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LECTURA COMPLEMENTARIA : MÉTODO CLÁSICO DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Epidemia de Cólera en Londres
John Snow (1813-1858). Epidemiología; Colegio Médico de Nueva York, 1967.
El Problema
El cólera, desconocido hasta cerca de 1820, excepto en la India, se difundió ampliamente
en el mundo causando una serie de epidemias de efectos variables, entre las cuales es de
importancia mencionar la ocurrida a fines de agosto de 1854, en un sub distrito de la ciudad de
Londres. Como resultado de una minuciosa observación y un razonamiento deductivo, John
Snow formuló una hipótesis que logró comprobar y explicar la conducta de una enfermedad
desconocida hasta entonces, incluyendo sus mecanismos de transmisión y formulando
recomendaciones para su control. A continuación se presenta un extracto de la clásica y
fascinante monografía de Snow “On the Mode of Communication of Cholera”, segunda edición,
1854 (Snow on Cholera. The Commonwealth Fund, New York, 1936), que permite al lector ver
el tipo de evidencia que recopiló Snow y la forma en que la evaluó.
“...Se necesitaría mucho tiempo para relatar la avanzada del cólera sobre diferentes partes
del mundo, en algunas de las cuales provocaba gran devastación, en tanto que pasaba
ligeramente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin tocar, existen ciertas circunstancias,
relacionadas con la progresión del cólera, que pueden establecerse como reglas generales. El
cólera se disemina a través de los caminos de mayor movimiento, nunca tan rápido como lo
hacen las personas, sino casi siempre más despacio. Su camino exacto entre un pueblo y otro no
siempre puede ser trazado pero nunca ha aparecido en sitios a los que no haya podido ser
llevado por el tránsito de personas.”
Transmisión de persona a persona
“Hay también innumerables ejemplos que prueban convincentemente la transmisión del
cólera a partir de casos individuales o únicos; ejemplos libres de toda fuente de error,
como se verá después. Acudí para tomar informes sobre la muerte de la esposa de un
obrero ocurrida en New Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus hijos viajó a su
casa aquejado de una enfermedad intestinal, de la cual murió en uno o dos días, el 18 de
agosto. Su madre, quien le había atendido, empezó a enfermar al día siguiente y murió
un día después, el 20 de agosto. Durante la enfermedad de la señora, de apellido Barnes,
su madre (quien vivía en Tockwith, comunidad sana a cinco millas de Moor Monkton),
fue llamada para que la atendiera. Llegó a casa de su hija y permaneció dos días cuidándola
y lavando la ropa blanca, después de lo cual regresó a Tockwith en aparente buen estado de
salud, pero en el camino enfermó y cayó en colapso. Fue transportada a su casa y colocada en
cama al lado de su esposo; éste y una hija que vivía con ellos adquirieron la enfermedad y los
tres murieron en el curso de dos días. Una enfermera que atendió un paciente, enfermó y murió
cuando regresó a su casa, cerca de Everton. La enfermera que la atendió también fue atacada y
murió. Ningún caso había ocurrido con anterioridad en ese vecindario ni se presentó otro en los
quince días siguientes.
Además de los hechos arriba mencionados que demuestran que el cólera se transmite
de persona a persona, existen otros que muestran: primero, que el convivir con un enfermo
en la misma habitación y atenderlo no expone a la persona necesariamente a la acción del
veneno mórbido; y segundo, que no siempre es requisito indispensable que la persona se
acerque mucho al enfermo para ser atacado, ya que la materia mórbida puede transmitirse a
distancia. Si se acepta que el cólera es una enfermedad contagiosa o transmisible, ésta debe
propagarse a través de efluvios que emanan del enfermo hacia el aire que lo rodea y que
penetran en los pulmones de quienes los inhalan. Esta suposición ha producido opiniones muy
contradictorias respecto al padecimiento. Sin embargo, a través de una pequeña reflexión
podemos ver que no tenemos derecho a limitar las vías por las cuales una enfermedad pueda
propagarse, pues las enfermedades transmisibles de las que tenemos un conocimiento correcto,
se diseminan de muy diferentes formas, tal como ocurre con el prurito y otras enfermedades de
la piel, la sífilis, y las parasitosis intestinales, todas las cuales tienen formas de propagación
diferente unas de las otras.”
Propagación del material mórbido a través del tracto digestivo
“Considerando la patología del cólera, es posible encontrar la manera como se transmite.
Si se iniciara con fiebre o cualquier otro síntoma general, no podríamos obtener ninguna pista
sobre la vía de entrada de la substancia mórbida al organismo; podría ser que ingresara por el
tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra forma; pero este punto debería estar
determinado por circunstancias no relacionadas con la patología de la enfermedad. Por todo lo
que he podido aprender sobre el cólera, tanto a través de observación personal, como por las
descripciones de otros autores, puedo afirmar que el cólera se inicia invariablemente con
trastornos del aparato digestivo que a menudo son precedidos de sólo un pequeño malestar
general, que hace al paciente no darse cuenta del peligro que corre ni consultar o pedir consejo
sobre su estado de salud, sino hasta que la enfermedad ya está muy avanzada. En verdad, son
pocos los casos que presentan desvanecimiento, debilidad intensa y abatimiento general antes
de que las descargas gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda de que estos síntomas
dependen de la exudación de la membrana mucosa, que es abundantemente evacuada en
seguida. En todos los casos de cólera que atendí, la pérdida de fluidos del estómago y el intestino
fue suficiente para producir el colapso; debe tomarse en cuenta el estado general previo del
paciente junto con la brusca aparición de la pérdida de fluidos y la circunstancia de que los
procesos de absorción parecen haberse suspendido.”
“Hemos visto que el cólera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo, así como que al
iniciarse la enfermedad, la sangre no se encuentra bajo la acción de ningún veneno; por lo tanto,
puede pensarse que el material o substancia mórbida que lo produce penetra al organismo por
el tubo digestivo, siendo deglutido accidentalmente por personas que no lo tragarían
intencionalmente; y el aumento de esta substancia mórbida o veneno debe llevarse a cabo en
el interior del estómago y el intestino. Parecería que cuando el mencionado veneno se produce
en cantidad suficiente, actúa como un irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo que es más
probable, removiendo fluido de la sangre circulante de los capilares, por un mecanismo análogo
al que usan las células epiteliales de varios órganos al absorber las diferentes secreciones en el
cuerpo sano. Ya que la substancia mórbida del cólera tiene su propia manera de reproducirse,
debe tener una estructura semejante a la de una célula. No contradice este punto de vista el
que el veneno del cólera no pueda reconocerse por el microscopio, ya que también los
materiales de la varicela y el chancro, pueden sólo reconocerse por sus efectos, y no por sus
propiedades físicas.”
“El tiempo transcurrido entre la entrada de la substancia mórbida al organismo y el principio de
la enfermedad, es llamado período de incubación, que es en realidad período de reproducción
de la substancia mórbida; así, la enfermedad resulta de la acción de una pequeña cantidad de
veneno inicialmente introducida. En el cólera, este período de incubación o reproducción es
mucho más corto que en otras enfermedades epidémicas o transmisibles. Este período de
incubación tan corto, así como la cantidad de substancia mórbida arrojada en las heces, hacen
que algunas veces el cólera se disemine con una rapidez no conocida en otras enfermedades.”
El cólera cerca de Golden Square
“El brote más terrible de cólera ocurrido en este reino, probablemente sea el que sucedió
en la calle Broad (Golden Square) y las contiguas a ésta, hace pocas semanas. A 250 yardas del
lugar donde la calle Cambridge se une con la calle Broad, sucedieron 500 casos fatales de cólera
en el lapso de diez días. Esta mortalidad tan elevada en un área tan pequeña nunca había
ocurrido en el país, ni aún en tiempo de la peste; su aparición fue muy rápida y gran número de
casos fallecieron en cuestión de horas. La mortalidad con toda seguridad hubiese sido más
grande si la población no hubiese huido. Los primeros en escapar fueron los que vivían en
posadas, después fueron los de las demás casas; abandonaron sus muebles y enseres que
trasladaron después de encontrar un lugar donde colocarlos. Muchas casas fueron cerradas al
morir sus propietarios y también gran número de comerciantes mandaron fuera a sus familiares;
así, en menos de seis días después de iniciado el brote, las calles más atacadas estaban desiertas,
con tan sólo una cuarta parte de sus habitantes.”
“Hubo unos pocos casos de cólera en los últimos días de agosto entre los vecinos de la
calle Broad (en Golden Square); el brote que se inició la noche entre el 31 de agosto y
el 1 de septiembre y fue, lo mismo que en otros ejemplos semejantes, sólo un violento
aumento de la enfermedad. Tan pronto me enteré de la existencia y propagación del
cólera pensé en la contaminación del agua en el pozo de bomba más frecuentado de la
calle Broad, que está situado cerca de la unión con la calle Cambridge; pero al examinar
el agua en la tarde del 3 de septiembre, encontré impurezas de naturaleza orgánica tan
pequeñas, que rechacé el llegar a una conclusión. Sin embargo, investigaciones posteriores
me demostraron que no habían otras circunstancias o agentes comunes que pudieran
explicar el rápido incremento circunscrito a una localidad y su no diseminación a otras,
excepto el ag a de la bomba antes mencionada. Encontré también que la cantidad de impureza
orgánica del agua, en forma de partículas blancas, visibles a simple vista cuando
se examinaba de cerca, varió en los dos días siguientes; esto me hizo suponer que al iniciarse
el brote, el agua estaba aún más impura. Me decidí a solicitar un permiso a la Oficina
General de Registro para elaborar una lista de todos los muertos por cólera, en los
subdistritos de Golden Square--calles Berwick, Sta. Ana y Soho--durante la semana que
terminó el 2 de septiembre, permiso que me fue proporcionado amablemente. En los
tres subdistritos se registraron durante esa semana 89 muertes; de éstas, sólo 6 ocurrieron
en los cuatro primeros días de la semana y 4 el jueves 31 de agosto; los 79 restantes,
el viernes y el sábado. Así, tuve que considerar que el brote se había iniciado el jueves e
investigué cuidadosamente las 83 muertes ocurridas los tres últimos días de la semana.”
“Examinando el área, encontré que casi todas las muertes habían ocurrido en las casas
cercanas al pozo de la calle Broad, y que sólo l0 muertes habían sucedido en casas más
cercanas a los pozos de otras calles. En 5 de estos casos, los familiares del fallecido me
informaron que siempre acarreaban el agua del pozo de la calle Broad ya que así lo preferían,
no obstante tener otros pozos más cercanos a sus domicilios. Otros 3 de estos
casos fueron niños que asistían a una escuela cercana al pozo mencionado; en 2 de ellos
se confirmó que tomaron de esta agua y los padres del tercero pensaron que su hijo
también la tomó. Las otras 2 muertes ocurridas en el distrito lejano al pozo mencionado,
representan la mortalidad por cólera ocurrida antes de que el brote se iniciara. Al revisar
las muertes ocurridas en los alrededores del pozo Broad, me informaron que 61 de los
que murieron tomaban agua del referido pozo, ya sea constante u ocasionalmente. En 6
casos no pude recoger información alguna al respecto, ya que las personas conectadas
con los fallecidos habían partido hacia otros lugares; y en otros 6 casos me informé que
las personas muertas no tomaron agua de ese pozo antes de enfermar. La investigación
demostró que no hubo aumento u otros brotes de cólera en esta parte de Londres, excepto
en las personas que tenían el hábito de tomar el agua del pozo mencionado.”
“En la tarde del jueves 7 de septiembre me entrevisté con el Consejo de Guardias de la
jurisdicción de St. James y les expuse y expliqué las circunstancias. Como resultado de lo
que les dije, sacaron la manilla de la bomba del pozo al día siguiente. El Cuadro muestra
las características cronológicas de este terrible brote de cólera:”
f“De los 56 casos que aparecen el 31 de agosto es seguro que muy pocos se iniciaron en
las últimas horas de la tarde. La aparición del brote fue extremadamente rápida (según
me informó un médico que vive en el centro del distrito atacado) y comenzó en la noche
entre el 31 de agosto y el 1 de septiembre. Sólo unos cuantos de quienes enfermaron
durante los tres primeros días presentaron antecedentes de diarrea y los médicos que los
atendieron me informaron que muy pocos se recuperaron”.
“El primero de septiembre –inmediatamente después de iniciado el brote– fue el día en
que hubo mayor número de casos (143); un día después, bajaron a 116 y al siguiente, a
54. Estudiando el Cuadro vemos que el número de casos continuó disminuyendo día
tras día. El 8 de septiembre, día en que se sacó la manilla de la bomba, se presentaron 12
casos; el día 9, 11; el 10, 5; el 11, 5; el 12 sólo 1 y después de esto, nunca se presentaron
más de 4 casos el mismo día. A medida que la epidemia declinaba, las muertes diarias
iban siendo más numerosas que los nuevos casos, y ocurrían en las personas que habían
padecido fiebre por varios días. No hay duda de que la mortalidad disminuyó como
ya dije antes, al huir la población tan pronto apareció el brote; no obstante, los ataques
sólo disminuyeron hasta que se dejó de usar el agua; esto hacia imposible determinar si
el pozo seguía conteniendo el veneno del cólera en estado activo, o bien, si por alguna
causa se había librado de él.”
“Hay una fábrica de cerveza en la calle Broad, cerca del pozo, ninguno de cuyos trabajadores
murió de cólera; al enterarme de esto acudí al Sr. Huggins, propietario de la fábrica,
quien me informó tener cerca de 70 hombres trabajando en la cervecería, de los cuales
ninguno sufrió de cólera cuando menos en forma severa y solamente 2 se sintieron
levemente indispuestos cuando el padecimiento prevalecía. Los hombres eran dotados
de una cantidad de licor de malta y el Sr. Huggins cree que no tomaban agua para nada
y que tampoco usaban la proveniente del pozo de esa calle.”
“Una encuesta realizada en 418 personas de los 896 residentes en la calle Broad, reveló
las relaciones entre enfermedad y consumo de agua de la bomba incriminada, en la siguiente
forma: entre consumidores enfermaron 80 y no enfermaron 57; entre las personas
que no tomaron agua de la bomba de la calle Broad enfermaron 2 y no enfermaron 279;
lo que significa que entre los enfermos de cólera, la relación entre consumo y no consumo
fue de 80/2. Entre los que escaparon de la enfermedad, la relación fue de 57/279.”

ataques
fatales
muertes

Este estudio demostró la transmisión hídrica del brote.

“En tanto que la contaminación del agua de la calle Broad con las evacuaciones de los
enfermos da la explicación exacta al terrible brote de la jurisdicción de St. James, no hay
otra circunstancia que ofrezca otra explicación, cualquiera que sea la hipótesis que se
adopte sobre la naturaleza y causa de la enfermedad