HEPATOLITIASIS

La hepatolitiasis se define como la presencia de cálculos biliares en los conductos biliares

proximales a la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo,
independientemente de la coexistencia de cálculos biliares en el conducto biliar común
(CBD) y / o la vesícula biliar. La etiología de la hepatolitiasis no se comprende del todo,
pero se cree que los factores genéticos, dietéticos y ambientales son contributivos. La
desnutrición y las condiciones socioeconómicas bajas se asocian con una alta incidencia
de cálculos intrahepáticos. Por lo tanto, el avance económico y la occidentalización del
estilo de vida se asocian con un declive aparente en la incidencia de la enfermedad en
algunos países de Asia oriental7. Los cálculos intrahepáticos ocurren con mayor frecuencia
en la quinta y sexta décadas de la vida y no demuestran una preferencia de género. Sin
embargo, los cálculos intrahepáticos y extrahepáticos concomitantes ocurren comúnmente
en grupos de mayor edad (séptima y octava décadas) 4 y se encuentran en
aproximadamente el 70% de todos los casos de hepatolitiasis.
Características de las piedras intrahepáticas
Los cálculos biliares en la hepatolitiasis son típicamente de dos tipos: cálculos de
bilirrubinato de calcio (piedras de pigmento marrón) y cálculos de colesterol. Los cálculos
de colesterol comprenden solo 5.8-13.1% de todos los cálculos intrahepáticos; la mayoría
son cálculos de bilirrubinato de calcio, que contienen más colesterol que cálculos similares
en los conductos extrahepáticos. Esto sugiere que la patogenia de los cálculos
intrahepáticos implica no solo la precipitación de bilirrubinato de calcio, sino también un
metabolismo alterado del colesterol. Se especula que la estenosis del conducto biliar y la
infección con bacterias productoras de b-glucuronidasa desempeñan un papel clave en la
precipitación de bilirrubina y la formación de cálculos de bilirrubinato cálcico 4, que son
piedras intrahepáticas primarias y se observan principalmente en países de Asia oriental7,8.
Por el contrario, la hepatolitiasis en las sociedades occidentales se produce a partir de
cálculos secundarios que están predominantemente compuestos de colesterol y tienen
poca asociación con estenosis biliares, estasis e infección bacteriana. Los factores
metabólicos, adquiridos y / o congénitos, actúan sinérgicamente en el desarrollo de la
hepatolitiasis del colesterol. Notablemente, la hepatolitiasis es más frecuente en el lóbulo
izquierdo porque el conducto hepático izquierdo se fusiona con el CBD en un ángulo agudo
que tiende a inducir estasis biliar cuando se asocia con estenosis biliares.
Etiología de la hepatolitiasis
La formación de cálculos intrahepáticos se asocia con mayor frecuencia a estasis biliar
causada por estenosis postoperatorias, colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli o
neoplasias que producen estenosis biliar y estasis. Aunque a menudo se cree que la
hepatolitiasis se asocia con infecciones parasitarias en poblaciones del Lejano Oriente, su
coexistencia parece ser incidental en lugar de causal. Las infecciones con Clonorchis
sinensis y Ascaris lumbricoides son raramente vistos en países como Taiwán y Japón,
donde persiste la hepatolitiasis. Algunos han propuesto que la leptina, el producto del gen
ob, que tiene un papel en la modulación del metabolismo de los lípidos, puede estar
involucrado en la secreción de colesterol biliar y la formación de cálculos biliares. Sin
embargo, en un estudio de 465 pacientes (382 con colelitiasis, 83 con hepatolitiasis), Lei et
al. informaron niveles significativamente menores de leptina sérica, colecistoquinina (CCK),
lípidos y lipoproteínas en pacientes con hepatolitiasis en comparación con aquellos con
colelitiasis. Esto implica que aunque la leptina y el metabolismo de los lípidos pueden jugar
un papel en la formación de cálculos biliares, su papel en la formación de cálculos
intrahepáticos es menos obvio.
En el tracto biliar normal, el receptor transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) se
expresa en células canaliculares biliares y es vital en la alcalinización y solubilización de la
bilis. Se ha postulado que las estenosis biliares de la enfermedad hepática de fibrosis
quística (FQ) combinadas con la expresión alterada de CFTR pueden establecer el
escenario para la formación de cálculos intrahepáticos. Es interesante señalar que las
estenosis biliares de los cambios isquémicos parenquimatosos, las varices de los conductos
biliares y la transformación cavernosa del La vena porta en síndromes antifosfolípidos
puede causar obstrucción mecánica de las vías biliares con hepatolitiasis resultante.
Finalmente, las enfermedades hemolíticas que producen hiperproducción de bilirrubina
están asociadas con la formación de cálculos pigmentarios, cuya migración retrógrada
puede ser un mecanismo causal de la hepatolitiasis en este grupo de pacientes.
Síntomas y secuelas de la hepatolitiasis
Existen pacientes asintomáticos en quienes la hepatolitiasis es un hallazgo incidental en las
imágenes abdominales. Los síntomas de hepatolitiasis pueden incluir dolor abdominal
epigástrico o del cuadrante superior derecho (RUQ), ictericia y fiebre, lo que representa la
tríada de Charcot de los síntomas típicos de la colangitis. La colangitis piógena puede
ocurrir y puede progresar a la formación de abscesos hepáticos o sepsis biliar en casos
graves. Aunque es poco frecuente, los pacientes con hepatopitiasis pueden desarrollar
trombocitopenia y una mayor activación plaquetaria, lo que produce coagulación y
fibrinólisis. La morbilidad se relaciona principalmente con episodios recurrentes de
colangitis bacteriana y el desarrollo de colangitis esclerosante secundaria, estenosis
biliares, atrofia parenquimatosa, abscesos hepáticos y sepsis. La propagación de cálculos
intrahepáticos en el árbol biliar extrahepático puede causar pancreatitis por cálculos biliares,
que puede ser la presentación inicial de hepatolitiasis en algunos pacientes.
La asociación de colangiocarcinoma con hepatolitiasis es bien reconocida y su prevalencia
en pacientes con hepatolitiasis es de 2.4-10.0% .2 Alternativamente, se ha informado que
el porcentaje de pacientes con colangiocarcinoma con hepatolitiasis concomitante está en
el rango de 17-27% 3. En estudios que analizan hepatolitiasis en poblaciones occidentales,
se ha identificado colangiocarcinoma concurrente hasta en un 8.6-12.0% de pacientes con
hepatolitiasis. Se sugiere que la infección bacteriana crónica, la estasis biliar y la irritación
mecánica de la hepatolitiasis conducen a hiperplasia adenomatosa de la mucosa y
colangitis proliferativa crónica, que puede ser un proceso causal para el desarrollo de
colangiocarcinoma15. La incidencia y el riesgo de cáncer son más altos en el bilirrubinato
de calcio que en la hepatolitiasis por colesterol, 9 y la mortalidad en el colangiocarcinoma
coexistente es alto (60%). 6 Dado el triste pronóstico de los pacientes con
colangiocarcinoma, en quienes el promedio de supervivencia de 5 años La tasa de
supervivencia es del 5-10%, 3 se debe tener precaución con respecto a su desarrollo
concurrente cuando se trata la hepato- litiasis. Tanto el sistema de clasificación de Tsunoda
basado en hallazgos anatómicos intrahepáticos (Tabla 1) como un sistema basado en
síntomas propuesto por el Grupo de Investigación de Hepatolitiasis en Japón (Tabla 2) se
pueden usar para clasificar la gravedad de la hepatolitiasis.
La asociación de colangiocarcinoma con hepatolitiasis es bien reconocida y su prevalencia
en pacientes con hepatolitiasis es de 2.4-10.0%. Alternativamente, se ha informado que el
porcentaje de pacientes con colangiocarcinoma con hepatolitiasis concomitante está en el
rango de 17-27%. En estudios que analizan hepatolitiasis en poblaciones occidentales, se
ha identificado colangiocarcinoma concurrente en hasta 8.6-12.0% de pacientes con
hepatolitiasis. Se sugiere que la infección bacteriana crónica, la estasis biliar y la irritación
mecánica de la hepatolitiasis provocan hiperplasia adenomatosa de la mucosa y colangitis
proliferativa crónica, lo que puede ser un proceso causal para el desarrollo de
colangiocarcinoma. La ocurrencia y el riesgo de cáncer son más altos en el bilirrubinato de
calcio que en la hepatolitiasis por colesterol, 9 y la mortalidad en el colangiocarcinoma
coexistente es alta (60%). Dado el sombrío pronóstico de los pacientes con
colangiocarcinoma, en quienes la supervivencia promedio es de 5 años la tasa es del 5-
10%, 3 se debe tener precaución con respecto a su desarrollo concurrente cuando se trata
la hepato- litiasis. Tanto el sistema de clasificación de Tsunoda basado en hallazgos
anatómicos intrahepáticos (Tabla 1) como un sistema basado en síntomas propuesto por el
Grupo de Investigación de Hepatolitiasis en Japón (Tabla 2) se pueden usar para clasificar
la gravedad de la hepatolitiasis.
Diagnóstico de hepatolitiasis
Los esfuerzos para diagnosticar la hepatolitiasis deben estar dirigidos a la localización
precisa de los cálculos, las estenosis biliares y los segmentos del hígado implicados, y
excluir el colangiocarcinoma concomitante. El ultrasonido (US) es la modalidad diagnóstica
inicial más simple y puede demostrar cálculos intrahepáticos y dilatación de los conductos
biliares. Las piedras intrahepáticas aparecen como manchas ecogénicas con una sombra
acústica detrás de ellas. Un borde de eco alto en la superficie anterior de las piedras indica
un alto contenido de calcio. En los cálculos de bilirrubinato de calcio, generalmente se
observa dilatación biliar marcada periférica a los cálculos, mientras que la dilatación ductal
en los cálculos de colesterol generalmente se limita a la ubicación de cálculos.4 Sin
embargo, EE. UU. Es un estudio dependiente del operador y no puede diferenciar
neumobilia de cálculos intrahepáticos.
La tomografía computarizada (TC) triplemente mejorada y con contraste del abdomen
puede detectar dilatación ductal y cálculos, definir con precisión la anatomía hepática e
identificar las estenosis biliares (Fig. 1). Cholangiography por CT usando un lento i.v. la
infusión de iotroxato de meglumina demuestra un sistema biliar lleno de contraste y tiene
una sensibilidad más alta para los cálculos intraductales (92%) que la CT simple.4 Sin
embargo, la excreción inadecuada del material de contraste por un segmento hepático
funcionalmente dañado puede limitar la visualización precisa. En 30 pacientes con
hepatolitiasis, Park et al. fueron capaces de diagnosticar con precisión el colangiocarcinoma
concomitante (14/30) en base al análisis de hallazgos específicos de la TC, como densidad
del tejido blando periductal, engrosamiento o aumento de la pared del conducto, afectación
u obstrucción de la vena porta y agrandamiento de los ganglios linfáticos.3 Cuando más de
dos los cinco hallazgos antes mencionados estuvieron presentes, el colangiocarcinoma se
diagnosticó correctamente con una especificidad de 87.5-100%. En la ictericia obstructiva,
la colangiopancreatografía de resonancia magnética (CPRM) (Fig. 2) tiene una precisión
del 96-100% y 90% para el nivel y la causa de la obstrucción, respectivamente, así como
sensibilidad, especificidad y precisión del 97%, 99 % y 98%, respectivamente, en la
detección y localización de cálculos intrahepáticos.4 Recientemente, se han desarrollado
dos clases principales de agentes de contraste específicos del hígado para la RM (RM).
Estos son los agentes de óxido de hierro superparamagnético (SPIO), cuya captación se
produce a través del sistema reticuloendotelial (RES) principalmente en el hígado y el bazo
y los agentes hepatobiliares, con captación en los hepatocitos seguida de excreción biliar.16
Los agentes hepatobiliares, todos los cuales son paramagnéticas (a saber, mangafodipir
trisódico, gadoatoato dimeglumina y ácido gadolinio-etoxibencil-dietilentriamino-
pentaacético [Gd-EOB-DTPA]), han demostrado capacidades superiores en la mejora de la
anatomía ductal hepatobiliar y la detección de lesiones hepáticas en la resonancia
magnética .16,17 Aunque la TC y la RM pueden visualizar un absceso hepático, la detección
de colangiocarcinoma en asociación con hepatolitiasis puede ser difícil con estas
modalidades, o incluso intraoperatoriamente, porque los segmentos hepáticos afectados
pueden estar fibrosos. Un estudio de Kim et al. La medición preoperatoria sugerida del
antígeno carcinoembrionario en suero (CEA) puede ser útil en la detección de
colangiocarcinoma en pacientes con hepatolitiasis18.
Colangiografía directa - colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o
colangiografía transhepática percutánea (CPT) - es la prueba diagnóstica estándar en
hepatolitiasis, con una sensibilidad de casi el 100% 4. Aunque tanto la CPRE como la PTC
son modalidades invasivas que conllevan morbilidad tasas de 1-7% y 3-5%,
respectivamente, su ventaja terapéutica con respecto a la extracción de cálculos, la biopsia
de lesiones intraductales y la inserción de stent para la colangitis los hace esenciales en el
tratamiento de la mayoría de los pacientes con hepatolitiasis (figs. 3-5 )
Manejo de hepatolitiasis
El principal objetivo del tratamiento en la hepatolitiasis es resolver las infecciones en curso,
prevenir la colangitis recurrente y la fibrosis hepática posterior, disminuir la necesidad de
recurrir a la instrumentación y prevenir la progresión a colangiocarcinoma.
Terapia no quirúrgica
Los abordajes no quirúrgicos de la hepatolitiasis consisten en la extracción de cálculos bajo
guía radiológica (PTC con o sin litotricia o acceso a través de un tubo en T) o endoscópica
(CPRE con o sin litotricia). La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) es
particularmente útil para los cálculos de colesterol, y el uso de holmium (Ho): láser YAG
para la hepatolitiasis por bilirrubinato de calcio ha mostrado resultados favorables19.
Aunque una CPRE es menos invasiva y más fácil en la mayoría de los casos, el acceso es
limitado por la ubicación de las estenosis, la angulación ductal y el grado de impactación
con piedras. La litotomía o litotricia colangioscópica transhepática percutánea (PTCSL) es
un procedimiento ampliamente utilizado para la eliminación de cálculos y la dilatación de
las estenosis, particularmente en la enfermedad del lado derecho, bilateral o recurrente.
Tenga en cuenta, sin embargo, que casi el 40% de los casos de hepatolitiasis tienen
estenosis del conducto biliar intrahepático que dificultan la extracción de cálculos, y la
incapacidad de las técnicas no quirúrgicas para resolver las estenosis da como resultado la
recurrencia de la enfermedad. Por lo tanto, la terapia no quirúrgica es más útil en la
hepatolitiasis bilobar sin estenosis, o en pacientes que presentan alto riesgo quirúrgico o
tienen esperanza de vida corta.