Tu éxito, nuestro éxito

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RESIDENTADO MÉDICO 2018

PERIODO I – CIRUGÍA
GENERAL DÍA 03
DR. ANDREI GUSTAVO SARMIENTO ALARCON

CIRUGIA GENERAL, DIGESTIVA Y LAPAROSCOPICA

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PATOLOGIA DE PARED
ABDOMINAL

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ANATOMIA QUIRUGICA
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PARED ABDOMINAL
1. PAREDES:
• ANTERIOR : Músculos verticales , recto anterior del abdomen y m. piramidal
• LATERAL: Músculos planos, Oblicuos lateral, medial, y m. transverso
• POSTERIOR: Psoas mayor, Cuadrado lumbar , iliaco
• SUPERIOR: Músculo diafragma
• INFERIOR : Estrecho superior de la pelvis

2. PIEL, TCSC, FACIA DE CAMPER, SCARPA, FASCIA PROFUNDA, PLANO MUSCULAR,

FASCIA TANSVERSALIS, GRASA PREPERITONEAL, PERITONEO PARIERAL.

3. IRRIGACION DE LA PARED ABDOMINAL

4. PUNTOS DEBILES DE LA PARED ABDOMINAL

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FORMACIÓN DEL ESTUCHE DE LOS RECTOS ( ¾ sup y ¼ inf.)

6 hojas aponeuróticas
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FORMACIÓN DEL ESTUCHE DE LOS RECTOS ( ¾ sup y ¼ inf.)

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HERNIAS INGUINALES
“Mecanismo de compuerta”

Falla mecanismo de compuerta:

Cuando el margen inferior del músculo

oblicuo interno, alcanza el borde del
músculo recto abdominal en un nivel
mas alto que en los individuos normales
seria la causa predisponente más
importante para la formación de hernias
inguinales.
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OBLICUO MENOR

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FRUCHAUD

• Cuadrilátero miopectineo de “Fruchaud”. Es el área por

donde aparecen todas las hernias Inguino-crurales
• Este cuadrilátero, es un complejo diafragmático músculo
-fascio-aponeurótico
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Cuadrilatero miopectineo de Fruchaud

S. Correa

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Cuadrilátero miopectineo de
“Fruchaud”
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AREA INGUINAL

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ANILLO SUPERFICIAL
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NERVIOS DE LA PARED ABDOMINAL

•Iliohipogástrico ( L1, L2 )
Ilioinguinal ( L1)
• Genitofemoral
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ANILLO PROFUNDO
Fascia transversalis . Ligamento de Hesselbah
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FASCIA TRANSVERSALIS O FASCIA ENDOABDOMINAL

• Lámina de tejido conjuntivo, reviste a músculos de la pared abdominal.

• Bilaminado, la hoja posterior se llama lámina de Cooper.
• Variaciones en su densidad, y resistencia ( Colágeno)
• Forma la capa espermática interna del cordón espermático.

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LIGAMENTOS QUE REFUERZAN LA FASCIA

TRANSVERSALIOS

• Henle – Recto anterior. Thompson

• Iliopubiano de Thomson : FT

• Inguinal – Oblicuo Externo

• Lacunar o de Gimbernart

• Hesselbach – FT

• Cooper
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CONDUCTO INGUINAL

CONDUCTO
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ESPINA ILIACA ANTERO SUPERIOR

INGUINAL LIGAMENTO INGUINAL

Pasaje de 3.5 cm, sobre la ½ VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES

interna del lig. Inguinal. Se Anillo inguinal
profundo
dirige hacia adelante, LIGAMENTO INGUINAL
abajo y a la línea media (PISO)

OBLICUO MENOR Y TRANSVERSO

ANILLOS INGUINALES APONEUROSIS DEL Tendón conjunto
• A. I. Superf (Ext): A nivel de OBLICUO MAYOR (TECHO)
aponeurosis del Oblicuo >, (PARED ANTERIOR)
presenta pilares FASCIA TRANSVERSALIS
• A. I. Prof (Int): A nivel de la (PARED POSTERIOR)
fascia transversalis CANAL FEMORAL

Anillo inguinal
PAREDES superficial
• Inf (Piso): Ligamento Inguinal CONTENIDO
ESPINA DEL PUBIS
• Post: Fascia Transversalis CORDON ESPERMATICO ♂
• Ant: Aponeurosis del oblicuo > LIGAMENTO REDONDO ♀
• Sup(Techo): B. inf Oblicuo < y
transverso (Tendón conjunto)
VASOS FEMORALES

CONTENIDO
• Varón: Cordón espermático
• Mujer: Ligamento redondo del útero TESTICULO
• Nervio abdomino genital menor
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ILIOHIPOGÁSTRICO O ABDOMINOGENTAL MAYOR

ILIOINGUINAL O ABDOMINOGENITAL MENOR: Dentro del canal inguinal, pero fuera del cordón
espermático. Es la lesión nerviosa usual.

Recuerda: Rama genital del genitocrural y del abdominogenital mayor pasan dentro del
cordón espermático
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IRRIGACION SUPERFICIAL DE LA
PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN

ARTERIAS
• Epigástrica
superficial
• Circunfleja iliaca
superficial.
• Pudenda externa
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ANATOMIA INGUINAL
CARA POSTERIOR

1.- Uraco
2.- Art. Umbilical
3.- Vasos epigàstricos
4.- Lig. Inguinal
5.- Conducto deferente.

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• “Triangulo Vascular” o “Triangulo de

Doom”:

Medial: conducto deferente

Lateral: vasos espermáticos o testiculares.

Contenido: vena y arteria iliaca externa

• “Triangulo Nervioso” ó “Triangulo del

dolor”: de Brogos

• Ubicado por fuera del triángulo vascular.

• Contenido: parte del nervio femoral, el

nervio génitocrural con sus ramas genital
y crural y el nervio fémoro cutáneo
lateral.
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HERNIAS INGUINALES
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TRIANGULO INGUINAL ( HESSELBACH)

Tipos de hernias

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COMPONENTES DE HERNIA

• Anillo u Orificio
• Saco Herniario
9Cuello.
9Cuerpo.
9Fondo.
• Contenido.
• Habitualmente las vísceras
más próximas y con mayor
movilidad.
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HERNIAS

-FRECUENCIA:
HERNIAS INGUINALES (>)
HERNIAS INCISIONALES(EVENTRACIONES)

-HERNIA INCARCERADA: NO SE REDUCE, DOLOROSA Y BLANDA

-HERNIA ESTRANGULADA: NO REDUCE Y COMPROMISO SANGUINEO: DOLOROSA Y VIOLÁCEA
-HERNIA INCOERCIBLE: SALE LUEGO DE REDUCIRSE

HERNIA INGUINAL:HOMBRES,
• INDIRECTA (MÁS FREC, causado por persistencia de C. Peritoneovaginal),
• DIRECTA (EDAD AVANZADA, por debilidad de la fascia transversalis).

HERNIA CRURAL: MUJERES. MÁS RIESGO DE INCARCERACIÓN.

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Directa Indirecta Femoral

Hombre 30% 60% 10%

Mujeres Raro 50% 40%

Niños Raro Todas Raro

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CLASIFICACIÓN DE NYHUS DE LAS HERNIAS INGUINALES

Tipo I
Hernia inguinal indirecta: Anillo inguinal interno normal (p. ej., hernia pediátrica).

Tipo II
Hernia inguinal indirecta: Anillo inguinal interno dilatado, pero pared inguinal posterior intacta; sin desplazamiento de
los vasos epigástricos inferiores profundos.

Tipo III
Defecto de la pared posterior
A. Hernia inguinal directa
B. Hernia inguinal indirecta: Anillo inguinal interno dilatado, que comprime medialmente o destruye la fascia
transversal del triángulo de Hesselbach. ( p. ej., hernia escrotal masiva, por deslizamiento, también se incluyen
las hernias en pantalón)
C. Hernia femoral

Tipo IV
Hernia recurrente
A. Directa
B. Indirecta
C. Femoral
D. Combinada

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HERNIAS

HERNIORRAFIA(REPARACIÓN ANATÓMICA): «con tensión»

• BassInI Î T. Conjunto + Lig. Inguinal Î H. Inguinales.

• MC Vay Î T. Conjunto + Lig. Cooper Î H. Crurales.

Shouldice Î Gold standard de las técnicas de reparación anatómicas

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HERNIAS

HERNIOPLASTIA (REPARACIÓN PROTÉSICA): «sin tensión»

1. ABIERTA:

a. Vía anterior: Lichtenstein (de elección H. Inguinales, menor % recurrencia)

b. Vía posterior (preperitoneal): Nyhus, Stoppa

2. LAPAROSCÓPICA: TAPP y TEP (preperitoneales)

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44
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS

HERNIAS INGUINALES
REFUERZO DE LA
TRATAMIENTO PARED
DEL SACO (TTO de la pared)

HERNIA
INGUINAL SECCIÓN Y 1º HERNIOPLASTIA (“Sin
LIGADURA DEL tensión”): Uso de prótesis
INDIRECTA (malla)
SACO
VS

2º HERNIORRAFIA (“ Con
HERNIA tensión”): Sutura de
INGUINAL INVAGINACIÓN DEL planos anatómicos
DIRECTA SACO

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HERNIAS CRURALES
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ANILLO CRURAL

• El anillo crural es otro sector

débil de la pared abdominal
• Comunica la región crural
con la cavidad abdominal,
separada únicamente por la
fascia transversalis.
• Es por esta zona débil por
donde se producen las
hernias crurales.

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ANATOMIA

CINTILLA ILIOPUBIANA
ARCADA FEMORAL
CINTILLA
ARCADA CRURAL
ILIOPUBIANA ARCADA DE FALOPIO
ARCADA DE POUPART
CINTILLA THOMPSON
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ANILLO CRURAL
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ANILLO CRURAL

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ANILLO CRURAL

Celda
arterial
Celda venosa

Celda linfática o
infundíbulo crural
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ANILLO CRURAL

Infundíbulo crural
: hernia crural
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ANILLO CRURAL
Infundíbulo crural: 90%
Ligamento de lacunar: Laugier
Latero vascular: Hesselbach
Pre vascular
Retro vascular
Aponeurosis del pectíneo: cloquet

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FACTORES DESENCADENANTES
HERNIA CRURAL Tos – EPOC
Mujer : varón: 6:1 Constipación
Derecho : izquierdo: 3:1 Ascitis
CLINICA Embarazo
Raramente dolor (tracción) Cáncer de útero y tumor de ovario
Obstrucción intestinal Cáncer de colon
Cáncer de próstata
Prostatismo disuria
HERNIA MAS COMUN EN Esfuerzos en general
MUJERES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hernia inguinal
Adenitis inguinal
FACTORES PREDISPONENTES Lipoma
Pelvis mas ancha en la mujer Absceso del psoas
Ausencia de ganglio de Cloquet Varices de la safena
Vena femoral ancha
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TRATAMIENTO QUIRURGICO

Vía crural Vía inguinal

• Tratamiento del saco • Tratamiento del saco
• Tiempo de reparación: • Tiempo de reparación:
• Herniorrafías: • Herniorrafías:
• Procedimiento de Lytle • Procedimiento de Mc Vay
• Procedimiento de Bassini • Procedimiento de Moschcowitz
• Plastias protésicas: • Plastias protésicas:
• Plug cilíndrico • Plug cilíndrico
• Perfix-plug • Perfix-plug
• Método de Wantz • Método de Wantz

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OTRAS HERNIAS
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HERNIAS

HERNIA DE LITTRÉ: DIVERTÍCULO DE MECKEL

HERNIACIÓN DE LA PARED
HERNIA DE RICHTER: ANTIMESENTÉRICA DE ID

HERNIA DE SPIEGEL: BORDE LAT RECTO ANTERIOR EN LA

LINEA SEMILUNAR
HERNIA DE AMYAND: APENDICITIS AGUDA (Hernia inguinal)

HERNIA DE GARENGEOT: APENDICITIS AGUDA (Hernia crural)

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ANATOMIA

LINEA SEMILUNAR DE SPIEGUEL:

• Límite entre la parte carnosa y la aponeurosis del músculo transverso.
• Línea sinuosa que va desde el 1/3 interno de la arcada crural y llega hasta el reborde costal a 5
cm del apéndice xifoides.

APONEUROSIS DE SPIEGEL: SEMILUNA DE SPIEGEL

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• Protrusión de una víscera o

grasa pre peritoneal a través
de un defecto congénito o Semiluna de Spiegel
adquirido de la Semiluna de Entre línea semilunar de Spiegel y el
Spiegel: aponeurosis borde lateral del músculo recto anterior
spigeliana. del abdomen.
• También se denomina:
• Hernia ventral lateral.
1. Hernia de la línea
semilunar
2. Hernia intersticial ventral

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HERNIAS LUMBARES

ƒSuperiores:
ƒTriángulo de Grynfelt

ƒInferiores:
ƒTriángulo de Petit
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ARRIBA/ADENTRO
ARRIBA/AFUERA
M. SERRATO
12 º COSTILLA MENOR POST. INF

AFUERA DENTRO
M. OBLICUO M. ERECTOR DE LA
MENOR COLUMNA

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TRIANGULO DE PETIT
TRIANGULO ILIOLUMBAR

DELANTE/FUERA
OBLICUO EXTERNO
DETRÁS/DENTRO
GRAN DORSAL

FONDO
OBLICUO INTERNO

ABAJO
CRESTA ILIACA
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HERNIOPLASTIA
LAPAROSCOPICA
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• “Triangulo Vascular” o
“Triangulo de Doom”:
• Medial: conducto
deferente
• Lateral: vasos espermáticos
• Contenido: vena y arteria
iliaca externa
• “Triangulo Nervioso” ó
“Triangulo del dolor”:
• Ubicado por fuera del
triángulo vascular.
• Contenido: parte del nervio
femoral, el nervio
génitocrural con sus ramas
genital y crural y el nervio
fémoro cutáneo lateral.

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CLASIFICACION LAPAROSCOPICA

• En base a la clasificaciòn de
Nyhus.
• Vista desde la cavidad peri-
toneal.
• Tomando en cuenta los reparos
anatòmicos vistos en el
abordaje laparos.

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TIPOS

• TIPO I
• TIPO II
• TIPO III
• TIPO IV
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TIPO I

• Hernias congènitas: su anillo

interno es estrecho.
• Puede estar asociada a la
persistencia del conducto
peritoneo-vaginal.

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TIPO II

• Son las oblicuas externas

(hernias indirectas), con el
anillo inguinal profundo
dilatado, pero es imposible ver
el anillo superficial con la
òptica de 0º.
• La pared post. Del canal
inguinal està conservada
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TIPO III

• La pared posterior
del conducto • III a
inguinal està • III b
alterada o • IIIc
debilitada

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III a

• Son las hernias directas,

localizadas por arriba del
ligamento inguinal, entre los
vasos epigàstricos y el
ligamento umbilical
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III b

• Son las oblicuas externas con

anillo profundo dilatado, se
puede ver el anillo superficial
del canal ing. A traves del
anillo profundo dilatado.
• La longitud el canal està
reducida y la pared post. Es
casi inexistente

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III c

• Son las hernias

crurales, ubicadas
por debajo del
ligamento inguinal
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TIPO IV

• Son las hernias

recidivadas

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INDICACIONES

• Las mejores indicaciones son:

• Hernias tipo III.
• Las hernias bilaterales.
• Las hernias tipo IV (Recidivadas)
• Pacientes obesos, o con trabajo de mucho esfuerzo y los
deportistas.
• Indicaciones relativas: hernias deslizadas o estranguladas.
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CONTRAINDICACIONES

• Contraindicaciones a la
anestesia general.
• Sìndrome adherencial severo.
• Hernias voluminosas deslizadas
y con asas intestinales
adheridas al saco.
• Hernias estranguladas con Dx.
tardìo

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EVENTRACIONES
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Consecuencias de la perdida de dominio

ƒImposibilidad para realizar una plastia.

ƒImposibilidad para reducir el contenido

ƒRealización de una plastia inadecuada.

ƒReducción forzada del contenido

ƒSíndrome compartimental abdominal

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Neumoperitoneo progresivo pre operatorio

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Sistema original de Neumoperitoneo

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Efectos del Neumoperitoneo

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Objetivos del uso del neumoperitoneo

progresivo preoperatorio

Dr. León Herszage , Buenos Aires , Argentina ( 30 años realizando

este procedimiento)

ƒ7-10 días para desbridamiento de adherencias.

ƒNo menos de 15 días para mejorar la respuesta inmunitaria

del paciente.

ƒ30- 90 días para lograr distensión franca de la pared y

cavidad abdominal

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PATOLOGÍA BILIAR

DR. ANDREI SARMIENTO

CIRUGIA GENERAL, DIGESTIVA Y LAPAROSCÓPICA

[email protected]
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Sales
biliares 95%
absorbe en
íleon distal

Tu éxito, nuestro éxito

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LITIASIS VESICULAR (Colelitiasis)

TIPOS DE CÁLCULOS

❏Mixtos de Colesterol (80%). Por aumento y

sobresaturación de colesterol. Es radiotransparente.

Factor
Factores de riesgo.
• 4 F: Female, Fat, Fertile, Fourty
• DM, pancreatitis, malabsorción, resección del íleon
terminal, EII, Hipomotilidad vesicular

❏ Colesterol
‰ Cálculos de pigmentarios
9 Negros: Bilirrubinato de Calcio
9 Marrones: Bacterias muertas y Ca++ , estasis e
infección(Klebsiella)

60-80% de la litiasis biliar es ASINTOMÁTICA

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

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COLECISTITIS AGUDA

Tu éxito, nuestro
o éxito

COLECISTITIS AGUDA
-95% CÁLCULOSA
- ALITIASICA

- Etiopatogenia: Obstrución del conducto cistico por cálculo

impactado

CÓLICO
BILIAR HIDROPS VESICULAR COLECISTITIS

BACTERIOLOGÍA
Gram -: más frecuentes (75%),
Enterobacterias: E Coli, klebsiella,
enterobacter y proteus.

Gram +:(25%) streptococo,

enterococo y en pocos casos
estafilococo y el c. perfringens.
Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

ETIOLOGIA
-90-95% por cálculos
-5-10%: mecánicas, activación de mediadores
inflamatorios, injuria mucosa, estasis biliar.

-Factores de riesgo:
- Edad de 50-65 años
- Sexo Femenino
- Embarazo
- Obesidad.
- Terapia de Remplazo Hormonal
- Statinas disminuye el riesgo de
colecistectomía.
 Tu éxito, nuestro éxito

COLECISTITIS AGUDA
(Complicaciones)

1. PERFORACIÓN
9 Con peritonitis localizada
9 Con peritonitis generalizada

2. ABSCESO PERICOLECÍSTICO

3. EMPIEMA

4. GANGRENA

5. FISTULIZACIÓN
A. Colecistoentericas
- Colecistoduodenal: MAS
FREC
- Colecistocolonica
B. Colecistobiliares: SD. MIRIZZI

6. ILEO BILIAR

Tu éxito, nuestro éxito

CLASIFICACION PATOLOGICA

4. Colecistitis Crónica.

Ocurre después de episodios repetidos de

colecistitis leves, caracterizado por atrofia
de la mucosa y fibrosis de la pared
vesicular y puede usualmente inducir una
colecistitis aguda. Histológicamente existe
infiltración de neutrófilos, linfocitos, plasma
y fibrosis.
Tu éxito, nuestro éxito

FORMAS AVANZADAS
1. Perforación vesicular
2. Peritonitis biliar
3. Absceso pericolecistico.
4. Fístula biliar

Tu éxito, nuestro éxito

COLECISTITIS AGUDA
Tu éxito, nuestro éxito

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE
SEVERIDAD

• Signo de Murphy: alta

especificidad (79%), baja
sensibilidad (50-65%).
• TG07: S 85% y E 50%
• TG13: S 92% y E 93%

TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:24–34

Tu éxito, nuestro éxito

SIGNOS ECOGRÁFICOS DE
COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

• VB: > 80 mm DL y > 40mm

DT
• Pared engrosada >= 5mm
• Signo de riel o doble carril
• Cálculo impactado en
bacinete
• Líquido perivesicular
• Murphy ecográfico
• Gas
 COLECISTITIS
Tu éxito, nuestro éxito

AGUDA

Tu éxito, nuestro éxito

FLUJOGRAMA

TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54
Tu éxito, nuestro éxito

GUIAS PARA EL MANEJO

1. Cuando la CA es sospechada, el diagnóstico se hace en
base al TG13 cada 6-12h.
2. Debe realizar US, seguido de TAC si es necesario.
3. La evaluación de la severidad se hace al ingreso y cada 24h.
4. La colecistectomía es realizada a consideración tan pronto
como el diagnóstico sea realizado. Se administra el
tratamiento tan pronto como sea posible: reemplazo de
fluidos, reposición electrolítica, analgésicos EV y
antibioticoterapia a dosis plena.

TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54

Tu éxito, nuestro éxito

GUIAS PARA EL MANEJO

5. Grado I: colecistectomía dentro de las 72h es recomendado
6. Grado II: drenaje biliar inmediata o colecistectomía.
7. Grado III: drenaje biliar urgente
8. Cultivos de sangre y bilis deben realizar en Grado II y Grado III
9. Pacientes con Grado II y formas complicadas de colecistitis:
gangrena, enfisematosa, perforada, supurativa; se debe
realizar la colecistectomia de emergencia..

TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:55–59
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ANTIBIOTICOTERAPIA
MICROORGANISMOS %

Gram negativos

E. Coli 31-44

Klepsiella sp. 9-20

Pseudomonas sp. 0.5-19

Enterobacter sp 5-9

Gram positivos

Enterococcus sp. 3-34

Streptococcus sp. 2-10

Staphylococcus sp. 0

Anaerobios 4-20

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

Tu éxito, nuestro éxito

ANTIBIOTICOTERAPIA
MICROORGANISMOS % Infecciones adquiridas en la % Infecciones adquiridas en el
Comunidad Hospital
Gram negativos

E. Coli 35-62 23

Klepsiella sp. 12-28 16

Pseudomonas sp. 4-14 17

Enterobacter sp 2-7 7

Gram positivos

Enterococcus sp. 5-23 20

Streptococcus sp. 6-9 5

Staphylococcus sp. 2 4

Anaerobios 1 2

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
ANTIBIOTICOTERAPIA
Tu éxito, nuestro éxito

Infecciones biliares
Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad
adquiridas en el Hospital
I II III

Ampicilina/sulbactam Piperacilina/sulbactam Piperacilina/sulbactam Piperacilina/sulbactam

+
Aminoglucósido
Cefazolina, Cefuxoma, Ceftriaxona, Cefepime, Ceftazidima Cefepime, Ceftazidima
Ceftriaxona o Cefotaxima cefotaxima, cefepime, + +
+ ceftazidima Metronidazol Metronidazol
Metronidazol +
Metronidazol
Cefoxitina, Cefoperazona/sulbacta
Cefoperazona/sulbactam m
Ertapenem Ertapenem Imipenem/cilastatina, Imipenem/cilastatina,
meropenem, ertapenem meropenem, ertapenem
Aztreonam + Aztreonam +
Metronidazol Metronidazol
Ciprofloxacino, Ciprofloxacino,
Levofloxacino Levofloxacino
+ +
Metronizadol Metronizadol
Moxifloxacino Moxifloxacino

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

Tu éxito, nuestro éxito

ANTIBIOTICOTERAPIA
Infecciones biliares
Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad adquiridas en el
Hospital

Severidad I II III

Una vez controlada la fuente de

Si la bacteriemia
infección, el tratamiento por 4-7 días es
con Enterococcus
ATB puede recomendada
sp. O Streptococos
Duración de la descontinuarse 24h
sp. Esta presente, se
terapia después de la Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O
sugiere tratamiento
cirugía Streptococos sp. Esta presente, se sugiere
mínimo por 2
tratamiento mínimo por 2 semanas.
semanas.

SI hay necrosis,
Si existe cálculos residuales o la obstrucción del sistema biliar
gangrena,
Condiciones para persiste, se sugiere continuar con el tratamiento antibiótico hasta
perforación o
extender la terapia q la situación anatómica sea resuelta.
enfisema; continuar
por 4-7dias
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
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TRATAMIENTO
•Quirúrgico:
•Cirugía Laparoscópica
•Cirugía Abierta

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

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iPhone y Android
Tu éxito, nuestro éxito

COLEDOCOLITIASIS
Presencia de cálculos en la VBP

1º el lito surge del mismo colédoco

2º el lito proviene de la vesícula biliar

❏ SIGNOS Y SÍNTOMAS
• + frec. asintomáticos

• Antecedentes de cólicos biliares

• Sensibilidad en HCD o epigastrio

Coledocolitiasis
• Hipo o acolia, coluria, escalofríos secundaira: LO MÁS
intermitentes, fiebre o ictericia fluctuante FREC-

• Complicaciones: cólicos biliares, colangitis, …CAUSA DE ICTERICIA

pancreatitis, estenosis biliar benigna y la cirrosis OBSTRUCTIVA
biliar EXTRAHEPÁTICA MÁS
FREC…

Tu éxito, nuestro éxito

❏ EX AUXILIARES
LABORATORIO
• Bilirrubina y FA elevada
• Hemograma: Leucocitosis

IMAGENES
• ECO: dilatación vía biliar intra y extra
hepática. No detecta los cálculos pequeños .
(S:50%), Falsos negativos

• Colangiografía intraoperatoria

• Colangiorresonancia S:95% E:89%. Estudio

de elección

• Eco Endoscopia S:91% E:100%

• CPRE: Dx - Tto

• Colangiografía Transparietohepática
(CPTH)
Tu éxito, nuestro
ro éxito

COLEDOCOLITIASIS

Tu éxito, nuestro éxito

Riesgo bajo: <10%

riesgo intermedio: 10-50
riesgo alto: > 50%
Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

COLEDOCOLITIASIS
TRATAMIENTO

a. Resolución de la coledocolitiasis con

CPRE preoperatoria seguida de COLELAP.

b. COLELAP + colangiografía IntraSOP + EVB

con extracción de litos.

c. Si no se puede evacuar en su totalidad el

colédoco durante la COLELAP, es posible
seguir dos conductas:
• Conversión a cirugía abierta + EVB
• CPRE posoperatoria.

d. Colecistectomía abierta + EVB + Dren

Kehr.
 Tu éxito, nuestro éxito

COLEDOCOLITIASIS

• LOS CALCULOS PUEDEN SER IDENTIFICADOS

ANTES, DURANTE O DESPUES DE LA
COLECISTECTOMIA. COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL:
Dentro de los 2 primeros años de
la colecistectomia.
• CRITERIOS PARA SOSPECHAR
COLEDOCOLITIASIS:
– ANTECEDENTE DE ICTERICIA.
– ANTECEDENTE DE PANCREATITIS O COLANGITIS.
– AUMENTO DE LA FOSFATASA ALCALINA.
– ECOGRAFIA CON: COLEDOCOLITIASIS DE NOVO:
• EVIDENCIA DE MICROLITIASIS EN LA VESICULA. Después de los 2 años de la
• CONDUCTO COLEDOCO DILATADO. colecistectomia.

Tu éxito, nuestro éxito

CRMN
Tu éxito, nuestro éxito

CPRE

Tu éxito, nuestro
ro éxito

COLANGITIS AGUDA
• INFECCION BACTERIANA DE LOS CONDUCTOS BILIARES.
• POR OBSTRUCCIÓN BILIAR PARCIAL O COMPLETA .

• CAUSA + FREC: COLEDOCOLITIASIS.

• OTRAS PUEDEN SER: ESTENOSIS, ANASTOMOSIS
BILIOENTERICAS, MANIPULACION DE LA VIA BILIAR
(COLANGIOGRAFIAS)

VIA DE INGRESO DE LOS GERMENES:

• ASCENDENTE:DESDE DUODENO VIA COLEDOCO.
• LINFATICA Y/O SISTEMA VENOSO PORTAL: DEL TRACTO
INTESTINAL.
• VIA SISTEMICA: POR LA ARTERIA HEPATICA.
T éxito, nu
Tu nuestro
ues
e tro éxito

Tu éxito, nuestro
o éxito

COLANGITIS AGUDA
EXAMENES AUXILIARES
• LEUCOCITOSIS, ALTERACIÓN PFH

• ECOGRAFIA: COLELITIASIS, DILATACIÓN DE

VIAS BILIARES INTRA Y EXTRAHEPÁTICAS + / -
LITIASIS EN LAS VIAS BILIARES.

• CTPH Y ERCP DEFINEN EL ARBOL BILIAR Y DAN

DETALLES DE LA CAUSA.

• COLANGIORESONANCIA ES EL ESTUDIO DE
ELECCION PARA EVALUAR LAS VIAS BILIARES,
POR NO SER INVASIVO.
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COLANGITIS AGUDA

COLANGITIS
Tu éxito, nuestro éxito

AGUDA
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COLANGITIS AGUDA
TRATAMIENTO
MÉDICO
• Corrección trastorno H-E.
• Cobertura ATB: enterobacterias y
anaerobios.

DRENAJE BILIAR
• Endoscópico
• Percutáneo
• Quirúrgico

Tu éxito, nuestro
ro éxito

COLANGITIS AGUDA
GRADO I
Inicio de ATB, considerar drenaje ante no
mejoría

GRADO II
Drenaje + manejo ATB, considerar la toma
de cultivos de bilis y hemocultivos

GRADO III
Estabilización del paciente. Drenaje biliar
urgente junto con el manejo médico.
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Tu éxito, nuestro éxito

DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO

CPRE Objetivo: canulación

Efectividad: adecuada del
TTO de elección para
descomprimir la Vía 90-95% colédoco que permita
biliar la descompresión

Esfinterotomía Complicaciones:
Superior al drenaje Sangrado
Para mejor acceso al percutáneo y
lavado y extracción de quirúrgico Perforación
cálculos Pancreatitis
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DRENAJE BILIAR TRANSPARIETOHEPÁTICO

PERCUTÁNEO

Efectividad Morbilidad Mortalidad

90% 30-80% 5-15%

COMPLICACIONES:
Peritonitis biliar
Hepatolitiasis Mejor que drenaje
Hemorragia endoscópico en:
Falla CPRE
intraperitoneal
Hemobilia

Tu éxito, nuestro éxito

DRENAJE BILIAR QUIRÚRGICO

Alta mortalidad

Coledocotomía. Procedimiento simple

que permita inserción
Descompresión
de D. Kehr, para el
Inserción D. Kehr drenaje de la Vía biliar

Se debe limitar a:
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CANCER DE VESICULA BILIAR

Tu éxito, nuestro éxito

COLANGIOCARCINOMA
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Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

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COLANGIOCARCINOMA

CLASIFICACIÓN DE BISMUTH
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Tu éxito, nuestro
o éxito

QUISTE DE COLÉDOCO
• Dilatación congénita de la vía biliar
• Afectan la vía biliar IH y EH
• Permanecen asintomáticas por mucho
tiempo.
• 4 veces + frecuentes en mujeres.
• 2/3 diagnosticados antes de los 10 a.
• Sx y St comienzan en la infancia.
Tu éxito, nuestro
o éxito

QUISTE DE COLÉDOCO
CLASIFICACIÓN DE
TODANI

Más frec: TIPO I (80%)

Tu éxito, nuestro
o éxito

QUISTE DE COLÉDOCO
• Pueden permanecer asintomáticas por
mucho tiempo
• Suelen comenzar antes de los 16 años.
CLÍNICA:
• Dolor
• Masa en HCD
• Ictericia

ESTUDIOS DE IMAGEN
Tienen 3 objetivos:
• Confirmar el Dx y su asociación con una anomalía
de la unión biliopancreática
• Extensión y tipo de dilatación
• D/C complicaciones (litiasis y cáncer)
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QUISTE DE COLÉDOCO
ECOGRAFÍA
OGRAFÍA
Identifica tumoración
quística, VB, relación con
TAC estructuras vecinas

CPRE
• Extensión de la dilatación.
• Tipo de Dilatación
CRMN • información de la unión
biliopancreática
(S: 90-100% y E: 73-100%)

Tu éxito, nuestro éxito

QUISTE DE COLÉDOCO
COMPLICACIONES EVOLUTIVAS
Hasta el 80% de los pacientes presentará algún tipo de
complicación.

MECÁNICAS
• Litiasis: + frec
INFECCIOSAS
• Pancreatitis aguda • Colangitis
• Rotura del quiste.
• Cirrosis biliar.

DEGENERACIÓN MALIGNA
• Riesgo 20 veces mayor
• + frecuente en los tipos I y IV.
• 80% son Adenocarcinomas
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QUISTE DE
COLÉDOCO
TTO quirúrgico: por riesgos de
COLANGITIS y
COLANGIOCARCINOMA

Cirugía:
QUISTES EXTRAHEPATICOS
• Resección
• Der. Biliodigestiva:
Hepaticoyeyunostomía en Y de
Roux

QUISTES INTRAHEPÁTICO
• Hepatectomía Der o Izq
• Trasplante Hepático: Enf. Caroli

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Tu éxito, nuestro éxito

PATOLOGÍA
PANCREÁTICA

DR. ANDREI GUSTAVO SARMIENTO ALARCON

CIRUGIA GENERAL, DIGESTIVA Y LAPAROSCOPICA

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RECUERDO ANATÓMICO-
FISIOLÓGICO

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Legend:
Posterior relationships of the pancreas. (Modified from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical
complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979;15:17-50; with permission.)
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Legend:
Five parts of pancreas. Line dividing body and tail is entirely arbitrary. (Modified from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr.
Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill, 1983; with permission.)

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Anomalías congénitas
pancreáticas

• Páncreas divisum
• Páncreas anular
• Pancreas heterotópico

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Anomalías congénitas pancreáticas

PANCREAS DIVISUM
• Falta de unión de los
conductos pancreáticos
ventral y dorsal
• La mayor parte del jugo
pancreático drena a través
de la papila minor (páncreas
dorsal)
• Pancreatitis aguda
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Anomalías congénitas pancreáticas

PANCREAS DIVISUM
• Diagnóstico: ECO, TAC, ColangioRMN,, CPRE
• Tratamiento: Endoscópico (esfinterotomia de la papila
minor y colocación de prótesis). Quirúrgico: solo tras el
fallo del endoscópico.

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Páncreas anular
• Es una banda delgada plana de tejido pancreático
normal, que rodea la segunda parte del duodeno y
continua en la cabeza del páncreas en ambos lados.

• La banda puede ser:

• parcial o totalmente libre desde el duodeno
• o el tejido pancreático puede penetrar la capa muscular duodenal.

• El curso de desarrollo del páncreas anular no es

conocido.

Skandalakis' Surgical Anatomy.,John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr.,
Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas
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Páncreas ectópico

• Presencia de tejido pancreático en el estómago, la

pared duodenal o pared ileal, divertículo de Meckel, o
en el ombligo.

• Los sitios menos comunes son el colon, el apéndice,

vesícula biliar, epiplón o mesenterio, y en la fístula
bronco anómala.

Skandalakis' Surgical Anatomy.,John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster,
Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas
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PANCREATITIS AGUDA
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DIAGNOSTICO DE PA

Dos de las tres siguientes características:

1. Dolor abdominal congruente con pancreatitis aguda.

2. Actividad de lipasa sérica (o amilasa sérica) al menos 3 veces
por arriba del límite superior de lo normal.
3. Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en tomografía
contrastada o Resonancia Magnética nuclear o
ultrasonografía

Banks P, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis - 2012 revision of
the Atlanta classification and definitions by international consensus. GUT, 2013; 62: 102 - 11

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PANCREATITIS AGUDA
Temprana (1 – 4 sem.)

Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda

edematosa intersticial necrotizante
(glándula o tejido peripancreático)

(estéril)
Resolución Colección Colección necrótica aguda
peripancreática aguda
• La infección puede
Tardía ( > 4 sem.)

desarrollarse en
cualquier momento.
• Cambio en el manejo

Pseudoquiste Necrosis encapsulada

(“WON”)
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TIPOS DE PANCREATITIS

1. Pancreatitis edematosa intersticial

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TIPOS DE PANCREATITIS

2. Pancreatitis necrotizante

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TIPOS DE PANCREATITIS

2. Pancreatitis necrotizante
9 Necrosis pancreática infectada

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COMPLICACIONES

DEFINICION DE FALLA ORGANICA

9 Se deberían evaluar 3 sistemas para definir falla orgánica:

respiratorio, cardiovascular y renal.

9 La falla orgánica se define como un score de Marshall de 2

o más

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DEFINICION DE FALLA ORGANICA – score de MARSHALL

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COMPLICACIONES

DEFINICION DE COMPLICACIONES LOCALES

9 Colección peri pancreática aguda.

9 Pseudoquiste pancreático.
9 Colección necrótica aguda.
9 Necrosis encapsulada.
9 Otras: disfunción de la salida gástrica, trombosis venosa
portal y esplénica y necrosis colónica.

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COMPLICACIONES LOCALES

1. Colección líquida peripancreática aguda

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COMPLICACIONES LOCALES

2. Pseudoquiste pancreático

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COMPLICACIONES LOCALES

3. Colección necrótica aguda

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COMPLICACIONES LOCALES

4. Necrosis encapsulada

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COMPLICACIONES SISTEMICAS

DEFINICION

9 Exacerbación de las comorbilidades pre existentes,

como enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar
crónica.

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Tu éxito, nuestro éxito

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PANCREATITIS AGUDA SEVERA

Criterios diagnósticos:

FALLA ORGANICA • Ranson >= 3

• Shock; PA < 90mmHg • APACHE II >= 8
• I. resp. PaO2 < 60 • Balthazar D o E
• I. renal; Cr. > 2 mg/dl • PCR > 150
• HGI; > 500ml/24h • Derrame pleural
• CID; plaq< 100,000 • IMC > 30
fibrinogeno < 1
• COMPLICAC. LOCALES
• Ca < 7.5 mg/dl
• Necrosis
• Absceso
• Pseudoquiste
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GRADOS DE SEVERIDAD

•No hay falla orgánica

PA Leve •No hay complicaciones locales o sistémicas.

PA •Falla orgánica que se resuelve en 48 horas (“transitoria”) y/o

moderadamente- •Complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica.
severa

•Falla orgánica persistente (> 48h)

PA severa •Falla de un solo órgano.
•Falla multiorgánica.

Banks P, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis - 2012 revision of
the Atlanta classification and definitions by international consensus. GUT, 2013; 62: 102 - 11

Tu éxito, nuestro éxito

Hollemans RA, van Brunschot S, Bakker OJ, et al. Minimally invasive intervention for infected
necrosis in acute pancreatitis. Expert Rev. Med. Devices. 2014; 11 (6): 637 - 648
Tu éxito, nuestro éxito

MORTALIDAD:

9 Pacientes con necrosis pancreática estéril: 12%

9 Pacientes con necrosis infectada: 20 – 30%

9 Pacientes con necrosis infectada y falla orgánica: 40%

Hollemans RA, van Brunschot S, Bakker OJ, et al. Minimally invasive intervention for infected
necrosis in acute pancreatitis. Expert Rev. Med. Devices. 2014; 11 (6): 637 - 648

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INDICACIONES DE LAPAROTOMIA TEMPRANA

(Primeras 2 semanas)

1. Sangrado
2. Perforación de víscera hueca.
3. Síndrome compartimental abdominal
4. Isquemia intestinal

Hollemans RA, van Brunschot S, Bakker OJ, et al. Minimally invasive intervention for infected
necrosis in acute pancreatitis. Expert Rev. Med. Devices. 2014; 11 (6): 637 - 648
Tu éxito, nuestro éxito

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

DEFINICION:

9 Elevación sostenida de la presión intra abdominal

>20mmHg (con o sin presión de perfusión abdominal
<60mmHg), asociada con la aparición de una nueva
falla orgánica o el empeoramiento agudo de una falla
orgánica existente.

Van Brunschot S, Schut AJ, Bouwense SA, et al. Abdominal compartment

síndrome
in acute pancreatitis. A systematic review. Pancreas. 2014: 43; 665 – 674.

Tu éxito, nuestro éxito

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

SINTOMAS:

9 Abdomen distendido.
9 Oliguria.
9 Aumento de la presión
pico.

Van Brunschot S, Schut AJ, Bouwense SA, et al. Abdominal compartment

síndrome
in acute pancreatitis. A systematic review. Pancreas. 2014: 43; 665 – 674.
Tu éxito, nuestro éxito

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

METODO DE MEDICION DE LA PIA:

9 Se debe usar un método trans vesical.

9 Se debe medir al final de la espiración y en posición
supina
9 Se debe expresar en milímetros de mercurio

Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra abdominal hypertension and the
abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice
guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care
Med. 2013; 39: 1190 – 1206.

Tu éxito, nuestro éxito

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

METODO DE MEDICION: Cheatham modificado

Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra abdominal hypertension and the
abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice
guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care
Med. 2013; 39: 1190 – 1206.
Tu éxito, nuestro éxito

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

TRATAMIENTO INVASIVO:

Tu éxito, nuestro éxito

INDICACIONES DE NECROSECTOMIA TARDIA

(Después de la semana 4)

9 Necrosis infectada (gas en la tomografía o cultivo

positivo obtenido por FNA)

9 Sepsis persistente.

9 Dolor abdominal, náuseas, vómitos (“Unwellness”)

Hollemans RA, van Brunschot S, Bakker OJ, et al. Minimally invasive intervention for infected
necrosis in acute pancreatitis. Expert Rev. Med. Devices. 2014; 11 (6): 637 - 648
Tu éxito, nuestro éxito

METAS DE LA NECROSECTOMIA

9 Control de la infección.

9 Máxima evacuación del tejido desvitalizado.

9 Preservación del tejido vital.

Warshaw AL. Improving the treatment of necrotizing

pancreatitis a step up. N Engl J Med. 2010; 362 (16): 1535 –
1537.

Tu éxito, nuestro éxito

ABORDAJES QUIRURGICOS

Necrosectomía y
lavado continuo.

Necrosectomía y
Cirugía relaparotomía
Convencional planificada
Quirúrgico
Abordaje

(abierta)
Necrosectomía y
empaquetamiento
abierto
Mínimamente
Necrosectomía y
invasivo empaquetamiento
cerrado
Tu éxito, nuestro éxito

NEOPLASIAS QUÍSTICAS
DE PÁNCREAS

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

BENIGNOS: PSEUDOQUISTE

POTENCIALMENTE MALIGNOS: IPNM (YA SEA DE RAMA

PRINCIPAL O DE RAMA SECUNDARIA) Y LA NEOPLASIA
QUISTICA MUCINOSA

MALIGNOS: CISTO ADENOCARCINOMA

Tu éxito, nuestro éxito

• CLASIFICACION MORFOLOGICA

A) UNILOCULAR: PSEUDOQUISTE

B) MICROQUISTICO: CISTOADENOMASEROSO

C) MACROQUISTICO: NEOPLASIA QUISTICA MUCINOSA E IPNM DE

RAMA SECUNDARIA.

D) QUISTICO CON COMPONENTE SOLIDO:

D.1 TUMORES QUISTICOS VERDADEROS (POR EJEMPLO NQM E IPNM)

D.2 NEOPLASIAS SOLIDAS PANCREATICAS ASOCIADAS A

COMPONENTE QUISTICO

SE HABLA DE MICROQUISTICO: CUANDO QUISTES (<2CM), INCLUIDO

EN EL QUISTE GRANDE.
Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

CANCER DE PÁNCREAS

Tu éxito, nuestro éxito

NEOPLASIAS PERIAMPULARES

• Cáncer de cabeza de páncreas ( 50-60% )

• Cáncer de ampolla de vater ( 20-40% )
• Cáncer de vía biliar distal ( 5-10% )
• Cáncer de Dudodeno ( 5-10% )
 Tu éxito, nuestro éxito

TUMORES PERIAMPULARES
• NM CABEZA PANCREAS
• AMPULOMA
• COLANGIOCARCINOMA
DISTAL
• NM DUODENO

NM CABEZA PANCREAS TUMOR MAS FREC

MENOR SOBREVIDA A 5 AÑOS: NM CABEZA

PANCREAS

MAYOR SOBREVIDA A 5 AÑOS: AMPULOMA

Tu éxito, nuestro éxito

TUMORES PANCREÁTICOS
ADECOCARCINOMA DUCTAL DE
PANCREAS
• + Frec varones

• + Frec tumores exocrinos

• Asociado: tabaquismo, DM,

Pancreatitis crónica.

• F. Hereditarios: Ca Familiar, SD.

Poliposicos (Lynch)

• AdenoCa ductal de páncreas: 90%

• 10%: tumores quísticos, neuroendocrinos,
linfomas, metástasis
Tu éxito, nuestro éxito

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE
PÁNCREAS
CLÍNICA
LOCALIZACIÓN • Dolor abdominal
Cabeza: 70- 75% • Ictericia
• Sd consuntivo
Cuerpo: 15%
• Diarrea con esteatorrea
Cola: 10% • Dm
Resto: invasión difusa • Nauseas y vómitos
• Tromboflebitis migatoria
• Hda
• Vesícula de courvoisier Terrier
SINTOMAS MÁS
FRECUENTE: DOLOR TRIADA CA CABEZA DE PANCREAS
SORDO EN • PERDIDA DE PESO
EPIGASTRIO • DOLOR ABDOMINAL
• ICTERICIA

Tu éxito, nuestro éxito

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE
PÁNCREAS
ESTUDIOS DE IMAGEN
CLASIFICACIÓN
• TAC: prueba de elección
• RESECABLE: 10-20%
• RMN • LOCALMENTE AVANZADO:
• CPRE 40%
• PET / CT • METASTÁSICO: 40%
• ECO - ENDOSCOPIA
 Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE
PÁNCREAS
TRATAMIENTO
CURATIVO:
• Cabeza: Duodenopancreatectomia
cefálica (Whipple)
• Cuerpo – cola: Pancreatectomia
distal + esplenectomia
• Carcinoma multicéntrico:
Pancreatectomia total
Tu éxito, nuestro éxito

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE
PÁNCREAS
TRATAMIENTO
PALIATIVO: TUMORES IRRESECABLES
Derivaciones quirúrgicas
• Doble derivación: Biliar y gástrica
• Hepaticoyeyunostomia
• Gastroyeyunostomia

Derivaciones No quirúrgicas
• Drenaje biliar externo: CPTH
• Stent biliar por CPRE

Infiltración de nervios esplácnicos con alcohol 95%

QT

Tu éxito, nuestro éxito