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    Este documento es una declaración informativa para el año contributivo 2017 presentada por el Sistema de Retiro Maestro PENS. Proporciona información sobre las pensiones pagadas a Esteban Ocasio Ortiz, incluyendo el costo de su pensión de $34,097 y las distribuciones realizadas de $17,666. También indica que Ocasio Ortiz comenzó a recibir la pensión el 29 de julio de 2000. El formulario no reporta retenciones contributivas.

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    Formulario 480.

    7C GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO


    Departamento de Hacienda - Department of the Treasury
    Form
    DECLARACIÓN INFORMATIVA - PLANES DE RETIRO Y ANUALIDADES
    Rev. 12.17
    INFORMATIVE RETURN - RETIREMENT PLANS AND ANNUITIES S170006
    AÑO CONTRIBUTIVO - TAXABLE YEAR: 2017
    Número de Confirmación de Radicación Electrónica
    DD MM AA/YY
    Enmendado - Amended: (______/______/______) Electronic Filing Confirmation Number

    INFORMACIÓN DEL PAGADOR - PAYER'S INFORMATION INFORMACIÓN DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE'S INFORMATION INFORMACIÓN DEL PLAN - PLAN'S INFORMATION
    Núm. de Identificación Patronal - Employer Identification No. Núm. de Seguro Social - Social Security No. Núm. de Indentificación Patronal - Employer Identification No.
    660433481 120367705 660433481
    Nombre - Name Nombre - Name Nombre del Plan - Name of Plan
    SISTEMA DE RETIRO MAESTRO PENS ESTEBAN OCASIO ORTIZ SISTEMA DE RETIRO MAESTRO PENS
    Dirección - Address Dirección - Address Nombre de quien auspicia el plan - Plan sponsor's name
    EDIF. CAPITAL CENTER TORRE NORTE URB SYLVIA SISTEMA DE RETIRO MAESTRO PENS
    235 AVE. ARTERIAL HOSTOS F 26 CALLE 10 Fecha en que comenzó a recibir la pensión:
    COROZAL, PR Date on which you started to receive the pension:
    SAN JUAN, PR 00919 00783
    Código Postal - Zip Code Código Postal - Zip Code 29
    Día/Day _______ 07
    Mes/Month_______ 2000
    Año/Year_______
    Marque el encasillado correspondiente: – Check the corresponding box:
    Forma de Distribución: – Form of Distribution: Tipo de Plan o Anualidad: – Plan or Annuity Type:
    Total Parcial Pagos Periódicos Gubernamental Privado Calificado No Calificado Anualidad Fija Anualidad Variable
    Lump Sum Partial Periodic Payments Governmental Qualified Private Non Qualified Fixed Annuity Variable Annuity
    Descripción - Description Cantidad - Amount Distribuciones - Distributions
    1. Aportación Vía Transferencia
    Rollover Contribution 0.00 16. Cantidad Distribuida 17,666.16
    Amount Distributed
    2. Distribución Vía Transferencia 0.00 17. Cantidad Tributable
    Rollover Distribution
    Taxable Amount 17,366.16
    3. Costo de la Pensión o Anualidad
    Cost of Pension or Annuity 34,097.00
    18. Cantidad sobre la cual se Pagó por Adelantado
    bajo las Secciones 1023.21, 1081.01(b)(9) o 1012D(b)(5) -
    4. Fondo de Retiro Gubernamental Amount over which a Prepayment was Made under
    0.00
    Governmental Retirement Fund 0.00
    Sections 1023.21, 1081.01(b)(9) or 1012D(b)(5)
    5. Contribución Retenida sobre Pagos Periódicos de Planes
    Calificados o Gubernamentales - Tax Withheld from Periodic 0.00 19. Aportaciones Voluntarias 0.00
    Payments of Qualified or Governmental Plans After-Tax Contributions
    6. Contribución Retenida sobre una Distribución Total (20%)
    Tax Withheld from Lump Sum Distributions (20%) 0.00 20. Distribuciones Elegibles por Razón de Extrema
    Emergencia Económica a Raíz del Paso del Huracán
    7. Contribución Retenida sobre una Distribución Total (10%) María - Eligible Distributions for Reason of Extreme
    Tax Withheld from Lump Sum Distributions (10%) 0.00
    Economic Emergency Due to Hurricane María
    8. Contribución Retenida sobre Distribuciones de Planes
    No Calificados - Tax Withheld from Distributions of Non 0.00 A. Exentas
    Exempt 0.00
    Qualified Plans
    9. Contribución Retenida sobre Otras Distribuciones de
    Planes Calificados (10%) - Tax Withheld from Other 0.00 B. Tributables
    Distributions of Qualified Plans (10%) Taxable 0.00

    10. Contribución Retenida sobre Anualidades C. Cantidad sobre la cual se Pagó por Adelantado
    Tax Withheld from Annuities 0.00 Amount over which a Prepayment was Made 0.00

    11. Contribución Retenida sobre Transferencia de un D. Aportaciones Voluntarias


    Plan Calificado a una Cuenta de Retiro Individual No After-Tax Contributions 0.00
    Deducible - Tax Withheld from Rollover of a Qualified
    Plan to a Non Deductible Individual Retirement Account 0.00
    E. Total (Sume líneas 20A a la 20D)
    0.00
    Total (Add lines 20A through 20D)
    12. Contribución Retenida sobre Distribuciones del
    Programa de Cuentas de Ahorro para el Retiro (10%)
    Tax Withheld from Distributions of the Retirement Savings 21. Contribución Retenida sobre Distribuciones
    Account Program (10%)
    0.00 Elegibles por Razón de Extrema Emergencia a Raíz
    del Paso del Huracán María - Income Tax Withheld on
    Eligible Distributions for Reason of Extreme Economic 0.00
    13. Contribución Retenida sobre Transferencia del Emergency Due to Hurricane María
    Programa de Cuentas de Ahorro para el Retiro a Cuenta
    de Retiro Individual No Deducible (10%) - Tax Withheld
    from Rollover of the Retirement Savings Account Program 0.00 22. Código de Distribución
    to a Non Deductible Individual Retirement Account (10%) A
    Distribution Code
    Razones para el Cambio
    14. Contribución Retenida sobre Distribuciones a No
    Residentes - Tax Withheld from Nonresident’s Distributions 0.00 Reasons for the Change

    15. Contribución Retenida sobre Otras Distribuciones


    Tax Withheld from Other Distributions 0.00

    Número de Cuenta Número de Control Número de Control de la Declaración Informativa Original


    Account Number Control Number Control Number of Original Informative Return
    007170089
    FECHA DE RADICACIÓN: 28 DE FEBRERO O 30 DE AGOSTO, SEGÚN APLIQUE. VEA INSTRUCCIONES - FILING DATE: FEBRUARY 28 OR AUGUST 30, AS APPLICABLE. SEE INSTRUCTIONS
    ENVÍE ELECTRÓNICAMENTE AL DEPARTAMENTO DE HACIENDA. ENTREGUE DOS COPIAS A QUIEN RECIBE EL PAGO. CONSERVE COPIA PARA SUS RÉCORDS.
    SEND TO DEPARTMENT OF THE TREASURY ELECTRONICALLY. DELIVER TWO COPIES TO PAYEE. KEEP COPY FOR YOUR RECORDS.

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