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    Criterios Trombolisis Ictus

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    Este documento resume los criterios de inclusión y exclusión para la trombólisis sistémica y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isquémico agudo. Detalla los criterios de selección y contraindicaciones para cada tratamiento, así como situaciones especiales como el uso de nuevos anticoagulantes orales o el tratamiento entre 3-4.5 horas de evolución del ictus.

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    Este documento resume los criterios de inclusión y exclusión para la trombólisis sistémica y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isquémico agudo. Detalla los criterios de selección y contraindicaciones para cada tratamiento, así como situaciones especiales como el uso de nuevos anticoagulantes orales o el tratamiento entre 3-4.5 horas de evolución del ictus.

    Descripción original:

    Criterios para hacer trombolisis en el ictus

    Título original

    Criterios trombolisis ictus

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    Este documento resume los criterios de inclusión y exclusión para la trombólisis sistémica y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isquémico agudo. Detalla los criterios de selección y contraindicaciones para cada tratamiento, así como situaciones especiales como el uso de nuevos anticoagulantes orales o el tratamiento entre 3-4.5 horas de evolución del ictus.

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    Este documento resume los criterios de inclusión y exclusión para la trombólisis sistémica y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isquémico agudo. Detalla los criterios de selección y contraindicaciones para cada tratamiento, así como situaciones especiales como el uso de nuevos anticoagulantes orales o el tratamiento entre 3-4.5 horas de evolución del ictus.

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    CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

    CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE TROMBOLISIS EN EL ICTUS


    ISQUÉMICO AGUDO

    TROMBOLISIS SISTÉMICA (VÍA I.V.):

    CRITERIOS DE SELECCIÓN:
    1. Diagnóstico clínico de ictus isquémico de menos de 4.5 horas de evolución en
    ictus de la circulación anterior y de menos de 12 horas si se trata de una oclusión
    de la a. basilar
    2. Rankin previo ≤ 2
    3. ≥ 18 años

    CONTRAINDICACIONES:

     Hemorragia intracraneal en la neuroimagen


     Hipodensidad evidente en el TC cráneo: hipodensidad > 1/3 ACM (o ASPECTS < 7)
     Síntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal
     Heparina en las 48 horas previas y TTPA que excede el límite normal
     Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las últimas 24 horas
     Tratamiento anticoagulante oral e INR ≥ 1.7 o tiempo de PT > 15 sec
     Toma de otros anticoagulantes orales con alteración de aPTT, TT, TPT *1
     TCE o ictus significativo (hemisférico, de gran vaso) en los últimos 3 meses
     Historia previa de hemorragia cerebral
     Lesión previa conocida en SNC (neoplasia, aneurisma, MAV)
     Plaquetas < 100000
     TAS > 185 o TAD > 110 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2 dosis iv o
    necesidad de infusión continua)
     Glucemia <50 o > 400 mg/dl no corregibles
     Diátesis hemorrágica conocida o enfermedad actual con claro riesgo hemorrágico
     Hemorragia sistémica severa reciente o manifiesta en el último mes
     Masaje cardíaco, parto o punción arterial en lugar no compresible en los últimos 7
    días
     Endocarditis bacteriana
     Neoplasia sistémica con riesgo aumentado de sangrado
     Enfermedad hepática grave (cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa,
    insuficiencia hepática)
     Craniectomía o cirugía intraespinal recientes
     Disección aórtica aguda

    CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS (evaluar posible beneficio>riesgo en cada caso


    particular):
     Gestación
     Crisis comiciales al inicio con paresia postictal residual
     Hemorragia gastrointestinal o urinaria recientes (los últimos 21 días)
     IAM reciente (los últimos 3 meses)
     Mejoría rápida desde el inicio de la sintomatología
     Cirugía mayor o trauma en los últimos 14 días
     < 18 años

    Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología


    CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

    SITUACIONES ESPECIALES:

    *1 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:


    Si el paciente sigue tratamiento previamente con alguno de los nuevos anticoagulantes
    orales (inhibidores directos de la trombina: Dabigatrán o inhibidores directos factor Xa:
    Ribaroxaban), sólo consideraremos el tratamiento fibrinolítico en casos especiales si cumple los
    siguientes requisitos:

     Última toma > 48 horas con función renal normal: aclaramiento creatinina > 60 ml/hora

     O coagulación básica normal (incluyendo tiempo de trombina y aPTT en el caso del


    dabigatrán y TP y aPTT en los pacientes tratados con ribaroxabán)

    Si el paciente cumple estos supuestos debemos solicitar además su consentimiento informado como
    tratamiento compasivo

    *2 SI EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL ICTUS ESTÁ ENTRE 3-4.5 HORAS:

    Se ha de considerar con especial precaución la indicación de trombolisis en pacientes


    en las siguientes circunstancias (criterios de exclusión relativos):

     Ictus isquémico severo: NIHSS > 25 puntos

     Pacientes en tratamiento con anticoagulación oral [salvo si el estudio básico de


    coagulación es normal, incluyendo INR e índice de Quick]

     Historia de diabetes e ictus isquémico previo

     > 80 años

     Signos sutiles de isquemia > 1/3 de la ACM

    Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología


    CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

    TRATAMIENTO ENDOVASCULAR (trombectomía mecánica, combinada o no con


    tratamiento intraarterial)

    INDICACIONES:
    1. PACIENTES CON INDICACIÓN PARA TROMBOLISIS SISTÉMICA, PERO CON
    CONTRAINDICACIONES PARA SU EMPLEO:

    a. Cirugía previa reciente (excepto craneotomía)


    b. Hemorragia previa reciente
    c. Pacientes anticoagulados con INR ≥ 1.7 y < 3 o ratio TTPA 1.5-2 [NOTA: el
    tratamiento farmacológico intraarterial sólo se puede emplear en
    pacientes anticoagulados con un INR entre 1,7 y 1,9 o con TTPA entre 1,1 y
    1,5 y con una determinación de plaquetas < 100000; otras especificaciones
    para la administración de alteplasa intraarterial en el Anexo 3]
    d. Pacientes sometidos a procedimientos endovasculares (tras
    revascularización carotídea o coronaria)

    SIEMPRE Y CUANDO SE CUMPLA LOS SIGUIENTES CRITERIOS:


    o Demostración de oclusión arterial: ACI, M1, M2, AB
    o Demostración de presencia de tejido isquémico salvable mediante RM
    multiparámetro o TAC de perfusión [si las técnicas anteriores no estuvieran
    disponibles rápidamente podría usarse de forma excepcional la TC simple para
    descartar signos de infarto extenso (ASPECTS ≤7 o hipodensidad > 1/3 de la ACM].
    o Ausencia de contraindicaciones para el tratamiento endovascular

    2. Tratamiento combinado tras el fracaso en la recanalización arterial tras el


    tratamiento sistémico en infarto de gran vaso: TROMBOLISIS SISTÉMICA SEGUIDA
    DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

    CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR MECÁNICO:


     NIHSS > 30 o coma (excepto en ictus del territorio vertebrobasilar)
     Ictus menor, rápida mejoría de los síntomas, sospecha de infarto lacunar
     Tensión arterial > 185/105 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2
    dosis iv o necesidad de infusión continua)
     Glicemia < 50 o > 400 mg/dl
     INR > 3 o ratio TTPA > 2 o plaquetas < 30.000
     Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las últimas 12
    horas
     Clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea
     Diátesis hemorrágica
     TC con ASPECTS ≤ 7
     Hemorragia intracraneal de cualquier grado y localización
     No oclusión arterial visualizada por DTC/DxTC, angio TC o angio-RM
     Disección arterial o arteriopatía periférica no arterioesclerótica (vasculitis)
     Sospecha de émbolo séptico o endocarditis (contraindicación relativa, se puede
    considerar en casos seleccionados)

    Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología


    CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

    CONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA INTRAARTERIAL

     Craneotomía reciente
     NIHSS > 30 o coma (excepto en ictus del territorio vertebrobasilar)
     Ictus menor, rápida mejoría de los síntomas, sospecha de infarto lacunar
     Convulsión al inicio del ictus (excepto si la RM confirma el ictus isquémico)
     Tensión arterial > 185/110 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2
    dosis iv o necesidad de infusión continua)
     Glicemia < 50 o > 400 mg/dl
     INT > 1.9 o ratio TTPA > 1.5 o plaquetas < 100000
     Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las últimas 12
    horas
     Sospecha de émbolo séptico o endocarditis
     Clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea
     Ictus en las 6 semanas previas
     Cualquier antecedente de hemorragia intracraneal
     Cualquier antecedente de neoplasia intracraneal
     Traumatismo (con daños internos) en los 15 días previos
     Hemorragia activa en las dos últimas semanas
     Diátesis hemorrágica
     TC con ASPECTS ≤ 7
     Hemorragia intracraneal de cualquier grado y localización
     Tumor intracraneal (excepto pequeño meningioma)
     No oclusión arterial visualizada por DTC/DxTC, angio TC o angio-RM
     Disección arterial o arteriopatía periférica no arteroesclerótica (vasculitis)

    Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología

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