12 Esofagitis Infecciosas
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12 Esofagitis Infecciosas
E S Ó F A G O 213
Sección 2. Esófago
Inmunidad
Integridad del Manifestaciones clínicas
humoral
epitelio Los síntomas característicos de la esofagitis por
Inmunidad Candidas son la disfagia y la odinofagia. La intensi-
celular Reflujo ácido dad de los síntomas es variable y puede oscilar des-
fisiológico de una leve disfagia orofaríngea, hasta una grave
dificultad para la deglución con signos de deshidra-
tación y malnutrición. En ocasiones, la odinofagia
únicamente se manifiesta con la deglución de be-
bidas muy calientes o muy frías. Hasta en un 25%
de los casos, los síntomas pueden estar presentes
Figura 1. Causas más frecuentes de hipoproteinemia.
en forma de infección leve, pacientes muy debilita-
dos o enfermos con una candidiasis mucocutánea
(CMC). En el último caso, los pacientes pueden
Infecciones por hongos presentar síntomas de insuficiencia suprarrenal
–hipotensión e hiperpigmentación–, dado que la
Epidemiología CMC puede formar parte de un síndrome MEN-1.
En el otro extremo se sitúan los pacientes con gra-
El hongo que con mayor frecuencia infecta el esófa- ves neutropenias que pueden mostrar síntomas y
go es Candida albicans. Otras especies de Candidas
como C. tropicales, C. glabrata y C. parapsilosis, son
menos frecuentes. Aunque la esofagitis candidiási- TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de
ca puede aparecer sin un factor predisponente aso- esofagitis infecciosas
ciado, en la mayoría de los casos se puede observar
al menos uno de los siguientes2: 1) enfermedades ❱❱ Uso de antibióticos (alteran la flora normal).
que producen estasis grave, como la acalasia o la
❱❱ Estasis esofágica debida a un trastorno motor.
esclerodermia (la supresión ácida sería un factor
adicional en estos pacientes); 2) el consumo recien- • Acalasia.
te de antibióticos de amplio espectro, que rompe • Esclerosis sistémica progresiva.
el equilibrio natural entre hongos y bacterias favo- • Divertículos.
reciendo la proliferación de levaduras; 3) glucocor- ❱❱ Estenosis del esófago.
ticoides tópicos, que se administran por vía intra-
❱❱ Quimioterapia o radioterapia del esófago.
nasal u oral para el asma o la rinitis; 4) fármacos
inmunosupresores, que interfieren con la función ❱❱ Compromiso del sistema inmune.
de los leucocitos polimorfonucleares (corticoste- • Diabetes mellitus.
roides, azatioprina, citostáticos); 5) condiciones • Edad avanzada.
sistémicas que deterioran la función inmune del • Malnutrición.
huésped: diabetes mellitus, insuficiencia suprarre- • Alcoholismo.
nal, edad avanzada, alcoholismo y malnutrición;
• Abuso de drogas.
6) neoplasias en estado avanzado, especialmente
hematológicas (leucemias, etc.); 5) trasplante de • Cáncer avanzado (neoplasias hematológicas).
órganos (por ej., médula ósea) y 7) infección por • Uso frecuente de corticoides.
VIH, particularmente cuando el recuento de CD4 es • Estado postrasplante (por ej., médula ósea).
inferior a 200/cm3. El 40% de los pacientes con sida • Sida.
desarrollan esofagitis de naturaleza infecciosa. De
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12. Esofagitis infecciosas
signos de sepsis, así como dolor abdominal debido que no responden al tratamiento o cuando se hace
a la formación de abscesos fúngicos en el hígado, necesario descartar otra infección concomitante.
bazo o riñón. En los pacientes con VIH, el muguet Tal es el caso de los enfermos con síntomas graves:
bucal suele predecir una esofagitis concomitante, náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal,
con un valor predictivo positivo del 90% y un valor hemorragia gastrointestinal, tos, fiebre o diarrea;
predictivo negativo del 82%. síntomas que sugieren la implicación de otros mi-
croorganismos en la patogenia del cuadro.
Diagnóstico
El método de elección para establecer el diagnós-
Tratamiento
tico es la endoscopia digestiva alta que muestra En el momento actual se dispone de terapias an-
típicas seudomembranas o placas blanquecinas ad- tifúngicas de reconocida eficacia. Éstas incluyen
heridas a la mucosa esofágica (figura 2). Cuando és- agentes poco absorbibles que ejercen un efecto tó-
tas se desprenden, es característica la visión de una pico, como la nistatina y el cotrimazol, agentes que
escara eritematosa y friable. En las formas graves se absorben por vía oral como el ketoconazol, flu-
las placas tienden a confluir, apareciendo úlceras y conazol e itraconazol, y agentes de uso parenteral
seudomembranas. El diagnóstico puede confirmar- como la anfotericina B, fluconazol e itraconazol. La
se mediante citología por cepillado (más sensible) tabla 2 muestra los agentes disponibles y las dosis
o biopsias (permite excluir otras infecciones como recomendadas. La elección del mejor tratamiento
VHS y CMV, especialmente en el enfermo con sida depende primordialmente del grado de deterioro
o neutropenia severa). El estudio histológico mues- de la condición inmune, de la gravedad de la infec-
tra la presencia de inflamación y de hifas junto con ción y de la capacidad para tolerar la vía oral5. En
masas de hongos en desarrollo (que no suelen ob- todos los casos es esencial identificar y corregir los
servarse cuando existe sólo colonización). El cultivo posibles factores precipitantes. Resultan de utilidad
puede ser útil cuando se sospecha la presencia de las siguientes recomendaciones:
Candidas resistente a los azoles, Mycobacterium
❱❱ En los pacientes inmunocompetentes se acon-
tuberculosis, esofagitis bacterianas o infecciones
seja el uso de fluconazol por vía oral, a la dosis
por virus, en cuyo caso aquél goza de mayor sensi-
de 200-400 mg/día (3-6 mg/kg) durante 14-21
bilidad que el propio examen histológico4.
días. A diferencia del ketoconazol, la absorción
La endoscopia puede ser innecesaria en los pacien- del fluconazol no es pH dependiente, por lo que
tes con sida que presentan disfagia u odinofagia, puede administrarse a pacientes con hiposecre-
si la orofaringe muestra la presencia de aftas. En ción ácida debida a gastritis atrófica o a la admi-
tal caso, es lícito iniciar tratamiento antifúngico nistración de fármacos antisecretores (anti-H2
empírico, reservando la endoscopia para aquellos o IBP). El fluconazol aumenta los niveles séri-
A B C D
Figura 2. Las figuras a y b corresponden a una esofagitis por Candidas. (A) Múltiples placas blanquecinas y seudomembranas
distribuidas de forma irregular por toda la circunferencia del esófago; (B) las placas confluyen configurando extensos cordones
que afectan longitudinalmente a todo el trayecto del esófago. Las figuras b y c corresponden a una esofagitis herpética; (C) las
vesículas iniciales han dado paso a la aparición de úlceras (mucosa rojiza) de bordes geográficos y ligeramente sobreelevados
(mucosa blanquecina); (D) en la mitad izquierda de la imagen se aprecia una amplia zona de mucosa superficialmente ulcerada.
Las biopsias deben tomarse del borde de las lesiones cuando se sospecha esofagitis herpética y del fondo cuando se sospecha
esofagitis por CMV.
215
Sección 2. Esófago
TABLA 2. Agentes disponibles para el tratamiento de las Si todo ello se descarta, se debe sustituir por
esofagitis fúngicas voriconazol (200 mg/12 horas, oral o intraveno-
so) o posaconazol (400 mg/12 h, solución oral).
La duración habitual del tratamiento es de 2-3
Agente Dosificación
semanas a partir del inicio de la mejoría clínica.
❱❱ Tópicos Si el paciente no responde a esta pauta debe
• Nistatina 1-3 millones de unidades contemplarse la anfotericina B vía i.v..
(10-30 ml) 4-5 veces/día ❱❱ Pacientes neutropénicos con riesgo de enfer-
• Clotrimazol Una tableta de 10 mg, medad diseminada y pacientes con resistencia
5 veces al día a azoles. El fármaco de elección en estos casos
❱❱ Sistémicos es la caspofungina (50 mg/día, intravenoso, du-
• Ketoconazol 200-400 mg una vez al día, rante 14-21 días). La anfotericina B por vía i.v.
por vía oral (0,3-0,7 mg/kg/día) se asocia con una mayor
• Fluconazol 200-400 mg una vez al día,
toxicidad, principalmente renal, pero puede
por vía oral o i.v. usarse en caso de infecciones multirresistentes,
infecciones por otros hongos como Aspergillus
• Caspofungina 50 mg una vez al día por
vía i.v. flavus o Histoplasma capsulatum, o embarazo.
La presentación liposomal (3-5 mg/kg/día) es
• Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg/día por vía i.v.
mejor tolerada. Si el enfermo presenta insufi-
• Voriconazol 200 mg dos veces al día, vía ciencia renal, puede optarse por administrar
oral o i.v.
fluconazol i.v. (eficacia del 80% vs 95% respecto
• Posaconazol 400 mg dos veces al día, a la anfotericina B). En este grupo de pacientes
vía oral debe pautarse siempre una nutrición parenteral
total y valorar el empleo de estimulantes de las
colonias de neutrófilos.
cos de algunos fármacos como la ciclosporina,
frecuentemente utilizada para evitar el rechazo Profilaxis
postrasplante, o la fenitoína y puede interaccio-
nar con las warfarinas. Entre sus efectos adversos Se debe considerar la profilaxis en pacientes con
se incluyen la aparición de náuseas y toxicidad enfermedad VIH avanzada, neutropenia inducida
hepática. En caso de interacción farmacológi- por quimioterapia, receptores de trasplante de ór-
ca o desarrollo de efectos adversos, se pueden gano sólido o de células madre, pacientes ingresa-
utilizar antimicóticos tópicos, como nistatina (10- dos en UCI con algún riesgo de candidiasis invasiva
30 ml, 4-5 veces/día durante un máximo de 14 o aquellos con antecedente de candidiasis grave o
días) o clotrimazol (10 mg, 5 veces/día durante recurrente. En estos casos se aconseja el uso de flu-
una semana). En caso de intolerancia a la vía oral conazol oral (200-400 mg/día).
se puede utilizar por vía intravenosa: fluconazol
(400 mg/día), anfotericina B (0,3-0,7 mg/kg/día)
o caspofungina (50 mg/día). Virus del herpes simple (VHS)
❱❱ Enfermos con deterioro del sistema inmunoló- Tanto el VHS tipo 1 como el tipo 2 son capaces de
gico leve o moderado (por ejemplo, enfermos producir esofagitis, constituyendo la segunda causa
con sida y disminución de CD4, pero sin neu- más común de esofagitis infecciosa. El VHS puede
tropenia). En estos casos, la mera presencia de afectar a personas sanas aunque es más frecuente
lesiones en la orofaringe y síntomas esofágicos que ello ocurra en pacientes que tengan compro-
justifica el empleo de fluconazol (por vía oral o metido el sistema inmune, especialmente en aque-
intravenosa según tolerancia) a la dosis de 200- llos pacientes con trasplante de órgano sólido o de
400 mg/día durante 14-21 días. Sólo si el enfer- médula ósea que requieren fármacos o medidas in-
mo no responde favorablemente en 72 horas munosupresoras significativas, sin olvidar a pacien-
debería realizarse una endoscopia con citología, tes con tratamientos quimioterápicos o infectados
biopsias y cultivo, para excluir una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
concomitante por otro microorganismo y/o la En las personas sanas, en las que es más frecuente
presencia de una cepa resistente al fluconazol. el VHS tipo 1, se ha descrito después de un ejercicio
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12. Esofagitis infecciosas
físico extenuante o una situación de estrés, pudien- TABLA 3. Clasificación de las lesiones herpéticas en el
do tratarse de una infección primaria o de la reac- esófago (grados)
tivación de una infección latente. Los factores de
riesgo son similares a los descritos en las esofagitis
por Candidas debiendo incluir, además, la intuba- ❱❱ I. Aparición de vesículas de tamaño
ción orotraqueal y nasogástrica. variable.
Las manifestaciones clínicas de la esofagitis suelen ❱❱ II. Úlceras circunscritas, superficiales,
agruparse en una tríada sintomática consistente de bordes ligeramente sobreelevados
en: fiebre, odinofagia y dolor retroesternal, que no cubiertas de exudado fibrinoso.
siempre están presentes en todos los pacientes. El
❱❱ III. Úlceras confluyentes que afectan a
dolor puede faltar en pacientes muy debilitados o
extensas áreas del esófago.
por el contrario ser muy intenso e irradiarse a la es-
palda, impidiendo la deglución y provocando disfa-
gia. A menudo, coexisten signos de gingivoestoma-
titis y lesiones herpéticas nasolabiales. Los casos en El tratamiento difiere en función de la intensidad
los que exista un grave compromiso inmune pue- de los síntomas y el estado inmunológico del pa-
den presentar signos de enfermedad diseminada ciente. Aunque en muchos pacientes no inmuno-
con afectación de órganos como el pulmón, hígado comprometidos con síntomas leves la infección
y sistema nervioso central. se resuelve espontáneamente en dos semanas, la
mayoría recomienda tratar a los enfermos inmuno-
El diagnóstico requiere la realización de una endos- competentes con aciclovir (Zovirax®) a la dosis de
copia. Los hallazgos endoscópicos en la esofagitis 400 mg v.o cada 8 horas, durante 7 días. En el caso
por VHS no difieren significativamente entre los pa- de los pacientes inmunodeprimidos se recomienda
cientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos. ampliar dicho tratamiennto a los 14-21 días. Alter-
Estos hallazgos consisten en lesiones típicas locali- nativamente puede utilizarse valaciclovir (1.000 mg
zadas en el esófago medio y distal, que evolucionan v.o. tres veces al día) o el famciclovir (500 mg v.o.
desde vesículas a úlceras aisladas o coalescentes tres veces al día). En los pacientes con síntomas que
(tabla 3), con bordes ligeramente sobreelevados, impiden la deglución, se hace necesaria su hospita-
a diferencia de las úlceras provocadas por el CMV lización para rehidratar al paciente y valorar la ne-
que tienden a ser profundas, lineales o longitudi- cesidad de nutrición parenteral, así como instaurar
nales (figura 2). La probabilidad de confirmar el medidas sintomáticas (tales como la administración
diagnóstico es mayor si las biopsias se toman del de soluciones tópicas de lidocaína viscosa que pue-
borde de las úlceras. El examen histológico puede den aliviar los síntomas orofaríngeos) e iniciar la
mostrar células gigantes multinucleadas y cuerpos administración de aciclovir por vía i.v. (5 mg/kg/día
de inclusión intranucleares tipo Cowdry A. En au- cada 8 horas) durante 7-14 días que puede pasarse
sencia de estos signos, tiene valor la identificación a oral en el caso de que los síntomas reviertan. La
de agregados de grandes células mononucleares administración de foscarnet (40 mg/kg i.v. cada 8
(macrófagos) con núcleos convoluted. Su presencia horas) es un tratamiento de mayor coste y efectos
en el exudado adyacente al epitelio resulta sospe- secundarios, por lo que debe reservarse para los
chosa de esofagitis herpética y obliga a realizar téc- casos resistentes 6,7.
nicas de inmunohistoquímica e hibridación in situ
La profilaxis está indicada en los pacientes con sida
para confirmar la presencia del VHS. El cepillado
y en los receptores de trasplante, con serología po-
de la base de las úlceras puede revelar la presencia sitiva para VHS, que presentan recidivas frecuentes.
de Candidas, no siendo infrecuente que coexistan En estos casos puede administrarse aciclovir a la
ambas infecciones en los pacientes inmunodepri- dosis de 400 mg v.o. dos veces al día.
midos. Las pruebas serológicas son otro método
complementario en caso de hallazgo de títulos ele-
vados de IgM que revelan una primoinfección por Citomegalovirus (CMV)
el VHS. El diagnóstico diferencial de esta entidad
debe hacerse con otras causas de esofagitis infec- Las manifestaciones clínicas derivadas de la in-
ciosas (fundamentalmente Candida y CMV), sin ol- fección por CMV son muy diversas y dependen
vidar la esofagitis secundaria a la toma de pastillas fundamentalmente del estado inmunológico del
(pill esophagitis). paciente. En la mayoría de las personas inmu-
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Sección 2. Esófago
nocompetentes, la infección por CMV suele ser tos subepiteliales y las células del endotelio. De ahí
asintomática o producir un síndrome de mono- que las biopsias deban tomarse del fondo y no del
nucleosis. Por el contrario, en los pacientes inmu- borde de las lesiones. Los signos típicos incluyen la
nocomprometidos (especialmente trasplantados y presencia de inclusiones intranucleares y la apari-
VIH) puede producir una morbilidad y mortalidad ción de un halo que, de forma característica, rodea
el núcleo de las células. A diferencia de la infección
significativa.
herpética, también pueden apreciarse pequeños
El CMV es un herpes virus ampliamente distribuido cuerpos de inclusión en el citoplasma. Los casos
con una proporción de seroprevalencia que varía sospechosos sin estos hallazgos pueden beneficiar-
entre el 40 y el 100% de la población adulta, sien- se de la inmunohistoquimia y la hibridación in situ.
En algunos puede ser necesario el cultivo de las
do factores de riesgo la edad, la raza y el nivel de
muestras obtenidas para demostrar el DNA por téc-
desarrollo socio-económico de la población. Ello
nicas de PCR. Al igual que en los casos anteriores, el
explica la elevada prevalencia de transmisión del examen citológico y el histológico puede demostrar
virus a través de transfusiones de sangre o con mo- la infección simultánea por otros virus, hongos o
tivo de un trasplante, especialmente de pulmón o bacterias (figura 3).
de corazón (75%). La probabilidad de desarrollar la
enfermedad es alta si no se efectúa profilaxis cuan- El tratamiento de primera línea consiste en la admi-
do el donante es seropositivo y el receptor es se- nistración de ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg, por
ronegativo. La utilización de sueros antilinfocíticos vía i.v. cada 12 horas durante 3-6 semanas como
para el tratamiento del rechazo también comporta dosis de inducción, si la respuesta clínica es satis-
un elevado riesgo de infección. En el enfermo con factoria puede entonces ser sustituida por valganci-
sida, el CMV representa la causa más frecuente clovir oral (900 mg v.o. dos veces al día) hasta com-
de úlceras esofágicas, pudiendo también producir
una enteritis o una colitis que se manifiestan por
dolor abdominal y diarrea. Tales condiciones se
Paciente con sida y síntomas de esofagitis
desarrollan especialmente en pacientes con un re-
¿Puede el enfermo tomar medicación por v.o.?
cuento linfocitario de CD4 inferior a 50 /mm3, por
lo que en la actualidad su incidencia ha disminuido
notablemente desde la introducción de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA). En el su- Sí No
jeto inmunocompetente, la enfermedad por CMV
puede desarrollarse de forma primaria (primoinfec-
ción) o secundaria a la reactivación de una infec- Tratamiento empírico para
ción latente. Candida albicans
Los síntomas de la esofagitis por CMV pueden ser (Fluconazol 100 mg v.o.)
indistinguibles de los encontrados en una esofagitis
por Candida o VHS. Los enfermos suelen consultar
por disfagia, odinofagia, dolor subesternal, fiebre, Ausencia de mejoría
náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los casos más 5-7 días
graves pueden cursar con hematemesis, melenas
y signos de perforación. No es inhabitual la forma-
ción de estenosis o fístulas como complicación evo-
lutiva de las úlceras profundas. En el enfermo con
sida puede aparecer una coriorretinitis por lo que Endoscopia
es recomendable descartar dicha entidad mediante
Cepillado (OHK, PAS, citología)
examen oftalmológico en aquellos casos diagnosti-
Examen histológico
cados de infección por CMV extraocular.
Cultivo (inmunohistoquímica, hibridación,
El diagnóstico de la esofagitis por CMV puede reali- PCR)
zarse por endoscopia. Ésta suele mostrar erosiones
de bordes serpinginosos y no sobreelevados que se
extienden por los tercios medio e inferior del esófa-
go. En las formas más graves las erosiones pueden Figura 3. Algoritmo diagnóstico en el paciente con sida
convertirse en úlceras profundas. A diferencia de la y síntomas de esofagitis.
infección por el VHS, el CMV infecta los fibroblas-
218
12. Esofagitis infecciosas
Bacterias
La esofagitis bacteriana es una entidad que debe Figura 4. La tuberculosis esofágica es una entidad clínica
ser considerada en cualquier paciente con fiebre poco frecuente, que habitualmente se presenta como una
neoformación ulcerada de gran tamaño, semejando un
y bacteriemia de origen no aclarado, particular- carcinoma de esófago.
mente en individuos con neutropenia secundaria
219
Sección 2. Esófago
cepillado pueden mostrar granulomas caseifican- 2. Tortorano AM, Peman J, Bernhardt H, et al. Epi-
tes con o sin presencia de bacilos ácido-alcohol demiology of candidaemia in Europe: results of
resistentes. El cultivo del esputo puede ser positivo 28-month European Confederation of Medical
incluso en pacientes con Rx de tórax normal. El tra- Mycology (ECMM) hospital-based surveillan-
tamiento es idéntico al de la tuberculosis pulmonar ce study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;
e incluye generalmente la administración durante 23:317–22.
dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinami- 3. Darouiche, RO. Oropharyngeal and esophageal
da y etambutol. Posteriormente se completará el candidiasis in immunocompromised patients:
tratamiento con isoniacida y rifampicina durante treatment issues. Clin Infect Dis 1998; 26:259-72.
cuatro meses más. 4. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infec-
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