ROL DEL FONOAUDIÓLOGO EN

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

Mg. Virginia A. García F.
Lic. En Fonoaudiología, Fonoaudióloga U. de Chile.
Mg. Pedagogía Educación Superior UBB.
Coordinadora Área Habla y Deglución Escuela de Fonoaudiología
UBB. Dpto Cs. De la Rehabilitación en Salud. FACSA
 Fonoaudiólogo

Promoción Prevención Evaluación Intervención

 Fonoaudiólogo

Habla Deglución Voz

Audición Lenguaje
 • Proceso neuromuscular complejo donde
Deglución los alimentos pasan de la boca hasta llegar
al estómago

• Los órganos fonoarticulatorios se mueven

Habla formando patrones acústicos de la onda
sonora (fonemas-articulación)

Voz • Sonido producido en las CCVV en la

laringe durante la expiración
Cáncer oral

Secuelas más devastadoras desde el punto de vista estético y

funcional para los pacientes

Secuelas varían en complejidad, severidad y frecuencia;

relacionada con el tamaño de la resección la movilidad de las
estructuras adyacentes el tipo de reconstrucción (denervación
sensitiva /motora) xerostomía

Factores internos edad, audición, problemas físicos sociales y/o

psicológicos.
 Efectos de la intervención
Alteraciones en la voz
Alteraciones sensoriales
(disfonías  afonías)

Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia

Alteraciones deglución
Trastornos del lenguaje oral
(complicaciones nutricionales
(habla)
y respiratorias)
 IMPACTO EN VIDA

FAMILIAR SOCIAL

RELACIONES INTERPERSONALES

PARTICIPACIÓN

SOCIAL LABORAL
Cirugía efectos

Extensión de la resección
(Estructuras comprometidas)

Técnica de reconstrucción
Los tumores más comunes en la cavidad oral:

• Piso anterior de la boca

• Surco alveolar inferior
• Lengua ( anterior o lateral)
• Amígdalas
• Base de la lengua
• Paladar duro
• Paladar blando
• Logemann (1993)
Reconstrucción
• Depende del tamaño del tumor
• El paciente presentará
dificultades mecánicas
para la deglución,
nutrición y comunicación
• El fonoaudiólogo debe
evaluar los cambios
mecánicos y neurológicos
que afectan la deglución
• Además evaluar la vía de
nutrición ( con
nutricionista)
VFC
• Dificultad para controlar el alimento en la cavidad oral, por
dificultades en la masticación (presión y restricción de
movimientos labial y lingual)
• Propulsión del bolo
• Constricción faríngea disminuída (enlentecimiento)
• Elevación laríngea disminuída
• Movilidad de epíglotis desdencida ( cierre del vestíbulo
alterado)
• Residuos ( vallécula, senos piriformes, acumulación en
región cricofaríngea)
• Meirovitz, A. Citokynes levels, severity of acote miositis and the need
PEG tube installation during chemo-radiation for head and neck cancer.
(2010)
Resecciones de la lengua
• Glosectomías tienen relación con el tamaño y
extensión de la lesión
• Menos del 50% ( tumores en zona anterior /lateral)
 glosectomías parciales o hemiglosectomías
• Resecciones de ¾ o más  subtotales
• Las cirugías van desde el cierre primario, suturas
borde a borde hasta la reconstrucción (proximal o
distal) (mucrocirugía)
• El uso de colgajos no sensitivos interfiere en guiar
bolo hacia la faringe
• Colgajos sin función motora  pérdida de fuerza
en la propulsión.
• En lesiones unilaterales bien definidas se realiza
microcirugía la que preserva la forma y movilidad.
Glosectomías
Furia et al (2000)

GP: Dificultades en formación del bolo, retención del

bolo, dificultades mov. Vertical y lateral de mandíbula,
tpo tránsito oral aumentado, estasis de alimneto surco
anterior, lateral y paladar duro, aumento del n° de
degluciones.

GST: aumento tránsito orofaríngeo, estasis en cavidad

oral, faringe y vallecula, disminución de elevación
laríngea, aumento n° de degluciones, penetración,
aspiración (compensadas)

GT: tres meses de rehabilitación con restricción de

sólidos.
Ressecciones anteriores del piso de la
boca
• En pequeñas lesiones anteriores con sutura
primaria la mayor dificultad es en el control del
bolo.
• Mejora el control si la movilidad y sensibilidad
permanecen mayormente conservados
• En cirugías mayores que incluyen resección de
lengua y resección anterior de la mandíbula el
impacto será en el control de la saliva, el bolo,
alteraciones en la elevación laríngea y abertura del
cricofaríngeo.
• Las dos cosas más importantes de información
necesaria para que el fonoaudiólogo entienda las
dificultades deglutorias que presenta los pacientes
con cáncer oral son
• (1) la naturaleza y el alcance exacto de la resección
que era necesario para quitar totalmente el tumor
• (2) la naturaleza exacta de la reconstrucción de la
cavidad oral
La resección parcial de la lengua
Menos del 50%

Reconstrucción por cierre primario

Dificultades en deglución de carácter temporal

Estimulación tactil y térmica

Ejercicios para favorecer rango y controlar bolo

La resección parcial de la lengua
Más del 50%

Efectos mayores en deglución

Favorece consistencia más licuada y postura

cabeza hacia atrás

Deglución supraglótica

Ejercicios para favorecer rango y controlar bolo

además de ayuda de prótesis
Resección anterior del piso de la boca

• Fase oral deteriorada con tránsito faríngeo dentro

de lo normal, si no se han cortado músculos del
piso de la boca
• El paciente que tiene el margen superior de la
mandíbula y una parte del piso de la boca retirado,
con el cierre del defecto mediante el uso de un
colgajo de tejido de un sitio distinto de la lengua,
por lo general tiene cambios poco funcionales en la
deglución después de la cirugía.
• Si la resección del mismo Lengua suturada
margen de la mandíbula y por debajo
el suelo de la boca es
cerrado por la sutura de
la lengua en el defecto
quirúrgico (una forma de movimiento
anterior reducido
cierre primario), el
paciente tendrá graves
dificultades con el control
afecta mantención
lingual, la propulsión del del alimento y
bolo y con la masticación preparación para la
(Logemann & Bytell, deglución
1979)
la disrupción del milohioideo contribuye de
manera significativa a estos problemas

Compensar: alimentos colocados en forma más

posterior

Utilizar alimentos más líquidos o espesados

Masticar es imposible porque el paciente es

incapaz de lateralizar la lengua

Deglución supraglótica
• Es evidente que la reconstrucción quirúrgica juega
un papel clave en el resultado funcional del
paciente.
Orofaringe

• Si el tumor se localiza posterior de la cavidad oral,

incluída la base de la lengua, trígono retromolar o
fosa tonsilar las resecciones acarrean más secuelas

LA BASE DE LA LENGUA EJERCE UN PAPEL

IMPORTANTE PARA LA PROPULSIÓN DEL BOLO Y EL
INICIO DE LA CONTRACCIÓN FARÍNGEA
Procedimientos que alteran el transito
orofaríngeo
• Alteración de las presiones
• Retraso del reflejo de deglución ( aspiraciones
antes del reflejo)
• Reducción de la elevación hiolaríngea (estasis
faríngeo y aspiración postdeglución)
• Resecciones del paladar duro y base de la lengua
Pérdida de presión para la propulsión del bolo

• Resecciones combinadas de paladar, pilares y tonsilas

 reflujo nasofaríngeo y estasis faríngeo

• Resecciones de paredes faríngeas vallécula y procesos

piriformes  residuos

• Fijación de la laringe o reconstrucción faríngea 

dificultades en elevación.
Laringe Las resecciones de laringe se dividen laringectomías en
parciales, subtotales y totales
Radioterapia efectos
• Agudos: ocurren durante o 10 días después
• Tardíos: meses o años después del tratamiento
 Agudos / Tardíos

• Mucositis • Trismo
• Xerostomía • Fibrosis
• Alteración de la • Osteoradionecrosis
sensibilidad del paladar • Caries dental
• Odinofagia • Edema de laringe
• Deshidratación • Parálisis cv
• dermatitis
 Pauloski et al (1998)

• Alteraciones de la etapa faríngea

• Aumento tpo de transito para alimentos pastosos
• Reducción de la elevación laríngea y abertura del
cricofaríngeo ( incluso 10 años después de la
radioterapia)
• Importancia del trabajo fonoaudiológico en la
reducción de la formación de fibrosis.
• Ejercicios físicos para maximizar la función de la
deglución durante y después del tratamiento:
• Movilidad mandibular y lingual
• Maniobra de deglución con esfuerzo
• maniobra de lengua entre los dientes
• Mendelson
• Supraglótica
El fonoaudiólogo trabaja colaborando en el
equipo de rehabilitación
• Higiene oral
• Suspensión de tabaco y alcohol
• Hidratación abundante
• Suspensión de alimentos irritativos
• Conocimiento de la condición bucal ( antes y
después)
 La radiación de cabeza y cuello altera
irreversiblemente la mucosa oral, la vascularización,
los músculos y los huesos
Mayor impacto en la deglución
• Prevalencia de disfagia orofaríngea 51.2% en cáncer
de cabeza y cuello
• 71,1% sólidos
• 15% semisólidos
• 17,4% líquidos
Quimioterapia efectos
• Efectos adversos que influyen en la deglución y la
nutrición
• Náuseas
• Vómitos
• Fatiga
• Mucositis
Quimioterapia efectos

Alt.
Masticación,
Cambios en el
Medicamentos MUCOSITIS manipulación y
gusto
tránsito del
bolo (dolor)
 El aporte de la fonoaudiología es
reciente dentro de la oncología y ha
ido creciendo de manera
significativa.
 El rol principal del fonoaudiólogo es
encontrar los medios para minimizar las
secuelas relacionadas con la patología y
que van a interferir en la comunicación
oral y la deglución.
Mejorar la calidad de vida de
los usuarios
ASHA
• El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello puede dar lugar a trastornos de la
deglución, la gravedad de la que puede depender del tamaño del tumor, la ubicación y el
tipo de la resección quirúrgica y la reconstrucción ( Lázaro, 2000 ; Logemann,
1998 ; Logemann y Bytell, 1979 ; McConnel et al, 1994. , 1998 ).
• Protocolos de preservación de órgano, diseñado para preservar la anatomía del órgano,
también pueden tener un impacto negativo en el funcionamiento de la deglución
( Kendall, McKenzie, Leonard, y Jones, 1998 ; Kotz, Abraham, Beitler, Wadler, y Smith,
1999 ; Lázaro et al ., 2000 ).
• Los tipos de problemas en la deglución visto después de la laringectomía parcial dependen
de la extensión de la resección quirúrgica y la reconstrucción ( Lázaro, 2000 ; Logemann,
1998 ; McConnel, Cerenko, y Mendelsohn, 1988 ).
• Procedimientos de laringectomía parcial ampliada suelen dar lugar a retraso en la
reanudación de la función de deglución ( Logemann, 1998 ).
• Las personas que se han sometido a una laringectomía total por lo general no muestran
alteraciones de la deglución. Sin embargo, los trastornos de la deglución en ocasiones se
producen y pueden incluir tejido cicatricial en la base de la lengua (pseudo-epiglotis)
( Davis, Vincent, Shapshay, y Strong, 1982 ), estenosis o estrechamiento del esófago y la
reducción de los movimientos posterior de la base de la lengua ( McConnel, Mendelsohn,
y Logemann, 1986 ).
ASHA
• El tratamiento para el cáncer oral y faríngeo también puede resultar en la deglución déficits. Por ejemplo,
después de la pared faríngea individuos resección menudo demuestran dificultades con el paso del bolo por la
faringe, sobre todo en el lado operado (disfunción faríngea unilateral). El grado de deterioro para tragar
después de la cirugía oral del cáncer dependerá de la cantidad de tejido resecado y tipo de reconstrucción
( Hirano et al, 1992. ; Logemann y Bytell, 1979 ; . Logemann et al, 1993 ; . McConnel et al,
1994 , 1998 ; Pauloski et al, 1993. , 1994 ; Pauloski, Logemann, Fox, y Colangelo, 1995 ; Teichgraeber, Bowman,
y Goepfert, 1986 ).
• Después de la cirugía, las personas con frecuencia experimentan dificultades tanto en las fases oral y faríngea
de la deglución ( Pauloski et al., 1993 , 1994 , 1995 ). Problemas de cierre de labios se encuentran a menudo si
se realizó mandibulotomía durante la cirugía. Dependiendo de la extensión del tejido lingual resecado, rango
de movimiento lingual, el control y la fuerza puede verse afectada.
• Para grandes tumores no resecables, de la cabeza y el cuello, los tratamientos de conservación de órganos que
consisten de la quimioterapia y la radioterapia se utilizan a menudo, con tasas de curación comparables a la
cirugía ( Taylor et al, 1997. ; . Vokes et al, 1995 ). Sin embargo, estos tratamientos a menudo resultan en un
deterioro de la deglución con disfunción fase oral y faríngea ( Eisele, Koch, Tarazi, y Jones, 1991 ; Ekberg y
Nylander, 1983 ; Kendall, McKenzie, Leonard, y Jones, 1998 ; Kotz, Abraham, Beitler , Wadler, y Smith,
1999 ; Lázaro et al, 1996. , 2000 ).
• La xerostomía puede causar dificultad con la manipulación de bolo y de propulsión y puede resultar en el
retraso del reflejo de la deglución faríngea ( Hamlet et al, 1997. ; Hughes et al, 1987. ; Månsson y Sandberg,
1975 ).
• Los efectos fisiológicos de la radioterapia a menudo pueden tardar años en desarrollarse y pueden dar lugar a
problemas de deglución en cualquier momento después de un tratamiento de radioterapia ( Ben-Yosef y Kapp,
1992 ; Bentzen, Támesis, y Overgaard, 1989 ; Ley de 1981 ; Lázaro, 1993 ).
Sondas nasoenterales

• Todos los pacientes que no están en condiciones de

alimentarse por boca requieren de soporte
nutricional enteral (nasoenteral, gastostomía) y en
ocasiones parenteral.
• La sonda colocada impide el tránsito de sólidos y
semisólidos a nivel faringoesofágico por lo que es
ideal mantener el menor tiempo posible la sonda
durante el entrenamiento de la deglución.
 Sitzmann (1990)

• Sugiere la evaluación por reflujo y aspiración de los

pacientes previa a la instalación de la sonda.
• Tanto sonda nasogástrica como gastrostomía
aumentan el riesgo de pneumonia aspirativa siendo
más alta en SNG.
• Porqué se produce aspiración a pesar de la sonda:
• Pérdida de la integridad anatómica del esfínter
faringoesofágico y esofagogástrico
• Aumento de la frecuencia de relajación del EEI
• Desensibilización del reflejo de aducción faringoglótica
• Alteraciones orales y dentarias por tratamiento de
cáncer sumado a los antibióticos y reducción de
saliva alteran la flora oral y faríngea permitiendo la
colonización por el tubo hacia el estómago.
Traqueostomía

• Interfiere mecánicamente en la deglución 

restringe la elevación laríngea.
• Si el balón está inflado y presionando tráquea y
esófago por lo que alimentos pueden quedar a
nivel de senos piriformes propiciando aspiración
laringotraqueal.
• Se recomienda tapar TQT en el entrenamiento de la
deglución
• Uso de traqueostomía • Tos inefectiva
para asegurar el • Incoordinación D-R
mecanismo de
respiración  • Compresión esofágica
desencadena por balón
interferencia mecánica • Balón desinflado para
en la deglución evaluación
Rehabilitación
Rehabilitación de pacientes desde una perspectiva global

Equipo multidisciplinario

Intervención pre tratamiento ca  educación

posibilidades de rehabilitación

Intervención post tratamiento ca según cada caso para

superar dificultades de alimentación y comunicación
Rehabilitación fonoaudiológica

Evaluación

Intervención
Objetivos de la rehabilitación
• Restablecimiento de una vía oral eficiente y segura
en la medida de que sea posible.
• Prevención de la disfagia
• Rol activo para prevenir desnutrición,
deshidratación y salud pulmonar
• Orientar al paciente sobre su lesión y secuela
(deglución, habla y voz)**
Objetivos Evaluación (clínica e instrumental)

• Identificar la causa de la disfagia

• Evaluar la habilidad de protección de la vía aérea
• Identificar los posibles riesgos de aspiración
• Determinar la posibilidad de alimentación vía oral y
la consistencia adecuada de la dieta
• Indicar estudios adicionales
• Establecer terapia
• Determinar estado del habla y voz
Datos para la evaluación
• Historia médica
• Estado pulmonar
• Procedimientos quirúricos
• Procedimeintos clínicos
• Historia de la deglcuión
• Cognición, atención, comprensión
• Presencia de traqueostomía (entubación ventilación m)
• Presencia y duración de nutrición oral o enteral
• Nutrición vía oral ( tipo de dieta, comida)
• Cambios de peso
Evaluación propiamente tal
• Anatomía orofaríngea
• Presencia y manejo de secreciones
• Evaluación del control motor
• Evaluación de la sensibilidad oral
• Evaluación de reflejos
• Evaluación de la deglución:
• consistencias (3,5,10ml)
• test blu dye
• auscultación digital de Logemann
• Observar: cierre labial, función lingual, EVF, cualidad
vocal, etc
• Identificar signos de aspiración
• Auscultación cervical
• Evaluación de la masticación
• Calidad vocal y fonoarticulatoria
• Conclusión y conductas a seguir (exámenes adicionales)
Evaluaciones complementarias

• VFC
• FEES
Terapia fonoaudiológica

• Mantención salud oral

• Estrategias de alimentación
• Procedimientos sensoriales
• Modificaciones en la dieta
• Técnicas rehabilitación/habilitación
• Maniobras deglutorias
• Estimulación termal y eléctrica
• Estrategias compensatorias
• Cambios posturales
Higiene oral

• Se debe realizar independiente si el paciente se

alimenta o no por vía oral.
Modificaciones sensoriales en la dieta

• Indicadas para pacientes que presentan retraso en

el inicio de la fase oral y/o faríngea
• Aumentar el estímulo sensorial para favorecer el
inicio de la fase oral.
Modificación sensorial

• Dependiendo de las características del paciente el

uso de alimentos ácidos ( dulces, salados, amargos)
• Cambios en temperatura
• Estimulación termotáctil
• Aumento del volumen ( intercalar 1 y 3 ml)
• Aumento de consistencia ( de más líquido a más
pastoso)
volumen sabor

viscosidad temperatura
Control motor oral
• Ejercicios isotónicos
• Ejercicios isométricos
• Ejercicios isocinéticos

• Se describe la ayuda que ofrecen ejercicios de

maximixación de la movilidad de las estructuras
• Succión, protrusión, retracción labial, trabajo en
buccinadores, aumento mov mandibular,
movimiento de cabeza hacia atrás , al frente y los
lados
• Control del bolo (gasa) favoreciendo los mov
rotatorios de mandíbula y lateralización de lengua
trabajando así las fases preparatoria y oral de la
deglución
• Aumento de la aducción de laringe maximizando la
actividad esfintérica de la laringe  protege vía a
érea
• Variaciones de alturas con vocales maximizando la
elevación laríngea /a/ /e/ /i/
• Anteriorización de lengua  elevación laríngea y
abertura del EES
Maniobras deglutorias de protección de
la vía aérea
• Pretenden modificar la fisiología con el control
voluntario del paciente.
• Deglución supraglótica (Logemann, 1993b; Martin, Logemann,
Shaker, & Dodds, 1993)
• Deglución super-supraglótica (Logemann, 1993; Martin et al.,
1993)
• Deglución con esfuerzo (Logemann, 1993)
• Mendelsohn (Kahrilas, Logemann, Krugler, & Flanagan, 1991; Lazarus,
1993; Logemann & Kahrilas, 1990)
• Sostener Lengua (Masako & Logemann, 1996).
Estimulación térmica y eléctrica

• Estimulación termotáctil • Electroestimulación

Mejorar la aparición del reflejo Mejorar la fuerza de la
deglutorio ( ya no se usa) contracción muscular durante la
deglución
Estrategias compensatorias:
cambios posturales
• Permiten cambiar la dirección y velocidad del flujo de
alimento y/o líquidos a través de la boca y la faringe.

• Mentón abajo
• Cabeza atrás
• Rotar la cabeza
• Inclinar la cabeza
Prótesis orales

• En resecciones de paladar duro y maxila  prótesis

obturadoras palatinas  minimizan las secuelas
post quirúrgicas que afectarían el habla y la
deglución.
 EDUCACIÓN

• Familia/Cuidador:
• Explicar el trastorno deglutorio del paciente y las
distintas estrategias que es necesario implementar.

• Equipo:
• Explicar las necesidades individuales de cada paciente y
dar las indicaciones.
Habla

Evaluación Intervención
• OFA • Restablecer en lo
• Barrido articulatorio y posible la articulación
fonológico. • Opciones de
• Determinar compensación
alteraciones, • Ayuda de prótesis
posibilidades y
lineamientos
terapéuticos.
SONIDOS ALTERADOS ESTRATEGIAS
/l/ con la punta de la lengua Levantar el dorso de la lengua

/s/ con la punta de la lengua Producir /s/ con la punta de la

rozando los alveólos lengua inmediatamente debajo de
los dientes inferiores
/p/, /b/ con los labios cerrados Producir explosiones con el cierre
creado por los dientes de arriba que
muerden al labio inferior
/m/ con los labios cerrados Colocar los dientes de arriba sobre
el labio inferior y producir el sonido
nasal
/n/ con la punta de la lengua Levantar el dorso de la lengua

/t/, /d/ con la punta de la lengua Levantar el dorso de la lengua

Conclusiones
• Las disfagias mecánicas producidas por las secuelas
de los tratamientos para el cáncer de cabeza y
cuello acarrean consecuencias importantes en la
alimentación, masticación deglución habla y voz.
• La alteración de la deglución y la comunicación se
relaciona directamente con la calidad de vida del
paciente secuelado
• Se hace necesario la evaluación e intervención por
un equipo multidisciplinario tanto antes durante y
después de los tratamientos para combatir la
enfermedad.
 Una actitud perseverante del fonoaudiólogo
enfocado en las posibilidades del caso a pesar de
las restricciones anatomofisiológicas posibilitará la
rehabilitación de la alimentación y la comunicación
en dichos usuarios.
• Bleeckk, D (2004) DISFAGIA. España. Editorial McGraw Hill.
• Logemann, J (1998) Evaluation and Treatment
of Swallowing Disorders.
• Furia, C et al “ Videofluoroscopic evaluation after
glossectomy” Arch. Otolaringol. Head and Neck Surg.
V126,n.3, p.378-383
• Puloski, W. “Prothetic voice rehabilitation following
laringectomy” Ann. Otol.Rhinol.Laringol., v.90,p116-120,
1981
• Sitzmann, J “Nutritional support of the dysphagia patient:
methods, risks and complication of therapy. J Parenteral and
Enterla nutrition.,v.14,16 n.2,p.160-164, 1992.