CAPITULO 13

FRACTURAS DEL FEMUR DISTAL

Dr. Alfredo Martínez R.

INTRODUCCION

El tratamiento de las fracturas distales del fémur ha cambiado en los últimos

cuarenta años, desde tratamientos ortopédicos, hasta llegar en la actualidad
a una reducción abierta o cerrada con fijación estable, que permita la
movilización temprana de la rodilla. Este cambio en el tratamiento ha
mejorado los resultados finales en consolidación, menos rigidez de rodilla, y
una incidencia menor de deformidades. No obstante, los nuevos implantes y
su variedad, la fractura supra e intercondilea del fémur distal continua siendo
un verdadero reto para el ortopedista.

La parte distal del fémur incluye la región supra e intercondilea extendiéndose

desde la metáfisis distal del fémur hasta la superficie articular de la rodilla
con un valgo fisiológico de 7°, algunos autores incluyen una longitud hasta 10
cm de la superficie articular y otros un cuadrado de acuerdo al ancho de la
superficie articular distal del fémur. Los cóndilos femorales no son paralelos
entre la parte anterior y posterior forman un ángulo de 10°, y la forma
trapezoidal distal del fémur forma un ángulo de 25° entre la cortical lateral y la
inclinación de la cortical del cóndilo femoral medial de anterior a posterior,
como se ilustra en la figura # 1.

Los músculos gastrocnemius que se insertan en ambos cóndilos femorales,

ejercen una gran fuerza con angulación posterior del fragmento distal, este
tipo de fracturas casi siempre se presentan con deformidad en hiperextensión
del fragmento distal.

Figura # 1. Anatomía distal del fémur y sus ángulos, para entender como deben colocarse los
implantes.

EPIDEMIOLOGÍA.

Las fracturas distales del fémur corresponden al 1% de todas las fracturas y

al 5% de las fracturas del fémur. Afectan a personas jóvenes y de la tercera
edad. La mayoría de estas fracturas son conminutas y comprometen la
superficie articular.

Las fracturas distales del fémur tienen una presentación bimodal. Pacientes
jóvenes con fracturas complejas de alta energía, abiertas en nuestro medio
en 40% y generalmente consecuencia de un accidente de tránsito en
motocicleta con alta probabilidad de trauma múltiple, y por ende con lesiones
asociadas., en la figura # 2 ilustramos una fractura supra e intercondilea del
fémur por trauma de alta energía. Pacientes adultos mayores con fracturas
de baja energía secundario a un caída simple, asociada la fractura a la
osteoporosis, en algunos casos con fracturas muy complejas.

A B
Figura # 2. Fractura supra e intercondilea de fémur por trauma de alta energía. A: Proyección
antero posterior. B: Proyección lateral.

Las heridas por arma de fuego en nuestro medio son la causa del 10% de
todas las fracturas distales del fémur; este tipo de fracturas se acompañan de
una mayor incidencia de lesiones vasculares y nerviosas, son igualmente
fracturas abiertas y requieren un tratamiento prioritario.

Las fuerzas que son suficientes de producir una fractura del tercio distal del
fémur pueden producir otras lesiones en la misma extremidad o en otras
partes del cuerpo y en el 50% los pacientes con fracturas distales del fémur
presentan lesiones asociadas.

EVALUACIÓN
Los pacientes con fracturas del tercio distal del fémur consultan con
deformidad en rotación lateral de la extremidad, acortamiento, edema y
marcada limitación funcional. En todos los casos debe valorarse su función
vascular distal, la disminución de los pulsos distales debe sospechar una
lesión vascular de la arteria poplítea y realizar los estudios necesarios para
descartar o confirmar la presencia de una lesión vascular. En menos del 5%
de los casos de fracturas distales del fémur se presenta la asociación con
una lesión vascular.

La literatura médica describe las fracturas distales del fémur en abiertas entre
un 5 y 25%; en nuestro medio hemos encontrado una incidencia del 40%, la
alta accidentabilidad en motocicletas es la causa que hemos encontrado,
asociado a las heridas por arma de fuego. La fracturas abiertas generalmente
se acompañan de heridas anteriores por donde se expone el fragmento
proximal y compromete la musculatura del mecanismo extensor, igualmente
son fracturas abiertas Grado II o III por el tamaño de la herida.

CLASIFICACIÓN.

Como en otras partes del esqueleto no hay una clasificación universalmente

aceptada. Esencialmente las fracturas se dividen en extrarticulares,
intrarticulares y fracturas aisladas de los cóndilos. Es importante conocer el
grado de conminución de las fracturas y su desplazamiento. Recientes
estudios han encontrado 40% de fracturas en el plano coronal del cóndilo
lateral o fractura de Hoffa que no se visualiza en las radiografías
convencionales.

La Asociación de Ortopedia y Trauma (OTA) y la Asociación para la

Osteosíntesis (AO), clasifican las fracturas del tercio distal del fémur en tres
grandes grupos: Las fracturas Tipo A son fracturas extrarticulares y
comprometen la metafisis distal del fémur. Las Tipo B son fracturas
articulares del cóndilo femoral medial, lateral o posterior de Hoffa. Las
fracturas Tipo C compromiso supra e intercondilea conminutas en la mayoría
de los casos. En la figura # 3 ilustramos esta clasificación.

Entender la clasificación de este tipo de fracturas, conocer en cada caso su

grado de complejidad nos ayuda siempre a planear mejor el tratamiento de la
fractura.

Las fracturas también se dividen en cerradas y abiertas. Las fracturas

abiertas se acompañan de heridas pequeñas o grandes que se comunican
con el foco de fractura y se clasifican según la Gustilo en Grado I, II o III.
 Figura # 3. Clasificación AO de las fracturas supra e intercondileas de fémur .

Es importante dentro de la clasificación de las fracturas considerar los

siguientes aspectos: Estado ambulatorio del paciente previo a la fractura,
grado de osteopenia, grado de conminución de la fractura, compromiso de la
superficie articular, estado de las partes blandas, presencia o ausencia de
heridas que se comunican con el foco de fractura o la articulación de la
rodilla, y si se trata de una fractura aislada o el paciente presenta otras
lesiones.

DIAGNÓSTICO.

Ante la sospecha de una fractura distal del fémur se debe tomar una
radiografía anteroposterior y lateral de la rodilla y de todo el fémur de la
extremidad comprometida. El dolor y la deformidad en muchos casos no
permiten tomar una buena radiografía que ilustre una imagen en forma
completa el compromiso articular, desplazamiento y complejidad de la
fractura. La radiografía con tracción manual permite en muchos casos
visualizar mejor la gravedad de la fractura. En pacientes con trauma múltiple
debe tomarse siempre un radiografía de la pelvis, la asociación de fracturas
distales de fémur con fractura de la diáfisis femoral o la cadera ipsilateral
puede llegar al 6% con tendencia aumentar por la alta incidencia de traumas
de alta energía.

Es creciente la tendencia actual de tomar una escanografía. Esto permite

identificar números de fragmentos, su desplazamiento y localización y nos
indica el compromiso de la superficie articular. Estos datos se convierten en
una ayuda muy valiosa para el tratamiento.

La resonancia nuclear magnética se utiliza solo en casos donde se

sospechan lesiones de partes blandas como ligamentos, meniscos o del
mecanismo extensor.

LESIONES ASOCIADAS.

Los pacientes con fracturas del tercio distal del fémur se acompañan en 40%
de lesiones asociadas. La lesiones mas frecuentes se localizan en la misma
extremidad con fractura a otro nivel del fémur o en la tibia. También pueden
presentarse lesiones o fracturas en otra extremidad.

Como consecuencia de un trauma múltiple debe descartarse trauma de

cráneo, cara, columna, tórax, abdomen o pelvis. Las lesiones asociadas mas
frecuentes con las fracturas distales del fémur son:

1) Lesión Vascular. La literatura reporta una incidencia del 5% de

lesiones de la arteria poplítea. Se presenta tanto en fracturas cerradas como
abiertas incluyendo las producidas por arma de fuego. Cuando clínicamente
se sospecha, por disminución o ausencia del pulso distal, disminución del
llenado capilar, debe establecerse la prioridad realizando una arteriografía, o
una angiografía con escanografía para confirmar el diagnóstico y determinar
la localización de la lesión. La reparación arteria poplítea es un procedimiento
complejo, en algunos casos requiere realizar un puente de la arteria femoral
al tronco tibial y restaurar el flujo vascular para la viabilidad y función de la
extremidad. El procedimiento debe acompañarse de fijación de la fractura y
fasciotomia. El pronostico de salvamiento de la extremidad y función normal
es cerca del 50%.

2) Fractura abierta. En nuestro medio es del 40%. Esta alta incidencia se

atribuye a los frecuentes y cotidianos accidentes en motocicleta y a las
heridas por arma de fuego. De estas fracturas el 80% son fracturas abiertas
Grado II y III. El tratamiento de las fracturas distales de fémur abiertas
siempre es mas exigente y con mayor riesgo de presentarse complicaciones.

3) Trauma múltiple. Los pacientes con fracturas distales de fémur en el 40%

presentan trauma en otro sistema o extremidad. En estos pacientes la
estabilización precoz de las fracturas con fijación interna o externa según el
caso disminuye las complicaciones sistémicas, el tiempo ideal es entre las 12
y 24 horas de haber ocurrido el evento traumático, disminuyendo la
morbilidad y mortalidad. En los pacientes hemodinámica mente inestables:
hemoglobina inferior a 9.0, presión intracraneana inestable o elevada,
saturación baja de oxigeno, niveles de lactato superiores a 2.5 mmol/l,
alteraciones en la coagulación, temperatura baja, requerimiento de soporte
inotrópico y eliminación urinaria menor de un mililitro por kilo por hora; son
condiciones donde el paciente requiere una fijación externa precoz de su
fractura manejando el concepto de Control del daño Ortopédico.

4) Fractura ipsilateral en el fémur o en pierna. En 3% de los casos de

fracturas distales del fémur se puede encontrar una lesión asociada a una
fractura de la cadera, fractura en la diáfisis femoral, fractura de patela,
platillos tibiales o en la diáfisis de la pierna; ésta asociación se denomina
rodilla flotante, pues aumenta la gravedad de la lesión y la complejidad del
tratamiento. Todas las fracturas distales de fémur deben ser evaluadas con
una radiografía de la pelvis ántero-posterior, de la diáfisis femoral, rodilla y
pierna.

TRATAMIENTO.

Las fracturas distales de fémur se tratan generalmente con reducción abierta

y fijación estable. El tratamiento no quirúrgico u ortopédico está reservado
para fracturas estables o mínimamente desplazadas, debe evitarse el apoyo
e iniciarse la movilidad de la articulación de las rodilla precozmente. Las
complicaciones del reposo prolongado tales como: rigidez de rodilla,
trombosis venosa profunda y úlcera de presión, recomiendan hoy en día
evitar este tipo de tratamiento en pacientes previamente ambulatorios.

La secuencia del tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación

interna incluye: 1) Reducción y fijación estable de la superficie articular, 2)
restaurar los ejes anatómico y mecánico del fémur, 3) fijación interna estable
de la fractura, 4) considerar la posibilidad de injertos óseos, 5) reparación de
las lesiones asociadas en la rodilla, 6) iniciar movilidad temprana de la
articulación de la rodilla y 7) evitar el apoyo durante doce semanas.

De acuerdo al tipo de fractura se escoge el abordaje. Generalmente el

paciente se interviene en decúbito supino con un rollo debajo de la rodilla.
Los abordajes mas utilizados son: el lateral, es el mas frecuentemente
utilizado y facilita la colocación de la mayoría de los implantes. El abordaje
medial, se utiliza como complemento en fracturas complejas articulares del
cóndilo femoral medial. El transpatelar o medial al tendón patelar, se
recomienda y utiliza cuando la fijación de la fractura se va a realizar con un
clavo intramedular. El abordaje en espadachín (swashbuckler), es anterior y
realiza una artrotomia anterolateral con luxación medial de la patela muy útil
en fracturas complejas articulares tipo C2 y C3. En otros casos la osteotomía
de la tuberosidad anterior de la tibia permite una mejor visualización de las
fracturas conminutas intrarticulares de ambos cóndilos incluyendo los casos
de fragmentos posteriores desplazados.

La mayoría de las fracturas supra e intercondileas en nuestro medio se

estabilizan con implantes a 95°: la placa AO a 95° y el tornillo condilar
deslizante a 95°. Estos dos implantes permiten una adecuada fijación en
todas las fracturas tipo A y en fracturas tipo C1. Tiene como desventajas su
pobre fijación en fracturas muy conminutas, en hueso osteoporotico y en
fracturas con rasgos coronales. Sin embargo se reportan en la literatura
buenos y excelentes resultados en 82% de los casos. En la figura # 4
ilustramos un caso de una fractura supracondilea fijada con una placa AO a
95 grados consolidando en buena posición.

Figura # 4. Fractura supra e intercondilea con fijación y

consolidación mediante placa AO a 95°.

Actualmente se prefiere utilizar el tornillo condilar a 95° con placa tubo, es el

implante más utilizado en nuestro medio. En la figura # 5 ilustramos una
fractura supra e intercondilea de fémur fijada con este implante y la
consolidación a los ocho meses.
Figura # 6. Fractura supra e intercondiliea fijada con tornillo deslizante a 95°.

Las placas bloqueadas ofrecen una mejor fijación en fracturas muy

conminutas y en hueso osteoporotico. Este tipo de implante transforma las
placas convencionales en dispositivos de ángulo fijo con la capacidad de
capturar fragmentos y mantener una fijación más estable en fracturas
conminutas. A diferencia de las placas no bloqueadas que permiten una
angulación en varo mayor de 5 grados en 42% de los casos, las nuevas
placas bloqueadas eliminan el movimiento en la interfaz placa-hueso
brindando una mayor estabilidad. Este tipo de implante permite realizar la
reducción indirecta de la fractura y realizar el procedimiento con técnica de
cirugía mínimamente invasiva. En la figura # 7 ilustramos una fractura
articular compleja del cóndilo femoral medial desplazada y fijada con una
placa medial.
A B

C D

Figura # 7. A: Fractura intercondilea medial en paciente adulta mayor con osteoporosis. B:

imagen de escanografía del compromiso articular. C: Fijación y reducción con placa medial y
consolidación. D: Proyección lateral con fractura consolidada en buena posición.

En los casos de fracturas muy complejas, es necesario realizar un abordaje

medial adicional y una aumentación de la fijación colocando una placa bien
moldeada sobre la cortical medial con tornillos convencionales o bloqueados
de 3.5 mm o 4.5 mm., de acuerdo a la calidad del hueso y necesidad de la
fracturas.

Se han utilizado recientemente los clavos intramedulares para las fracturas

supracondíleas; inicialmente para las fracturas extrarticulares, actualmente
hay nuevos diseños que permiten con reducción de la superficie articular
primero y luego estabilizar adecuadamente la fractura. Se utilizan clavos
retrógrados que se introducen por la rodilla. Estudios biomecánicos han
demostrado que los clavos tienen igual solidez axial que las placas, pero
tienen un mayor rigidez axial que las placas bloqueadas y las
convencionales. Al penetrar por la articulación de la rodilla los clavos deben
quedar por debajo del cartílago articular para no comprometer la movilidad de
la rodilla. En la figura # 8 ilustramos un caso de fijación con un clavo
bloqueado retrogrado.

A B

Figura # 8. Fractura distal de fémur por arma de fuego. A: Proyección antero posterior de la
fractura. B: Proyección lateral y fijación con clavo retrogrado bloqueado.

La fijación externa, se utiliza generalmente como tratamiento inicial y

provisional de fracturas abiertas complejas, o fracturas donde las condiciones
generales del paciente contraindican una cirugía de reducción abierta y
fijación interna. Las complicaciones frecuentes de infección de los clavos,
aflojamiento, pérdida de la reducción y rigidez de rodilla, establecen que este
método de fijación de gran valor debe utilizarse en casos muy especiales
como tratamiento definitivo de una fractura. En fracturas complejas y
conminutas se pueden utilizar los fijadores híbridos.

COMPLICACIONES.

Las complicaciones de las fracturas distales del fémur son complejas y

requieren tratamiento quirúrgico. Entre las complicaciones mas frecuentes
destacamos:

Infección: Ocurre en 5%, más frecuente en las fracturas abiertas. El

diagnóstico de infección requiere cirugía toma de cultivos, desbridamiento,
lavado, secuestrectomia, curetaje, antibióticos endovenosos durante tres a
seis semanas y revisar el estado de la osteosíntesis; si el implante no está
fijando la fractura en forma estable debe retirarse y colocarse un fijador
externo.
No Unión de la fractura o retardo en la consolidación: Históricamente su
incidencia reportada estaba entre el 29% y el 38%. Actualmente con los
nuevos implantes, la cirugía mínimamente invasiva y la utilización frecuente
de los injertos óseos, ha disminuido al 10%. Su tratamiento es quirúrgico
generalmente es necesario mejorar la biología con la colocación de injertos
óseos, y mejorar la mecánica cambiando el implante, buscando un mejor
estabilidad o realizar una aumentación de la osteosíntesis por vía medial. En
la figura # 9 ilustramos el caso de una fractura supracondilea de fémur
tratada inicialmente con un tornillo deslizante, la fractura no consolidó
presento gran deformidad, se fijo con nuevo implante obteniéndose la
consolidación.

A B

C D
Figura # 9. No unión y deformidad fractura distal fémur. A: Proyección antero posterior de la
no unión. B: proyección lateral e imagen de la sombra del implante previo. C y D: fijación de
la fractura con placa AO a 95° corrigiendo la deformidad y consolidación adecuada de la
fractura.
Mal unión y mal alineamiento: Es una complicación frecuente en 26%, la
conminución de las fracturas y la fijación inestable favorecen el
desplazamiento en varo e hiperextensión. Los nuevos implantes, placas
bloqueadas, con mejor fijación ósea tienden a disminuir consolidaciones en
posiciones que modifican el eje normal del fémur y favorecen la artrosis post
traumática.

Rigidez de Rodilla. Es una complicación muy frecuente por el compromiso

de la superficie articular. La fijación de la fractura debe dar la estabilidad
necesaria para permitir la movilidad precoz de la rodilla y disminuir la
artrofibrosis o adherencias del cuádriceps y de la articulación patelo femoral.
Algunos pacientes cuando la fractura haya consolidado pueden requerir una
cuadriceptoplastia.

Molestias del Material de Osteosíntesis. Son frecuentes en este tipo de

fracturas. Cuando la placa o el clavo se rompen significa que la fractura no ha
consolidados. En ocasiones los tornillos pueden quedar largos en la parte
medial, o se aflojan y comienzan a migrar, esta situación origina molestias de
dolor y rigidez en la rodilla. El material de osteosíntesis puede retirarse
después de 18 meses cuando la fractura haya consolidado.

Fijación Inestable: Es la causa mas frecuente de la no unión, debe

detectarse tempranamente, y exige tratamiento quirúrgico con cambio de la
osteosíntesis o en su defecto mejorando la estabilidad de la fijación, con una
aumentación con otra placa mas larga o medial. Siempre debe contemplarse
la posibilidad de colocar injertos óseos.

Artrosis postraumática. Fracturas complejas con daño del cartílago

articular, en poco tiempo desarrollan una artrosis que va a requerir
tratamiento especializado.

Recomendación: Las fracturas del fémur distal requieren tratamiento

quirúrgico, con reducción abierta y fijación estable y anatómica de la
superficie articular. En nuestro medio tenemos mas experiencia y preferimos
los implantes a 95°, las placas bloqueadas, y en casos complejos es
necesario la aumentación con una placa medial

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