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CONDES - 2015; 26(5) 557-564]

ESÓFAGO DE BARRETT:
REVISIÓN DE LA LITERATURA
BARRETT`S ESOPHAGUS: REVIEW

DRA. M. ANTONIETA RAMÍREZ R. (1), DR. FERNANDO FLUXÁ G. (2)

(1) Centro de Endoscopia Diagnóstica y Terapéutica, Hospital Barros Luco Trudeau.

(2) Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes.

Email: [email protected], [email protected]

RESUMEN Key words: Barrett´s esophagus, chronic gastroesophageal reflux,

El Esófago de Barrett (EB) es una patología adquirida producto metaplasia , dysplasia, adenocarcinoma.
del reflujo gastroesofágico crónico que provoca la lesión de la
mucosa esofágica normal y su reemplazo por mucosa metaplá-
sica. La importancia clínica del EB radica en que constituye un DEFINICIÓN
factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma esofá- El Esófago de Barrett (EB) es una condición adquirida en la cual
gico. La incidencia del adenocarcinoma esofágico se encuentra el epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el
en aumento y su diagnóstico se realiza generalmente en etapas esófago es reemplazado por un epitelio columnar con células
avanzadas, teniendo un pronóstico sombrío. Actualmente el caliciformes o metaplasia intestinal especializada. Este tipo
objetivo es detectar el cáncer en etapas iniciales y eventual- específico de metaplasia intestinal tiene potencial oncogénico
mente tratables, para lo cual se han planteado distintos proto- que predispone al desarrollo de adenocarcinoma de esófago.
colos de vigilancia y numerosas alternativas de tratamiento del El EB se desarrolla como consecuencia de la Enfermedad por
epitelio metaplásico del esófago de Barrett. En el siguiente artí- Reflujo Gastroesofágico (ERGE).
culo se revisan los conceptos más recientes de manejo.

Palabras clave: Esófago de Barrett, reflujo gastroesofágico EPIDEMIOLOGÍA

crónico, metaplasia, displasia, adenocarcinoma El EB se diagnostica durante una endoscopia digestiva alta de
vigilancia o en un paciente con síntomas de ERGE, la media de
edad al diagnóstico es de aproximadamente 55 años. Entre
SUMMARY los pacientes adultos que se realizan exámenes endoscópicos
Barrett’s esophagus is an acquired disease caused by chronic debido a los síntomas de ERGE, se encuentra EB largo en 3%
gastroesophageal reflux causing the injury of normal a 5%, mientras que 10% a 20% tienen EB corto (1). El EB largo
esophageal mucosa and its replacement by metaplastic es especialmente infrecuente en pacientes sin historia de
mucosa. The clinical significance of Barrett’s esophagus is that reflujo. En la población adulta de occidente, la prevalencia de
it constitutes a risk factor for the development of esophageal EB (predominantemente de segmento corto) es entre el 1,6%
adenocarcinoma. The incidence of esophageal adenocarcinoma y el 6,8% (1,2). Puede presentarse en niños, aunque rara vez
is increasing and its diagnosis is usually done in advanced stages, ocurre antes de los cinco años. Raro en razas negra y asiática.
with grim prognosis. Currently the goal is to detect cancer in Los datos acerca de la prevalencia en hispanos son contradicto-
early, treatable stages. Different protocols have been proposed, rios. La prevalencia en Estados Unidos varía ampliamente entre
numerous alternatives for monitoring and treating metaplastic 0,4 y 20%, dependiendo de la población estudiada y de las defi-
epithelium of Barrett’s esophagus. In the following article the niciones usadas. La relación hombre-mujer es de aproximada-
latest management concepts are reviewed. mente 2-3:1. La mayoría de las condiciones asociadas con EB

Artículo recibido: 02-04-2015

Artículo aprobado para publicación: 10-08-2015 557
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son también factores de riesgo para Adenocarcinoma Esofágico El reflujo induciría alteraciones en la expresión de factores de
(ADC). Se ha descrito agregación familiar en algunos casos, sin transcripción claves del desarrollo que llevarían a la transfor-
embargo, no está claro si esto se debe a predisposición genética mación de células escamosas en células columnares o bien a la
o a factores ambientales. transformación de células madre (que normalmente se diferen-
cian a células escamosas) en células columnares (2).
Seguramente no existe un único factor etiológico responsable
del desarrollo del EB, ya que se diagnostica en menos del 10% Investigaciones recientes han sugerido que la metaplasia
de los pacientes con ERGE, siendo el reflujo gastroesofágico intestinal podría resultar de la migración proximal de las
(RGE) un requerimiento necesario y quizás el más importante células madre cardiales (3) o de la expansión de un nido de
para su desarrollo, pero no suficiente. Además el RGE no es un células embrionarias residuales situados en la unión esófago
marcador fiable para el EB, ya que muchos pacientes que tienen gástrica (4).
esta metaplasia no refieren historia de pirosis, especialmente la
variedad de segmento corto. Estudios in vitro sugieren que la exposición esofágica episódica
al ácido, típica de la ERGE, puede causar daños en el ADN, esti-
Deben existir otros factores o condiciones, entre los que se mular la hiperproliferación, suprimir la apoptosis y esto llevar a
incluye la predisposición genética y algunos todavía no bien la promoción de la carcinogénesis en el EB.
conocidos, que expliquen la evolución hacia esta complicación.
Por otra parte, se han identificado factores protectores para el Probablemente la metaplasia se presenta en distintas etapas
desarrollo de EB. (distintos tipos de metaplasia) que pueden coexistir en forma
de mosaico, con zonas de epitelio con metaplasia cardial, meta-
plasia intestinal y zonas displásicas, siendo distintos períodos
TERMINOLOGÍA de una única vía, que es la secuencia metaplasia intesti-
Metaplasia: Proceso reversible en el cual una célula adulta es nal-DBG-DAG-ADC.
reemplazada por otra célula adulta.
Displasia: También llamada neoplasia intraepitelial, es la
expresión histológica de alteraciones genéticas que favorecen CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
el crecimiento celular no regulado, se reconoce por anormali- La metaplasia intestinal típica de EB no causa síntomas. La
dades citológicas y arquitectónicas en biopsias esofágicas, que mayoría de los pacientes son evaluados inicialmente por
incluyen: síntomas de reflujo gastroesofágico como pirosis, regurgi-
1) Cambios nucleares como el crecimiento, pleomorfismo, tación y disfagia. El EB largo asociado a ERGE con frecuencia
hipercromatismo, estratificación y mitosis atípicas. variable, puede complicarse con úlcera esofágica, estenosis y
2) Pérdida de la maduración citoplasmática. hemorragia. En pacientes con ERGE sintomática, la esofagitis
3) Aglomeración de túbulos y superficies viliformes. erosiva es un factor de riesgo independiente para EB, que
confiere un riesgo cinco veces mayor en el seguimiento a cinco
Se clasifica como displasia de bajo grado (DBG) o displasia de años (5).
alto grado (DAG), dependiendo del grado de anormalidades
histológicas, con alteraciones más pronunciadas que reflejarían
alteraciones genéticas más graves y mayor potencial de carci- CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOS
nogénesis. Para realizar un diagnóstico correcto es necesario conocer los
tres hitos que definen el Área Esófago Gástrica:
I. Línea Z: Cambio de epitelios o unión escamo columnar.
PATOGENIA II. Unión esófago gástrica (UEG): Corresponde endoscópica-
La secuencia precisa de eventos que llevan al desarrollo de mente al límite proximal de los pliegues longitudinales gástricos
metaplasia intestinal esofágica no está clara. Al igual que otras en insuflación parcial.
condiciones premalignas el EB requiere de una predisposición III. Contracción o Impronta Hiatal: Corresponde a la impresión
genética asociada a una exposición ambiental. En el EB los que generan los pilares del diafragma.
cambios metaplásicos son una respuesta protectora del epitelio
frente a la inflamación crónica o injuria tisular, provocada por el El diagnóstico se realiza en base a la visualización endoscópica
reflujo hacia el esófago de ácido o bilis ya que las células colum- que muestra metaplasia columnar esofágica (en la mucosa
nares productoras de mucus parecen ser más capaces de resistir proximal al fin de pliegues gástricos) y que se confirma con la
la lesión producida por el RGE que las células epiteliales esca- biopsia que evidencia metaplasia columnar con células calici-
mosas nativas. formes.

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El examen cuidadoso y detallado con endoscopia de alta FIGURA 2. CLASIFICACIÓN DE PARÍS

definición ha demostrado tener mayor sensibilidad en la
identificación de la neoplasia en el EB. Otros avances tecno-
lógicos como la cromoscopia electrónica y magnificación no
han demostrado un aporte en el diagnóstico. Herramientas
de imagen como la autofluorescencia, endomicroscopia
Pólipo Pediculado Pólipo Sésil
láser confocal y la tomografía de coherencia óptica, plantean
beneficios en el diagnóstico y manejo de éstos pacientes, sin
embargo, faltan investigaciones para determinar su verda-
dera utilidad. Plano elevado Plano plano Plano deprimido

La endosonografía tiene un rol establecido en la determina-

ción de la profundidad de la invasión en el adenocarcinoma, sin
embargo, estudios recientes han mostrado una limitada preci- Excavado
sión en la delimitación del compromiso en pacientes con DAG y
ADC intramucoso. Ref. 8.

RIESGO DE CÁNCER EN EB
CLASIFICACIONES ENDOSCÓPICAS EN EB La importancia de el EB radica en que la presencia de metaplasia
- Según longitud: Se clasifica en EB largo cuando la longitud columnar intestinal en el esófago predispone al desarrollo de
de la metaplasia es mayor o igual a 3 centímetros y EB corto si cáncer de esófago.
es menor de 3 centímetros (6).
Pacientes con EB tienen 30 a 125 más riesgo de desarrollar
- Clasificación de Praga: Caracteriza la extensión de la meta- un ADC cuando se comparan con la población general (9).
plasia incluyendo la longitud máxima de la lengüeta (M) y la Estimaciones de incidencia publicadas varían entre 0,2% y
extensión circunferencial (C), de forma tal de poder objetivar 2,9% (10).
la magnitud de la metaplasia y su evolución en el tiempo (7)
(Figura 1). La ERGE y el EB son los principales factores de riesgo de ADC, un
tumor con alta mortalidad, cuya frecuencia en Estados Unidos
- Clasificación de París: Se aplica para caracterizar las lesiones ha aumentado más de siete veces las últimas cuatro décadas,
según su morfología, en elevadas, planas o deprimidas (8). Todas período en el que la ERGE y el EB ha aumentado modestamente
las lesiones visibles en el segmento de Barrett deben describirse (11,12).
utilizando la clasificación de París (Figura 2).
Hay varios factores que podrían contribuir a este aumento,
como el aumento de la obesidad central, disminución de la
infección por Helicobacter pylori y una dieta con mayor conte-
nido de nitratos, provenientes de fertilizantes.
FIGURA 1. CLASIFICACIÓN DE PRAGA
El riesgo de ADC en pacientes con EB sin displasia es de 0,1 a
CLASIFICACIÓN DE PRAGA
0,3% por año.

Extensión Máxima
de la Metaplasia = M Al analizar el riesgo individual aparecen otros factores por
ejemplo es dos veces mayor en hombres, en segmentos largos
Extensión Circunferencial de displasia y en pacientes con formas familiares de EB.
de la Metaplasia = C

Esófago de Barret
Los pacientes con segmentos más largos de metaplasia
Fin de pliegues
tienen más células en riesgo de mutación y en teoría serían
Hernia Hiatal más propensos a adquirir la combinación crítica de altera-
ciones de ADN, que resultan en la malignización. Tradicional-
mente se ha dicho que el EB largo tiene un riesgo algo mayor
Contracción Hiatal
de desarrollar un cáncer, sin embargo, no existen pruebas
concluyentes (13).

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El riesgo de desarrollar cáncer de esófago en pacientes con antes de acostarse, se utilizan como medidas. La modificación
EB se incrementa al menos 30 veces por encima de la pobla- de la dieta no debe recomendarse de forma rutinaria en todos
ción general, pero el riesgo absoluto de desarrollar cáncer los pacientes con ERGE. Sin embargo, la eliminación selectiva
es bajo. de alimentos grasos, cafeína, chocolate, alimentos picantes,
alimentos con alto contenido de grasa, bebidas carbonatadas y
Estimaciones de riesgo de cáncer para los pacientes con EB en menta, pueden ser de ayuda.
base a la información disponible exponen lo siguiente:
- Para la población general de pacientes con EB, el riesgo de b) Tratamiento farmacológico: El manejo de la ERGE en pacientes
ADC de esófago es de aproximadamente 0,25% anual. con EB se basa en principios similares a los del tratamiento de
los pacientes con ERGE sin EB. Utilizando en la terapia inicial
- Para los pacientes con DAG, la tasa de desarrollo de cáncer es un inhibidor de la bomba de protones (IBP), con la menor dosis
de 4 a 8% por año. necesaria para mantener al paciente asintomático (17). Los IBP
en general eliminan los síntomas de la ERGE, pero el alivio de
- Para los pacientes con DBG, el riesgo de cáncer es tan mal los síntomas no refleja con exactitud el nivel de supresión de
definido que no es posible proporcionar una estimación precisa. ácido logrado.
El problema principal radica en que en algunos estudios la
DBG se encuentra sobre diagnosticada, dificultando establecer El objetivo de la terapia con IBP, además de controlar los síntomas
su riesgo real de malignización. Presumiblemente, el riesgo de reflujo, es prevenir el desarrollo de cáncer, hecho que no se
es mayor que el de la población general de pacientes con EB ha establecido en ensayos clínicos y que sólo se basa en conclu-
(0,25% anual) y menor que el de los pacientes con DAG (5 a 8% siones indirectas, dado que la ERGE es un factor de riesgo bien
anual). establecido para el ADC esofágico. Los riesgos y beneficios poten-
ciales de la terapia con IBP a largo plazo, en el tratamiento del EB
Respecto a EB largo versus EB corto, datos retrospectivos sin síntomas de reflujo, deben ser discutidos con los pacientes,
sugieren fuertemente que el riesgo de cáncer para los pacientes generalmente indicándose IBP como tratamiento.
con esófago corto segmento de Barrett es menor que la de los
pacientes con enfermedad de segmento largo. Sin embargo, Se recomienda manejar los medicamentos de acuerdo a los
los pacientes con esófago de corto y largo segmento de Barrett síntomas que refiere el paciente, no siendo necesario objetivar
actualmente se gestionan de manera similar. la presencia o ausencia de ácido en el esófago.

Estudios in vitro sugieren que la exposición esofágica episódica

MANEJO DEL ESÓFAGO DE BARRETT al ácido, típica de la ERGE podría estimular la hiperproliferación,
El manejo de los pacientes con EB involucra tres componentes suprimir la apoptosis y promover de esta forma la carcinogé-
principales: nesis en el EB. Estudios clínicos sugieren que la terapia antirre-
1. Tratamiento de la ERGE asociada flujo agresiva podría causar regresión parcial de la metaplasia
a) Estilo de vida y dieta intestinal especializada en el EB, así mismo se ha asociado con
b) Tratamiento farmacológico un menor riesgo de DAG o ADC (5).
2. Vigilancia endoscópica para detectar displasia
3. Tratamiento de la displasia 2. Vigilancia endoscópica
a) Displasia de bajo grado y EB sin displasia La recomendación de vigilancia endoscópica en pacientes con
b) Displasia de alto grado EB se basa en el supuesto de que podría reducir la mortalidad,
sin embargo, esto no se ha demostrado en ensayos prospectivos
Como en otras patologías también se ha evaluado la quimio aleatorios.
prevención para reducir la tasa de transformación maligna.
El hecho que el cáncer de esófago es una causa poco frecuente
1. Tratamiento de la ERGE de muerte en pacientes con EB, ha llevado a algunos a cues-
a) Estilo de vida y dieta: Sólo la pérdida de peso y la elevación tionar la importancia de la vigilancia endoscópica, situación que
de la cabecera de la cama mejoran la pHmetría esofágica y/o los está probablemente relacionada con la edad de la población
síntomas de ERGE (14-16). Se sugieren la disminución de peso analizada, ya que estos pacientes fallecen por otras comorbili-
en pacientes con sobrepeso o que han aumentado de peso y la dades, antes de desarrollar un ADC.
elevación de la cabecera en pacientes con síntomas nocturnos
o laríngeos. Además abstenerse de asumir una posición supina Sin embargo, antes de desestimar la importancia de la vigi-
después de las comidas y la ingesta de éstas dos o tres horas lancia, es importante analizar el efecto del EB sobre la morta-

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lidad cuando es diagnosticado en pacientes más jóvenes y 3. Tratamiento de la displasia

el dramático e inexplicable aumento en la incidencia de ADC a) Displasia de bajo grado y EB sin displasia
durante las últimas décadas, asociado a las muchas variables Las técnicas endoscópicas para la erradicación del EB, inclu-
que están implicadas, al decidir sobre un beneficio. yendo electrocoagulación multipolar, la terapia fotodinámica
y ablación por radiofrecuencia, también se han aplicado a los
¦
Fwjefodjb
b
gbwps
ef
mb
wjhjmbodjb pacientes con DBG o EB sin displasia. Sin embargo, la eficacia de
La vigilancia endoscópica se realiza principalmente para detectar la ablación endoscópica para la prevención de cáncer en estos
displasia y cánceres incipientes y asintomáticos. La velocidad a pacientes no se ha establecido. Existen muchas preguntas sin
la que la metaplasia progresa a displasia y cáncer, no está clara. respuesta sobre la durabilidad del procedimiento de ablación y
la necesidad de vigilancia endoscópica después de la ablación.
Existen guías en relación al screening en pacientes portadores de Debido a esto, no se recomienda el tratamiento endoscópico de
ERGE que poseen más riesgo de desarrollar un EB, además de rutina para pacientes con DBG o con EB sin displasia. Se sugiere
la establecida conducta endoscópica en aquellos pacientes con para los pacientes con DBG realizar vigilancia endoscópica a
EB, que involucra la toma de biopsias aleatorias por cuadrantes intervalos de 6 a 12 meses (21). Para pacientes sin displasia y
cada 1-2 cm., definiendo el seguimiento según los hallazgos de sin signos endoscópicos de neoplasia se recomienda vigilancia
las biopsias esofágicas obtenidas. endoscópica cada tres a cinco años.

Lamentablemente, las técnicas de muestreo de biopsias endos- b) Tratamiento de la displasia de alto grado (DAG) (Neoplasia
cópicas aleatorias para identificar la displasia, han llevado a la intraepitelial)
pérdida de toma de biopsias en zonas de displasia. También es Para los pacientes con DAG confirmada en el EB, en general, hay
sabido que en ocasiones cuando se detecta displasia, pueden tres opciones de manejo propuestas:
pasar desapercibidos focos de cáncer invasivo. I. Esofagectomía
II. Terapias de ablación endoscópica
Al evaluar la displasia mediante endoscopia de alta resolución, III. Resección mucosa endoscópica
se han encontrado que ésta se asocia con alteraciones visibles IV. Terapia de Erradicación Endoscópica Multimodal (TEEM)
de la mucosa, aunque sutiles en la mayoría de los casos. Por
lo tanto, ahora se recomienda que los endoscopistas deben La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda
inspeccionar cuidadosamente el EB y biopsiar cualquier que los pacientes con DAG en EB se sometan a terapia de erra-
anomalía visible, además de la obtención de muestras de dicación endoscópica con ablación por radiofrecuencia, terapia
biopsias aleatorias. fotodinámica o resección mucosa endoscópica.

¦
Nbsdbepsft
Npmfdvmbsft I. Esofagectomía
Se ha propuesto utilizar marcadores moleculares como alter- Consiste en la resección de la lesión premaligna, de la zona
nativa a la toma de biopsias al azar para buscar displasia, pero displásica y de los ganglios.
ninguno de ellos ha sido suficientemente probado para uso
clínico de rutina. Durante décadas, los pacientes con DAG y ADC han sido tratados
con cirugía que representa el tratamiento definitivo, ya que es la
¦
Udojdbt
foeptd˜qjdbt única terapia que elimina todo el epitelio neoplásico, neoplasia
La vigilancia endoscópica del EB debe incluir una inspección oculta y los ganglios linfáticos regionales.
cuidadosa de epitelio de Barrett con endoscopia de luz blanca
y alta resolución. Las técnicas que se han propuesto para El 30-50% de los pacientes sometidos a esofagectomía desa-
mejorar la identificación de las áreas displásicas para toma de rrollan al menos una complicación postoperatoria grave como
biopsias durante la endoscopia incluyen tinción de la mucosa neumonía, arritmia, infarto, insuficiencia cardíaca, infección de
con colorantes vitales (cromoendoscopia), la ecografía, la herida operatoria y filtración de la anastomosis. La esofagec-
tomografía de coherencia óptica, confocal y la espectroscopía tomía se asocia frecuentemente con problemas a largo plazo,
de reflectancia utilizando absorción, dispersión de ilumina- tales como disfagia, pérdida de peso, reflujo gastroesofágico
ción, fluorescencia e imágenes de banda estrecha. Aunque los y dumping. Técnicas mínimamente invasivas están asociados
estudios iniciales son prometedores, ninguna de estas técnicas con tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias similares,
aún ha demostrado proporcionar suficiente información pero con una disminución de la hemorragia, dolor postopera-
clínica adicional (más allá de la de alta resolución, luz blanca torio y el tiempo de hospitalización en una unidad de cuidados
endoscopia) para justificar su aplicación rutinaria con fines de intensivos. Su papel en el tratamiento del EB con DAG sigue
vigilancia. siendo definido, pudiendo ser una opción en centros con

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experiencia adecuada. En una revisión sistemática que incluyó fotoquímico, energía de radiofrecuencia térmica para ablación
pacientes con DAG y ADC en EB, sometidos a esofagectomía del epitelio anormal (Ejemplo: Láser KTP [Bds˜ojnp
efm
johmt

con disección de los ganglios linfáticos, no se encontraron Potassium-titanyl-phosphate laser], láser de argón, láser Nd:
metástasis en los ganglios linfáticos en pacientes con DAG, las YAG [acrónimo del inglés neodymium-doped yttrium aluminium
que si aparecieron en el 1,9% de los pacientes con ADC intra- garnet], electrocoagulación multipolar, coagulación con plasma
mucoso. Este estudio sugiere que el riesgo de metástasis en los argón).
ganglios linfáticos para la neoplasia de la mucosa en el EB es
de aproximadamente 1 a 2%, aumentando a un 20% de metás- Después de la ablación del epitelio, los pacientes reciben IBP de
tasis en aquellos tumores que se extienden a la profundidad manera que la mucosa lesionada se repara con el crecimiento
de la submucosa (18). El tratamiento endoscópico no puede de un epitelio escamoso nuevo. Una preocupación impor-
curar los tumores con metástasis a los ganglios linfáticos, tante es que los procedimientos pueden no erradicar todas las
mientras que la esofagectomía, que por lo general consiste en células displásicas. La ablación parcial de la mucosa metaplásica
la extirpación de los ganglios linfáticos locales, tiene el poten- puede ser reemplazada por una capa de epitelio escamoso que
cial de curar a los pacientes con este tipo de metástasis. Sin esconde el tejido metaplásico “enterrado”, pasando inadvertido
embargo, los autores sostienen que el riesgo de metástasis en en la visión endoscópica, se ha visto el desarrollo de ADC a partir
los ganglios linfáticos por sí solo no garantiza la elección de la de estos depósitos residuales de metaplasia.
esofagectomía sobre la terapia de erradicación endoscópica,
porque la esofagectomía tiene una tasa de mortalidad proba- Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
blemente superior a la tasa de metástasis en los ganglios linfá- Consiste en la aplicación de energía térmica circunferencial,
ticos. Además, la esofagectomía no garantiza la curación de controlada, que permite la destrucción de la mucosa sobre la
un tumor que ya ha hecho metástasis a los ganglios linfáticos. cual se libera. Es altamente eficaz en la erradicación completa
de la displasia y metaplasia intestinal en pacientes con BE con
Debe valorarse la posibilidad de realizar cirugía antirreflujo en DAG y DBG. No hay estudios randomizados que demuestren la
aquellos pacientes que tienen un mal control de los episodios eficacia de la ARF en pacientes con EB sin displasia. ARF se puede
de regurgitaciones o presentan manifestaciones extraesofá- combinar con resección mucosa endoscópica en pacientes con
gicas que no pueden ser controladas adecuadamente con trata- lesiones visibles (18, 19).
miento médico. También son candidatos a cirugía aquellos con
buena respuesta a dieta y terapia antisecretora, pero que no Ventajas de esta técnica incluyen una entrega precisa y contro-
desean continuar con ella, teniendo presente que el objetivo lada de energía, sencillez y facilidad del procedimiento y una baja
primordial es el control sintomático, pues no hay evidencia que tasa de complicaciones (estenosis, hemorragia y perforación).
la cirugía antirreflujo pueda disminuir el riesgo de progresión a
adenocarcinoma. Terapia Fotodinámica
Se basa en la capacidad de agentes químicos, conocidos como
Con el desarrollo de terapias eficaces endoscópicos, esofagec- foto sensibilizadores, para producir citotoxicidad en presencia
tomía puede ahora a menudo ser evitada. de oxígeno después de la estimulación por luz laser con una
longitud de onda determinada.
II. Terapias de ablación endoscópica
El objetivo principal de la terapia endoscópica es prevenir el desa- Es una opción de tratamiento para la DAG, sin embargo, es de
rrollo de un ADC invasivo mediante el tratamiento de la lesión alto costo, poca disponibilidad y no está libre de complicaciones,
displásica, mejorando así la sobrevida del paciente. Sin embargo, siendo la más frecuente la estenosis esofágica (40%). Además,
los pacientes que desarrollan displasia tienen mayor riesgo de como sucede con otras terapias ablativas, pueden quedar zonas
lesiones sincrónicas de éste tipo y de lesiones metacrónicas en de epitelio metaplásico por debajo del epitelio escamoso rege-
el segmento restante de BE, lo que ocurre hasta en el 30% de nerado con la posibilidad de evolucionar a un ADC. Es por esto
los pacientes sometidos a terapias de erradicación endoscópica que no constituye la primera línea para el tratamiento de la
(18). Por lo tanto, la ablación completa de todo el segmento de DAG, quedando reservada para pacientes con alto riesgo quirúr-
Barrett debe ser la meta de todos los pacientes que desarrollen gico luego de discutir otras alternativas terapéuticas.
displasia o cáncer intramucoso, pero no en pacientes con ADC
con compromiso submucoso, quienes por el riesgo de metástasis, Crioterapia
deben ser sometidos a una esofagectomía (12) La crioterapia es una técnica sin contacto que consiste en la
destrucción de epitelio metaplásico por disrupción intracelular
Dentro de las terapias endoscópicas utilizadas para la erradi- e isquemia que se produce como consecuencia de los ciclos
cación están: terapias de ablación endoscópica que utilizan un de congelación-descongelación utilizando nitrógeno líquido o

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dióxido de carbono. Esto se administra a través de un catéter patrones anormales asociado a la erradicación de la metaplasia
que se puede pasar a través del canal de trabajo de cualquier intestinal restante mediante el uso de técnicas de ablación de
endoscopio. Múltiples ciclos de congelación y descongela- la mucosa.
ción se inducen en cada segmento del epitelio de Barrett para
producir la ablación eficaz. Los ciclos de congelación y descon- Se han descrito resultados de erradicación completa en el 94,5%
gelación tienden a causar daño intracelular preservando al y una respuesta completa a largo plazo en el 94,4%. Predic-
mismo tiempo la matriz extracelular, lo que produciría mínima tores de recurrencia de metaplasia intestinal después de una
fibrosis y menos estenosis. Datos recientes sugieren que la crio- TEEM son EB largo, neoplasia multifocal, resección por partes,
terapia es segura y eficaz en el tratamiento de la DAG (20). pacientes que no recibieron terapia ablativa después de una
respuesta completa inicial y la duración de más de 10 meses
III. Resección mucosa endoscópica para lograr respuesta completa (20).
Desde hace muchos años se realiza la Resección Mucosa Endos-
cópica (RME) que consiste en resecar un segmento de mucosa Se recomienda que los pacientes con DAG y ADC intramucoso se
mediante la inyección de diferentes soluciones de la submu- sometan a RME de lesión visible seguido por ARF al segmento de
cosa y la sección de ésta con un asa térmica asistida con otros EB restante para la erradicación completa de metaplasia intes-
dispositivos logrando obtener una muestra en uno o varios tinal.
trozos. RME se ha convertido en una herramienta de diagnós-
tico y tratamiento importante en la evaluación y manejo de las La elección de candidatos para TEEM se basa en la presencia y
neoplasias relacionadas con el BE. grado de displasia que determina el riesgo futuro para el desa-
rrollo de ADC esofágico. La TEEM ha demostrado ser segura y
Posteriormente se desarrolló la Disección Endoscópica Submu- eficaz en el tratamiento de la neoplasia relacionada con EB. Se
cosa (DES) que consiste en una técnica de resección a través recomienda a los pacientes que desarrollan DAG y cáncer intra-
de las submucosa, que evita la resección por partes y permite mucoso (20). ARF es la técnica ablativa preferida después RME
obtener una pieza única de mayor tamaño y con límites verti- inicial de las lesiones visibles en el tratamiento de DAG y ADC
cales mejor definidos, mejorando la etapificación a través de la intramucoso. No hay evidencia clara de lo que pasa después de
histopatología. la ablación. El número necesario a tratar para prevenir un cáncer
se estima en 333 pacientes por año. No está claro si los riesgos
Comparado con la biopsia tradicional, la RME y DES permiten de la terapia endoscópica son mayores que los beneficios de la
una mejor caracterización histopatológica, lo cual se ha atri- ablación para reducir el ya bajo riesgo de ADC esofágico.
buido a una muestra de tejido más grande y con menor distor-
sión de la arquitectura. Una complicación de cualquier TEEM es el desarrollo de meta-
plasia intestinal subescamosa, que continúa poniendo al
Riesgos reportados para ambas técnicas son: hemorragia en paciente en riesgo de ADC. Pacientes sometidos a erradicación
0 a 46%, perforación en 1 a 5% y estenosis de 2 a 88% de los total de BE están en riesgo de recurrencia de metaplasia intes-
pacientes sometidos resección mucosa del segmento completo tinal (25%) y de displasia (alrededor del 10 -15% en los pacientes
(20). El riesgo se incrementa dependiendo del tamaño de la sometidos a RFA) debido a estas razones, la TEEM lamentable-
lesión resecada. mente, no elimina la necesidad de vigilancia.

Es importante señalar que la mayoría de los estudios de RME Quimioprevención

para el tratamiento de EB han venido de un grupo de centros Los datos epidemiológicos sugieren que la aspirina y otros
muy especializados y no está claro que estos resultados puedan medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), que
ser duplicados. Además, tumores recurrentes se desarrollan con inhiben la ciclooxigenasa (COX), pueden proteger contra el
frecuencia después de la terapia endoscópica, especialmente si desarrollo de EB, o en pacientes con EB establecido evitar el
el epitelio de Barrett residual no se erradica. Basándose en estos desarrollo del cáncer. La metaplasia intestinal especializada
hallazgos, si se elige si la terapia endoscópica para los pacientes aumenta la expresión de la COX y la inhibición de la COX-2 ha
con displasia o cáncer temprano en el EB, parece razonable mostrado que tiene efectos antiproliferativos y proapoptóticos
intentar erradicar todo el epitelio de Barrett. en líneas celulares de ADC de EB. No está claro que el alto costo
y los riesgos cardiovasculares de los COX-2 selectivos sean
justificados para su uso clínico de rutina. La combinación de los
IV. Terapia de erradicación endoscópica multimodal (TEEM) AINEs y las estatinas también parece proporcionar protección
La TEEM consiste en una combinación de las opciones tera- adicional contra la progresión neoplásica en pacientes con EB
péuticas descritas, como la RME de las lesiones visibles o (5,22).

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 [REV. MED.
Documento CLIN.de
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CONCLUSIÓN para su adecuado estudio histopatológico. En estos casos el

El EB sin complicaciones debe estar sujeto a seguimiento, en tratamiento del EB residual es necesario. A pesar del éxito de
donde la aparición de displasia determina la utilización de estas terapias, los pacientes deben ser seguidos endoscópica-
terapia principalmente ablativa. La presencia de neoplasia mente en forma permanente, por el riesgo de reaparición de su
maligna focal superficial requiere de la resección de la lesión enfermedad.

Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
2/
Sfy
E-
Dvnnjoht
P-
Tibx
N-
Dvnjoht
N-
Xpoh
S-
Wbtvefwb
S-
fu
cohort effects on recent trends. Ann Oncol. 2012; 23:3155-
al. Screening for Barrett’s esophagus in colonoscopy patients with 3162.
and without heartburn. Gastroenterology. 2003; 125:1670- 24/
Bobqbsuiz
S-
Hbeebn
T-
Lboblbeboej
W-
Bmtpo
CS-
Hvqub

1677. N, Higbee AD, et al. Association between length of Barrett’s
2. Burke ZD, Tosh D. Barrett’s metaplasia as a paradigm for esophagus and risk of high- grade dysplasia or adenocarcinoma
understanding the development of cancer. Current Opinion in in patients without dysplasia. Clinical Gastroenterology and
Genetics & Development. 2012; 22: 494-499. Hepatology. 2013 November; 11(11):1430-1436.
4/
Rvbouf
N-
Cibhbu
H-
Bcsbnt
K-
Nbsbdif
G-
Hppe
Q-
Mff
NE-
fu
14. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures
al. Bile acid and inflammation activate gastric cardia stem cells effective in patients with gastroesophageal reflux disease?
in a mouse model of Barrett-like metaplasia. Cancer Cell. 2012; Bo
fwjefodf
cbtfe
bqqspbdi/
Bsdi
Joufso
Nfe/
3117<
277;

21:36-51. 965-971.
5/
Xboh
Y-
Pvzboh
I-
Zbnbnpup
Z-
Lvnbs
QB-
Xfj
UT-
Ebhifs
S-
26/
Oftt.Kfotfo
F-
Mjoebn
B-
Mbhfshsfo
K-
Izffn
L/
Xfjhiu
mptt

et al. Residual embryonic cells as precursors of a Barrett’s-like and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective
metaplasia. Cell. 2011; 145:1023-1035. qpqvmbujpocbtfe
dpipsu
tuvez;
uif
IVOU
tuvez/
Bn
K

6/
Ohvzfo
EN-
Fm.Tfsbh
IC-
Ifoefstpo
M-
Tufjo
E-
Cibuubdibszzb
Hbtuspfoufspm/
3124<
219;
487.493/
B-
Tbnqmjofs
SF/
Nfejdbujpo
vtbhf
boe
uif
sjtl
pg
ofpqmbtjb
jo
27/
Btmbn
N-
Tmbvhiufs
KD-
Hpvuuf
N-
Hbssfuu
DH-
Ibhbnbo
E-

patients with Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol. Wbf{j
NG/
Opomjofbs
sfmbujpotijq
cfuxffo
cpez
nbtt
joefy
boe

2009; 7: 1299-1304. esophageal acid exposure in the extraesophageal manifestations
7/
Tibsnb
Q-
Npsbmft
UH-
Tbnqmjofs
SF/
Tipsu
tfhnfou
CbssfuuÖt
of reflux. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2012
esophagus. The need for standardization of the definition and of Bvhvtu<
21)9*;
985.989/
foeptdpqjd
dsjufsjb/
Bn
K
Hbtuspfoufspm/
2::9<
:4;
2144.2147/ 28/
Tqfdimfs
TK-
Gju{hfsbme
SD-
Qsbtbe
HB-
Xboh
LL/
Ijtupsz-

8/
Tibsnb
Q-
Efou
K-
Bsntuspoh
E-
Cfshnbo
KK-
Hpttofs
M-
Iptijibsb
molecular mechanisms, and endoscopic treatment of Barrett’s
Z-
fu
bm/
Uif
efwfmpqnfou
boe
wbmjebujpo
pg
bo
foeptdpqjd
ftpqibhvt/
Hbtuspfoufspmphz/
3121<
249;
965.
97:/
hsbejoh
tztufn
gps
CbssfuuÖt
ftpqibhvt;
uif
Qsbhvf
D
'
N
dsjufsjb/
29/
Tibiffo
OK-
Pwfsipmu
CG-
Tbnqmjofs
SF-
Xpmgtfo
ID-
Xboh
LL-

Gastroenterology. 2006; 131: 1392–1399. Gmfjtdifs
EF-
fu
bm/
Evsbcjmjuz
pg
sbejpgsfrvfodz
bcmbujpo
jo

9/
Uif
Qbsjt
foeptdpqjd
dmbttjgjdbujpo
pg
tvqfsgjdjbm
ofpqmbtujd
Barrett’s esophagus with dysplasia. Gastroenterology. 2011;
lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to 252)3*;
571.579/
Efdfncfs
2-
3113/
Hbtuspjouftu
Foeptd/
3114<69;T4.54/ 2:/
Tfnmjutdi
U-
Kfjumfs
L-
Tdipfgm
S-
fu
bm/
B
tztufnbujd
sfwjfx
pg
uif

:/
Xpmgtfo
ID/
Foepmvnjobm
Uifsbqz
gps
CbssfuuÖt
Ftpqibhvt/
evidence for radiofrequency ablation for Barrett’s esophagus.
Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 2007; 17: Surg Endosc 2010;24(12): 2935-2943.
6:.93/ 31/
Hbeebn
T-
Xboj
T/
Foeptdpqjd
Uifsbqz
pg
Cbssfuu
Ftpqibhvt/

21/
Tibiffo
OK-
Dsptcz
NB-
Cp{zntlj
FN-
Tboemfs
ST/
Jt
uifsf
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2013; 23:1-6.
publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett’s 32/
Qipb
LO-
Wbo
Wjmtufsfo
GH-
Xfvtufo
CM-
Cjttdipqt
S-
Tdippo
FK-

ftpqibhvt@/
Hbtuspfoufspmphz/
3111<
22:;
444.449/ Ragunath K. Radiofrequency Ablation vs Endoscopic Surveillance
22/
Qpim
I-
Tjspwjdi
C-
Xfmdi
IH/
Ftpqibhfbm
befopdbsdjopnb
gps
Qbujfout
Xjui
Cbssfuu
Ftpqibhvt
boe
Mpx.Hsbef
Eztqmbtjb
B

incidence: are we reaching the peak? Cancer Epidemiol Sboepnj{fe
Dmjojdbm
Usjbm/
KBNB/
3125<
422)23*;
231:.2328/
Cjpnbslfst
Qsfw/
3121<
2:;
2579.81/
)Fssbuvn
jo
Dbodfs
33/
Hbufocz
Q-
Tppo
Z/
CbssfuuÖt
pftpqibhvt;
Fwjefodf
gspn
uif

Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Sep;19(9):2416). dvssfou
nfub.bobmztft/
Xpsme
K
Hbtuspjouftu
Qbuipqiztjpm/

23/
Uisjgu
BQ-
Xijufnbo
ED/
Uif
jodjefodf
pg
ftpqibhfbm
3125<26;
289.298/
adenocarcinoma continues to rise: analysis of period and birth

564