Como definirlo?

Como determinar el máximo Permitido?

Qué significa??

 Significa que si el valor “real” de la concentración

de glucosa en un paciente es 100 mg/dl, y le
reportamos 130 mg/dl, entonces podremos
reportar hasta con un 30% de error total

 Siempre es exactamente la misma diferencia

porcentual?..NO

 DEFINICION
Combinación de errores analíticos ( aleatorios y
sistemáticos), que estima la magnitud de error que
puede ser esperado de una medición simple
 Por lo que se puede alcanzar??

O
 Por lo que se requiere para la necesidad
medica???

O
 Por patología clínica, por situación clínica
 Jerarquía de modelos para establecer
Especificaciones de Calidad

 En Abril de 1999 bajo el patrocinio de la IUPAC, la

IFCC y la WHO, se discutió acerca de si había o
no consenso con respecto a a las estrategias
para determinar las especificaciones de calidad
en un laboratorio clínico, independientemente de
si este era grande, pequeño, publico, privado.
 El consenso fue publicado en : “Scandinavian
Journal of Clinical and Laboratory Investigation”
 Los modelos mas altos en la jerarquía son
preferidos a los modelos mas bajos en la jerarquía.
 Las especificaciones para error total permisible
determinan criterios de aceptabilidad para variación
aleatorio y variación sistemática
 Muchos sugieren que los médicos piensen en
términos de error Total, las ideas acerca de la
planeación de la calidad requieren el uso de
especificaciones de calidad para error total
 Los limites fijos comunes en PT y EQAS son
establecidos en términos de Error Total Permisible
Requisitos de Calidad
 1)- Requerimientos Médicos
 2)- Variabilidad Biológica
 3)- Intervalos de Referencia
 4)- Requerimientos Regulatorios (Ej. CLIA 88 )
 5)- Error Alcanzable
- EQAs o PT (resultados por grupo)
- SD del proceso
- CLSi (NCCLS) EP 21
 6)- Especificaciones del fabricante para el
método
CATEGORIA ESTRATEGIA SUBCLASES

Valoracion del Efecto del Desempeño

Especificaciones de calidad en situaciones
1 Analitico sobre una Decision
clinicas especificas
Clinica Especifica
A. Especificaciones Generales de Calidad
Valoracion del efecto del Desempeño basados en Variabilidad Biologica
2 Analitico sobre una Decision
Clinica General B. Especificaciones Generales de Calidad
basadas en opiniones medicas
A. Guias de Grupos de Expertos
Nacionales o Internacionales
3 Recomendaciones profesionales
B. Guias de expertos individuales o Grupos
Institucionales
A. Especificaciones de calidad
Especificaciones de calidad determinadas por Regulaciones
4 determinadas por Regulaciones o B. Especificaciones de calidad
por Organizadores de EQAS determinadas por organizadores de
EQAS
A. Datos Publicados de PT o EQAS
Datos Publicados sobre el estado del
5 B. Datos de Metodologias Individuales
arte
Publicadas
Según CLIA

Routine Chemistry
Test or Analyte Acceptable Performance
Alanine aminotransferase Target value ± 20%
Albumin Target value ± 10%
Alkaline phosphatase Target value ± 30%
Amylase Target value ± 30%
Aspartate aminotransferase (AST) Target value ± 20%
Target value ± 0.4 mg/dL or ± 20%
Bilirubin, total
(greater)
Blood gas p02 Target value ± 3 SD
Target value ± 5 mm Hg or ± 8%
Blood gas pCO2
(greater)
Blood gas pH Target value ± 0.04
Calcium, total Target value ± 1.0 mg/dL
Chloride Target value ± 5%
Cholesterol, total Target value ± 10%
Cholesterol, high dens. lipoprotein Target value ± 30%
Creatine kinase Target value ± 30%
MB elevated (present or absent) or Target
Creatine kinase isoenzymes
value ± 3 SD Creatinine
Target value ± 0.3 mg/dL or ± 15%
Creatinine
(greater)
 Hematology

Test or Analyte Acceptable Performance

Cell identification 90% or greater consensus on identification

Target ± 3 SD based on percentage of different types of white

White cell differentiation
cells
Erythrocyte count Target ± 6%
Hematocrit Target ± 6%
Hemoglobin Target ± 7%
Leukocyte count Target ± 15%
Platelet count Target ± 25%
Fibrinogen Target ± 20%
Partial thromboplastin time Target ± 15%
Prothrombin time Target ± 15%
 ..\..\..\WESTGARD\DESIRABLE
SPECIFICATIONS FOR TOTAL ERROR FROM
BIOLOGIC VARIA.doc
Como calcularlo?
 Total error (TE) can be calculated in a
number of ways. The most usual way is to
add bias and precision “linearly” .
 TE = bias + 2SD ( or CV)
 TE = bias + 3SD ( or CV)
 TE = bias + 4SD ( or CV)
 TEa= bias + 1,65 SD ( or CV)
 TEa= BA + 1,65 CVA
 El error de medida es la suma del error
aleatorio y error sistemático. El error aleatorio
de una medida puede llegar a ser 1.65 veces
el Cvmi( para el 95 % de probabilidades, una
cola). Así el error máximo puede desglosarse
en una imprecisión máxima y un error
sistemático máximo mediante la fórmula

 EMP % = 1.65 cvmimax + Esmax

 Total analytic error was recommended in the mid 70s [1]
as a better way to evaluate the performance of clinical
measurements where only a single measurement is
generally made in determining a test result. All individual
test results may be in error due to both the imprecision
and inaccuracy of the method, therefore the combination
of the two errors, or the total analytical error, determines
the quality of the test result.
 In developing this new concept, the emphasis was on
"errors", their random and systematic components, and
the net or total effect of those components. It took over a
decade for this concept to become established in
healthcare laboratories. Its relevance is especially clear in
the US today because the CLIA laboratory regulations
specify criteria for acceptable performance in the form of
allowable total errors that are used in grading analytical
performance in proficiency testing surveys
 “For analytes that are measured quantitatively, PT
demonstrates a laboratory`s performance relative to
other laboratories using similar reagents and
instrumentation. The difference between a particular PT
result and the target value is an estimate of total error
(i.e., analytic bias (calibration and/or interference) plus
imprecision), in addition to matrix effects and target
value error, if present.
 Under certain conditions the laboratory can use this
difference as an estimate of accuracy (i.e. true total
error). These conditions are :
◦ 1) the PT provider can establish the true value by
correlation with definitive or reference methods and
◦ 2) the PT provider can compensate the true value for
matrix bias, if present, to establish a sufficiently
accurate true target value for method. Under the
same conditions the laboratory can estimate analytic
bias by the average of the difference of a series of
singlet results from true target values.”
 ¿De donde proviene el Error Sistemático?
 De las diferencias de nuestro método analítico con el método de referencia.
 De las diferencias producidas en el sistema (instrumento, reactivos,
calibradores…) analítico del Laboratorio con respecto a otros Laboratorios que
utilizan el mismo método.
 ¿Cómo se calcula el Error Sistemático?
¿Qué es el Error Aleatorio (Ea)?
 Es el producido por las variaciones los valores del control en torno a la media
dentro del mismo Laboratorio.

 ¿Cómo se calcula el Error Aleatorio?

 - DSint es la desviación standard interna del Laboratorio.
 - "z" es el valor que determina el porcentaje
de resultados
incorrectos permitidos antes de que el sistema de Control de
Calidad detecte una situación de error (z = 1.65 para un
porcentaje del 5.0%, z = 4 para un porcentaje del 0.0%).

 ¿Qué es el Error Total (Et)?
 Es la suma de los Errores Sistemáticos y Aleatorios del Laboratorio.


Et= Es + Ea
Error Aleatorio

Tamaño de error analítico

Error Sistemático

Tamaño de error analítico

 Del Coeficiente de variación para mi prueba
obtenida del control de calidad interno
 Del control de calidad Externo ????
 Del programa de comparación
Interlaboratorios del control de calidad
interno. ???
85,09 – 88,57= 3,48 ??=( 3,48 x 100%) / 88,57

88,57 ----- 100%

3,48 -------??? ??= -3,92%
 Ago-04
VERIFICACION DE
DESMEPEÑO
ERROR
IMPRECISION SESGO TOTAL
GLUCOSA 3% -3,92% 8,87%
Tomado de la revista : QUE PASA (Publicación Chilena)

El error fatal de los laboratorios

Cada año, cerca de 90 millones de exámenes
definen el estado de salud de miles de personas
en Chile. Pero como no existe una normativa
que regule a los laboratorios clínicos, los
resultados no siempre son confiables, como lo
demuestra el caso del ex recluso mal
diagnosticado de Sida.
Loreto Aravena
 Puede ser que un requerimiento de
calidad este expresado únicamente en
unidades de concentración:
Requisitos de Calidad
¿Cómo expreso el TEa en %?
 -CTL 1 : 9,8 mg/dl
 -CTL 2: 12,5 mg/dl
 -TEa (CLIA): 1 mg/dl

Lo que debo hacer es calcular que % representa el

 TEa de las concentraciones evaluadas:
 - 1 mg/dl en 9,8 mg/dl
 - 1 mg/dl en 12,5 mg
(1 / 9,8) * 100
=10,2%

“El TEa para el calcio para la primera

concentración evaluada (9,8 mg/dl) es del 10,2%”

(1/12,5)*100

=8%
“El TEa para el calcio para la segunda concentración
evaluada (12,5 mg/dl) es del 8%”
Analitos con requisito de calidad en concentración:

Valor del
Calcio 1 mg/dl Unidad requisito de calidad en %
Control
Nivel de decisión 1 9,5 mg/dl 10,5 Valor del control 100
Nivel de decisión 2 13,37 mg/dl 7,5 1 mg x

Analitos con requisito de calidad en desviación estándar

Requisito Calidad CLIA: media +/- 3 s s Control 3 s Requisito de Calidad en % media 100
Concentración nivel de decisión I 0,00 20 3s x
Concentración nivel de decisión II 0,00 21
Concentración nivel de decisión III 0,00 22
 Muchos analitos en el laboratorio clínico
pueden variar durante el tiempo de vida de
un individuo sencillamente por los naturales
factores biológicos involucrados en el
proceso de “envejecimiento” por ejemplo:
 periodo neonatal,

 niñez,
 pubertad,
 menopausia
 vejez.
 Adicionalmente algunos analitos tienen
ritmos biológicos predecibles o ciclos, estos
ciclos pueden ser diarios, mensuales o
estaciónales.
 El conocimiento de estos ciclos es vital para
el cuidado del paciente, así mismo la
ausencia de un ciclo esperado pueden dar
importantes clave acerca de la presencia de la
enfermedad y por ello la importancia de las
pruebas de funciones dinámicas
 La mayoría de los analitos, sin embargo, no
tienen ritmos cíclicos de importancia
clínica, de hecho, la variación puede ser
descrita como fluctuación aleatoria de un
conjunto de puntos homeostáticos.
 por ejemplo si nosotros tomamos una serie
de muestras de un individuo para una
prueba en particular, los resultados no son
exactamente iguales. Los resultados
podrán variar debido a 3 factores:
 Influencias preanalíticas: Postura, aplicación del
torniquete, etc.
 Error aleatorio analítico y sistemático.
 Variación biológica inherente alrededor del punto
Homeostático, es decir, variación biológica
intraindividual.
 Diarios: - cortisol, hormona de crecimiento, etc

 “Nycthemeral “- si el ritmo esta relacionado con

el sueño y el despertar en lugar de la hora.

 Circadiano: si el ritmo esta relacionado con la

hora

 Muchos ritmos diarios están relacionados con

otros eventos como la ingesta de alimento,
cambios en la postura, realización de ejercicio y
son mas variaciones preanalíticas que reales
variaciones biológicas.
 Mensuales: dependiendo de la fase reproductiva
en las mujeres: LH, FSH, Progesterona-
Estacionales:
Vitamina D en sitios lejos del Ecuador en
algunos analitos como colesterol y HbA1c –
están más relacionados con fuentes
preanalíticas de variación como tipo de
comida, temperatura ambiente, actividad, etc
más que realmente la naturaleza de la
estación
o Variación a lo largo de la vida
o Variación Cíclica
o Variación aleatoria alrededor de un
punto establecido
Analito 13/01/03 29/05/02 14/03/02 03/10/01 02/03/01
Sodio 137 140 141 141 141
Potasio 4.1 4.3 3.8 3.9 4.5
Urea 4.4 3.6 4.5 5.3 5
Creatinina 89 85 83 99 96
ALT 38 48 35 35 39
Bilirrubinas 19 20 21 14 16
AP 45 46 51 49 52
Albumina 42 43 45 44 45
 Preparación del  Colección de la
paciente muestra: tipo y
 En ayuno o previa manejo
ingesta de alimento  Tipo de la
 Después de muestra
ejercicio o  Anticoagulante
descansado  Transporte
 Postura  Centrifugación
 Niveles según Edad
Relative Concentration

Cholesterol

Urea

Phosphate

20 30 40 50 60 70
Age (Years)
 Cortisol hCG
(nmol/L) (mU/L)
600

hCG

Cortisol
300 10

09.00 24.00
09.00

Time
 Estradiol (1200 pmol/L)
Progesterona (25 pmol/L)

LH (60U/L)

FSH (15 U/L)

0 7 14 21 28
Days of Cycle
 Explorando la variabilidad biológica aleatoria: Creatinina en suero en Hombres y
Mujeres
La Creatinina en suero fue medida 4 veces en un grupo de hombres y en un grupo de
mujeres en un intervalo de 14 horas

Man 1 Result 2 Result 3 Result 4 Result Woman 1 Result 2 Result 3 Result 4 Result
1 60 63 66 62 1 61 64 66 59
2 103 99 110 107 2 45 50 52 55
3 88 85 93 86 3 79 72 74 78
4 125 120 115 118 4 83 77 86 79
5 75 83 78 86 5 95 104 99 97
6 92 98 90 96 6 65 68 69 63
7 75 70 68 71 7 92 86 94 89
8 105 110 99 103 8 77 73 78 71
9 72 81 74 78 9 65 68 75 71
10 68 75 72 77 10 89 83 85 82
Sample Subject 1 Subject 2 Subject 3 Subject 4
1 86 124 97 144
2 81 128 93 139
3 82 120 95 141
4 84 126 91 138
5 80 130 97 146
6 85 128 91 144
Sample Subject 1 Subject 2 Subject 3 Subject 4

1 8 19 11 10

2 18 9 16 25

3 14 23 23 15

4 22 17 19 20

5 10 20 27 14

6 16 27 21 18
 Creatinina
1
Baja variabilidad
2
biológica intraindividual
3
y alta variabilidad
4 biológica interindividual

0 25 50 75 100 125

Hierro
Alta variabilidad
1 biológica
2 intraindividual , y
3
baja variabilidad
4
biológica
0 5 10 15 20 25 interindividual
 Si CVt = Cvm + Cvbi

CVt2 = Cvm2 + Cvbi2

CVt2 =(0,5 Cvbi)2 + Cvbi2
CVt2 =(0,5)2 + 1
CVt2 =0,25 + 1
CVt2 =1,25

CVt = √
1,25
CVt = 1,118 Cvbi
CVt = 11,80%

11.8 % de aumento de variabilidad, es decir, que la variabilidad total del resultado es

sólo 11.8 % superior a la propia del individuo
 Si CVt = Cvm + Cvbi

CVt2 = Cvm2 + Cvbi2

CVt2 =(1Cvbi)2 + Cvbi2
CVt2 =(1)2 + 1
CVt2 =1 + 1
CVt2 =2

CVt = √2
CVt = 1,41 Cvbi
CVt = 41%

41 % de aumento de variabilidad, es decir, que la variabilidad total del resultado es

41 % superior a la propia del individuo
 Si CVt = Cvm + Cvbi

CVt2 = Cvm2 + Cvbi2

CVt2 =(2 Cvbi)2 + Cvbi2
CVt2 =(2)2 + 1
CVt2 =4 + 1
CVt2 =5

CVt = 5 √
CVt = 2,236% Cvbi
CVt = 123%

123 % de aumento de variabilidad, es decir, que la variabilidad total del resultado es

123% superior a la propia del individuo
Resultado
Porcentaje de Incremento en la variabilidad del …….. Es decir
50
41,4% mas

40

25%

30
0.75 Minimum
50
20
12 %

3% 0.50 Desirable
10

0.25 Optimum

0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1,0

Indice de Imprecision analitica /Variabilidad Biologica intraindividual

Error Sistemático, variación biológica

Especificaciones propuestas para error sistemático

Esmáx % = n( Cvbi2 + Cvbg2)1/2

Valores de n propuestos :

Optima : 0.125

Adecuada: 0.250

Mínima : 0.375
Error Sistemático, variación biológica

Especificaciones propuestas para error sistemático

Esmáx % = 0,125( Cvbi2 + Cvbg2)1/2

Ejemplo: variación biológica intraindividual albúmina : 2,8

Ejemplo: variación biológica interindividual albúmina : 4,4

Optimo 0,125 ((2,8)2 + (4,4)2)1/2

0,125 ( 7,84 + 19,36 )1/2

0,125 √27,2
0,125 * 5,213692
0,65 = 0,7

Adecuado 0,25 √27,2 = 1,3

Mínima 0,375 √27,3 = 2,0

 Especificaciones de Sesgo
Basados en Variabilidad Biológica

More than 2.5%

True
Distribution
False Positives

Less than Positive

2.5% Bias 2.5%

LRL Mean URL

True
Distribution
More than 2.5%

False Negatives
Negative Less than
2.5% Bias 2.5%

LRL Mean URL

referencia
Porcentaje por fuera de cada limite de FIGURA 2.8

10
Minimum

8 5.7%
Desirable
Maximum Outside
Optimun Upper or Lower
4.4%
6 Referente Limit
3.3%

1.8% Minimum
1.4%
Outside Opposite
2 1.0% Referente Limit

0
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

0.125 0.250 0.375

Índice de Sesgo analítico /Variabilidad Biológica interindividual

 Máximo error aceptable de la medida:

TEa=K(0,50*CVi) + 0,25(CVi 2+ CVg2)0,5

K = 1,65 para 95% nivel de probabilidad

K = 2,33 para 99% nivel de probabilidad
 Especificaciones minimas de calidad

TEa=K(0,75*CVi) + 0,375(CVi 2+ CVg2)0,5

Especificaciones deseables de calidad:

TEa=K(0,50*CVi) + 0,25(CVi 2+ CVg2)0,5

Especificaciones optimas de calidad:

TEa=K(0,25*CVi) + 0,125(CVi 2+ CVg2)0,5

K = 1,65 para 95% nivel de probabilidad

K = 2,33 para 99% nivel de probabilidad