TRAUMATISMO

RENAL


Mario Paúl Sánchez Pérez

Residente de primer año de Urología
Hospital Infanta Cristina, Badajoz
Epidemiología

• Representan del 5% de todos los traumatismos y 10% de los

traumatismos abdominales.
• Traumatismo genitourinario más frecuente.
• Afecta a ambos riñones por igual.
• Relación hombres:mujeres 3:1.

• Summerton JD, Djakovic N, Kitrey ND, Kuehhas FE, Lumen N, Serafetinidis E, Sharma DE. Guidelines on Urological Trauma, European Association of Urology 2014.
• Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner. Guía clínica sobre los traumatismos urológicos,
European Association of Urology 2010.
Mecanismo de lesión

• Cerrados
• Causas: accidentes en la vía pública, deportes de
contacto, caídas, accidentes profesionales, agresiones.
• Por golpes directos en la región lumbar o abdominal,
por desaceleración brusca.

Los airbags frontal y laterales

reducen el riesgo de lesión renal en
45,3% y 53,8%, respectivamente.

•
Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner. Guía clínica sobre los traumatismos urológicos, European Association of Urology 2010.

• Quiñonero A, Machuca J, Galacho A, Carnero J. Traumatismos del Aparato Genitourinario, Hospital Univeresitario Virgen del Carmen. Malaga. España.
• Smith TG 3rd, Wessells HB, Mack CD, et al. Examination of the impact of airbags on renal injury using a national database. J Am Coll Surg 2010 Sep;211(3):355-60.
Mecanismo de lesión
• Penetrantes
• En entornos rurales 5-10%, en entornos urbanos hasta el
40%.
• Lesiones abdominales asociadas en el 80% de los casos
(hasta 90% si es por arma de fuego)
Proyectiles de alta velocidad

Clasificación
(800-1000m/seg)

Velocidad media (200-300 m/seg)

Baja velocidad (armas blancas)

• Summerton JD, Djakovic N, Kitrey ND, Kuehhas FE, Lumen N, Serafetinidis E, Sharma DE. Guidelines on Urological Trauma, European Association of Urology 2014.
• Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner. Guía clínica sobre los traumatismos urológicos,
European Association of Urology 2010.
Iatrogénico

Summerton JD, Djakovic N, Kitrey ND, et al. Guidelines on Urological Trauma, European Association of Urology 2014.
Clasificación de Chatelain Clasificación Tc Federle y col.

Tipo I: Contusión leve

Ia: Vía excretora abierta
Ib: Vía excretora cerrada
Tipo II: Ruptura de la cápsula
IIa: Vía excretora desgarrada
IIb: Vía excretora intacta
Tipo III: Ruptura de la cápsula, del parénquima y de la
vía excretora grandes separaciones fracturarias y
secuestros parenquimatosos, zonas isquémicas.
Tipo IV: Lesiones pediculares
IVa: ruptura arterial completa
IVb: ruptura arterial parcial (íntima)
IVc: ruptura venosa
Clasificación AAST
• Actualmente escala elaborada por el comité de lesiones
orgánicas de la AAST.
• En revisiones retrospectivas se determinó que la escala de la
AAST es la variable más importante que predice la reparación o
extirpación del riñón.

Predice la morbilidad tras una lesión cerrada

o penetrante y la mortalidad luego de
lesiones penetrantes.

• Santucci RA, McAninch JW, Safir M, Mario LA, Service S, Segal MR. Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma
2001 Feb;50(2):195-200.
• Shariat SF, Roehrborn CG, Karakiewicz PI, Dhami G, Stage KH. Evidence-based validation of the predictive value of the American Association for the Surgery of Trauma kidney injury
scale. J Trauma 2007 Apr;62(4):933-9.
• Kuan JK, Wright JL, Nathens AB, Rivara FP, Wessells H; American Association for the Surgery of Trauma. Ameri- can Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale for kidney
injuries predicts nephrectomy, dialysis, and death in patients with blunt injury and nephrectomy for penetrating injuries. J Trauma 2006 Feb;60(2):351-6
American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury grading system.
Propuestas de cambios en la escala de
clasificación de lesiones renales AAST

• 4 A: lesiones de bajo riesgo, que

p r o b a b l e m e n t e s e b e n e f i c i e n d e
tratamiento conservador.
• Subestratificación
• 4 B: lesiones de alto riesgo, que
del grado 4 p r o b a b l e m e n t e s e b e n e f i c i e n d e
embolización arterial, reparación o
nefrectomía.

Smith TG 3rd, Wessells HB, Mack CD, et al. Examination of the impact of airbags on renal injury using a national database. J Am Coll Surg 2010
Sep;211(3):355-60.
Dugi DD 3rd, Morey AF, Gupta A, et al. American Association for the Surgery of Trauma grade 4 renal injury substratification into grades 4a (low
risk) and 4b (high risk). J Urol 2010
Buckley JC, McAninch JW. Revision of current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury grading system. J Trauma 2011 Jan;
70(1):35-7.
 • Incluir todas las lesiones del sistema
c o l e c t o r, i n c l u y e n d o l a u n i ó n
Inclusión en grado 4 ureteropélvica , lesiones arteriales y
venosas segmentarias.

Inclusión en grado 5 • Deberían incluir solamente lesiones

hiliares, incluyendo trombosis.

Smith TG 3rd, Wessells HB, Mack CD, et al. Examination of the impact of airbags on renal injury using a national database. J Am Coll Surg 2010
Sep;211(3):355-60.
Dugi DD 3rd, Morey AF, Gupta A, et al. American Association for the Surgery of Trauma grade 4 renal injury substratification into grades 4a (low
risk) and 4b (high risk). J Urol 2010
Buckley JC, McAninch JW. Revision of current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury grading system. J Trauma 2011 Jan;
70(1):35-7.
 Diagnóstico

Aproxim- Historia Explora-

Analítica Analítica
ación clínica ción sanguínea de orina
A,B,C,D,E detallada física

Summerton JD, Djakovic N, Kitrey ND, et al. Guidelines on Urological Trauma, European Association of Urology 2014.
Presentación clínica

• Hematuria En el 95% de casos.
No se correlaciona con la gravedad de la lesión.

• Lumbalgia.

• Hematomas o abrasiones cutáneas en Fosas renales.

Hipocondrio .
Fractura de 11-12º
costillas.

• Lesiones del pedículo vascular Suelen ser asintomáticas.

Ausencia de hematuria (40% de
casos).
PRUEBAS DE IMAGEN

Tomografía computarizada abdominal con inyección de

contraste
• Hematuria macroscópica.
• Hematuria microscópica (>5hematíes/
Traumatismo campo) + Hipotensión (TAS <90 mmHg)
cerrado • Lesión por desaceleración o lesiones
significativas asociadas.

• Hematuria tras herida penetrante en

flanco, abdominal o torácica.
Traumatismo abierto • Sospecha clínica según el trayecto de la
herida (con hematuria o no).
PRUEBAS DE IMAGEN
• Urografía Intravenosa
• Sustituida por TC.
• Exploración quirúrgica sin pruebas de imagen
p r e v i a s e n u n p a c i e n t e i n e s t a b l e
hemodinámicamente (una placa a los 10 minutos de
inyección de contraste intravenoso 2ml/kg), ante
signos de sospecha de lesión renal.

• Ecografía
• Ventajas: rápida, no invasiva, bajo costo para
detección de colecciones retroperitoneales.
• Desventajas: operador dependiente, información
limitada.
• Útil en seguimiento de lesiones parenquimatosas.
PRUEBAS DE IMAGEN

• Resonancia Magnética
• Solo en si está contraindicada TC.

• Radionucleósidos
• En pacientes con alergia a contraste yodado.

• Ateriografía
• Uso limitado en diagnóstico, desplazada por TC.
• Aumento de relevancia en terapeútica.
 ESTABILIDAD DEL
PACIENTE
Manejo lo más conservador posible

• Menor tasa de nefrectomía.

• Sin aumento de morbilidad
temprana o a largo plazo.
Conducta terapeútica
• Detección oportuna y tratamiento adecuado de amenazas
vitales.
Indicaciones de exploración quirúrgica

Avulsión o laceración del pedículo

renal. Reparación vascular o
nefrectomía hemostática.

Inestabilidad hemodinámica no
explicada por lesión extrarrenal,
q u e p e r s i s t e a p e s a r d e
reanimación.
Conducta terapeútica

Indicaciones de exploración quirúrgica

Lesiones asociadas que requieran

exploración quirúrgica.

El retroperitoneo se explora solamente si existe un hematoma

retroperitoneal pulsátil y las pruebas de imagen preoperatorias o la UIV
intraoperatoria revelan una lesión grado V o vascular grado IV.
Conducta terapeútica

• Traumatismos menores (Grados I,II,III)

Hospitalización para vigilancia

de parámetros clínicos y
biológicos.

Deambulación precoz.

Pruebas de imagen de control

discutido.

Si estabilidad del paciente, alta en

24-48 horas.
Conducta terapeútica
• Traumatismos mayores (IV,V)
• Conducta inicial conservadora.

Indicaciones de intervención

Extravasación de orina: drenar si

fiebre o persistencia 3-7 días,
90% evolución favorable.

Drenaje percutáneo/quirurgico
en caso de urinoma infectado
c o n e v o l u c i ó n c l í n i c a
desfavorable.
Conducta terapeútica
Indicaciones de intervención

Obstrucción de la arteria renal:

revascularización puede ser
válida en traumatismos <6 horas
(asocia HTA 43%), es posible
tratamiento endovascular.
Hemorragia activa: embolización
de urgencia, indicada exploración
quirúrgica si afección de arteria
renal principal o inestabilidad
hemodinámica.
Radiología Intervencionista
• Embolización de hemorragia arterial activa sin
inestabilidad hemodinámica (algunos autores
consideran posible con inestabilidad y arteria renal
principal).
• Embolización de pseudoaneurisma o fístula
arteriovenosa secundarios a taumatismo.

Complicaciones
Síndrome postembolización (fiebre, dolor,
migración de espirales metálicas)
Radiología Intervencionista

• Drenaje percutáneo de un urinoma o absceso renal/

perirrenal.
• Revascularización de la arteria renal, con resultados similares
a la cirugía convencional (0-25% de éxito).
¿Cuándo solicitar pruebas de imagen de
control?
• Fiebre
• Agravamiento de lumbalgia
• Hematuria macroscópica persistente
• Disminución de hemoglobina
• Control sistemático 2-7 días podría justificarse en traumatismos
mayores, para determinar la persistencia de extravasación de orina,
siendo válida la ecografía.
Principio de la exploración quirúrgica
• Se recomienda laparotomía media.

Laceración o avulsión de Oclusión de la arteria Laceración con urinoma

la arteria o vena renal infectado o hemorragia

• Reparación vascular • Trombectomía • Lesión polar superior o

• Nefrectomía • Resección de zona inferior: nefrectomía
hemostática lesionada (disminuye parcial
• Autotransplante recurrencias) • Zona media: nefrorrafia
 Complicaciones
• Infección de hematoma,
urinoma.
• Tratamiento: drenaje y
Sepsis antibióticos.
• Valorar lesión digestiva o
pancreática inadveritda.

• Por hiperestimulación del

Hipertensión arterial SRA (5%).
 Complicaciones
• Infrecuente.
• Secundaria a traumatismo
• Deterioro de la grave.
función renal

• H e m a t u r i a , H T A ,
insuficiencia cardiaca (alto
• Fístula flujo).
arteriovenosa • Puede ser asintomática.
• Tto: Radioembolización .
 Complicaciones
• Hematuria y lumbalgia o
asintomático
Pseudoaneurisma • Tratamiento:
Radioembolización

• Infrecuente (1%)
Dilatación de • Tras lesión de pelvis, por
cavidades fbrosis cicatricial
Seguimiento

• Traumatismos menores: Vigilancia clínica (tensión arterial) y biológica

(función renal, creatinina) a los 30 días.

• Traumatismos mayores: además control con TC con inyección de

contraste intravenoso a los 30 días, para descartar complicaciones
vasculares y confirmar regresión del hematoma y/o urinoma.

• Exploraciones nucleares podrían ser útiles en el seguimiento de

pacientes con reconstrucción renal.
 Número de casos Porcentaje
SEXO
Femenino 6 24
Masculino 19 76

TIPO
Cerrado 23 92
Penetrante 2 8

Clasificación AAST
I 4 16
II 13 52
III 1 4
IV 4 16
V 1 4
No especificado 2 8

LOCALIZACIÓN
Traumatismo renal Derecho 12 48
Izquierdo 12
No 1 48
especificado 4
Serie de casos de Trauma Renal, Servicio de Urología, Hospital Infanta Cristina, 2000-2008.
 Número de casos Porcentaje

TRATAMIENTO

CONSERVADOR 19 76

INTERVENCIÓN Nefrectomía 2 8

Nefrectomía parcial 3 12

Embolización selectiva 1 4

Serie de casos de Trauma Renal, Servicio de Urología, Hospital Infanta Cristina, 1993-2010.
Caso clínico 1
• Paciente de 29 años de edad, sexo masculino.
• Sin antecedentes personales de interés.
• Trasladado por personal del 112, por atropello en la vía
pública, con traumatismo a nivel toraco-lumbar.
Exploración al ingreso
• A. Vía aérea permeable.
• B. Respiración espontánea, murmullo vesicular conservado,
sin ruidos sobreañadidos. Sat O2 97%.
• C. Adecuadamente perfundido, TA 160/110, FC 70lpm,
auscultación cardiaca sin alteración.
• D. Glasgow 15/15, sin déficit neurológico apreciable.
• E. Abdomen: importante defensa abdominal, dolor de gran
intensidad en hipocondrio-flanco derecho.
Analítica al ingreso
Hb 14,1 g/dl ORINA
Hto 42,20%
Leucocitos 6300/ul Hematíes 250/ul
Neutrófilos 53,20%
Leucocitos 39,60%
Plaquetas 163000/ul

TP 12s
INR 0.98
aPTT 32s

Glucosa 115 mg/dl

Urea 49 mg/dl
Creatinina 1.34 mg/dl
Sodio 139 mmol/l
Potasio 3.5 mmol/l
Pruebas
complementarias al
ingreso
• Agitación, inestabilidad hemodinámica.
• Valorado por el servicio de UCI.
• Intervención quirúrgica de urgencia: Nefrectomía
derecha.
• Dado de alta de UCI a la planta de Urología a las 48 horas
de postoperatorio, donde requirió drogas vasoactivas para
mantención de TA en niveles adecuados.
• En planta se transfundió 2 concentrados de hematíes por
Hb 7.9g/dl.
• Al octavo día postoperatorio se solicita TC abdominal de
control
• Se retira drenaje al 8vo día postoperatorio.
• Alta al décimo día postoperatorio.
Tc de control
Analítica al alta
Hb 10,2 g/dl ORINA parámetros normales
Hto 30,60%
Leucocitos 4500/ul
Neutrófilos 43,10%
Leucocitos 40,50%
Plaquetas 429000/ul

TP 12
INR 1.09
aPTT 30

Glucosa
Urea 50 mg/dl
Creatinina 1,66mg/dl
Sodio 140mmol/l
Potasio 4,3 mmol/l
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Summerton JD, Djakovic N, Kitrey ND, et al. Guidelines on Urological Trauma, European Association of Urology 2014.
• Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner. Guía clínica sobre los
traumatismos urológicos, European Association of Urology 2010.
• Quiñonero A, Machuca J, Galacho A, Carnero J. Traumatismos del Aparato Genitourinario, Hospital Univeresitario Virgen del Carmen.
Malaga. España.
• Santucci RA, McAninch JW, Safir M, Mario LA, Service S, Segal MR. Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ
injury severity scale for the kidney. J Trauma 2001 Feb;50(2):195-200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11242281
• Shariat SF, Roehrborn CG, Karakiewicz PI, Dhami G, Stage KH. Evidence-based validation of the predictive value of the American
Association for the Surgery of Trauma kidney injury scale. J Trauma 2007 Apr;62(4):933-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
17426551
• Kuan JK, Wright JL, Nathens AB, Rivara FP, Wessells H; American Association for the Surgery of Trauma. Ameri- can Association for the
Surgery of Trauma Organ Injury Scale for kidney injuries predicts nephrectomy, dialysis, and death in patients with blunt injury and
nephrectomy for penetrating injuries. J Trauma 2006 Feb;60(2):351-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16508495
• Smith TG 3rd, Wessells HB, Mack CD, et al. Examination of the impact of airbags on renal injury using a national database. J Am Coll Surg
2010 Sep;211(3):355-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800192
• Dugi DD 3rd, Morey AF, Gupta A, et al. American Association for the Surgery of Trauma grade 4 renal injury substratification into grades 4a
(low risk) and 4b (high risk). J Urol 2010 Feb;183(2):592-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20018329 16. Buckley JC, McAninch JW.
Revision of current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury grading system. J Trauma 2011 Jan;70(1):35-7. http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21217478
• Delgado FJ, Bonillo MA, Gómez L, et al. Manejo conservador de los traumatismos renales de alto grado. Actas Urol Esp. 2007;31(2):
132-140.
 GRACIAS
GRACIAS