GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 1 de 12
HEMOCOMPONENTES

INTRODUCCION

El diseño de estrategia que garantice la seguridad transfusional es de gran importancia, ya

que identifica e implementa soluciones apropiadas y sostenibles, adaptadas a las
necesidades de cada institución.

La transfusión de sangre y componentes seguros salvan vidas en todo el mundo y es un

constituyente vital para los servicios de salud en todo el mundo.

La transfusión es parte clave del cuidado de la salud moderna y puedo mejorar el desenlacé
de los pacientes, minimizar los riesgo y optimizar los beneficios depende de la colaboración
de todos los involucrados en el proceso de transfusión, desde el servicio de transfusión hasta
el uso clínico.

Para mejorar la seguridad de la transfusión no basta con un suministro suficiente de sangre

segura; es también necesario trabajar comprometidos para lograr una buena práctica clínica.

Es importante la interpretación del programa de hemovigilancia, nos ha hecho entender

complicaciones y magnitud del problema, contaminación bacteriana y los riesgos residuales
de infección viral para la transfusión.

Así mismo los avances tecnológicos se asientan a mejorar la seguridad de la sangre y

reducir los riesgos implementando métodos y tecnología apropiada para incrementar la
disponibilidad de sangre segura.

Objetivo General:

Definir un protocolo de hemovigilancia donde se estandarice y unifique criterios que

garanticen la seguridad transfusional, minimizando los riesgos con medidas oportunas y
eficaces que eviten la ausencia o recurrencia de los eventos adversos asociados a la
transfusión que mejoren el perfil de seguridad de toda la cadena transfusional en nuestra
institución.

Página 1 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 2 de 12
HEMOCOMPONENTES

Objetivos específicos:

 Detectar cuáles son las fallas en la atención clínica que pueden contribuir a la aparición de
las complicaciones asociadas a la disponibilidad de manejos de sangre y componentes de la
transfusión sanguínea.

 Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias
de las complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de hemocomponentes y a la
transfusión sanguínea

Alcance

Este programa va dirigido a todo el personal asistencial UT.UCI LAS MERCEDES

involucrado en el programa de hemovigilancia con el fin de garantizar un servicio con calidad,
a los pacientes internos en nuestra institución.

Responsables
 Médicos Especialistas
 Jefes de enfermería
 Referente de seguridad del paciente

Términos y Definiciones

Hemovigilancia:
Conjunto de acciones de vigilancia epidemiológicas que permiten la detección, registro y
análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la
donación, como de la transfusión de sangre.
Reacción adversa
Efecto desfavorable asociado a la terapia transfusional que puede presentarse de manera
inmediata o tardía.

Página 2 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 3 de 12
HEMOCOMPONENTES

DESCRIPCION DEL PROTOCOLO

TRAMITES ADMINISTRATIVOS GENERALES

Estos hacen relación a la información emanada al familiar, acerca del ´procedimiento

a realización a su familiar dentro de la unidad de cuidados intensivos.

Se le brinda la información necesaria el por qué, para que transfundir el paciente.

Se diligencia el formato de consentimiento de trasfusión sanguínea FOR-CL-02

Una vez diligenciado el formato se envía al familiar a la unidad der recepción o

captación de los hemocomponentes de contracción de la institución CLINICA
SANTAMARIA SINCELEJO.

En caso de situación de emergencia se comunicara al FUNDACION

HEMATOLOGICA DE COLOMBIA

1. SOLICITUD DE LA SANGRE

PROCEDIMIENTO ANEXO I

EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA PRUEBAS HEMOCLASIFICAR, CRUZAR Y

TRANSFUNDIR

La realización correcta de los pasos indicados en la obtención de la muestra para las

pruebas de compatibilidad, es crucial para evitar la aparición de errores en la
transfusión de hemocomponentes

Pasos a seguir en caso que se requiera:

 Extraer muestra sanguínea para pruebas de Hemoclasificacion sanguínea, si

existe solicitud de transfusión solicitada por un profesional, se realiza y se envía a
laboratorio.

 Una vez llegado el resultado, se comunica con el banco de sangre que se cuenta
en el contrato, se toma nueva muestra para cruzar y se envía se sugiere Usar sólo
tubos de extracción facilitados por Hemoterapia.

Página 3 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 4 de 12
HEMOCOMPONENTES

 Llevar documento de solicitud de hemocomponente y tubos de muestra rotulados

con los nombres y apellidos completos.

 Identificar los datos Afiliados del paciente en forma adecuada previo a la

extracción.

 Colocar la etiqueta de los tubos justo antes de realizar la extracción con: nombre y
apellidos del paciente, nº de historia clínica, fecha y nombre del profesional que
realiza la extracción.

 Higiene de manos.

 Colocarse guantes.

 Realizar antisepsia de la piel con una gasa embebida en alcohol al 70%.

 Realizar la extracción de la muestra.

 Colocar la muestra en el tubo rotulado, luego descartar los guantes.

 Lavado de manos.

 Enviar a la Unidad de Transfusión los tubos junto con la hoja de solicitud de

hemocomponente cumplimentada en todos sus campos.

1.3 EVENTO ADVERSOS: MUESTRA MAL IDENTIFICADA:

PLAN DE MEJORA:

 Contar con programa de supervisión especial de personal que participa en el

proceso. capacitación constante, entrenamiento, inducción del puesto de trabajo.

 Realizar actividades que favorezcan un gran clima laboral donde se disminuyan las
presiones a que este sometido el personal asistencial en caso de necesitarse transfusiones
de forma urgente.

 Contar con manuales y procedimientos donde se defina los parámetros para la

toma de muestra de exámenes pre transfusionales.

Página 4 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 5 de 12
HEMOCOMPONENTES

PROCEDIMIENTO ANEXO II

2.0 VERIFICACION DE LA SOLICITUD Y ADMINISTRACION DE LOS

HEMOCOMPONENTES

PROCEDIMIENTO

Responsable de la verificación de la información: Bacteriólogo y/o Auxiliar de Mensajería

Las unidades de sangre o de sus componentes, se deberán mantener en condiciones de
conservación apropiadas y óptimas hasta el momento de su transfusión.

Las unidades de sangre o de sus componentes que libere un banco de sangre o un

servicio de transfusión deberán entregarse con una etiqueta o formato anexo (véase
Requisitos ) para que el servicio clínico reporte las reacciones transfusionales que el
receptor tuviese, con el fin de que procedan las disposiciones a que se refieren la norma.

Las unidades de sangre y hemocomponentes tienen adherido un sello de calidad que

contiene la siguiente información:
Requisitos
-Nombre del Banco de Sangre
-Dirección del Banco de Sangre
-Grupo Sanguíneo
-Numero de la Unidad
-Numero de Sello de Calidad
-Documento de identificación del donante
-Fecha de extracción y vencimiento de la unidad
-Volumen de la unidad
-Temperatura de almacenamiento
-Nombre del hemocomponente
-Resultados de las pruebas infecciosas
-Resultado del Rastreo de Anticuerpos

Se verifica en el servicio al recibir el hemocomponente:

-Integridad del sello de calidad

-Integridad y aspecto del hemocomponente: No este coagulado, ausencia de hemólisis e
integridad de la tubuladura y segmentos.
Página 5 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 6 de 12
HEMOCOMPONENTES

Pruebas de Compatibilidad: Los hemocomponentes al que se les realiza la prueba de

compatibilidad se adhiere un sticker con la siguiente información:

-Nombre del Receptor

-Grupo Sanguíneo del Paciente
-Resultado de las Pruebas Cruzadas
-Fecha de realización de las pruebas
-Grupo Sanguíneo del Donante
-Número de la unidad de sangre o hemocomponente
-Firma del bacteriólogo que realiza la prueba.

2.1 EVENTO ADVERSO: ADMINISTRACION NO OPORTUNA DE SANGRE Y LOS

COMPONENTES SANGUINEOS DE ACUERDO A LA SOLICITUD.

PLAN DE MEJORAMIENTO:

 Contar con una red de bancos proveedores que garanticen un mecanismo de

abastecimiento de productos sanguíneos, considerando aspecto como acceso geográfico,
tiempo de entrega y recarga de inventario de productos sanguíneos lo que garantiza
oportunidad y disponibilidad.

 Realizar solicitud de sangre en formatos establecidos que no permitan confusión en

el diligenciamiento de la lectura cuidadosa y legible que incluya motivo para la transfusión,
de manera que el servicio transfusional pueda seleccionar el producto más apropiado para
las pruebas de compatibilidad.

 Contar con programas de capacitación y socialización de guías y protocolo.

2.2 EVENTO ADVERSO:

SANGRE UTILIZADA PARA TRANSFUSIONES NO COMPATIBLES CON EL PACIENTE.

PLAN DE MEJORAMIENTO

Página 6 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 7 de 12
HEMOCOMPONENTES

 Poseer un personal idóneo capacitado y entrenado en toma de muestra para las

pruebas de compatibilidad.

 Contar con todos los insumos y equipos necesarios para la realización de las
pruebas cruzadas.

 Realizar un correcto diligenciamiento de los registros que se manejan en el servicio

transfusional (hemoclasificacion de pacientes, pruebas de compatibilidad, registro de entrega
de componentes.)

 Tener en el servicio transfusional un personal idóneo y responsable, para asegurar

que la sangre utilizada para la transfusión sea compatible con el paciente de manera que no
exista riesgo de reacciones peligrosas o fatales, causada por anticuerpo contra glóbulos rojos.

2.3 EVENTO ADVERSO:

TRANSFUSION SANGUINEA CON CONTAMINACION

PLAN DE MEJORAMIENTO

 Almacenamiento correcto de la sangre y componentes sanguíneos en el servicio

transfusional del área clínica para preservar su función y prevenir la contaminación bacteriana
que pueda ser fatal para el paciente.

 Realizar control de calidad diario de equipos de almacenamiento de

hemocomponentes y verificación de aspectos físicos de las unidades.

 Capacitación del personal sobre los riesgos potenciales de trasmisión de infecciones

en la sangre, disponible para la transfusión y las posibles reacciones adversas.

PROCEDIMIENTO ANEXO III

3.0 DISPOSICION FINAL DE HEMOCOMPONENTES

El médico tratante será el responsable de la indicación, supervisión y destino final de las

unidades de sangre y componentes sanguíneos, que podrán efectuarse por otros
trabajadores de la salud, quienes serán corresponsables del acto transfusional.
Página 7 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 8 de 12
HEMOCOMPONENTES

Deberá darse destino final a las unidades de sangre y componentes sanguíneos, en los
casos siguientes:

La unidad que se estaba transfundiendo, aunque no contuviese residuo, así como, el

equipo de transfusión y las soluciones intravenosas que se estuvieran administrando, se
deberá colocar en un contener propio solo para desechos de hemocomponentes, el cual al
ser desechados debe ir rotulado como “ MATERIAL HEMOCOMPONENTE”

OTROS EVENTOS

a) Las recolectadas de disponentes que en el folleto de autoexclusión confidencial,

respondieron que su sangre "NO ES SEGURA" para transfusión alogénica;

b) Las que pasan su periodo de vigencia de acuerdo a lo señalado en el capítulo 9 de

esta norma;

c) Las que son devueltas al banco de sangre o, en su caso, al servicio de transfusión,

en las condiciones que a continuación se indican:

d) Cuando hayan transcurrido dos horas o más después de su egreso;

e) Aquéllas en las que se hubiere abierto el sistema, que contengan aire, que muestren
signos de hemólisis, cualquier cambio físico o que tengan una temperatura
ostensiblemente inapropiada para su correcta conservación;

Para dar destino final a las unidades de sangre o de sus componentes, se emplearán
cualquiera de los procedimientos siguientes:

Página 8 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 9 de 12
HEMOCOMPONENTES

a) Incineración

b) Inactivación viral, mediante cualquiera de los métodos que se enlistan:

c) Utilizando soluciones de hipoclorito de sodio con una concentración del 4 al 7 % de

cloro libre, y que agregadas en una proporción tal a la sangre o sus componentes, se
logre una concentración final de cloro libre de 0.4 a 0.7 %, manteniéndose de esta
manera durante una hora, previo a su desecho.

d) Los residuos líquidos, previamente inactivados, se verterán al drenaje. Con los

residuos plásticos se procederá conforme indique la Secretaría.

FORMATOS Y REGISTROS

 Registro de consentimiento informado FOR-CL-02

 Registro de solicitud de banco de sangre y Hemocomponentes FOR-CL-034

 Registro de pruebas de compatibilidad FOR-CL-019

 Registro de temperatura de equipos FOR-GC-004

 Registro de reporte de muestras sanguíneas FOR-CL-029

 Registro de reacciones adversas a la transfusión. FOR-CL-044

Página 9 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 10 de 12
HEMOCOMPONENTES

ANEXO II

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL INMEDIATA

 Detener la transfusión INMEDIATAMENTE

 Mantener acceso venoso con solución salina 0’9%.
 Comunicar inmediatamente la sospecha de reacción transfusional a Medicina
Transfusional y al médico clínico y seguir sus instrucciones.
 Controlar signos vitales y administrar oxigeno según necesidad.
 Administrar corticoides según indicación médica.
 El técnico de hemoterapia y el medico serán responsables de volver a comprobar
todos los registros del proceso: coincidencia de etiquetas e identificaciones del
producto transfundido y del paciente.
 Ante una reacción transfusional con sospecha de hemólisis o contaminación
bacteriana se enviará al Banco de Sangre:
 La bolsa junto con el sistema, unas nuevas muestras de sangre del paciente
extraída del miembro superior opuesto al de la transfusión para evaluación y
repetición de pruebas de ser necesario y comunicación, a Medicina Transfusional y
al médico a cargo del paciente.
 Controlar la diuresis.
 Realizar hemocultivos.
 Tomar dos cultivos de la bolsa de hemocomponente.
 Control estricto de signos vitales.

 No reanudar la transfusión sin la autorización escrita del médico responsable del

paciente.
 Registrar la reacción adversa en la hoja transfusional y en la hoja de observaciones
de enfermería.
NOTA:

 La transfusión de glóbulos rojos es una de las causas más frecuentes de

descompensación en pacientes con insuficiencia cardiaca.
 Si la enfermera juzga que el paciente se encuentra en situación crítica, debe activar
el código azul de emergencias medicas

Página 10 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 11 de 12
HEMOCOMPONENTES

1. ACTIVIDADES PARA VERIFICAR SU CUMPLIMIENTO.

 Tasa de reacciones transfusionales

 Proporción de eventos adversos derivados de procesos transfusionales.

2. BIBLIOGRAFIA

 Manual de Hemovigilancia. Instituto nacional de salud, 2010.

 Practica contemporánea de la Transfusión Sanguínea, Armando Cortes Buelvas, M.D.

Santiago de Cali, 2008

 Paquete instruccional. Ministerio de protección social

 La técnica y el cuidado del paciente que recibe terapia de transfusión. Armando Cortez,
M.D.

Gustavo Echeverry, Enf; M.S. Cali, 2006

Página 11 de 12
 GESTION CLINICA Código: PRT-HVGC-001

Versión: 003
PROTOCOLO DE Fecha Aprobación:
SOLICITUD,ADMINISTRACION Y 01/01/2018
DISPOSICION FINAL DE Página: 12 de 12
HEMOCOMPONENTES

CONSTANCIA.
Mediante la presente firma de este documento dejo constancia de que se me ha
socializado y aclarado todas las dudas que hayan surgido en la socialización, además
expreso mi total responsabilidad en cumplir con los procesos, procedimientos y funciones
que tenga bajo mi cargo, con el fin de contribuir a mejorar y mantener la calidad en la
empresa.
FECHA
N° FIRMA CARGO
SOCIALIZACIÓN
1

10

11

12

13

14

Página 12 de 12