprendimiento del labrum, especialmente durante
contacto anormal entre el fémur proximal y el borde acetabular el movimiento de flexión y rotación interna de la cadera. Esta
durante el movimiento extremo de la cadera, lleva a lesiones del lesión puede extenderse y comprometer el cartílago acetabular ya
labrum acetabular y/o del cartílago acetabular adyacente. Esta que la fuerza cizallante resulta en una delaminación del cartílago
situación se presenta más comúnmente en adultos jóvenes y separándolo del hueso subcondral y del labrum de afuera hacia
activos. Las lesiones condral y labral tempranas progresan y re- adentro, lo cual a la vez lleva a una avulsión del labrum intacto.
sultan en enfermedad degenerativa de la articulación si la causa Estas lesiones se ubican generalmente en el área anterosuperior
fundamental del pinzamiento no se corrige (2). del acetábulo. Este tipo de pinzamiento se encuentra más común-
mente en pacientes jóvenes del sexo masculino (2, 8).
El término de pinzamiento femoroacetabular no es nuevo;
Stulberg y Harris, introdujeron en 1975 el término “pistol grip”
(empuñadura de revólver) para describir unos hallazgos morfoló-
gicos anormales de la cabeza femoral y el cuello en la radiografía
anteroposterior de pacientes con OA temprana (6, 7). Estos
autores concluyeron que la OA primaria o idiopática de la cadera
es muy rara y que generalmente se presenta una OA secundaria
a anomalías leves del desarrollo, las cuales son despreciadas o no
reconocidas. La clave está en la detección y el reconocimiento de
anormalidades radiológicas relativamente sutiles en la configura-
ción del acetábulo y/o la cabeza femoral, y en el establecimiento
de que la existencia de estas alteraciones de la configuración está Figura 1. Radiografía de la cadera izquierda de un paciente de 38 años
con signos clínicos de PFA. Se aprecia la prominencia ósea anormal en
asociada con una incidencia incrementada de OA (6). En este la unión entre la cabeza y el cuello femoral, con pérdida de la concavidad
trabajo se revisaron 75 pacientes con diagnóstico de OA idiopá- normal en ese punto.
tica en busca de alguna anomalía del desarrollo, encontrando una
deformidad en “pistol grip” en el 40% de los casos y una displasia El pinzamiento tipo pincer o acetabular es el resultado de un
acetabular en el 39%. contacto anormal entre el borde acetabular y la unión entre la
cabeza y el cuello femoral. En estos casos, la cabeza femoral es
Harris describió los siguientes cambios en la configuración normal y lo que se encuentra es un sobrecubrimiento de la cabeza
de los casos de OA primaria o idiopática: aplanamiento de la su- debido a un borde acetabular extendido (figura 2), como en los
perficie cóncava normal del cuello femoral lateral, desarrollo de casos de coxa profunda o de retroversión acetabular. La primera
una prominencia en la superficie anterolateral del cuello femoral, estructura en lesionarse en estos casos es el labrum acetabular,
formación de una transición aguda o “ganchosa” en la unión de generalmente en un área pequeña, pero el choque repetitivo del
la superficie articular de la cabeza femoral con el cuello femoral cuello femoral contra el borde acetabular resulta en cambios

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degenerativos de mayor tamaño en el labrum, con la formación En ambos tipos de PFA la cabeza femoral, luego del choque
de un ganglión o quiste paralabral (figura 3) o en algunos casos anterosuperior, es palanqueada o forzada contra la contraparte
llevando a la osificación del borde acetabular lo cual empeora posteroinferior del acetábulo produciendo una lesión condral. En
la sobrecobertura acetabular (2, 8). Este tipo de pinzamiento es muchos casos se presenta un PFA combinado con la presencia si-
visto comúnmente en mujeres de edad media que participan en multánea del efecto tipo cam y del efecto tipo pincer (figura 4).
actividades deportivas.

Figura 2. Radiografía de cadera con borde acetabular extendido lateral- Figura 4. Radiografía de la cadera izquierda de un paciente de 48 años
mente, conocido como efecto pincer. que muestra un PFA combinado tipo pincer y cam.

Otro cambio descrito en los pacientes con PFA es la presencia

a
de pequeñas radiolucencias quísticas en el área anterosuperior del
cuello femoral rodeado por un margen estrecho de hueso escle-
rótico que puede verse en la radiografía simple, en la tomografía
axial computarizada (TAC), en la resonancia magnética (RM) y
en la gammagrafía ósea de la cabeza femoral (figura 5). Estos
cambios han sido descritos como hoyuelos (llamados “pits”) (9,
10). Las alteraciones degenerativas en esta área fueron atribuidas a
la presión causada por el fuerte ligamento iliofemoral de la cápsula
anterosuperior cuando la cadera está en extensión completa (11).
Pitt y cols. (9) propusieron que el tejido sinovial puede herniarse
a través de los defectos en el hueso cortical del cuello femoral
formándose los denominados “hoyuelos de herniación”. Estos
b hoyuelos han sido considerados como un hallazgo incidental en
el 5% de la población sana; en una serie grande de 115 cabezas
femorales de esqueletos prehistóricos se encontró una prevalencia
alta de hoyuelos de herniación del 12% (12) pero ninguno de
estos estudios le atribuyeron el origen de estas lesiones quísticas
a un desorden básico de la morfología ósea. Con base en las
anormalidades morfológicas vistas en los casos de PFA y en los
reportes sobre los hoyuelos de herniación, se hizo un trabajo con
la hipótesis de que estas alteraciones en la unión anterosuperior
de la unión entre la cabeza y el cuello femoral no eran hallazgos
incidentales y se propuso que dichos cambios eran causados
Figura 3 a, b. RM en dos cortes diferentes de la cadera izquierda de la por el contacto mecánico repetitivo entre el borde acetabular
misma paciente mostrando un quiste paralabral. y la unión entre la cabeza y el cuello femoral. El propósito del

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estudio era evaluar retrospectivamente si había una asociación entre la cabeza y el cuello femoral. Estos autores apoyan su teoría
entre los cambios fibroquísticos mencionados y el PFA. Los con el hecho de que los pacientes con PFA y los pacientes con
autores revisaron las radiografías AP de pelvis de 117 caderas deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral (DECF) tienen una
con diagnóstico de PFA para determinar la prevalencia de dichos morfología similar en esta zona y, dependiendo del estadio de la
hoyuelos; se tomaron las radiografías AP de pelvis de 132 caderas manifestación, tienen lesiones condrales y labrales similares.
con displasia del desarrollo como grupo control. Los resultados
de este trabajo mostraron que el 33% de las caderas afectadas por Hay otras situaciones en las cuales puede resultar un contacto
PFA tenían cambios fibroquísticos en la región anterosuperior del anormal entre el fémur proximal y el acetábulo tales como la
cuello femoral, mientras que ninguna cadera displásica los tenía. fractura previa del cuello femoral consolidada con una inclinación
Los autores concluyeron que estos quistes no son producidos por posterior de la cabeza femoral (3), la osteotomía femoral previa,
el aumento de la presión ejercida por el ligamento iliofemoral y la la osteotomía periacetabular previa (16), la retroversión acetabu-
cápsula articular, como se describió hace 3 décadas, sino que son lar (17), el deslizamiento epifisiario de la cabeza del fémur (18)
producidos por el pinzamiento en flexión que se produce en los y la enfermedad de Perthes. La retroversión acetabular ha sido
pacientes con las anomalías femoroacetabulares mencionadas y descrita como una orientación posterior de la abertura acetabular
no son incidentales (13). en relación con el plano sagital (19) que puede verse luego de un
trauma o hacer parte de una displasia acetabular compleja o en
forma aislada y se piensa que puede jugar un papel importante
en el inicio temprano de la OA (16). Cuando el acetábulo está en
retroversión, sus porciones anterior y anterolateral y el labrum ace-
tabular están localizados más lateralmente de lo normal y puede
ser un obstáculo para la rotación interna y la flexión normal (figura
6). Esta obstrucción lleva a un fenómeno de pinzamiento y, con
el tiempo, se produce un desgaste y ruptura anterior del labrum
acetabular que puede resultar en lesiones del cartílago articular
adyacente al sitio del pinzamiento (20). También hay PFA cuando
se presenta una cabeza femoral elíptica, necrosis avascular, coxa
profunda y protrusio acetabuli, coxa vara y os acetabuli.

Figura 5. Imagen de RM de una cadera con PFA tipo cam y con pequeños El PFA puede verse también en pacientes que tienen una
quistes en la unión entre la cabeza y el cuello femoral.
anatomía normal pero que ponen una sobrecarga inusual sobre
las caderas o que tienen una actividad que los predispone al
Etiología pinzamiento (colocadores de alfombras, por ejemplo). Cualquier
La presencia de anormalidades en la unión entre la cabeza y tipo de actividad ocupacional o repetitiva en flexión, aducción y
el cuello femoral es una alteración vista constantemente en las rotación interna puede potencialmente llevar a pinzamiento ya
caderas con PFA y ha sido propuesta como una causa de OA que la cápsula articular es suficientemente laxa.
(2, 14, 15). La causa de la morfología anormal de la unión entre
la cabeza y el cuello femoral anterior no es clara. Algunos creen
que es una anomalía del desarrollo con una alteración en el cre- a
cimiento que puede resultar en un cierre excéntrico prematuro
de la fisis común entre la cabeza femoral y el trocánter mayor
o una separación tardía en dos fisis distintas. Esta alteración del
crecimiento y la distorsión de la fisis resultan en una extensión
anormal de la cabeza femoral y en una disminución de la concavi-
dad (offset) de la unión entre la cabeza y el cuello femoral, pero no
se conoce el momento en el cual se manifiesta esta anomalía (15).
El grupo de Ganz (2) considera que la anomalía ósea en el fémur
proximal puede deberse a un deslizamiento epifisiario subclínico
de la cabeza femoral con una disminución del escalón cóncavo

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Figura 6 a, b. Radiografía de un caso de retroversión acetabular en el Figura 7. Imagen de una cadera derecha con cambios de OA, con PFA
que el borde acetabular anterior se extiende más lateralmente en la zona combinado (pincer y cam) y con un os acetabuli u osteofito fracturado
superior que el borde acetabular posterior. en el margen acetabular.

Secuencia Patológica
Beck y cols. publicaron un trabajo sobre el efecto del PFA tipo
pincer y tipo cam sobre el labrum y el cartílago articular. En los
casos de PFA tipo cam, se encontró más comúnmente un daño
del cartílago en el área anterosuperior, en la posición de la 1 del
reloj, que corresponde al primer sitio de choque de la prominencia
ósea de la cabeza femoral contra el acetábulo, provocando a la
vez una lesión secundaria del labrum separándolo del cartílago
y permaneciendo muchas veces fijo al hueso acetabular. En los
casos de un PFA tipo pincer, la lesión se produce inicialmente en
el labrum acetabular, en la posición entre las 11 y la 1 del reloj, en
forma más circunferencial incluyendo secundariamente solo una
pequeña bandeleta del cartílago, algunas veces con osificación del
labrum debido a que el microtrauma repetitivo induce el creci- Figura 8. Radiografía de una cadera derecha con PFA combinado (pincer
miento óseo en su base que posteriormente se osifica (figura 7). y cam) y con cambios degenerativos por lesión por contragolpe en la
Además, estos autores encontraron que cuando el pinzamiento zona posteroinferior.

ocurre en el borde anterosuperior y se lleva la cadera a una flexión

más forzada, la cabeza empieza a subluxarse posteriormente y,
debido a la naturaleza constreñida de la cadera, se aumenta la En diferentes trabajos se ha publicado el hallazgo de la lesión
presión entre el aspecto posteromedial de la cabeza femoral y la del labrum acetabular como la patología más frecuente en la
parte posteroinferior del acetábulo. Esta lesión por “contragolpe” revisión de series de artroscopia de la cadera; se ha reportado en
fue encontrada en la cabeza femoral en el 62% de los casos y en el 70 al 90% de los casos (figura 9) (22, 23).
el acetábulo posteroinferior en el 31% (figura 8). Debido a que
estos dos tipos de PFA, y especialmente el de tipo cam, llevan Teniendo en cuenta que las funciones fisiológicas del labrum
a un daño extenso del cartílago articular y subsecuentemente a son aumentar la estabilidad articular, preservar la congruencia
una lesión del labrum, la lesión del labrum es solo una parte de articular, proporcionar un mecanismo sellante que mantiene la
la patología y es secundaria al pinzamiento. En consecuencia, el presión del líquido articular, se pueden entender las consecuen-
desbridamiento artroscópico aislado del labrum roto, sin atender cias de su resección parcial: aumento de las zonas de presión
el PFA como su causa principal, puede llevar en algunos casos a intracartilaginosa (consolidación del cartílago) y de las fuerzas
obtener pobres resultados (21). articulares compresivas (24).

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nerativa frecuentemente son parte de una enfermedad articular

que consiste en la secuencia de los siguientes eventos: sobrecarga
a
excesiva del labrum por medio de tracción o pinzamiento en los
extremos del movimiento de la articulación, fragmentación del
margen articular del labrum anterior, ruptura franca del labrum
anterior a lo largo del margen articular, delaminación del cartílago
articular desde el margen articular adyacente a la lesión labral y
destrucción más global del labrum y del cartílago articular.

Los pacientes que están en mayor riesgo de desarrollar os-

teoartritis después de una lesión labral son los que tienen una
displasia del desarrollo, aquellos que tienen rupturas labrales
desde hace más de 5 años y los que tienen lesiones condrales de
espesor total.
b
Ganz sostiene que en los casos de PFA tipo cam es la lesión
del cartílago la que lleva a una lesión del labrum adyacente y no lo
contrario como lo había propuesto McCarthy (29). Esta posición
está fundamentada en sus hallazgos en cirugía abierta: primero,
que todas las rupturas o desprendimientos labrales ocurren en el
margen articular y no en el margen capsular y, segundo, que las
lesiones condrales sin lesiones labrales se ven frecuentemente en
los estadios tempranos del proceso de pinzamiento.

Displasia del desarrollo

La displasia del desarrollo de la cadera puede estar asociada
Figura 9. a) Imagen artroscópica palpando labrum normal con gancho con lesiones intraarticulares, las cuales pueden ser una fuente de
probador. b) Imagen artroscópica palpando el labrum desprendido del dolor. Las tres estructuras más comúnmente comprometidas en
borde acetabular.
estos casos son el labrum acetabular, la superficie articular y el
ligamento redondo (30). En estos casos, además de encontrar
Philippon identificó 5 causas de rupturas del labrum: trauma, un acetábulo poco profundo, el labrum está agrandado asu-
PFA, laxitud capsular con hipermovilidad de la cadera, displasia miendo un papel tanto de superficie de soporte de carga como
y enfermedad degenerativa (23). Conociendo las funciones del de estabilidad. Así, este labrum hipertrófico está expuesto a
labrum acetabular, se han desarrollado nuevas estrategias qui- fuerzas grandes de reacción articular (sobrecarga) y está en riesgo
rúrgicas tales como la reparación o reinserción del labrum para aumentado de desarrollar una ruptura sintomática. En los casos
mantener la función adecuada de la cadera y para disminuir el de displasia también es común la inversión del labrum acetabular
desarrollo de OA prematura. Las rupturas labrales no curan con el que al estar atrapado en la articulación es propenso a la ruptura.
tratamiento conservador debido a que ocurren más comúnmente Además, la subluxación lateral de la cabeza femoral se acompaña
en el borde articular, no vascular, del labrum (25, 26, 27). de una elongación o hipertrofia del ligamento redondo, cuyo
atrapamiento puede causar un dolor mecánico significativo de
El mecanismo más común de lesión del labrum acetabular la cadera, bien sea por estar redundante o por hacer una ruptura
anterior es un movimiento súbito de hiperextensión combina- parcial degenerativa.
do con una rotación femoral externa mientras que la lesión del
labrum posterior se produce como resultado de una carga axial La artroscopia de la cadera puede estar indicada en muchas de
de la cadera en posición de flexión (28). estas lesiones asociadas; sin embargo, la presencia de displasia es
considerada usualmente como un presagio de resultados pobres
Los estudios anatómicos y artroscópicos (29) apoyan el con- para la artroscopia. A pesar de esto, Byrd y cols. (30) publicaron
cepto de que la disrupción labral y la enfermedad articular dege- en el 2003 un trabajo sobre artroscopia de la cadera en casos de

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displasia en 48 pacientes con un seguimiento de hasta 60 meses La mayoría de los pacientes tienen una historia larga de con-
(con un mínimo de 12 meses). En los casos en los que se encontró sultas previas con diagnósticos y tratamientos inadecuados tales
lesión labral se realizó una resección de la porción dañada, preser- como cirugías por hernia inguinal, laparoscopia y otros procedi-
vando todo el resto del labrum que se veía sano; en los casos de mientos abdominales, artroscopia de rodilla o descompresiones
lesión cartilaginosa se hizo una condroplastia por desbridamiento de columna lumbar.
y, si había una lesión de espesor total con hueso expuesto, se
aplicaba la técnica de microfractura con punzón; cuando hubo La parte inicial del examen físico debe evaluar la marcha y
una lesión del ligamento redondo, se hizo desbridamiento de las la postura del paciente. En algunos casos puede haber cojera al
fibras rotas, resecando las porciones que pudieran atraparse en la iniciar la marcha desde el reposo que luego mejora. En los pa-
articulación y conservando el tejido sano. En los resultados, los cientes con lesiones labrales no se encuentran usualmente puntos
autores publican una mejoría en la escala de evaluación de Harris dolorosos a la palpación. En algunos casos el paciente refiere
de 57 en el preoperatorio a 83 en el posoperatorio y concluyen dolor inguinal al hacer flexión activa de la cadera o al hacerlo
que la displasia de la cadera no es una contraindicación para la contra resistencia.
artroscopia ni es un predictor de un mal resultado.
Deben realizarse las pruebas de evaluación de la cadera para
Presentación clínica detectar posibles patologías en estructuras adyacentes como el
La presentación clínica más común del PFA es un dolor en tendón del psoas, las articulaciones sacroiliacas, la banda iliotibial
la ingle y en algunos casos en la zona posterior de la cadera, de y el músculo piriforme.
inicio lento, intermitente y que en ocasiones empieza después
de un trauma leve. El dolor se exacerba gradualmente durante Al examen físico se encuentra una limitación de los movi-
la actividad deportiva o una caminata prolongada. Cuando hay mientos, especialmente de la rotación interna y de la abducción,
ruptura labral, se presentan síntomas mecánicos de bloqueo, atra- además de una disminución de la flexión pasiva de la cadera por
pamiento o traquido, aunque estos síntomas no son específicos y encima de los 90° en aducción. Igualmente, hay una disminución
pueden presentarse también cuando hay lesiones condrales. En de la abducción de la cadera en flexión y rotación externa (test
muchos pacientes el dolor se produce luego de estar largo rato de Faber) (figura 11) (31).
sentado o conduciendo un vehículo. También se despierta dolor
en la ingle con los cambios de posición de sentado a parado o
al voltearse en la cama en la posición de decúbito. Al decirle al
paciente que señale el sitio del dolor, generalmente muestra su
ingle indicándolo como un dolor profundo o en algunos casos
toma la cara lateral de la cadera con su mano colocando el dedo
pulgar en la zona posterior y el dedo índice en la cara anterior
(signo de la C) (figura 10) (28).

Figura 11. Test de Faber que muestra una limitación de la abducción en

la cadera comprometida.

La maniobra más específica para las lesiones del labrum

acetabular consiste en llevar la cadera a una posición de flexión
forzada, luego aducción y rotación interna y, desde allí, hacer una
extensión completa (signo de McCarthy, test de pinzamiento).
Cuando es positiva, esta maniobra genera en el paciente un dolor
Figura 10. Paciente señalando la zona dolorosa, representando el signo punzante en la ingle que puede estar acompañado o no de un
de la C. traquido; esta prueba lleva a la sospecha de una lesión del labrum

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anterior (figura 12). Cuando se presenta dolor en la maniobra

inversa (llevar la cadera a una flexión completa, luego hacer
abducción y rotación externa y, desde allí, hacer una extensión b
completa) se debe sospechar una lesión del labrum posterior. La
compresión o la ruptura del labrum acetabular producen dolor
porque, similar al menisco de la rodilla, el labrum posee fibras
nerviosas propioceptivas y nociceptivas (32). El examen físico
debe incluir además una evaluación de la fuerza muscular y un
examen neurovascular.

Figura 13. a) Esquema de la proyección a través de la mesa que da

una imagen lateral verdadera de la cadera. b) Radiografía de la cadera
derecha tomada en mesa cruzada (cross-table), proyección verdadera
lateral.

En el PFA tipo cam la radiografía simple convencional pue-

Figura 12. En la foto se muestra la forma de realizar la maniobra de
de mostrar la prominencia anterior y lateral de la unión entre la
pinzamiento. Se lleva la cadera en flexión, aducción y rotación interna cabeza y el cuello femoral (“deformidad en pistol grip”). Pueden
y, desde allí, se hace una extensión de la cadera que puede reproducir detectarse también quistes pequeños en esa misma área anató-
dolor en la ingle.
mica y los cambios iniciales de OA temprana. La deformidad
en “empuñadora de revólver” se caracteriza radiológicamente
Ocasionalmente puede presentarse un pinzamiento postero-
por un aplanamiento de la superficie de la cabeza femoral que
inferior, en cuyo caso la prueba para disparar el dolor se realiza
es usualmente cóncava y por una prominencia de la superficie
colocando al paciente en posición supina sobre el borde de la
anterolateral del cuello femoral, un gancho medial y una falla de la
camilla con las piernas colgadas para producir extensión de la
cabeza femoral para centrarse sobre el cuello (figura 1). En un es-
cadera; se hace entonces una rotación externa en extensión y
tudio realizado por Tanzer y cols. se encontró una deformidad en
elevación lo que provoca un dolor inguinal profundo.
“empuñadura de revólver” en el 97% (37 casos) de los pacientes
a quienes se les realizó un procedimiento artroscópico. Simultá-
Hallazgos radiológicos
neamente, estos autores evaluaron un grupo de 200 pacientes a
Para la evaluación del PFA se utilizan radiografías simples de
quienes se les colocó una prótesis total de cadera. Se consideró
cadera en diferentes proyecciones: anteroposterior, en posición
que 125 pacientes (62%) tenían una OA idiopática y se encontró
de rana, a través de la mesa (muestra una verdadera lateral) y
que todos los pacientes de ese grupo tenían una deformidad en
anteroposterior de la pelvis con las caderas en abducción en
“empuñadura de revólver” asociada a cambios osteoartríticos en
rotación interna y en rotación externa (figura 13).
la porción anterolateral de la cadera. Este estudio establece cla-
a ramente que el PFA tipo cam es una causa de dolor de la cadera,
de rupturas labrales y de OA (33).

En el PFA tipo pincer la radiografía simple convencional

puede mostrar evidencia de impactación de la unión anterosu-
perior de la cabeza y el cuello femoral con el reborde acetabular
correspondiente. También pueden detectarse signos del inicio
temprano de OA y quistes, especialmente en los casos de coxa
vara, protrusio acetabuli, coxa magna, retroversión acetabular y
osificación del reborde acetabular.

142 Rev Col Or Tra

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En una radiografía anteroposterior de la pelvis, los bordes an- Yamamoto y cols. estudiaron la utilidad de la artroTAC para
terior y posterior del acetábulo deben estar separados por 1,5 cm detectar las lesiones del labrum acetabular en 21 pacientes y,
aproximadamente, medidos desde el centro de la cabeza femoral; corroborando sus hallazgos con artroscopia de la cadera, en-
una disminución en esta distancia sugiere una disminución de la contraron que la sensibilidad de la artroTAC para diagnosticar la
anteversión acetabular (20). Normalmente el borde acetabular lesión del labrum fue de 92,3% con una especificidad del 100%
anterior debe proyectarse siempre medialmente al borde aceta- y una certeza del 95,2%. Los autores recomiendan este método
bular posterior. En el acetábulo retroverso el borde anterior del diagnóstico en pacientes en quienes la RM está contraindicada
acetábulo se proyecta lateral al borde posterior. Esto se aprecia como aquellos que tienen algún implante metálico (marcapasos,
típicamente en la mitad superior del borde acetabular anterior y implantes de acero inoxidable en la cadera o aleaciones de cromo-
da la imagen de que los bordes acetabular anterior y posterior se cobalto) o que sufren de claustrofobia (36).
cruzan, lo que se llama el signo del “cross-over”. La retroversión
acetabular se acompaña de un borde acetabular anterolateral pro- El desarrollo de la RM de la cadera permitió hacer una
minente creando un obstáculo para los movimientos de flexión y evaluación más completa de los cambios que se presentan en el
rotación interna predisponiendo a un PFA(figura 6). (17) PFA. La forma no esférica de la unión entre la cabeza y el cuello
femoral se mide por el método de Notzli, utilizando imágenes
Se ha sugerido una asociación entre el os acetabuli y el pin- reformadas radialmente para calcular el ángulo α (alfa). La primera
zamiento de la cadera y se ha creído que esta formación ósea línea que define el ángulo α está localizada entre el centro de la
heterotópica en el borde acetabular es debida a un contacto cabeza femoral y un punto donde la distancia desde el centro de
anormal con el fémur. La mineralización puede producirse en el la cabeza femoral al contorno periférico de ésta excede el radio
tejido blando o en el labrum (figura 7) (34). de dicha cabeza. La segunda línea que define el ángulo α es el
eje del cuello femoral, el cual se define como una línea que pasa
Los otros métodos radiológicos que ayudan a evaluar el PFA a través del centro de la cabeza y del cuello femoral en el punto
y sus efectos en la cadera son: la tomografía axial computariza- más angosto (figura 14). Un ángulo α se considera normal hasta
da (TAC), la tomografía axial computarizada con artrografía un valor de 55°; un ángulo mayor corresponde a una forma no
(artroTAC), la resonancia magnética (RM) y la resonancia mag- esférica de la cabeza femoral (5). En el trabajo de Notzli, todos
nética con artrografía (artroRM). los pacientes con PFA tenían un ángulo α mayor de 55°, con
un promedio de 74°, mientras que los controles asintomáticos
En un trabajo, en el que se incluyeron 119 pacientes con pró- tenían ángulos menores de 48° con un promedio de 42°. En los
tesis total de cadera y diagnóstico de OA primaria o idiopática, se pacientes con PFA se ha encontrado un aumento del radio del
estudiaron con rayos X y TAC las caderas contralaterales en busca cuello femoral en relación al de la cabeza femoral comparado
de deformidades. Los autores encontraron que los hallazgos de con el de pacientes sin síntomas (figura 15) (17). El ángulo α
PFA ponen a la cadera en riesgo alto para desarrollar OA. Ecker es mayor en el PFA tipo cam que en el tipo pincer (68° y 54°
y cols. concluyeron que el PFA, bien sea tipo pincer o cam, es la respectivamente). El acetábulo es más profundo en el PFA tipo
mayor causa de OA primaria de la cadera (35). Adicionalmente, pincer que en el tipo cam (37).
estos autores sugieren que estas deformidades no son compa-
tibles con una cadera sana por largo tiempo. Por lo tanto, el
reconocimiento temprano de las anormalidades morfológicas y el
tratamiento con técnicas quirúrgicas de prevención y preservación
articular pueden incrementar la supervivencia de articulaciones
predispuestas y retardar la necesidad de un reemplazo protésico.
Sin embargo, se requieren estudios a largo plazo para confirmar
la validez de estos conceptos. Los hallazgos más comunes de PFA
en la TAC simple son: osificación o calcificación en el reborde
acetabular en la región del pinzamiento, aumento de la amplitud
del cuello femoral con relación al diámetro de la cabeza femoral,
esclerosis ósea, formación de quistes subcondrales con cambios
degenerativos tempranos y ángulo alfa aumentado (el cual se Figura 14. RM de la cadera con el ángulo alfa trazado, en este caso en
explicará más adelante). límite normal.

Volumen 22 - No. 2, Junio de 2008 143

Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

Figura 15. RM de la cadera con el ángulo alfa trazado en un caso evidente Figura 16. RM de una cadera izquierda con inyección de gadolinio resal-
de PFA tipo cam con ángulo aumentado, en este caso de 80º. tando una lesión del labrum en la región inferointerna.

Las anormalidades en la RM en el pinzamiento tipo cam son: En un estudio retrospectivo que comparó los hallazgos de la
ángulo α aumentado, ruptura labral anterosuperior, defectos del artroRM con la artroscopia de cadera en 102 pacientes, Keeney y
cartílago articular adyacente, aplanamiento de la unión superior cols. encontraron que la artroRM detectó el 76% de las rupturas
entre la cabeza y el cuello femoral, cabeza femoral no esférica, labrales (71 de 93) con un 4,9% de falsos positivos; comparándola
y amplitud aumentada del cuello femoral en relación con el diá- con la artroscopia, la artroRM tiene una sensibilidad del 71%, una
metro de la cabeza femoral. especificidad del 44% y una certeza del 69% para identificar la
patología labral, con un valor predictivo del 93%. Con respecto
Los hallazgos en la RM en el pinzamiento tipo pincer son: a la patología cartilaginosa, la artroRM tiene una sensibilidad del
ángulo α normal, ruptura del labrum anterosuperior, defectos del 47%, una especificidad del 89%, una certeza del 67% y un valor
cartílago articular (más pequeño que en el tipo cam), evidencia predictivo del 84% (40).
de impactación ósea a lo largo del cuello femoral anterosuperior
o superior, y cabeza femoral esférica. Otros autores encontraron que la sensibilidad y la certeza de
la artroRM para detectar lesiones del labrum acetabular fueron de
Aunque la artroRM no es necesaria para evaluar la anorma- 90 y 91% respectivamente, mientras que con la RM convencional
lidad radiológica del fémur proximal, el gadolinio intraarticular fueron de 30 y 36% respectivamente. Estos autores concluyen
ayuda a ver las lesiones del labrum (figura 16) y del cartílago que que el uso de medio de contraste intraarticular es necesario para
están asociadas con el PFA. El labrum acetabular normal es diferenciar un labrum roto o desprendido de otras patologías
una estructura fibrocartilaginosa triangular de bordes agudos y labrales (41).
está adherido firmemente al borde óseo acetabular y al cartílago
adyacente. Tratamiento
El objetivo del tratamiento es evitar el choque o pinzamiento
Debido a que la mayoría de las rupturas labrales ocurren en entre la cabeza femoral y el acetábulo. La mayoría de los autores
el labrum anterosuperior, la proyección en el plano oblicuo y recomiendan una prueba inicial de tratamiento conservador:
sagital es la más útil para detectar dichas rupturas. Los autores modificación de la actividad, limitación de las prácticas deportivas,
concluyen que en el PFA tipo cam se detecta en los pacientes y reducción del movimiento y de la sobrecarga de la cadera. Los
una triada de anomalías presente en el 88% de sus casos y que antiinflamatorios no esteroideos pueden aliviar o disminuir el
consistía en ángulo α anormal, lesión anterosuperior del cartílago dolor, pero también pueden enmascarar los síntomas. La terapia
y una ruptura labral; en el 15% de los casos se encontró un quiste física se utiliza para fortalecer los músculos y evitar los movimien-
paralabral (38). La deformidad tipo cam se encuentra en el 40% tos extremos. Sin embargo, el PFA es un problema mecánico y
de los pacientes que desarrollan OA de la cadera (39). las medidas conservadoras no eliminan la patomecánica de las

144 Rev Col Or Tra

 Tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular. Reporte de casos y revisión de la literatura

deformidades estructurales; además, en algunos casos la terapia El tratamiento para el PFA tipo pincer incluye reducir el sobre-
física puede ser contraproducente. Aunque las medidas conser- cubrimiento anterior recortando la prominencia ósea del reborde
vadoras logran una mejoría temporal en algunos pacientes, la acetabular o mediante una osteotomía periacetabular en el caso
edad joven de estos con su nivel de actividad y las expectativas de encontrarse una retroversión acetabular. En los casos en que
deportivas ponen en riesgo su satisfacción (42). hay un cartílago acetabular sano sin sobrecubrimiento posterior,
se prefiere una osteotomía periacetabular reversa; sin embargo,
Si los síntomas del paciente persisten, que es lo que usual- en los pacientes con una lesión condral en el área acetabular que
mente sucede, por un periodo mayor de 4 a 6 semanas según va a ser reorientada o en los casos de sobrecubrimiento posterior,
algunas publicaciones y mayor de 4 meses para otros autores, y se prefiere la osteoplastia de resección (42). En los casos de un
hay hallazgos radiológicos de PFA, lesiones condrales o labrales, sobrecubrimiento anterior causando un PFA, como es frecuente
debe realizarse el tratamiento quirúrgico. El objetivo final de este en la retroversión acetabular, se recomienda una osteoplastia de
tratamiento es mejorar el espacio de movimiento de la cadera y resección del borde acetabular anterosuperior, desinsertando
aliviar el choque del fémur contra la ceja cotiloidea, lo que mejora previamente y cuidadosamente el labrum, si está sano, y reinser-
las alteraciones patomecánicas sobre el labrum y el cartílago; se tándolo nuevamente con tornillos de anclaje. Luego se identifica
puede desbridar o suturar el labrum acetabular según los hallazgos si hay lesión labral o condral; si el labrum está fragmentado y
y prevenir finalmente el deterioro de la articulación y el desarro- fibrilado, se reseca y si se encuentra una porción de él robusta y
llo de OA. Wenger notó la presencia de anormalidades óseas, resistente, se conserva para reinsertarlo con tornillos de anclaje
incluyendo la displasia y el PFA, en la mayoría de los pacientes luego de remodelar el reborde óseo acetabular. Finalmente, se
con rupturas labrales, lo que sugiere que el tratamiento aislado hace la fijación de la osteotomía trocantérica y/o de la osteotomía
de la patología de los tejidos blandos puede ser inadecuado al periacetabular si fue necesario realizarla.
no solucionar concomitantemente las anomalías estructurales
óseas (21, 43). El grupo de Trousdale, de la Clínica Mayo, publicó un estudio
hecho en cadáveres para determinar la cantidad de hueso que
Las tres opciones de tratamiento quirúrgico son: la cirugía a se debe resecar en la unión entre la cabeza y el cuello femoral
cielo abierto con luxación quirúrgica de la cadera, la artroscopia y sin que haya aumento del riesgo de una fractura posoperatoria;
la artroscopia combinada con una cirugía a cielo abierto limitada. los autores concluyeron que se puede resecar hasta el 30% del
El tratamiento quirúrgico debe elegirse según el patrón patológico cuello femoral. Simultáneamente, en este trabajo publicaron su
específico que se está corrigiendo y de acuerdo con la experiencia técnica de cirugía abierta para el tratamiento del PFA. Estos
del cirujano ortopedista. autores consideran que este procedimiento se recomienda en
el paciente joven, que no tiene aún una OA secundaria severa,
El abordaje quirúrgico para el tratamiento del PFA fue des- y consideran que en el paciente mayor de 45 años, con cambios
crito por Ganz (44). En esta técnica de cirugía a cielo abierto se degenerativos severos, hay una contraindicación relativa para este
hace un abordaje transtrocantérico, la cadera es expuesta y luxada procedimiento (46).
anteriormente, respetando la integridad de los músculos rotadores
externos incluyendo el piriforme, lo que permite una protección En el 2004, el grupo de Ganz publicó el resultado del trata-
completa del aporte vascular de la cabeza femoral (45). Luego de miento del PFA con su técnica de cirugía abierta en 19 pacientes
hacer una capsulotomía en Z, se expone y se examina la cadera. seguidos en promedio por 3 años (2 a 4,5 años) encontrando
La luxación quirúrgica de la articulación permite una vista com- resultados buenos y excelentes en el 68% de los casos (47).
pleta de 360° de la cabeza femoral y del acetábulo. Se identifica
el sitio del pinzamiento y las lesiones labrales o condrales que se Tonnis concluye, después de sus observaciones, que una
han producido. El tratamiento quirúrgico se hace para resecar la anteversión femoral y acetabular disminuida altera la rotación de
porción no esférica de la unión entre la cabeza y el cuello femoral, la cadera y puede producir dolor y OA; este autor recomienda
para mejorar el “offset” y el pinzamiento en ese punto. Esto se logra una triple osteotomía periacetabular para rotar el acetábulo hasta
con la osteoplastia de resección de la unión entre la cabeza y el 15 a 20° de anteversión (20). Siebenrock y Ganz reportaron el
cuello; en ese momento se deben identificar y proteger los vasos tratamiento de 26 pacientes con retroversión acetabular con PFA
retinaculares que se ven entrar en la porción superior del cuello sintomático mediante una osteotomía periacetabular reversa,
y que proveen el aporte sanguíneo principal a la cabeza femoral. obteniendo mejoría en todos sus pacientes; las lesiones con-

Volumen 22 - No. 2, Junio de 2008 145

Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

drales y labrales en la región anterosuperior de la cadera fueron reparado cicatrizó con tejido fibrovascular que se originó bien
encontradas en la mitad de los pacientes, lo cual puede explicar sea de la cápsula articular o por una curación directa del labrum
la asociación de la retroversión acetabular con el desarrollo de al acetábulo por formación de hueso nuevo. La cicatrización
OA, mencionada por Tonnis (17). incompleta a las 12 semanas puede ser el resultado de un poso-
peratorio sin restricción de peso ni de movimiento, lo que pudo
Beaule y cols. publicaron un trabajo sobre el tratamiento producir unas fuerzas mecánicas excesivas (51).
quirúrgico del PFA con osteocondroplastia de la unión entre la
cabeza y el cuello femoral, con cirugía abierta en 34 pacientes El grupo de Sussmann y Kelly hizo un trabajo comparativo
con un seguimiento promedio de 3 años, encontrando resultados entre la osteoplastia de la unión entre la cabeza y el cuello fe-
buenos a excelentes en el 82% de los casos. En los 6 casos de moral por vía abierta, según el método de Ganz, con el mismo
resultados malos se encontró daño del cartílago acetabular y en procedimiento realizado por vía artroscópica en 8 cadáveres (un
10 pacientes hubo que reoperar por fallas en la fijación trocan- lado abierto y el otro artroscópico) y confirmando la cantidad
térica o para retirar tornillos. Los autores concluyen: “nosotros de resección ósea mediante TAC tridimensional y finalmente
esperamos que en el futuro esta condición pueda ser tratada con por disección abierta directa. Los autores reportaron un resulta-
técnicas menos invasivas como la artroscopia de la cadera o con do similar en el volumen, profundidad y arco de resección, sin
autotomía anterior limitada de la cadera. También, con la mejoría diferencia estadística entre los 2 grupos y sin comprometer la
en las técnicas de imágenes para evaluar el estado del cartílago irrigación de la cabeza femoral. Finalmente, los autores concluyen
articular, el diagnóstico más temprano debería permitir una in- que la osteoplastia artroscópica del PFA tipo cam es factible, con
tervención quirúrgica previa al desarrollo de una degeneración igual resultado que la técnica abierta, menor morbilidad, más fácil
condral irreversible” (48). rehabilitación, no requiere de la osteotomía trocantérica y evita así
sus complicaciones (52) y no produce lesión vascular del aporte
Otro trabajo reportó el tratamiento de 23 pacientes con sanguíneo principal a la cabeza femoral (53).
PFA, a los que se les realizó cirugía abierta con luxación qui-
rúrgica de la cadera, logrando mejoría en 15 pacientes a 2 años La técnica artroscópica para el tratamiento del PFA es un pro-
de seguimiento, mientras que 7 fueron convertidos a prótesis cedimiento bien establecido en la literatura ortopédica que puede
total de la cadera, entre el sexto y el noveno año posoperatorio. realizar claramente una osteoplastia de resección de una cabeza
En ningún caso se presentó necrosis avascular de la cabeza femoral no esférica con disminución del “offset” de la unión entre
femoral. Los autores concluyeron que la localización típica de la cabeza y el cuello (tipo cam) y resección de una ceja acetabular
la OA inicial es en la porción anterosuperior de la articulación, extendida anterolateralmente (tipo pincer). La técnica quirúrgica
y por lo tanto estos cambios degenerativos no son visibles en se divide en dos partes: evaluación del compartimiento central,
la radiografía simple (49). el cual comprende la parte de soporte de peso de la cabeza, el
labrum, el cartílago articular de la cabeza y el acetábulo y el liga-
Peters y Erickson publicaron sus resultados del tratamiento mento redondo, y una evaluación del compartimiento periférico,
del PFA con luxación abierta de la cadera y desbridamiento en el cual contiene las porciones de la cabeza que no soportan peso,
30 caderas de adultos jóvenes (promedio de edad de 31 años), 14 el cuello femoral, la cápsula de la cadera, los pliegues sinoviales y
de ellas con PFA tipo cam y 15 con PFA combinado tipo pincer los ligamentos orbiculares. En caso de requerirse una resección
y tipo cam, con un seguimiento de 32 meses. Encontraron me- del labrum lesionado, ésta debe hacerse en forma conservadora
joría del dolor y de la función según la escala de Harris, pero en y debe dejarse algún remanente estable y sano. En las zonas de
18 caderas (60%) hallaron lesión del cartílago acetabular que no lesión cartilaginosa con hueso subcondral expuesto, se puede
había sido sospechado en los rayos X preoperatorios; 8 caderas realizar una técnica de condroplastia con abrasión, perforaciones
(26%) terminaron en reemplazo total (50). o microfracturas para estimular una respuesta cicatricial fibro-
cartilaginosa.
Philippon publicó un trabajo acerca de la curación del labrum
acetabular lesionado quirúrgicamente y luego de ser reinsertado Si bien se ha desarrollado una técnica quirúrgica abierta con
con tornillo de anclaje y sutura en 12 ovejas, a las cuales sacrifica- luxación de la cadera para descompresión del PFA, ya descrita aquí
ron a las 12 semanas, encontró que hubo un proceso de curación, antes, con buenos resultados en la población general, Philippon
pero que era incompleto en ese periodo de tiempo. El labrum cree que la técnica artroscópica muestra menos morbilidad

146 Rev Col Or Tra

 Tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular. Reporte de casos y revisión de la literatura

posoperatoria y permite un retorno mejor al estilo de vida pre-

vio, incluso en deportistas profesionales. Este autor realizó un
trabajo en este grupo para ver el retorno deportivo después de
la descompresión del PFA y encontró que, de 45 deportistas, el
93% retornaron al deporte profesional y el 78% permanecieron
activos en ese nivel en promedio por 1,5 años después de la
artroscopia (54). Este mismo autor recomienda la osteoplastia
de resección del PFA tipo cam con el lente colocado a través
del portal anterior, con la cadera sin tracción y flexionada a
45°; los instrumentos de trabajo son introducidos bien sea por
el portal anterolateral o por el portal lateral distal accesorio
y, con una fresa para hueso, se restaura el “offset” normal de
la unión entre la cabeza y el cuello femoral, creando allí una
concavidad de 5 a 7 mm de profundidad y de 8 a 12 mm de
Figura 18. Imagen fluoroscópica de la artroscopia de una cadera derecha
amplitud, confirmando la desaparición visual del pinzamiento que muestra la fresa de hueso resecando la extensión ósea acetabular
con un examen dinámico (figura 17). En el PFA tipo pincer lo tipo pincer.
primero que debe evaluarse es el estado del labrum acetabular
que se encuentra deshilachado si el pinzamiento es de corto
tiempo de evolución, roto y degenerado si es un pinzamiento
crónico. Lo segundo que se debe evaluar en el PFA tipo pincer
es la cantidad de hueso acetabular sobresaliente; en los casos de
lesiones pincer pequeñas y con labrum intacto, una osteoplastia
del cam asociado puede ser suficiente para aliviar el pinzamiento.
En los casos de lesiones tipo pincer moderadas o grandes se
requiere una resección del borde acetabular de 5 a 7 mm (figura
18), la cual está contraindicada si hay evidencia radiológica de
displasia acetabular. Si el labrum está sano, éste se desprende
del borde acetabular antes de hacer la resección ósea y luego
se reinserta al nuevo borde acetabular con tornillos de anclaje,
preferiblemente bioabsorbibles (figura 19). Se recomienda el
uso de medicamentos para prevenir la osificación heterotópica Figura 19. Imagen artroscópica que muestra la reinserción del labrum
y la trombosis venosa profunda (55). con hilos de tornillo de anclaje.

Kim realizó un trabajo retrospectivo sobre el resultado de la

artroscopia de la cadera en 43 pacientes con hallazgos de lesión
labral y condral en la RM, y con signos de OA temprana en los
rayos X, con PFA (21 pacientes) y sin PFA (22 pacientes). El autor
encontró que los pacientes con PFA tenían menos probabilidad
de mejorar sus síntomas por lo que recomienda el tratamiento
artroscópico más tempranamente (56).

Robertson y cols. hicieron una revisión sistemática de los

resultados del tratamiento artroscópico de las rupturas del la-
brum acetabular y, después de un análisis serio de los artículos
publicados al respecto entre 1980 y el 2005, concluyeron que del
67 al 91% de los pacientes estuvieron satisfechos con el resulta-
do del procedimiento a 3,5 años de seguimiento; el 50% de los
Figura 17. Imagen fluoroscópica de la artroscopia de una cadera derecha pacientes tenían resolución completa de sus síntomas mecánicos
que muestra la fresa de hueso resecando la prominencia ósea tipo cam y el 90% de los pacientes tenían reducción en la frecuencia de
en la unión entre la cabeza y el cuello femoral.
sus síntomas (57).

Volumen 22 - No. 2, Junio de 2008 147

Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

Sampson publicó un trabajo del tratamiento artroscópico adherencias entre la cápsula articular y el labrum. Se debe hacer
de PFA en caderas de 158 pacientes, con un seguimiento de 22 estiramiento de la cápsula posterior de la cadera a través del
meses; la mayoría de los pacientes reportaron que el dolor había balanceo en posición cuadrúpeda. También se recomienda la
disminuido en un 50% en los primeros 3 meses, en un 75% al utilización de bicicleta estática con resistencia mínima desde el
quinto mes y en un 95% al año. Este autor concluyó que el pro- primer día posoperatorio. Para prevenir la inhibición muscular,
cedimiento puede hacerse completamente por artroscopia sin se recomiendan ejercicios de fuerza temprana pero a la vez pro-
necesidad de ver en 360° la unión entre la cabeza y el cuello fe- tegiendo de estrés a la articulación mientras se aplica una carga
moral, ya que la mayoría de las prominencias óseas eran anteriores apropiada a la articulación y los músculos del miembro inferior;
y se extendían lateralmente; además, la mayoría de las extensiones esto se logra efectivamente con la caminada en piscina desde el
acetabulares tipo pincer estaban en la zona anterior, al igual que siguiente día posoperatorio, con un chaleco impermeable. Desde
las lesiones labrales y cartilaginosas. En casi todos los pacientes ese mismo día se inician ejercicios isométricos de los músculos
hubo desaparición del dolor a la maniobra de pinzamiento y es- glúteos, cuádriceps, isquiotibiales y abdominales. También se
tuvieron satisfechos con el resultado; en 3 pacientes fue necesario realizan ejercicios isométricos de abductores y aductores y, en
colocar una prótesis total y en 1 paciente se presentó una fractura posición prona, se hacen ejercicios isométricos en rotación
posoperatoria. Todos los pacientes dejaron las muletas entre la interna y externa. la segunda semana se inicia elevación suave
segunda y la cuarta semana (58). de la extremidad en abducción, aducción y extensión de la ca-
dera. Luego, se inicia elevación de la pelvis y el tronco desde la
Guanche reporta el resultado del tratamiento artroscópico camilla, estando en posición supina y con los dos pies apoyados,
del PFA en 10 pacientes con un seguimiento promedio de 16 y también ejercicios de flexión de la cadera de palanca corta, lo
meses (9 a 24 meses) con edad promedio de 34 años. El autor cual se logra haciendo flexión de la cadera en la posición sentado.
encontró una mejoría en la función y el dolor en 8 pacientes; los Entre la segunda y la cuarta semana se progresa a apoyo completo
malos resultados en 2 de los casos se atribuyeron a los hallazgos de la extremidad. Entre las semanas 4 y 6 sigue un periodo de
artroscópicos de OA degenerativa. Para este autor es claro que fortalecimiento muscular progresivo y recuperación completa
la recuperación después de la cirugía artroscópica es mucho más del movimiento articular y de la propiocepción. Durante las dos
rápida que la de la cirugía a cielo abierto y los resultados satisfac- semanas siguientes se inician ejercicios pliométricos, readaptación
torios son similares con ambas técnicas quirúrgicas (59). cardiovascular y neuromuscular, trote y ejercicios de agilidad. Las
semanas 8 a 16 corresponden al periodo para la recuperación de
A pesar del número limitado de estudios realizados sobre el la fuerza, ejercicios más avanzados de agilidad y preparación para
tratamiento del PFA, la cirugía da buenos resultados en pacientes el retorno a la competencia en el caso de los deportistas (61).
con cambios degenerativos tempranos de la cadera; sin embargo,
no es tan efectiva en pacientes con daño articular extenso o con La rehabilitación luego de un reparo o reinserción labral
OA avanzada. Los resultados iniciales de la cirugía artroscópica debe ser de acuerdo al sitio de la lesión, la cual generalmente está
del PFA son muy favorables y permiten una recuperación po- localizada en la región anterosuperior. Revisando los movimien-
soperatoria más rápida. Se requieren estudios a largo plazo para tos intraoperatorios, se ha detectado que los siguientes arcos de
evaluar si estos procedimientos previenen la progresión de la movimiento no generan tensión o estrés sobre el labrum anterior
OA de la cadera (60). superior reparado: flexión de 0 a 90°, abducción de 0 a 25°, y 0
a 25° de rotación externa. En resumen, en el posoperatorio los
Manejo posoperatorio pacientes son instruidos a limitar su rango de movimiento así: 25°
En el posoperatorio se le explican al paciente y a su familia de abducción por 3 semanas, rotación externa suave y extensión
los ejercicios pasivos y activos que debe realizar: se debe evitar por 3 semanas, y 90° de flexión por 10 días. El soporte de peso
la abducción de la cadera, se permite la flexión pasiva y activa se limita a 20 libras, con el pie apoyado plano sobre el piso por
hasta 70° o puede utilizarse una máquina de movimiento pasivo 2 semanas; se recomienda la máquina de movimiento pasivo
por 4 horas diarias durante el primer mes. Desde el primer día continuo durante 4 a 6 horas diarias por 4 semanas.
posoperatorio se permite el apoyo protegido con muletas, hasta
una carga de 20 libras. Reporte de Casos
De 40 artroscopias de cadera realizadas por nuestro grupo,
Se instruye al paciente para realizar movimientos pasivos en 10 pacientes se realizó el procedimiento artroscópico por
suaves de flexión y rotación interna de la cadera, para prevenir pinzamiento femoroacetabular. La edad promedio fue de 47

148 Rev Col Or Tra

 Tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular. Reporte de casos y revisión de la literatura

años (33 a 62); en 6 de los casos se presentó un PFA tipo pincer zontal desde el trocánter mayor hasta el pubis. Allí se encuentra
y en los otros cuatro casos un PFA combinado tipo pincer y en riesgo el nervio femorocutáneo lateral, el cual queda a pocos
cam. En todos los casos se halló algún tipo de lesión del labrum milímetros de la cánula que se introduce por este portal; por
acetabular, generalmente fibrilación y fragmentación, con la base esta circunstancia se modificó este portal anterior colocándolo
de inserción en el hueso sana; a todos ellos se les hizo desbri- un centímetro más medial al punto de intersección de la líneas
damiento de la lesión labral. El seguimiento de los pacientes ha trazadas y permaneciendo aún a 3 centímetros del paquete neu-
sido de 4 a 21 meses. rovascular femoral. El otro portal descrito es el portal accesorio
distal lateral que se localiza aproximadamente 4 centímetros
En la evaluación de estos pacientes, al final del seguimiento, distal a un punto intermedio entre los dos portales anteriores y
se encontró mejoría completa de los síntomas dolorosos en 4 se utiliza más frecuentemente para acceder a la porción periférica
pacientes, con reincorporación a su actividad normal; otros 4 de la articulación y hacer así el manejo adecuado del pinzamiento
pacientes dijeron obtener una mejoría del 80% en su dolor. En femoroacetabular (figura 20 y figura 21).
2 pacientes se obtuvo un mal resultado; el primer caso se trata
de un paciente de 48 años, con un PFA combinado con cambios
degenerativos claros (OA), a quien fue necesario colocarle una
prótesis total de la cadera derecha 18 meses después de la artros-
copia. El segundo caso en el cual hubo un mal resultado fue un
paciente de 33 años con PFA combinado y al cual se le encontró
lesión del cartílago de espesor total en el área anterolateral del
acetábulo, pero en el que además se considera que fue insuficiente
la resección de la prominencia ósea en la unión entre la cabeza y
el cuello femoral (cam).

Para realizar la artroscopia de la cadera se han utilizado

dos posiciones del paciente: posición supina y decúbito lateral. Figura 20. Paciente traccionado para ser sometido a artroscopia de
Nuestra experiencia ha sido con el paciente en posición supina, cadera izquierda.
en mesa de tracción, la cadera se coloca en 10° de flexión, 15°
de rotación interna, 10° de inclinación lateral y abducción neutra.
Se coloca un soporte perineal almohadillado y se ejerce tracción
longitudinal al miembro inferior. Se requiere por lo menos de 8 a
10 mm de distracción de la cadera para evitar el daño del labrum y
del cartílago articular con los instrumentos. Esta tracción necesita
entre 25 y 50 libras. Se utiliza simultáneamente el fluoroscopio
para confirmar la distracción articular y para ubicar el sitio donde
se está trabajando con los diferentes instrumentos que se utilizan.
Todas las estructuras intraarticulares de la articulación de la cadera
pueden verse con el uso combinado de lentes de 30 y 70°. Se
requiere de una colocación adecuada de los portales para lograr
la mejor visualización intraarticular. El portal anterolateral es el Figura 21. Portales pintados en el paciente antes de empezar el proce-
dimiento artroscópico.
primer portal que se establece y se coloca aproximadamente 1 a
2 cm proximal a la punta del trocánter mayor y 1 a 2 cm anterior
desde su punto proximal. La aguja se coloca en un ángulo de A continuación se describen tres casos con PFA franco, su
25 a 30° en relación con el piso. Este portal permite una visión tratamiento y evolución.
adecuada de la cabeza femoral, del labrum superior anterior, del
ligamento redondo, del ligamento transverso, de la fosa acetabular Caso 1
y de la mayor parte del acetábulo. El portal anterior es el segundo Hombre de 52 años, conductor de vehículo pesado, quien
portal que se establece y se ubica en el punto de intersección entre consultó por historia de 15 meses de dolor en la ingle derecha, que
una línea vertical dibujada desde la espina iliaca y una línea hori- se aumentaba al estar sentado por más de una hora conduciendo

Volumen 22 - No. 2, Junio de 2008 149

Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

y con cambios de posición. En el estudio convencional de rayos Caso 2

X se apreciaron imágenes de pinzamiento tipo cam y tipo pincer Mujer de 42 años, con historia de 2 años de evolución de
(figura 22), confirmado con la RM. Se le propone y se le practica dolor en la cara anterior y la zona lateral (trocánter mayor) de la
una artroscopia de la cadera derecha, encontrando una pequeña cadera izquierda al caminar y al permanecer sentada. El manejo
lesión del cartílago acetabular en la zona anterosuperior y una inicial, con diagnóstico de bursitis trocantérica, se realizó con 2
lesión fibrilada del labrum; se le realiza una resección del borde infiltraciones que mostraron una mejoría leve. Por la persistencia
óseo acetabular sobreextendido y de la unión entre la cabeza y el de los síntomas se hace una artroRM, la cual demuestra un PFA
cuello femoral (figura 23 y figura 24). A los 8 meses posopera- tipo pincer y una lesión del labrum acetabular (figura 25). Se hace
torios se encuentra completamente asintomático, sin dolor a las un procedimiento artroscópico encontrando una lesión de tipo
maniobras de pinzamiento ni al permanecer sentado. radial del labrum acetabular en la zona anterolateral y posteroin-
ferior, con cartílago sano y una extensión ósea acetabular en el
mismo punto (pincer). Se le realiza un desbridamiento de la lesión
labral y una resección del borde óseo acetabular que producía el
pinzamiento. A los 7 meses de seguimiento se encuentra asin-
tomática, laborando normalmente y asistiendo a actividad física
sin restricción en el gimnasio.

Figura 22. Radiografía del paciente del caso 1 con PFA combinado tipo
pincer y cam.

Figura 23. Imagen fluoroscópica que muestra la fresa de hueso iniciando

la resección del borde acetabular en el paciente del caso 1.

Figura 25. Imagen fluoroscópica de la cadera de la paciente del caso 2. a)

Figura 24. Radiografía posoperatoria del paciente del caso 1, luego de la Lesión tipo pincer antes de iniciar el procedimiento artroscópico. b) Fresa
resección ósea de la prominencia ósea tipo pincer y cam. de hueso resecando la lesión. c) Final de la resección de la lesión.

150 Rev Col Or Tra

 Tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular. Reporte de casos y revisión de la literatura

Caso 3 no es tan efectiva en pacientes con daño articular extenso o con

Hombre de 48 años, con dolor crónico de la cadera derecha, OA avanzada. Los resultados iniciales de la cirugía artroscópica
quien había sido manejado durante varios meses con antiinfla- del PFA son muy favorables y es claro que la recuperación des-
matorios no esteroideos y terapia física sin mejoría. La radiogra- pués de la cirugía artroscópica es mucho más rápida que la de la
fía mostró cambios de OA degenerativa con PFA combinado cirugía a cielo abierto y los resultados satisfactorios son similares
(pincer y cam) y con imagen sugestiva de os acetabuli u osteofito con ambas técnicas quirúrgicas. Aunque este es un reporte de muy
acetabular fracturado. Se le practica una artroscopia de la cadera pocos casos y con un seguimiento corto, debemos reconocer que
comprometida encontrando una lesión condral severa con hue- diariamente se ven pacientes con esta patología y que en muchos
so subcondral acetabular expuesto en la zona anterolateral y en casos ni el médico ortopedista ni el paciente están convencidos
el área vecina de la cabeza femoral. Se hace una condroplastia de su presencia y de su importancia, ya que el procedimiento
de abrasión y perforaciones en el hueso subcondral expuesto quirúrgico debe realizarse, para obtener un resultado mejor,
con resección del os acetabuli (figuras 6, 26 y 27). Al 18 mes cuando los síntomas están empezando y cuando aún no hay
posoperatorio fue necesario implantarle una prótesis total por cambios degenerativos.
empeoramiento de sus síntomas.
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