Sexualidad Humana 163 Pag PDF
Cargado por
dionicio_basilio_1Sexualidad Humana 163 Pag PDF
Cargado por
dionicio_basilio_1http://www.programaedusex.edu.uy/biblioteca/opac_css/articulosprontos/0120.
Estimad@s coleg@s:
El presente trabajo fue escrito hace pocos años como aporte para incorporar la
Sexualidad Humana en la perspectiva de la Salud Integral en la Niñez y
Adolescencia, para la OMS/OPS. Ha sido utilizado como material de trabajo
interno en algunos países y fue considerado un aporte de Interés por quienes lo
revisaron. Si bien tiene aspectos específicos vinculados a las realidades
concretas de los Servicios de Atención de la Salud, considero que muchos
conceptos son aplicables también a la temática docente y fueron tratados en
este Seminario Taller.
En este sentido y con la esperanza de que pueda resultar un instrumento de
trabajo no solamente en lo conceptual, sino por las referencias bibliográficas, lo
pongo en vuestras manos con mucha ilusión y el afecto y la amistad de siempre.
Dra Stella Cerruti Basso
Julio 2007
SEXUALIDAD HUMANA, DESARROLLO Y
SALUD INTEGRAL EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
Dra Stella Cerruti Basso
1
RESUMEN EJECUTIVO
El presente trabajo, tiene como propósito abordar el Desarrollo de la
Sexualidad en la Adolescencia desde una perspectiva integradora al ámbito de la
Salud Integral.
Se plantean como objetivos:
favorecer la incorporación de la sexualidad humana en la práctica clínica de los
integrantes del Equipo de Salud, como parte de la Atención Integral en la
Adolescencia.
actualizar un mínimo de conocimientos referidos a la sexualidad humana
vigentes en el momento actual, que ocupan desde los aspectos genéticos-
embriológicos a los neuroendocrinológicos de la pubertad.
reafirmar la vigencia de una serie de Documentos Internacionales en el tema,
que constituyen referentes obligatorios para quienes desarrollan actividades en el
ámbito de la Salud Integral y resultan vinculantes en lo jurídico normativo para los
países signatarios .
aportar elementos para la reflexión acerca de la posibilidad de incorporación de
estos tópicos en el quehacer clínico cotidiano, de quienes están comprometidos en
la atención de la salud integral en la adolescencia, tanto en los aspectos técnicos
profesionales como éticos.
generar discusión e intercambio acerca de los dilemas éticos más importantes
que enfrentan quienes trabajan en el área, en lo relativo a la confidencialidad,
2
consentimiento informado y competencia de los adolescentes en la toma de
decisiones en materia de salud sexual y reproductiva.
Constituye por tanto, un panorama general que pudiera servir como
base de reflexión a efectuarse desde el Programa de Salud y Desarrollo de los
Adolescentes, Salud Familiar y Reproductiva de la O.M.S. a distintas instancias
internacionales, regionales y nacionales que comparten la preocupación por
“promover un desarrollo sano para satisfacer las necesidades y desarrolar
capacidades y prevenir los problemas de salud y responder a ellos”1.
En este contexto el trabajo aborda diversas áreas temáticas. En la
introducción se ofrece una rápida mirada al panorama de salud de los adolescentes y
jóvenes, como referente situacional. Seguidamente, en la definición del problema, se
delinea el marco teórico-conceptual que sustenta el trabajo, en el que se destacan a
nivel macro, la perspectiva de las Ciencias de la Salud en la redimensión de la Salud
Integral en general y de modo particular en lo atinente a la Salud en la Adolescencia
y Juventud. Al mismo tiempo se incorporan a la consideración los Informes y
Declaraciones de las Conferencias Internacionales de las N.N.U.U. en que se alude
de modo explícito a la Salud Sexual y Reproductiva y que resultan vinculantes o
consensuales en lo jurídico- normativo para la mayor parte de los países de la
comunidad internacional.
A la vez, se conceptualiza la Sexualidad Humana en su relación dia-
léctica con la Salud Integral, enfatizando su significación y repercusión en este
particular momento de la vida. En este contexto se señala la directa relación con un
1 ECKERSLEY, Richard: “Valores y Visiones: La Juventud y el Fracaso de la Cultura
Occidental Moderna”. Traducido de Youth Studies Australia” Vol.14 No.1 Reproducción
de Docuementos “Adolescencia al Día”. Julio 1998. Vol II. Programa de Salud y
Desarrollo del Adolescente. OPS/OMS.
3
desarrollo personal saludable y su vinculación con la génesis del autocuidado,
imprescindible para desenvolver una cultura de salud desde lo individual y colectivo.
También se ofrecen aportes teóricos imposibles de soslayar, en lo relativo a los
avances del conocimiento científico en la materia de sexualidad humana y que por lo
general, aún no han sido incorporados a la formación curricular de los integrantes del
Equipo de Salud. Como último aspecto de esta sección se mencionan los problemas
más significativos referidos a la Salud Sexual y Reproductiva de los/las Adolescentes
y Jóvenes, valorándose la multiplicidad e interrelación entre los agentes causales y
delineando posibles caminos para su prevención.
Otro aspecto considerado es la dinámica intrínseca del proceso de atención de
la salud, intentando destacar la necesidad de incursionar en el tema desde el
riquísimo ámbito del espacio clínico. Se señala la necesidad de establecer e
incentivar el diálogo y el vínculo con la/el usuario adolescente, como elemento clave
de la calidad del servicio que se ofrece. Desde este lugar, se destaca y reitera la
importancia de las diversas formas de comunicación (verbal, gestual, uso del tiempo,
entre otras) con las que el Personal de Salud, consciente o inconscientemente,
promueve u obstaculiza los espacios de comunicación real en la práctica cotidiana. Al
mismo tiempo, se consideró de utilidad destacer algunos de los dilemas éticos que
con mayor frecuencia se presentan al profesional de salud que incursiona en estos
temas y enriquecer la reflexión con los aportes de algunos bioeticistas que han
profundizado en la temática.
Finalmente se señala que, para los Servicios de Atención de la Salud Integral
de Adolescentes y Jóvenes, significa un real desafío incorporar en la práctica clínica
cotidiana, la valoración del Desarrollo de la Sexualidad en el marco de la Prevención
4
Continua. Al mismo tiempo, se considera la necesidad de reorientación e integración
de los Servicios, así como los requerimientos que ello implica desde el punto de vista
de los recursos humanos y la necesidad de formación en aspectos técnicos y éticos.
5
PRIMERA PARTE
INTRODUCCION Y JUSTIFICACION
DEL TEMA
6
CAPÍTULO I
INTRODUCCION
1 - SITUACION DE SALUD DE LOS ADOLESCENTES
La promoción de la Salud Integral y el Desarrollo de los Adolescentes y
Jóvenes resulta, para la sociedad en su conjunto, un impostergable compromiso y un
desafío a la vez, en los albores del nuevo milenio.
La significación actual y futura de este grupo no emerge meramente de la
valoración de aspectos cuantitativos que reflejan porcentajes demográficos, ni de
orden cronológico, expresados en términos de “recambio generacional”. Más
significativo que ello resulta y ha resultado en el devenir histórico, la impronta que
introducen en cada tiempo y lugar determinado, con su tradicional fuerza creativa,
dinamismo, capacidad de entrega, solidaridad y compromiso en la búsqueda de un
mundo mejor.
En momentos como los actuales, caracterizados por la vertiginosa e incierta
calidad de los cambios que se procesan en todos los ámbitos de la sociedad, donde
la globalización y modernización resultan referentes cotidianos, vislumbrar los albores
de nuevos tiempos desde una visión que promueva, rescate e incentive en los
jóvenes la dimensión humana en un contexto de desarrollo y equidad y que a la vez,
los haga partícipes de primer orden en la ejecución, constituye una muestra
elemental de responsabilidad para con la historia.
En este momento existe conciencia de la impostergable necesidad de
favorecer el logro de su desarrollo en términos de bienestar y calidad (1-2-3-4-5) y en
este contexto, la valoración del desarrollo sexual saludable resulta un tópico de gran
7
importancia.
En 1997, se estimó que los menores de 20 años constituían el 40% de la
población mundial, de los cuales el 80% viven en países en desarrollo y un
porcentaje significativo se encuentra en condiciones de vulnerabilidad (1-2).
Los adolescentes y jóvenes se han visto particularmente afectados por la difícil
situación económica que enfrentan muchos países en el mundo, así como por los
conflictos armados y la inestabilidad política y social. Esto ha traido como
consecuencia destrucción de hogares, deserción escolar, desempleo, un gran
número de adolescentes viviendo en situación de calle y migraciones obligadas como
consecuencia de persecución y violencia.
El análisis de la problemática de salud de los adolescentes, la vincula
estrechamente con el modo de vida, valorándose la génesis psico-social de la mayor
parte de las afecciones que originan morbi-mortalidad en este momento. El estudio
de la causalidad nos remite a valorar como evitables, la mayor parte de las
afecciones que presenta este grupo etario.
A la vez, el número de niños y adolescentes que viven en la calle y sin familia
se incrementa día a día en muchos países y con ello, las consecuentes situaciones
de violencia y agresión que deben enfrentar (9-10-11-12-13-14-15-16). El abuso y la
explotación sexuales aumentan cada vez más, siendo sus víctimas niños,
adolescentes y jóvenes de ambos sexos (16). También aumenta a diario el número
de jóvenes discapacitados o severamente afectados por los accidentes, la violencia y
los conflictos armados.
8
2 - LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
La problemática de la Salud Sexual y Reproductiva de los adolescentes, se
encuentra profundamente vinculada al contexto que enmarca su salud integral (17-
22).
El entorno económico y social así como las pautas culturales influyen en el
modo y calidad de vida, originando dificultades en las esferas reproductiva y sexual.
Al efectuar un análisis de la morbi-mortalidad en la Adolescencia se aprecia que el
Embarazo en la Adolescencia y las Enfermedades de Transmisión Sexual y la
Infección VIH/SIDA, permanecen ocupando un lugar preponderante.
A su vez, el trabajo desarrollado en los últimos años desde la sociedad civil y
distintos ámbitos institucionales, ha puesto al descubierto situaciones como la
violencia intrafamiliar, el abuso y la explotación sexuales de la que son víctimas niños
y adolescentes.
Múltiples son los ejemplos que se podrían seguir mencionando, desde
trastornos menores que a veces remiten espontáneamente, hasta serias dificultades
en la vida personal y en la vida de pareja adulta, con el costo individual, familiar y
social que ello implica.
Muchas de estas situaciones que originan infelicidad, frustración o dificultades
podrían evitarse con la existencia de un espacio de intercambio, que posibilite a los
miembros del Equipo de Salud aproximarse a la problemática de los jóvenes y reali-
zar una orientación oportuna. En este sentido, este trabajo se propone un doble
desafío:
1 - señalar el papel de la sexualidad humana en la salud integral de la
población, como elemento que contribuye al bienestar, la calidad de vida y el
desarrollo humanos, de obligatorio abordaje en el ámbito de la Promoción de la Salud
en la Adolescencia.
9
2 - destacar el rol que le cabe a los Servicios de Salud Integral en la
Adolescencia en la implementación de estrategias que incorporen la sexualidad en la
evaluación del desarrollo saludable y en los distintos niveles del Sistema de Salud.
10
CAPÍTULO II
NATURALEZA DEL PROBLEMA
Se parte de la formulación de una pregunta clave: “¿cómo debiera abordarse
la sexualidad humana a nivel de los Servicios de Salud? La sexualidad en la
adolescencia es un problema o un elemento sustantivo de desarrollo
humano?”.
La respuesta a esta pregunta, determina inexorablemente el lugar en que cada
integrante del equipo de salud se instala para abordar la sexualidad en el contexto de
la Atención de la Salud Integral en la Adolescencia.
Clásicamente se ha considerado “el problema de la sexualidad en la
adolescencia”, desde un criterio semántico que recoge el aspecto de “situación difícil
o incierta”. Se lo relaciona casi exclusivamente con las conductas de riesgo y con
trastornos y complicaciones para la salud como el embarazo en la adolescencia y las
enfermedades de transmisión sexual. De aquí que, la prevención haya sido el recurso
sustancial al que iban dirigidas las acciones del equipo de salud. Sexualidad y
patología eran un binomio permanentemente asociado y reiterado en la formación de
los profesionales del Equipo de Salud.
Este trabajo recoge el desafío de abordar “la naturaleza del problema” del
desarrollo de la sexualidad desde una perspectiva diferente, que rescata la acepción
epistemológica del término “problema”. En este sentido, se ofrecen para el análisis
una serie de conocimientos que posibilitan aproximarnos a una visión de la
sexualidad integrada a la vida de las personas, en su ser, sentir y hacer cotidianos.
Desde allí, se podrá reflexionar sobre el papel que juega la sexualidad en la salud
11
integral y el bienestar en la Adolescencia, valorar qué lugar le cabe en el desarrollo
saludable de adolescentes y jóvenes y cuáles podrían ser las estrategias desde el
Sector Salud para incorporar la sexualidad humana en el ámbito de la Prevención
Continua.
Por lo tanto, este documento de trabajo no estará referido al análisis de las
conductas sexuales y al “hacer sexo-genital” y sus posibles consecuencias para la
salud de las/los adolescentes en los ámbitos reproductivo e infecto-contagioso. Por el
contrario, desde una perspectiva más integradora intentará incorporar aportes
interdisciplinarios, para plantear la necesidad de que se valore la sexualidad humana
como un aspecto legítimo y necesario en el desarrollo saludable de las personas.
Este trabajo considera la sexualidad como una dimensión necesariamente
constituyente de la naturaleza humana, por lo que su vinculación con la salud
integral surge y se recrea en y desde lo cotidiano (23).
Las precisiones conceptuales.
La posición que se expone requiere de la ineludible explicitación del Marco
Teórico que constituye su base conceptual de sustentación. Se tratarán en forma
sucesiva:
1. Sexualidad Humana
2. Relación Biunívoca Sexualidad-Salud Integral en la Adolescencia
3. Declaraciones y Resoluciones Internacionales que constituyen un marco
conceptual y normativo. Salud Sexual -Salud Reproductiva
12
1- SEXUALIDAD HUMANA
La Sexualidad Humana constituye una dimensión de las personas, por tanto,
resulta inseparable de su ser y de su existir, lo que le otorga profunda resonancia en la
construcción de la personalidad.
Tradicionalmente, la medicina no la había valorado de modo particular, por
considerarla atinente exclusivamente a la esfera de la intimidad y de la familia. Las
acciones de salud estaban encaminadas exclusivamente a los aspectos de la
procreación, a las enfermedades de transmisión sexual y al tratamiento de conductas
sexuales evaluadas como patológicas.
Al hacer referencia a la Sexualidad Humana se alude a "un elemento
constitutivo de los seres humanos, que se expresa como un lenguaje que
posibilita una comunicación plena, total y trascendente” (24).
El Documento de Posición de la Organización Mundial de la Salud a la
Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de Cairo, (25) señala: “La
personalidad humana se expresa de diversas formas y la sexualidad humana
constituye una parte integral de la misma, que influye en pensamientos,
sentimientos, interacciones y acciones, y que constituye la energía que motiva
a las personas a buscar amor, proximidad, calidez e intimidad, y de esta forma
alcanzar la salud mental y física”.
La sexualidad es un elemento inherente al ser humano desde el momento de la
concepción hasta la muerte; integrante de la personalidad, es la función orgánica que
más repercute y está influida a la vez por el contexto social en que está inmersa y se
desarrolla.
Desde el punto de vista cualitativo, deben tenerse en cuenta distintos aspectos
de la sexualidad humana que le dan su perfil propio (26):
placentero - contribuye al bienestar individual, al enriquecimiento de la
13
personalidad y al desarrollo del vínculo con los otros.
afectivo - la capacidad de amar constituye un componente eminentemente
humano y es un elemento sustantivo en la plenitud y profundidad de las ralaciones
entre las personas.
comunicacional - constituye un modo de expresión integral de las personas y
resulta la forma de comunicación de mayor profundidad y trascendencia entre los
seres humanos.
creativo - como forma de expresión integral, potencia la creatividad en la que
se conujugan elementos estéticos y lúdicos.
ético - como toda dimensión humana, la sexualidad se estructura en un marco
de valores que resultan patrimonio de cada grupo y sociedad, orientadores acerca de
lo "bueno-malo, correcto-incorrecto" y que repercuten en sentimientos, actitudes y
conductas.
procreativo - se destaca esta potencialidad como un extraordinario logro de
dos personas que conciente, libremente y con responsabilidad compartida asumen la
procreación de un nuevo ser humano. En este sentido, se rescata el concepto de que
la procreación no es una función orgánica más, sino que es una extraordinaria y
privilegiada potencialidad de los seres humanos.
“Integrante del ser, la sexualidad es el más humano de los procesos vitales”,
(Cerruti- Behar La Travesía de la Vida ) ya que confiere a las personas la posibilidad
multiexpresiva de ser, sentir y hacer; la potencialidad de la comunicación y el
encuentro en la trascendencia de la víncularidad y el milagro siempre renovado de la
creación de la vida.
Así entendida la constituye "una necesidad social básica" y el derecho a la
sexualidad en "la plenitud de sus cualidades, es un derecho inalienable del ser
humano, como el derecho a la vida, a la libertad, a la justicia, la educación, el trabajo
14
y la salud" (26).
Identidad Sexual
Se entiende por Identidad Sexual, la parte de la identidad de las personas que
les permite reconocerse, aceptarse, asumirse y actuar como ser sexuado y sexual.
Se construye a través del Proceso de Sexuación en el que se conjugan una miríada
de elementos biológicos, psicológicos, sociales y culturales, cuyos ámbitos se
encuentran estrechamente vinculados.
Si bien la identidad sexual comienza a construirse desde los primeros mo-
mentos de la vida, adquiere su definición en la Adolescencia. Por lo que todos los
elementos que contribuyan a su logro, favorecerán en los jóvenes la consolidación de
su madurez psico-social y con ello, la definición de su proyecto de vida.
Se reconocen en la identidad sexual tres componentes que es preciso iden-
tificar y diferenciar, cuando se piensa incorporar la sexualidad en el contexto de la
salud integral. Cada uno de ellos puede repercutir en el desarrollo saludable de los
jóvenes en distinta forma, por lo que resulta necesaria su clarificación.
Identidad de género es la convicción íntima y profunda que tiene cada
persona acerca de su pertenencia al sexo femenino o masculino, independien-
temente de sus características cromosómicas o somáticas. Distintas teorías
proponen explicaciones diferenciales para este proceso, que se vincula tan
estrechamente con la construcción de la subjetividad. En general, existe consenso de
la importancia de clarificar con la mayor celeridad posible las situaciones en que no
resulta clara la determinación sexual del recién nacido y no extender la reasignación
de sexo mucho más allá del primer año de vida. En este momento se considera
constituido un núcleo central de identificación y en opinión de muchos especilistas
una intervención mucho más tardía serpia fuente de problemas referidos a la
15
identificación.
Rol de género es la expresión de femineidad o de masculinidad que presenta
una persona, de acuerdo con los valores y normas de su grupo y sociedad y se
estructura a través del proceso de socialización.
Orientación sexual está referida a la preferencia de cada persona para
establecer vínculos sexo-eróticos y se consolida en el transcurso de la Adolescencia.
Con frecuencia estos tres aspectos se confunden entre sí y se genera con-
fusión a la hora de comprender la expresión sexual humana en el marco de la salud
integral.
Género y Conductas de Riesgo
El género es una “construcción social a partir de las características biológicas
de los sexos, en la que se adscriben funciones, valores, actitudes, normas y
comportamientos diferenciados a varones y mujeres y se pautan roles a desempeñar”
(27).
Como construcción social tiene carácter histórico y se estructura en el proceso
de socialización; el control social existente hace que cuando alguien no cumple con el
rol asignado se lo sancione por medio del rechazo, la burla o la marginación.
La mayor parte de las veces, las ideas de femineidad y masculinidad fueron
consideradas una extensión de la dimensión biológica de las personas y una serie de
"atributos femeninos y masculinos" se asignaban al legado cromosómico existente en
los cromosomas X e Y.
De esta forma se aceptaban como "naturales o normales" una serie de acti-
tudes, prácticas y comportamientos que provenían y se construían en el ámbito social
y resultaban coherentes con las características ideológicas y valorativas de la
sociedad.
16
Las mismas reproducían relaciones sociales, aparejaban valoraciones parti-
culares y diferenciadas de lo que era "ser hombre y ser mujer" y de sus relaciones
recíprocas y sin duda, generaron y generan mucha discriminación y sufrimiento.
Muchas de las características surgidas del rol de género se encuentran en la
base de conductas riesgosas para la salud de ambos sexos, particularmente en la
adolescencia.
La necesidad de demostrar la virilidad por medio de la intrepidez, la fuerza
física y la violencia está, seguramente, en la base de la preponderancia de ac-
cidentes y lesiones en los varones. En materia de salud reproductiva y sexual,
surgen con claridad conductas de riesgo de ambos sexos, en las que tienen mucha
fuerza los mitos y tabúes referidos al ejercicio del rol de género (28).
La elaboración de la subjetividad femenina en base a la maternidad es una
situación que se reconoce con frecuencia en el campo de la ginecologìa y la
obstetricia y que se encuentra en la base de muchas situaciones y circunstancias que
repercuten notablemente en la salud de la mujer, en las distintas cirscuntancias de la
vida (27-28).
La génesis psico-social de la mayor parte de la problemática de salud en la
Adolescencia, requiere que las medidas de prevención se construyan desde la
comprensión de los “por qué de las conductas de riesgo”, intentando clarificar las
motivaciones que se encuentran en su base. Esto conlleva la necesidad de valorar la
repercusión que las construcciones de género tienen en el estilo y las opciones de
vida de las/los adolescentes, muchas de las que se adquieren en forma definitiva en
este momento.
2 - SEXUALIDAD y SALUD INTEGRAL EN LA
ADOLESCENCIA
17
Desde la conceptualización de sexualidad expuesta, se intenta establecer la
estrecha relación que presenta con la Salud Integral, particularizando en las y los
adolescentes.
Se hace referencia al concepto de Salud Integral que las Ciencias de la Salud
han aportado en las últimas décadas, redimensionado el proceso salud-enfermedad,
en donde cobra protagonismo el ámbito de la Promoción de la Salud.
En la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud se considera que "la
buena salud es una dimensión importante de la calidad de vida" (29). Se
destaca también la significación del estilo de vida en la salud, planteando que "ella
se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana" y se asigna gran valor al
autocuidado y a la solidaridad en materia de salud entre las personas.
Por su parte, la Declaración de la Conferencia de Promoción de la Salud de
Santafé de Bogotá en 1992 (30), señala que "la Promoción de la Salud en América
Latina busca la creación de condiciones que garanticen el bienestar general
como propósito fundamental del desarrollo, asumiendo la relación de mutua
determinación entre salud y desarrollo".
De este modo, la salud emerge como un derecho de las personas, entendida
como proceso dinámico de construcción personal y colectiva, donde los aspectos
macro del contexto económico, político y social se conjugan con los micro, vinculados
a los individuos, su entorno y su cotidianeidad (31-32).
Un enfoque de la Salud Integral que centra su atención en el modo de vida de
las personas y en sus vínculos, en el día a día y en la construcción de una cultura de
salud, sin duda, debe conferir legitimidad a la sexualidad. y reconocer su
significación en la calidad de vida de la población. Ella se relaciona con la forma en
que cada uno asume el ser varón y mujer; los comportamientos y actitudes que se
establecen a punto de partida de la construcción del rol de género, los vínculos
18
afectivos, la dinámica familiar y las prácticas sexuales y reproductivas. Por ello se
concluye que es imposible eludir la valoración de la sexualidad en el análisis de la
Salud Integral de cada persona, sin dejar de lado un importante componente.
Del mismo modo, es fundamental considerar la doble axialidad del concepto
salud, noción que deben tener siempre presente los integrantes del Equipo de Salud,
particularmente cuando las acciones están referidas a la salud en la Adolescencia.
Siempre, la apreciación de la Salud de una persona o grupo debiera llevarse a cabo
en base a dos ejes, que podrían representarse como perpendicular y horizontal.
El eje vertical correspondería a la valoración de la salud en un momento
determinado y debe incorporar la evaluación de una multiplicidad de aspectos
biológicos, psicológicos, sociales, culturales y axiológicos, cuya armonía aporta la
sensación de bienestar (33).
El eje horizontal representa la temporalidad, hace posible concebir la Salud
como una construcción permanente a lo largo del proceso vital, donde cada etapa se
vincula con los niveles de salud que la anteceden y aporta a la calidad de vida de las
siguientes.
Si se particulariza la perspectiva en la Salud Integral de los Adolescentes y
Jóvenes, la conceptualización mencionada cobra especial relevancia. La apreciación
de la salud en un momento específico, sea en la consulta de control o ante una
afección determinada, requiere de la evaluación no sólo de los aspectos biológicos
involucrados, sino que necesita de un espacio de diálogo e intercambio que haga
posible conocer sobre la situación de vida que presenta ese adolescente en ese
momento preciso, sus necesidades y expectativas al respecto. Los numerosos
estudios referidos a “oportunidades perdidas” y a la “importancia de servicios
integrados” en la percepción de los usuarios en lo relativo a la calidad de los
servicios, constituyen avales de este enfoque. (GUIA)
19
Del mismo modo, la valoración de la situación de salud en un eje
horizontal está legitimada desde un concepto de calidad del servicio ofrecido, ya que
resulta imprescindible ante cada situación concreta, evaluar los antecedentes que
existen y su impronta en el estado de salud actual, así como valorar la repercusión de
ésta en el futuro inmediato y mediato de los adolescentes.
Doble axialidad del concepto de Salud Integral
Eje vertical - la salud en un momento determinado de la vida se relaciona con
el equilibrio de las distintas dimensiones de la persona, somática, psicológica,
afectiva, social, cultural, axiológica.
Eje horizontal - representa la continuidad del proceso de la salud a lo largo del
ciclo vital, donde la salud de cada momento se relaciona con los precedentes y
repercute en los siguientes. .
Prenatal Nacimiento Infancia Adolescencia-Juventud Adultez Ancianidad
Desde esta perspectiva, incorporar la consideración del desarrollo sexual en la
consulta en términos que no solamente aborden lo somático, sino que permitan a la
/el adolescente formular sus dudas e inquietudes al respecto, favorece un espacio de
diálogo y comunicación con el prestador, que puede resultar invalorable en el
momento de la toma de decisiones. Desde nuestra experiencia de trabajo con
adolescentes, observamos que los motivos de consulta más diversos (ritmo de
crecimiento, cefaleas, nutrición, trastornos menstruales, acné, desarrollo ósteo-
muscular) originan oportunidades valiosas para dialogar sobre temas vinculados al
desarrollo sexual que preocupan a los jóvenes y que surgen con fluidez si el
profesional se muestra sensible e interesado al respecto.
Es en la adolescencia donde se van definiendo la mayor parte de los hábitos y
conductas que determinarán las opciones y estilos de vida en los que se sustenta el
20
autocuidado de la salud, por lo que resulta un momento privilegiado para efectuar
orientación en materia de sexualidad y salud.
Favorecer el bienestar, el desarrollo humano y el florecimiento de las
potencialidades de niños y jóvenes con las máximas condiciones de equidad, es
propiciar su calidad de vida y resulta una meta inexcusable para encarar el futuro.
En este sentido, un planteo que intente promover la Salud Integral debe
particularizar el análisis en todos los factores que la hagan posible; desde los
económicos, políticos y sociales que generan reales posibilidades de educación,
nutrición, trabajo y recreación a todos los adolescentes, hasta los factores vinculados
con el desarrollo y bienestar personal y familiar entre los que la sexualidad, es un
referente obligatorio (31-32-33-34-35).
De esta forma, incorporar la consideración de la sexualidad en el marco de la
salud integral de los adolescentes y jóvenes, resulta una necesidad para realizar un
abordaje totalizador, que posibilite dimensionar las interacciones que existen entre
ambas.
A la vez, abordar la temática de la Sexualidad Humana en el contexto de la
Salud Integral en la Adolescencia, constituye una instancia inexcusable, cuya
legitimidad ha sido avalada desde distintos ámbitos y refrendada por consenso en las
Convenciones y Conferencias Internacionales de N.N.U.U
3 - CONVENCIONES Y CONFERENCIAS
INTERNACIONALES DE LAS N.N.U.U.
Se alude a diversos aspectos de significación recogidos en la “ Convención
sobre la eliminación de todas las formas de discriminación de la mujer” (C.E.D.- dic.
de 1979) y en la “Convención sobre los derechos del niño” (nov. de 1989) (36). Los
21
mismos son tratados de Derechos Humanos, jurídicamente vinculantes que obligan
legalmente a los Estados Partes a aplicarlos.
Del mismo modo, fueron consideradas las Declaraciones de varias Con-
ferencias Internacionales: Declaración Universal de los Derechos Humanos 1946;
Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena 1993); Declaración sobre la
eliminación de la violencia contra la mujer (febrero 1994); Conferencia Internacional
sobre Población y Desarrollo (Cairo 1994); Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social
(Copenhague ??marzo 1995); IV Conferencia Mundial sobre la Mujer ( Beijing, 1995)
(37-38).
Del análisis de los textos mencionados se efectuó una sistematización en dos
sentidos. Por un lado, se destacan principios y estrategias considerados sustativos y
prioritarios en los eventos mencionadas relacionados con la salud y la sexualidad; por
otra parte, se transcriben algunos conceptos que constituyen referentes obligatorios en
este trabajo (39-40-41).
22
Principios y estrategias
Afirmación de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de todas las
personas.
Asegurar la conformidad con normas éticas y derechos humanos.
Acceso universal a la atención de la salud sexual y reproductiva.
Promoción de los aspectos de información, educación y comunicación de
la forma más amplia en los diversos ámbitos de la sociedad.
Educación sanitaria y sensibilidad a la perspectiva de género en las es-
cuelas.
Mejorar la calidad de la atención, enfatizando en la salud sexual y repro-
ductiva.
Promoción de la salud y el bienestar de los adolescentes, entre los que se
destaca elaborar programas de educación y orientación para los ado-
lescentes en las esferas de las relaciones y de la igualdad de género, la
violencia contra los adolescentes, incluidas la violencia y el abuso sexuales,
el comportamiento sexual responsable, el embarazo no deseado, la salud
reproductiva y la prevención de las enfermedades de transmisión
sexual.(CCMM Plataforma 83(1); 107(g); 108(k)) CIPD 7.41;7.47).
23
Aspectos Conceptuales
CONCEPTO DE SEXUALIDAD HUMANA
“La Sexualidad Humana y las relaciones entre los sexos están
estrechamente vinculadas e influyen conjuntamente en la capacidad del
hombre y la mujer de lograr y mantener la salud sexual y regular su sexualidad.
La relación de igualdad entre los hombres y mujeres en la esfera de las
relaciones sexuales y la procreación, incluído el pleno respeto de la integridad
física del cuerpo humano, exige el respeto mutuo y la voluntad de asumir la
responsabilidad personal de las consecuencias de la conducta sexual. La
conducta sexual responsable, la sensibilidad y la equidad entre los sexos,
particularmente cuando se inculca durante los años formativos, favorecen y
promueven las relaciones de respeto y armonía entre el hombre y la mujer”.
CIPD. Bases para la Acción 7.34, Cairo. 1994
CONCEPTO DE SALUD SEXUAL
"La salud sexual está encaminada al mejoramiento de la vida y las
relaciones personales y los servicios de salud no deberían estar meramente
orientados al asesoramiento y la atención en materia de reproducción y
enfermedades de transmisión sexual". CIPD, Cairo, 1994.
24
CONCEPTO DE SALUD REPRODUCTIVA
"Estado general de bienestar físico, mental y social y no de mera
ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos vinculados con
el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. Las personas son capaces
de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la
libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. El
hombre y la mujer tienen derecho a obtener información y tener acceso a
métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección para la
regulación de su fecundidad que no estén legalmente prohibidos, así como el
derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los
embarazos y los partos sin riesgos." CIPD. Cairo 1994
El desafío de incorporar la Sexualidad en el contexto de la Salud Integral del
Adolescente pasaría por tres instancias claves:
I. Conocer qué lugar ocupa la sexualidad en el estilo de vida de la población y en
qué forma podría actuar como elemento etiopatogénico en trastornos de la
salud manifiesta y no manifiestamente de carácter sexual-reproductivo.
II. Conocer las necesidades y problemas que perciben los jóvenes con respecto a
la esfera sexual-reproductiva.
III. Incorporar la consideración de la sexualidad en un enfoque de prevención
continua en el marco de Salud Integral del Adolescente, con activa
participación de los jóvenes.
25
CAPÍTULO III
FACTORES QUE HAN DIFICULTADO LA
COMPRENSIÓN DE LA SEXUALIDAD HUMANA
COMO ELEMENTO DE PROMOCIÓN DE SALUD
Y CALIDAD DE VIDA.
Se señalan algunos items que, en nuestra opinión, han dificultado y dificultan
aún una valoración de la sexualidad y el desarrollo sexual integrada a la Salud.
1 - ASPECTOS SOCIALES Y CULTURALES
RELATIVOS A LA SEXUALIDAD.
No es posible en el contexto de este trabajo profundizar en el papel que ha
jugado la sexualidad humana a lo largo de la historia y en distintas sociedades y
culturas. No obstante, es justicia señalar que en gran parte de ellas se ha compartido
un criterio “naturalista” donde sexualidad y procreación resultaban sinónimos. Desde
estas definiciones se producían y articulaban una serie de construcciones acerca del
sentido del ser varón y ser mujer, el valor de cada uno, su papel en la familia y
sociedad. El surgimiento de rígidos estereotipos sexuales, de criterios de inequidad y
discriminación, de prácticas culturales que implican severas mutilaciones a las
mujeres han sido ampliamente cuestionadas como elementos que es necesario
superar para el ejercicio real de los Derechos Humanos y para hacer posible la
existencia humana en términos de bienestar y calidad.
26
Múltiples han sido los aportes que intentan efectuar una reubicación de la
sexualidad en el ámbito de la existencia humana y que han dejado al descubierto los
sistemas de dominación y su “apoderarse” del tema. (42-43) Sin duda que la salud y
la medicina son productos de su tiempo y sociedad y no han podido eludir estas
conceptualizaciones. La medicina occidental participo del criterio nateralista
mencionado y en cierta medida, los médicos hemos sido “los normatizadores” de la
sociedad al respecto.
Cualquier trabajo que intente una revisión de las relaciones entre salud y
sexualidad, debe efectuar una aproximación y reflexión sobre el contexto histórico,
económico, social y cultural en que se inscribe, para desde allí reubicar y replantear
el de lugar que le cabe en el desarrollo saludable de la población en un ámbito
bienestar, justicia y equidad.
2 - DIFICULTADES DE LA MEDICINA OCCIDENTAL
PARA ENFOCAR EL TEMA:
* Enfoque biomédico, centrado en la patología.
El enfoque tradicional que priviligió la medicina occidental a través de los
siglos, ha estado básicamente focalizado en el cuerpo, su funcionamiento y las
alteraciones. El objetivo estaba dirigido a restaurar las funciones “imperfectas”, de
allí que el estudio de los procesos patológicos, de las “noxas” de diverso orden y su
repercusión en el soma, haya sido el centro de los esfuerzos científicos. Desde esta
óptica, es lógico que el tratamiento de los temas de la sexualidad humana estuviera
excluido, excepto en su relación con la reproducción o con la patología.
Este enfoque clásico, sin duda ha sido la base de enormes logros existentes,
27
que han hecho posible la construcción de nuevos paradigmas que apuntan a criterios
de salud y calidad de vida.
De este modo, se abren nuevos horizontes de perspectiva en los que se
incorporan: la subjetividad de las personas, sus vínculos y formas de relación así
como sus valores tanto en la práctica clínica como en lo Político - Programático. En
este escenario la sexualidad se incorpora como un elemento más de la existencia
humana, por lo que se legitima su incorporación en la una perspectiva de integralidad
y calidad de la salud.
* Desarrollo tardío de la sexología, muy limitada integración
en los currículos actuales de los Profesionales de Salud.
El desarrollo de la sexología como disciplina se produce fundamentalmente a lo
largo de las últimas cuatro décadas, por lo que sus aportes no han sido incorporados
a la formación de los integrantes del equipo de Salud (44-45).
El estudio de la anatomía y fisiología sexuales, del desarrollo de la sexualidad,
de las disfunciones sexuales y la repercusión de la sexualidad en la salud integral, se
ha trata de modo parcial o aún no ha recibido el espacio requerido en la currícula del
personal de salud. Esto hace que el tratamiento de los temas de la sexualidad y el
desarrollo sexual en los Servicios de Salud, sea fragmentario, voluntarista y no se
efectúe desde la base científica con que manejan otros temas.
28
* Reciente desarrollo conceptual y programático de la
Salud Integral en la Adolescencia.
El espacio conceptual que enmarca y delinea la Salud Integral en la
Adolescencia se ha ido definiendo particularmente en las últimas dos décadas. Si
bien desde los primeros momentos se tiene conciencia en este nivel, de la
importancia del desarrollo sexual saludable no siempre ha sido fácil la difusión de los
aportes y conclusiones de los expertos en la materia. En este sentido, se considera
que la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de Cairo así como otras
ya mencionadas, constituyeron hitos que hicieron posible recoger, difundir y
promover parte de la conceptualización acumulada y colocarla en lugar protagónoco.
* Criterios de prevención basados únicamente en el aporte
de información.
Durante mucho tiempo se consideró que la información era el exclusivo recurso
para el cambio de comportamiento en materia de salud, con lo que se desconocían la
importancia de los procesos subjetivos y del desarrolo psicosexual en su relación con
la autoestima. el autocuidado y la genesis del proyecto de vida saludable.
Varios estudios de impacto de los Programas de Salud Sexual y Reproductiva
efectuados en América Latina y el Caribe (46-47-48-49-50-51-52) muestran que la
prevención se efectuó durante mucho tiempo en base al aporte de información a
través de actividades exclusivamente expositivas o por medio de la distribución de
materiales informativos. En general, en estos casos la respuesta no ha ido acorde
con los recursos invertidos.
La profundización del estudio sobre la construcción de la subjetividad y el
desarrollo de numerosas investigaciones relativas a comportamientos, actitudes y
29
prácticas en materia de salud, orientan a incluir, junto con la necesria información,
otros aspectos como autoestima, asertividad, comunicación, negociación, toma de
decisiones. También señalan la necesidad de incluir metodologías participativas
como eje de las acciones.
* Dificultades legales y éticas que enfrentan los
profesionales de la salud para abordar la temática de la
Sexualidad en la clínica, criterio del menor “como
discapacitado”.
Los profesionales de la Salud, muchas veces se sienten “inmovilizados” en el
ejercicio de su práctica clínica ante dilemas éticos que constituyen “obstáculos
difíciles de sortear” en temas relacionados con el Desarrollo de la Sexualidad en la
adolescencia. Aquí reaparecen algunos de los puntos ya mencionados que se
resumen en la formulación de varias preguntas que con frecuencia emergen en
trabajos y reuniones de los especialistas a nivel nacional e internacional. La dificultad
en encontrar respuestas satisfactorias hace que, en oportunidades, los temas de la
sexualidad y su desarrollo saludable se traten muy tardíamente o sean
conscientemente excluidos del ámbito clínico (44-45).
¿Puede y debe el médico sustituir a la familia con el aporte de información en
materia de sexualidad? ¿La información que se brinde, actuará de modo positivo o
puede incitar a la actividad sexual? ¿Cuáles son los criterios de “madurez “ en la
adolescencia, que hagan posible tomar decisiones responsables? ¿Es necesaria la
presencia de un mayor en la consulta? ¿Se puede mantener los mismos criterios de
privacidad y confidencialidad en materia de anticoncepción o tratamiento de las ETS?
¿Desde el punto de vista legal, cuáles son los referentes que amparan la práctica
30
clínica en algunos casos en los que parece existir un “vacío legal”?
Estas preguntas y muchas más, preocupan a los integrantes del equipo de
Salud, comprometidos en dar un buen servicio, pero inmersos en un espacio de
cuestionamientos y cambios. La teoría clásica donde se consideraba al menor de
edad como discapacitado para la comprensión de sus procesos de salud e
incompetente para las decisiones sanitarias, ha sido paulatinamente sustrituida por
nuevos constructos a medida que avanza la comprensión de la evolución del
desarrollo moral de los adolescentes y se producen procesos de movilización y
cambio de las estructuras sociales.
31
CAPÍTULO IV
LAS CONSECUENCIAS
Las consecuencias del problema identificado, se visualizan a nivel de la
sociedad en su conjunto, particulrmente en la población adolescente, aunque sus
efectos se extienden durante toda la vida. También las consecuencias se proyectan en
la dinámica de los Servicios de Salud, por lo que se efectúa la enumeración de los
distintos factores de acuerdo a la sistematización mencionada.
1 - A NIVEL DE LA SOCIEDAD
Algunas de las consecuencias consideradas resultan de por sí obvias, por lo
que se ha preferido efectaur su mención y detenernos en aquéllas que ameritan
mayor consideración para el desarrollo del trabajo.
Carencia de educación sexual a nivel de la sociedad en su conjunto
Dificultades para abordar el tema en el núcleo familiar, centros
educativos, de recreación, servicios de salud, otros.
Construcciones de género a nivel social que recrean situaciones de
discriminación, inequidad y que pueden implicar prácticas riesgosas para la
salud.
Dificultades de los jóvenes para comprender sus propios procesos y
carencia de formación para poder tomar decisiones informadas y
conscientes.
Utilización sustitutiva de pornografía como material de formación e
información sexuales.
Conductas sexuales de riesgo y problemas de salud sexual y
reproductiva.
32
Situacion actual y problemas más frecuentes en el ámbito de
la salud sexual y reproductiva en la adolescencia y juventud.
El Problema de los Indicadores
Por lo general, existe consenso en que los problemas de la salud en la
adolescencia y juventud son cualitativamente diferentes a los que aparecen en otros
momentos de la vida y se caracterizan por escasa incidencia de trastornos somáticos
frente a un fuerte componente de expresión psico-social (1-2-4-8-32-35). Sin duda
que ello requiere la búsqueda de datos que puedan reflejar esta situación, lo que
implica la obtención de indicadores de otra índole, ya que el estudio de los existentes,
tales como mortalidad y morbilidad, no brindan un panorama muy orientador acerca
de los problemas específicos.
La base del iceberg necesita ser explorada, para que el trabajo a desarrollar
responda realmente a las necesidades y problemática de salud de los adolescentes.
En lo pertinente a la esfera sexual y reproductiva, sería conveniente y oportuno
desarrollar estudios con un enfoque más integrador en lo conceptual. Referir los
aspectos procreativos o los relacionados con las E.T.S. desde una óptica meramente
descriptiva, sin contextualizarlos en el marco de la sexualidad y sus determinantes,
posibilitará conocer una parte importante del problema, pero limitada (28).
Para desarrollar un trabajo Promoción de la Salud Sexual y Reproductiva, que
contribuya a la adquisición conciente y reflexiva de conductas autogestoras y
protectoras de la salud, es necesario realizar un diagnóstico más abarcativo de la
situación existente. A los datos tradicionalmente recogidos como son las tasas de
fecundidad, el porcentaje de jóvenes que usan anticonceptivos, la edad al inicio de
las relaciones sexo-genitales y demás elementos de este orden, sería conveniente
incorporar otros aspectos que sin duda inciden en la conducta sexual de los jóvenes.
33
Se hace referencia a tópicos como valores, autoestima, asertividad, calidad de
la relación familiar, vínculo con la pareja, estereotipos sexuales, manejo de la
afectividad, expectativas y proyectos de vida, posibilidades de uso del tiempo libre,
entre otros.
Desde ese lugar podrán articularse estrategias de intervención que favorezcan
el surgimiento de conductas saludables y autogestoras en el plano de la sexualidad y
la procreación, que potencien el bienestar y el desarrollo integral de los adolescentes.
Embarazo en la adolescencia.
El embarazo en la adolescencia resulta una entidad de consideración
obligatoria, ya que si bien en el plano biológico sus complicaciones repercuten
directamente en la adolescente y en el producto de la gestación, no puede dejar de
considerarse que en su etiología, aparecen conductas de riesgo en las que se
encuentran involucrados jóvenes de ambos sexos.
Multitud de trabajos desarrollados en la Región acerca del tema coinciden en
señalar la problemática de Salud que puede generar en el binomio madre-hijo, así
como las secuelas de mayor o menor entidad que origina en los jóvenes padres, el
recién nacido, la familia y la sociedad en general. Esta situación tendrá matices
particulares acordes con las expectativas de vida y de desarrollo de la mujer en
distintas regiones del Continente, pero las cifras de los partos cuyas gestaciones no
fueron deseadas constituye una preocupante realidad en el concierto mundial (54-
59).
Al mismo tiempo, es necesario tener presente que las complicaciones del
embarazo y parto, resultan una de las primeras causas de muerte en casi todas las
Regiones.
34
Enfermedades de Transmisión Sexual - Infección VIH/SIDA.
Las E.T.S. tienen una mayor incidencia en el grupo de edades comprendido
entre 20 y 24 años, seguido por los de 15-19 y 25 a 29 años (4-9).
Aunque mayoritarias en los varones la presencia de complicaciones más
severas se producen en el sexo femenino, motivadas por la escasa sintomatología y
dificultades diagnósticas. Estas afecciones con su distinta repercusión en lo
somático, desde el compromiso vital hasta daños menores, constituyen también una
fuente de conflictos y dificultades en los planos afectivo, familiar y social. Sus
secuelas pueden ser a veces de consideración y comprometer la calidad de vida de
los jóvenes, cuando no, constituir un factor de marginación social.
Particular consideración merece la Infección VIH/SIDA, que se ha transformado
en un problema de salud a nivel mundial y por los datos conocidos 50% de los
infectados son menores de 25 años. (ONUSIDA) Al mismo tiempo es de interés
recordar quela casi totalidad de casos de S.I.D.A. reportados ocurren en países en
desarrollo, al tiempo que se destaca importantes aumentos en la población femenina.
El trabajo de educación con los adolescentes como grupo meta, para evitar su
infección a lo largo de la vida, es una de las medidas preventivas de mayor
efectividad.
Trastornos del funcionamiento sexual.
Resulta de interés valorar otros aspectos vinculados con la salud sexual de los
adolescentes, que pasan con frecuencia inadvertidos y en ocasiones tienen profunda
repercusión en la vida adulta (28).
Algunas veces se presentan con sintomatología "inespecífica", pero en su
etiología subyacen dificultades en la esfera sexual o generadas a partir de ella.
También pueden asociarse con la existencia de conductas de riesgo como trastornos
nutritivos, accidentalidad, depresión, intento de autoeliminación, tabaquismo,
35
consumo de alcohol o drogas, violencia, bajo rendimiento escolar (23-24-25-26-27-
28). El interrogatorio en muchos de estos casos muestra dificultades en el proceso de
asunción de la identidad sexual, roles estereotipados de género, mitos y tabués
referidas a la esfera sexual- reproductiva que generan frustración o sentimientos de
culpa, problemas vinculados a la iniciación o desempeño sexo-genital, entre otros.
Infinidad de estas situaciones podrían haberse prevenido en una ambiente que
facilitara a los adolescentes explicitar sus dudas, inquietudes y angustias referidas a
su desarrollo sexual como legítimos aspectos de su vida y les ofreciera orientación
oportuna y eficaz.
En la adolescencia pueden presentarse también disfunciones sexuales que,
muy rara vez, se originan en causas orgánicas.
Los adolescentes varones pueden referir eyaculación precoz o episodios de
disfunción eréctil, que por lo general, remiten con orientación oportuna y adecuada.
Las adolescentes mujeres pueden presentar dispareunia o disfunción
orgásmica, la mayor parte de las veces originadas en el desconocimiento de su
cuerpo y de la respuesta sexual o por la presencia de mitos y tabúes en ambos, que
dificultan la comunicación de la pareja y la negociación acerca de si acceder o no a la
relación sexo-genital. La influencia de los estereotipos de género, dificulta en las
chicas formular la negativa por miedo a la pérdida de la pareja y las deja en medio de
situaciones confusas donde no pueden negociar/exigir el uso de medidas de
prevención.
La situación que viven los jóvenes discapacitados en la esfera de la sexualidad
amerita un abordaje particular. Además de tener que superar sus propias dificultades,
que implican de por sí una cuota de marginación social, con frecuencia no son
considerados en sus derechos de seres sexuales. No siempre son respetados sus
derechos a la información en materia sexual ni se les brinda posibilidades para el
ejercicio de la misma en forma placentera, enriquecedora y segura.
36
Resulta una necesidad considerar las dificultades que presentan los jóvenes de
los sectores socioeconómico más deficitarios que viven a veces en condiciones de
marginalidad o semimarginalidad, no se encuentran vinculados a instituciones
educativas ni de otro tipo y casi no tienen acceso a los Servicios de Salud.
El estudio del entorno familiar y social muestra con bastante regularidad la
existencia de construcciones de género muy rígidas, a las que se suman otras
conductas de riesgo como la violencia, alcoholismo y consumo de drogas, que
repercuten en la salud sexual y reproductiva. Entre estos jóvenes es alta la incidencia
de enfermedades de trasmisión sexual y el peligro de la infección VIH es un riesgo
constante, dadas las condiciones de promiscuidad y de comercio sexual al que
pueden verse expuestos, así como el uso compartido de jeringas.
Violencia Doméstica - Abuso y Explotación Sexuales
Las situaciones de maltrato y violencia, en general hacia la mujer y los
menores ocurren en todos los grupos sociales y durante mucho tiempo quedaron
“encerradas en la intimidad de la familia”.
El análisis de la causalidad y el consenso que se está generando acerca de su
repercusión en la salud de todos los integrantes, hace que paulatinamente la
sociedad intente desde distintos espacios de apoyo social y legal. revertir sus
consecuencias, denunciar los casos constatados y en lo posible incentivar la
prevención. El sector Salud está muy involucrado en estos aspectos, pues la
legislación en muchos países obliga a los integrantes del equipo a su denuncia
obligatoria.
El abuso y explotación sexuales son otras dolorosas realidades que surgen en
el análisis de la salud sexual en la niñez y adolescencia, cuya multicausalidad
amerita un abordaje global y definitivo. En los últimos años se ha tomado conciencia
de la dimensión de las redes de explotación sexual de niños y adolescentes y las
37
feroces condiciones de vida a que son sometidos. Su desarticulación y eliminación
constituye uno de los mayores desafííos de finales de siglo.
38
CONSECUENCIAS DE LAS DIFICULTADES PARA ABORDAR LA SEXUALIDAD
COMO UNA DIMENSION.
IMÁGENES DISTORSIONADAS
Y FRAGMENTADAS DE LA
SEXUALIDAD
CARENCIA DE
EDUCACION SEXUAL
PORNOGRAFIA Y
COMERCIO SEXUAL
DIFICULTADES PARA
ABORDAR EL TEMA
INEQUIDAD
DISCRIMINACION
UTILIZACION DE LA
PORNOGRAFIA
COMO MATERIAL DE
FORMACION E
INFORMACION
SEXUAL
CONSTRUCCIONES DE
GENERO RIGIDAS
ESTEREOTIPADAS
PRACTICAS CULTURALES
AGRESIVAS Y MUTILANTES
DIFICULTADES DE LOS JOVENES
CONDUCTAS DE RIESGO Y
PROBLEMAS EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
39
2 - A NIVEL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Las consecuencias de la no consideración o de la consideración fragmentada
de la sexualidad humana en los Servicios de Salud de los/las Adolescentes.
Falta de comunicación con los usuarios acerca de sus necesidades y expectativas
en el tema.
Medidas de prevención que no se adaptan a la realidad de la población
adolescente.
Escaso poder de convocatoria entre la población adolescente .
40
CAPÍTULO V
POSIBLES APORTES A EFECTUAR DESDE EL
SECTOR SALUD Y LOS SERVICIOS DE SALUD
EN LA ADOLESCENCIA EN MATERIA DE
SEXUALIDAD Y SALUD INTEGRAL.
Reconocer la estrecha relación existente entre Salud Integral y Sexualidad,
implica aceptar que el Equipo de Salud tiene la responsabilidad de considerar esta
dimensión en el ejercicio de su práctica clínica. Al mismo tiempo, también resulta
necesaria la existencia de Políticas y Programas que incorporen su consideración en el
marco de la Prevención Continua.
En este sentido, las Declaraciones de las Conferencias y Convenciones
Internacionales y las Recomendaciones de los Organismos de Salud particularmente en
el transcurso de la última década, han sido contundentes y marcaron estrategias
definidas. No obstante, aún resultan insuficientes los esfuerzos realizados y aunque
existen logros al respecto, todavía son magros los resultados obtenidos. Las políticas y
programas están muy unidas al ámbito de la prevención específica (embarazo en la
adolescencia, enfermedades de transmisión sexual, infección VIH/SIDA), pero no han
surgido con fluidez espacios que incluyan la sexualidad, en la valoración global del
desarrollo de los adolescentes en el ámbito de la Promoción de Salud.
Sabido es que aún la familia y las instituciones educativas, no proveen a los
adolescentes una educación e información sexuales satisfactorias. Con gran frecuencia
son requeridos los integrantes del sector salud para suplir esta tarea, muchas veces
41
tardíamente. Por otra parte, existe consenso a nivel de la población que los temas de la
sexualidad deben ser consultados en primer término con los integrantes de dicho sector
(médicos, psicólogos, enfermeras) y recién en segunda instancia, se busca orientación
en otros profesionales. De una forma u otra son los integrantes del Equipo de Salud los
referentes concretos ante las dudas, dificultades e inquietudes en la materia y resulta
una responsabilidad y compromiso ofrecer prestaciones de calidad.
Con anterioridad se mencionaron las dificultades existentes en la medicina para
abordar este tema y además, es justo reconocer que el tratamiento de la sexualidad
humana requiere de la participación de un equipo multidisciplinario, lo que no es un
recurso siempre disponible en gran parte de los Servicios. A pesar de estos obstáculos
reales, es necesario que los integrantes del Sector Salud efectúen una reflexión
profunda acerca del papel que les cabe al respecto y la proyecten luego hacia el
conjunto de la sociedad, desde sus distintos ámbitos de participación.
Un planteo como el propuesto, abarca un abanico de acciones. Desde la
necesidad de redimensionar el análisis del estado de salud de la población y su
causalidad, incorporando la sexualidad como variable de análisis, hasta el ámbito
privado de la práctica clínica, donde se ofrezca un espacio que aborde y legitime la
misma, como parte integrante del bienestar de las personas.
Por lo tanto, este trabajo sostiene que, incorporar la sexualidad en el ámbito del
Sector Salud requiere:
1 - EFECTUAR UN ANÁLISIS SITUACIONAL
1. realizar una relectura epidemiológica de los datos existentes, que incorpore la
sexualidad humana como variable expresada en términos de perspectiva de género,
lo que significa reinterpretar los datos obtenidos desde las construcciones sociales de
lo masculino y femenino.
42
2. efectuar investigación epidemiológica de carácter cualitativo, que permita vislumbrar
el lugar que le cabe a la sexualidad como agente causal o desencadenante en
situaciones que generan morbi-mortalidad particularmente en la Adolescencia, como
suicidio o intento de autoeliminación, violencia, trastornos nutritivos, depresión, bajo
rendimiento escolar, entre otros.
2 - A NIVEL DEL SISTEMA DE SALUD INCORPORARLA
EN LA PREVENCIÓN CONTINUA.
En materia de Prevención Primordial es fundamental reconocer la importancia
del proceso de sexuación ( aquel en que se constuituye un ser humano varón o mujer y
se determinan sus comportamientos como seres sexuales) y su articulación con la
elaboración de la identidad global (psico-social) de las personas. Esto constituye un
aspecto clave de la salud mental y de la construcción de la autoimagen y la autoestima,
bases en que se sustentan el autocuidado y la toma de decisiones responsables en
materia de salud. En este sentido, la Educación de la Sexualidad constituye una
herramienta privilegiada que contribuye al logro de la Salud Integral en la Adolescencia
y en la implementación de la cual, al Sector Salud le cabe gran responsabilidad.
Educación de la Sexualidad es el proceso vinculado a la formación integral de
niños y jóvenes que les aporta información científica y elementos de esclarecimiento
y reflexión para incorporar la sexualidad de forma plena, enriquecedora, responsable
y saludable en los distintos momentos y situaciones de la vida (28).
Objetivos
Lograr el desarrollo de un pensamiento crítico que posibilite incorporar la
43
sexualidad humana como elemento inherente al ser humano, más que la
acumulación de contenidos e información "per se".
Favorecer el proceso a través del cual es posible reconocerse, identificarse y
aceptarse como ser sexual y sexuado durante todo el transcurso de la vida, sin
temores, angustias ni sentimientos de culpa.
Favorecer el desarrollo de roles sexuales en el marco de una dialéctica de valores
basada en los derechos humanos, que propicie relaciones de respeto y equidad
entre las personas, superando toda discriminación de género.
Revalorizar la importancia del componente afectivo en la vida de los seres
humanos y en sus relaciones entre sí, más allá del vínculo de la pareja.
Favorecer un mayor conocimiento y relación con el propio cuerpo, como elemento
de autoestima y de sustento del autocuidado de la salud.
Favorecer la asunción de conductas sexuales libres, placenteras, concientes y
responsables hacia uno mismo y los demás.
Propiciar la comunicación en la pareja y en la vida familiar promoviendo relaciones
equitativas y horizontales dentro del hogar, destacando el respeto y consideración
que en tanto personas merecen todos los integrantes, cualquiera sea su sexo,
edad y condición.
Promover criterios equitativos y conductas de responsabilidad compartida en la
pareja, tanto en la procreación y el cuidado de la descendencia como frente a la
decisión y empleo de métodos anticonceptivos.
Promover conductas de responsabilidad recíproca en la prevención de las
enfermedades de trasmisión sexual.
44
CONCLUSIONES
I- En esta perspectiva, la Educación de la Sexualidad contribuye a mejorar la
calidad de vida de los adolescentes, promoviendo su Salud Integral, por lo que
resulta un aspecto privilegiado dentro de la prevención primordial ya que aporta
elementos favorecedores para:
un desarrollo integral y armónico de la personalidad.
asumirse como ser sexual integral incorporando la importancia del placer, afecto y
comunicación para los seres humanos y la creatividad, lo estético y lo lúdico en el
vínculo con los otros.
desarrollar un mejor conocimiento y relación con el propio cuerpo con lo que se
posibilita logar su aceptación, mejorar la autoestima y favorecer el autocuidado de
la salud.
favorecer la construcción de roles sexuales desde una dialéctica de valores que
privilegie la equidad, los derechos humanos y promueva la reflexión acerca de rígi-
dos estereotipos de género que originan conductas de riesgo para la salud y son la
base de prácticas que implican mutilación y severas agresiones físicas.
contribuir a un saludable desarrollo en la infancia y adolescencia, despojándolo de
mitos y tabúes y aportando información científica y objetiva acerca de las
características del desarrollo psicosexual en estas etapas de la vida, como base
del conocimiento imprescindible para la familia, los propios jóvenes y su entorno.
reflexionar acerca de la influencia del medio familiar, del grupo de pares, así como
de los medios de difusión en la adopción de patrones de conducta sexual, en la
construcción de modelos, metas y motivaciones; confrontando los valores
implicados en los mismos con los principios universales y los derechos humanos,
45
como base para la toma de decisiones y la gestión equitativa en las distintas
instancias de la pareja como la decisión de iniciar la actividad sexo-genital.
II - La educación y orientación de la sexualidad aporta elementos de prevención
primaria ya que favorece la incorporación del varón a la vida familiar y promueve una
mayor comunicación y afectividad entre sus integrantes, lo cual constituye un
elemento de prevención particularmente en el campo de la salud mental. Favorece
asimismo la toma de conciencia acerca de la responsabilidad compartida en la
planificación familiar, el número de hijos y el momento oportuno de su nacimiento, así
como la necesidad de acceder de forma conjunta a los recursos necesarios para ello.
Igualmente genera criterios de responsabilidad recíproca, en materia de prevención
de las ETS/VIH/SIDA.
III - La educación y orientación de la sexualidad realizadas por los miembros del
Equipo de Salud, constituyen aspectos destacados en la prevención secundaria y
terciaria, previniendo agravamiento de problemas existentes y sus secuelas en
situaciones como: embarazo en la adolescencia, E.T.S./VIH/SIDA, trastornos y
dificultades en la esfera sexual, abuso y violencia sexuales. Del mismo modo
favorece la rehabilitación en casos de accidentes o intervenciones quirúrgicas que
afecten directa o indirectamente la respuesta sexual.
* Rol del Equipo de Salud y la Educación de la Sexualidad
en la Adolescencia
Al Equipo de Salud vinculado a la atención del adolescente le corresponde un
lugar destacado en la Educación de la Sexualidad en esta etapa de la vida,
46
tradicionalmente las tareas se efectúan en dos niveles diferentes, uno
específicamente educativo y otro vinculado al espacio de la consulta utilizando el
intercambio de la relación clínica.
Ha sido tradicional su participación en forma explícita en el transcurso de
actividades de Educación para la Salud así como colaborando en cursos
extracurriculares en Centros Educativos o a nivel de la comunidad.Sin embargo, este
tipo de actividades tratan con mucha dificultad o directamente no tratan aspectos
centrados en la promoción, que enfaticen más en temas de salud y bienestar que en
enfermedades (44-45).
A la vez, los conceptos educativos que puede ofrecer en el ámbito de la
consulta constituyen otro espacio de gran valor que no debiera ser desperdiciado por
los profesionales de salud, que tendrían que reflexionar sobre los alcances de su rol .
En la práctica clínica, aún es escaso el tratamiento de los temas de la
sexualidad por parte del personal de salud y no siempre existe conciencia de las
expectativas de los pacientes al respecto. En este sentido, se ha expresado en un
trabajo de formación para los Médicos de la Comunidad (45) que los Servicios de
Salud producen tal disociación de la sexualidad de los usuarios, que “ésta, queda en
la Sala de Espera cuando el paciente entra a la consulta y se reincorpora a él en el
momento que abandona la clínica”.
El personal de Salud todavía no ha tomado conciencia que, explícita o
implícitamente, a través de lo que dice, calla o hace, transmite continuamente en el
epacio clínico sus ideas, representaciones, valores y normas acerca de la sexualidad,
ni de la repercusión que esto tiene en los usuarios. En la situación de los Servicios de
Atención en la Adolescencia, esto adquiere mayor relevancia, ya que a través de
palabras y gestos se ofrecen mensajes de aprobación o reprobación, que pueden
generar angustia y dudas en los adolescentes, cuando no son causas que interrupen
47
la comunicación.
Resulta indudable que en la formación de los integrantes del Equipo de Salud
todavía se privilegian los aspectos patológicos, terapéuticos o procedimentales y no
se destaca lo suficiente el papel que tienen como potenciales dinamizadores de
estilos de vida saludables ni su rol como educadores de la comunidad.
Con respecto a la temática sexual no han recibido información ni formación a
nivel curricular y en muchas oportunidades pueden sentirse sin saber qué les
corresponde hacer. Es frecuente considerar que la sexualidad de los jóvenes es
responsabilidad exclusiva de la familia y no es competencia del Sector Salud. Otras
veces quieren actuar y la falta de capacitación en el tema hace que trasladen
automáticamente sus propias valoraciones y experiencias personales como "ciencia
constituida" en las orientaciones profesionales.
El rol del Equipo de Salud en materia de Educación y Orientación de la
Sexualidad de los Adolescentes es invalorable pues por lo general la familia y las
instituciones educativas dejan un gran vacío, cuando no una información parcial y
distorsionada. Brindar a los adolescentes la posibilidad de un diálogo franco y de un
espacio de comunicación en el desarrollo de las actividades de salud, favorece el
clima necesario de confianza y respeto para tratar esta temática y favorecer, en este
sentido, la toma de decisiones infornada, consciente y responsable. Brindar un
diálogo e intercambio amables, respetuosos y con solvencia profesiona tiene una
repercusión potencial en la búsqueda de opciones saludables e informadas por parte
de las/los adolescentes, constituye un elemento sustancial del quehacer clínico y un
compromiso profesional y ético.
Como requisito previo es imprescindible que quienes desarrollen esta tarea con
los jóvenes reciban una sólida capacitación y realicen el trabajo en el marco de un
equipo multidisciplinario.
48
CAPÍTULO VI
LOS REQUERIMIENTOS: DESAFÍOS DESDE LO
OPERATIVO
El desafío de abordar la Sexualidad Humana en los Servicios de Atención Integral
en la Adolescencia, requiere la implementación de medidas de diverso tipo, que
favorezcan la calidad de las prestaciones. Se analizan cuatro rubros que, en nuestra
consideración resultan prioritarios:
1 - Formación del Personal de Salud
2 - Readecuación de los Servicios
3 - Participación de los Jóvenes
1 - FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN DEL PERSONAL
DE SALUD (44)
En este aspecto, la formación del Personal de Salud debiera apuntar a tres
objetivos básicos (44-45-66):
1.1 - Adquisición de un bagaje conceptual actualizado en
aspectos básicos vinculados a la sexualidad humana como :
proceso de diferenciación sexual
sexuación e identidad sexual
desarrollo psicosexual en la infancia y adolescencia y su relación con la salud
49
integral
socialización de la sexualidad, construcciones de género y salud en la
adolescencia
la respuesta sexual humana y su control neuro endocrinológico
las conductas sexuales
problemas de Salud Sexual y Reproductiva y su prevención
1.2 - Desarrollo de habilidades y destrezas para la
comunicación con el usuario adolescente en el tema y el
establecimiento de una fluida relación profesional-usuario.
Generar un clima propicio para el diálogo e intercambio surge como elemento
fundamental a tener presente en el encuentro con el/la adolescente que acude a los
servicios. El lenguaje utilizado, el tono de voz, la comunicación verbal y gestual así
como la diisposición y el tiempo que se destina a la entrevista, son claves para la
comunicación y la calidad de la prestación ofrecida. Al final del capítulo se brinda un
cuadro reseñando aspectos a tener en cuenta en el desarrollo de la consulta, relativas
logro de habilidades comunicacionales, que corresponde a una adaptación de los
materiales elaborados por el Dr H Friedman (67) efectuada por la Psic. Mabel Moreni.
Tanto la anamnesis como el examen físico deben efectuarse con el máximo respeto
por el pudor de las personas, en un ambiente de privacidad y decoro, donde el usuario
sea el centro de la atención. La información posterior debe ser asequible,
comprensible y veraz y debe aportar los elementos suficientes para la orientación en la
toma de decisiones.
A pesar que los adolescentes son en su mayoría menores de edad y desde el
punto de vista legal requieren un adulto que se haga cargo de determinadas
50
decisiónes, es fundamental respetar su dignidad de personas y considerar sus
opiniones y puntos de vista acerca de su propia situación. Por otra parte, ante
determinados casos, cada vez con mayor fuerza se sostiene la “teoría del menor
maduro” que se considera más adelante.
MICROHABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN
LENGUAJE CORPORAL
Distancia
Inclinación del tronco
Gestos
Expresión del rostro
CUALIDADES DE LA VOZ
Velocidad - Volumen
Tono - Énfasis verbal – Silencio
SEÑALES DE ALIENTO
No verbales- Verbales
PREGUNTAS
Abiertas - Cerradas
Tiempo verbal
RESUMEN
51
LA ENTREVISTA INICIAL
1 - COMIENCE A LA HORA ESTIPULADA.
2 - HAGA QUE QUIEN CONSULTA SE SIENTA CÓMODO.
Preséntese - Siéntese cara a cara en una silla del mismo tipo.
3 - AGRADÉZCALE POR HABER VENIDO.
4 - AYÚDELO A QUE LE DIGA POR QUÉ HA VENIDO Y CÓMO.
Jamás comience preguntando “¿cuál es su problema? “
Buen comienzo “ quizás me pueda decir por qué ha venido hoy”
5 - OBSERVE EL ASPECTO DE LA PERSONA QUE CONSULTA
Ansioso - Enojado - Jocoso - Inexpresivo
6 - ACTÚE PARA CONTRARRESTAR LO ANTERIOR
Reduzca la ansiedad, facilítele que la admita. Explore su enojo, hágale ver
que es aceptable. No responda a su jocosidad, pero muéstrese solidario.
Con delicadeza trate de reanimar a la persona inexpresiva.
7 - DEJE QUE SEA ÉL QUIEN HABLE; PERMITA EL SILENCIO, PERO
INTERVENGA SI SE PROLONGA DEMASIADO.
8 - OBSERVE CUALQUIER CAMBIO EN EL ASPECTO Y TRATE DE
PERCIBIR QUÉ LO HA CAUSADO.
9 - SI LA PERSONA QUE CONSULTA NO ESTÁ DISPUESTA A HABLAR O
NO PUEDE HACERLO, PROPONGA OTRA REUNIÓN.
52
10- SI USTED NO TIENE RESPUESTA PARA UNA PREGUNTA
PERTINENTE DÍGALO Y OPTE ENTRE:
- hacer lo necesario para encontrar la respuesta
- con el acuerdo de él, consultar a otro profesional.
11 - TRANQUILÍCELO PERO NO LO DESORIENTE.
12 - CIERRE LA ENTREVISTA Y ORGANICE, SI ES NECESARIO ALGUNA
FORMA DE SEGUIMIENTO.
13 - CONCLUYA A LA HORA ESTABLECIDA, PREGÚNTELE CÓMO SE
SIENTE Y VALORICE SU DECISIÓN DE VENIR A LA CONSULTA.
PSICODINÁMICA DE LA LABOR DE ORIENTACIÓN PARA
FAVORECER EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN LA
ADOLESCENCIA.
1 - LA ADOLESCENCIA ES UN PERÍODO DE TRANSICIÓN DE LA NIÑEZ A
LA EDAD ADULTA Y DEL CONTROL EXTERNO AL INTERNO
2 - LA TAREA DEL ORIENTADOR ES FACILITAR LA MADURACIÓN.
3 - EL ASPECTO MÁS IMPORTANTE EN ESE PROCESO ES LA RELACIÓN
ENTRE EL ORIENTADOR Y EL JOVEN.
4 - LA RELACIÓN DEBE BASARSE:
- EN EL RESPETO POR EL JOVEN COMO PERSONA.
- EN LA CONFIANZA EN LA CAPACIDAD DEL JOVEN PARA APRENDER A
AYUDARSE A SÍ MISMO.
53
5 - EL ORIENTADOR DEBE:
- DEMOSTRAR LO QUE PIENSA CON RESPECTO AL COMPORTAMIENTO
DEL JOVEN.
- AYUDAR AL JOVEN PARA QUE COMPRENDA QUE:
a - Puede ejercer algún control sobre su destino.
b - Para hacerlo, debe tomar decisiones.
c - Debe llevar a la práctica esa decisión
d - Debe evaluar el resultado
6 - EL ORIENTADOR PUEDE:
- AYUDAR AL JOVEN A QUE SE COMPRENDA MEJOR AYUDÁNDOLO A
HABLAR SOBRE SÍ MISMO.
- AYUDAR A QUE EXPLORE SUS SENTIMIENTOS, NO SÓLO LOS HECHOS.
- AYUDARLO DICIENDO QUE LOS SENTIMIENTOS SON INVOLUNTARIOS:
a - no podemos elegir nuestros sentimientos
b - por lo tanto, no somos responsables de ellos
c - por lo que no somos culpables de tenerlos
- INDICAR QUE EL COMPORTAMIENTO ES VOLUNTARIO.
a - podemos, generalmente, elegir cómo comportarnos.
b - somos responsables de nuestro comportamiento.
c - podemos juzgar nuestro comportamiento y puede ser juzgado por
otros.
7 - OBRAR “MAL” , NO SIGNIFICA “SER MALO”.
54
8 - EL ORIENTADOR DEBE ACEPTAR AL JOVEN AUNQUE SU
COMPORTAMIENTO NO SEA ACEPTABLE.
9 - LOS CAMBIOS VOLUNTARIOS DEL COMPORTAMIENTO SERÁN
GRATIFICANTES PARA EL JOVEN.
10 - LOS CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO CONDUCIRÁN A QUE
MEJOREN LOS SENTIMIENTOS.
11 - EL ORIENTADOR PUEDE AYUDAR AL JOVEN A QUE, AL PRINCIPIO,
DECIDA HACER CAMBIOS MENORES EN EL COMPORTAMIENTO
PARA:
a - Contribuir a que vea que tiene control sobre su comportamiento
voluntario.
b - Permitir que experimente éxito
c - Permitir que experimente sentimientos de satisfacción como resultado de
los cambios voluntarios.
12 - LA RECOMPENSA ES MÁS EFECTIVA QUE EL CASTIGO, PARA UN
CAMBIO DE COMPORTAMIENTO.
13 - LA RECOMPENSA INTERNA( PROPIA) ES MÁS DURADERA QUE
LA RECOMPENSA EXTERNA.
14 - EL ORIENTADOR DEBE AYUDAR AL JOVEN A QUE TENGA LA
EXPERIENCIA DE LA RECOMPENSA INTERNA, PARA LOGRAR LA
AUTOMOTIVACIÓN.
55
15 - LA EXPERIENCIA DE LA AUTORECOMPENSA POR PEQUEÑOS
CAMBIOS ALENTARÁ AL JOVEN A :
a - intentar cambios mayores.
b - poder esperar más tiempo por la experiencia de la autorecompensa.
16 - UN OBJETIVO PRIMORDIAL DEL ASESORAMIENTO A LOS
ADOLESCENTES ES EL ESTABLECIMIENTO DEL CONTROL
INTERNO DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Y LA CAPACIDAD PARA
PLANIFICAR A MÁS LARGO PLAZO. QUE SON LAS
CARACTERÍSTICAS DE LA MADUREZ.
1.3 - Favorecer la incorporación de la perspectiva
bioética en la práctica clínica
Resulta indudable que la sexualidad constituye un ámbito permeado de
valores, rescatando el concepto de Ortega que los refiere como "aquella sutil suerte
de objetividades".
Los constructos que cada grupo, cultura y sociedad poseen acerca del cuerpo,
los vínculos afectivos, el placer, la genitalidad, los roles femenino y masculino, la
pareja, la familia, en un momento histórico determino contienen un fuerte
componente estimativo. El mismo trasciende a los hechos en sí, pero está
íntimamente vinculado a ellos, de modo tal que percepción y estimación, constituyen
dos dimensiones simultáneas e indisociables. Por ello, las acciones de salud
vinculadas con la sexualidad, cualquiera sea su naturaleza, debieran tener en cuenta
los valores involucrados y más aún, no es posible efectuar prestaciones de calidad,
sin la incorporación de los mismos a la deliberación clínica (68-69-70-71).
56
En este contexto, la Bioética, disciplina que se caracteriza por “la incorporación
de los valores en el proceso de la toma de decisiones en materia de salud” (Diego
Gracia) brinda una enriquecedora perspectiva y constituye un aporte sustancial en la
reflexión de los dilemas éticos que se plantean en la particular situación de la toma
de decisiones en la Adolescencia.
Partiendo del horizonte constituido por los Tratados de Derechos Humanos
donde se refrenda el Derecho a la Salud como un Derecho Humano de primer Orden
y en el marco de las Convenciones Internacionales en las que se reafirma la vigencia
de los Derechos Sexuales y Reproductivos de la Población como Derechos Humanos
inalienables, se desarrolla la reflexión bioética en el ámbito delineado por sus
Principios rectores: Justicia, No Maleficencia, Beneficencia y Autonomía.
LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA Y LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN LA
ADOLESCENCIA
Los Principios de Autonomía y Beneficencia
Siguiendo la sistematización efectuada por Diego Gracia (op cit.), se considera
que los mencionados principios apelan fundamentalmente a un nivel "micro",
individual.
En este sentido, favorecer la autonomía de los/las adolescentes sería
reconocerles su calidad de sujetos morales, propiciando su desarrollo moral e intelec-
tual. Por ello, las acciones en el ámbito de la salud debieran aportarles información
veraz, oportuna, acorde con el momento y a las situaciones que viven, comprensible,
objetiva y que responda a sus necesidades e intereses.
Se considera este momento del aporte de información, una instancia clave,
pues ninguna autonomía puede ejercerse desde la ignorancia. En muchísimas
ocasiones, sustentando el criterio de que "los jóvenes no están en condiciones de
57
conocer toda realidade" o que "la información puede ser una forma de motivación
para la actividad sexual y aumentar las conductas de riesgo" se les ofrece
información parcial, distorsionada y manipuladora que los confunde y no respeta el
derecho a la veracidad.
En este contexto, las acciones no sólo no promueven la autonomía sino que se
transforman en maleficentes.
Al mismo tiempo es importante que desde el equipo de salud se favorezca la
construcción de la autonomía, al potenciar el desarrollo de una visión crítica sobre
los valores involucrados en el proceso y los dilemas éticos que se suscitan en la
toma de decisiones y en la construcción de un proyecto de vida. Una deliberacióin en
materia de salud que no promueva la consideración de los valores o que
exclusivamente los transmita desde "el afuera" sin generar un espacio de reflexión y
problematización, podría encontrarse en la génesis de muchas situaciones en que se
aprecian dicotomías e incoherencias entre "el pensar" y "el actuar" en situaciones
concretas, particularmente vinculadas a la salud.
A la vez, contemplar el Principio de Beneficencia, apuntaría a reafirmar el
bienestar referido a la corporalidad y a la dimensión biológica de la salud. Debiera
favorecer el conocimiento y el encuentro con el cuerpo y su funcionamiento como
posibilidad de generar autoestima, que es el sustento del autocuidado y de la
autogestión en salud. Ello se relaciona directamente con los criterios personales de
bienestar y satisfacción y la felicidad se entendería "como la posibilidad de realizar su
propio proyecto de vida", en lo que Diego Gracia (op. cit.) define como ética de
máximos. Es decir, serían los máximos morales a que aspiran los individuos para sí
mismos.
En materia de sexualidad, resulta importante la reflexión acerca de esta
dimensión privada de la moralidad, desde la que, en principio y por decreto, nadie
58
podría imponer a otro que "participe de sus propias ideas sustantivas de la felicidad".
El derecho a la intimidad y a la privacidad, constituyen aspectos relevantes en este
sentido y ejercer coacción sobre otro, sería no respetar su autonomía y dignidad (65).
Sin embargo, es fundamental destacar que la convivencia social requiere
ineludiblemente de otro espacio constituido por el de la moralidad pública, desde el
que se hace posible una articulación ética del quehacer social.
Los Principios de No-Maleficencia y de Justicia y Equidad se conjugan
haciendo posible la convivencia basada en el respeto a la integridad física de las
personas y a su no discriminación en la vida social respectivamente.
Estos Principios tienen que ver con las obligaciones recíprocas que existen
entre las personas que conviven en una sociedad y, lógicamente, tienen un carácter
jerárquicamente superior a los de Beneficencia y Autonomía.
Una mirada a la historia de la sexualidad, nos muestra en qué forma estos
principios fueron y son arrollados en la actualidad, cuando en base a consideraciones
de "bien común" se margina, discrimina y mutila a las personas en base a su sexo u
orientación sexual.
A lo largo de la historia, desde distintos espacios sociales se pautó y nor-
matizó este ámbito de la moralidad ejerciendo en oportunidades, desde el poder,
coacción, represión y manipulación, arrollando la dignidad moral privada de las
personas. Desde una "ética naturalista" se determinó la legitimidad moral del sentir y
hacer humano en esta dimensión de la persona. Sin embargo. el devenir histórico ha
ido modificando estas valoraciones y paulatinamente a lo largo de este siglo, se han
incorporado otras perspectivas y valoraciones al respecto donde los Derechos
Humanos son elementos protagónicos.
En lo relativo a la Atención de la Sexualidad y su Desarrollo en el ámbito de la
salud, es fundamental la consideración de los Principios e la Bioética como referentes
59
y en base a ellos y a su ubicación jerárquica, deberá promoverse la igual
consideración y respeto por todas las personas, cualquiera sea su situación y
circunstancia de vida. La no discriminación y el tratamiento a todas las personas
como fines en sí mismos, debiera constituir uno de los puntos cardinales del proceso
sanitario.
“En materia de Sexualidad y Salud los Principios Justicia y No Maleficencia por
su ubicación en un contexto de ‘ética social’ tienen un caráter prioritario y
contextualizador del quehacer humano, pero también deben ser considerados los
Principios de Autonomía y Beneficencia que, desde una ‘ética privada’ son
elementos sustantivos del crecimiento humano. Un equilibrio armónico entre ellos,
hará posible una articulación creativa y potenciadora de las individualidades y del
quehacer común en un contexto de equidad y justicia social”.2
Operativazación de los Pricipios Bioéticos. Toma de Decisiones en la
Adolescencia - La Teoría del menor maduro.
Los Principios Bioéticos constituyen el marco de referencia, pero los dilemas
éticos que se presentan cotidianamente en la riqueza de la práctica clínica y de las
acciones en el ámbito de la salud, requieren una metodología y reglas, que orienten
el análisis. En este sentido, “la veracidad, confidencialidad y privacidad” constituyen
aspectos normativos sustanciales del quehacer sanitario y “el consentimiento
informado” debiera ser la expresión de la toma de decisiones informada, consciente y
autónoma en la que se constituyeran los derechos de los usuarios. Este
consentimiento informado se vincula directamente con el tema de la competencia
para la asunción de las decisiones y entraña elementos legales y éticos.
2 Cerruti, Stella – “La incorporación de la Sexualidad a los Programas de Salud en la
Adolescencia: La Perspeciva Bioética”. Tesis de Magister de Bioética Prog. Regional
Bioética OPS/OMS – Universidad de Chile. Agosto 1997.
60
La situación particular de la Adolescencia enfrenta al Equipo de Salud a una
incentivación de los dilemas éticos. Desde la antigüedad se ha sostenido la postura
del menor como inmaduro e incapaz para tomar sus propias decisiones, por lo que
éstas deben ser asumidas por los adultos, padres o tutores (72-73-74).
Esta tradición ha sido recogida por la Jurisprudencia, donde cada país tiene
definiciones muy precisas acerca de los límites de edad y las situaciones concretas
que hacen a un individuo “competente” para hacerse cargo de las propias decisiones.
No obstante, en la realidad de la Atención de la Salud en la Adolescencia se aprecian
vacíos legales o situaciones que, de hecho, requieren la incorporación de otros
elementos de análisis.
En la última mitad del siglo actual se incentiva la reflexión de estos aspectos,
en el marco de la luchas de las Minorías por sus derechos y la reafirmación de los
Derechos Humanos. Surge en este ámbito, la Convención sobre los Derechos del
Niño y del Adolescente que los reivindica como sujetos con derechos, autonomía y
dignidad, A su vez, en EEUU, se registraron varias resoluciones de Corte que
sentaron precedentes en la teoría legal, dando origen a la Teoría del Menor Maduro
que ha adquirido vigencia y desarrollo en las últimas décadas (72-73) .
Según Lorda, esta teoría se sustenta en tres aspectos conceptuales: la teoría
del desarrollo moral; la teoría legal americana y las discusiones éticas sobre la
participación de los menores en ensayos clínicos. Estas tres vertientes confluyen
para delinear un espacio desde el que se establecen algunas conclusiones en lo
relativo a la determinación de la capacidad de los menores para tomar decisiones
sanitarias.
Se tienen en cuenta los trabajos de Piaget y Kholberg entre otros, que
estudian los la psicología evolutiva del desarrollo cognitivo y moral (75-76-77-78-79).
Para muchos estudiosos de estos aspectos, el aporte fundamental de Piaget en este
61
tópico, se vincula con la distinción entre moral convencional (heteronoma) y la que
deviene de un código racional (autonoma), que surgiría de forma paralela al proceso
de desarrollo de las relaciones lógicas. Continuando y profundizando el análisis de la
Psicología del Desarrollo Moral, las aportaciones de Kohlberg surgen como la
máxima expresión en su género, con gran repercusión en el medio.
Kohlberg sostiene que las personas en el proceso de desarrollo moral
incorporan reglas sociales y a la vez, contruyen estructuras de razonamiento
interactuando con el medio. Busca determinar las características universales de las
estructuras y sus niveles de jerarquización. Sostiene que "la moral no es fruto de
procesos inconcientes de socialización, sino que el juicio moral es un proceso
cognitivo que en situaciones de conflicto nos permite reflexionar sobre nuestros
valores y ordenarlos jerárquicamente".
Kohlberg establece seis estadios en el desarrollo moral reunidos en los tres
niveles conocidos como preconvencional, convencional y post convencional
vinculados respectivamente, en los que existiría una progresión desde una moral
heteronoma a una moral autónoma, pasando por una etapa convencional en la que el
sujeto respetaría las normas de la sociedad.
Como corolario de muy numerosas investigaciones relativas al desarrollo
moral, la mayor parte son coincidentes en que por encima de los catorce años, las/los
adolescentes poseen un grado de desarrollo cognitivo y moral suficiente para tomar
decisiones acerca de su salud. A su vez, estudios mencionados por Tamayo
muestran que el análisis comparativo de las opciones en materia de salud definidas
por adolescentes entre catorce y dieciocho alos, no difiere de las efectuadas por los a
dultos en las mismas condiciones.
Por su parte, los aportes de la Teoría del Menor Maduro habían cobrado
espacio en la década de los setenta en los EEUU, donde en algunos estados se
62
promulgaron leyes sobre el tratamiento de menores (72-73). Las mismas
consideraban que, por encima de una edad que oscilaba entre los catorce y dieciseis
años según el estado, los/las adolescentes podían decidir por sí mismos (sin el
conocimiento/consentimiento de los padres) cuestiones de salud vinculadas con:
planificación familiar, aborto, tratamiento de ETS, tratamientos de desintoxicación de
drogas/alcholismo. De modo general se aprecia que los jueces admiten que el
personal de salud aplique el criterio de capacidad para decidir por encima de los
catorce años y cuando las intervenciones implican bajo riesgo y gran beneficio. En el
caso de que la decisión se refiera a situaciones de gran riesgo, como la supresión de
medidas de soporte vital. el personal de salud debe consultar con los jueces y los
padres deben estar de acuerdo con la decisión, no obstante es “el menor maduro el
que consiente y retiene el poder de decisión”.
2 - LA NECESARIA ADECUACIÓN E INTEGRACIÓN
DE LOS SERVICIOS
Desarrolar una propuesta en profundidad acerca de la necesaria readecuación
de los servicios que se ofrecen a los /las Adolescentes para facilitar la
implementación de las estrategias propuestas excede con creces los límites de este
trabajo.
Sin embargo se desean mencionar algunos puntos que requieren revisión:
2.1 - Integración de Programas.
Redimensión de los Programas existentes, particularmente en materia de
Planificación familiar y ETS/VIH con el objetivo de integración de los mismos,
incorporando criterios de Promoción de Salud Integral y Salud Sexual y Reproductiva.
63
En este sentido es numerosa la experiencia que se está recogiendo a nivel mundial,
donde los Servicios Integrados han aumentado su eficiencia y ha mejorado
notoriamente el índice de satisfacción de los usuarios (80-81-82-83-84-85).
Para desarrollar con eficacia la tarea, resulta de gran interés la participación de
la comunidad a través de promotores, particularmente juveniles, capacitados en
aspectos teóricos y en el manejo de técnicas de comunicación y metodologías
participativas.
2.2 - Adecuación de la planta física
2.3 - Presencia de un Equipo de Trabajo Interdisciplinario
Resulta evidente que la implementación de una propuesta tan abarcativa y
multifacética como la incorporación del Desarrollo de la Sexualidad en el contexto de
la Salud Integral en la Adolescencia requiere el concurso de varios aportes y
disciplinas que confluyan en un Equipo con objetivos y lenguajes compartidos.
Médicos con sus diversas especiallidades; pediatras, hebiatras, ginecólogos,
clínicos, Psicólogos, Personal de Enfermería, Trabajadores Sociales, Sociólogos,
Educadores, Comunicadores, Antropólogos, entre otros. Cada uno ofrecerá su
perspectiva de análisis y abordaje del tema, pero únicamente en la construcción de la
interdisciplinariedad se logra el crecimiento recíproco que haga posible la eficacia de
la tarea emprendida.
3 - LA PARTICIPACION DE LOS JÓVENES
Resulta impensable un trabajo en el marco de la promoción de la salud del
adolescente, que no cuente con su activa participación. Por una parte, esta
participación constituye un derecho humano inalienable de cada persona.
64
Todo proceso que busque la toma de conciencia y la adopción de conductas
protectoras para la salud, debe propiciar la autogestión y partir de "la gente"
considerada como sujeto de acción. Esto implica el desarrollo de un trabajo que sea
conocido y compartido desde el inicio por la población a la que va dirigido.
Las particularidades de los adolescentes, hacen que esta participación deba
buscarse permanentemente y en todas las etapas, no solamente para "que se
sientan incorporados" a la tarea, sino para que aporten activamente su dinamismo y
creatividad (28-86).
Niveles de Participación.
Es fundamental que los jóvenes estén desde el primer momento de la convo-
catoria en la defición y planificación del trabajo a realizar. Pueden aportar valiosas
ideas acerca de las formas más efectivas de llegar a sus pares y se sientan
consustanciados con la tarea. Obtener desde esta instancia "su propio espacio"
resulta un buen comienzo para no sentirse bajo criterios "paternalistas" ni
"demagógicos".
También se requiere la presencia de los jóvenes en la fase de elaboración de
un diagnóstico de la problemática y necesidades percibidas por los adolescentes en
lo pertinente a la salud, estilos de vida y sexualidad. En los últimos años se han
desarrollado múltiples técnicas de investigación afectivo-participativas, efectuadas
integramente por los adolescentes con grán éxito. (Friedmann, Duarte y col Brasil)
La capacidad creativa, la comunicación y el poder de convocatoria entre sus
pares, hacen de estos encuentros instancias de participación e intercambio donde
pueden también aportarse elementos para la reflexión. Esta etapa puede
desarrollarse tanto a nivel del trabajo formal en los Servicios como en ámbitos
comuntiarios.
65
La participación de los jóvenes en el equipo multidisciplinario que desarrolle el
trabajo técnico de elaboración de los datos obtenidos es sustancial. En el tema en
estudio los hechos tienen explicación multicausal y la óptica de los jóvenes puede ser
enriquecedora.
Es importante luego que se trasladen las conclusiones primarias obtenidas a
los distintos grupos de adolescentes, para reflexionar y buscar posibles vías de
modificación de situaciones que originen dificultades de salud.
En estos últimos años, varios grupos de trabajo dirigidos a las/los adolescente
en Salud y Sexualidad han comprobado la importancia de la presencia de líderes
juveniles en todas las etapas del trabajo, lo que se tradujo en una mayor calidad y
convocatoria de los servicios ofrecidos (51-52-87-88-89909192).
Estas estrategias de intervención requieren ser difundidas y considerada su
aplicación en cada realidad.
66
SEGUNDA PARTE
PROPUESTA PARA EL MANEJO
CLINICO DEL DESARROLLO SEXUAL
67
CAPITULO VII
PROPUESTA PARA EL MANEJO DEL
DESARROLLO SEXUAL SALUDABLE
1- DESARROLLO SEXUAL EN LA INFANCIA.
Como se mencionó anteriormente, abordar el desarrollo sexual en el ámbito de
la atención de la salud, requiere la consideración de aspectos teóricos, clínicos y
éticos que se conjugan para ofrecer prestaciones de calidad.
Si bien el trabajo está dirigido al Desarrollo Sexual en la Adolescencia, se
referirán acontecimientos significativos de la diferenciación y desarrollo sexuales en
las etapas embrionaria y fetal y se ofrecen aportes sobre el desarrollo sexual en la
infancia, que se consideran elementos necesarios en la comprensión armónica del
proceso.
En cada apartado de brindan :
1- Aspectos conceptuales del desarrollo y diferenciación sexuales
2- Aspectos Clínicos: donde resulta necesario valorar el Desarrollo Sexual en la
Consulta, sea de Seguimiento y Control de la población sana o frente a consultas
frente a patologías diversas. Siempre es necesario considerar los aspectos del
Desarrollo Sexual a través de: Anamnesis.
68
Examen Físico
Del mismo modo es necesario considerar la evolución del Desarrollo Sexual al
establecer Diagnóstico y Pronóstico que considere los ejes mencionados en la
conceptualización de la Salud. El diagnóstico y pronóstico debieran considerar en el
momento de la Consulta dos dimensiones: el ahora, expresado en el conjunto de
aspectos somáticos, psicológicos, afectivos y conductuales del niño. También debe
evaluarse en ese momento de la Consulta el devenir desde las potencialidades del
presente.
Orientación cuando se trata de niños y adolescentes saludables, la
información sobre el momento de vida que transitan y sobre los cambios futuros, hace
posible la comprensión de las modificaciones que se procesan en su organismo,
calma dudas e inquietudes y favorece la relación y aceptación del cuerpo.
Tratamiento Evolución y Pronóstico cuando las situaciones lo ameriten,
luego de una cuidadosa valoración clínica, es necesario establecer un diálogo e
intercambio con el menor (de acuerdo a sus posibilidades de comprensión) y a la
familia acerca de las presunciones y la necesidad y pertinencia de los estudios
complementarios solicitados, para obtener el consentimiento y la correspondiente
autorización. El elección del tratamiento requiere similares apreciaciones, en la
perspectiva del corto y largo plazo desde el criterio de las potencialidades en el futuro.
En caso de malformaciones o de severas alteraciones de la diferenciación sexual,
valorar las potencialidades del desarrollo sexual requiere considerar todsos los
aspectos vinculados al ser sexual, no solo sus potencialidades procreativas, sino la
posibilidad de asumir su identidad sexual y del rol a desempeñar, sus posibilidades
afectivas, vinculares y sexo-eróticas.
El trabajo del Equipo Interdisciplinario constituye el instrumento más apropiado
para la calidad de la atención y la búsqueda conjunta de alternativas que hagan posible
69
un desarrollo que incorpore parámetros de calidad.
3- Valoración ética y legal - estas perspectivas deben estar indisociablemente
incluidas en toda prestación de salud y cuando se valoran las alteraciones del desarrollo
y de la diferenciación sexual son obligatorias. Debe enfatizarse en:
Calidad de la Información aportada
Respeto por los valores y opiniones de los pacientes y su familia
Deliberación para la Toma de decisiones sin coacción ni manipulación
Consideración cuidadosa de riesgo/beneficio en el corto y largo plazo con
criterios de calidad
Consentimiento informado y competencia: presencia de los padres y/o
tutores o no de acuerdo con la edad y entidad de las decisiones.
1.1 - Desarrollo Sexual en los Períodos Embrionario y Fetal
Introducción
Se destacan aspectos teóricos fundamentales para la evaluación del desarrollo
sexual enfatizando en los aspectos biológicos. El abordaje de los aspectos
psicológicos, sociales, culturales y axiológicos que tanta repercusión tienen en el
proyecto del hijo y en su posterior desarrollo sexual, exceden los límites de este
trabajo, no obstante, se considera obligatoria su mención a fin de ser tenidos en
cuenta en un balance clínico general.
Como punto de partida de este capítulo, se efectúa la explicitación de las
distintas categorizaciones de sexo, que aparecen con frecuencia en la literatura
científica y que es importante tener presente en la clínica, por la repercusión que
pueden tener en la vida de las personas.
70
En el Marco Conceptual sexo se definió como “la condición biológica que
caracteriza el ser varón o mujer”, por lo que lo somático es el elemento básico de
determinación. En este sentido, según los elementos somáticos considerados se
hablará de:
sexo cromosómico - corresponde a la presencia del par de cromosomas sexuales
intervinientes, XX o XY.
sexo gonadal - responde a la presencia de gonadas, ovarios o testículos, que son
los órganos productores de gametos y hormonas sexuales característicos de cada
sexo.
sexo tubular - acorde con los órganos genitales internos, de carácter tubular
sexo genital - se vincula con el aspecto de los órganos genitales externos y es el
que generalmente se valora en el momento del nacimiento.
sexo somático - es la expresión del fenotipo y adquiere su total desarrollo luego de
la pubertad, cuando el funcionamiento hormonal hace emerger las características
sexuales secundarias de mujeres y varones.
Por lo general, en el momento del nacimiento hay coincidencia entre todas las
categorías mencionadas en la mayor parte de los neonatos, por lo que la
determinación legal no ofrece mayores dificultades.
Otras categorizaciones del sexo utilizadas de modo corriente, hacen referencia
a elementos de distinto orden de los somáticos, que se originan en los obligatorios
referentes psicológicos y sociales que hacen a la incorporación de cada nuevo
integrante a la familia y la sociedad:
sexo de asignación legal - es el que se asigna legalmente y aparece en el
certificado de nacimiento, de acuerdo con las características de los genitales
externos apreciadas en el momento.
71
sexo de crianza - es el sexo que adopta la familia o grupo en el que vive el niño para
su socialización
sexo psicológico - corresponde al sexo con el que se identifica cada persona y que
corresponde a su íntima y propia convicción.
Hacia el final de la Adolescencia, en el transcurso de la construcción de la
identidad personal, los seres humanos definen su propia identidad sexual a lo largo
del proceso de sexuación, puesto en marcha desde lo material, en el momento de la
unión del óvulo y espermatozoide de origen. La mencionada identidad sexual, como
ya se ha explicitado se relaciona con múltiples aspectos que posibilitan a cada
persona “reconocerse, asumirse y actuar como ser sexual”, donde lo somático está
dramáticamente unido a lo psicológico, afectivo, social y cultural.
- BASES BIOLÓGICAS DEL DESARROLLO SEXUAL EN LOS PERÍODOS
EMBRIONARIO Y FETAL, cuyo conocimiento favorece una mejor práctica
clínica obstétrica y neonatológica.
El Proceso de la Diferenciación Sexual: Las Bases Biológicas del Dimorfismo
Sexual
Se efectúa una síntesis de los aportes conceptuales presentes en la Embriología
Médica de Langmann, del Dr Ricardo García-Cavazos en “Dimorfismo Sexual
Humano:la base biológica” y “Diferenciación Prenatal” Dr Fabio Salamanca Gómez
(93-94-95).
Se describen los distintos momentos significativos en la construcción de la
base material que se sustenta la sexualidad de los seres humanos.
Fecundación
72
Con la penetración del espermatozoide en el óvulo y la unión de ambos
pronúcleos, se originan una serie de fenómenos concatenados y sucesivos, cuya
finalidad es la constitución de un nuevo ser. En esa instancia, se recompone el número
de cromosomas característico de la especie y queda determinado el sexo del hijo, según
el par de cromosomas sexuales que se constituya con los aportes de ambos
progenitores. Surge de esta conjunción el sexo cromosómico, caracterizado en las
mujeres, por la presencia del doble cromosoma X proveniente del aporte materno y
paterno y en los varones por el par XY, compuesto por el X proveniente de la madre y
el Y del padre. (Ver figura)
Pliegue gonadal
Es el primer esbozo de la futura gonada, que aparece como un pliegue a
ambos lados de la línes media, próximo al mesonefros, alrededor de la cuarta semana
del desarrollo embrionario. En el primer momento es sólo una proliferación del epitelio
celómico, que no contiene esbozo alguno de células germinales, éstas recién migrarán
a los pliegues genitales dos semanas más tarde. (Ver figuras correspondientes)
Células germinales primitivas
Alrededor de la tercera semana aproximadamente, es posible reconocer
células germinales primitivas en el endodermo caudal del saco vitelino, próximo a la
alantoides. (Ver figura)
Desde allí, entre la cuarta y quinta semanas las células primitivas migran hacia
los pliegues gonadales mencionados, deniminados uro-genitales, a donde llegan
alrededor del día 42 de la gestación. Se considera que las células primitivas tienen un
poder inductor sobre la constitución de las gonadas, pues si las células no llegan a los
pliegues las mismas no se desarrollan (93).
Período indiferenciado de la gonada
73
Entre la cuarta y sexta semanas las gonadas son indiferenciadas y mantienen
la bipotencialidad. Desde el punto de vista histológico están caracterizadas por la
presencia de cordones epiteliales irregulares introducidos en el mesénquima
subyacente, como producto de la proliferación de los brotes del epitelio celómico. A
pesar de la llegada de las células germinales, en las primeras etapas los brotes
siguen unidos al epitelio superficial en ambos sexos, por lo que no posible efectuar
distinción alguna. (Ver figuras)
Diferenciación gonadal
Hacia la semanas sexta y séptima las gonadas se diferencian en testículo u
ovario, la formación de la gonada masculina es un proceso activo, multifactorial,
donde tienen importancia el gen SRY y otros genes localizados en otros autosomas.
Testículo
La presencia del cromosoma Y es definitoria para la diferenciación testicular,
ya que el gen SRY que se encuentra a nivel de su brazo corto, se considera como
factor determinante testicular.
Su identificación morfológica es posible desde la sexta semana, los cordones
celulares irregulares se ubican en la zona medular y la parte cortical origina la
albugínea (Ver figura). La organización y diferenciación celular permiten reconocer
células somáticas que dan origen a las células de Sértoli y germinales de las que se
derivan las espermatogonias. A nivel intersticial se originan las células de Leydig,
cuya función primaria es la síntesis de testosterona a partir del colesterol, con un
pico máximo entre la octava y catorce semanas bajo la influencia de la Subunidad
Beta de la Gonadotrofina Coriónica. Mas adelante el estímulo prosigue a través de
las células de Sértoli y la Hormona Luteinizante Hipofisaria fetal.
Ovario
74
La gonada femenina se constituye como extensión de la fase indiferenciada; la
porción cortical se desarrolla y aparecen gran cantidad de células germinales y los
cordones medulares desaparecen hacia la séptima semana (Ver figura). Durante la
octava semana la corteza adquiere gran desarrollo y se constituyen los folículos
primordiales. Al final del primer trimestre las ovogonias entran en la primera profase
meiótica, para lo que se requiere la presencia de los dos cromosomas X activos.
En el estroma ovárico pueden reconocerse células intersticiales productoras de
hormonas esteroides al inicio del segundo trimestre, que son las que más adelante
darán origen a las células tecales. Existe muy escasa información acerca de la
producción de hormonas esteroides por el ovaro fetal.
Participación Hormonal
Las gonadas fetales desde muy temprano inician su producción de células
germinales y de hormonas. El testículo fetal desempeña importante papel en la
diferenciación masculina, mediante la síntesis y liberación de dos hormonas, el factor
de inhibición mulleriano (FIM) y la testosterona, que actúan a nivel de la
diferenciación del Sistema Nervioso Central y de los genitales internos.
El FIM es una hormona del tipo de las glicoproteínas, segregada desde la
séptima semana por las células de Sértoli, que induce en forma irreversible la
regresión de los Conductos de Muller. La acción es ipsilateral y permite la regresión
por atrofia y muerte celular, la que se efectúa progresivamente en sentido céfalo-
caudal. Hasta el momento se desconocen los mecanismos de regulación de la
secreción de FIM, que se registran en las etapas pre y postnatal. Se observó que
más tardíamente las células foliculares secretan también FIM, pero en un momento
que no afecta su desarrollo. La testosterona es sintetizada por las células de Leydig a
partir de la octava semana y al principio está regulada por la sub unidad beta de la
gonadotrofina coriónoca, las células de Sértoli y posteriormente las hormonas
75
hipofisarias fetales. Ejerce acciones parácrinas y endócrinas, la primera se ejerce a
nivel local, por difusión y favorece y estimula el crecimiento de los conductos de Wolf,
los que proporcionan el sustrato para el desarrollo de los genitales internos del varón.
La testosterona de origen suprarrenal fetal o materna no tienen acción sobre la
constitución de los conductos de Wolf.
La testosterona que se libera a la circulación se liga con proteínas
transportadoras específicas y llega a las células andrógeno sensibles, que para
responder requieren la presencia de un receptor andrógeno-citoplasmático, cuya
síntesis está regulada por un gen localizado en el brazo corto del cromosoma X.
El mecanismo de acción de la testosterona incluye su asociación con el
receptor citoplasmático y su conversión en dehidro testosterona (DHT) mediante la
acción de la enzima 5 alfareductasa, para poder integrarse al complejo hormona-
receptor y llegar posteriormente al núcleo celular promoviendo la transcripción
génica. De esta forma se promueva la virilización de los genitales externos a nivel
perineal, pero en el SNC la testosterona se une al receptor y por medio de una
aromatasa se transforma en estradiol.
Sistema Nervioso Central
El tema de la diferenciación sexo-específica a nivel cerebral es fruto de debate.
Algunos estudios parecn mostrar que el sistema nevioso central (SNC) masculino
posee una mayor cantidad de receptores para andrógenos, en las áreas sexo-
específicas como corteza, hipocampo, amígdala e hipotálamo.
A su vez, muchos investigadores (96) sostiene que las hormonas presentes en
la sangre fetal, actúan en la diferenciación del cerebro e hipotálamo, en el sentido de
que la presencia de andrógenos sería la causa de la diferenciación cerebral msculina,
y su ausencia se relaciona con la configuración femenina. Esta diferenciación
76
condicionaría las diferencias tónoicas y cíclicas características del hipotálamo
masculino y femenino respectivamente.
Otras teorías acerca de la impregnación cerebral hormonal durante la
gestación y su relación con los centros sexuales vinculados a las conductas
sexuales, surgieron de la experimentación en general en roedores (96). Es muy
controvertida su extrapolación a los seres humanos.
Sistema Tubular Interno
Los conductos genitales internos se desarrollan en dos estructuras bilaterales
que aparecen alrededor de la cuarta semana de gestación en ambos sexos, con
alguna pequeña diferencia temporal entre sí.
Los conductos de Wolf, tienen posición tóracoabdominal y aparecen entre el
día veintiseis y el treinta y dos; en tanto los de Muller aparecen alrededor del día
treinta y siete.
El conducto de Wolf estimulado por la testosterona testicular ipsilateral va a dar
origen al epidídimo, conducto deferente, vesícula seminal y conducto eyeculador, si
no existe testosterona degenera en la semana trece (Ver figura).
Los conductos de Muller son paralelos a los de Wolf y son dos largos tubos
epiteliales que se unen luego en la parte media, dando origen a las trompas, el útero
y la porción superior de la vagina, aproximadamente hacia el tercer mes de
desarrollo, proceso estimulado por el factor de crecimiento epidermal. La porción
inferior de la vagina proviene del seno urogenital, la unión con la porción superior
constituye una masa que se cavita en el transcurso del segundo trimestre (Ver
figura).
Genitales Externos
Los genitales externos de ambos sexos provienen de estructuras semejantes,
alrededor de la membrana cloacal y se disponen en tres protuberancias externas
77
primarias: el tubérculo genital, los pliegues uretrales y las prominencias genitales o
labio-escrotales (Ver figura).
En la séptima semana aparece un tabique urorectal que divide la membrana
cloacal en una porción ventral que corresponde al seno urogenital. En la novena
semana la acción de la DHT comienza la masculinización.
El alargamiento del tubérculo genital da origen al falo, los pliegues uretrales se
aproximan y cierran la porción peneana de la uretra. Los pliegues escrotales se
desplazan en dirección caudal y constituyen cada uno de ellos una parte del escroto
(Ver esquema). Hacia el final del séptimo mes de gestación los testículos descienden
al escroto.
En la mujer el alargamiento del tubérculo genital es menor que en el varón y
constituye el clítoris; los pliegues uretrales quedan separados y se forman los labios
menores y los pliegues escrotales forman los labios mayores (Ver figura).
Alteraciones más frecuentes del Proceso de Diferenciación Sexual
Las posibles alteraciones del desarrollo sexual en las etapas embrionaria y
fetal son relativamente poco frecuentes y pueden tener diverso origen: cromosómico,
enzimático-hormonal y más raramente, causadas por sustancias administradas a la
gestante. Algunas de estas afecciones son de carácter hereditario recesivo, por lo que
una buena anamnesis que recoja los antecedentes patológicos familiares es
fundamental.
Muchas de estas entidades se manifiestan en el momento del nacimiento, al
constatarse alteraciones en la configuración de los genitales externos que generan
dudas en la determinación del sexo del neonato. Otras veces, pasan indvertidas hasta
el momento de la pubertad en que se expresan como un retardo en la maduración
sexual.
78
Disgenesias gonadales
Las disgenesias gonadales expresan importantes modificaciones en la
constitución cromosómica del cigoto, que originan serias dificultades en el desarrollo
sexual. Las más características son el Sindrome de Turner, en el sexo femenino con
cariotipo 45; X0 y el Sindrome de Klinefelter en los varones, con cariotipo 47.XXY.
El Sindrome de Turner aparece con una frecuencia de una por 2.500 nacidas
consecutivas (95) y en más de la mitad de los casos se encuentra cromatina X0, frente
a mosaicismos de diverso tipo, en los casos restantes. Hay signos patognomónicos en
el nacimiento que permiten la sospecha clínica, que se confirma luego por los
exámenes complementarios, Es característica la presencia de linfedema congénito en
el dorso del pies y manos; bajo peso y talla reducida y el clásico pterygium coli. Puede
existir ocasionalmente cardiopatía congénita y a nivel cutáneo y óseo se reconocen
nevus, cubitus valgus y acortamiento del cuarto y quinto metacarpiano. Los estudios
diagnósticos muestran la presencia de gonadas acintadas y fibróticas, en las que no
existe desarrollo folicular. Estas personas tienen desarrollo de los derivados
müllerianos por lo que poseen genitales internos y externos de aspecto femenino.
El Sindrome de Klinfelter, caracterizado por atrofia testicular y una cromatina
sexual XXY no es reconocible al nacimiento y se considera que su frecuencia es de
alrededor de un caso cada 750 nacimientos consecutivos (95). Los testículos son
pequeños, de sensibilidad disminuida a la presión, el escroto tiene aspecto normal y
desde el punto de vista histológico presentan hialinización tubular con conservación de
las células de Leydig, consistencia algo expresa en el momento de la pubertad.
Es importante destacar que los portadores de los sindromes descritos, estarán
imposibilitados de procrear dada la agenesia gonadal, pero en ambos casos pueden
mantener relaciones sexuales y su identidad sexual no se ve modificada, lo que es un
elemento a considerar en el pronóstico y evolución.
79
Hermafroditismo Verdadero
El hermafroditismo verdadero se caracteriza por la presencia de gonadas
femeninas y masculinas en un mismo individuo, que pueden estar separadas o
reunidas en un órgano único y se origina también en trastornos cromatínicos con
mosaicismos o combinaciones diversas del par sexual. Al nacimiento pueden
presentar ambigüedad genital que determina la continuación de los estudios
complementarios para determinación del sexo, pero muchas veces son considerados
varones con criptorquidia (falta de descenso testicular) e hipospadias (aberturas de la
uretra en la cara inferior del pene) y en la pubertad puede aparecer crecimiento
mamario y sangrado menstrual. De acuerdo con las distintas combinaciones puede
existir fenotipo masculino o femenino, pero los caracteres sexuales secundarios están
poco desarrollados en cualquier caso.
Pseudohermafroditismo
En estos casos no existe correspondencia entre las gonadas y el fenotipo, si
hay presencia de testículo se denomina masculino y si existe ovario se denomina
femenino.
Entre los pseudohermafroditismos masculinos, el Sindrome de Feminización
Testicular se caracteriza por una falta de respuesta a la acción de la testosterona en
los receptores citoplasmáticos de los órganos blanco. Es un trastorno que se transmite
con carácter hereditario recesivo, vinculado al cromosoma X; las personas tienen
fenotipo femenino y es muy difícil efectuar su diagnótico en el momento del
nacimiento. Casi siempre la detección clínica se realiza en la pubertad donde
consultan por amenorrea. En muy raras oportunidades, el diagnóstico se realiza en
etapas tempranas si la presencia de un testículo en el conducto inguinal induce a la
consulta por hernia. En el momento de la pubertad presentan crecimiento mamario y
escaso vello pubiano y su aspecto es femenino así como su identificación sexual.
80
Se conoce la alta posibilidad de cancerización del testículo por lo que es
fundamental efectuar su exéresis en la etapa postpuberal a posteriori de lo cuál es
necesaria la terapia hormonal sustitutiva. Estas personas tampoco manifiestan
modificaciones en su respuesta sexual, aunque es importante efectuar un cuidadoso
examen de los genitales (rudimentos de vagina) y considerar en el pronóstico su
desampeño sexual.
La forma y el cuidado con que se plantee el diagnóstico es fundamental para
estas personas y su entorno y requiere la presencia de un Equipo de Salud
interdisciplinario que maneje el tema con solvencia profesional y ética.
La hiperplasia suprarrenal congénita, que se origina por un bloqueo enzimático
que impide la producción de cortisol, es una entidad que también se transmite de
modo hereditario. Es la causa más frecuente del pseudohermafroditismo femenino.
Dado que existe una síntesis aumentada de andrógenos se produce una virilización
que puede tener distintos grados de expresión en el momento del nacimiento.
81
Aspectos Clínicos relativos al Desarrollo Sexual a considerar en el
Embarazo y en el Nacimiento
En el transcurso del embarazo es perciso efectuar una buena sistematización
de los antecedentes familiares y personales de los padres y de los acontecimientos
sucedidos en el transcurso de la gestación.
Del mismo modo es fundamental orientar a la embarazada acerca del cuidado
con la ingestión de cualquier sustancia o medicamento y no efectuar indicaciones de
productos hormonales, particularmente esteroides por la potencial repercusión en el
desarrollo sexual fetal.
Tanto en la gestación como en el nacimiento, una buena práctica clínica
debiera dirigirse a los padres, focalizando en:
Anamnesis orientados a los antecedentes familiares y personales
edad de los padres
exposición laboral o ambiental
evolución de esta gestación
uso de tratamientos hormonales u otras sustancias
existencia de estudios prenatales en caso de antecedentes familiares
Examen Físico del Neonato estudio completo somático y de genitales externos
Si existen dudas en la configuración de los genitales externos, es preciso ser
muy cuidadoso en la asignación del sexo sin haber efectuar una cuidadosa revisión
de los hallazgos clínicos con la participación de otros especialistas. En esas
circunstancias es preciso:
Examen físico pormenorizado y exploración detenida de los genitales externos
y del área pelvi-perineal, interconsulta con otros especialistas.
Cuidadosa información a los padres para solicitar el consentimiento informado
para la realización de los exámenes complementarios correspondientes.
82
Exámenes complementarios más utilizados:
- Ultrasonografía
- Perfil hormonal y metabólico
- Estudio cotigenético- cromatina sexual- cariotipo- estudio molecular del gen
- SRY
El planteo terapéutico debe surgir de la participación de un equipo
interdisciplinario con la presencia de distintas especialidades, según amerite el caso:
neonatólogo, obstetra, genetista, endocrinólogo, urólogo, psicólogo y si es necesario
comité de ética.
La deliberación con los padres como base del consentimiento informado sobre
las posibilidades terapéuticas, debe ser espacio priorizado en el accionar clínico. Las
reasignaciones de sexo deben de ser efectuadas de preferencia, antes del primer
año por las consideraciones efectuadas al mencionarla los componentes de la
identidad sexual. Es menestr tener en cuenta la potencialidad del posible desarrollo
sexual del recién nacido a lo largo de su vida y su relación con la salud integral.
SE INCORPORAN LAS ILUSTRACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
1.2 - Desarrollo sexual en la infancia.
Introducción
La inclusión de la evaluación del Desarrollo Sexual en la práctica clínica habitual
del Equipo encargado de la Atención de la Salud, hace preciso, como se mencionó en
otras capítulos de este trabajo, la incorporación al ejercicio clínico de
- un bagaje conceptual sobre la sexualidad, en términos biológicos y psico-sociales
- presencia de habilidades y destrezas en la comunicación
- la consideración de aspectos psicológicos y sociales del entorno en que vive el niño.
83
- reflexión acerca de la postura ética desde la que abordar el tema
El nacimiento inicia la etapa del encuentro con el mundo exterior, al que se
incorporará paulatinamente a través del microclima doméstico y familiar del hogar, o del
ámbito que lo acoja a su llegada. A partir de ese momento, el niño/a transcurre esta
parte de su vida en un incesante proceso de cambio. Junto con el crecimiento y
desarrollo corporales, se establecen su progresivo conocimiento del entorno y la
dialéctica vinculación afectiva con éste, será la potenciadora de su desenvolvimiento
como ser humano.
El desarrollo sexual, que entraña la estructuración de su ser sexual, ocurre en
este contexto; en la dinámica de la cotidianeidad, favorecido o no, por la impronta
afectiva, social y cultural de su medio, que actúa y modela las potencialidades biológicas
surgidas de su expresión génica, que lo define como ser único en la diversidad.
Se considera que las instancias hacia las que debiere dirigirse una valoración
integral del Desarrollo Sexual en la Infancia son:
- Aspectos biológicos de crecimiento y desarrollo somático
- Desarrollo psico-afectivo y vincularidad
- Estructuración del rol de género a través de la socialización
- Conductas sexuales frecuentes en la infancia
BASES BIOLÓGICAS DEL DESARROLLO SEXUAL EN LA INFANCIA, que pudieran
favorecer una mejor práctica clínica.
No es objetivo de este trabajo realizar un pormenorizado detalle del crecimiento
corporal en la niñez, sino anotar algunos elementos de apoyo en la práctica cotidiana.
En los primeros años el cuerpo de niñas y varones, con excepción de los órganos
genitales externos, no tiene características diferenciales de significación. Las diferencias
que se aprecian en cuanto a crecimiento y desarrollo, está influidas por los caracteres
84
hereditarios y las condiciones económicas, sociales y culturales en que viven; que
repercuten por igual en ambos sexos. El crecimiento de los órganos genitales externos
(Sckamos, citado por Rodrígez Pinto) se lleva a cabo de modo lento hasta los nueve
años.
Sin embargo es reconocido por la práctica pediátrica que a medida que se
aproximan a la pubertad, el cuerpo comienza progresivamente a ser base de cambios,
que anuncian los eventos sucesivos y adquiere otra significación para los niños/as. Es
de gran importancia a lo largo de esta etapa, el papel del profesional que atiende el
crecimiento y desarrollo de un niño/a saludable, pues la información y orientación que
provea al niño/a y sus padres hará posible anticipar los cambios que ocurran y estar
preparados para asumirlos.
En la práctica clínica, la valoración del desarrollo sexual saludable se realiza a
través de:
Anamnesis - en la que conocerá cuáles son las situaciones que preocupan al niño/a y
sus padres relativas al cuerpo y podrá apreciar cómo asume el niño su corporalidad y
cuáles son sus expectativas al respecto.
Examen Físico - En el examen físico de rutina, debe incluirse la inspección de los
genitales externos y aprovechar el mismo para dialogar acerca de la importancia de su
higiene y autoobservación.
En niñas y varones es importante efectuar una apreciación local y regional para
determinar la ubicación y conformación general de los genitales externos,
En los varones se debe constatar que los testículos estén en el escroto, su
tamaño y consistencia y la existencia del reflejo cremasteriano con ascenso testicular. A
nivel del pene hay que considerar su forma, dirección (una desviación podría hacer
pensar en una excepcional fibrosis) dimensiones (aprovechando para desmistificar la
relación tamaño-virilidad tan acentuada en muchas culturas) y descartar la existencia de
85
fimosis.
En las niñas, es necesaria la observación de la vulva con todos sus componentes,
labios mayores, menores, clítoris, meato urinario, vestíbulo e himen. Es una ocasión
para orientar sobre la higiene, informar sobre los cambios que se producen y promover
el autocuidado y la observación. El examen mamario debe incorporarse al examen físico
general en ambos sexos.
Es un buen momento para informar sobre las características físicas de cada sexo
así como afirmar el valor de las diferencias entre ellos y reafirmar criterios de equidad.
En este sentido, “las niñas tienen vulva y los ovarios están en su interior, los niños
tienen pene y sus testículos están en el escroto”.
Por lo tanto, favorecer el conocimiento de sus genitales y la familiarización con los
mismos, incorporando nociones de autoexamen e higiene resulta un elemento
favorecedor de la autovaloración y autocuidado.
La existencia de cualquier lesión o signo que puedan revelar violencia física o
abuso sexual, debe ser atendida con particular atención en el examen físico, veces
estos elementos se presentan en las situaciones menos esperadas; difícilmente surgen
del interrogatorio. Por la significación que este tema tiene y su repercusión legal y ética,
requiere de por sí un tratamiento específico, que excede con creces los límites de este
trabajo. Pero se quiere enfatizar en esta entidad, pues no siempre los integrantes del
Equipo de Salud tienen incorporado su despistaje en la práctica clínica, sobre todo
cuando los niños provienen de un medio económicamente bueno.
Otras situaciones vinculadas a manifestaciones somáticas de trastornos en la
diferenciación sexual que se manifiesten en la infancia, son de muy baja frecuencia:
Ameritan el aabordaje integral de un Equipo Interdisciplinario, teniendo particular
cuidado de la repercusión de las intervenciones en el proceso de identificación sexual
en marcha.
86
Orientación - La tarea informativa y orientadora del Equipo de Salud en la infancia,
tanto al noño/a como a sus familiares, es fundamental para su desenvolvimiento
saludable. En este sentido, resulta un agente dinamizador de los elementos que
conformarán el desarrollo sexual, pues sin duda, para padres y educadores es un
referente de primera línea. En la consulta sobre los aspectos somáticos, puede
contribuir con información objetiva a la revisión de mitos, crencias y prácticas que
pueden ser perjudiciales para la salud de niñas y varones en el corto y largo plazo
(mitos sobre el tamaño y aspecto de los genitales- virginidad- clitoridectomía-
infibulación).
Otras veces, la consulta se refiere a manifestaciones y comportamientos de
carácter sexual en niños/niñas y en ese ámbito su participación puede ser muy
constructiva. Aportar información acerca de las manifestaciones sexuales más comunes
en la infancia (masturbación- juegos de exploración) y el lugar en el contexto del
desarrollo sexual, disminuye la carga culpabilizadora, permitiendo ubicar los
acontecimientos en su real dimensión. También hace posible detectar sítuaciones que
ameriten un abordaje por profesionales especializados en el tema.
Se aporta un cuadro elaborado por la Lic. Nora Fariña sobre las etapas del
desarrollo psicosexual y las manifectaciones sexuales en la infancia (97).
Otro aspecto destacado en la tarea de orientación, es el de contribuir desde su
práctica a la reflexión sobre construcciones sociales muy rígidas que generan inequidad,
con formación de roles estereotipados y criterios de subvaloración y discriminación de la
mujer. Esto influye en la calidad de vida de las personas, en la dinámica familiar y se
revierte en el espacio siocial, favoreciendo relaciones más humanas y saludables entre
los sexos.
87
88
2. PUBERTAD Y DESARROLLO SEXUAL.
2.1 Aspectos Conceptuales.
BASES BIOLOGICAS DEL DESARROLLO SEXUAL EN LA PUBERTAD, elementos
a ser valorados por el Equipo de Atención de la Salud Integral en la
Adolescencia.
La pubertad es el proceso de transformaciones corporales con que se inicia la
adolescencia, en la que se produce la maduración del Sistema Genital. Como
consecuencia, al aumento de altura y masa corporal, se suma la aparición de los
caracteres sexuales secundarios, al tiempo que suceden modificaciones en las esferas
psicológica, afectiva y social. Dentro de esta serie de acontecimientos, la aparición de la
menarca y las eyaculaciones durante el sueño constituyen eventos de gran
significación, ya que resultan muestras inequívocas de la maduración genital. 3
Aunque los ritos de iniciación no son prácticas generalizadas, la presencia de
estos signos que anuncian la posibilidad reproductiva de los jóvenes, genera cambios
en su conducta y en la de los adultos para con ellos.
Los cambios puberales ocurren con ritmo e intensidad variables en cada
adolescente, aunque por lo general aparecen antes en el sexo femenino. Existe una
gran variabilidad debida a factores hereditarios, nutricionales, circunstanciales,
personales, geográficos, entre otros.
No se efectuará un análisis pormenorizado de todos los cambios fisiológicos
3 En la elaboración de esta sección se tomaron como referencias: Munist m (98) – Colli A:
“Crecimiento y Desarrollo” en Manual de Medicina de la Adolescencia, OPS/OMS. Serie
PALTEX No. 20. 1992; Paaqualini (99), D-Hiebra, Ma.: “Atención del Adolescente: Enfoque
integral” en Atención Integral de Adolescentes y Jóvenes. Sociedad Argentina de Pediatría. Vol.
II. 1996; Sileo, E (100) “Medicina del Adolescente: Aproximación al adolescente sano” Programa
PROAMA. OMS-UNICEF-OPS. Caracas 1992; Méndez Rivas, J.M. y colab. (101) “Enfoque
actual de la adolescente vista por el ginecólogo”. Univ. Bs.As. ASCUNE Hnos. 1992. Bs.As.
89
que ocurren en este momento y se centra el análisis en el proceso de maduración
sexual.
Más adelante se hará referencia a las transformaciones corporales que se ha
visto, preocupan con más frecuencia a las/los adolescentes y son motivo de consulta.
Maduración sexual
Es el proceso de creciminto y desarrollo que hace posible el funcionamiento
completo del sistema genital, en su doble función: sexual y procreativa. Se aprecia a
través de la aparición de los caracteres sexuales secundarios y de la expresión
funcional constituida por la menarca y la eyacularquia.
Desde el punto de vista de la evaluación clínica, los distintos estadios de la
maduración sexual se sistematizan en congruencia con los descritos por Tanner-
Munist. En las adolescentes se efectúa la apreciación del gradual desarrollo de las
mamas y del vello pubiano, el vallo axilar y la menarca. En los varones se valora el
crecimiento y características de los genitales externos:escroto, testículos y pene y el
vello pubiano. Se consideran también el vello axilar y facial y la presencia de
eyaculación.
La primera manifestación de la pubertad en las chicas es el desarrollo del brote
mamario al que prosigue el vello pubiano y en los varones, el crecimiento testicular
seguido del vello pubiano.
Se presenta en los gráficos la Escalera de la Maduración Sexual. elaborada por
Enriqueta Sileo y basada en los estudios de Tanner, que resulta un auxiliar muy
importante en la Consulta con los/las adolescentes (Sileo – Adolesc.Normal). Hace
posible al adolescente visualizar y autoevaluar “su momento” de desarrollo sexual, así
como observar los cambios futuros para comprender el proceso que vive.
Argentina; Cerruti, S-R.Lin (102) “Adolescencia y Salud” Publicación Científica No. 552
90
INCORPORAR LAS ESCALERAS DE MADURACIÖN DE SILEO PARA CHICAS Y
VARONES.
Alteraciones en la Maduración Sexual
El inicio de la pubertad tienen un importante margen de variabilidad, no
obstante cuando aparecen elementos de maduración sexual antes de los ocho años
en las niñas y de los nueve años en los varones se considera que existen elementos
para sospechar una pubertad precoz (103).
En esta situación es fundamental descartar una serie de circunstancias que
pueden originar una pseudopubertad precoz, entre ellas aportes exógenos. La
ingestión accidental de estrógenos y la aplicación de cremas que los contengan,
pueden ser causa de crecimiento mamario en las niñas. El aumento del vello pubiano
puede estar originado por el uso de anabolizantes o puede verse en el varón por
exceso de gonadotrofinas administradas en casos de criptorquidia. Tumores
funcionantes de origen gonadal pueden originar también desarrollo sexual en la niñez.
Para establecer el diagnóstico de pubertad precoz, deben constatarse junto a
la maduración sexual, una aceleración del crecimiento y de la maduración óseas, así
como las modificaciones hormonales características. En estos casos, los factores
etiológicos son diferentes en varones y mujeres. En las adolescentes, la pubertad
precoz es en el 75% de los casos idiopática, mientras que en los varones se
presentan tumoraciones intracraneanas en el mismo porcentaje. (103). De todas
formas la presencia de una pubertad precoz amerita un pormenorizado estudio para
descartar proceso tumorales inadvertidos, donde la resonancia magnética constituye
un importante auxiliar. También es necesario efectuar una buena evaluación
endocrinológica, que puede detectar la presencia de una hiperplasia suprarrenal o una
OPS/OMS. Washington DC 1995.
91
disfunción tiroidea (103).
La pubertad tardía se define como retrasada cuando no han aparecido los
signos iniciales del botón mamario y crecimiento testicular correspondientes en niñas y
varones, a los 14 y 15 años respectivamente. Si bien es necesario tener en cuenta los
antecedentes familiares de retraso puberal idiopático y los índices de maduración en
las distintas regiones geográficas, los parámetros mencionados permiten apreciar
situaciones generales (Esteves P.,1996). Por lo general, el retraso puberal no se debe
a causa orgánica y con frecuencia se inicia una pubertad normal más tardía.
Sin embargo, estas situaciones requieren una atención especial para descartar
posibles patologías causales y además, poder responder a las angustias y
preocupaciones del adolescente y su familia.
El retraso puberal familiar constitucional aparece con mayor frecuencia en los
varones y por eso los antecedentes de padres y hermanos con situaciones similares
son importantes. El elemento diagnóstico clave lo constituye la madurez ósea, que
generalmente se encuentra retrasada con respecto a la edad cronológica en estas
situaciones (Sileo,E, 1992).
Otras factores causales del retraso menstrual son las enfermedades crónicas
asociadas, las disgenesias gonadales, endocrinopatías, patologías hipotálamo-
hipofisarias, desnutrición crónica con pérdida de peso. En la mayoría de los casos
estas afecciones tienen su propia expresión que hace posible el diagnóstico.
92
2.2 Aspectos Clínicos.
Anamnesis - La anmnesis debe recoger los datos habituales con los antecedentes
familiares y personales. Es importante recalcar el clima de la entrevista, hacer conocer
al/la joven las características de la Consulta y conversar sobre los aspectos relativos a
la privacidad y confidencialidad de la misma. También es importante considerar los
aspectos del entorno psico-social del adolescente, el rendimiento escolar o actividad
laboral, uso del tiempo libre y práctica deportiva o ejercicio físico.
Examen Físico - es fundamental que el profesional que lo efectúa tenga presente lo
que para cada adolescente significa el cuerpo y respete su pudor y sensibilidad, aún
los jóvenes más desenvueltos se sienten intimidados.
Es muy importante que conozcan anticipadamente en qué consiste el examen
físico, que exista un ambiente tranquilo y con privacidad y que se haya establecido
una buena comunicación con el adolescente.
El examen físico debe ir de lo general a lo particular, reservando el examen
genital para el final, el que tiene que efectuarse de rutina en ambos sexos (Sileo, E;
1992).
En el sexo masculino deben examinarse escroto, testículos y pene, siendo un
buen momento para explicitar el proceso de maduración sexual y favorecer un mejor
conocimiento del cuerpo. Es la oportunidad apropiado para explicar el autoexamen
testicular y favorecer su incorporación al autocuidado periódico.
La observación del pene permite visualizar la existencia de lesiones o signos
de ETS y la retracción que el joven haga del prepucio, puede descubrir la presencia
de una fimosis o de esmegma por higiene deficiente. Es un momento propicio para
conversar sobre los mitos acerca del tamaño del pene y las potencialidades eróticas,
cosa que preocupa mucho a los varones. También es una buena instancia para
informar sobre la respuesta sexual y el carácter involuntario de la erección, sobre la
93
eyaculación nocturna y las erecciones matinales. El examen mamario puede clarificar
aspectos relativos a la ginecomastia bi o unilateral que puede observarse en
oportunidades en forma transitoria y que tanto cuestiona el esquema corporal de los
varones.
En las adolescentes, el examen mamario constituye una rutina y es el
momento para explicar la forma de efectuar el autoexamen mamario, para que se
incorpore de modo sistemático.
El examen de los genitales externos debe comenzar por la inspección y puede
ser acompañado de un espejo que muestre a la adolescente las estructuras vukvares.
Es importante destacar la orientación ántero-posterior de la higiene vulvar y observar
que no existan lesiones, úlceras o escoriaciones que podrían orientar hacia afecciones
infecto-contagiosas. En casos que lo ameriten, es preciso efectuar el examen vaginal y
aprovechar esta instancia para conversar sobre la virginidad y las características
anatómicas y variabilidad del himen.
Orientación
La aparición de los caracteres sexuales secundarios y las modificaciones
pondo-estaturales repercuten en los adolescentes que deben adaptarse a su nueva
imagen y a un nuevo esquema corporal que se establece con ritmo propio, sobre el
que no poseen ningún control y que no tiene en cuenta los deseos y expectativas de los
protagonistas.
El aumento de altura súbito, conocido como "estirón puberal" puede aparecer al
inicio de la pubertad o producirse más tardíamente. Ambas situaciones resultan a veces
preocupantes a los adolescentes, pues en oportunidades el rápido crecimiento, los vuelve
mucho más altos que el resto de sus compañeros. Para disimular esta situación pueden
adoptar posiciones corporales viciosas (hombros encorvados, cabeza gacha), que de no
ser corregidas, pueden modificar las curvaturas de la columna vertebral.
94
También los adolescentes que no crecen rápidamente se preocupan mucho y en
oportunidades dejan de concurrir a los gimnasios y a lugares públicos o fantasean y
buscan productos y que les brinden esta posibilidad.
Explicitar la relación entre crecimiento y los caracteres hereditarios hace posible
adecuar las expectativas y fantasías frente a los modelos que muestran los medios. Al
mismo tiempo, se puede aprovechar la ocasión para instruir sobre una buena
alimentación, rica en alimentos plásticos y reguladores, así como la realización de
ejercicio, resultan elementos que favorecen el desarrollo pondo-estatural.
A través del trabajo realizado durante más de diez años con adolescentes de
ambos sexos, se han podido identificar preocupaciones reiteradas relativas al cuerpo y su
desarrollo (102):
Presencia de acné.
Ritmo de crecimiento escaso o excesiva altura con respecto a los compañeros.
Desarrollo mamario en hombres y mujeres.
Desarrollo glúteo.
Tamaño de los genitales externos, particularmente del pene en los
varones y de los labios menores vulvares en las mujeres.
Crecimiento poco armónico de las distintas partes del cuerpo.
Voz bitonal.
Explicitar la génesis de los cambios y su transitoriedad sería un objetivo
destacado de la orientación en la Consulta, informando que el funcionamiento orgánico
va logrando poco a poco el equilibrio necesario para conferir armonía y ritmo al proceso.
Debido a ésto, en los primeros años de la pubertad el crecimiento pareciera hacerse "a
saltos", donde día a día se modifican las dimensiones de las distintas regiones del
cuerpo.
95
Por la misma razón, los ciclos menstruales pueden ser irregulares en los primeros
tiempos. La voz de los varones va tornándose más grave pero por momentos aparecen
imprevisibles sonidos agudos, debido a que las cuerdas vocales se están modificando
poco a poco por la acción hormonal.
El objetivo de la orientación efectuada en el ámbito de la Consulta por el
Profesional de la Salud es:
- que la/el puber comprenda sus procesos y pueda establecer una mejor
relación con su cuerpo.
- Que logre un espacio de comunicación donde se lo considere un interlocutor
válido.
- Que pueda afirmar la autovaloración de sí mismo, como potenciador del
autocuidado.
Aspectos éticos y legales - se reiteran las consideraciones efectuadas cuando se
abordó la Teoría del Menor Maduro.
96
3. DESARRILLO SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA.
3. 1 - Aspectos Conceptuales.
Aspectos Biológicos, Psicológicos y Sociales
del Desarrollo Sexual en la Adolescencia.
El gran objetivo de la Adolescencia es el logro de la identidad, que define a cada
persona como un ser humano particular, independiente y autónomo.
Cambian los intereses y relaciones de las/los adolescentes con el medio familiar,
del que buscan progresivamente mayor autonomía, se profundiza un pensamiento
cuestionador del entorno doméstico y a la vez, se sienten integrados a su grupo de
pares. Surgen nuevos modelos y figuras de identificación.
Se instalan progresivamente actitudes y conductas que influirán significativamente
su vida actual y futura, algunos de estos comportamientos se generan como expresión
de decisiones, en un proceso reflexivo y crítico. Otros, aparecen incorporados desde los
modelos vigentes en el entorno social, donde tanta gravitación tienen los medios de
difusión.
La adolescencia es el momento donde los cambios que se procesan tienen
intensa resonancia en la esfera de la sexualidad y al mismo tiempo, la sexualidad se
costituye en importante elemento estructurador de la identidad total.
El proceso de sexuación, entendido como aquel en que se constituye un ser
humano varón o mujer y se determinan sus comportamientos como seres sexuales,
es un complejo proceso en el que intervienen distintas vertientes, biológica,
psicológica, social, cultural y axiológica, entre otras (28). Se articula armoniosamente
con la elaboración de la identidad psico-social y para muchos autores se constituye
97
en el elemento organizador de la misma (104).
La constitución de la identidad total, es decir, la posibilidad de que cada ser
humano perciba su mismidad, resulta un hecho básico para la salud mental y para la
salud integral. Ella pautará al mismo tiempo la ubicación de cada ser humano en el
mundo y las relaciones consigo mismo y los demás. Será también un elemento
determinante de su forma de vida y de los comportamientos y conductas que asuma
en materia de salud.
Al parecer, estos comportamientos se adquieren muy tempranamente y se
consolidad en la adolescencia, por lo que se la considera un momento provilegiado
para el desarrollo de estrategias educativas en materia de salud (108-109-110-111-
112-113-114).
La elaboración de un referente axiológico propio, que lo identifique como
sujeto moral y le posibilite articular un proyecto de vida, resulta también una de las
tareas de la adolescencia (115-116).
La sexualidad en los seres humanos, se encuentra constituyendo un todo con
la vida misma y particularmente en la Adolescencia cobra gran significación. Como
consecuencia, influye significativamente en el modo de vida de los jóvenes y
repercute en la problemática de salud que puede aparecer en este momento o en las
sucesivas etapas del ciclo vital.
La imagen de sí mismo, la corporalidad, los vínculos humanos y
comunicacionales con la familia, los pares y otros grupos, los valores, actitudes y
comportamientos que con tanta fuerza repercuten en la salud de los adolescentes,
van a estar fuertemente influidos por la forma en que los jóvenes puedan incorporar
la sexualidad como una dimensión de sus vidas y estén preparados para ello.
La consideración del Desarrollo de la Sexualidad en la Adolescencia requiere
la valoración de aspectos biológicos, psicológicos y sociales que se integran y
98
multidimensionan el proceso.
3.1.1 Aspectos biológicos.
Los cambios que se inician con la pubertad y que fueron ya descritos en
conjunto, continúan con él su ritmo propio de cada persona y finalizan con el logro de
la corporalidad adulta. Pasada la dinámica de los primeros tiempos, los/las
adolescentes se familiarizan y apropian de su cuerpo y construyen el esquema
corporal propio. Las situaciones en las que no existe una buena vinculación con éste,
pueden ,manifestarse de diversa forma, pero se observa como denominador común
poca estima y cuidado del mismo.
Los caracteres sexuales secundarios adquieren su total desarrollo y como
producto del funcionamiento neuro-endócrino-genital las chicas presentan un ciclo
menstrual regular, los varones eyaculación con potencial genitor. Las bases
biológicas de la potencialidad procreativa se han instalado en ambos.
Respuesta Sexual Humana.4
Se incorpora la descripción de los aspectos somáticos de la respuesta sexual,
de acuerdo a los conocimientos actuales. Su conocimiento se considera de utilidad
para aportar a los adolescentes información oportuna, que haga posible superar
creencias en la población, que generan angustias y preocupación, cuando no
trastornos específicos en este monento o en la etapa adulta.
Se denomia Respuesta Sexual al conjunto de modificaciones que ocurren en el
varón y en la mujer por acción del estíumulo sexual.
La respueta sexual es la respuesta integral del ser humano, donde las
99
dimensiones afectiva, estética y lúdica se conjugan con la fantasía, posibilitando una
comunicación plena, enriquecedora y trascendente.
Abordar aislada y exclusivamente los aspectos somáticos de la actividad
sexual, sería realizar un reduccionismo simplista y desvirtuar los elementos más
significativos de la sexualidad humana. Sin embargo, poder trasmitir el cúmulo se
sensaciones y emociones puestas en juego por ella, resulta tarea harto difícil, ya que
no hay palabras más allá de la literatura, que puedan reflejarlo a cabalidad. Se hace
referencia por ello, a las vivencias de cada uno, únicas e instransferibles en lo
personal y en el vínculo con el otro, en el entendido que cualquier intento descriptivo
de este aspecto, sería una minimización de la realidad.
El componente biológico de la respuesta sexual permaneció ignorado durante
varios siglos y recién a partir de la década del 50 con los estudios de Masters y
Johnson ha resultado conocido. El trabajo pionero realizado por estos investigadores
norteamericanos en vairos cientos de personas, estudiando más de diez mil relaciones
sexuales en las más diversas situaciones y circunstancias, resultó un aporte
invalorable y contribuyó a dar respuestas científicas a los aspectos orgánicos (132) de
la sexualidad humana.
Describen en el transcurso de cada ciclo sexual, cuatro etapas a las que
denominan:
exitación
meseta
orgasmo
resolución
Dado el desarrollo contínuo, armónico y progresivo del acto sexual, no esisten
4 Síntesis de “La Respuesta Sexual” Stella Cerruti Basso en “Sexualidad Humana: aspectos
para desarrollar docencia en Educación Sexual”. OPS/OMS. 3ª. Reimpresión. Uruguay.
Distribución PALTEX 1991.
100
límites precisos entre una fase y la siguiente y su duración, depende de cada situación
concreta.
En este planteo se mantine la clásica división de Masters y Johnson por
considerarla útil a los efectos descriptivos y porque innumerables trabajos científicos
están referidos a ella. También se hará referencia a la sistematización en tres fases,
realizada por la Dra. Helen S. Kaplan (133-134), de gran utilidad en el enfoque
terapéutico.
Excitación.
Es la etapa de acercamiento, de aproximación de la pareja, en la que
intervienen como desencadenantes la emoción amorosa hecha de ternura y afecto y el
impulso erótico, es decir el deseo de placer (135-136-137-138-139). También resulta
un factor de excitación, la constatación de la reciprocidad del deseo. En la mujer, por
lo general tiene influencia la calidad del vínculo con su pareja, siendo muy receptiva a
las caricias, y el clima de calidez, intimidad, afecto y comunicación. Su deseo y
excitación se desarrollan plenamente cuando se siente amada, valorada y cuando esto
se le demuestra.
El hombre, además de excitarse con los elementos antes mencionados,
responde con mayor frecuencia que la mujer a diversos estímulos visulae,s tactiles, o
de otro tipo, con relativa independencia de la calidad del vínculo afectivo. Estos
aspectos señalados en mujeres y varones no son constantes y específicos para cada
sexo, tratan de resumir algunas características observadas en el trabajo con jóvenes y
parejas y que en cierta medida han sido reflejadas también por otros autores (135-
136-140-141-142-143-144-145-146-137-139-147). No responden en modo alguno a
elementos constitucionales o innatos, sino más bien están ligados al proceso
educativo y de socialización en el que la mujer incorpora en mayor medida lo afectivo
a lo sexual. En este período adquiere gran importancia la comunicación verbal y
101
extraverbal, así como el intercambio y contacto con el otro a través de la piel. Las
zonas erógenas están en el varón, vinculadas sobre todo al área genital, resultando
particularmente exicitante la estimulación de la corona del glande y el frenillo, así
como la superficie del pene y el escroto (148). Otras regiones cuyo estímulo provoca
excitación son las próximas al perné, la región perianal, la porción supero-interna de
los muslos y los pezones. En la mujer, las zonas erógenas se localizan a nivel del área
genital y en diversas regiones de la superficie corporal. Es sinb duda el clítoris una
zona erógena primaria, así como laregión del introito vaginal y la región mamaria. Las
caracterísitcas de la piel femenina más fina y con terminaciones nerviosas más
superficiales, hacen que la estimulación de zonas como espalda, cuello, nuca, corvas
y otras, pueda resultar muy placentera (149-147-139-150-138-137-146-145-144-142-
140-135-136).
En esta etapa, el aumento de la tensión sexual produce modificaciones
orgánicas a nivel general y en el área genital específicamente. Se verifican un
incrmeento ligero de los ritmos cardíaco y respiratorio y de la presión arterial, así como
un aumento del tono muscular y de la temperatura corporal (132-135-136-151-143).
En el varón, el estímulo sexual produce la erección del pene por ingurgitación
de los cuerpos eréctiles, por lo cual aumenta su longitud, grosor y consistencia. Su
dirección de modifica, dirigiéndose hacia delante y arriba, el ángulo que forma con la
pared abdominal es agudo en los jóvenes, y se hace recto con los años. A nivel del
escroto hay engrosamiento de la pared con desaparición de los pliegues, y se produce
ascenso testicular por contracción del cremáster (132-135-151-140-141-148-137-152).
El estudio realizado por Masters y Johnson, demostró que las variaciones individuales
en el tamaño del pene en erección son mucho menos significativas que en estado de
reposo. Al parecer los penes más pequeños tendrían mayor capacidad eréctil (132-
141-148).
102
Es importante destacar este aspecto cuando se realiza tareas educativas con
la población y especialmente con jóvenes, ya que existen mitos muy arraigados en los
que se vinculan las características del pene con la virilidad. Con freucencia, el tamaño
de sus genitales es motivo de preocupación en los adolescentes, quienes temen tener
dificultades en su vida sexual si no tienen las dimensiones acordes con sus fantasías y
citando a Zilbergeld, anotamos “No es exagerado afirmar que en el terreno de la
fantasía sólo existen tres clasesd de penes: grandes, enormes y descomunales...”
(141).
En la mujer, el estímulo sexual desencadena cambios a nivel general ya
descriptos y en área genital.
En las mamas se produce erección del pezón por contracción del músculo
areolar, su volumen aumenta y se ponen tumefactas.
Las modificaciones vasuclares registradas en este etapa a nivel pelvi-perineal
son las responsables de los otros cambios característicos que acaecen en la mujer.
La lubricación vaginal, aparece como un trasudado en forma de gotas en la
mucosa de este órgano, que llega hasta los genitales externos humedeciéndolos.
El clítoris aumenta de tamaño por ingurgitación del tejido eréctil y el glande has
protusión bajo su capuchón.
Los labios mayores y menores se encuentran tumefactos y su coloración se
torna violácea.
La vagina experimenta modificaciones en su volumen; se distienen los dos
tercios distales, en tanto su porción proximal se estrecha y constituye la plataforma
orgásmica (132-133-141). A ello contribuye el aumento de tensión de los músculos
perivaginales, así como la ingurgitación de los bulbo vestibulares.
Las reacciones que ocurren en esta fase en ambos sexos, son respuestas
relfejas, involuntarias, que dependen en gran medida de la posibilidad de vivir
103
integralmente la situación.
Valoraciones negativas hacia la sexualidad, miedos y sentimientos de culpa
debidos a una educación muy rígida o la ansiedad de lograr un buen desempeño
sexual pueden ser algunas de las causas que, en oportunidades, distorsionan el
funcionamiento sexual.
De la riqueza e intensidad con que se vive en esta primera etapa depende en
buena medida que la excitación se incrmente y se desarrolle integralmente la
respuesta sexual, o que disminuya y se vuelva a la situación de reposo.
Meseta.
Esta fase corresponde a un aumento de la tensión sexual donde llegan al
máximo los cambios descriptos en la etapa anterior. Las reacciones generales del
organismo, tanto en el varón como en la mujer se incrementan, por lo que hay
taquicardia, taquipnea, ascenso de la presión arterial y de la temperatura.
En un porcentaje importante de personas aparece a nivel cutáneo un
enrojecimiento denominado rubor sexual que se extiende por la cara anteiror del tórax
y puede llegar al cuello, cara, espalda y miembros superiores. Se origina por
modificaciones vasculares periféricas (153). El tono muscular continúa en aumento y
aparecen contracciones rítmicas de mayor o menor intensidad en diversos grupos
musculares, más freucnetes en los músculos abdominales y en los miembros
inferiores, con relativa independencia de la voluntad. En la mujer los labios mayores y
menores se vuelven más congestivos y las ninfas pueden llegar a triplicar su volumen,
en tanto el clítoris se retrae hacia el pubis y desaparece por debajo del capuchón (132-
135-136-133). El tercio externo de la vagina se estrecha aproximadamente en un 30%
debido a la congestión tisular y de los bulbo-vestibulares y al aumento del tono
muscular. Estas modificaciones favorecen la adaptación funcional pene-vagina
durante la penetración; con lo que la porción vaginal proximal se estrecha y estimula la
104
superficie peneana en tanto los dos tercios distales se distienden y constityen el
receptáculo donde se deposita el semen luego de eyaculado (154-133-141).
En el hombre la erección llega al máximo, con aumento del diámetro del glande
a nivel de la corona y coloración más oscuara por congestión vascular. Los testículos
aumentan ligeramente su volumen, y ascienden llegando a ponerse casi en contacto
con la región perineal (132-133-148). Por la uretra aparece un corrimiento escaso,
fluído, mucoso y transparente que corresponde a la secreción de las glándulas de
Cowper, cuyo objetivo es alcalinizar el medio acidificado por la orina.
La duración de este período es muy variable de una persona a otra, y aún en el
mismo individuo cambia de acuerdo a las peculiaridades de cada situación.
Orgasmo.
Constitye la etapa de culminación de la actividad sexual y se produce en el
momento en que la excitación adquiere tal magnitud que desencadena la respuesta
refleja del sistema nervioso central con su multiplicidad de manifestaciones.
El orgamos es una reacción integral de cada ser humano; en la que
desaparecen momentaneamente percepciones y pensamientos ajenos y es de enorme
plenitud en lo vivencial. En diversos trabajos se lo vincula con los estados de éxtasis
(135-136-145-146-155-144) y las fantasías eróticas que lo acompañan enriquecen al
individuo y posibilitan proyectar y aunar en ese momento su historia vital, su
afectividad, sus deseos y necesidades en el contexto de la relación.
Es la expresión más auténtica del yo sexual (155).
Desde el punto de vista físico, los cambios generales que se producen en el
organismo llegan a su máximo en esta etapa, tanto en el varón como en la mujer.
Las contracciones musculares adquieren su mayor intensidad, son
involuntarias y rítmicas, correspondiendo fundamentalmente a los músculos
abdominales, glúteos, de los miembros inferiores y esfinterianos. También existen
105
contracciones faciales y de los miembros superiores (132-141). La respiración se
vuelve más profunda y disneica; se aumenta la frecuencia cardíaca llegando hasta
170-180 latidos por minuto y la presión arterial asciende en forma correlativa,
registránsoe también incremento de temperatura corporal.
Masters y Johnson (132-136) describen dos fases en el orgasmo masculino, la
primera de ellas denominada emisión, coincide con la sensación de inevitabilidad del
orgasmo y corresponde a la contracción de las vías seminales: conducto deferente,
vesículas seminales y conducto eyaculador, que impulsan el semen hacia la uretra. La
segunda fase o eyaculación se vincula con las contracciones de la próstata, músculos
perineales y del cuerpo del pene y de la uretra y culmina con la salida de semen
exterior. Dura aproximadamente entre tres y diez segundos y el ritmo contráctil es de
aproximadamente 0,8 segundos. El número de contracciones, su intensidad así como
el volumen de esperma eyaculado, tienen un amplio margend e variación individual.
En el hombre las sensaciones placenteras del orgasmo se localizan y
concentran sobre todo a nivel del área genital.
El orgasmo y la eyaculación no constituyen un único e idéntico proceso, si bien
por lo general resulten coincidentes. El orgasmo se vincula con las contracciones
pelvi-perineales por las que se libera la tensión sexual acumulada y con las distintas
sensaciones y fantasías que las acompañan. La eyaculación hace referencia exclusiva
a la salida de semen por la uretra, lo que puede ocurrir en oportunidades
independientemente del orgasmo. En varones impúberes no es infrecuente la
existencia de orgasmo sin eyaculación, lo que también se logra a través de técnicas
difundidas por distintas religiones orientales (149-153).
En los casos de eyaculación retrógrada, frecuente en algunos trastornos
neurológicos, la lesión neuromuscular no permite el cierre del cuello vesical y el semen
se dirige a la vejiga.
106
En la mujer, el orgasmo se caracteriza anivel genital por contracciones rítimicas
del tercio externo de la vagina o plataforma orgásmica, del útero y del esfínter anal,
con un intervalo de 0,8 segundos.
Según registro de Masters y Johnson (132-133) el número de contracciones
varía entre tres y quince, ocurriendo también diferencias en la intensidad de la onda
contráctil.
En la actualidad algunos trabajos hacen énfasis en una posible eyaculación
femenina (150-156), que para los autores sería producida por glándulas rudimentarias
embriológicamente vinculadas a la próstata. La estimulación del punto G o de
Gräfenberg situado en la porción inferior de la pared vaginal anterior y considerado por
ello zona erógena primaria, daría como resultado un patrón orgásmico diferente, en el
que no se produce respuesta contráctil y en el que hay una emisión líquida. Existen
grandes controversias acerca de estos planteamientos y resulta muy difícil en este
momento, establecer conclusiones científicamente sustentadas.
Durante muchas décadas se hizo énfasis en la diferencia de calidad entre el
orgasmo clitorídeo y el orgasmo vaginal, originando gran confusión cuando no
frustración y angustia entre la población femenina. Mérito de los trabajos de Masters y
Johnson fue establecer que el orgamos es una respuesta global única, con iguales
manifestaciones y sigfnificación sea cual fuere la zona erógena desencadenante.
Helen Kaplan (151) realiza un poermenorizado análisis acerca de los componentes
sensoriales y motores del orgasmo, demostrandoq ue en la primera etapa, sensorial
del reflejo, los receptores erógenos se encuentran por lo general a nivel del clótoris, y
es su estimulación directa o indirecta en el coito la que produce con mayor freucencia,
el nivel de excitación necesaria para desencadenar la respuesta orgásmica relfeja.
Este respuesta motora, contráctil, sí se localiza a nivel de los músculos perivaginales,
que son las estructuras efectoras. “Ambos componentes (clitorídeo y vaginal) forman
107
parte integral de la reacción orgásmica y sería tan absurdo dar primacía a uno o a otro
como distinguir entre el componente sensitivo y motor de cualquier reflejo: el de
parpadeo, de sorpresa, de rascado, etc.” (151).
Si bien la excitación de otras zonas erógenas como el introito vaginal, los
pezones y algunas regiones de la piel pueden desencadenar el orgasmo, se necesita
por lo general que a la estimulación periférica se sumen impulso facilitaroes
procedentes de otros centros nerviosos superiors. El clima creado durante la relación,
la calidad del vínculo y las fantasías eróticas pueden ser elementos favorecedores de
la respuesta orgásmica en ambos sexos. Con relativa frecuencia el orgamos no se
produce sincrónicamente en ambos miembros de la pareja, y ello no quita validez y
riqueza a la relación. Lo importante es que sus integrantes estén convencidos de la
necesidad de mantener el nivel de estimulación adecuado, para que cada uno pueda
lograrlo de acuerdo con su propio ritmo.
Resolución.
Es el período post prgásmico, donde el organismo vuelve paulatinamente a la
fase de reposo. La sensación de satisfacción y plenitud que caracteriza esta etapa es
mayor cuanta más afectividad y comunicación exista en la pareja, que a menudo
permanece muy unida brindándose caricias que resultan un corolario enriquecedor.
Las modificaciones somáticas presentes en las anteriores fases desaparecen;
la respiración se hace profunda y más pausada, el corazón retoma su ritmo habitual y
la presión arterial disminuye.
En los varones, la erección retrocede en dos etapas, inicialmente hay pérdida
parcial de la erecicón y disminuye sobre todo la rigides manteniéndose el aumento de
volumen. Secundariamente el pene vuelve al estado de reposo y los testículos
descienden en el escroto y adquieren su tamaño habitual. Luego de la eyaculación
aparece un período refractario en el que una nueva estimulación no provoca respuesta
108
sexual. La duración de este período fisiológico de recuperación varía de una persona a
otra y también en el mismo hombre con el paso de los años.
Algunos informes científicos (157) presentan casos de varones, que pueden
conseguir orgasmos múltiples sin eyaculación (141-150). Esta situación parece ser
conocida desde la antigüedad, pero es requisito que no exista eyaculación (153-149-
156). Las mujeres poseen por lo general una potencialidad multi-orgásmica, y luego de
alcanzado el climax retornan al estado de meseta donde nuevos estímulos pueden
desencadenar nuevas respuestas orgásmicas.
La aparición de orgamos sucesivos se vincula con la existencia de estimulación
efectiva y continua, así como de la persistencia del interés sexual y del clima de la
relación. Sin embargo no todas las mujeres presentan siempre esta potencialidad, y
ello no es índice de menor disfrute sexual.
Durante la fase de resolución en la mujer, desaparece la plataforma orgásmica,
la vagina recobra su calibre y longitud de reposo, así como los labios mayores,
menores y el clítoris adquieren su tamaño y ubicación habituales.
Si la excitación ha sido intensa pero no existió orgasmo la etapa de resolución
se hace más lenta. Si esta situación es reiterada, cosa que se presenta con mayor
frecuencia en el sexo femenino, puede existir una congestión pelvi-perineal por estasis
sanguínea.
Comentarios finales.
Muchos han sido los mitos y los tabúes que rodearon a la respuesta sexual a
través de los siglos y algunos de ellos subsisten aún en nuestros días y en nuestro
medio. A ello se han sumado las “metas”, que producto de una sociedad consumista,
imponen patrones de rendimiento sexual que casualmente siempre se logran o
asocian con emrcaderías o desarrollando técnicas específicas.
Varones y mujeres son instados desde los medio de difusión, a obtener
109
rendimientos sexuales superlativos como elementos confirmatorios de seguridad,
poder, vitalidad y juventud. Antes, las mujeres no debían tener orgasmo, ahora tienen
que tener multiplicidad, responder a estímulos en diversas zonas y eyacular además.
Los varones deben tener respuestas eréctiles y eyaculatorias descomunales, ante la
percepción más remota de algún objeto femenino.
Desgraciadamente muchas veces se configuran patrones de rendimiento o se
generan expectativas que cuanod no se acercan a los modelos establecidos, provocan
decepción, cuando no frustración y sentimiento de desvalorización.
Este capítulo, no tiene por objeto mostrar patrones, sí busca objetivamente
mostrar como las cosas pueden ser y no como deben o tiene que ser. Intenta
recalcar que para infinitud de seres humanos hay infinidad de modelos de respuesta
sexual, todos lícitos y válidos si están basados en criterios de igualdad y respeto
mutuo y apuntan a la obtención del placer y satisfacción recíproca.
No desea dar fórmulas, porque el amor y la creatividad de los seres humanos
son capaces de los más grandes logros.
Control neuroendocrino.
Las hormonas sexuales y en especial la testosterona, desempeñan un
importante papel en la vida sexual de varones y mujeres, desde la etapa prenatal a la
adultez.
Los andrógenos inducen en el embrión la diferenciación sexual masculina y en
asusencia de ellos el desarrollo de genitales internos y externos será femenino (158-
159-160-161-162-163-164-165). Del mismo modo, la presencia de andrógenos durante
un breve período crítico de maduración cerebral, determinará si la diferenciación
sexual del sistema nervioso central se orientará hacia un patrón masculino o femenino.
Este principio ha sido demostrado merced a innumerables estudios realizados en
distiantas especies de mamíferos inferiores por multiplicidad de investigadores (166-
110
167-168-169-170-171-172). Los experimentos animales sugieren que las hormonas
sexuales prenatales intervienen en la diferenciación cerebral y en algunos aspectos de
la conducta dimórfica sexual. Los estudios humanos, no son tan categóricos.
En los adultos de ambos sexos, la testosterona parece ser activador de los
centros sexuales cerebrales, aumentando el impulso erótico (151-133-173-168-169-
167-166-170-174).
El factor hipotalámico de liberación de la hormona luteinizante (RH,LH) es una
sustancia activadora del deseo sexual e influye en el rendimiento sexual según fue
comprobado en forma experimental y terapéutica. Los trabajos científicos muestran
que en el control de la actividad sexual estén implicados péptidos hipotalámicos,
catecolaminas y complejas itneracciones neuronales (169-133-174-172-171-175).
Feronas.
A través de estas sustancias se vincula la olfación con la actividad sexual.
Segregadas por las hembras de diversas especies en el momento del estro, resultan
captadas por los machos a grandes distancias, promoviendo la excitación sexual (176-
151-133-143-136).
Se cree que en el ser humano se elaboran también feronas a partir de
glándulas ubicadas en el prepucio y a nivel del capuchón del clítoris (136-151).
Control del Sistema Nervioso Central.
La descripción de los conocimientos acerca del control nervioso de la actividad
sexual se ve facilitada siguiendo la sistematización realizada por Dra. Helen S. Kaplan
(133-142-134).
Destaca tres etapas bien diferenciadas: deseo, excitación y orgasmo, en las
que intervienen distintas estructuras, con relativa autonomía funcional entre sí y cuya
alteración origina entidades nosológicas diferentes.
La primera etapa, de deseo sexual se vivencia como “sensaciones específicas
111
que mueven al individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a
ellas” (133-142-134). No tienen correlato en el modelo de Masters y Johnson. Este
impulso es producido por la activación de un sistema neural específico, constituído por
un conjunto de centros y circuitos localoizados en el sistema límbico, con importantes
núcleos en el hipotálamo y la región preóptica y conectado ampliamente con otras
regiones cerebrales. Se describen en dicho centro núcleos activadores e inhibidores
de la actividad sexual, y sustancias neurotransmisoras con iguales características,
donde la acetilcolina funciona como activadora.
Existen también múliples conexiones nerviosas y bioquímicas con los centros
cerebrales del placer y del dolor, y estudios recientes comprueban la existencia de
quimioreceptores a nivel de los centros del placer sensibles a las endorfinas (133).
Estas sustancias químicamente similares a la morfina provocan euforia y disminuyen
el dolor (133-177-178-179). Se supone que las áreas nerviosas vinculadas a la
actividad sexual, son capaces de producir endorfinas y que éste sería uno de los
mecanismos a través de los cuales podrían registrarse estas sensaciones como
placenteras (177-178-179).
La segunda etapa o de excitación corresponde a las modificaciones producidas
por la vasodilatación refleja y que se manifiestan sobre todo a nivel genital.
Correspondería con las etapas de excitación y meseta del modelo de Masters y
Johnson.
Esta fase de excitación se encuentra bajo la dependencia del sistema
parasimpático y se han localizado centros a nivel medular y cerebral (136-133).
En la médula espinal existe un centro a nivel de los segmentos
correspondientes a S2, S3 y S4 y otro superior vinculado con D11, D12, L1 y L2,
desde los que se envía la respuesta vasodilatadora a través del nervio erector de
Eckard y del plexo hipogástrico.
112
Mac Lean y Heath en trabajos realizados en la década del 79, citados por H.
Kaplan (151-133), describieron centros cuya estimulación provoca la erección en
monos, a nivel de zonas cortico-subcorticales en el sistema límbico, en el tálñamo
anterior y en la región septal de la corteza frontal. Su completa descripción excede los
objetivos de este trabajo, por lo que se remite al lector interesado al libro de la Dra. H.
Kaplan “La nueva terapia sexual” (151), donde existe una pormenorizada reseña
bibliográfica al respecto.
La etapa orgásmica o contráctil, que se corresponde con la fase de orgasmo
del modelo de Masters y Johnson, está regida por el sistema nervioso simpático. A
nivel medular su centro se encuentra en los segmentos correspondientes al sector
lumbo-sacro en L1, L2, L3 para el primer tiempo del orgasmo en el hombre y en S2,
S3, S4 la etapa de eyaculación. A diferencia de la erección que no está sometida a
ocntrol voluntario, el orgasmo puede estar bajo control de la voluntad, lo que significa
que probablemente hay conexiones nerviosas entre los centros del orgamos y las
áreas motrices voluntarias y de sensibilidad conciente del cerebro (133).
Experimentalmente se logró producir orgasmo en monos estimulando ciertas áreas
localizadas a lo largo del haz espinotalámico en el tronco cerebral y en áreas de
proyección talámica del sistema límbico (151).
El sistema diencéfalo-límbico y cerebro arcaico, tendría según Mac Lean (151),
la función de integrar y elaborar las conductas de auto conservación y de conservación
de la especie. La porción superior del anillo que forma el sistema límbico, actúa como
sistema de integración superior de la conducta sexual y los centros sexuales
superiores antes mencionados se encontrarián a su nivel. La parte inferior del anillo
límbico se relaciona con la auto-conservaciçon y con los centros de la agresión. En
estrecha vinculación con el sistema límbico se encuentra el hipotálamo, que mediante
sus núcleos anteriores recibe estímulos sensitivos que desencadenan la excitación
113
sexual y merced a sus núcleos posteriores controla el comportamiento sexual de
cópula y eyaculación (135), en tanto los núcleos laterales ejercen control sobre el
sistema endócrino.
La corteza cerebral, rectora de nuestra actividad, confiere al acto sexual su
dimensión estética y afectiva, su capacidad lúdica y fantástica, incorpora los
elementos mnésicos y posibilita lo comunicacional y creativo, que constituyen
elementos básicos en la trascendencia de la sexualidad humana.
3.1.2 Aspectos Psicológicos del Desarrollo Sexual en la Adolescencia.
Concomitantemente con los cambios somáticos, se producen profundas
transformaciones en las esferas psicológica y social, que fueron clásicamente
descriptas por Aberastury y Knobel en lo que denominaron "Sindrome de
Adolescencia Normal" (117), del que destacamos:
* Búsqueda del sí mismo y de la identidad adulta
* Tendencia grupal y separación progresiva de los padres.
* Necesidad de intelectualizar y fantasear.
* Constantes fluctuaciones del humor y del estado de ánimo.
* Evolución sexual desde el autoerotismo a la heterosexualidad
El desarrollo psicosexual tiene también ritmo propio para cada adolescente y es
un proceso armónico, que sólo a efectos de su sistematización admite la separación
en etapas. Blos y Erickson describieron cuatro etapas, que sirvieron de base a
múltiples trabajos (97-105-118-119-120).
Se mencionarán aquí solamente, algunos aspectos característicos sistematizados
por Fariña de Luna (97), no como modelo rígido sino como orientación general. La
riqueza y variabilidad de los jóvenees y la influencia del ámbito social y cultural les
conferirá su impronta característica.
114
Primera Etapa-Aislamiento
Los profundos y vertiginosos cambios en el aspecto físico, hacen que el
adolescente se sienta como un desconocido y que se vuelque hacia su interioridad.
Los intereses sexuales se manifiestan por una movilidad intensa de su cuerpo y el
empleo de un vocabulario vulgar, donde las referencias a lo sexual equivalen a lo
excretorio. También es frecuente encontrar algunas conductas exhibicionistas y
dificultad en el cumplimiento de los hábitos de higiene.
El impulso sexual presenta distintas formas en ambos sexos.
EL varón debe superar la tendencia de tener a su madre como objeto de
identificación y como recurso, surge la necesidad de romper relaciones con el sexo
femenino; de ahí la formación de grupos cerrados de varones, donde las niñas no
tienen cabida. El impulso sexual no tiene un objeto específico, cualquier estímulo
puede tomar carácter sexual. La masturbación es la conducta sexual más frecuente.
En las adolescentes el impulso sexual está en vías de organización y se
presenta lucha franca para no caer en la dependencia materna. La masturbación y
las fantasías en torno a la búsqueda de la pareja, sirven como forma de descarga
de la tensión sexual.
Segunda Etapa-Orientación incierta hacia la sexualidad.
Al tiempo que va adaptándose a los cambios corporales, el adolescente intenta
romper con la dependencia familiar, para lo que trata de identificarse con otras
personas. Es ésta la etapa del amigo íntimo, que representa su ideal del yo. Los
sentimientos eróticos se canalizan a través de cuentos, chistes y largas
conversaciones. La masturbación es una actividad frecuente y en oportunidades,
pueden existir conductas homosexuales como parte del proceso de elaboración de la
identidad sexual.
Tercera Etapa-Apertura a la heterosexualidad.
115
En esta etapa hay mayor paralelismo entre la evolución de los adolescentes de
ambos sexos. Las relaciones entre ellos se caracterizan por ser efímeras, intensas y
con un cambio rápido del objeto amoroso. Por momentos el objeto amoroso está
constituido por diversas características de distintas personas (puzzle) y el
enamoramiento tiene un fuerte componente romántico.
La sexualidad está presente a través de conversaciones, consideraciones
filosóficas y fantasías eróticas. La masturbación constituye una actividad sexual muy
frecuente.
Cuarta Etapa-De consolidación.
La identidad sexual se ha ido estructurando y existe una mayor estabilidad
afectiva que favorece la búsqueda del objeto amoroso único.
Si el desarrollo psicosexual se ha cumplido en forma adecuada se habrá
logrado una madurez afectiva que posibilite la inserción en el mundo adulto.
Se hacen presentes en este momento los tres niveles de maduración
mencionados por la Ps. Renée Behar de Huino (23), necesarios para que los jóvenes
estén en condiciones de ejercer su sexualidad en forma plena, libre y responsable.
Estos niveles son:
* biológico -determinado por el funcionamiento del aparato genital y los cambios
neuroendocrinológicos que implica la pubertad.
* emocional -se logra cuando la estabilidad emocional permite que se encuentre en
una persona sola -objeto amoroso único- una serie de atributos que determinan una
resonancia afectiva duradera.
* social -entendido como el nivel de maduración que posibilita actuar con
responsabilidad hacia sí mismo y los demás.
Ello implica el desarrollo de dos aspectos fundamentales:
-la capacidad para la toma de decisiones a punto de partida de un pensamiento
116
crítico, sustentado en los propios valores.
-la posibilidad de hacerse cargo de las consecuencias que sus decisiones
aparejan.
117
Cuadro- Desarrollo Psicosexual del Adolescente
Etapa Edad Motivación Manifestación
1. Aislamiento 12 a 14 años - Profundos cambios - Social. Varón tendencia
puberales. al mismo sexo.
- Niña tendencia al sexo
opuesto.
- Rechazo al baño
(vestuario, etc.)
- Lenguaje obsceno
- Burlas
- Masturbación
2. Incertidumbre 14 a 15 años - Relativo dominio - Idealización
sobre sus cambios - Amigo íntimo
puberales. - Canalización de lo erótico
- Búsqueda de figu- a través de cuentos, con-
ras identificatorias fidencias, chistes
fuera de las - Masturbación
parentales. - Relaciones
homosexuales.
3. Apetura a la 15 a 17 años - Afirmación de su - Relaciones entre ambos
hetero- identidad sexual. ambos sexos:
sexualidad. - Fuerte narcisismo * ambivalentes
* con intensidad pero poco
compromiso
* fugaces
4. Consolidación 17 - Identidad lograda. - Mayor estabilidad
emocional
- Objeto amoroso único
- Intercambio amoroso
(dar y recibir)
- Elecciones a más largo
Plazo.
118
Manifestaciones de la Sexualidad en la Adolescencia.
Se considera de interés analizar críticamente algunas de ellas, pues las
creencias que existen en la sociedad originan muchos conflictos, malestar y
preocupación en adolescentes y adultos.
Algunas de estas manifestaciones, como las fantasías y sueños eróticos,
permanecen en la esfera de la intimidad de cada joven. Sus contenidos son muy
variados, dependiendo de cada persona y de ninguna forma se expresarán en el mundo
real (vida cotidiana).
En las primeras etapas de la adolescencia son habituales las reuniones de
jóvenes donde se habla largamente de temas sexuales, se hacen chistes y cuentos al
respecto y se comparten anécdotas verídicas o fantaseadas. También es frecuente la
lectura u observación de material erótico y pornográfico, así como la observación y
comparación del cuerpo.
La masturbación (autoestimulación) es la actividad sexual más frecuente en la
adolescencia y ambos sexos la practican, son bastante generalizadas algunas creencias
acerca de los trastornos que acarrea a las personas.
Gran cantidad de trabajos científicos sostienen que la masturbación es una
conducta que no tiene consecuencias negativas sobre las personas. Resulta un medio de
conocimiento del cuerpo y exploración de las sensaciones placenteras a la vez que
permite canalizar el impulso sexual.
Los juegos y prácticas de carácter homosexual se presntan con frecuencia en las
primeras etapas ya descritas y no implican necesariamente una condición homosexual, la
que se define después de la adolescencia. Es preciso poder orientar sobre todo a los
padres y docentes, que desconocedores del proceso de desarrollo psicosexual de los
jóvenes, ante estas situaciones reaccionan de forma agresiva, con actitudes homofóbicas,
que repercuten muy negativamente en los adolescentes.
119
Otra manifestación de la sexualidad la constituyen las relaciones de
enamoramiento entre jóvenes de ambos sexos. En una primera etapa estas relaciones
son muy intensas en lo emocional, pero efímeras. Su duración es muy corta y
rápidamente se cambia el objeto amoroso. En oportunidades la pareja ideal está
constituida por un verdadero collage de características que corresponden a distintas
personas. Más adelante, se va consolidando la estabilidad emocional, con lo que la
elección, se realiza con otros plazos. Con la pareja se comparten sentimientos de
atracción, amor, ternura y amistad. Constituye un aspecto fundamental en la relación la
comunicación, el respeto y equidad, así como poder reconocer los valores y el proyecto
de vida de cada uno. De esta forma, las decisiones relativas al funcionamiento de la
pareja podrán ser asumidas por ambos, con amor, libertad y responsabilidad hacia cada
uno de sus integrantes.
3.1.3 Aspectos Sociales.
La sexualidad irrumpe con fuerza en el momento de la pubertad, generando en
los jóvenes muchas dudas, conflictos y expectativas. Dificultades para adaptarse a un
cuerpo que es asiento de múltiples y vertiginosas transformaciones y para aceptar un
cúmulo de sensaciones que percibe con intensidad, pero para las que no siempre
está preparado. La comunicación con los padres se torna difícil y las instituciones
educativas y de salud, por lo general no contemplan estos temas.
Los aspectos de la sexualidad están teñidos por el ambivalente matiz de lo
prohibido y lo deseado y continúan siendo tabú, casi como en la infancia, en los
espacios de encuentro con los adultos.
Los pares y los medios de difusión constituyen los educadores sexuales de
mayor significación en esta etapa, actuando a través de mecanismos espontáneos de
socialización. De esta forma se trasmiten mensajes que pueden estimular la
adquisición de conductas riesgosas pàra la salud en general y particularmente en lo
120
referido a la conducta sexo-genital.
La sexualidad aparece desvirtuada, aislada de su componente afectivo y
comunicacional. Se refuerza la construcción de roles sexuales estereotipados que no
contribuyen a humanizar las relaciones entre los sexos.
Para demostrar su virilidad, los varones "deben" ser fuertes, agresivos,
temerarios y hasta violentos. A las muchachas se les "pide" un aspecto físico
determinado, que no siempre coincide con sus características étnicas y menos aún
con sus posibilidades económicas. Se trasmiten patrones de doble moral, con
imágenes femeninas diferenciadas y a veces, muy difíciles de conciliar.
Diversas experiencias que abordan trabajo grupal con adolescentes de ambos
sexos, coinciden en señalar la vigencia de mitos y tabúes referidos a criterios de
femineidad y masculinidad y a conductas sexuales, permeados francamente por la
ideología patriarcal (121-122-123-124-125-126-127-128-129-130-131).
El Equipo de Salud, deberá tener presente estas construcciones de género y
su influencia en las motivaciones, las conductas de riesgo y las opciones en materia
de salud de los/las adolescentes.
3.1.4 Aspectos Clínicos.
Cuando se abordó el tema de la pubertad se hicieron consideraciones para la
evaluación clínica del proceso de maduración sexual, se abordaron aspectos relativos al
examen físico y a la orientación a efectuar. Los mismos mantienen total vigencia en el
desarrollo de la Consulta en la adolescencia y por ello no se reiteran ahora.
Se desea abordar aspectos vinculados al manejo clínico del desarrollo sexual y la
sexualidad en la adolescencia, que pueden resultar de utilidad en la Consulta de Atención
Integral.
Primer Nivel de Atención - En el ámbito de la consulta, es importante tener presente
121
la sexualidad de las personas que acuden, en las distintas instancias desde la
anamnesis hasta las indicaciones médicas.
Anamnesis y Orientación – Que no existan oportunidades perdidas!
En la Consulta de control o por alguna una sintomatología inespecífica resulta
importante orientar el diálogo con el adolescente, acerca de cómo está transitando
este momento de vida. Es necesario tener presente que hay ciertos rubros que lo
preocupan y de los que hablan si se les ofrece la oportunidad. Entre ellos se
destacan: 1 -la corporalidad, entendida como el cuerpo que poseen y el que desean y
de qué forma eso influye en el “sentirse bien dentro de él”; 2 - los vínculos afectivos y
sentimientos hacia sí mismo y los otros; 3- la comunicación con el entorno; 4- las
sensaciones y fantasías eróticas y las conductas sexuales.
En general enfrentan solos las dudas e inquietudes sobre estos aspectos de su
vida cotidiana, buscan información en libros y publicaciones diversas o pueden
comentarlos con sus pares, con los que casi siempre, comparten vivencias similares.
La posible apertura al diálogo con un integrante del Equipo de Salud, significa una
instancia valorada e importante, que le aporta elementos de esclarecimiento y
reflexión para comprender sentimientos y vivencias, procesar los cambios,
incorporándolos a un proceso de desarrollo integral.
Muchas veces las/los adolescentes consultan antes de iniciar las relaciones
sexo-genitales y es un buen momento para dialogar sobre la toma de decisiones en
la materia. Recalcar la importancia de las decisiones compartidas, asumidas con
respeto y democracia por abmos, sin presión ni manipulación y la necesidad de
adquirir destreza para negociar en ese ámbito.
Otras veces el motivo de consulta va dirigido específicamente a algún aspecto
relativo a la sexo-genitalidad como masturbación, dispareunia o trastornos en la
fisiología sexual. También en la orientación anticonceptiva y en las medidas de
122
prevención de las ETS/VIH las prácticas sexuales están implícitas, así como el
manejo de la relación respetuosa y el cuidado recíproco entre los integrantes de la
pareja.
Instancia clave: Potencia el Autocuidado.
El autoconcpeto es una estructura de conocimiento personal, en la que cada
persona registra e integra sus experiencias pasadas, sean reales o imaginarias y a la
vez, procesa todas las informaciones relativas al sí mismo. Es el modo en que cada
uno se concibe a sí mismo, la forma en que se elabora la representación de sí, a punto
de partida de lo que piensa o de lo que cree que los otros piensan de él.
Autoestima es la evaluación personal y global del valor que cada personas se
asigna a sí misma. Está relacionada con los modelos que brinda el entorno y con los que
que elige más o menos concientemente como referenres.
En las primeras etapas de vida, va a ser fundamental para la elaboración del
autoconcepto y de la noción del propio valor, la interrelación que se establezca con las
personas más próximas, con las que se convive y que constituyen el hogar. En la infancia,
también influyen otros mensajes que provienen de diferentes personas, del entorno del
niño/a: amigos, maestros, profesores, guías religiosos, etc. Los integrantes del Equipo de
Ssalud, deben orientar a los padres y educadores sobre la importancia de este
mecanismo en la construcción de la personalidad.
Sin embargo, en la adolescencia adquiere su mayor potencialidad, ya que en el
proceso de búsqueda y reafirmación el joven debe confrontar la visión de sí mismo, con la
multiplicidad de modelos que se le ofrecen donde se expresan motivaciones y valores.
Los integrantes del Equipo de Salud debieran favorecer el proceso de reflexión
crítica sobre los valores implicados en la toma de decisiones, como aspecto potenciador
del desarrollo moral en la adolescencia
Valores y proyecto de vida
123
Los valores constituyen un aspecto muy importante, que influyen en la
determinación del proyecto de vida de los adolescentes. Los valores se definen como
criterios de estimación y aceptabilidad y tienen gran fuerza motivacional. Constituyen
metas que las personas luchan por alcanzar. En base a estos valores se establecen
normas sociales que indican cómo se debe actuar de acuerdo al lugar y rol que se
ocupa en el grupo.
Cada persona se caracteriza por la configuración de valores que ha incorporado
como propios y que determinan, en última instancia, sus pautas de comportamiento.
La escala de valores, que nos definirá como seres únicos y cualitativamente
distintos del resto, se va construyendo a lo largo de toda la vida, en un proceso dinámico
y crítico a la vez, que en la adolescencia adquiere gran significación. Se realiza la
reflexión crítica de los valores que prevalecen en los distintos grupos a los que pertenece
cada individuo y que, en oportunidades, fueron incorporados de modo pasivo y acrítico a
través de los mecanismos espontáneos de socialización.
En la adolescencia se produce una revisión de los valores adquiridos en la niñez,
se cuestionan los valores del hogar, lo que puede generar conflictos con los adultosy
expresa la necesidad de autoafirmación y de búsqueda de la propia identidad.
Muchas veces los adultos intentan trasmitir a los adolescentes sus propios
valores, como elementos de preservación del orden social y con el convencimiento de
que la adopción de los mismos favorecerá el desarrollo de los jóvenes. Sin embargo, los
valores se encuentran profundamente vinculados al momento histórico y social. Los
trabajos científicos desarrollados al respecto, muestran que los valores cambian de una
generación a otra, sin que este cambio sea radical. Existe un núcleo de valores,
vinculados a los principios existenciales y a los derechos humanos de las personas, que
presenta gran estabilidad generacional. Al mismo tiempo se concluyó que los valores
124
aceptados exclusivamente por presión externa y no como resultado de íntima y propia
convicción, no llegan a adquirir carácter de motivación.
Los integrantes el Equipo de Salud, debieran ser conscientes del lugar que
ocupan y de su potencialidad para favorecer en los jóvenes la reflexión sobre la
construcción de su proyecto de vida.
El diálogo tiene que dar oportunidad a que los jóvenes que acuden a la Consulta
de Salud, puedan expresar sus inquietudes, sentimientos y puntos de vista sobre la
situación que viven. Poder profundizar un instante acerca de qué valores sustentan las
actitudes y comportamientos; cómo, cúando se adoptaron y qué grado de coherencia
presentan con las afirmaciones teóricas que se efectúan favorece el autoconocimiento, la
reflexión y la concientización del complejo camino de la toma de decisiones.
125
REFLEXIONES PARA UN ABORDAJE ETICO
DE LA SEXUALIDAD HUMANA EN EL ÁMBITO DE LA SALUD5
Esta propuesta se dirige a la reflexionar acerca de una posible propuesta ética
desde la que podría incorporarse la sexualidad en el contexto de la Atención Integral
de la Salud en la Adolescencia, por lo que tiene una proyección en la esfera pública.
Por ello, debe atender fundamentalmente a principios generales cuya validez
universal sea compatible con las especificidades locales nacionales.
Al mismo tiempo, existe la intención de que la mencionada propuesta pudiera
articularse en el espacio de la Bioética, en la medida que la incorporación de la
sexualidad al ámbito de los Programas de Salud Integral, requerirá ineludiblemente la
consideración de los valores implicados en la toma de decisiones.
Para efectuar estas consideraciones nos remitimos a los términos destacados
por el Pf. Diego Gracia en la Sección I "Principios de la Práctica Médica" ( )
En este sentido la propuesta realizada debiera propiciar:
I - una ética civil acorde con la real diversidad social, cultural y religiosa
existente a nivel en los distintos estados y países, respetando al mismo tiempo el
derecho a la libertad de conciencia de todas las personas.
Por tanto, un programa en el ámbito de la salud y la sexualidad debe promover
y responder a un mínimo moral común exigible a todos por igual, a establecerse
desde "criterios estrictamente civiles o racionales".
A lo largo de la historia han existido diversas posturas y concepciones acerca
de la sexualidad humana, que perviven en la actualidad. Los distintos aspectos que a
5 Corresponde a una síntesis de la Tesis para optar por el título de Magister de Bioética. Dra.
Stella Cerruti Basso, con el auspicio del Programa Regional de Salud Integral en la
Adolescencia OPS/OMS. Centro Regional de Bioética de la OPS/OMS. Univ. De Chile. Agosto
1997.
126
través de los tiempos estructuraron la sexualidad de hombres y mujeres, han sido y
son, celosamente establecidos y normatizados por cada cultura y religión en un
momento y lugar determinado.
Diversidad y cambio parece ser la dinámica actual de nuestras sociedades, en
un desafío constante por mantener la identidad nacional, dentro de un proceso cada
vez más acentuado de integración regional.
En esta dinámica social se considera que solamente desde una ética civil que
haga posible incorporar la diversidad, se puede articular un Programa que aborde la
de la sexualidad en el ámbito de la Salud Pública. Cualquier otro marco elegido,
dejaría excluida a parte de los ciudadanos que no profesaran determinada religión o
tuvieran determinada ideología, con lo que no sería respetada su libertad de
conciencia. Es por ello necesaria la existencia de:
II - una ética pluralista, que pueda integrar la multiplicidad de posiciones
relativos a la sexualidad que existen en cada país. En este sentido se señala que el
derecho a la libertad de conciencia hace que cada persona deba ser respetada en sus
valoraciones acerca de la sexualidad, como legítimo aspecto de su intimidad y
privacidad.
Cada persona es libre de valorar la sexualidad como un elemento enriquecedor
de su potencial humano o como elemento de conflicto al que hay que negar y reprimir.
Del mismo modo, podrá sustentar posiciones donde la sexualidad y la procreación
sean una misma entidad o por el contrario, sostener que son dos ámbitos
diferenciados de la existencia humana.
También en el ejercicio de la sexogenitalidad existirá diversidad de opiniones
entre quienes opten por la abstinencia y el no ejercicio del vínculo sexoérótico, hasta
quienes asuman su importancia como legítimo espacio humano desde el que contruir
una pareja y una familia.
127
Múltiples pueden ser las situaciones referidas como multidimensional es la vida
humana, pero todas estas situaciones que responden a la privacidad y a la intimidad,
serán éticamente válidas si se articulan en una etica social en la que todas las
personas sean tratadas con igual respeto, dignidad y consideración sea cual sea la
posición que sustenten.
Del mismo modo, nadie debiera ser sometido a trato inhumano e indigno por su
sexo, opiniones u orientación sexual. En este sentido la marginación, cocción,
discriminación, el abuso y la violencia sexuales, así como la utilización de prácticas
que resultan inhumanas y mutilantes, deben ser consideradas injustificables e
inaceptables desde el punto de vista ético.
III - una ética autónoma, construida desde el "sí mismo" como producto del
análisis y desarrollo personal. Solamente una ética de estas características, puede
promover la autogestión responsable en el ámbito de la salud y la sexualidad, que
propicie el desarrollo personal como producto "eminentemente humano" y como
verdadero favorecedor del crecimeiento personal y social.
En el momento actual, los adolescentes viven en un mundo permeado e
impregnado de modelos construidos y transmitidos "desde el afuera". Esto que podría
considerarse beneficioso para la riqueza y diversidad humana si existiera un ámbito
para la reflexión crítica, generalmente es presentado a los jóvenes "como imperativo
de acción" y "única vía de o para.."
En materia de sexualidad son innumerables los modelos que llegan a los
adolescentes de ambos sexos desde los más variados espacios sociales y parti-
cularmente a través de los medios de comunicación. En este sentido es que se valora
imprescindible rescatar el valor de una ética autónoma.
El ámbito de la Salud Integral en la Adolescencia debiera tener en su base la
capacidad de problematizar y analizar críticamente los modelos propuestos, con la
128
consiguiente posibilidad de que los adolescentes puedan elaborar los propios,
evitando la manipulación y la coacción.
Debe ser un espacio en el que se reflexione acerca de las diferencias entre el
"tener", "hacer" y "ser" y desde el que a la vez, se promueva que "todas las personas
deben ser consideradas como fines en sí mismos y no como medios de o para".
IV - una ética racional, que se incorpore el doble nivel operativo y secuencial
de la racionalidad ética:
a - momento "a priori", principialista o deontológico.
b - momento "a posteriori", consecuencialista o teleológico
Se debiera propiciar en los adolescentes la reflexión referida a las actitudes y
prácticas en el plano de la salud y sexualidad. En este sentido resulta sustancial que el
análisis valore la perspectiva de una ética de la responsabilidad, reflexionando acerca
de los requisitos que implica el ejercicio de la sexogenitalidad, en cuanto asumir y
responder ante las consecuencias que podrían surgir hacia uno mismo y los demás.
ASPECTOS ETICOS ACERCA ROL DEL PERSONAL DE SALUD
Quienes intentan efectuar una labor en el campo de la Salud y la Sexualidad,
debieran en primera instancia, tomar conciencia de la diversidad de opiniones y
valores que existen entre la población referidos al tema y a la vez, haber efectuado
una profunda reflexión para conocer y reconocer sus propias actitudes y valores en la
temática.
Por otra parte es fundamental tener presente el Derecho de Libertad de
Conciencia y el Principio de Tolerancia, como elementos básicos de convivencia y de
integración social.
Con estos puntos cardinales, es básico articular aspectos éticos que remitan a
una profunda reflexión acerca de los alcances y límites de la gestión en esta materia.
Ello implica estar ubicado en un contexto ético individual, referido a una ética
129
personal y profesional de compromiso con la tarea, desde la que se respeten los
derechos de las personas a decidir libre y autónomamente en base a una información
adecuada, veraz y oportuna.
En este sentido, resulta sustantiva la ya mencionada concientización acerca de
las propias ideas y representaciones relativas a la sexualidad, para poder, separar los
valores personales de las informaciones y orientaciones a realizar en el plano de la
educación, orientación y la atención sanitaria.
A la vez es fundamental mantener la perspectiva de una ética social del bien
común, que haga posible los principios de justicia y equidad.
Es real que en al considerar el Desarrollo de la Sexualidad en el ámbito de la
Salud Integral aparecen múltiples dilemas éticos.
En muchas oportunidades los integrantes del Equipo de Salud pueden verse
enfrentados a situaciones donde sus propios valores estén implicados. Conocer el
alcance y los límites de la labor es sustancial, para no trasmitir a otro sus propias
valoraciones personales y para en caso necesario, tomar distancia de las mismas, si
pueden vivirse como inaceptables éticamente en lo personal .
Nunca el profesional puede imponer su criterio personal o profesional desde la
manipulación o coacción. Deberá promover el análisis de los valores que sustenta
cada posición y favorecer que el usuario y su familia (en caso de ser menor) en el
curso de la deliberación, puedan tomar sus propias decisiones, acordes con su propio
contexto de vida desde el consejo y orientación profesional.
De este modo se efectúa el análisis en varios planos de la existencia, lo que
encauza y organiza el camino de la toma de decisiones.
Por otra parte, resulta sustancial que los profesionales que estén vinculados a
estas acciones estén consustanciados con una ética de la virtud, en la que se
conjugue “el ser bueno y el actuar bien”.
130
- Respetar la dignidad humana de los adolescentes propiciando la elaboración y
definición de sus propios caminos de vida, es promover su formación como, sujetos
morales. Asumir esta postura resulta un imperativo ético sobre el que debieran
reflexionar profundamente quienes voluntariamente, han decidido asumir tareas en el
ámbito de la Salud Integral en Adolescencia.
131
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. OMS/FNAUP/UNICEF - Actividades a Favor de la Salud de los
Adolescentes. Hacia un programa común. Recomendaciones de un
Grupo de Estudio conjunto. WHO/FRH/ADH/97.91997.
2. OMS - The Second Decade. Improving Adolescent Health and
Development. Adolescent Health and Development Programme. Family and
Reproductive Health. WHO/FRH/ADH/98.18. 1998
3. WHO - Coming of Age From facts to Action for Adolescent Sexual&
Reproductive Health Planning- Doing- Using. Adolescent
Health&Development Programme Family&Reproductive Health.
WHO/FRH/ADH/97.18 . Geneva 1997
4. OMS - INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO. 1998. La vida en el
siglo XXI. Una perspectiva paratodos. WHO/WHR/98.1998
5. OMS - La salud de los jóvenes. Un reto y una esperanza. Ginebra 1995.
ISBN 92 4 356 154 5.
6. OPS/OMS - En Busca de la Equidad. Informe Anual del Director. Documento
Oficial N 277, Washington D.C., 1996.
7. WHO/UNFPA/UNICEF - Study Group on Programming for Adolescent.
Health discussion Paper, Switzweland. Nov.-Dic. 1995.
8. MADDALENO, Matilde- SUAREZ OJEDA, Nestor: “Situación Social de los
Adolescentes y Jóvenes de América Latina”. Ibidem.
9. OPS/OMS - La Salud de los Adolescentes y Jóvenes en las Américas:
Escribiendo el Futuro. Comunicación para la Salud N 6, Washington D.C.
1995.
10. BARKER, Gary - FONTES, Miguel: “Revisión y Análisis de la Experiencia
Internacional con Programas Dirigidos a los Jóvenes en Riesgo”. Banco
Mundial, agosto 1996.
11. BANCO MUNDIAL: “Una Estrategia Enfocada a Jóvenes en Riesgo”.
Febrero, 1996.
12. KNAUL, Felicia- FLORES, Carmen: “Targeting youth: Empirical Evidence,
Conceptual Issues and Rationales”. Proyect. World Bank. January, 1996.
13. B.I.C.E: “Explotación Sexual de Niñas y Jóvenes en América Latina. Una
Reflexión en el Camino”. Buenos Aires, diciembre, 1991.
132
14. VANISTENDAEL, Stefan: “Cómo Crecer Superando Percances.
Resiliencia: Capitalizar las Fuerzas del Individuo”. Cuadernos del B.IC.E.;
Ginebra, 1995.
15. FRANCO, Saul: “Violencia y Adolescencia”. Informe de Consultoría.
Programa de Recursos Humanos OPS/OMS, Washington D.C. 1992
16. CLAEH- UNICEF: “Creciendo en Condiciones de Riesgo. Niños Pobres en
Uruguay”. CLAEH. Montevideo, 1989.
17. OMS - El Logro de la Salud Reproductiva para Todos. La función de la
OMS.WHO/FHE/95.6. 1995.
18. OMS - Expandiendo opciones de planificación familiar: Diagnostico
cualitativo de la Atención de la Salud Reproductiva en Bolivia.
WHO/HRP/ITT/96.1. Ginebra, 1996 105.
19. OMS - Mejorar la salud de la mujer para un mundo mejor. Documento de
Posición de la OMS. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer. Beijing ,
China 1995. WHO/FHE/95.9
20. OMS - Creando espacios comunes en América Latina. Perspectivas de las
Mujeres en Materia de Salud Reproductiva. Un diálogo entre
investigadores, proveedores, formuladores de políticas de salud y
activistas en favor de la Salud de las mujeres. Memoria de la Reunión.
Santo Domingo. Junio, 1995. WHO/WOM/97.2
21. OPS/OMS - Salud reproductiva en las Américas”. Editores: Guillermo López,
Joao Yunes, José Antonio Solís, Abdel R. 1992 . ISBN 92-75-32047-0.
22. OPS/OMS - Fundación Kellog. Lineamientos para la Programación de la
Salud Integral del Adolescente y Módulos de Atención. Washington D.C.
1997.
23. OPS/OMS - Fundación Kellog. Lineamientos para la Programación de la
Salud Integral del Adolescente y Módulos de Atención. Washington D.C.
1997.
24. BEHAR DE HUINO, R: “La Educación Sexual: Concepto, filosofía políticas
y estrategias” en: “Sexualidad Humana: Aspectos para Desarrollar
Docencia en Educación Sexual”. O.P.S./O.M.S./ Uruguay, 1990.
25. W.H.O. - Health Population and Development. A Who Position Paper.
Geneva. 1994.
26. CERRUTI, Stella: “Salud y Sexualidad desde una perspectiva de Género.
Género, Mujer y Salud en las Américas. Publicación Científica Nº541.
O.P.S /O.M.S. Washington D.C. 1993.
133
27. GOMEZ, Elsa: “La Salud y las Mujeres en América Latina y El Caribe:
Viejos Problemas y Nuevos Enfoques”. Serie Mujer y Desarrollo. No. 17.
CEPAL. Chile 1997.
28. CERRUTI, Stella: “Sexualidad y Adolescencia”. La Salud del Adolescente y
el Joven. Publicación Científica N 552, OPS/OMS, Washington D.C., 1995.
29. OMS - Carta de Otawa para la Promoción de la Salud. Nov. 1986.
30. OPS/OMS - Declaración de Santa Fé de Bogotá. Nov. 1992
31. TERRIS, MILTON: “Conceptos Sobre Promoción de la Salud”. OPS/OMS.
Washington D.C., 1992.
32. OPS/OMS - La calidad de la atención con una perspectiva de género.
Información actualizada sobre la labor de la OPS en este campo
Documento presentado en la Reunión del SubComité Especial sobre
Mujer, Salud y Desarrollo . Washington DC. Marzo 1996- MSD 16/8 ES.
33. BLUM, Robert: “Hacia un Nuevo Milenio: un Modelo Conceptual para la
Salud de los Adolescentes en las Américas”. Documento de discusión.
Taller de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes de América Latina y
el Caribe. OPS/OMS - Fundación Kellog. Washington D.C., julio 1996.
34. DONAS, Solum: “Marco Epidemiológico-Conceptual de la Salud Integral
del Adolescente. Adolescencia y Juventud. Aportes para una
Discusión”. OPS/OMS. Representación Costa Rica. 1995.
35. OPS/OMS - Conclusiones y Recomendaciones. Reunión Regional sobre Salud
Sexual y Reproductiva de los Adolescentes en América Latina: Compromiso
con el Futuro. San josé. Costa Rica. 1-3 de dicienbre 1997.
36. NNUU “Convención sobre los Derechos del Niño”. Nov, 1989.
37. Declaración y Programa de Acción de la Conferencia Mundial de
Derechos Humanos. Viena, junio 1993.
38. Declaración y Plataforma de Acción de la Cuarta Conferencia Mundial
sobre la Mujer. Beijing. Septiembre 1995.
39. Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y
el Desarrollo. El Cairo. Septiembre 1994.
40. FAMILY CARE INTERNATION “Compromisos para la Salud y los Derechos
Reproductivos de Todos. Marco de Acción, N. Y. 1995.
41. ALCALÁ, María José: “Acción para el siglo XXI. Salud y Derechos
Reproductivos Para Todos”. Family Care International. 1996
134
42. FOUCAULT, Michel: “Historia de la Sexualidad”. V.3 –La inquietud de Sí.
Siglo XXI 1987, México.
43. ARIES, P – DUBY, G: “Historia de la Vida Privada” – Taurus – Alfagura.
Madrid, 1990.
44. CERRUTI, Stella - “La sexualidad humana como problema de salud” en
Medicina General Integral. Ministerio de Salud Pública. Cuba 1986.
45. CERRUTI, Stella - “Rol del equipo de salud en la educación, orientación y
terapia sexuales”. Sociedad y Salud. Ministerio de Salud Pública. Cuba
1985.
46. O.P.S./O.M.S: “Promoción y Educación de la Salud Escolar”. Una
Perspectiva Integral: Marco Conceptual y Operativo. HPP7HPL/95.13.
Washington D.C. 1995.
47. MORRIS, Leo.: “Experiencia sexual y anticoncepción en jóvenes de
algunos países de América Latina”. Conferencia Internacional de
Fecundidad en Adolescentes en América Latina y el Caribe. OAXACA México
1989.
48. MORRIS, Leo.: “Fecundidad adolescente en las Américas: datos y
definición del problema”. Memoria I. Reunión Internacional sobre Salud
Sexual y reproductiva de Adolescentes y Jóvenes. México, 1986.
49. Populations Briefs - Reports on Populaton Council Research. Dec. 1998. Vol. 4
No 4.
50. MONROY, Anameli: “Fecundidad en la Adolescencia: causas, riesgos y
opciones”. Cuaderno Técnico Nº12. O.P.S./O.M.S., 1988.
51. PICK de WEISS; Susan; GIVAUDAN; Martha; GOHEN, Suzan: “Educación
sexual para adolescentes en México: una investigación operativa” La
Salud del Adolescente y el Joven en las Américas.Publicación Científica No
552. OPS/OMS Washington DC. 1995.
52. PICK,S; GRIBLE, J.: “Bases para el desarrollo y evaluación de programas
de Educación Sexual”. Conferencia Internacional sobre Fecundidad en
Adolescentes en América Latina y el Caribe. Oaxaca. México, Nov., 1989.
53. KRAUSKOPH, Dina: “Factores de Riesgo en la Adolescencia”. Programa
de Atención Integral en la Adolescencia. Bol. Bibliografía N 1. Proyecto
OPS/KELLOG. Costa Rica, 1995.
54. ATKIN, L: “El Embarazo en la Adolescencia en América Latina y el Caribe:
Causas y Consecuencias Psicosociales”. Conferencia Internacional de
fecundidad en la Adolescencia. Oaxaca 1989.
135
55. FERRANDO, D. - SINGH, S. - WULF, D.: “Adolescentes de Hoy; Padres de
Mañana”. The Alan Guttmarcher Institute. Perú, 1989.
56. KHANNA, J; VAN LOOK, PFA . REPRODUCTIVE HEALTH RESEARCH:
“The new directions”. Biennial Report 1996- 1997 . WHO 1998 - ISBN 92
4 156192 0.
57. PANTELIDES, Edith- GELDSTEIN, Rosa- INFESTA, Graciela:
“Imágenes de género y conducta reproductiva en la adolescencia”.
Cuaderno del CENEP No 5 . Agosto 1995; BsAs, Argentina.
58. SINGH, S.- WULF, D. Adolescentes de Hoy; Padres de Mañana. Un Perfil
de las Américas. The Alan Guttmarcher Institute. 1990.
59. MUNIST, Mabel- GIURGIOVICH, Alejandra- SOLIS, José A.- MORA, G.:
“Factores vinculados con la fecundidad en la adolescencia”. La Salud
del Adolescente y el Joven en las Américas. Publicación Científica No. 552.
OPS/OMS 1995.
60. W.H.O. - Youth and Alcohol. Facts for Action. The Health of Youth
A42/Technical Discussions/4. Geneva, 1989.
61. W.H.O. Youth and Tobacco. The Health of Youth. A/42/Technical
Discussions/3. Geneva. 1989.
62. W.H.O. Youth and Drugs. Facts for action. The Health of Youth.
A/42/Technical Discussions/7. Geneva, 1989.
63. W.H.O. Youth and Nutrition. Facts for Action. The Health of Youth
A/42/Technical Discussions/8. Geneva, 1989.
64. W.H.O. Youth and Reproductive Health. Health of Youth. A/42/Technical/5.
Geneva, 1989.
65. W.H.O. Youth and Sexually Transmitted Diseases. Facts for Action. The
Health of youth A42/Technical Discussions/10. Geneva, 1989.
66. MACE, BANNERMAN Y BURTON: “Las enseñanzas de sexualidad humana
en las Escuelas de Formación de Profesionales de la Salud”. Cuadernos
de Salud Pública Nº 57. O.M.S. Ginebra, 1975.
67. FRIEDMAN, H: “La Investigación Psicológica para la Salud Reproductiva
de los Adolescentes”. Conf. Int. Fecundidad en la Adolescencia. Oaxaca.
1989.
68. GRACIA, Diego: “Fundamentos de Bioética”. Eudema- Madrid 1989.
69. GRACIA, Diego: “La Bioética Médica”. Introducc. Bol. Of San.
Panamericana. 108(5-6) 374-378, 1990.
70. GRACIA, Diego: “Procedimientos de decisión de ética clínica”. Eudema
136
71. GRACIA, Diego: “Métodos de análisis de problemas éticos en la clínica
humana”. Separata de los Anales de la Real Academia Nacional de
Medicina. Tomo CIX . Cuaderno Segundo. Madrid, 1992.
72. LORDA, Pablo Simón- BARRIO CANTALEJO, María: “La capacidad de los
menores para tomar decisiones sanitarias: un problema ético y jurídico”.
Revista Española de Pediatría. 1997; 53(2) 107-118.
73. SIGMAN, Garris: “Exploration for physicians of the mature minor
doctrine”. Journal of Pediatrics 119: (Oct. 1991) 520-525.
74. COUCEIRO, Azucena: “Sexualidad y anticoncepción en la adolescenciaI.
Consideraciones históricas y éticas”. Revista Española de Pediatría, 1997; 53
(2): 162-171.
75. PEREZ DELGADO, Esteban Y Colab.: “La Psicología del desarrollo moral:
Historia, teoría e investigación actual”. Edit. Siglo XXI México Sin
referencia.
76. NIEBUHR, Birgit: “Document de travail sur la planification familiale et la
prevention du sida”. Présenté ä la Conference Internationale sur Population
et Developpement. Cairo 1994. GTZ Deutsche Gesellschaft für Technische
Zussamenarbeit.
77. GILLIGAN, Carol: “In a Different Voice”. Edit. Harvard University Press.
Cambrige Massachusetts, and London, England. 1982.
78. LIPPMAN, MATTHEW Y Colab.: “Philosophy for children and the
redefinition of Philosophy: total immersion at mendham”. Analytic
teaching : Vol. 10 : Nº1 1986.
79. LIPPMAN, MATTHEW Y Colab.: “Philosophy for children: where we are
now...”. The Institute for anvance of Philosophy for children. Monclair, 1986.
80. BRUCE, Judith: “Elementos fundamentales de la calidad de la atención.
Un marco conceptual sencillo”. Documentos de trabajo, No 21. Inopal. III.
Population Council 1998.
81. BECKER, Julie; LEITMAN, Elizabeth. INTEGRANDO LA SEXUALIDAD EN
LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR: “La experiencia en tres proyectos
deVIH/SIDA en América Latina y el Caribe”. Quality- Population Council
Quality. Edición en español No.8. 1997 ISSN 0-87834-057-2.
82. INOPAL II. Population Council - INFORME FINAL. “Investigación Operativa y
Cooperación Técnica en Planificación Familiar y Salud Materno-Infantil
en América Latina y el Caribe”. 1989-1995.
83. ADVOCATES FOR YOUTH: “Guía para abogar por la salud integral de
los/las adoloescentes, con énfasis en Salud Sexual y Reproductiva”.
137
Advocates for Youth. OPS/OMS FNUAP. 1997.
84. VERNON, Ricardo- PALMA, Yolanda: “Resultados de investigation para
mejorer los servicios de planificación familiar”. INOPALIII. 1998.
85. GILMORE, Carol M. - de MORAES NARVAES, Humberto: “Manual de
gerencia de la calidad. OPS” - Fundación Kellogg. Serie HSP-UNI/
Manuales Operativos PALTEX Volumen III, No 9. 1996 xiv, 254 p. ISBN 95
75 32182 5.
86. BLEJMAR-NIREMBERG-PERRONE: La juventud y el liderazgo
transformador. Conceptos y Estrategias en mundos inciertos y
turbulentos. OPS/KELLOGG. Bs.As., 1998.
87. MARQUEZ, Magaly; PAXMAN, John; BRUCE , Judith. GENTE JOVEN: Un
diálogo sobre la sexualidad con adolescentes mexicano. Quality/ Calidad/
Qualité - Population Counc, Edición en español No.5, 1996.
88. MILLER, Robert- FISHER, Andrew Y Colab.: “La estrategia de análisis
situacional para la evaluación de servicios de planificación familiar y
salud reproductiva”. Proyecto de Investigación Operativa y Asistencia para
África. Population Council; 1997.
89. LINS- LIRA- PEREIRA.: “Como Anda a Educacao Sexual Dos Jovens: Un
Estudio Exploratorio en Quatro Colegios do Recife”. Congresso Brasileiro
de Enfermagem. 37 Recife, 1985.
90.
91. RIZO GIL, Alberto: “Modelos de Programas Para Atender las Necesidades
de los Adolescentes en Países de América Latina”. Segundo Seminario
Colombiano de Sexualidad en la Adolescencia. Asoc. Salud con Prevención.
1993.
92. VILLAR, Jose- EZCURRA, Enrique- LARREA, Fernando Y Col.: “Research
advancing reproductive health in the Americas”
UNDP/UNFPA/WHO/WORLD BANK WHO/HRP/RFR/95.1 Geneva 1995.
93. LANGMAN, Jan- “Embriología Médica”. Editorial Interamericana – 7ª.
Edición, 1996.
94. GARCIA CAVAZOS, Ricardo: Dimorfismo Sexual Humano: La base
biológica” en Antología de la Sexualidad Humana. T.1. CONAPO – México,
1994.
95. SALAMANCA, Fabio: “Diferenciación Prenatal” em Antología de la
Sexualidad Humana – T.2. CONAPO – México, 1994.
96.
97. FARIÑA DE LUNA, Nora: “Desarrollo Psicosexual en la Adolescencia en
138
Sexualidad Humana. Aspectos para Desarrollar Docencia en Educación
Sexual”. O.P.S./O.M.S. Uruguay, 1990.
98. ..
99. ..
100. SILEO, Enriqueta: Medicina del Adolescente:Aproximación al Adolescente
Sano. OMS/UNICEF/OPS .PROAMA, Caracas 1992
101. ..
102. CERRUTI, Stella- RODRIGUEZ LIMA, Isabel: “Adolescencia y Salud”. Edit.
Monteverde. Montevideo, 1993.
103. BERGADA,César: “Variaciones en la Cronología de la Pubertad” en
Stención Integral del Adolescente y Joven. Sociedad Argentina de
Pediatría. Vol II . Bs AS 1996 .
104.
105. OLGUIN, Patricia: “Desarrollo de la Sexualidad en la Adolescencia en La
Educación de la Sexualidad Humana”. CO.NA.PO. Vol. 3. México. 1982.
106. UNESCO - La Sexualidad Humana y el Desarrollo Psicosexual. Sección
de Educación en Población. Venezuela. 1990.
107. ..
108. BLEGER J. Y COL: “La Identidad en el Adolescente”. Edit. Paidos- Asappia.
Bs. As, 1973.
109. CANESSA, Patricia; NYKIEL, Connie: “Manual para la educación en salud
integral del adolescente”. OPS/OMS.
110. CERRUTI, Stella: “La Educación de la Sexualidad en el Currículum de las
Ciencias Biológicas”. Edic. Sociedad de Ciencia Biológicas. Publicación
116. Montevideo, 1991.
111. KNOBEL, M.: “Desenvolvimiento psicológico en Adolescencia e Saude -
Comissao de Saude o Adolescente”. Edit. Paris. Sao Paulo, 1988.
112. KRAUSKOPF, Dina: “Adolescencia y Educación”. Edit. Universitaria a
Distancia. Costa Rica, 1993.
113. OPS/OMS - La Prevención de la Infección VIH/SIDA en el Currículum
Escolar. Washington D.C. 1995.
114. OPS/OMS - Educación para la salud en el ámbito escolar: una perspectiva
integral. HSS/SILOS-37 1994.
115. GRASS PEDRALS, Juan: “Valores y virtudes. Teoría y practica para
139
apoyar la educación en el colegio”. Edic. Citibank N.A. Chile 1995
116. LIPPMAN, MATTHEW Y Colab.: “Philosophy for children”. Currículum and
educational service The Institute for anvance of Philosophy for children.
Monclair, 1989-90.
117. ABERASTURY - KNOBEL: “Adolescente Normal”. Editorial Paidos, Buenos
Aires. 1978.
118. FREIRE DE GARBARINO, Mercedes- DE MACEDO MAGGI, Irene:
“Adolescencia II”. Editorial Roca Viva. 1992.
119. KRAUSKOPF, Dina: “Familia y Adolescencia. Adolescencia y Juventud:
Aportes para una discusión”. O.P.S./O.M.S. Representación Costa Rica.
Marzo, 1995.
120. PEREZ DELGADO, Esteban Y Colab.: “La Psicología del desarrollo moral:
Historia, teoría e investigación actual”. Edit. Siglo XXI México Sin
referencia.
121. FERNANDEZ M.: “Conocimiento, y actitudes sexuales de escolares
adolescentes”. Universidad de Lima The Pathfinder Fund. Perú, 1989.
122. GOGNA, Mónica- PANTELIDES, Edith Pantelides- RAMOS, Silvina: “Las
enfermedades de transmisión sexual: género, salud, sexualidad”.
Cuaderno del CENEP No 52. Agosto 1995 BsAs Argentina.
123. GONZALEZ, R.: “Sexualidad y aspectos relacionados en estudiantes de la
Universidad Mayor de San Simón”. Gac. Med. Bol.: 12(3):87'95, 1988.
124. IBAÑEZ, B: “Personality, social and familiar factors releted to pregnancy
in a group of unmarried femele adolescents: a multivariable focus”.
México City. Universidad Iberoamericana, 1984.
125. LEE-FINGERMAN, K.: “Sex ant the working mother: adolescent sexuality,
sex role typing and family background”. Adolescence Vol. XXIV. Spring,
1989. Libra Publisher.
126. MOLINA- ARAYA- IBAZETA- JORDAN: “Nivel de conocimientos y práctica
de sexualidad en adolescentes”. Rev. Chilena Obst.-Ginecol. 51(3) 293-
302. Junio, 1986.
127. MILLER, B.- BINEHARM, R.: “Family configuration in relation to the sexual
behavior of femele adolescents”. Journal of Marriege and the family - 51
(may, 1989) 499-506.
140
128. MURSTEN, B. - DENNIS, J. And Col.: “Sexual Behavior, Drugs and
Relationship Petterns on a College Campus over Thirteen Years.
Adolescence”. Vol. XXIV N 93. Spring, 1989. Libra Publishers, Inc. San
Diego.
129. MONROY, Anameli: “Educación Sexual actitudes de jóvenes de dos
Delegaciones de México”. En memorias de la I Reunión Internacional sobre
Salud Sexual y Reproducción de Adolescentes y Jóvenes. México, 1986.
130. PICK DE WEISS- DIAZ LOVING.- “The role of the family in sexual and
contraceptive behavior of the adolescent in México City”. Revista de
Psicología Social y Personalidad, 1987 3(1): 1-15.
131. PANTELIDES, Edith A- CERRUTTI, Marcela: “Conducta reproductiva y
embarazo en la adolescencia”. Cuaderno del CENEP No 47. CENEP
(Centro de Estudio de Población). Noviembre 1992; BsAs, Argentina.
132. MASTERS, W; JOHNSON, V.:”Respuesta sexual humana” Editorial
Científico-Técnica, C. Habana, 1983.
133. KAPLAN, Helen, S.: “Trastornos del deseo sexual”, Edit. Grijalbo. Barcelona,
1987.
134. KAPLAN, Helen, S.: “Eevaluación de los trastornos sexuales”, Edit.
Grijalbo. Barcelona, 1985.
135. TORDJMAN, Gilbert: “Realidades y problemas de la vida sexual”, Edit.
Argos, Vergara. Barcelona, 1978.
136. COHEN, J.; KAHN, J. Y otros: “Enciclopedia de la vida sexual”, Tomo
Adultos. Edit. Argos-Vergara. Barcelona, 1978.
137. COMFORT, Alex: “The joy of sex”. Edit. Grijalbo, Barcelona, 1984.
138. O’CONNOR, Dabmar: “Como hacer el amor con la misma persona el resto
de su vida”, Edit. Sudamericana Planeta, Argentina, 1985.
139. SCHNABL, Siegfried: “En defensa del amor”, 1983, Edit. Científica-Técnica,
C. Habana, 1985.
140. SCHNABL, Siegfried: “El hombre y la mujer en la intimidad”, Edit. Científica-
Técnica, C. Habana, 1979.
141. MASTERS, W; JOHNSON, V.; KILODNY: “La sexualidad humana” T.1 Edit.
Grijalbo, Barcelona, 1981.
142. KAPLAN, Helen, S.: “El sentido del sexo”, Edit. Grijalbo. Barcelona, 1981.
143. MASTERS, W; JOHNSON, V.: “El vínculo del placer” Edit. Grijalbo,
Barcelona, 1985.
141
144. CLADIZ, Laura: “Viviendo nuestra sexualidad”, Edit. Estaciones Argentina,
1986.
145. FISHER, Seymour: “Estudio sobre el orgasmo femenino”, Eidt. Grijalbo,
1978.
146. SAFOUAN, Moustapha: “La sexualidad femenina”, Edit. Grijalbo, 1979.
147. SUPLICY, Marta: “Conversando sobre sexo”, 8ª. Edición, Edit. Vozes.
Petropolis, 1983.
148. GINDING, Leon R.: “La nueva sexualidad del varón”, Edit. Paidos. Bs.As.,
1987.
149. DOUGLAS, N.; SLINGER, P.: “Secretos sexuales”, Edit. Martinez Roca,
Barcelona, 1987.
150. BRITTON, Bryce: “El músculo del amor”, Edit. Martines Roca S.A.,
Barcelona, 1983.
151. KAPLAN, Helen, S.: “La nueva terapia sexual”, T.1 Alianza Editorial. Madrid,
1978.
152. ABRAHAM, G.; PASINI, W.: “Introducción a la sexología médica”, Edit.
Grijalbo, Barcelona, 1980.
153. KAMA SUTRA: “Vatsyayana” d. Bijou. Bs.As.
154. BROWN, Gabrielle: “El nuevo celibato”, Edit. Grijalbo, 1982.
155. OFFI, Avodah: “El yo sexual”, Edit. Grijalbo, 1979.
156. LADAS, A.; WHIPPLE, B.: “El punto G”, Edit. Grijalbo, Barcelona.
157. ROBBIS y JENSEN: 1978. Citado por Masters-Johnson-Kolodny, “La
sexualidad humana”, T.1 pág. 107, Edit. Grijalbo, Barcelona, 1987.
158. STEINBERGER, Emil: “Genética, Anatomía y Endocrinología fetal”, Ibidem,
T.3, pág. 1761.
159. MONEY, John: “El proceso de Sexuación desde la Biología”, IV Congreso
latinoamericano de Sexología y Educación Sexual, Junio 1988, Bs. As.,
Argentina.
160. ENDROCZY, E.: “The molecular biological aspects of reproduction”,
handbook of Sexology, T. II, pág. 181, John-Money Editor, New York, 1978.
161. TELEDGY, G.: “Prenatal androgenization of primates and humans”,
ibidem, pág. 201
162. HALASZ, Béla: “Hypothalamus and pituitary cicpcity”, Ibidem, Pág. 211.
142
163. DORNER, G. “Sex hormone dependent brain differentiation and
reproduction”, Ibidem 22.
164. EHRHARDT, Anke: “Prenatal androgenization and human psychosexual
behabior”, Ibidem, pág. 245.
165. MONEY, John: “Prenatal deandrogenization of human beings”, ibidem, pág.
259.
166. EHRHARDT, Anke: “Secuelas conductuales de la exposición hormonal
prenatal en animales y en el hombre”, Ibidem, T.1, pág. 601.
167. ROSE, Robert: “Correlaciones neuroendócrinas de las conductas sexual y
agresiva en el hombre” Ibidem, T.1 Pág. 495.
168. WILLIAMS, Ashman, H.: “Características bioquímicas de la fisiología
andrógena”, De Groot, Endocrinología, T.3, Pág. 2054. Edit. Española, 1983.
169. MONEY, J. Y HIGHAM, E.: “Comportamiento sexual y endocrinología”,
Ibidem, T.3, pág. 1821.
170. CELOTTI, F.; MASSA, R.; MARTINI, L.: “Metabolismo de los esteroides
sexuales en el Sistema Nervioso Central”, Ibidem, T.1, Pág. 51.
171. WARD, Ingebord: “Regulation of sexual behabior by hormones in male
non-primates”, Ibidem, pág. 377.
172. HAMBY: “Social factor effecting primate reproduction”, Ibidem, pág. 461.
173. KARCZMAR, Ay; DUN, N.: “Sinapsis colinérgicas: consideraciones
fisiológicas, farmacológicas y conductuales”, Ibidem, T. 1, pág. 341.
174. HERBERT, J.: “The neuroendocrine basis of sexual behabior in primates”,
Ibidem, pág. 449.
175. EVERITT, B.J.: “Cerebral monoamines and sexual behavior”, Ibidem, pág.
429.
176. KEVERNE, E.B.: “Pheromones and sexual behabior”, ibidem, pág. 413.
177. ODELL, William: “Hormonas melanocitoestimulantes, lipotrofinas,
endorfinas y encefalinas”, en De Groot. Endocrinología, T.1, pág. 218, Edit.
Español, 1986.
178. GOLSTEIN, Ayram: “Receptores opiaceos y peptidos, opioides”, Revisión
General de 10 años en Lipton, di Mascio, Killan. Psicofarmacología, T.3, pág.
231.1ª. Edic. Española, 1982.
179. KIZER, J y YOUNGBLOOD, W: “Sistemas neurotransmisores y regulación
neuroendócrina central”, Ibidem, T.1, pág. 531.
143
BIBLIOGRAFÍA REVISADA
ABERASTURY - KNOBEL: “Adolescente Normal”. Editorial Paidos,
Buenos Aires. 1978
ABRAHAM, G.; PASINI, W.: “Introducción a la sexología médica”,
Edit. Grijalbo, Barcelona, 1980.
ADVOCACY KIT: “Advocates for youth”. Whashington D.C. 1996.
ADVOCATES FOR YOUTH: “Guía para abogar por la salud integral
de los/las adoloescentes, con énfasis en Salud Sexual y
Reproductiva”. Advocates for Youth. OPS/OMS FNUAP. 1997.
ALCALÁ, María José (Editor): “Compromisos para la salud y los
derechos sexuales y reproductivos de todos”. Marco de Acción,
sobre la base de los acuerdos y convenciones internacionales
pertinentes, incluidas las Conferencias de Beijing, Copenhague, El
Cairo y Viena. Family Care International. 1996
ALCALÁ, María José: “Acción para el siglo XXI. Salud y Derechos
Reproductivos Para Todos”. Family Care International. 1996
ALVAREZ, MUZZO y Colab: “Modelo Cultural del Adolescente y sus
Padres en Diferentes Niveles Socioeconómicos”. Rev. Chilena de
Pediatría, 58(3); 249-55, mayo - junio de 1987.
ARIES, P.; DUBY, G.: “Historia de la Vida Privada”. Taurus-Alfagura.
Madrid, 1990.
ASOCIACION DEMOGRAFICA NICARAGUENSE: “Estudio del
adolescente capitalino frente al sexo”. CAPRI X. Acapulco, México.
1989
ATKIN, L: “El Embarazo en la Adolescencia en América Latina y el
Caribe: Causas y Consecuencias Psicosociales”. Conferencia
Internacional de fecundidad en la Adolescencia. Oaxaca 1989
AZURDIA, María V: “Práctica de la sexualidad entre la juventud
guatemalteca”. A.PRO.FAM.- CAPRI X. Acapulco- México, 1989.
B.I.C.E: “Explotación Sexual de Niñas y Jóvenes en América
Latina. Una Reflexión en el Camino”. Buenos Aires, diciembre,
1991.
BANCO MUNDIAL: “Una Estrategia Enfocada a Jóvenes en
Riesgo”. Febrero, 1996.
BAQUERO, H: “Práctica de la sexuales de los adolescentes en el
Ecuador”. CAPRI. Acapulco, mayo 1989.
144
BARKER, Gary - FONTES, Miguel: “Revisión y Análisis de la Ex-
periencia Internacional con Programas Dirigidos a los Jóvenes en
Riesgo”. Banco Mundial, agosto 1996.
BECKER, Julie; LEITMAN, Elizabeth. INTEGRANDO LA
SEXUALIDAD EN LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR: “La experiencia
en tres proyectos deVIH/SIDA en América Latina y el Caribe”.
Quality- Population Council Quality. Edición en español No.8. 1997
ISSN 0-87834-057-2.
BEHAR DE HUINO, R: “La Educación Sexual: Concepto, filosofía
políticas y estrategias” en: “Sexualidad Humana: Aspectos para
Desarrollar Docencia en Educación Sexual”. O.P.S./O.M.S./
Uruguay, 1990.
BERGADA,César: “Variaciones en la Cronología de la Pubertad” en
Stención Integral del Adolescente y Joven. Sociedad Argentina de
Pediatría. Vol II . Bs AS 1996
BLEGER J. Y COL: “La Identidad en el Adolescente”. Edit. Paidos-
Asappia. Bs. As, 1973.
BLEJMAR-NIREMBERG-PERRONE: La juventud y el liderazgo
transformador. Conceptos y Estrategias en mundos inciertos y
turbulentos. OPS/KELLOGG. Bs.As., 1998.
BLUM, Robert: “Hacia un Nuevo Milenio: un Modelo Conceptual
para la Salud de los Adolescentes en las Américas”. Documento de
discusión. Taller de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes de
América Latina y el Caribe. OPS/OMS - Fundación Kellog. Washington
D.C., julio 1996.
BRENES,Víctor- MESA, Alicia- ORTIZ, Olivia - CONTRERAS, Xipatl-
VERNON, Ricardo- REYES, Hilda- RODRÍGUEZ, Gabriela- SANTOS,
Elsa- SUAREZ, Claudia: “El derecho al consentimiento informado:
un ejercicio en construcción. Leyes, casos y procedimientos de
queja en los servicios de planificación familiar en México”.
INOPAL III. Population Council. México. Cuaderno de Trabajo No. 22,
1998.
BRITTON, Bryce: “El músculo del amor”, Edit. Martines Roca S.A.,
Barcelona, 1983.
BROWN, Gabrielle: “El nuevo celibato”, Edit. Grijalbo, 1982.
BRUCE, Judith: “Elementos fundamentales de la calidad de la
atención. Un marco conceptual sencillo”. Documentos de trabajo, No
21. Inopal. III. Population Council 1998.
145
CANESSA, Patricia; NYKIEL, Connie: “Manual para la educación en
salud integral del adolescente”. OPS/OMS
CARDINAL, Cecilia: “Sexualidad Adolescente. Aspectos
Psicosociales”. Lectura Complementaria del Curso de Educación
Sexual CRESALC. Colombia, 1983.
CELOTTI, F.; MASSA, R.; MARTINI, L.: “Metabolismo de los
esteroides sexuales en el Sistema Nervioso Central”, Ibidem, T.1,
Pág. 51.
CERRUTI, Stella - “La sexualidad humana como problema de
salud” en Medicina General Integral. Ministerio de Salud Pública.
Cuba 1986
CERRUTI, Stella - “Rol del equipo de salud en la educación,
orientación y terapia sexuales”. Sociedad y Salud. Ministerio de
Salud Pública. Cuba 1985
CERRUTI, Stella- BEHAR, Renee y Col.: “La Travesía de la Vida”.
O.P.S/O.M.S. Montevideo, Abril 1997.
CERRUTI, Stella- RODRIGUEZ LIMA, Isabel: “Adolescencia y Salud”.
Edit. Monteverde. Montevideo, 1993.
CERRUTI, Stella y Colab: “La práctica de la sexualidad entre los
jóvenes”. CAPRI -X - Acapulco, 1989.
CERRUTI, Stella y Colab: “Sexualidad Humana. Aspectos para
desarrollar docencia en Educación Sexual”. O.P.S. Uruguay. Abril,
1990.
CERRUTI, Stella: “La Educación de la Sexualidad en el Currículum
de las Ciencias Biológicas”. Edic. Sociedad de Ciencia Biológicas.
Publicación 116. Montevideo, 1991.
CERRUTI, Stella: “Salud y Sexualidad desde una perspectiva de
Género. Género, Mujer y Salud en las Américas. Publicación
Científica Nº541. O.P.S /O.M.S. Washington D.C. 1993.
CERRUTI, Stella: “Sexualidad y Adolescencia”. La Salud del
Adolescente y el Joven. Publicación Científica N 552, OPS/OMS,
Washington D.C., 1995.
CHERVENACK, Frank- MC CULLOUGH, Laurence B: “¿Qué es la
ética obstétrica?”. Obstet Gynecol 1992; 35 (4).
146
CIOMS (Consejo de Organizaciones lnternacionales de las Ciencias
Médicas): “Pautas éticas internacionales para la evaluación ética de
los estudios epidemiológicos”. Ginebra, 1991.
CIOMS (Consejo de Organizaciones lnternacionales de las Ciencias
Médicas) - OMS (Organización Mundial de la Salud): “Pautas éticas
internacionales para la investigation y experimentación biomédica
en seres humanos”. CIOMS - ISBN 92 9036 056 9. Ginebra, 1993.
CLADIZ, Laura: “Viviendo nuestra sexualidad”, Edit. Estaciones
Argentina, 1986.
CLAEH- UNICEF: “Creciendo en Condiciones de Riesgo. Niños
Pobres en Uruguay”. CLAEH. Montevideo, 1989.
COHEN, J.; KAHN, J. Y otros: “Enciclopedia de la vida sexual”, Tomo
Adultos. Edit. Argos-Vergara. Barcelona, 1978.
COMFORT, Alex: “The joy of sex”. Edit. Grijalbo, Barcelona, 1984.
COOK, Rebecca: “La Salud de la Mujer y Los Derechos Humanos:
Publicación Científica Nº. 553. O.P.S./O.M.S. Washington D.C. 1994.
COUCEIRO, Azucena: “Sexualidad y anticoncepción en la
adolescenciaI. Consideraciones históricas y éticas”. Revista Española
de Pediatría, 1997; 53 (2): 162-171.
D’CRUZ GROTE, Doris: “La prevención de la transmisión sexual del
VIH/SIDA/ETS en los países en desarrollo”. Experiencias y
conceptos. GTZ. Dic. 1998
de ABAJO, Francisco: “Ética de la investigation epidemiológica”.
Cuadernos del Programa Regional de Bioética. No 3. OPS/OMS. Nov.
1996 ISSN 0717-2370.
Declaración y Plataforma de Acción de la Cuarta Conferencia
Mundial sobre la Mujer. Beijing. Septiembre 1995.
Declaración y Programa de Acción de la Conferencia Mundial de
Derechos Humanos. Viena, junio 1993.
DONAS, Solum: “Marco Epidemiológico-Conceptual de la Salud
Integral del Adolescente. Adolescencia y Juventud. Aportes para
una Discusión”. OPS/OMS. Representación Costa Rica. 1995.
DORNER, G. “Sex hormone dependent brain differentiation and
reproduction”, Ibidem 22.
DOUGLAS, N.; SLINGER, P.: “Secretos sexuales”, Edit. Martinez
Roca, Barcelona, 1987.
147
EHRHARDT, Anke: “Prenatal androgenization and human
psychosexual behabior”, Ibidem, pág. 245.
EHRHARDT, Anke: “Secuelas conductuales de la exposición
hormonal prenatal en animales y en el hombre”, Ibidem, T.1, pág.
601.
ENDROCZY, E.: “The molecular biological aspects of
reproduction”, handbook of Sexology, T. II, pág. 181, John-Money
Editor, New York, 1978.
ESTEVES, Pedro: “Pubertad Tardía”. en Manual de Medicina de la
Adolescencia. Serie PALTEX No 20. OPS/OMS. 1992.
EVERITT, B.J.: “Cerebral monoamines and sexual behavior”,
Ibidem, pág. 429.
F.N.U.A.P Equipo Técnico para América Latina y el Caribe Título:
“Enfoques en población”. Publicación No. 6 . 1997
FAMILY CARE INTERNATION “Compromisos para la Salud y los
Derechos Reproductivos de Todos. Marco de Acción, N. Y. 1995.
FARIÑA DE LUNA, Nora: “Desarrollo Psicosexual en la
Adolescencia en Sexualidad Humana. Aspectos para Desarrollar
Docencia en Educación Sexual”. O.P.S./O.M.S. Uruguay, 1990.
FERNANDEZ M.: “Conocimiento, y actitudes sexuales de escolares
adolescentes”. Universidad de Lima The Pathfinder Fund. Perú,
1989.
FERRANDO, D. - SINGH, S. - WULF, D.: “Adolescentes de Hoy;
Padres de Mañana”. The Alan Guttmarcher Institute. Perú, 1989.
FISHER, Seymour: “Estudio sobre el orgasmo femenino”, Eidt.
Grijalbo, 1978.
FISHER, T.: “An extension of the findings of Moore, Peterson and
Furstemberg regarding family sexual comunnication and
Adolescent sexual behavior”. Sin referencia
FOUCAULT, Michel: “Historia de la Sexualidad”. V. 3 La inquietud de
Sí. Siglo XX1, 1987 México.
FRANCO, Saul: “Violencia y Adolescencia”. Informe de Consultoría.
Programa de Recursos Humanos OPS/OMS, Washington D.C. 1992
FREIRE DE GARBARINO, Mercedes- DE MACEDO MAGGI, Irene:
“Adolescencia II”. Editorial Roca Viva. 1992.
FRIEDMAN, H: “La Investigación Psicológica para la Salud
148
Reproductiva de los Adolescentes”. Conf. Int. Fecundidad en la
Adolescencia. Oaxaca. 1989
GALAVOTTI, C.- LOVICK, S. Scholl- Based. Clinic Use and other
Factors Affecting Adolescent Contraceptive Behaviuor. Journal of
Adolescent Health Care. 1989-10 506-512.
GARCIA ALONSO, Luz: “Etica o Filosofía Moral”. Edit. Diana México
1995.
GARCIA CAVAZOS, Ricardo: Dimorfismo Sexual Humano: La base
biológica” en Antología de la Sexualidad Humana. T.1. CONAPO –
México, 1994.
GIASSER, M.- DENNIS, J. And Col.: “Characterics of Males at a
Public Health Department Contraceptive Service”. Journal of
Adolescent Health Care. 10/1989. 115-118.
GILLIGAN, Carol: “In a Different Voice”. Edit. Harvard University
Press. Cambrige Massachusetts, and London, England. 1982
GILMORE, Carol M. - de MORAES NARVAES, Humberto: “Manual de
gerencia de la calidad. OPS” - Fundación Kellogg. Serie HSP-UNI/
Manuales Operativos PALTEX Volumen III, No 9. 1996 xiv, 254 p.
ISBN 95 75 32182 5
GINDING, Leon R.: “La nueva sexualidad del varón”, Edit. Paidos.
Bs.As., 1987.
GOGNA, Mónica- PANTELIDES, Edith Pantelides- RAMOS, Silvina:
“Las enfermedades de transmisión sexual: género, salud,
sexualidad”. Cuaderno del CENEP No 52. Agosto 1995 BsAs
Argentina
GOLSTEIN, Ayram: “Receptores opiaceos y peptidos, opioides”,
Revisión General de 10 años en Lipton, di Mascio, Killan.
Psicofarmacología, T.3, pág. 231.1ª. Edic. Española, 1982.
GOMEZ, Elsa: “La Salud y las Mujeres en América Latina y El
Caribe: Viejos Problemas y Nuevos Enfoques”. Serie Mujer y
Desarrollo. No. 17. CEPAL. Chile 1997
GONZALEZ, R.: “Sexualidad y aspectos relacionados en
estudiantes de la Universidad Mayor de San Simón”. Gac. Med.
Bol.: 12(3):87'95, 1988.
GRACIA, Diego: “Ética de la calidad de vida”. Cuaderno del
Programa Regional de Bioética. No 2. OPS/OMS . Abril 1996. ISSN
0717-2370
GRACIA, Diego: “La Bioética Médica”. Introducc. Bol. Of San.
149
Panamericana. 108(5-6) 374-378, 1990.
GRACIA, Diego: “Métodos de análisis de problemas éticos en la
clínica humana”. Separata de los Anales de la Real Academia
Nacional de Medicina. Tomo CIX . Cuaderno Segundo. Madrid, 1992.
GRACIA, Diego: “Procedimientos de decisión de ética clínica”.
Eudema Universidad. Universidad Complutense. Textos de Apoyo.
Madrid 1991.
GRACIA, Diego: “Ejercicio de la medicina y gestión de la salud:
problemas éticos de la gestión sanitaria”. EUDEMA. Ediciones de la
UniversidadComplutense. Madrid , 1997.
GRACIA, Diego: “Fundamentos de Bioética”. Eudema- Madrid 1989.
GRASS PEDRALS, Juan: “Valores y virtudes. Teoría y practica
para apoyar la educación en el colegio”. Edic. Citibank N.A. Chile
1995.
GUERRERO, N.: “La Educación Sexual en la Joven Generación”.
Ed. Política. La Habana, 1985.
GUTIERREZ, Daniel: “Salud reproductiva: concepto e importancia”.
Proyecto Salud Reproductiva. MPSS- UNFPA-OPS/OMS. Bolivia, 1992
HALASZ, Béla: “Hypothalamus and pituitary cicpcity”, Ibidem, Pág.
211.
HAMBY: “Social factor effecting primate reproduction”, Ibidem, pág.
461.
HAURIN, R.: “Adolescent Sexual Activity in the Family Context:
The Impact of Older Siblings in Annual Meeting of the Population of
America”. Baltimore, Maryland, abril 1989.
HENRIQUES, M. H. - DO VELLE SILVA, N. “Adolescentes de Ho-je,
Pais do Amanha”. The Alan Guttmarcher Institute. Brasil, 1989.
HERBERT, J.: “The neuroendocrine basis of sexual behabior in
primates”, Ibidem, pág. 449.
IBAÑEZ, B: “Personality, social and familiar factors releted to
pregnancy in a group of unmarried femele adolescents: a
multivariable focus”. México City. Universidad Iberoamericana, 1984.
INOPAL II. Population Council - INFORME FINAL. “Investigación
Operativa y Cooperación Técnica en Planificación Familiar y Salud
Materno-Infantil en América Latina y el Caribe”. 1989-1995
KAMA SUTRA: “Vatsyayana” d. Bijou. Bs.As.
150
KAPLAN, Helen, S.: “Eevaluación de los trastornos sexuales”, Edit.
Grijalbo. Barcelona, 1985.
KAPLAN, Helen, S.: “El sentido del sexo”, Edit. Grijalbo. Barcelona,
1981.
KAPLAN, Helen, S.: “La nueva terapia sexual”, T.1 Alianza Editorial.
Madrid, 1978.
KAPLAN, Helen, S.: “Trastornos del deseo sexual”, Edit. Grijalbo.
Barcelona, 1987.
KARCZMAR, Ay; DUN, N.: “Sinapsis colinérgicas: consideraciones
fisiológicas, farmacológicas y conductuales”, Ibidem, T. 1, pág. 341.
KEVERNE, E.B.: “Pheromones and sexual behabior”, ibidem, pág.
413.
KHANNA, J; VAN LOOK, PFA . REPRODUCTIVE HEALTH
RESEARCH: “The new directions”. Biennial Report 1996- 1997 .
WHO 1998 - ISBN 92 4 156192 0
KIZER, J y YOUNGBLOOD, W: “Sistemas neurotransmisores y
regulación neuroendócrina central”, Ibidem, T.1, pág. 531.
KNAUL, Felicia- FLORES, Carmen: “Targeting youth: Empirical
Evidence, Conceptual Issues and Rationales”. Proyect. World Bank.
January, 1996.
KNOBEL, M.: “Desenvolvimiento psicológico en Adolescencia e
Saude - Comissao de Saude o Adolescente”. Edit. Paris. Sao Paulo,
1988.
KRAUSKOPF, Dina: “Adolescencia y Educación”. Edit. Universitaria
a Distancia. Costa Rica, 1993.
KRAUSKOPF, Dina: “Familia y Adolescencia. Adolescencia y
Juventud: Aportes para una discusión”. O.P.S./O.M.S.
Representación Costa Rica. Marzo, 1995.
KRAUSKOPH, Dina: “Factores de Riesgo en la Adolescencia”.
Programa de Atención Integral en la Adolescencia. Bol. Bibliografía
N 1. Proyecto OPS/KELLOG. Costa Rica, 1995.
LADAS, A.; WHIPPLE, B.: “El punto G”, Edit. Grijalbo, Barcelona.
LAIN ENTRALGO, Pedro: “Teoría y Realidad del Otro”. Edit. Alianza.
Universidad. Madrid. 1988.
LANGMAN, Jan- “Embriología Médica”. Editorial Interamericana – 7ª.
Edición, 1996
151
LEE-FINGERMAN, K.: “Sex ant the working mother: adolescent
sexuality, sex role typing and family background”. Adolescence
Vol. XXIV. Spring, 1989. Libra Publisher.
LEÓN, Federico: “Investigation operativa en planificación familiar y
salud reproductiva”.. INOPAL III. Population Council. Documento de
trabajo No.12, 1998.
LINS- LIRA- PEREIRA.: “Como Anda a Educacao Sexual Dos
Jovens: Un Estudio Exploratorio en Quatro Colegios do Recife”.
Congresso Brasileiro de Enfermagem. 37 Recife, 1985.
LIPPMAN, MATTHEW Y Colab.: “Philosophy for children and the
redefinition of Philosophy: total immersion at mendham”. Analytic
teaching : Vol. 10 : Nº1 1986
LIPPMAN, MATTHEW Y Colab.: “Philosophy for children: where we
are now...”. The Institute for anvance of Philosophy for children.
Monclair, 1986.
LIPPMAN, MATTHEW Y Colab.: “Educational Leadership”. Thinking
skills in the Currículum The Institute for anvance of Philosophy for
children. Monclair, 1984.
LIPPMAN, MATTHEW Y Colab.: “Philosophy for children”.
Currículum and educational service The Institute for anvance of
Philosophy for children. Monclair, 1989-90.
LOLAS STEPKE, Fernando: “Biomedicina y calidad de vida: análisis
teórico”. Acta psiquiát. psicol América Latina, 1991; 37(1) 25-30.
LONDOÑO, María Ladi: “Ética de la ilegalidad: Vision de Género y
Valores Reproductivos”. ISEDER - Fundación para la investigación y
educación en salud y derechos reproductivos de la mujer. Cali.
Colombia, 1994.
LORDA, Pablo Simón- BARRIO CANTALEJO, María: “La capacidad
de los menores para tomar decisiones sanitarias: un problema
ético y jurídico”. Revista Española de Pediatría. 1997; 53(2) 107-118.
152
MACE, BANNERMAN Y BURTON: “Las enseñanzas de sexualidad
humana en las Escuelas de Formación de Profesionales de la
Salud”. Cuadernos de Salud Pública Nº 57. O.M.S. Ginebra, 1975.
MACKLIN, Ruth: “Libertad, utilidad y justicia: un enfoque ético del
embarazo no deseado”. Revista Internacional de Ginecología y
Obstetricia, 1989; Suplemento 3: 37-49- FIGO (Fed. Internac. Ginec. y
Obstetricia).
MADDALENO, Matilde- MUNIST, Mabel- SERRANO, Carlos- SILBER,
Tomás- SUÁREZ, Elbio- YUNES, Joao Yunes: “La salud del
adolescente y el joven en las américas”. Publicación Científica
No.552; OPS/OMS. Washington DC. 1995.
MADDALENO, Matilde- SUAREZ OJEDA, Nestor: “Situación Social de
los Adolescentes y Jóvenes de América Latina”. Ibidem.
MARQUEZ, Magaly; PAXMAN, John; BRUCE , Judith. GENTE
JOVEN: Un diálogo sobre la sexualidad con adolescentes
mexicano. Quality/ Calidad/ Qualité - Population Counc, Edición en
español No.5, 1996.
MASTER-JOHNSON y KILODNY: “La Sexualidad Humana”, Editorial
Grijalbo, tomos 1,2,3.1987.
MASTERS, W; JOHNSON, V.: “El vínculo del placer” Edit. Grijalbo,
Barcelona, 1985.
MASTERS, W; JOHNSON, V.:”Respuesta sexual humana” Editorial
Científico-Técnica, C. Habana, 1983.
MASTERS, W; JOHNSON, V.; KILODNY: “La sexualidad humana” T.1
Edit. Grijalbo, Barcelona, 1981.
MATAMALA, María Isabel- BERLAGOSCKY, Fanny- SALAZAR, Gloria-
NUÑEZ, Lorena: “Calidad de la atención. Género ¿salud
reproductiva de las mujeres?”. Editora María Isabel Matamala
(COMUSAMS- ACHNU), 1995.
MILLER, B.- BINEHARM, R.: “Family configuration in relation to the
sexual behavior of femele adolescents”. Journal of Marriege and
the family - 51 (may, 1989) 499-506.
MILLER, Robert- FISHER, Andrew Y Colab.: “La estrategia de
análisis situacional para la evaluación de servicios de planificación
familiar y salud reproductiva”. Proyecto de Investigación Operativa y
Asistencia para África. Population Council; 1997.
153
MOLINA- ARAYA- IBAZETA- JORDAN: “Nivel de conocimientos y
práctica de sexualidad en adolescentes”. Rev. Chilena Obst.-
Ginecol. 51(3) 293-302. Junio, 1986.
MONDOLFI, Ma. E.: “Enfoque Clínico del Adolescente”. Hospital
“Domingo Lucieni”, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. 1993
MONEY, J. Y HIGHAM, E.: “Comportamiento sexual y
endocrinología”, Ibidem, T.3, pág. 1821.
MONEY, John: “El proceso de Sexuación desde la Biología”, IV
Congreso latinoamericano de Sexología y Educación Sexual, Junio
1988, Bs. As., Argentina.
MONEY, John: “Prenatal deandrogenization of human beings”,
ibidem, pág. 259.
MONROY, Anameli.: “El Educador y la Sexualidad Humana”. Edit.
Pax. México. México 1980.
MONROY, Anameli: “Educación Sexual actitudes de jóvenes de
dos Delegaciones de México”. En memorias de la I Reunión
Internacional sobre Salud Sexual y Reproducción de Adolescentes y
Jóvenes. México, 1986.
MONROY, Anameli: “Fecundidad en la Adolescencia: causas,
riesgos y opciones”. Cuaderno Técnico Nº12. O.P.S./O.M.S., 1988.
MORRIS, Leo.: “Experiencia sexual y anticoncepción en jóvenes
de algunos países de América Latina”. Conferencia Internacional de
Fecundidad en Adolescentes en América Latina y el Caribe. OAXACA
México 1989.
MORRIS, Leo.: “Fecundidad adolescente en las Américas: datos y
definición del problema”. Memoria I. Reunión Internacional sobre
Salud Sexual y reproductiva de Adolescentes y Jóvenes. México, 1986.
MUNIST, Mabel- GIURGIOVICH, Alejandra- SOLIS, José A.- MORA,
G.: “Factores vinculados con la fecundidad en la adolescencia”.
La Salud del Adolescente y el Joven en las Américas. Publicación
Científica No. 552. OPS/OMS 1995.
MURSTEN, B. - DENNIS, J. And Col.: “Sexual Behavior, Drugs and
Relationship Petterns on a College Campus over Thirteen Years.
Adolescence”. Vol. XXIV N 93. Spring, 1989. Libra Publishers, Inc.
San Diego.
154
NIEBUHR, Birgit: “Document de travail sur la planification familiale
et la prevention du sida”. Présenté ä la Conference Internationale sur
Population et Developpement. Cairo 1994. GTZ Deutsche Gesellschaft
für Technische Zussamenarbeit
NNUU - División de Población del Departamento de Información
Económica y Social y Análisis de Políticas de la Secretaría de las
Naciones Unidas: “Derechos reproductivos y salud reproductiva”.
Informe conciso. N.Y, 1997.ST/ESA/SER:A/157.
NNUU “Convención sobre los Derechos del Niño”. Nov, 1989.
NOSHIPITZ, Joseph: “El Desarrollo Psicosexual del Adolescente
en La Salud del adolescente y el joven en la Américas”.
O.P.S./O.M.S. Publicación Científica Nº.489. 1985.
O.P.S./O.M.S. “Lineamientos y criterios para la programación y
evaluación de los programas de salud integral del adolescente”.
Documento Preliminar de Discusión. (Circulación restringida).
O.P.S./O.M.S: “Promoción y Educación de la Salud Escolar”. Una
Perspectiva Integral: Marco Conceptual y Operativo. HPP7HPL/95.13.
Washington D.C. 1995.
O’CONNOR, Dabmar: “Como hacer el amor con la misma persona el
resto de su vida”, Edit. Sudamericana Planeta, Argentina, 1985.
ODELL, William: “Hormonas melanocitoestimulantes, lipotrofinas,
endorfinas y encefalinas”, en De Groot. Endocrinología, T.1, pág.
218, Edit. Español, 1986.
OFFI, Avodah: “El yo sexual”, Edit. Grijalbo, 1979.
OLGUIN, Patricia: “Desarrollo de la Sexualidad en la Adolescencia
en La Educación de la Sexualidad Humana”. CO.NA.PO. Vol. 3.
México. 1982.
OMS - Carta de Otawa para la Promoción de la Salud. Nov. 1986.
OMS - Creando espacios comunes en América Latina. Perspectivas
de las Mujeres en Materia de Salud Reproductiva. Un diálogo entre
investigadores, proveedores, formuladores de políticas de salud y
activistas en favor de la Salud de las mujeres. Memoria de la
Reunión. Santo Domingo. Junio, 1995. WHO/WOM/97.2
OMS - El Logro de la Salud Reproductiva para Todos. La función
de la OMS.WHO/FHE/95.6. 1995.
155
OMS - Expandiendo opciones de planificación familiar:
Diagnostico cualitativo de la Atención de la Salud Reproductiva en
Bolivia. WHO/HRP/ITT/96.1. Ginebra, 1996 105.
OMS - INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO. 1998. La vida
en el siglo XXI. Una perspectiva paratodos. WHO/WHR/98.1998
OMS - La Salud de la Juventud. Documento de Referencia.
Discusión Técnica. O.M.S. Ginebra, marzo 1989.
OMS - La salud de los jóvenes. Un reto y una esperanza. Ginebra
1995. ISBN 92 4 356 154 5.
OMS - Mejorando el acceso a la calidad de atención en
planificación familiar. Criterios de elegibilidad médica en el uso de
anticonceptivos. RWHO/FRH/FPP/96.9. Ginebra, 1997.
OMS - Mejorar la salud de la mujer para un mundo mejor.
Documento de Posición de la OMS. Cuarta Conferencia Mundial sobre
la Mujer. Beijing , China 1995. WHO/FHE/95.9
OMS - Monitoring reproductive health: Selecting a short list of
national and global indicators. WHO/RHT/HRP/97.26 Geneva 1997.
OMS - The Second Decade. Improving Adolescent Health and
Development. Adolescent Health and Development Programme.
Family and Reproductive Health. WHO/FRH/ADH/98.18. 1998
OMS/FNAUP/UNICEF - Actividades a Favor de la Salud de los
Adolescentes. Hacia un programa común. Recomendaciones de
un Grupo de Estudio conjunto. WHO/FRH/ADH/97.9 1997
OMS/FNUAP/UNICEF - Manuales para la incorporación dee la
prevención Curricular de la Infección VIH/SIDA/ETS. 1994
OMS: “Selecting reproductive health indicators: Aguide for district
managers. Field testing version”. WHO/RHT/HRP/97.25 1997
OPS/OMS - Marco de referencia, componentes y estrategias para
mejorar la calidad de atención en los servicios de salud
reproductiva con enfoque de género. Programa Mujer, Salud y
Desarrollo. Washington DC abril, 1996. PAHO/HDW/ 96-005
OPS/OMS - Conclusiones y Recomendaciones. Reunión Regional
sobre Salud Sexual y Reproductiva de los Adolescentes en América
Latina: Compromiso con el Futuro. San josé. Costa Rica. 1-3 de
dicienbre 1997.
OPS/OMS - Declaración de Santa Fé de Bogotá. Nov. 1992
156
OPS/OMS - Educación Médica y Salud. Vol. 26. Nº4. Oct. - Dic.
1992.
OPS/OMS - Educación para la salud en el ámbito escolar: una
perspectiva integral. HSS/SILOS-37 1994
OPS/OMS - El Marco Conceptual de la Salud Integral del
Adolescente y de su Cuidado. Programa de Salud Materno Infantil.
Doc. 5141s. Agosto 1990.
OPS/OMS - En Busca de la Equidad. Informe Anual del Director. Do-
cumento Oficial N 277, Washington D.C., 1996.
OPS/OMS - Evaluación del plan de acción regional para la
reducción de la mortalidad materna en las américas. División de
Promoción y Protección de la Salud. Programa de Salud de la Familia y
Población. Washington DC. Agosto 1996
OPS/OMS - Evaluación del Plan de Acción Regional Para la
Reducción de la Mortalidad Materna. Washington. Agosto 1996.
OPS/OMS - FNUAP Programa Especial de Salud Maternoinfantil y
Población.: “Evaluación de programas de salud y toma de
decisiones”. Vol.III Serie: Material de Apoyo para Capacitación en
Gerencia de Programas de Salud Maternoinfantil y Planificación
Familiar. 1992.
OPS/OMS - FNUAP Programa Especial de Salud Maternoinfantil y
Población.: “Planificación de servicios de salud”. Vol. IV Serie:
Material de Apoyo para Capacitación en Gerencia de Programas de
Salud Materno infantil y Planificación Familiar. 1992.
OPS/OMS - FNUAP. Programa Especial de Salud Maternoinfantil y
Población: “Gerencia y negociación”. Vol I Serie: Material de Apoyo
para Capacitación en Gerencia de Programas de Salud Maternoinfantil
y Planificación Familiar. 1990.
OPS/OMS - FNUAP. Programa Especial de Salud Maternoinfantil y
Población: “Liderazgo”. Vol II - Serie: Material de Apoyo para
Capacitación en Gerencia de Programas de Salud Maternoinfantil y
Planificación Familiar. 1990.
OPS/OMS - Fundación Kellog. Lineamientos para la Programación de
la Salud Integral del Adolescente y Módulos de Atención. Washington
D.C. 1997.
OPS/OMS - La calidad de la atención con una perspectiva de
género. Información actualizada sobre la labor de la OPS en este
campo Documento presentado en la Reunión del SubComité
Especial sobre Mujer, Salud y Desarrollo . Washington DC. Marzo
1996- MSD 16/8 ES.
157
OPS/OMS - La Prevención de la Infección VIH/SIDA en el
Currículum Escolar. Washington D.C. 1995.
OPS/OMS - La Salud de los Adolescentes y Jóvenes en las Amé-
ricas: Escribiendo el Futuro. Comunicación para la Salud N 6, Was-
hington D.C. 1995.
OPS/OMS - La Salud en las Américas. Vol. I. Edición 1998 .
Publicación Científica No 569.
OPS/OMS - Oportunidades perdidas en la atención integral de la
mujer en el post-parto: Una experiencia a nivel hospitalario y
ambulatorio”. Serie Mujer, Niño y Adolescente. HOSPEGEN: Comité
de Investigación, Publicación 01-94 1994
OPS/OMS - Promoción de la Salud en las Américas. CD/37/17,
1993.
OPS/OMS - Reunión de Consulta sobre Prioridades Estratégias y
Planes Relacionados con la Salud del Adolescente. Informe. Enero
1989. Washington D.C.
OPS/OMS - Salud reproductiva en las Américas”. Editores: Guillermo
López, Joao Yunes, José Antonio Solís, Abdel R. 1992 . ISBN 92-75-
32047-0.
OPS/OMS - UNFPA. Manejo Clínico de las Complicaciones del
Aborto. Una Guía Práctica, Washington D.C., febrero 1996.
PAGANINI, José María: “Calidad y eficiencia de la atención
hospitalaria”. OPS, 1993. Washington DC. HSS/SILOS 30 ISBN 92
75 32098 5.
PANTELIDES, Edith A- CERRUTTI, Marcela: “Conducta reproductiva
y embarazo en la adolescencia”. Cuaderno del CENEP No 47.
CENEP (Centro de Estudio de Población). Noviembre 1992; BsAs,
Argentina.
PANTELIDES, Edith- GELDSTEIN, Rosa- INFESTA, Graciela:
“Imágenes de género y conducta reproductiva en la adolescencia”.
Cuaderno del CENEP No 5 . Agosto 1995; BsAs, Argentina.
PELLEGRINO, E: “La Relación entre la Autonomía y la Integridad
en la Etica Médica”; en op. Cit., 379-389.
PERDOMO, Rita: “Enfoques con Adolescentes”. Editorial Roca
Viva, Montevideo 1996.
158
PEREZ DELGADO, Esteban Y Colab.: “La Psicología del desarrollo
moral: Historia, teoría e investigación actual”. Edit. Siglo XXI México
Sin referencia.
PICK DE WEISS- DIAZ LOVING.- “The role of the family in sexual
and contraceptive behavior of the adolescent in México City”.
Revista de Psicología Social y Personalidad, 1987 3(1): 1-15.
PICK de WEISS; Susan; GIVAUDAN; Martha; GOHEN, Suzan:
“Educación sexual para adolescentes en México: una investigación
operativa” La Salud del Adolescente y el Joven en las
Américas.Publicación Científica No 552. OPS/OMS Washington DC.
1995.
PICK,S; GRIBLE, J.: “Bases para el desarrollo y evaluación de
programas de Educación Sexual”. Conferencia Internacional sobre
Fecundidad en Adolescentes en América Latina y el Caribe. Oaxaca.
México, Nov., 1989.
Populations Briefs - Reports on Populaton Council Research. Dec.
1998. Vol. 4 No 4.
Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la
Población y el Desarrollo. El Cairo. Septiembre 1994.
RAHMAN, Anika- RIGHTS, Human: “An International Human Right
to Reproductive Health Care: Towards Definition and
Accountability” in HEALTH AND HUMANRIGHTS. An International
Quaterly Journal. Special Focus: Women’s Health and Human Rights.
Editor: Sofia Gruskin. Publicación: Francois Xavier Bagnoud Center for
Health and Human Rights, Harvard School of Public Health. 1995.
RIZO GIL, Alberto: “Modelos de Programas Para Atender las
Necesidades de los Adolescentes en Países de América Latina”.
Segundo Seminario Colombiano de Sexualidad en la Adolescencia.
Asoc. Salud con Prevención. 1993.
RIZO, Alberto- ARAMBURU, Carlos- MURRAY, Nancy- WULF, Deirdre
(editores) : “Manual del administrador de planificación familiar.
Técnicas para mejorar la gestión de programas”. PATHFINDER
INTERNATIONAL, 1994. Localización: ISBN 0-913723-32-0.
ROBBIS y JENSEN: 1978. Citado por Masters-Johnson-Kolodny, “La
sexualidad humana”, T.1 pág. 107, Edit. Grijalbo, Barcelona, 1987.
ROEMMER, Ruth: “El derecho a la atención de salud”. Publicación:
El derecho a la salud en las Américas. Publicación Científica No 509.
OPS/OMS. 1989.
159
ROSE, Robert: “Correlaciones neuroendócrinas de las conductas
sexual y agresiva en el hombre” Ibidem, T.1 Pág. 495.
SAFOUAN, Moustapha: “La sexualidad femenina”, Edit. Grijalbo,
1979.
SALAMANCA, Fabio: “Diferenciación Prenatal” em Antología de la
Sexualidad Humana – T.2. CONAPO – México, 1994.
SCHNABL, Siegfried: “El hombre y la mujer en la intimidad”, Edit.
Científica-Técnica, C. Habana, 1979.
SCHNABL, Siegfried: “En defensa del amor”, 1983, Edit. Científica-
Técnica, C. Habana, 1985.
SERRANO, Carlos: “La Salud Integral de los Adolescentes y
Jóvenes: su Promoción y su Cuidado”. La Salud del Adolescente y
el Joven. Publicación Científica N 552. OPS/OMS. Washington D.C.
1995.
SHEPARD-GARCIA NUÑEZ- MILLER- LEURT-RIZO. “Programas
para Adolescentes en América Latina y el Caribe. Análisis de su
Ejecución y Evaluación”. The Pathfinder Fund. Conf. Internacional
de Fecundidad, Oaxaca, 1989.
SIGMAN, Garris: “Exploration for physicians of the mature minor
doctrine”. Journal of Pediatrics 119: (Oct. 1991) 520-525
SILEO, E- SÁEZ,I: Medicina del Adolescente:Aproximación al
Adolescente Enfermo. OMS/UNICEF/OPS .PROAMA, Caracas 1992
SILEO, Enriqueta: Medicina del Adolescente:Aproximación al
Adolescente Sano. OMS/UNICEF/OPS .PROAMA, Caracas 1992
SILVA- ALVARADO Y Colab.: “Conocimientos sobre sexualidad en
estudiantes universitarios”. Cuad. Med. Social. Santiago de Chile:
29(1).. Sin referencia
SINGH, S.- WULF, D. Adolescentes de Hoy; Padres de Mañana. Un
Perfil de las Américas. The Alan Guttmarcher Institute. 1990.
SOUZA- ALMEIDA Y Colab.: “Estudo sobre comportamento sexual
do jovem universitario do Porto Alegre”. (UFRGS e PUC/RS). Rev.
AMRIOS: 31(3):203-7. Julio-Set., 1987.
STEINBERGER, Emil: “Genética, Anatomía y Endocrinología fetal”,
Ibidem, T.3, pág. 1761.
160
SUPLICY, Marta: “Conversando sobre sexo”, 8ª. Edición, Edit. Vozes.
Petropolis, 1983.
TELEDGY, G.: “Prenatal androgenization of primates and humans”,
ibidem, pág. 201.
TERRIS, MILTON: “Conceptos Sobre Promoción de la Salud”.
OPS/OMS. Washington D.C., 1992.
THE ALLAN GUTMACHER INSTITUTE. INTO A NEW WORLD:
“Young Women’s Sexual and Reproductive Lives”. 1998
TORDJMAN, Gilbert: “Realidades y problemas de la vida sexual”,
Edit. Argos, Vergara. Barcelona, 1978.
TUCKER, S.: “Adolescent patterns of communication about
sexually related”. Adolescence, 1989. Summer: 24(94): 269-88.
TYRER, L.: “Alternativas y Opciones de AC. Para Jóvenes
Sexualmente Activos”. Op. Cit.
UNESCO - Declaración universal sobre el Genoma Humano y los
Derechos Humanos. 11 de Noviembre de 1997.
UNESCO - La Sexualidad Humana y el Desarrollo Psicosexual.
Sección de Educación en Población. Venezuela. 1990.
UNICEF - I.N.F.M: “Uruguay Adolescente. Maternidad Adolescente
y Reproducción Intergeneracional de la Pobreza”. Editorial Trilce,
Montevideo Uruguay. 1995.
URBINA, M. - RUIZ, S.: “Commercial Movies and T.V. Programs: A
New Strategy to Promote”. Secretaría de Salud, Mexico, 1988.
VANISTENDAEL, Stefan: “Cómo Crecer Superando Percances.
Resiliencia: Capitalizar las Fuerzas del Individuo”. Cuadernos del
B.IC.E.; Ginebra, 1995.
VARGAS BOCANEGRA. - “La práctica de la sexualidad entre la
juventud del Perú”. CAPRI X. Acapulco - México, mayo 1989.
VASALLO, GRENET Y Colab.: “Información sexual en grupos de
estudiantes de la Enseñanza Media en Rev. Hospital Psiquiátrico
de La Habana”. 28(1): 95- 104. Enero- Marzo 1987.
VENGUER, Tere- FAWCETT, Gillian- VERNON, Ricardo- PICK, Susan:
“Violencia doméstica un marco conceptual para la capacitación
del personal de salud”. INOPAL III. Documento de Trabajo No. 24,
1998. Population Council, México.
161
VERNON, Ricardo- PALMA, Yolanda: “Resultados de investigation
para mejorer los servicios de planificación familiar”. INOPALIII.
1998.
VILLAR, Jose- EZCURRA, Enrique- LARREA, Fernando Y Col.:
“Research advancing reproductive health in the Americas”
UNDP/UNFPA/WHO/WORLD BANK WHO/HRP/RFR/95.1 Geneva
1995.
W.H.O. - Health Population and Development. A Who Position
Paper. Geneva. 1994.
W.H.O. - The Health of Youth. Facts for Action Youth. A Resource
for Today and Tomorrow. A/42/Technical Discussions/6. Geneva,
1989.
W.H.O. - Youth and Alcohol. Facts for Action. The Health of Youth
A42/Technical Discussions/4. Geneva, 1989.
W.H.O. Youth and Tobacco. The Health of Youth. A/42/Technical
Discussions/3. Geneva. 1989.
W.H.O. The Health of Youth. Background Documento. Technical
Discussions. Mayo 1989. A42/Tec. Disc./2.
W.H.O. Training of Counselling Skills for the Sexual and Repro-
ductive Health of Adolescents. W.H.O. Adolescent Health
Programme. 1992.
W.H.O. Youth and Drugs. Facts for action. The Health of Youth.
A/42/Technical Discussions/7. Geneva, 1989.
W.H.O. Youth and Nutrition. Facts for Action. The Health of Youth
A/42/Technical Discussions/8. Geneva, 1989.
W.H.O. Youth and Reproductive Health. Health of Youth.
A/42/Technical/5. Geneva, 1989.
W.H.O. Youth and Sexually Transmitted Diseases. Facts for Action.
The Health of youth A42/Technical Discussions/10. Geneva, 1989.
WARD, Ingebord: “Regulation of sexual behabior by hormones in
male non-primates”, Ibidem, pág. 377.
WASKAK- TASHAKKORT- THOMPSON: “Adolescent Perceptions of
Parental Influence Styles and their Relationship to Adolescent
Sexual Attitudes and Behavio”. Annual Meeting of Population
Association of America. Lousiana, april 1988.
162
WEINSTEIN, M.- THORNTON, A.: “Mother - child - relations and
adolescent sexual attitudes and behavior”. Demography Vol. 26 Nº
4. November, 1989.
WHO - Coming of Age From facts to Action for Adolescent Sexual&
Reproductive Health Planning- Doing- Using. Adolescent
Health&Development Programme Family&Reproductive Health.
WHO/FRH/ADH/97.18 . Geneva 1997
WHO - TECHNICAL DISCUSSIONS. The Health of Youth. Final
Report. A42/Tech. Disc./13, Rev. 1, mayo 1989.
WHO. Improving acces to quality care in family planning medical
Eligibility Criteria for Initiating and Continuing Use of
Contraceptive Methods. WHO/FRH/FPP/96.9. Geneva, 1996.
WHO. Reproductive Health Indicators for Global Monitoring. Report
of an interagency technical meeting. WHO/RHT/HRP/97.27 April
1997.
WHO/UNFPA/UNICEF - Study Group on Programming for Adoles-
cent. Health discussion Paper, Switzweland. Nov.-Dic. 1995.
WHO/UNICEF: Health implication of sex discrimination in chilhood.
WHO/UNICEF/FHE 86.2 1986.
WILLIAMS, Ashman, H.: “Características bioquímicas de la
fisiología andrógena”, De Groot, Endocrinología, T.3, Pág. 2054. Edit.
Española, 1983.
163
También podría gustarte
- Los Sentidos para Primer Grado de Primaria100% (1)Los Sentidos para Primer Grado de Primaria5 páginas
- Triptico Enfermedades Del Sistema Excretor88% (8)Triptico Enfermedades Del Sistema Excretor3 páginas
- Ambrose Bierce - Los Ojos de La PanteraAún no hay calificacionesAmbrose Bierce - Los Ojos de La Pantera7 páginas
- INFORME NUEVAS DROGAS de ENERGY CONTROLAún no hay calificacionesINFORME NUEVAS DROGAS de ENERGY CONTROL7 páginas
- Obras de Toma para Aprovechamientos HidráulicosAún no hay calificacionesObras de Toma para Aprovechamientos Hidráulicos19 páginas
- Padron de Estudiantes Del Tercio Superior Unt 2016Aún no hay calificacionesPadron de Estudiantes Del Tercio Superior Unt 201631 páginas
- Universidad Privada San Juan Bautista Sac: Sílabo Por CompetenciaAún no hay calificacionesUniversidad Privada San Juan Bautista Sac: Sílabo Por Competencia20 páginas
- Introducción Al Curso de PetrologíaAún no hay calificacionesIntroducción Al Curso de Petrología32 páginas
- Sílabo Medicina Intercultural 2023-IiAún no hay calificacionesSílabo Medicina Intercultural 2023-Ii21 páginas
- Act, 10 - Psicologia Organizacional (Grupo 7)Aún no hay calificacionesAct, 10 - Psicologia Organizacional (Grupo 7)9 páginas
- Tesis Aprovechamiento Estiercol Vaca Par Biogas HuanucoAún no hay calificacionesTesis Aprovechamiento Estiercol Vaca Par Biogas Huanuco107 páginas
- El Futuro de La Psicologia Clinica en ColombiaAún no hay calificacionesEl Futuro de La Psicologia Clinica en Colombia3 páginas
- 66 Preguntas y 66 Respuestas en Sexualidad HumanaAún no hay calificaciones66 Preguntas y 66 Respuestas en Sexualidad Humana20 páginas
- Elena PSQ - Ficha de Práctica Sesión 5Aún no hay calificacionesElena PSQ - Ficha de Práctica Sesión 512 páginas
- Trabajo de Auditorias - Servicio de PediatríaAún no hay calificacionesTrabajo de Auditorias - Servicio de Pediatría8 páginas
- Psicopatología de La SensopercepciónAún no hay calificacionesPsicopatología de La Sensopercepción4 páginas
- Guia Investigación Formativa 2016-IAún no hay calificacionesGuia Investigación Formativa 2016-I133 páginas
- EVALUACIÒN CLINICA Caso Clinico 1Aún no hay calificacionesEVALUACIÒN CLINICA Caso Clinico 111 páginas
- Clinica y DX de Sindrome de LericheAún no hay calificacionesClinica y DX de Sindrome de Leriche8 páginas
- Proyecto Creacion Unidad Gestion de EnfermeriaAún no hay calificacionesProyecto Creacion Unidad Gestion de Enfermeria6 páginas
- Panorama Historico de Ideas y Mentalidades EticasAún no hay calificacionesPanorama Historico de Ideas y Mentalidades Eticas8 páginas
- Evaluador de Visión Automatizado Eva Como Medio de Diagnóstico en OptometríaAún no hay calificacionesEvaluador de Visión Automatizado Eva Como Medio de Diagnóstico en Optometría9 páginas
- Caso Practico 02 Terminado - Modulo 6Aún no hay calificacionesCaso Practico 02 Terminado - Modulo 65 páginas
- Introduccion de La Deontologia y Al Ethos de Las ProfesionesAún no hay calificacionesIntroduccion de La Deontologia y Al Ethos de Las Profesiones6 páginas
- Diversidad Sexual Dentro de La InterculturalidadAún no hay calificacionesDiversidad Sexual Dentro de La Interculturalidad34 páginas
- EMBARAZO EN ADOLESCENTES 2 Grupo 1Aún no hay calificacionesEMBARAZO EN ADOLESCENTES 2 Grupo 116 páginas
- Plan de Prevención Del Embarazo en Adolescentes 13 01 14Aún no hay calificacionesPlan de Prevención Del Embarazo en Adolescentes 13 01 1422 páginas
- Quiz - Escenario 3 SEGUNDO BLOQUE-TEORICO - PRACTICO - VIRTUAL - SEGURIDAD EN EL CICLO DE DESARROLLO - (GRUPO B01)Aún no hay calificacionesQuiz - Escenario 3 SEGUNDO BLOQUE-TEORICO - PRACTICO - VIRTUAL - SEGURIDAD EN EL CICLO DE DESARROLLO - (GRUPO B01)6 páginas
- Aportes de La Sexología en de Los Autores A Nivel LatinoamericanoAún no hay calificacionesAportes de La Sexología en de Los Autores A Nivel Latinoamericano29 páginas
- La Virginidad y Su Concepto en El Siglo 21Aún no hay calificacionesLa Virginidad y Su Concepto en El Siglo 2137 páginas
- Hoy Nimprimir 00000 Actividades Economicas in Ciclo PDFAún no hay calificacionesHoy Nimprimir 00000 Actividades Economicas in Ciclo PDF2 páginas
- Sesión 1 - La Salud Sexual y Reproductiva en Los AdolescentesAún no hay calificacionesSesión 1 - La Salud Sexual y Reproductiva en Los Adolescentes5 páginas
- Bases Biológicas de Los Fenómenos Psíquicos en El HumanoAún no hay calificacionesBases Biológicas de Los Fenómenos Psíquicos en El Humano2 páginas
- Disfunciones Sexuales Grupo 6 SexologiaAún no hay calificacionesDisfunciones Sexuales Grupo 6 Sexologia33 páginas
- Trabajo Completo de Diapositivas Medicina LegalAún no hay calificacionesTrabajo Completo de Diapositivas Medicina Legal72 páginas
- Rueda de Cambio de ComportamientoAún no hay calificacionesRueda de Cambio de Comportamiento17 páginas
- 2020 Cde Algoritmos Manejo Clinico Dengue 2Aún no hay calificaciones2020 Cde Algoritmos Manejo Clinico Dengue 216 páginas
- Relación Entre Inteligencia Emocional y La Salud Mental en Estudiantes Universitarios de La Ciudad de Barranquilla PDFAún no hay calificacionesRelación Entre Inteligencia Emocional y La Salud Mental en Estudiantes Universitarios de La Ciudad de Barranquilla PDF86 páginas
- Impacto Psicologico Del Embarazo en Las AdolescentesAún no hay calificacionesImpacto Psicologico Del Embarazo en Las Adolescentes11 páginas
- 0000 Tesis Procuccion de Biogas PDFAún no hay calificaciones0000 Tesis Procuccion de Biogas PDF17 páginas
- LPSI2SEX8 M2 TA Alvarez Itzel CompressedAún no hay calificacionesLPSI2SEX8 M2 TA Alvarez Itzel Compressed16 páginas
- Agotamiento Emocional Académico Y Estrategias de Afrontamiento Al Estrés en Estudiantes de Una Universidad Privada de ChiclayoAún no hay calificacionesAgotamiento Emocional Académico Y Estrategias de Afrontamiento Al Estrés en Estudiantes de Una Universidad Privada de Chiclayo76 páginas
- Guía de Actividades y Rúbrica de Evaluación - Paso 1-ContextualizaciónAún no hay calificacionesGuía de Actividades y Rúbrica de Evaluación - Paso 1-Contextualización13 páginas
- ELE-INS-P-002 Procedimiento de Retiro de Conexiones ClandestinasAún no hay calificacionesELE-INS-P-002 Procedimiento de Retiro de Conexiones Clandestinas9 páginas
- T3-Disforia de Género y Disfunciones SexualesAún no hay calificacionesT3-Disforia de Género y Disfunciones Sexuales56 páginas
- Autocuidado y Prevención de AccidentesAún no hay calificacionesAutocuidado y Prevención de Accidentes7 páginas
- Disfunciones Sexuales Resumen Curso PDFAún no hay calificacionesDisfunciones Sexuales Resumen Curso PDF35 páginas
