INSTITUTO DE DESARROLLO

“SALVADOR ALLENDE GOSSENS”

Conjuntiva

OFTALMOLOGÍA

DRA. MARÍA ALEJANDRA LEÓN HERNÁNDEZ

ALUMNA: MARÍA GUADALUPE JIJÓN MEDINA

I-603
 Conjuntiva

Anatomía

La conjuntiva en una membrana mucosa transparente formada por un epitelio

poliestratificado columnar (rico en células caliciformes productoras de mucina, parte
importante de la película lagrimal), por tejido conjuntivo laxo y por tejido linfoide.

Recubre los párpados por su cara posterior y se refleja formando un fondo de saco
para cubrir también el globo ocular en su tercio anterior, siendo la unión física entre
los párpados y el globo ocular, y limitando una cavidad normalmente virtual cuya
abertura corresponde a la hendidura palpebral.

Por sus diferentes características, se puede considerar tres porciones en la conjuntiva:

 Conjuntiva palpebral

Cubre la cara tarsal del párpado y se

extiende desde el borde libre hasta el
borde tarsal, siendo muy adherente y
transparente (a su través se ven las
glándulas de meibomio), de superficie
lisa y con numerosas papilas
vasculares que al hipertrofiarse dan a
la superficie conjuntival un carácter
áspero, así mismo, tiene en su estrofa
tejido adenoideo que al hipertrofiarse
forman los “folículos”.

 Conjuntiva de fondo de saco o fornix

Forma un repliegue laxo entre el párpado y el ojo que permite a este una gran
movilidad, y se extiende desde el borde tras al hasta el globo ocular todo alrededor
de este.

Su parte más profunda corresponde al fondo de saco superior que llega hasta el
borde tarsal superior, le siguen el inferior, externo e interno en orden decreciente.
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Al nivel de los fondos de saco, la conjuntiva se adhiere a las vainas de los músculos
rectos mediante tejido conectivo.

En el extremo externo del del fondo de saco superior desembocan los conductos
excretores lagrimales principales y accesorias.

En la parte superior del fondo de saco se encuentra la glándula de Kraus, las células
caliciformes y las glándulas de Manz, ya en las proximidades de la conjuntiva bulbar.

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  Conjuntiva bulbar

Más delgada de las dos porciones anteriores, cubre la parte libre del globo del ojo.

Se puede dividir en porción esclerótica, porción corneal (en esta zona la conjuntiva
se adhiere a la membrana corneal formando una estructura que se conoce como
limbo o anillo conjuntival) y porción del ángulo interno. En esta región, la conjuntiva
forma la carúncula lagrimal y el pliegue semiluna.

Recubre el tercio anterior del ojo hasta llegar a la córnea cuyo epitelio continúa, y
por ello se afecta con tanta frecuencia en las inflamaciones de la conjuntiva.

Está laxamente adherida al globo ocular, salvo en la vecindad de la córnea (a 3mm

del limbo) en que se fusiona con el tejido epiescleral y cápsula de tenis para adherirse
fijamente al ojo a nivel del limbo.

La conjuntiva bulbar en muy delgada y transparente permitiendo a su vez ver la

escalera debajo de ella y en caso de equimosis, por detrás de ella apreciar la sangre
de color rojo y no morado como ocurre en la piel.

En el ángulo interno forma el “repliegue semilunar”, vestigio del tercer párpado o

membrana nictiante de los animales inferiores.

Glándulas
Como todas las mucosas, la
conjuntiva consta de una capa
profunda, el estroma y de una
capa epitelial

La capa epitelial presente entre 2 y

8 capas celulares de espesor. En la
conjuntiva tarsiana y en la región
anterior del fondo de saco consta
de 2 capas, mientras que la
conjuntiva bulbar muestra entre 6 y
8 capas.

Las células basales son cuboidales

y evolucionan hacia células poliédricas aplanadas, de tipo caliciforme o muciniforme

La capa mas profunda o estroma está formada por tejido conjuntivo muy
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vascularizado, separado del epitelio por una membrana basal. Algunos autores la
dividen, a su vez en dos capas: una capa adenoide fina en la que existen linfocitos y
está formada por fibras elásticas y una capa profunda 6 veces más gruesa que se
continua con las láminas tarsales, encontrándose en ella vasos, algunas glándulas y
nervios.

Se clasifican en glándulas productoras de mucina y glandulas lagrimales accesorias.

 Glándulas productoras de mucina:

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 Las criptas de Henle se presentan en la conjuntiva tarsiana, ya en las proximidades
del fondo de saco. Son pliegues o invaginaciones del epitelio de la conjuntiva y su
naturaleza glandular es objeto de discusión.

Las células caliciformes se situan en la zona inferonasal del epitelio de la conjuntiva

se consideran como glándulas mucinares formadas por una única célula.

Las células de Manz rodean al limbo y son las responsables de la secreción de una
parte de la mucina que forma parte de las lágrimas.

 Glándulas lagrimales accesorias:

Glandulas de Krause: situadas en el fondo de saco superior son estructuralmente

similares a las glándulas lagrimales.

Glándulas de Wolfring: también llamadas glándulas de Ciaccio o glándulas acinosas

tarsoconjuntivales. Producen la parte acuosa de las lágrimas

Irrigación
La conjuntiva recibe una doble irrigación: de los
vasos palpebrales para la conjuntiva palpebral,
de los fondos de saco y bulbar escleral.

Las ciliares anteriores para la conjuntiva bulbar

cercana a la córnea (luego de salir a las arterias
ciliares de los músculos rectos y perforan la
escalera, se capilarizan dentro del ojo e irrigan el
cuerpo ciliar, el iris y el limbo dando pequeños
ramos para la conjuntiva del sector).

Las primeras ramas derivadas de las palpebrales

se dilatarán en inflamaciones conjuntivales
(congestión superficial) en tanto que las segundas
provenientes de las ciliares anteriores se
congestionarán en procesos inflamatorios
profundos (congestión profunda)

La conjuntiva palpebral es la parte más vascularizada de la conjuntiva

Inervacion
La inervación conjuntival depende del trigémino y es muy rica (rama oftalmica) y la
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circulación linfática va a desembocar en los ganglios preauriculares y sus maxilares.

Fisiología

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Al nivel de los fondos de saco, la conjuntiva se adhiere a las vainas de los músculos
rectos mediante tejido conectivo, lo que le permite retraerse y profundizar el fondo
de saco al contraerse el músculo sector y acortar su profundidad al relajarse el mismo
músculo y avanzar hacia el fornix, está movilidad del fornix es muy importante para
para mantener la dinámica de las lágrimas.

El repliegue que forma la mucosa conjuntival al pasar del párpado al globo ocular
forma el fondo de saco, cuya proyección sobre los párpados muestra una forma
prácticamente circular, llegando por arriba y abajo a los surcos oculopalpebrales
superior e inferior y por los laterales a ambas comisuras.

La conjuntiva, como toda mucosa, se

encuentra expuesta al contacto con el
ambiente y con cierta facilidad a la invasión de
microorganismos ajenos a ella.

La conjuntiva tiene una flora normal

encargada de mantener el pH lagrimal. Los
difteroides se encargan, en condiciones
normales, de cumplir esta función. Es frecuente
que gérmenes saprofitos del borde palpebral
invadan la superficie conjuntival sin producir enfermedad evidente. De ellos, los más
comunes son Staphylococcus epidermidis. Los difteroides rara vez generan cuadros
patológicos, mientras que Staphylococcus epidermidis con cierta frecuencia pueden
romper el equilibrio y manifestarse ocasionalmente como conjuntivitis. De hecho, no
es raro encontrar otros microorganismos que sin ser saprofitos, pueden encontrarse
sobre la superficie conjuntival sin producir alteración alguna. Los cuadros infecciosos
de la superficie conjuntival se presentan cuando se rompen los equilibrios
homeostáticos de superficie, es decir, cuando los microorganismos invasores superan
a los mecanismos de defensa

Está cavidad conjuntiva tiene paredes en íntimo contacto, por lo cual sólo recibe el
líquido (habitualmente lágrimas) que puede circular por capilaridad, rechazando el
exceso al exterior, por ello, poner más de dos gotas de un colirio en un ojo es tirarlo al
carrillo; está cavidad puede crecer en casos de enoftalmos al agrandarse los fondos
de saco.

La producción excesiva de mucus y lagrima en un primer intento de remover

cualquier irritante local (humos, gérmenes, piedrecita, etc) y traduce el inicio de toda
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conjuntivitis. Por el contrario al disminuir la secreción lagrimal, reseca la conjuntiva y

córnea tornándose ásperas, lo que determina un aumento en la frecuencia del
parpadeo y en la producción de secreción sebácea a las glándulas de meibomio,
que cae a la cavidad conjuntival “tratando de lubricarla” y es “batida” por el
frecuente parpadeo y emulsionadas acumulándose en los ángulos del ojo como
“espuma”.

Patologías

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 Conjuntivitis
Es un estado de inflamación de la conjuntiva, la presentación de los cuadros
conjuntivales puede darse de manera aguda, subaguda o crónica y sus causas más
frecuentes son: bacterianas, virales, por clamidias, alérgicas, irritaciones ambientales
y síndromes mucocutáneos.

Conjuntivitis bacterianas
Las conjuntivitis bacterianas pueden
darse por el contacto mano-ojo,
descompensación de la flora normal,
factores extrínsecos, reflujo de
gérmenes patógenos por vía
retrógrada a través de los conductos
lagrimales y por inoculación de
sustancias contaminadas del medio
como polvo y partículas.

En estas las fuerzas mecánicas y

bacteriostáticas del parpadeo y la lágrima son insuficientes para controlar el
crecimiento de microorganismos.

Después del periodo de incubación el paciente presenta ojo rojo, sensación de

cuerpo extraño, lagrimeo y de manera muy peculiar secreción de aspecto verdoso,
verde amarillento o evidentemente purulento que en forma característica se
acumula por la noche (debido a la ausencia del parpadeo), por lo que el sujeto
amanece con secreciones por la mañana y eventualmente con los parpados
adheridos.

Durante el día es frecuente la secreción en cantidad variable, de acuerdo con la

gravedad del cuadro.

La presencia de secreción es la piedra angular en el diagnóstico de las conjuntivitis

bacterianas ya que otras entidades, virales o clamidiásicas, cursan con escasa o nula
secreción. El dato de un ojo que amanece con abundantes légañas o con los
párpados adheridos entre sí, es clave para poder diagnosticar una conjuntivitis
bacteriana.

A la inspección y de acuerdo con la intensidad del cuadro, el ojo puede hallarse rojo
con hiperemia más periférica que central; el fondo de saco se observa edematoso
con secreción acumulada en él, y hacia el ángulo interno es común la hiperemia y
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secreción. El párpado puede encontrarse edematoso y dar la impresión de que el ojo

se halla entrecerrado.

Los gérmenes patógenos más frecuentemente involucrados son los estafilococos, en

particular Staphylococcus áureas, que es el agente causal de más del 50% de las
infecciones bacterianas. Otros germenes relacionados con esta infección son:
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y Haemophylus.

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La historia natural de las conjuntivitis bacterianas se dirige a la curación espontánea
y es difícil observarlas como cuadros agudos por más de 21 días

La mas frecuente de las complicaciones de las infecciones bacterianas es su

tendencia a la cronicidad. Esta surge por la persistencia de gérmenes patógenos en
infecciones tratadas de modo insuficiente, por resistencia a los antibióticos y por la
habilidad de algunos microorganismos de colonizar el borde palpebral y las glándulas
de meibomio. Los gérmenes patógenos que tienden a esta colonización son
staphylococcus aureus, moraxella y staphylococcus epidermidis. El paciente con esta
afección crónica presenta lo que se conoce como blefaroconjuntivitis.

Blefaroconjuntivitis
Son estadios infecciosos crónicos del borde
palpebral. En ellos, el paciente experimenta
leve enrojecimiento del borde palpebral,
con la presencia de escasa secrecionentre
las pestañas y poca descamacion de la raíz
de estas, con apariencia de caspa. Y recibe
el nombre de blefaroconjuntivitis escamosa

En tal situación, los microorganismos

sobreviven en estados saprofitos y producen mínimas molestias al paciente. A veces
la colonización de microorganismos aumenta dado que en la raíz de las pestañas la
higiene diaria es mala y las propiedades bacteriostáticas de la lágrima tienen poco
alcance en este sitio anatómico.

Al aumentar la población bacteriana, el borde palpebral se enrojecen las glándulas

de Meibomio se ingurgitan y secretan un material mucopurulento.

Producen en el paciente enrojecimientos hacia los ángulos interno y externo del ojo,
acompañados de escasa secreción mucosa que no puede, por su intensidad y
consistencia, aglutinar las pestañas y adherir los párpados por la mañana. Los sujetos
con este padecimiento entran en una etapa de conjuntivitis crónica por la secreción
anormal de las glándulas de Meibomio o por una irritación constante y frecuente
producto de las exotoxinas que desde el borde palpebral se mezclan con la lágrima.

Conjuntivitis virales
Los cuadros conjuntivales virales se observan con mucho menor frecuencia que los
cuadros bacterianos agudos, subagudos o crónicos. En términos generales en las
conjuntivitis virales se pueden distinguir dos tipos: las que acompañan a los cuadros
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exantemáticos sistémicos y las que afectan primariamente al ojo, asociadas con

signos y síntomas sistémicos menos notorios.

En el caso de las enfermedades exantematicas, la afección de la conjuntiva ocurre

por vía sistémica mientras que en los cuadros conjuntivales o queratoconjuntivales, la
infección se presenta por contacto directo o por secreciones salivales.

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 Los cuadros exantemáticos, sarampion, rubeola, mononucleosis, exantema súbito y
otros, cursan con un cuadro de ojo rojo con sensacion de cuerpo extraño, abundante
lagrimeo y escasa secrecion que en general pasan inadvertidos dentro del espectro
general de la enfermedad.

Los cuadros virales por inóculacion directa son casi siempre floridos y son producidos
en su mayoría por adenovirus de diferentes tipos.

Los cuadros herpéticos conjuntivales se hacen más notables por la afección

palpebral y por involucrar a la córnea.

Dentro de las conjuntivitis virales se describe fundamentalmente el cuadro de las

conjuntivitis de origen viral o por adenovirus.

El paciente afectado por una conjuntivitis viral, después de un periodo variable de

incubación, presenta sensacion de cuerpo extraño con abundante lagrimeo y
escasa secreción.

En la exploración, lo más notable es la

presencia de un edema, más acentuado en el
fondo de saco inferior, con formaciones que
toman un aspecto granular. Estas formaciones
apenas distinguibles con una lámpara de
mano, corresponden a folículos linfoideos
ocasionados por una respuesta inmunitaria
localizada y que con mayor intensidad
favorecen las conjuntivitis virales.

Otro dato orientador en el diagnóstico clínico de las conjuntivitis virales es el aspecto

de la secreción. Esta, en los cuadros virales, es escasa y de aspecto blanquecino y
muy difícilmente su cantidad es suficiente para aglutinar los párpados por la mañana.
En general, el ojo se observa un poco más edematoso y el paciente puede tener
algunos signos sistémicos asociados como fiebre, decaimiento o alteraciones de la
parte superior del aparato respiratorio. En ocasiones, la visión disminuye y el paciente
ve alrededor de las luces, leves halos. Esta disminución de la visión se debe a la
presencia de infiltrados inmunitarios por debajo del epitelio corneal.

Las conjuntivitis virales constituyen entidades autolimitadas de resolución espontánea

en dos semanas. Su tratamiento es de apoyo porque no hay medicamentos que
eliminen las partículas virales presentes sin ser tóxicos para la superficie ocular.
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Conjuntivitis por clamidias

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Hay dos tipos clínicos de conjuntivitis clamidiásicas: la conocida como conjuntivitis de
inclusión, producto de la infección conjuntival por clamidias tipo D y K que en
condiciones habituales invaden el aparato genital, y el tracoma producido por
Chlamydia trachomatis tipos A, B y C, que tienden a la cronicidad y eventualmente
a producir ceguera.

 Conjuntivitis por inclusión

Pueden presentarse como conjuntivitis del recién

nacido por infección del producto a través del
canal de parto. Asimismo, pueden manifestarse
por contacto directo, genital-mano-ojo, en el
adulto. Se estima que Chlamydia trachomatis es la
enfermedad genital transmisible más frecuente en
el adulto.

El cuadro clínico característico de este tipo de conjuntivitis es la aparición más o

menos súbita de un ojo rojo, generalmente unilateral (el ojo derecho en el paciente
diestro), en adultos jóvenes con vida sexual activa. Los datos clínicos genitales están
ausentes o son vagos: uretritis leves o flujo vaginal anormal.

El tratamiento de estos cuadros incluye tetraciclinas locales tres a cuatro veces al día,
durante un periodo mínimo de tres semanas

 Tracoma

Es producido por clamidias tipos a, b y c. Es una entidad clínica bien definida que
ocurre en zonas endémicas, generalmente en población desprotegida con hábitos
de higiene deficientes.

En el tracoma ocurre una infección

crónica y repetida de la conjuntiva que
induce la formación de folículos en el
tarso superior, que se transforman en
abscesos y luego cicatrizan. Las cicatrices
en tarso superior producen una erosión
continua sobre la superficie corneal, la
cual se ulcera, cicatriza y vasculariza.
Finalmente, el tarso se necrosa y desaparece produciendo la inversión del borde
palpebral, lo que pone en contacto las pestañas con la superficie corneal,
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perpetuando así la ulceración, cicatrización y finalmente la epidermización de la

superficie; esto produce como última consecuencia, la ceguera.

Conjuntivitis alérgicas
En la conjuntiva hay una serie de fenómenos alérgicos producto de la exposición de
un alérgeno a una superficie mucosa previamente sensibilizada. De ellos, los más
notorios son ¡a CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL y la llamada CONJUNTIVITIS POR FIEBRE DEL
HENO.

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  Conjuntivitis primaveral.

La conjuntivitis primaveral es el producto de la

inflamación crónica y recurrente de la
conjuntiva tarsal superior, la que reacciona al
entrar en contacto con antígenos disueltos en
la lágrima, produciéndose un fenómeno de
hipersensibilidad.

Se presenta durante las temporadas cálidas

aunque en países como México puede
observarse a lo largo de todo el año.

Se han argumentado como reacciones a pólenes, respuestas alérgicas a

subproductos hormonales y alguna hipersensibilidad a radiaciones solares.

El cuadro comienza en la niñez, entre los cinco y ocho años, y rara vez persiste
después de los 15 años. Es más común en varones que en mujeres y es común
encontrar antecedentes personales o familiares de otras atopías.

Clínicamente se manifiesta por aparición de formaciones papilares sobre la superficie

tarsal superior que dan un aspecto adoquinado a esta. Asociada con esto se
presenta una secreción de aspecto hialino blanquecino, muy filamentosa, que al
intentar retirarla se estira formando una banda elástica.

Los síntomas de la entidad comprenden intenso prurito con sensación de cuerpo

extraño, fotofobia y lagrimeo.

 Conjuntivitis por fiebre del heno.

Se define con este nombre a una serie de cuadros alérgicos más o menos súbitos que
se caracterizan clínicamente por aparición unilateral o bilateral de un edema
acentuado de la conjuntiva bulbar, concomitante a escasos síntomas de lagrimeo,
ojo rojo y prurito de moderado a intenso.

Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente observarlo en niños, sobre todo en
aquellos que presentan otras atopías.

El cuadro característico es un paciente que estando en perfecto estado, ante la

exposición de un alérgeno la mayoría de las veces desconocido presenta en forma
súbita un gran edema de la conjuntiva bulbar, la cual adopta una coloración
blanquecina rosada. El edema conjuntival da un aspecto gelatinoso a esta capa.
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  Dermatoconjuntivitis alérgica

Se les denomina a si a las alergias locales a

sustancias como colirios, ungüentos, cremas,
cosméticos, etc.

El cuadro clínico característico es un ojo rojo

de moderado a intenso, con escasa
secreción, lagrimeo, fotofobia y sensación de
cuerpo extraño.

La mayor parte de la reacción ocurre de manera subdérmica.

Durante la reacción, la piel del parpado se engruesa, y se torna edematosa y

enrojecida. Son concomitantes síntomas conjuntivales leves asociados con intenso
prurito en la piel.

Síndromes mucocutáneos
El eritema multiforme o síndrome de stevensjohnson afecta la superficie ocular en tal
magnitud que con frecuencia conduce a la ceguera funcional.

El síndrome de stevens-johnson es un
fenómeno de hipersensibilidad
generalizado que se presenta en forma
súbita después de la administración de
algunos medicamentos por vía sistémica,
entre ellos se han visto involucrados las
sulfonamidas, derivados de la penicilina,
algunos analgésicos, etcétera.

El cuadro es agudo, febril, acompañado

de manchas rojizas en piel y mucosas,
que son fenómenos de hipersensibilidad localizados y que afectan los tegumentos
externos y las mucosas respiratorias, oral, conjuntival y genital. El cuadro puede
conducir eventualmente a la muerte si no es tratado de manera oportuna.

Durante el periodo agudo se presenta una conjuntivitis aguda, ulcerativa y dolorosa

con aparición de secreción fuertemente adherida a planos profundos, semejando la
formación de membranas que al desprenderse suelen sangrar. El paciente tiene dolor
y abundante lagrimeo.
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Desaparecido el cuadro agudo, ocurre la cicatrización. Esta tiende, en las areas

cruentas, a adherir las dos caras conjuntivales dando origen a un simblefaron. La
obstrucción de los fondos de saco y el proceso cicatrizal ocluyen las glándulas
lagrimales principal y accesorias, desarrollándose un ojo carente de lágrima. Los
fenómenos cicatrízales en la conjuntiva restringen el movimiento palpebral,
disminuyen la distribución de la escasa lágrima y agravan el fenómeno de ojo seco,
conduciendo gradualmente hacia la epidermización de la superficie.

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 Durante el proceso ulcerativo, las glándulas mucoproductoras se destruyen
agravando el fenómeno del ojo seco. La córnea se ulcera durante el cuadro agudo
y al cicatrizar da origen a opacidades superficiales o leucomas y que limitan
gravemente la agudeza visual.

El cuadro es casi siempre bilateral por lo que con frecuencia conduce a la ceguera
de ambos ojos

Pénfigo ocular

Pertenece a los cuadros penfigoides, al

llamado pénfigo mucoso benigno.

En éste, el cuadro dominante es la afección

de mucosas, en particular de la mucosa
conjuntival; constituye un cuadro bilateral,
más bien sordo, de aparición tardía
(después de los 60 años), de origen
autoinmunitario en que hay producción de anticuerpos antimembrana basal con la
formación resultante de vesículas y ulceraciones en las áreas afectadas que
ulteriormente tienden a cicatrizar.

De manera paulatina, el proceso va afectando las glándulas mucoproductoras y las

glándulas lagrimales accesorias, predominando inicialmente el cuadro clínico de un
ojo seco. En las áreas conjuntivales afectadas, se forman lentamente adherencias
conjuntivales o simblefaron.

El cuadro dejado a su evolución natural limita de manera importante el movimiento

ocular y la superficie, por exposición y resequedad; tiende a epidermizarse y a dejar
ciego el ojo.
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