HERNIAS Y TIPOS

Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo). El

saco pasa a través de un agujero o área débil en la capa fuerte de la pared abdominal que
rodea el músculo, denominada fascia.

Hernias más comunes:

 Hernia Epigástrica:
Consiste en un bulto que aparece normalmente en cualquier zona desde el relieve
del esternón hasta el ombligo, en la línea media del abdomen (línea alba). El bulto
normalmente mide de 0.5 a 1 cm y es de grasa proveniente de cavidad abdominal.

 Hernia Umbilical:
Es una protuberancia alrededor del ombligo. Sucede cuando el músculo alrededor del
ombligo no se cierra completamente después del nacimiento.

 Hernia Incisional:
Una hernia incisional es una protuberancia de tejido o de un órgano a través de
una cicatriz quirúrgica en la pared abdominal. Las hernias incisionales se
producen en un 10% a un 23% de los casos después de cirugías abdominales.

 Hernia de Spiegel:
La hernia de Spiegel es una rara variedad de defecto herniario de la pared
abdominal. Estas hernias aparecen a través de la línea semilunar deSpiegel,
zona de transición entre la fascia del músculo recto anterior y las vainas de los
músculos anchos del abdomen.

 Hernia Inguinal:
Una hernia inguinal se produce cuando un tejido, como parte del intestino,
sobresale a través de un punto débil en los músculos abdominales. El bulto
resultante puede ser doloroso, especialmente cuando toses, te inclinas o levantas
un objeto pesado.

 Hernia Femoral:
Es una protuberancia en la parte superior del muslo, justo debajo de la ingle. Este tipo
es más común en las mujeres que en los hombres.
 ANATOMÍA DE UNA HERNIA

 Anatomía de Hernia Epigástrica:

 Anatomía de Hernia Umbilical:

El ombligo es la cicatriz que está situada un poco por debajo de la mitad de la línea
xifopúbica.

El ombligo está situado en la línea media del abdomen, pero su posición cambia con el
crecimiento. En el adulto, se encuentra sobre la horizontal que une las crestas iliacas.
La parte externa del ombligo, denominada «anillo umbilical», tiene una forma variable,
redondeada u ovalada, vertical u horizontal. Una depresión en pendiente, casi siempre asimétrica,
lo separa delsulcus o fondo.

El ombligo constituye un punto de debilidad de la pared abdominal, undefecto al ni

vel de la línea alba dispuesta desde la apófisis xifoides alpubis. Se proyecta respecto a l
a columna al nivel de L4-L5.

 Hernia Incisional:
El abdomen, panza o vientre es una cavidad del cuerpo humano situada entre la cara
inferior del tórax y la cara superior de la pelvis y las extremidades inferiores.
 La cavidad abdominal está dividida en dos partes: una recubierta interiormente por
una membrana de tipo seroso, llamada peritoneo, que forma una cavidad virtual
denominada cavidad peritoneal, que comunica a su vez de forma libre con la cavidad
pélvica y que contiene a los órganos del sistema digestivo; la otra se
denomina cavidad retroperitoneal o simplemente retroperitoneo, y alberga a
los riñones y a las glándulas suprarrenales.

 Hernia de Spiegel:
Estas se escuentran en la línea semilunar de Spiegel, en el sentido estricto de la
palabra, es la frontera entre la porción carnosa y la aponeurosis anterior del músculo
transverso del abdomen. En el lenguaje quirúrgico se confunde con el borde lateral de la
vaina del músculo recto del abdomen o línea alba lateral. En realidad, las fronteras
musculoaponeuróticas de los músculos anchos no se superponen exactamente. Se trata
pues de una zona más que de una línea. A este nivel una incisión algo extensa en altura
no evita elementos vasculonerviosos.

El principal punto débil se sitúa en la intersección entre la línea semilunar y el extremo

lateral de la línea arqueada. Está limitado por debajo por el trayecto oblicuo de la arteria epigástrica
inferior que separa del punto débil inguinal donde se forman las hernias directas.
Las hernias denominadas de la línea de Spigel se sitúan por detrás del músculo recto que
las enmascara sobre todo en posición de decúbito y su búsqueda es a menudo difícil.
Finalmente aparecen en el borde externo del músculo recto con un trayecto oblicuo
anteroexterno. La ecografía puede ser de utilidad para detectarlas.

 Hernia Inguinal:
Se encuentra ubicada en la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen.
Encargada de establecer el límite anterior entre la cavidad abdominal y las
extremidades. La región inguinoabdominal bilateral se comporta funcionalmente como
una sola.

Músculos laterales: Oblicuo externo del abdomen o mayor. Oblicuo interno del
abdomen o menor. Transverso del abdomen. Músculos anteriores: Rectos del
abdomen. Piramidal.

Canal Inguinal Estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud.

Situado entre 2 y 4 cm por arriba del arco crural, entre los orificios del anillo interno o
profundo y el anillo externo o superficial. Contiene el cordón espermático o el
ligamento redondo del útero.
En los dos tercios laterales del canal constituido por el ligamento inguinal se fijan los músculos
oblicuo interno y transverso, Tercio medial pasan libremente por encima el cordón espermático
o el ligamento redondo del útero.

Entre el borde inferior de los músculos oblicuos interno y transverso por arriba, y la
parte medial del ligamento inguinal por debajo, se forma una hendidura triangular u
oval. Está cerrada por delante por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.

El anillo inguinal superficial o externo es un orificio triangular de la aponeurosis del

oblicuo mayor que está por fuera y arriba del pubis. El orificio se forma por los pilares
interno y externo. El anillo inguinal profundo o interno es una abertura de la fascia
transversalis que corresponde al punto medio del arco crural.

La pared anterior está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y en
sentido externo participa el oblicuo menor. En el área inguinal es muscular y no
aponeurótico.

La pared superior o “techo” la forman el oblicuo menor y el transverso del abdomen y

sus aponeurosis, La pared inferior o suelo está constituida por el arco crural y el
ligamento de Gimbernat.

 Anatomía de Hernia Femoral:

El triángulo de Scarpa, triángulo femoral o triángulo torero es un punto de
referencia anatómico situado en el tercio superior de la cara anteromedial del muslo.

Sus límites:

 Borde superior (base): Ligamento inguinal.

 Borde interno o medial : Músculo aductor largo del muslo.
 Borde externo o lateral : Músculo sartorio.
 Borde inferior (vértice): Unión de los bordes de los músculos sartorio y aductor medio.
 Suelo:
 Medial o interno por el Músculo pectíneo y aductor medio.
 Lateral o externo por el Músculo psoas-ilíaco.
 Techo: Fascia Cribiforme.

En está se encuentran:

 Vena femoral
 Arteria femoral.
 Nervio femoral
 Ganglios linfáticos inguinales.
Para recordar el contenido del triángulo, existe una mnemotecnia: de medial a lateral es "V-A-
N" (Vena, Arteria y Nervio) y desde lateral hacia medial, la regla es "NAVeGan" (Nervio,
Arteria, Vena y Ganglio linfático)

Procedimientos invasores importantes, como la angiografía, las punciones arteriales y

venosas y el abordaje quirúgico en el tratamiento de la hernia femoral, son llevados a
 cabo a través de esta región, siendo necesario tener un acabado conocimiento de la
topografía regional.

FISIOLOGÍA.

 Hernia Epigástrica:
 Línea alba :

La línea alba es una aponeurosis, una estructura tendinosa, que recorre de

manera descendente la línea media del abdomen en los humanos y otros
vertebrados entre los dos músculos rectos anteriores del abdomen y se
extiende desde la apófisis xifoides hasta el borde superior de la sínfisis púbica.
El nombre significa línea blanca, siendo la línea alba de hecho blanca al estar
compuesta principalmente de tejido conectivo.1
Está formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos rectos del
abdomen derecho e izquierdo con delgados tendones de tejido
conectivo procedentes de los extremos de los músculos Oblicuo Mayor,Oblicuo
Menor y el Transverso del abdomen. Estos tendones se encuentran
entrecruzados de forma oblicua con tres estratos en la zona supraumbilical y
convergentes con un estrato en la infraumbilical permitiendo cierto movimiento
de distensión necesario para las funciones corporales cotidianas y para
los embarazos.2 La separación entre estos músculos es mucho mayor en la
zona supraumbilical al estar éstos insertados en los cartílagos de
las costillas que en la zona infraumbilical donde los músculos llegan a unirse
por su borde medial. Por debajo de la línea alba en la zona supraumbilical se
encuentra el ligamento falciforme y tras el ombligo la fascia umbilical.1
Debido a que consiste solamente de tejido conectivo y que no
contiene nervios o vasos sanguíneos importantes, la incisión mediana a través
de la línea alba es un abordaje común en la cirugía. Aunque común este tipo
de cirugía entraña ciertos riesgos como la aparición de hernias y la
evisceración por una incorrecta sutura no existiendo aún una técnica infalible
para realizarla.

 Hernia Umbilical:
 Ombligo :
Se trata del ombligo, la cicatriz que recuerda la íntima unión con la madre durante
los meses de gestación en su vientre. Y es que aunque durante la vida de la
persona no tiene ninguna función, se trata de una marca que registra el punto de
unión al cordón umbilical.
  Hernia Incisional:
 Abdomen :
Es un importante músculo postural y un potente flexor de la columna vertebral,
teniendo su contracción importantes implicaciones fisiológicas (parto, defecación,...),
aunque realmente otras funciones las desempeña el músculo transverso del abdomen,
concretamente el vaciado abdominal, contribuyendo a la micción y a la defecación.
Además, mantiene las vísceras abdominales en su sitio.
Interviene en la función espiratoria de la respiración cuando se contrae por partes; su
tono limita la inspiración máxima.
El músculo recto abdominal también flexiona el tronco. Produce flexión de la columna
vertebral por medio de las costillas. Su contracción unilateral produce inclinación
ipsilateral del tronco (hacia el mismo lado). Músculo par, a cada lado de la línea media,
que forma la cara abdominal anterior. Cubierto por una robusta fascia anterior que
multiplica su tensión. Es un músculo muy específico del ser humano.

 Hernia de Spiegel:
 Línea semilunar:

Comprime el contenido del abdomen.

 Hernia Inguinal:
 Ingle:

Los ganglios linfáticos inguinales forman parte del sistema linfático del cuerpo humano,
además de ser los encargados de que la estabilización de los líquidos en el flujo de
sangre, del sistema circulatorio, también sirven de filtro de los desperdicios, sin olvidar la
importancia que tienen en el sistema inmunológico.

 Hernia Femoral:

 Triángulo femoral:

 El triángulo femoral es importante en anatomía ya que muchas

estructuras vitales pasan a través de él justo debajo de la piel. Las
estructuras siguientes se contienen dentro del triángulo de scarpa de
lateral a medial: nervio femoral y sus ramas, vaina femoral y su
contenido: arteria femoral y varias de sus ramas. Vena femoral y sus
afluentes proximales como la gran safena y venas femorales
profundas. Ganglios linfáticos inguinales profundos y vasos linfáticos
asociados.

El triángulo de scarpa proporciona acceso a una arteria importante, la arteria

femoral, por lo que la angioplastia coronaria y la angioplastia periférica se realizan a
menudo entrando en el triángulo femoral. Otra clínica importante del triángulo femoral
es que la arteria femoral está colocada en el punto medio inguinal entre la sínfisis púbica y
la espina ilíaca superior anterior. La pulsación positiva de la arteria femoral significa que el
corazón está latiendo y también la sangre está fluyendo a la extremidad inferior. En la
mayoría de los casos el nervio con su arteria y vena asociada, sería el más profundo o más
intermedio seguido por la arteria y entonces la vena.

FISIOPATOLOGÍA

 Hernia Epigástrica:

La Hernia Epigástrica consiste en un defecto de la pared abdominal en la parte

superior y central del abdomen (entre el borde más inferior del esternón y el
ombligo; línea alba) a través del cual protruye o sobresale tejido graso o en
algunos casos estructuras intraabdominales.

Normalmente en la línea media del abdomen por encima del ombligo las fibras
aponeuróticas se entrecruzan dando la resistencia a la pared en dicha área.
Las personas que desarrollanhernia epigástrica presentan un entrecruzamiento
de las fibras no uniforme y más separado por lo cual es mucho más fácil que
se desarrolle una brecha y por ende la herniación.

Entendiendo lo anterior, se considera que dicho factor de entrecruzamiento

anormal de fibras es de origen congénito y con el tiempo estas áreas se van
debilitando de forma progresiva hasta producir la hernia.

La hernia epigástrica se presenta en aproximadamente el 5% de la población

general con una incidencia mayor en adultos jóvenes y de mediana edad. Es
tres veces más frecuente en hombres que en mujeres y el 20% de pacientes
con hernia epigástrica pueden tener hernias epigástricas múltiples.

La hernia epigástrica se presenta como una masa de tamaño variable pero

generalmente de pocos centímetros en la línea media del abdomen superior
acompañada de dolor leve a moderado pero intensificado con el ejercicio, la
tos o por la palpación de la misma. Algunas personas consultan por dolor en la
 parte superior del abdomen y teniendo hernia epigástricaésta no es la causa
del dolor. Es por ello indispensable la valoración por un cirujano general con el
fin de investigar si es el caso, otras causas del dolor como gastritis u otras
enfermedades gastrointestinales.

 Hernia Umbilical:

Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no

obliterado en la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o
bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento,
que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto.
El anillo fibroso que queda despues de la caida del cordón umbilical
está cubierta por una fascia que va de lado a lado, fascia de Richet, a
este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las arterias
umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el
cordón de la vena umbilical.

Pueden ser causadas por Obesidad, embarazos, partos repetidos,

disminución brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios,
esfuerzos en constipados, prostáticos y tosedores, además las
aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción
sobre las vainas de los rectos separándolos. En los niños las causas
predisponentes pueden ser, la tos, constipación, el llanto, estornudos,
flatulencia, traumatismo.

 Hernia Incisional:
La hernia incisional es una complicación frecuente de la cirugía abdominal y una
importante fuente de morbilidad.

El problema básico en la reparación primaria de la hernia incisional es la tensión a

que se ve sometida la línea de sutura. Cuando esta tensión es mayor de 1,5 kg
determinará disminución de la oxigenación local de los tejidos, lo que interfiere en
la hidroxilación de la Prolina y Lisina, alterándose así la polimerización y
entrecruzamiento de las fibras de colágeno, dando lugar a un tejido cicatrizal
desorganizado que favorece la dehiscencia.

Esto se agrava más cuando se considera que la mayoría de las veces, además, es
necesario reintroducir gran cantidad de vísceras que se alojan en el saco herniario;
esto es particularmente notorio en las hernias con pérdida de derecho a domicilio.
Esta introducción, la mayor parte de las veces forzada, se traduce en un aumento
de presión mayor de 20 cm de H2 O, que es la que habitualmente soporta la pared
abdominal con el individuo de pie.

Todo esto aumentará aún más la tensión en los puntos de sutura, produciendo
además una elevación del diafragma e importantes trastornos ventilatorios con
 dificultad del retorno venoso de la cava, aumentando la morbimortalidad de estos
pacientes.

 Hernia de Spiegel:
La hernia de Spiegel es una rara variedad de defecto herniario de la
pared abdominal. Su diagnóstico y tratamiento continúa siendo un
tema controvertido, fundamentalmente por su diversa e
infrecuente presentación. Estas hernias aparecen a través de la
línea semilunar de Spiegel, zona de transición entre la fascia del
músculo recto anterior y las vainas de los músculos anchos del
abdomen. Se extienden desde el reborde costal hasta el pubis, si
bien el lugar más frecuente de su aparición es por debajo del
ombligo. Muchas veces son de difícil diagnóstico al estar situadas
por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y no
hacerse patentes clínicamente.

Se define como toda protrusión espontánea de grasa

preperitoneal, o de un saco peritoneal con contenido visceral, a
través de un defecto (anillo) en la aponeurosis o fascia de
Spiegel1, se le conoce además como hernia ventro-lateral, de la
línea semilunar, hernia intersticial, hernia interparietal, hernia
encubierta.

 Hernia Inguinal:
Son las que se producen en relación con el conducto inguinal.
Dada la anatomía de la región inguinal se describen dos sistemas que actuan
como membranas, el anterior constituido por la piel, el tej. celular
subcutaneo, las fascias de Camper y Scarpa y el oblicuo mayor, que no
participan en los movimientos de oclusión de los orificios potencialmente
herniógenos. Estas estructuras se encuentran por delante del cordón
espermático.
Por detrás del cordón, otro grupo de “membranas” se describen como
participando activamente de los mecanismos de oclusión dinámica de los
orificios y son el músculo oblicuo menor, el músculo transverso, la fascia
transversalis y el peritoneo.
Existen dos mecanismos de cierre de los orificios inguinales.
1º La tracción lateral que ejerce sobre el estribo de la fascia transversalis
(ligamento de Hesselbach) el músculo transverso del abdomen y que cierra
el orificio inguinal profundo.
Cualquier intervención que fije la fascia transvesalis a las estructuras más
 superficiales, anularía esta función.
2º La acción del arco del transverso apoyado en el oblicuo menor (tendón
conjunto) hace que al contraerse se anule su convexidad superior y se ponga
paralelo al tracto iliopubiano, en aposición, cerrando la fosita inguinal
media.
Si esto no ocurre, pues se supone que el transverso tiene una inserción más
alta, aunque se ponga paralelo, deja una zona solo cubierta por la fascia
transversalis.

 Hernia femoral:
Una hernia femoral o crural es una protrusión del contenido de la cavidad
abdominal o pelviana por un punto débil del conducto crural debido a un
defecto o debilitamiento de la pared abdominal. Es la hernia más común en
la mujer y conlleva una elevada incidencia de estrangulación del contenido
herniado, mayormente un asa del intestino delgado.

Estas hernias también ocurren cuando la parte del intestino o del tejido
graso resalta en la arista de encuentro, aunque éstas sean mucho menos
comunes que las hernias inguinales y explican el solamente 3% de todas
las hernias. El tejido graso o la pieza del intestino activa a través de la
pared del canal femoral que contiene la arteria femoral, los nervios y las
pequeñas venas. El canal femoral se encuentra apenas bajo el ligamento
inguinal en la arista de encuentro. Aunque las hernias femorales puedan
convertirse en hombres o mujeres, son mas comunes entre las mujeres
debido a la estructura más ancha del hueso de la pelvis en hembras.

POSICIÓN QUE SE DEBE TENER PARA LA INTERVENCIÓN DE UNA

HERNIA

 Hernia Epigástrica:
La posición que debe de tener el paciente en la cama quirúrgica es decúbito
dorsal, para así, permitir la facilidad del acceso y retirar la hernia efectivamente,
sin ningún problema o complicación que pueda presentarse.

 Hernia Umbilical:
Para realizar la intervención quirúrgica de una Hernia umbilical el paciente debe
de estar posicionado en decúbito supino, la cual es una posición anatómica del
cuerpo humano que se caracteriza por: Posición corporal acostado boca
arriba, generalmente en un plano paralelo al suelo. Cuello en posición
neutra, con mirada dirigida al cénit.
  Hernia Incisional:
Decúbito Dorsal.

 Hernia de Spiegel:
Décubito supino o dorsal, tumbado sobre la espalda con los brazos y las piernas en
extensión y cerca del cuerpo. El paciente se encuentra tendido boca arriba, en
posición horizontal, siendo el eje del cuerpo paralelo al suelo.

Es la posición más común que adopta el paciente en la cama y también es la más

frecuente en operaciones quirúrgicas. Permite una expansión pulmonar y facilita la
alineación de los distintos segmentos corporales.

 Hernia Inguinal:
La posición del paciente en la mesa de quirófano es en decúbito supino
con piernas juntas, ligeramente en posición de Trendelemburg. El
monitor se coloca a los pies del paciente. El cirujano se coloca en el lado
contralateral a la hernia que se va a operar, el ayudante y la
instrumentista enfrente del cirujano.

 Hernia Femoral:
Paciente en decúbito dorsal o supino, en paciente; obesos colocar
una almohadilla bajo el sacro, expone mejor.

EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN HERNIAS

 Hernia Epigástrica:
 Hernia Umbilical:
 Hernia Incisional:
Bajo anestesia general y en decúbito dorsal, previa marcación de pie
y acostado, se incide la piel y el tejido subcutáneo con bisturí Nº 24,
hasta llegar a la aponeurosis de los rectos y oblicuos externos
abdominales. El saco de la hernia es disecado con precaución y se
invagina sin abrir. El ombligo se libera con una incisión oval y el
colgajo se completa hasta el reborde costal y la apófisis xifoides. En
este punto, se repara cualquier defecto de la pared abdominal con
una malla extraligera (TiMeshR, PFM, Germany), en posición
 preperitoneal. Después, se realiza una plicatura de la aponeurosis de
los rectos abdominales, con Prolene® 2/0.

Se coloca al paciente en posición semisentada y se tracciona del

colgajo abdominal en sentido inferior y medial, fijándolo con varios
puntos desde la fascia de Scarpa hasta la aponeurosis abdominal. Se
hace el nuevo ombligo sobre el colgajo, mediante una incisión oval,
y se extrae fijándolo a la piel con monocryl de 4/0. Se reseca el
tejido sobrante y se cierra por planos anatómicos con puntos
separados de Vicryl® 2/0, poniendo particular atención en el plano
que va desde la fascia de Scarpa hasta la aponeurosis de los rectos y
oblicuos abdominales.

Se deja un drenaje que se retira a las 48 horas y se coloca un

vendaje fuertemente compresivo a modo de faja, que se mantiene
durante 36 horas.

 Hernia Inguinal:

Son las mas frecuentes en el varón, aparecen a través del anillo inguinal
interno, por persistencia del saco peritoneo vaginal, pudiendo llegar
hasta el testículo y se clasifican; en punta de hernia, inguino intersticial,
inguino funicular y inguino testicular.

El conducto inguinal está formado por dos paredes anterior y posterior,

dos orificios interno, externo y dos bordes superior e inferior.

Pared Anterior.- Se halla constituida de afuera hacia adentro, por la piel,

tejido celular separados por dos facies de Camper y la de Scarpa y la
mas importante la aponeurosis del oblicuo mayor, que está cubierta por
la fascie de Gallaudet o innominada.

Pared Posterior.- Se extiende desde el anillo inguinal interno al pubis y

está formada por la fascie transversales que es la mas importante, el
tejido adiposo preperitoneal, el peritoneo parietal y reforzada por los
ligamentos de Hesselbach, Henle, Tendón conjunto y Colles.
 Anillo Inguinal Interno O Peritoneal.- Es como una hendidura en la
concavidad lateral de la pared abdominal reforzada por los ligamentos de
Hesselbach y la fascia transversales, cuando el cordón espermático es
rodeado por los vasos epigástricos para pasar al conducto inguinal.

Anillo Inguinal Externo O Superficial.- Ubicado por dentro y por encima

de la espina del pubis y esta formada por la separación aponeurótica de
la inserción del oblicuo mayor en pilar externo y en pilar interno, por
donde pasan los elementos del cordón .

Borde Superior.- Formado por el borde inferior de los músculos oblicuo

menor y transverso.

Borde Inferior.- Constituido por la aponeurosis del oblicuo mayor.

Técnica de Lichtenstein Modificada

La técnica quirúrgica que nosotros proponemos para el tratamiento de las hernias

inguinales, crurales y recidivantes, es la siguiente: (Fig. 1 y 2)

Fig. Nº 1: Corte Sagital: A Piel, B Fascie de

Camper, C Fascie de Scarpa, D Aponeurosis del
Oblicuo Mayor, E Tendón Conjunto, F Fascie
Transversales, G Peritoneo, H Asas Int
 estinales

Fig. Nº 2: Vista frontal de la técnica

- Preparación Psicológica del paciente, descartar o tratar patologías concomitantes,

cardiopulmonares, renoureterales próstata etc.

- Exámenes laboratoriales de rutina.

- Ayuno entre 8 a 12 hrs,

- Tricotomía 1 a 2 hrs. Antes de la cirugía.

- Anestesia Local (lidocaina al 2% 15 ml, Bupivacaina al 0,5 %, 15 ml. mas 2 ml de

Bicarbonato de sodio, mas 15 ml de solución fisiológica). Y algún sedante si el caso lo
amerita.

- Técnica.-Infiltración radiada por encima y por debajo de la espina iliaca antero

superior, por encima del anillo inguinal interno, la espina del pubis y el pubis, con el
objeto de bloquear los nervios abdomino genitales y el genito crural.

- Anestesia raquídea con aguja fina, peridural o general.

PRIMER TIEMPO:

- Paciente en decúbito dorsal o supino, en paciente; obesos colocar una almohadilla

bajo el sacro, expone mejor.

- Insición paralela al ligamento inguinal de 6 a 12 cm.de longitud, que parte de la

espina del pubis hasta cerca de la espina iliaca antero superior, ligeramente
cóncava. En caso de hernias bilaterales, se realiza doble insición.
- Incisión del tejido celular, ligar los dos grupos de las venas epigástricas inferiores
superficiales, sección de las dos fascies Camper y Scarpa.

SEGUNDO TIEMPO:

- Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor, sobre el cordón espermático.

- Identificación, Disección, aislamiento y tratamiento del contenido del saco.

Invaginación del saco con jareta o con puntos separados con seda (0) o Resección
del saco mas sutura con seda (0) en la parte mas alta.

- En la hernia crural inguinalizar el saco.

TERCER TIEMPO:

- Identificación del tendón conjunto y del ligamento de Cooper.

- Preparación de la malla de polipropileno de 8 por 10 cm o a demanda, cortando los

extremos.

- El borde de 8 cm se fija al ligamento de Cooper con 3 a 5 puntos separados con

proprolene (0) o I (0).

- Para el paso del cordón espermático o el ligamento redondo, se secciona la malla en

forma de raqueta a la altura del anillo inguinal interno y a través del cual pasa el
cordón espermático y de esta manera el cordón queda por encima de la malla.
Posteriormente se calibra el anillo inguinal interno con 3 o 4 puntos separados con
prolene 2 (0). Técnica de Marci.

- El borde de 10 cm. se fija, en la parte medial al recto anterior con 2 a 3 puntos y la

parte superior se tija al tendón conjunto con 4 a 6 puntos separados en doble hilera.

- La malla debe quedar flopping sin tensión, además se mantiene en su lugar

mediante la ley de Pascal (mantiene la malla contra la pared abdominal, por
medio de la presión intra - abdominal).

- Se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con dexon o Vicryl 2(0) o (0) con
sutura continua engarzada, además se calibra el anillo inguinal externo.

- Con esta técnica la malla cubre el triangulo de Hesselbach. el anillo crural y refuerza
la pared abdominal posterior.

- Sutura del tejido celular con sus 2 fascies con cat gut cromado 2 (0) o (0) con puntos
separados, anclando a la aponeurosis del oblicuo mayor (para evitar espacios
muertos).

- Piel con nylon 3(0) o 4 (0).

- En caso de que la cirugía haya sido muy laboriosa se puede dejar drenajes de Pon
Ross.
 Hernia Femoral:

Preparación preoperatoria

Se planea la intervención como cirugía de corta estancia, sea cirugía

mayor ambulatoria o con ingreso. Los pacientes son rasurados de
ombligo a pubis y se les pide que orinen antes de la cirugía. Se puede
usar heparina de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis
venosa profunda y profilaxis antibiótica.

Anestesia y colocación del paciente

Para la TAPP se necesita de forma obligada la anestesia general con

intubación oro-traqueal. En el TEP la preferida es también la general, si
bien se puede optar en casos seleccionados (hernias inguinales
pequeñas y fácilmente reducibles, en las que no se prevea una apertura
peritoneal) por una anestesia regional.

La posición del paciente en la mesa de quirófano es en decúbito supino

con piernas juntas, ligeramente en posición de Trendelemburg. El
monitor se coloca a los pies del paciente. El cirujano se coloca en el lado
contralateral a la hernia que se va a operar, el ayudante y la
instrumentista enfrente del cirujano (Fig. 1).

Material y métodos:

El material que es necesario utilizar se recoge en la tabla 2

Incisión

La intervención comienza con una incisión subumbilical de unos 1,5 cm.

La profundización por planos permite llegar a la vaina anterior del
músculo recto. Se debe evitar entrar en la cavidad abdominal. Para ello
se incide horizontalmente en el lado de la hernia que se va tratar (en
caso de ser bilateral en el lado de la hernia más grande) y con un
separador en S se lateralizan las fibras musculares del recto (Fig. 2). El
plano superficial a la vaina posterior del músculo recto sirve de guía para
la inserción del trocar de balón en el espacio preperitoneal. Como paso
previo se puede hacer una maniobra de disección roma digital.

Disección con balón del espacio preperitoneal

Debido a que la vaina posterior del recto termina en la arcada de

Douglas, es interesante que durante el avance del trócar de balón hasta
la sínfisis del pubis, se haga esta maniobra pegados al techo, a fin de
evitar roturas accidentales del peritoneo (Fig. 3). Acto seguido se
introduce la óptica por la vaina. Después de un máximo de 40
insuflaciones el espacio preperitoneal estará correctamente expandido
(Fig. 4) y deberíamos ver por transparencia el músculo recto, el pubis, el
ligamento de Cooper y los vasos epigástricos. Se deshincha el trocar de
balón y se sustituye por un trócar estructural o de Hasson. La mayoría
de cirujanos prefijamos una presión de CO2 de 12 mm Hg.

Colocación de los trócares

La disposición de los trócares es la misma tanto para el tratamiento de

las hernias inguinales unilaterales como bilaterales. Bajo visión directa
se coloca un trócar de 10 mm a medio camino entre ombligo y pubis, lo
más cercano posible al trocar del ombligo, y otro de 5 mm suprapúbico.
Son trócares de trabajo y sirven la introducción de las pinzas de agarre,
disectora, tijeras y helicosutura (Tacker). El trócar de 10 mm sirve para
la introducción de la malla (Fig. 5).
 Disección del espacio posterior.
Tratamiento del saco

La sínfisis del pubis se identifica en la línea media y lateral a ella el ligamento de

Cooper (Fig. 6). Si el trócar de balón no completó la disección a nivel medial, se
descienden todas las adherencias que puedan quedar en la zona, completando la
identificación del pubis, del ligamento de Cooper y los vasos epigástricos. Si la
anatomía se vuelve confusa en cualquier momento de la disección, basta con retornar
a la línea media para reorientarse.