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    Formato 01 - Ficha de Recepcion de Casos

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    Este documento es una ficha de recepción de casos de la Defensoría del Pueblo. Contiene secciones para registrar información sobre el caso incluyendo datos del informante, solicitante, afectado, presunto transgresor, y un resumen de los hechos. El informante y defensor firman la ficha para confirmar la recepción del caso y el contenido reportado.

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    Descripción original:

    recepcion de casos

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    FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS

    Nombre de la DNA: _________________________________________________________

    Expediente Nº: __________________________________________________________________


    (Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)

    1) DATOS:
    Fecha: ___________________________ Materia: ______________________________

    2) INFORMANTE SOLICITANTE

    Apellidos:____________________Nombres______________________________Sexo:___
    Fecha Nac / Edad:_______________________________________________________
    Domicilio: _________________________________________________________________
    (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
    Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
    Documento de Identidad:________________Ocupación :____________________________
    Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________

    Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:___
    Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
    Domicilio: _________________________________________________________________
    (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
    Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
    Documento de Identidad:________________Ocupación :____________________________
    Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________

    3) AFECTADO o AFECTADA:
    Doc. Fecha Nac Año de estudio y Seguro Disca- Ges
    Apellidos Nombres o edad
    Sexo de Salud pacidad
    Ident. centro de estudio tante

    Domicilio: _____________________________________________________________________
    (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
    Teléfono:__________________________Correo: ______________________________________

    Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO


    Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
    __________________________________________________________________________

    4) PRESUNTO TRANSGRESOR o PRESUNTO OBLIGADO :


    Apellidos y nombres:________________________________Edad:_______Sexo:_________
    Domicilio:__________________________________________________________________
    (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
    Teléfono:______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
    Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
    Ocupación :_____________________
    Relación con la/el Afectada/o:_________________________________________________

    5) RESUMEN DE LOS HECHOS:


    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________

    6) ACCIONES A REALIZAR:
    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
     El o la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos o en trámite sobre las
    mismas materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
     Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la presente ficha,
    debidamente foliadas.
     Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción
    de Casos

    ______________________________ _________________________________
    Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma del Defensor o Defensora
    o solicitante y sello DNA

    ______________________________
    Firma y huella digital del/la informante
    o solicitante

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