CURSO ABORDAJE INTEGRAL DE LA DISFAGIA

Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL ADAPTADO

MÓDULO 5. TRATAMIENTO

MODULO 5: TRATAMIENTO

Contenidos de este modulo

5.1-Tratamiento
5.1.1-Tratamiento dietético
5.1.2-Tratamiento rehabilitador:
5.1.3-Tratamiento quirúrgico
5.1.4-Otros tratamientos
5.1.5-Tratamiento nutricional enteral
5.2- Equipo multidisciplinar
5.3-Seguimiento
Bibliografía

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5.1-Tratamiento

La deglución es una función fisiológica esencial para la conservación de la vida. Este hecho hace
que los trastornos deglutorios tengan un impacto severo sobre el bienestar físico y mental del
individuo.
El principal objetivo del tratamiento es reducir o parar la morbilidad asociada a infecciones
respiratorias, mejorar y/o mantener un estado nutricional óptimo, e intentar que el paciente
retorne a una dieta lo más normal posible, dentro de sus posibilidades. Siempre será un
tratamiento individualizado y adaptado a sus necesidades energéticas y nutricionales, según el
tipo y grado de disfagia.

Actualmente lo mejor es hacer una selección del tratamiento de los pacientes en función de la
gravedad de los síntomas y sobre todo en función de las alteraciones de eficacia y seguridad
identificando pacientes con:
 Alteraciones de eficacia y con una correcta seguridad. Pueden hacer dieta libre,
adaptando y/o suplementando la dieta para la mejorarla.

Cuando se ven alteradas las dos características:

 Alteraciones moderadas. Precisan adaptaciones en la consistencia y de volumen
(disminuir).
 Alteraciones graves. Requieren estrategias de alteración de la viscosidad y técnicas
de tipo postural y rehabilitador.
 Alteraciones muy graves Alteraciones que no se pueden tratar mediante adaptación
de texturas porque directamente no pueden ser alimentados por vía oral y precisan
una vía enteral por sonda nasogástrica cuando es para un breve periodo de tiempo y
con gastrostomía cuando es para una plazo mayor.

El manejo de la disfagia es un área relativamente nueva en el cuidado médico y se están

mejorando continuamente. Las principales estrategias o tratamientos actualmente disponibles
son:

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5.1.1-Tratamiento dietético

Modificación de las características del bolo: volumen y viscosidad.

Se modifica la consistencia de los alimentos y líquidos a consumir. Esto se realiza en base al
diagnóstico realizado con el test de consistencia MCEV-V y en base a las pruebas
complementarias (VFS). En general, los alimentos de mayor consistencia previenen las
aspiraciones al contrario que los líquidos finos.

Recordar que el objetivo del tratamiento dietético es:

 Seguir utilizando la vía oral mientras sea posible.
 Mantener y/o mejorar el estado nutricional.
 Evitar las complicaciones respiratorias.

(En el Módulo 6, se ampliará este apartado).

5.1.2-Tratamiento rehabilitador:

Maniobras posturales: Indicadas para modificar las dimensiones faríngeas y redirigir el flujo del
bolo así como para proteger las vías respiratorias.
Mejoran la seguridad de la deglución. Tiene un efecto de mejora leve pero son seguras de
realizar. Reducen las aspiraciones en un 25% de los pacientes afectados. Su uso presenta un
nivel de evidencia científica de recomendación B. Pueden utilizarse incluso en pacientes con un
nivel cognitivo deteriorado o con limitaciones de movimiento.

Las más utilizadas son:

 Flexión cervical: Maniobra que reduce la distancia entre la base de la faringe, acerca la
epiglotis y las cuerdas aritenoepiglóticas favoreciendo el cierre de la vía aérea durante la
deglución disminuyendo así el riesgo de aspiración. Está indicada en:
o El retraso del disparo reflejo deglutorio.

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o La aspiración durante la contracción faríngea.

Hay flexión cervical anterior del cuello y flexión cervical posterior, (hacia delante y hacia
atrás) Indicada en:
o Fallo del sello labial con caída de alimento por la boca.
o Problemas de propulsión por glosectomías parciales
o No existencia de buen sello nasofaríngeo.

 Rotación cefálica hacia el lado lesionado: Maniobra que en situaciones de paresia

faríngea unilateral la rotación de la cabeza hacia el lado dañado dirige la comida al lado
sano evitando el residuo. Está indicada en alteración faríngea o de cuerda vocal
unilateral (p.e. ictus)
La Inclinación cefálica hacia el lado sano pretende fomentar la propulsión del bolo por el
lado sano. Está indicada cuando existe debilidad oral y faríngea unilateral (residuo en la
boca y faringe por el mismo lado)

 Extensión cervical: Maniobra que estrecha la faringe, cierra la vallécula e impacta la

movilidad del hioides/laringe. Indicada en pacientes con reducción de la propulsión
lingual pero con buena protección de la vía aérea

Praxias: Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el tono y la sensibilidad de los órganos

que intervienen en la deglución. Van o están dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral. Así
como a los músculos hioideos (conjunto de músculos que favorecen el ascenso y descenso del
hioides y de la laringe y también de la mandíbula.
Principalmente, se trata de realizar praxias orofaciales y del cuello que se deben ejercitar
repetidamente con el objetivo de mejorar la fisiología de la deglución, pero también se
recomienda trabajar combinándolas con estimulación de la sensibilidad y ejercicios de relajación.
Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la movilidad, la fuerza, el tono y el recorrido muscular de:
▪ Labios, para intentar conseguir un sello labial competente, evitando que el alimento se
derrame fuera de la boca.
▪ Lengua, órgano de relevante importancia para la deglución, ya que su adecuada
movilidad y su fuerza favorecen la formación y el control del bolo. Permiten la eficacia

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del sello glosopalatal además de ser la encargada de propulsar el bolo hacia la

hipofaringe. Por esta razón, las praxias linguales deben ir dirigidas a mejorar la amplitud
de movimiento, la resistencia y la fuerza, en especial la de propulsión.
▪ Otras praxias que no se pueden dejar de ejercitar, en función de la sintomatología, el
control cefálico, el tono velar o la disfonía son aquellas que van dirigidas a mejorar la
movilidad del maxilar, el velo del paladar y también las específicas para la aducción de
las cuerdas vocales.

Técnicas de incremento sensorial: Son técnicas útiles en pacientes con sensibilidad oral
disminuida o apraxia.
Consisten en estimular el sistema nervioso central antes de la deglución aumentando la
consciencia sensorial. Aunque no haya mucha evidencia científica se utilizan bastante. Entre
ellas destacan:

 Estimulación mecánica de la lengua, presionando el dorso de la lengua con la cuchara

al introducir el alimento.
Modificaciones del volumen, temperatura y sabor del bolo. Si es posible conviene dar
bolos de diferentes volúmenes y consistencias.
 Estimulación mecánica de los pilares faríngeos con frío, de realiza con ayuda de
hielo o un espejo faríngeo frío.
 Estimulación térmica y cambios de sabor: Se realiza administrando sustancias frías,
helados, sorbetes, hielo, sabores ácidos como la lima, piña… desencadenan la
deglución
 Estimulación sensorial predeglución: Hay que tener presente que los olores y la
visión del alimento intervienen en esta fase y estimulan la salivación. Se deben evitar
distracciones tanto visuales como auditivas.

Maniobras deglutorias: Su objetivo es mejorar la eficacia y seguridad de la deglución mediante

el control voluntario sobre determinados aspectos de la deglución. El paciente participa en estas
maniobras, debe ser capaz de seguir instrucciones y de realizar un esfuerzo muscular. Pueden

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utilizarse durante la deglución pero también para ejercitar la musculatura deglutoria. El efecto
terapéutico de estas estrategias es moderado, con un nivel de evidencia B. Sus resultados se
ven a medio y largo plazo. Cada vez que el paciente ingiere se deben realizar estas maniobras
cuyos objetivos son:
-Proteger la vía aérea y favorecer el cierre laríngeo.
-Facilitar el paso del bolo hacia el esófago de manera rápida y sin que queden residuos.

Las maniobras mas utilizadas son:

 Deglución de esfuerzo: Maniobra que en la que se debe instruir al paciente para que
trague contrayendo todos los músculos de la boca y del cuello con la intención de
empujar el bolo.
Características de esta maniobra:
o Favorece la propulsión del bolo.
o Favorece la contracción faríngea.
o Evita que se acumulen residuos en la vallécula.
o Aumenta el movimiento posterior de la base de la lengua.
Esta técnica se puede repetir más de una vez denominándose también maniobra de
“deglución con esfuerzo” o “deglución en seco” ya que hay una deglución inicial para
transportar el bolo hacia el esófago y otras degluciones para aclarar los residuos del la
faringe.

 Deglución supraglótica y super-supraglótica: Estas técnicas son las más utilizadas y

su objetivo principal es el cierre de la vía aérea, antes de que el bolo entre en la
hipofaringe y mantener el cierre durante el tránsito hipofaringeo. Estas maniobras
disminuyen el riesgo de aspiración gracias a la apnea voluntaria que cierra el vestíbulo
laríngeo antes de la deglución. No se pueden utilizar en pacientes con enfermedades
coronarias ya que estas maniobras aumentan la presión intratorácica y pueden
ocasionarse alteraciones del ritmo cardíaco.
▪ Deglución supraglótica: la más importante y más usada. El paciente tiene que
hacer una apnea voluntaria en el momento de la deglución y posteriormente

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toser para eliminar residuos que hayan quedado acumulados en la glotis o

faringe
▪ Deglución super-supraglótica: Técnica similar a la anterior pero a la que se debe
añadir una deglución de esfuerzo. Se solicita al paciente que haga una apnea
voluntaria, que degluta ejerciendo fuerza al transportar la comida y que tosa
voluntariamente después de la deglución. Se puede usar un punto de apoyo
muscular de contra resistencia como sujetar la frente para aumentar el efecto de
la fuerza a nivel del a musculatura laríngea.

 Maniobra de Mendelsohn: Maniobra que tiene como objetivo mejorar la apertura del
EES. Consiste en elevar de manera consciente la laringe, aumentando la amplitud del
ascenso laríngeo. Al paciente se le enseña a percibir el ascenso mediante el tacto sobre
el cartílago tiroides. En esta posición de ascenso se le enseña a tragar y mantener unos
segundos la posición de máximo ascenso después de haber tragado. Esta maniobra
retrasa el cierre del EES mejorando el vaciado faríngeo y evitando la aspiración post-
deglución.

 Maniobra de Masako: Maniobra que se puede realizar con o sin alimento. Consiste en
deglutir con al lengua cogida entre los dientes. Facilita el movimiento de la base de la
lengua y el paso del bolo por la faringe hacia el esófago evitando la acumulación de
residuos en la vallécula. Esta técnica puede ser usada para ayudar al movimiento y para
fortalecer la base de la lengua.

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5.1.3-Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está orientado para mejorar la eficiencia de los siguientes esfínteres en
la deglución:
 Esfínter esofágico superior.
 Esfínter velopalatino.
 Esfínter glótico.

Tradicionalmente se utilizaba la dilatación neumática (inserción de un globo pequeño que se

infla a nivel de esófago) como tratamiento de primera línea de la acalasia de esófago. La cirugía
se reservaba para la disfagia rebelde después de múltiples dilataciones o bien tras la perforación
esofágica ocurrida durante la dilatación. Hoy día, la cirugía ha cambiado y la mayor parte de los
cirujanos y gastroenterólogos prefieren la miotomía laparoscópica de Heller y la funduplicatura
parcial como tratamiento de primera línea.

La miotomía de Heller, cuando está bien hecha, soluciona la disfagia en un 85-100% de los
pacientes. Los pacientes, por lo general, pueden ingerir alimentos a la mañana siguiente y ser
dados de alta después de uno o dos días de la cirugía.

En algunos casos, la falta de peristaltismo esofágico es tan acentuada que la miotomía sola no
aliviará la disfagia y el paciente se beneficiará más con la esofagectomía. La indicación de
esofagectomía para acalasia es excepcional, incluso si el esófago está dilatado, y solo deberá
hacerse cuando la miotomía fracasa.

La miotomía en fallo de EES esta indicada exclusivamente en pacientes con disfagia orofaríngea
que presenten:
 Alteración de la apertura del esfínter
 Disminución de la distensibilidad e incremento de la resistencia al flujo
 Propulsión lingual y faríngea adecuada

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Es efectiva en paciente sin antecedentes neurológicos y reflejo deglutorio conservado.

La cirugía también se efectúa en pacientes con divertículo de Zenker, con incontinencia del
esfínter velopalatino y en esfínter glótico incompetente.

Riesgos de la cirugía
Las complicaciones quirúrgicas más comunes son la aspiración, en el momento de la inducción
anestésica, de alimentos retenidos en el esófago y la perforación de la mucosa esofágica.
La disfagia persiste o reaparece en 5% a 10% de los pacientes

5.1.4-Otros tratamientos

Tratamientos neuroestimuladores: Existen técnicas complementarias que se pueden utilizar

durante la terapia deglutoria.
 Técnicas de biofeedback: Programas con feedback visual (electro miografía de
superficie) permiten entrenar la función motora por ejemplo de labios, elevación laríngea,
maniobra de Mendelsohn. La videoendoscopia también puede usarse para proporcionar
biofeedback, observando el cierre de las cuerdas vocales antes de la deglución.
 Estimulación eléctrica funcional: Se utiliza recientemente esta técnica para potenciar
determinados grupos musculares que participan en la deglución. Se puede ejercer un
estímulo continuo o únicamente durante los intentos deglutorios. Los electrodos
utilizados puede aplicarse en la piel o insertarse directamente en el músculo. Hay pocos
estudios y los resultados son contradictorios
 -Estimulación magnética transcraneal: Es una terapia en fase experimental. El equipo
de Fraser (2002) observó un descenso de aspiraciones del 30% en pacientes con ictus
comparando voluntarios sanos mediante estimulación magnética transcraneal. Se
constató un aumento de la excitabilidad y representación faríngea cortical en el
hemisferio sano. Los resultados sugieren que la estimulación eléctrica puede tener un rol
en el tratamiento rehabilitador en algunos pacientes.

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Toxina botulínica: La toxina botulínica A (BTX-A) ha sido utilizada como alternativa quirúrgica
para tratar la disfunción del EES desde 1994. Es una neurotoxina que bloquea la trasmisión
neuromuscular por inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas
colinérgicas presinápticas. El bloqueo neuromuscular es temporal y dura entre 2 y 6 meses.
La inyección de BTX-A por vía percutánea o endoscópica reduce la contracción tónica de EES.
Se utiliza en diversas patologías caracterizadas por espasmo muscular, incluyendo tortícolis,
blefaroespasmo, disfonía espasmódica y acalasia. En disfagia se usa principalmente cuando el
paciente sigue aspirando secreciones orofaríngeas a pesar de la cirugía. Es bastante eficaz y
con escasos efectos secundarios. Diversos estudios relacionan su uso con mejoría en la
disfagia secundaria a disfunción del músculo cricofaríngeo causado por diversas patologías:
ictus, enfermedades neurológicas; ELA, parkinson…, lesiones secundarias a cirugía en la región
cervical.

5.1.4-Tratamiento nutricional enteral

En casos de disfagia severa donde no se puede administrar alimentación de forma segura y

eficaz se indicará la nutrición enteral. Así mismo, en caso de no cubrir los requerimientos
nutricionales con la dieta habitual, se utilizará nutrición enteral como complemento de la dieta.
En el próximo módulo se desarrollará este tema.

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5.2. Equipo multidisciplinar

La participación de los diferentes profesionales sanitarios en el abordaje de los diferentes

aspectos de la asistencia, ha fomentado el desarrollo progresivo de la metodología del trabajo en
equipo. Esta forma de trabajar permite un abordaje completo dirigido a ofrecer una atención
integral en la que todos los profesionales trabajan para conseguir un objetivo común para el
enfermo. Así que no sólo se habla de multidisciplinaridad si no de trabajo en equipo
interdisciplinar, donde se trabaja un área común de forma interdependiente pero con
interactuación entre ellos de manera formal e informal. Se valora al enfermo por separado pero
intercambiando la información de una forma sistemática y ofreciendo el mismo mensaje al
paciente.

Ventajas del trabajo en equipo:

 Acceso a un mayor número de servicios y
profesionales.
 Mayor eficiencia por mayor integración y
coordinación de servicios para el paciente.
 Mayor comunicación y soporte entre
profesionales y cuidadores.
 Mayor número de oportunidades para adquirir
conocimientos y habilidades de máxima calidad.

Todo el personal implicado debe estar formado para el manejo de la disfagia. El examen clínico
debería ser realizado por todo el personal sanitario más próximo al paciente y debería
considerarse un procedimiento de enfermería habitual en aquellas áreas hospitalarias con
mayoría de pacientes vulnerables.

El equipo multidisciplinar debe incluir varios dominios profesionales:

▪ Médicos de diferentes especialidades (geriatría, neurología, cirugía….)
▪ Enfermería.
▪ Dietistas.
▪ Logopedas.
▪ Auxiliares.

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Se recomienda que sea el equipo en su conjunto el que sea capaz de valorar la disfagia más
que centrarlo en una sola persona que ofrezca todas las opciones diagnósticas y terapéuticas.
No hay un consenso o evidencias concretas de formación específica así que cada profesión
aportará información de su campo.

En la práctica se observa que suele pasar mucho tiempo hasta que el paciente es diagnosticado
de disfagia y suele ser cuando ya presenta algún síntoma asociado evidente por ejemplo una
desnutrición o neumonías de repetición. Además se ha constatado que la gran mayoría del
personal clínico no tiene conocimiento y piensa que la disfagia no tiene tratamiento específico
sin saber que puede haber actuaciones que pueden aumentar la calidad de vida del paciente.

Los objetivos del equipo de disfagia incluirán:

 Identificación temprana de los pacientes con síntomas de disfagia.
 Diagnóstico de cualquier etiología médica o quirúrgica responsable de disfagia que
pueda responder a un tratamiento específico.
 Caracterización de problemas biomecánicos responsables de la disfagia funcional de
cada paciente.
 Consensuar el tipo de tratamiento y seguimiento a realizar entre todo el equipo para
ofrecer asistencia al paciente con una deglución segura y efectiva cuando sea posible o
bien una ruta alternativa a la alimentación.

Todo esto debería estar protocolizado en los centros sanitarios con alta prevalencia de disfagia;
hospitalización, residencias, ambulatorios… Se recomienda desarrollar unidades de disfagia que
puedan atender las necesidades de una comunidad dando soporte a la misma y al personal
sanitario que lo precise.

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5.3-Seguimiento

El plan de alta debe identificar los objetivos a cumplir por el paciente así como para los
profesionales que intervienen, definir controles, facilitar información escrita y detallada de las
necesidades y de la pauta a seguir. Por ello, es preciso que haya una continuidad asistencial
para un buen control de los pacientes, desarrollando, por ejemplo, un centro de disfagia como
punto de referencia para la comunidad. Así mismo se debe insistir en la formación a los propios
pacientes, cuando sea posible, y a los cuidadores para identificar signos y síntomas que puedan
ocasionar complicaciones.

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BIBLIOGRAFÍA

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