Intervencidn Psicosocial 2007, VoL 16 N.° 2 Pags. 189-211.

ISSN: 1132-0559

DOSSIER

La evaluacion neuropsicologica
The neuro-psychological assessment

Javier TIRAPU USTARROZ*

RESUMEN
En los ultimos aiios ha existido un aumento de la demanda de exploraciones newopsi-
cologicas cuyo objetivo se dirige hacia las necesidades de tratamiento que tienen las per-
sonas ajectadas por aReraciones en las funciones cerebrales superiores. Aqui se van a
comentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de decidir los ins-
trumentos de evaluacion que van a ser administrados ^Son adecuados los contenidos
planteados y su nivel de dificultad? ^Ofrecen informacion sobre los mecanismos cognitivos
alterados subyacentes? ^Cual es la validez ecologica de las pruebas? ^Hasta que punto
estas pruebas son sensibles a tos cambios en la situacion clinica experimentados por los
pacientes? Asimismo, la evaluacion de las consecuendas de la lesion cerebral requiere
aplicar la observacion, la entrevista y diferentes pruebas de evaluacion neuropsicologica
Los resultados de esta evaluacion representan el punto de partida del tatamiento y reha-
bilitacion neuropsicologica por lo que se revisard los procesos adecuados de evaluacion.
Para terminar, haremos una breve resefia sobre las dificultades anadidas que entram la
evaluacion de las funciones frontales

PALABRAS CLAVE
Evaluacion neuropsicologica, Validez ecologica, Cuantitativo/cualitativo, Neuroimagen,
Pruebas especificas, Alteraciones emodonales.

ABSTRACT
During the last few years there has been an increasing demand of neuro-psychobgical
tests aiming at identifying treatment needs of people with altered high brain functions.
Before making the decision about what assessment tools to use, a number of questions

• Neuropsicologo Clinieo. Servicio de Rehabilitaeion Neurologica. Cliniea Ubarmin. Senieio Navarro de Salud.
Eleano, Navarra. jKrapu@c/hQuarraes

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La evaluacion neuropsicologica

have to be asked. Are the test content and its level oj difficulty appropriate? Does the test
content provide information about underlying altered cognitive mechanisms? What is the
ecological validity of the tests? To what extent are these tests sensitive to changes in the
patient's clinical condition? Assessing the consequences of the brain damage requires
observation, an interview and a number of neuro-psychological assessment tests. Since
the results of this assessment are the starting point for the neuro-psychological teatment
and rehabilitatbn, the assessment process must be checked. Finally, a quick account of
difficulties underlying the assessment of frontal functions is given.

KEY WORDS
Neuro-psychological assessment. Ecological validity, Quantitative/cualitative, Neori-
mage. Specific test, EmoUonal alterations.

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 Javier Tirapu Ustarroz

1. DVTRODUCCION gmpos de trabajo y la existencia de pro-

tocolos claros y precisos de administra-
1.1. Los objetivos de la evaluacion cion y puntuacion.
neuropsicologica
Aqui se van a comentar algunas pre-
En los ultimos arios ha existido un guntas generales que conviene plantear-
aumento de la demanda de exploraciones se antes de decidir los instmmentos de
neuropsicologicas tanto en personas que evaluacion que van a ser administrados,
han sufrido un dario organico conocido, en especial cuando se trata de obtener
como en pacientes con diferentes patolo- una iriformacion que pueda ser de utili-
gias psiquiatricas en las que existe sospe- dad en el disefio, implementacion y valo-
cha de una disftmcion cerebral, y es un racion de los programas de tratamiento.
hecho cada vez mas comtin en la mayoria
de los paises occidentals la progresiva (i adecuados los contenidos
incorporacion de neuropsicologos cllnicos planteados y su nivel de dificultad?
en los servicios hospitalarios. El objetivo
fundamental de estas evaluaciones ya no • ^Ofrecen informacion sobre los
se centra exclusivamente en identificar mecanismos cognitivos alterados
una posible alteracion de las funciones subyacentes?
reguladas por la corteza cerebral, sino
que se dirige cada vez mas hacia las • ^Cual es la validez ecologica de las
necesidades de tratamiento que tienen pmebas?
las personas afectadas por alteraciones
en las funciones cerebrales superiores; lo • ^Hasta que punto estas pmebas son
que permite entender la importancia cre- sensibles a los cambios en la situa-
ciente de los programas de rehabilitacion cion clinica experimentados por los
neuropsicologica como un recurso tera- pacientes?
peutico cada vez mas necesario.
Adecuacion de los contenidos y grado
de dificultad. Cuando alguien se enfrenta
1.2. Criterios generales a la hora a la necesidad de realizar una evaluacion
de seleccionar los instrumentos neuropsicologica trata con personas que
de evaluacion conservan un conjunto de habilidades
muy diversas en funcion de sus caracte-
Una cuestion fundamental que mere- risticas personales, topografia de las
ce ser analizada es el establecimiento de lesiones, nivel de deterioro, etc. Ello
una serie de criterios fundamentales que impide hablar de un protocolo rigido de
han de tenerse en cuenta a la hora de evaluacion y de un conjunto de pmebas
seleccionar los instmmentos de evalua- establecidas de antemano, y exige por
cion que vamos a emplear. Autores como contra un nivel de conocimiento que per-
Wade han establecido una distincion mita determinar en cada caso las pme-
entre criterios mayores y criterios meno- bas de evaluacion mas adecuadas.
res. Entre los primeros se incluyen la
etica, fiabilidad, validez y sensibilidad a Asi por ejempio, para alguien con una
los cambios clinicos, mientras que entre inteligencia previa superior, un nivel de
los segundos cabe resaltar la viabilidad ejecucion dentro de los limites normales
de administracion, la validacion de las en algunas pmebas en las fases iniciales
pruebas con poblaciones similares, la del trastorno no implica necesariamente
aplicacion de las mismas por diferentes que no exista deterioro. Y en las fases

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La evaluacidn newopsicoldgica

Tabla 1. Principales objetivos de la evaluacion neuropsicologica

(Munoz, Cespedes, Tirapu, 2001)
Descripcic'm deUilluda de las c()TisecueTicia.s de la lesion t> disluncion cerebral en lerminos
dc tuncionamicnto cognitivo, posibles trastornos dc conducta y alteraciones
cinocionales.
Dcfinicion dc los pcrfilci; ch'niais que caraclcrizan a difcicnlcs liptis dc p;ilologias que
cursan con deterioro neuropsicoiogico.
Conldbucion ai csUiblecimicnlo dc un diagii6slia.i mas preciso en dclerminadas
enrermedades iieiin)l6gica.s y psiquialricas, enespeciiil en aquellos casDS en los que
existen alleraciones (uncionales no delectadas con las lecniciis de neun)iniagen
habituales y en kjs quese encuentrdn en las primera-s elapas de pr(x;esc5s patologicos
degenerativos.
Estableciiniento de un pa^grama de rchabilitaei^n individualizado, a paiiir del
conocimien(o mas adecuado de las iimilaciones, pero Uimbicn de las habilidades
coiisenadas, que peimila optimizar el funeiomimicnto independiente y la calidad de
vida del piiciente.
Determinacion de forma ohjetiva de los pn)greso.s decada paciente y valoracion de la
eficacia de los dilerenles tratamientos (quirurgicos, farmacologicos, cognitivos y
conduetuales).
Identitieaei^n dc lo.<? faetorcs de prx)n6stico tanto de la cvoluei6n que experimentan las
pefsonas afectadas por alteraeiones ncuropsieol6gieas como del nivel de ixxupcraci6n
que se puede alainziir a largo piazo.
Valoiacic3n mcdicti-legal del nivel de deterioro cognilivo, que sir\a de aptiyo a las
interpretacione,s de testimonios y peritaciones judiciales, y/ ode card al establecimiento
de posibles indemni/aciones.
Verificacion de hipotesis sobre las relaciones entre e! cerebro y la conductii, que permita
mejorar nuestra eomprensi6n de! modo c6mo el cerebro prcxxsa la inforinaci6n.

mas avanzadas de la enfermedad, cuan- de forma preferente a escalas funciona-

do las puntuaciones en los tests cogniti- les que valoren el grado de capacidad de
vos son minimas, se hace preciso acudir los pacientes.

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 Javier Tirapu Ustdrroz

Los meeanismos cognitivos alterados. La sensibilidad al cawbio. Algunas de

Las pruebas empleadas han de propor- las medidas mas utilizadas en la explo-
cionar informacion que permita explicar racion neuropsicologica ofrecen categori-
la disminucion del rendimiento de un as muy generates y poco descriptivas.
determinado paciente en terminos de Apenas informan de la magnitud de los
alteracion en una o mas operaciones o cambios ni de las areas en que estos se
componentes de un modelo de funeio- producen, y ambos aspectos son esen-
namiento cognitivo normal. Los resulta- ciales tanto en relacion con el proceso de
dos numericos por si mismos son de rehabilitacion como para conocer la evo-
poca utilidad para el establecimiento de lucion del trastorno.
las estrategias de rehabilitacion mas
apropiadas para cada caso individual. Es necesario escoger pruebas que sean
Se hace necesario un analisis mas eapaces de reflejar los cambios que se
minucioso tanto de los errores cometi- producen por el paso del tiempo o con los
dos por los pacientes como de la exis- diferentes tratamientos, con el objeto de
tencia de posibles formas alternativas ir incorporando nuevos elementos o revi-
de resolver las tareas que se proponen, sar aquellos objetivos que no se estan
pues el conocimiento de estos factores desarrollando de forma satisfactoria.
resulta de gran interes para el diseno
posterior del programa de rehabilita-
cion. 1.3. La polemica cuantitativo/
cualitativo en evaluacidn
La validez ecologica. La validez ecolo- neuropsicoldgica
gica hace referencia a la necesidad de
emplear medidas que exploren el grado Existe un fuerte debate sobre el mejor
en que las funciones evaluadas se gene- modo de aproximarnos al estudio de los
ralizan a la vida real. Dieho de otro deficits mostrados por los pacientes
modo, intenta evaluar las relaciones -enfoques flexibles y cualitativos versus
entre los rendimientos del sujeto en un psicometricos y normativos-, aunque es
test y la capacidad de funcionar en el perfectamente posible integrar ambos
mundo real. planteamientos, como ya se ha puesto de
manifiesto en otras areas de la evalua-
En ocasiones las situaciones experi- eion psicologica. De hecho, aiin cuando
mentales de algunas pruebas neuropsi- en la literatura especializada se ha equi-
eologicas son tan artificiales que los parado con frecuencia estandarizado con
resultados obtenidos tienen muy poco cuantitativo y flexible con cualitativo, no
valor a la hora de predecir el nivel de resulta justo afirmar que los neuropsico-
funeionamiento real. Es posible encon- logos que utilizan pruebas estandariza-
trar deficits sutiles que no provocan difi- das ignoren los datos cualitativos ni que
cultades en las tareas de vida diaria y los que defienden los planteamientos fle-
viceversa. xibles nieguen los criterios cuantitativos.
Hay que aflrmar que esta distineion se
Por ello, la tendencia mas actual de la encuentra mas estrechamente relaciona-
evaluaeion neuropsicologica es desarro- da con el modo de interpretacion de los
llar nuevos instrumentos que exploren datos obtenidos a traves de los instru-
conductas y actividades similares a las mentos de evaluaeion que eon el metodo
caracteristicas del medio natural donde por el que se obtienen los mismos. Asi,
se desarrolla habitualmente la vida de en relacion con la rehabilitacion neurop-
los paeientes. sicologica, la aproximaeion cuantitativa

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La evaluacion neuropsicologica

puede resulta de utilidad para valorar la 2. EL PROCESO DE EVALUACION

eficacia de distintos programas de reha-
bilitacion en grupos de paeientes, mien- La evaluacion de las consecuencias
tras que la aproximacion mas cualitativa de la lesion cerebral requiere apliear la
permite un analisis mas detallado de los observacion, la entrevista y diferentes
errores cometidos por cada paciente y de pruebas de evaluacion neuropsicologica.
las estrategias utilizadas y no utilizadas, Los resultados de esta evaluacion repre-
lo que constituye la base para el estable- sentan el punto de partida del trata-
cimiento de un programa de rehabilita- miento y rehabilitacion neuropsicologi-
cion individualizado. ca.

Tabla 2. La aproximacion cuantitativa versus cualitativa en la evaluacion

neuropsicologica (Munoz Cespedes, Tirapu, 2001)

APROXIMACION CUANTITATIVA APROXIMACI6N CUALITATIVA

• C'ARA(TrHRlS'ri(;AS • C : A R A ( ; THRfSTICAS
•^ Se eenlra fundamentalmente en los •^ Se pre(x;upa mas de anali/ar como lieva a cabo la
resultados qt:e los indiwduos obtienen en las persona la tarea que en determinar si la resuelve o no.
pruebas que sc les administran. ''' Hvaluaeion oricnlada al pnxjeso.
<^ Evaltjacion orientada al producto. <^ Se trabaja con referenda a tm criterio individual
•^ Sc trabaja con referencia a nonnas

• UriMDAD • UriLlDAD
^ Estxidios con gnipos de pacientes con el •^ Estudios de casos para conocer la estructura de los
objeto de eneontrar asociaciones de sfntomas procesos cognitivos.
comunes. •^ Rehabilitacion neuropsicologica
•^ Hvaluacion de la eficacia de diferentes
tratamientos o programas de rehabilitacion.
•^ Valoracion del dano corporal.

• AK^RTACIONHS •AIORTACIONHS
•^ Exigencia de la necesidad de considerar las •^ El aniilisis de los errores y de las estrategias
caracterfsticas de fiabiiidad y validez de las ulili/iidas conslituye la base para el estableeimienlo
pruebas. de los programas de rehabilitaci6n.
•^ Mejor categorizacion diagni5stica de los •^ Desarrollo de modelos de procesamiento cognitivo
paeientes. dc la informacion.

•LlA-dTACIONES •LIMITACIONES (de la NeuroD. coenitiva)

v' Kaeilita el acceso a la Neuropsieologia de •^ Hasla ahora nos han dicho muy p(x;c) sobre como
personas con minimos conocimientos de la estos procesos pueden ser modilicados a traves del
disciplina. aprcndizaje.
''' l-os dalos cuanlitativos "per se" no aporlan •^ Ha centrado su atencion e.xelusivamente en los
nada a la rehabilitacidn de las personas con deficit, olvidando la discapacidad y minusvalia
daiit) cerebral. rcsullanle de las lcsiones ccrebrales.

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 Javier Tirapu Ustdrroz

2.1. La revision de los infonnes explicar los problemas emocionales

previos aetuales. Finalmente. conviene dediear
una parte de la entrevista a determinar
Habitualmente el proceso de evalua- las conseeuencias psicosociales que esta
eion comienza con la revision de los ocasionando el trastorno en cuestion,
informes previos. cuya informaeion sirve
de base para determinar la gravedad y Puede ser conveniente entrevistar de
naturaleza de la disfuneion. los resulta- forma independiente al paeiente y a los
dos de las tecnicas de neuroimagen, la familiares. Son numerosos los trabajos
presencia de complicaciones asociadas. que han evideneiado diferencias signifl-
la evolucion de la sintomatologia y el cativas entre la informaeion proporcio-
nivel de dependencia o reeuperaeion nada por los familiares y por los afecta-
alcanzado basta el momento. dos con lesiones cerebrales (por ejemplo.
es bien conocido que las personas con
traumatismos craneoeneeialicos graves
2.2. La entrevista al paciente tienden a sobreestimar su nivel de com-
y familiares peteneia eognitiva y conductual. mien-
tras que suele suceder lo contrario des-
La entrevista eon el paciente es la pues de un dano cerebral leve). Por lo
siguiente tarea a realizar, y constituye en lanto. el motivo de estas entrevistas es
la mayoria de los casos el instrumento doble: por un lado permiten obtener una
de diagnostico mas poderoso y mas eco- informaeion lo mas completa posible del
nomieo con el que cuenta el clinico. A estado del paciente. de su evolucion y de
traves de ella se obtiene informaeion en los cambios psicosoeiales acaeeidos. pero
primer lugar sobre la bistoria del paeien- ademas nos permiten contrastar el grado
te y sobre variables mediadoras tales de desacuerdo entre las dos fuentes, lo
como la edad. el nivel de funcionamiento que constituye un elemento eseneial
premorbido. el grado de escolaridad y para eonocer el grado de autoeoncieneia
situacion laboral alcanzada. etc. Sin un que tiene la persona con dano o disfun-
adeeuado conocimiento del valor de eion cerebral de sus propias limitacio-
estas variables mediadoras resultara nes.
imposible interpretar ilos resultados de
cualquier prueba de evaluacion neurop-
sicologica empleada. Ademas. la entre- 2.3. Las tecnicas de neuroimagen
vista permite conocer la descripcion que
hace el paeiente de la situacion actual, El estudio del sistema nervioso central
los problemas especiflcos y la importan- y de los procesos cognitivos se aeompafia
cia que concede a los mismos. y el grado de un conjunto de tecnicas de explora-
de autoeoncieneia de las limitaciones cion eomplementaria: analisis de para-
existentes. metros neuroquimicos. registros electro-
fisiologieos (EEG. potenciales evocados) y
Asimismo se debe obtener informa- tecnieas de neuroimagen. En especial,
eion sobre los patrones de conducta y estas ultimas han evolueionado eon una
personalidad previa para conocer el nivel rapidez vertiginosa y han supuesto una
de ajuste previo y/o deseartar la existen- autentiea revolucion en el diagnostico
cia de problemas de inadaptacion social neurorradiologieo. Las tecnicas mas
(abuso de sustancias toxicas, deficit de modernas pueden elasificarse en dos
control de impulsos. eseasas habilidades grandes grupos. en funcion del tipo de
soeiales. etc.) que puedan contribuir a informaeion que ofrecen:

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La evaluacion neuropsicologica

1. Estudio de la anatomia y estructu- guineo como el metabolismo aumentan

ra eerebral (neuroimagen estruetu- de forma proporcional al incremento de
ral): la actividad en una determinada region
cerebral; por lo tanto, la presencia de
• TAC (Tomografia axial computari- anomalias o deficit en estos parametros
zada) sugieren la existencia de areas de dis-
funcion cerebral. La aparicion de estas
• RMN (Resonancia magnetica nuevas tecnicas esta desplazando la pre-
nuelear) ferencia del metodo clasico de la neuro-
logia conductual del analisis de las lesio-
2. Estudio de la fisiologia y funcion nes por una metodologia de registro fun-
cerebral (neuroimagen funcional): cional. Ello se explica por varias razones:
a) en el ambito de la investigacion basica
• SPECT (Tomografia por emision permiten determinar con mas precision
de foton linico) las estructuras cerebrales y redes neura-
les que se relacionan con un proceso
• PET (Tomografia por emision de cognitivo particular (por ejempio, aten-
positrones) cion 0 lenguaje); b) en tareas de evalua-
cion y diagnostico clinico, ofrecen corre-
• RMNf (Resonancia magnetica laciones mas precisas entre las alteracio-
nuclear funcional) nes funcionales cerebrales objetivadas
por las mismas y las alteraciones cogniti-
Las tecnicas de neuroimagen estmc- vas y conductuales que persisten des-
tural son de gran utilidad para la detec- pues de un posible dano cerebral, y c) en
cion y localizacion de la lesion (por ejem- el proceso de rebabilitacion y seguimien-
pio, tumores cerebrales), al mismo tiem- to de los resultados del tratamiento, pre-
po que proporcionan una linea base que sentan una mayor sensibilidad para
permite comparar y controlar diferentes registrar cambios en la activacion de
trastornos patologicos agudos y subagu- diferentes areas cerebrales despues de
dos (por ejempio, la absorcion o expan- una intervencion farmacologica o con-
sion del edema o bematomas cerebrales ductual, que no son detectadas con las
despues de un T.C.E.). Una vez superada tecnicas estructurales.
la fase aguda, la RMN constituye la tec-
nica de eleccion para el seguimiento y
control posterior, al ofrecer una mayor 2.4. La evaluacidn neuropsicoldgica
resolucion que permite detectar lesiones formal
pequenas o diiusas que pueden pasar
desapercibidas pero que resultan esen- De forma general, la valoracion de las
ciales para explicar las alteraciones neu- personas con una disfuncion cognitiva
ropsicologicas que muestran los pacien- incluye, al menos, el estudio del rendi-
tes con un dano cerebral. miento intelectual general, la atencion,
la velocidad de procesamiento de la
Las tecnicas de neuroimagen funcio- informacion, la capacidad de aprendizaje
nal registran la perfusion sanguinea y memoria, las habilidades perceptivas y
regional y el metabolismo de la glucosa o motoras, el lenguaje y la comunicacion,
el consumo de oxigeno, lo que supone un el razonamiento, la capacidad de solu-
indicador mas directo de la actividad cion de problemas y otras funciones aso-
cerebral La idea central para entender su ciadas a los lobulos frontales. A conti-
funcionamiento es que tanto elflujosan- nuacion se agrupan los instmmentos de

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 Javier Tirapu Ust&rroz

evaluacion en tres grandes grupos, sin se valora el perfil de las diferentes sec-
pretender realizar una descripcion ciones de los tests.
exhaustiva de las pruebas neuropsicolo-
gicas, si no senalar exclusivamente algu- Por lo tanto, sus principales utilidades
nas caracteristicas generales de cada se limitan a proporcionar una vision
uno de los tipos de pruebas. El lector rapida del paciente (por ejemplo, en el
interesado en un analisis exhaustivo de contexto de una consulta de neurologia o
los diferentes tests puede consultar las psiquiatria general, servir de guia para
obras monograficas de Spreen y Strauss valorar el seguimiento de los pacientes a
(26) y Lezak (27), lo largo del tiempo y establecer correla-
ciones entre esta puntuacion global y
• Escalas breves o pruebas de rastreo otras variables relevantes.
cognitivo,
Baterias generales de evaluacidn. De
• Baterias neuropsicologicas genera- forma generica, se puede definir una
les. bateria de evaluacion neuropsicologica
como un conjunto de pruebas o elemen-
• Tests especificos. tos que exploran las principales funcio-
nes cognitivas de forma sistematizada,
Escalas breves o pruebas de rastreo con el objeto de detectar y tipificar la
cognitivo. Son tests de facil aplicacion y existencia de un dafio cerebral.
que requieren poco tiempo para su apli-
cacion (de cinco a veinte minutos). Existe una gran controversia en la
Constan de un conjunto de preguntas literatura especializada sobre las utilida-
variadas en relacion con un cierto des y limitaciones de la aplicacion de
ntimero de areas cognitivas (orientacion este tipo de procedimientos en la evalua-
temporal y espacial, atencion y concen- cion de los pacientes con lesion o posible
tracion, aprendizaje y memoria, lengua- disfuncion cerebral. Las principales ven-
je, capacidades visoespaciales, etc.). La tajas de su uso radican en la posibilidad
mayoria se disefiaron originalmente de estudiar los principales sindromes y
para la cuantificacion de los deficit cog- alteraciones neuropsicologicas en un
nitivos en pacientes ancianos, aunque tiempo relativamente breve, la oportuni-
se han aplicado de forma general a dad de disponer de una amplia base de
pacientes con todo tipo de deficit cogni- datos que facilita, por un lado, la obten-
tivos tanto agudos como cronicos. La cion de perfiles que caracterizan a dife-
puntuacion global obtenida permite rentes lesiones cerebrales (por ejemplo,
obtener un "punto de corte" que se utili- accidentes isquemicos o hemorragias en
za como una distincion dicotomica entre diferentes territorios vasculares), y por
normal y patologico, sefialando aquellos otro, un mayor control sobre un conjun-
individuos que precisan de una evalua- to de variables (edad, nivel educativo,
cion neuropsicologica mas detallada. etc.) que afectan al rendimiento de los
Una limitacion importante es la falta de individuos en estas pruebas. Finalmente,
sensibilidad para detectar deficit cogni- al realizar una valoracion global del fun-
tivos focales. Por ejemplo pacientes con cionamiento cognitivo permiten identifi-
lesiones frontales o con lesiones en el car no solo los principales deficit sino
hemisferio derecho pueden conseguir tambien las habilidades preservadas en
puntuaciones maximas en la mayoria de cada paciente. Entre los inconvenientes
los items. Ademas su especificidad es cabe senalar la falta de fundamentacion
muy baja, incluso en los casos en que teorica, pues en general constituyen una

Intervencion Psicosociat, 2007, vol. 16 n.= 2 197

La evaluacidn neuropsicoldgica

agrupacion de pruebas mas o menos a) realizar una exploracion detallada

sensibles a los efectos de diferentes de las prineipales funciones cogni-
lesiones cerebrales, pero earecen de un tivas, dado el earacter difuso y
marco conceptual que explique dicha multifocal de las lesiones cerebra-
seleccion de instrumentos. Y en el ambi- les y la heterogeneidad de las alte-
to clinico, su diseno permite mas la com- raciones neuropsieologicas que
paracion de resultados entre individuos pueden persistir en estos paeien-
y grupos que el analisis especifico de los tes.
errores que comete cada paciente, lo
cual resulta eseneial para el estableci- b) recoger informacion que nos permi-
miento de un posterior programa de ta obtener un perfil de los deficit
rehabilitacion neuropsicologica persona- pero tambien de las eapacidades
lizado. preservadas de los paeientes, ya
que estas son tambien de gran
Pruebas especificas de evaluaeion neu- relevaneia para la elaboraeion del
ropsicologica. Resulta imposible estable- programa de rehabilitacion neurop-
cer un protocolo estandarizado para la sieologiea.
exploracion neuropsicologica, ya que la
seleccion de las pruebas viene condicio- c) seleccionar procedimientos que se
nada no solo por su sensibilidad a la muestren sensibles ante los cam-
deteccion del dafio cerebral, sino tam- bios que se producen a lo largo del
bien por el motivo que determina la valo- proeeso rehabilitador y que tengan
racion -diagnostieo, -, por el estado eog- validez ecologica; es decir que las
nitivo de cada paciente y por el tiempo funciones y conductas evaluadas
disponible para realizar el estudio. Y en guarden relacion eon las activida-
el ambito que nos ocupa, el de la rehabi- des que desarroUan los pacientes
litacion neuropsieologica, la informacion en su vida cotidiana.
que se requiere difiere mucho en funcion
del contexto terapeiitico en que se traba- Una cuestion espeeialmente proble-
ja. Asi por ejemplo, en una unidad de matica es la evaluaeion de los deficits en
rehabilikcion hospitalaria las principa- el funeionamiento ejeeutivo. Se han pro-
l s cuestiones a las que ha de responder puesto diferentes pruebas que han mos-
la evaluaeion se pueden centrar en exa- trado su utilidad y sensibilidad para
minar la capacidad del paeiente para detectar una disfuncion de las areas pre-
seguir instrucciones o recordar las habi- frontales (Trail Making Test, test de cla-
Udades entrenadas en las sesiones de siflcacion de eartas de Wisconsin, Torre
fisioterapia. Por el contrario, para el pro- de Hanoi, etc.). Sin embargo diferentes
fesional que trabaja en un centro de dia, trabajos desarrollados en la ultima deca-
los mismos datos se pueden utilizar para da han puesto de relieve que algunos
ayudar a determinar la seguridad del paeientes eon lesiones prefrontales bien
paciente en la comunidad o para colabo- identiflcadas realizan bien estas pruebas
rar con el monitor laboral en la elabora- neuropsieologicas, aiin cuando presen-
cion de un plan de trabajo realista para tan difleultades notables en su adapta-
el paeiente. Todo ello condicionara la eion a la vida eotidiana.
naturaleza y contenido de los instrumen-
tos de evaluaeion empleados.
Esta limitaeion de las pruebas de eva-
luaeion neuropsieologiea nos sitiia ante
En lo que si existe un mayor consenso una nueva demanda, que resulta mas
es en la neeesidad de: pertinente si eabe cuando el objetivo que

198 Intervenclon Psicosocial, 2007, vol. 16 n.° 2

 Javier Tirapu Ustdrroz

Tabla 3. Pruebas especificas de evaluacion neuropsicologica

Orientacidn temporal y • Prueba de orientacion de Chrlstensen
espacial • Subtests del Test Barcelona
Atenci6n/concentraci6n/velo • Continuous Performance Test (C.P.T.)
cidad de procesamiento de • Tareas de cancelaci6n
la informacidn • Retencion de digitos
• Trail making Test (forma A y B)
• Clave de numeros del WAIS III
• Test de atenci6n breve (BT.A.)
• Paced Auditory Serial Adition Test
(P.A.S.A.T.)
Habilidades visoespaciales • Test de organizacion visual de Hooper
y visoconstruccionales • Test de orientaci6n de lineas
• Test de reconocimiento de caras
• Test de retencion visual de Benton
• Bateria de tests para la percepcion visual de
objetos y del espaeio (V.O.S.P.)
• Rompecabezas y cubos del WAIS III
Praxias, coordinacidn y • Finger Tapping Test
velocidad manual • Grooved Pegboard Test
• Purdue Pegboard Test
• Tareas de control motor de Luria
• Pruebas de praxias de Christensen
• Test de apraxia de Goodglass y Kaplan
Memoria • Escala de memoria de Wechsler revisada
• Figura compleja de rey
• Test de aprendizaje verbal de Rey
• Test de aprendizaje verbal de California
• Buschke Selective Reminding Test
• Cuestionario de memoria autobiogr^fica
(A.M.I.)
Lenguaje y comunicacidn • Test de denominacion de Boston
• Subtests del test Barcelona
• Test para la evaluaci6n de la afasia de Boston
• Evaluacion del procesamiento lingCiistlco en la
afasia (E.P.LA.)
• Porch Index of Communicative Ability
(PICA.)
Razonamiento • Comprension, semejanzas, historietas del
WAIS III
• Test de formaci6n de conceptos de
Hanfmann-Kasanin
• Test de categorias de Halstead-Reitan

Funciones ejecutivas • Trail Making Test (forma B)

• Test de Stroop
• Fluidez verbal fonetica (F.A.S.)
• Fluidez de disenos
• Test de clasificaci6n de cartas de Wisconsin
(W.C.S.T.)
• Test de las torres (Hanoi, Londres).

Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n." 2 199

La eualuacion neuropsicologica

se persigue la planificacion, puesta en nos paeientes ante la intervencion neu-

mareha o valoracion de la eflcacia de los ropsicologica. logopedica o de fisioterapia
programas de rehabilitacion. Se haee han de ser cuidadosamente analizadas,
necesario complementar el empleo de Resulta esencial en estos casos un anali-
pruebas especiflcas con: sis funcional que permita determinar si
el paciente es consciente y asume sus
a) La utilizacion de medidas que per- limitaciones aetuales. si sus aceesos de
mitan obtener informaeion sobre irritabilidad o ira estan relaeionados con
otros aspectos fundamentales del la dificultad para modular la expresion
eomportamiento humano como la de las emociones. si esta respondiendo a
motivacion y la emocion. una equivocada percepeion del eontexto
emoeional de la situaeion. o si eonstituye
b) El desarrollo de sistemas de observa- una manifestaeion elinica de un estado
cion y hojas de registro de conductas afeetivo alterado (por ej, depresion). Es
en el medio natural, en ambientes no evidente que el tipo de intervencion que
protegidos. ante tareas no propues- se propone en cada uno de estos casos
tas de forma explicita por el evalua- sera bien diferente (incrementar la eon-
dor y en situaciones novedosas ciencia de los deflcits y de las limitacio-
imprevistas y cambiantes, nes que eonllevan. empleo de tecnicas de
autocontrol. tratamiento del problema
depresivo subyacente.,.).
3. LA EVALUACION DE LAS
ALTERACIONES EMOCIONALES Mientras que existen en el mereado
una gran cantidad de pruebas destina-
Cuando se explora a una persona con das a la evaluacion de los defleit cogniti-
sospeeha de disfuneion cerebral o lesion vos. son escasos los instrumentos de
ya conflrmada hay que preocuparse tam- evaluacion que permiten estudiar de
bien por evaluar los eambios emocionales forma especinca las alteraciones emoeio-
y de personalidad, porque las alteraciones nales que se observan en estas personas.
en el funcionamiento cerebral no afectan La informaeion sobre estos problemas
de forma exclusiva a la cognieion. sino procede en la mayoria de los casos de los
tambien a la capacidad de comprension, datos proporeionados durante la entre-
expresion y vivencia de la experiencia vista por el paciente o sus acompafiantes
emoeional (por ejemplo. labilidad emocio- 0, en el mejor de los easos. por las obser-
nal. trastornos bipolares. etc), asi como a vaciones registradas por el propio psico-
la propia estructura de la personalidad logo u otros profesionales. En otras oea-
(por ejemplo. trastorno organico de la per- siones se acude a test e inventarios dise-
sonalidad. Por otro lado no es menos cier- nados para otras alteraciones psieopato-
to que la personalidad previa de cada logieas y cuyo empleo en pacientes con
individuo interaetua con el propio trastor- dafio cerebral puede resultar problemati-
no neurologieo o neuropsiquiatrico. y su eo e inducir a confusion Un buen ejem-
conocimiento permite comprender mejor plo que permite eorroborar esta aflrma-
el modo en que cada paciente afronta los eion lo eonstituye el empleo de la prueba
defleit tanto flsieos eomo cognitivos oca- MMPl. que ofrece en personas con dis-
sionados por la alteracion en el funciona- funeion cerebral unos resultados muy
miento cerebral. poeo eonsistentes e ineluso eontradicto-
rios.
Asi, por ejemplo. las conductas de
oposicion o reehazo que muestran algu- No obstante. pese a estas limitaciones

200 Intervencion Psleosocial, 2007, vol. 16 n.= 2

 Javier Tirapu Ust&rroz

en los ultimos anos se ha incrementado Por un lado, se vienen desarrollando

el interes por el estudio de los trastornos diferentes pruebas especialmente dise-
emocionales despues de una disfuncion nadas para estudiar los procesos cogniti-
cerebral y se han elaborado diferentes vos en situaciones de la vida diaria. Se
pruebas especificas para el estudio de pueden citar, entre otras, el test de com-
las alteraciones conductuales de estos petencia cognitiva, el test de atencion
pacientes, como son la escala de registro cotidiana, el test conductual de memoria
neuroconductual revisada, la escala con- Rivermead, el test de evaluacion conduc-
ductual general, la entrevista de Iowa o tual del sindrome disejecutivo o diferen-
el inventario de funcionamiento neuro- tes escalas para valorar las habilidades
comportamental, o algunas otras escalas de comunicacion (Test de las capacida-
para el estudio de las alteraciones depre- des de comunicacion en la vida diaria,
sivas que aparecen despues de acciden- perfil del deterioro funcional de la comu-
tes cerebrovasculares. Junto a estas nicacion, etc.).
pruebas pueden resultar litiles algunos
cuestionarios generales de afrontamien- Por otra parte, se incluye cada vez con
to, que informan sobre la presencia o no mas frecuencia, la evaluacion del nivel
de estrategias para resolver los proble- de independencia funcional. Existe en el
mas, la existencia de una actitud acti- mercado un conjunto de pruebas basa-
va/pasiva, reflexiva/impulsiva... frente a das en la observacion del paciente en
las dificultades. No hay que oMdar que situaciones de la vida real, que recogen
algunas personas -sobre todo aquellas informacion sobre la capacidad de los
que tienen deficits cognitivos leves y una individuos para realizar diferentes activi-
buena conciencia de las limitaciones que dades de la vida diaria basicas (autocui-
ocasionan- tienden a evitar enfrentarse a dado y movilidad), instrumentales
situaciones en las que su nivel de com- (empleo de medios de transporte, utiliza-
petencia pueda ser puesto en entredicho. cion de dinero, manejo de la medicacion,
En estos casos, la ensenanza de estrate- etc.) y avanzadas (aficiones, participa-
gias compensatorias que minimicen las cion en redes sociales...). Pero ademas es
limitaciones puede resultar insuficiente, preciso recabar informacion sobre el
si no se garantiza la adopcion de un esti- nivel de apoyo familiar y social disponi-
lo de afrontamiento mas activo frente a ble y sobre el grado de conciencia de las
las distintas situaciones problematicas limitaciones que muestran tanto el
que de forma inevitable van surgir. paciente como las personas que le rode-
an, ya que estos dos elementos modulan
el nivel de competencia cognitiva y con-
4. UNA MIRADA A LO FUNCIONAL ductual que puede alcanzar la persona a
traves de cualquier programa de rehabi-
La necesidad de una orientacion mas litacion.
ecologica en la evaluacion neuropsicolo-
gica ha puesto en el enfasis en que junto La adecuada valoracion de estos
a la identificacion de los principales defi- aspectos cobra una especial relevancia
cits cognitivos resulta esencial la valora- en relacion con los objetivos de la reha-
cion del impacto que estos problemas bilitacion neuropsicologica ya que:
generan en los aspectos funcionales de
la vida diaria y la determinacion de la a) Permite adaptar el tipo de tareas
capacidad que tiene la persona para cui- que se emplean a las dificultades y
dar de si mismo y para Uevar a cabo una necesidades especificas de cada
vida ocupacional y socialmente activa. individuo en el contexto cotidiano.

Intervencion Psicosocial. 2007. vol. 16 n." 2 201

La evcduacion newopsicoldgica

Tabla 4. Relevancia de los deficits cognitivos para la realizacidn

de las actividades de la vida cotidiana

DEFICIT LIMITACION FUNCIONAL

Recx)r}odmiento esquema Dificultades para:
corporal • Vestirse
• Utilizar objetos en relacion con el cuerpo {empleo
del peine, cepillo de dientes, cubiertos...)

Atencfon sostenida • Dificultad para seguir una pelicula

Atenddn selectiva • Incapacidad para trabajar en un entorno

otras personas, ruidos, etc.

Atendon dividida Dificultades para:

• Conducir un vehiculo
• Cuidado del hogar/hijos

Memoria semantica Olvido de:

• Conocimientos previamente adquiridos
• Nombre de personas conocidas

Memoria episddica Olvido de:

• Lugar donde se ha aparcado el coche o donde
han dejado las Haves, gafas...
• Itineraries realizados en las ultimas vacaciones

Memofia prospectiva • Las citas que se tienen al dia siguiente

• Los objetos, alimentos... que se han de comprar

Funciones ejecutivas Dificultades para:

• Planificary realizar la comida
• Utilizar el ordenador
• Controlar los gastos del mes
• Planificar un viaje
• Resolver una situacion problematica
ejemplo, haber perdido el tren)

lo que constituye la principal b) Hace posible ofrecer a los familiares

garantia para la puesta en marcha y cuidadores asesoramiento, con el
y generalizacion de los logros obte- objeto de ayudar en la resolucion
nidos en las sesiones de rehabilita- de problemas especificos y en su
cion. prevencion antes de que sucedan.

202 Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n.= 2

 Javier Tirapu Ustarroz

c) Constituyen los indicadores mas da mas adeeuado para valorar el resulta-

adecuados para valorar la eflcacia do de un programa de rehabilitacion,
de los programas de rehabilitaeion pues es evidente que no existe un indica-
(analisis de los resultados). dor linico y objetivo de exito y que resulta
neeesario incluir medidas objetivas (por
ej. Integraeion laboral, capacidad para
5. LA EVALUACION DE LOS vivir de forma independiente...) eon otros
RESULTADOS DE LOS PROGRAMAS de naturaleza mas subjetiva (ealidad de
DE REHABILITACI6N vida, grado de satisfaccion de los usua-
rios y familiares). En lo que si existe
La ultima cuestion planteada en el acuerdo es en senalar que la difereneia
epigrafe anterior merece un eomentario pre/post en las pruebas de evaluaeion
mas detallado. La evaluaeion no tiene neuropsicologica no constituyen un crite-
como fmalidad exclusiva la identifleaeion rio suficiente que garantiee la efeetividad
de de los defleits neuropsieologicos, sino de nuestra intervencion. Es evidente que
que tambien ofrece informacion sobre el la mejoria de las puntuaciones en las
grado de eumplimiento aleanzado en pruebas neuropsieologicas (por ejemplo.
relacion con los objetivos fijados. Esta Trail Making Test, escala de aprendizaje
informaeion resulta eseneial desde el verbal de California) no eonstituyen en
punto de vista cientiflco para identiflcar ningiin easo un objetivo de la interven-
de forma mas precisa que tipos de estra- cion. Por el contrario, en otros easos, son
tegias son mas eflcaces en rehabilitaeion facilmente detectables los progresos en la
neuropsicologica (intervenciones basadas situaeion elinica del paciente, aunque las
en la evidencia). Pero ademas, desde la diferencias en los resultados de las prue-
perspeetiva de gestion de reeursos y ser- bas neuropsieologicas no alcancen el
vicios de salud es eada vez mas impor- nivel de signiflcacion estadistica.
tante conocer la relacion coste/beneflcio
de estos programas, para valorar si la En este sentido, las pruebas de eva-
inversion en este tipo de programas esta luaeion funcional y otras escalas de valo-
justifieada y organizar la provision de racion de las eonsecueneias psieosocia-
servicios sanitarios y sociales a las per- les representan un tipo de aeercamiento
sonas afeetadas por este tipo de patologi- mas cereano a las necesidades y deman-
as. Es deeir, la evaluaeion de los progra- das cotidianas que plantean tanto los
mas de intervencion ha de ofrecer res- paeientes eomo las personas con las que
puesta a tres cuestiones diferentes: el conviven (capacidad para vivir de forma
analisis de los disefios de intervencion, el independiente, integraeion social, parti-
control del desarroUo del programa y la cipacion en actividades de oeio 0 produe-
valoracion de su utilidad, es decir de su tivas...), y que ofreeen una respuesta
eflcacia y eflciencia. mas satisfaetoria para valorar el grado
de eumplimiento de los objetivos. Asi, en
En el ambito de la rehabilitacion neu- los ultimos 10 anos, de acuerdo con los
ropsicologica demostrar la efleacia de las conceptos de diseapaeidad y minusvalia
intervenciones es mas complejo que en reeogidos por la O.M.S. se han desarro-
otras areas, en la medida que los progra- llado diferentes medidas y protocolos de
mas han de concentrarse mas en la dis- evaluaeion tales como la Medida de eva-
eapacidad y en la minusvalia ocasionada luaeion Funcional (F.A.M.), la escala de
por el dano 0 disfuneion que en la propia necesidad de supervision (Supervision
restitucion de los deficits. Existe una Rating Scale -S.R.S-),el euestionario de
fuerte eontroversia sobre el tipo de medi- Integraeion Comunitaria (C.l.Q), el infor-

Intervenclon Psicosocial, 2007, vol. 16 n.° 2 203

La evaluacion neuropsicologica

me sobre evaluacion de la discapacidad los cambios, tienen una mayor validez de

(Craig Handicap Assessment and Repor- pronostico y resultan mas practicos y
ting Technique -C.H.A.R.T.-. Ineluso iaciles de aplicar de forma rutinaria,
autores como Malec en Estados Unidos pero el camino ya ha sido iniciado.
han empezado a proponer metodos gene-
rales de evaluacion y analisis para valo-
rar el grado de cumplimiento de los obje- 5. SOBRE LA VALIDEZ ECOLOGICA
tivos en relacion con los programas de DE LA EVALUACION DE LAS
rehabilitacion neuropsicologica (Goal FUNCIONES FRONTALES
Attainment Scaling in Rehabilitation
-G.A.S.-). Se necesita aiin mas investiga- Como sefiala Mesulam (1986) "la eva-
cion para determinar cuales de estos luacion de los cambios conduetuales
protocolos ofrecen una mayor sensibili- asociados con lesiones del cortex pre-
dad y capacidad de discriminacion ante frontal introduce dificultades adicionales

Tabla 5. Medida de evaluacion funcional

(Functional Assessment Measure -F.A.M.- Hall et al, 1992)
Escala:
7- Independeneia eompleta
6- Independeneia modifieada (tiempo extra, equipamiento)
5- Supervision (direeeion)
4- Ayuda minima (realiza mas del 75% de la tarea)
3- Ayuda moderada (50-74% de la tarea)
2- Ayuda maxima (25-49% de la tarea)
1 - Asisteneia total

INICIAL OBJETIVOS REVISION

AUTOCUIDADO
• Deglueion
• Alimentaeion
• Aspeeto personal
• Bano
• Vestido parte superior
• Vestido parte inferior
• Retrete

CONTROL DE ESFINTERES
• Control vesieal
• Control intestinal

204 Intervencion Psicosocial, 2007. vol. 16 n.° 2

 Javier Tirapu Ustdrroz

Tabla 5. Medida de evaluacion funcional

(Functional Assessment Measure -F.A.M.- Hall et al, 1992) (Continuacion)
MOVILIDAD
• Transferencias silla/silla de ruedas
• Transferencias retrete
Transferencias bariera/ducha
• Transferencias coche
• Deambulacion (caminar, empleo
de silla de ruedas)
• Escaleras
• Desplazamientos por la comunidad

COMUNICACION
Comprension
Expresion verbal/nc verbal
Lectura
Escritura
Habla

AJUSTE PSICOSOCIAL
Relacion social
Estado de animo
Ajuste a las limitaciones
Empleo

FUNCION COGNITIVA
Resolucion de problemas
Memoria
Orientacion
Atencion
Seguridad

OTRAS CATEGORiAS
Independencia domestica
Independencia ocupacional

Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n.° 2 205

La evaluacidn neuropsicologica

ya que estos cambios son excesivamente la patologia del lobulo frontal, funda-
complejos, variables, dificiles de definir mentalmente de las lesiones o disfuncio-
en terminos tecnicos e imposibles de nes que afectan a la region prefrontal
cuantificar con los test disponibles en la dorsolateral. Asi se ha acunado el termi-
actualidad". no sindrome disejecutivo para defmir las
dificultades que exhiben algunos pacien-
Una cuestion especialmente proble- tes con una marcada dificultad para cen-
matica es la evaluacion de los deficits en trarse en la tarea y finalizarla sin un
las denominadas funciones ejecutivas. control ambiental externo. En segundo
Las funciones ejecutivas han sido deflni- lugar presentan dificultades en el esta-
das como los procesos que asocian ideas, blecimiento de nuevos repertorios con-
movimientos y acciones simples y los ductuales y una falta de habilidad para
orientan a la resolucion de conductas utilizar estrategias operativas. En tercer
complejas. Luria (1964) fue el primer lugar muestran limitaciones en la pro-
autor que sin nombrar el termino con- ductividad y creatividad con falta de fle-
ceptualizo las funciones ejecutivas como xibilidad cognitiva. En cuarto lugar la
una serie de trastornos en la iniciativa, conducta de los sujetos afectados por
en la motivacion, en la formulacion de alteraciones en el funcionamiento ejecu-
metas y planes de accion y en la automo- tivo pone de manifiesto una incapacidad
nitorizacion de la conducta asociado a para la abstraccion de ideas mostrando
lesiones frontales. El termino de funcio- dificultades para anticipar las conse-
nes ejecutivas es debido a Muriel Lezak cuencias de su comportamiento, lo que
(1982,1987) que las define como las provoca una mayor impulsividad o inca-
capacidades mentales esenciales para pacidad para posponer una respuesta.
Uevar a cabo una conducta eficaz, creati- Dada la miiltiplicidad de manifestaciones
va y aceptada socialmente. A su vez, de este sindrome disejecutivo parece
Sholberg (1989) considera que las fun- necesario distinguir las funciones ejecu-
ciones ejecutivas abarcan una serie de tivas de aquellas que no lo son, con el fin
procesos cognitivos entre los que desta- de establecer una taxonomia funcional
can la anticipacion, eleccion de objetivos, que nos permita distinguir las ejecucio-
planificacion, seleccion de la conducta, nes, habilidades y conductas que son
autorregulacion, automonitorizacion y caracteristicas de un adecuado funciona-
uso de feedback. Mateer ( citada por
Junque) (1994) continuando con esta miento ejecutivo.
linea cognitivista refiere los siguientes
componentes de la funcion ejecutiva: Desde el punto de vista neuroanato-
direccion de la atencion, reconocimiento mico, se han descrito diferentes circuitos
de los patrones de prioridad, formula- funcionales dentro del cortex prefrontal.
cion de la intencion, plan de consecucion Por un lado, el circuito dorsolateral se
0 logro, ejecucion del plan y reconoci- relaciona mas con actividades puramen-
miento del logro. Como se puede obser- te cognitivas como la memoria de traba-
var en la definicion del contenido de jo, la atencion selectiva, la formacion de
estas funciones, el concepto no dista conceptos o la flexibilidad cognitiva. Por
mucho de lo que entendemos por inteli- otro lado, el circuito ventromedial se aso-
gencia. cia con el procesamiento de sefiales emo-
cionales que guian nuestra toma de deci-
siones hacia objetivos basados en el jui-
Como se ha senalado anteriormente, cio social y etico. El cortex prefrontal,
las alteraciones en las funciones ejecuti- pues, debe considerarse como un area
vas se han considerados prototipicas de de asociacion heteromodal interconecta-

206 Intervencion Psicosocial. 2007. vol. 16 n.= 2

 Javier Tirapu Ust&rroz

da con una red distribuida de regiones Lo resefiado anteriormente debe Uevar

corticales y subcorticales. a plantearnos que cada paciente debe
ser tratado como un caso linico que
Para valorar estos deficits ejecutivos requiere una explicacion independiente,
se han propuesto multiples pruebas o es decir, cada uno de ellos representaria
test neuropsicologicos que han mostra- un test independiente de la teoria cogni-
do, en lineas generales, su utilidad para tiva (Ellis, Young, 1991). Por otro lado
detectar disfunciones del cortex prefron- hemos de reconocer la existencia de gra-
tal como el Wisconsin Card Sorting Test ves problemas para medir las funciones
(Heaton, Chelune, Talley,1993) Stroop ejecutivas como son la complejidad de la
(Goleen, 1974), Trail Making Test (Jarvis, estructura y funcionamiento del lobulo
Barth, 1987), Fluidez Verbal Fonetica frontal, la poca operatividad de la des-
(Thurstone, 1962), Fluidez de disefios cripcion de funciones ejecutivas, la
(Jones-Guttman, 1977), Test de las estructura de los test y de la situacion de
Torres (Shallice, 1982), etc. pasacion de pruebas y por ultimo el peso
que se le concede en la evaluacion a lo
Mientras estos test han mostrado cuantitativo y no tanto a los procesos de
alguna sensibilidad para captar disfun- resolucion implicados ( no deberiamos
cion cerebral frontal, ninguno de ellos ha olvidar que un test tiene como cometido
probado ser especiflco para medir dis- provocar una conducta que, se supone,
funciones del sistema ejecutivo. Asi, liene su traduccion en le funcionamiento
algunos pacientes con dafio cerebral cotidiano del individuo).
frontal ejecutan adecuadamente estas
pruebas mientras otros pacientes con En lo referente a la situacion artificial
lesiones retrorolandicas los pueden eje- de la pasacion de pruebas Acker (1990)
cutar de forma inadecuada a lo que plantea una serie de diferencias entre
hemos de anadir la considerable variabi- esta situacion de laboratorio y la vida
lidad en la ejecucion entre controles nor- real: en la primera situacion la estructu-
males. ra es dada por el examinador, se centra
en tareas concretas, el ambiente no es
Sin embargo, desde que en 1985 Eslin- punitivo, la motivacion es aportada por
ger y Damasio (Eslinger P.J:, Damasio A el examinador, se da cierta persistencia
1985, Saver J.L:, Damasio A.R.1991) del estimulo, no se enfatiza el fracaso, el
publicaron el conocido caso de EVR ha ambiente es protegido y la competencia
quedado patente que algunos pacientes ausente. En la vida cotidiana es frecuen-
con lesiones prefrontales pueden ejecutar te enfrentarse a tareas no estructuradas
las pruebas neuropsicologicas dentro de y espontaneas, la planificacion es indivi-
limites de normalidad a lo que aiiadiria- dual, la automotivacion resulta necesa-
mos el trabajo de Anderson, Damasio, ria, el estimulo no es persistente, se da
Jones y Travel (1991) donde demostraron cierto temor al fracaso, el medio se
la falacia de la solidez de la relacion exis- encuentra menos protegido y existe com-
tente entre la ejecucion en los test neu- petencia.
ropsicologicos y la localizacion de la
lesion. Examinaron 91 pacientes median- Todo lo anteriormente expuesto nos
te RNM y TAC verificando lesiones cere- lleva a plantearnos la validez ecologica
brales focales (49 frontales, 24 no fronta- de los test neuropsicologicos que miden
les y 18 con lesiones difusas) no encon- las funciones ejecutivas ya que esta vali-
trando diferencias significativas entre dez ecologica esta mediatizada por algu-
grupos en la ejecucion del WCST nas premisas de gran relevancia como

Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n.° 2 207

La evaluacidn neuropsicologica

son: debe existir una relacion funcional y teneia cognitiva. Ademas de estas prue-
predictiva entre ejecucion en test y eon- bas hoy en dia existe un gran consenso
ducta del paciente en situaciones de la entre los profesionales en la neeesidad
vida real, debemos asumir que las de utilizar euestionarios fenomenologieos
demandas son variadas e idiosineraticas que aporten informacion sobre el funeio-
resultado de su naturaleza espeeiflca, la namiento de estos pacientes; entre estos
interaccion entre demanda y recursos euestionarios nosotros aconsejariamos la
del paciente puede compensar o exaeer- escala de Iowa modificada y la Neurobe-
bar sus deficits, las condiciones en la havioral Rating Seale (NRS) (Mufioz-Ces-
pasacion de test son determinantes para pedes, Miguel Tobal, 2000). Cabe desta-
plantear la generalizacion, los resultados car asimismo la necesidad de interpretar
obtenidos en los test pueden generar fal- eon cautela los datos proporcionados por
sas expeetativas en euanto al funeiona- las pruebas de autoinforme o los eues-
miento del sujeto en la vida real, la inter- tionarios. La difleultad para comprender
accion examinador-paciente puede eon- la complejidad de algunas aflrmaciones
dicionar los resultados, los protocolos y, sobretodo, la limitada eapaeidad de
utilizados y la extension y complejidad autoconcieneia constituyen dos eapaci-
de los puede afectar a los resultados y dades centrales asociadas con las fun-
los rendimientos en los test pueden verse ciones del cortex prefrontal lo que puede
afectados por una gran variedad de fac- afeetar a la fiabilidad y a la validez de la
tores (toma de psicofarmacos, ansiedad, informaeion que proporeionan dichos
deficits sensoriales, nivel cultural pre- euestionarios.
morbido, etc.).
A modo de sugerencias podemos plan-
La neeesidad de una orientaeion mas tear las siguientes recomendaeiones: a)
ecologica en la evaluaeion neuropsiocolo- los resultados de los test y baterias neu-
gica de las funeiones ejeeutivas ha dado ropsieologieas deben considerarse eomo
relevaneia a que junto a la identifleaeion elementos eomplementarios e integrarlos
de los prineipales procesos eognitivos en un mareo eomprensivo, b) la seleccion
implicados resulta eseneial la identiflea- de los instrumentos de exploracion neu-
eion del impacto de estos problemas en ropsieologiea deben basarse en su eapaci-
los aspectos funcionales de la vida diaria dad para ofreeer informaeion sobre los
y la determinacion de la capacidad que meeanismos subyacentes alterados, en su
tiene el individuo para llevar una vida validez ecologica y deben ser sensibles a
independiente, autonoma o sus recursos los avanees que se produeen y c) la eva-
personales para integrarse en una aetivi- luaeion neuropsicologica debe Uevarse a
dad profesional normalizada. cabo por personas especializadas que
interpreten los datos en funcion de un
Hemos de reeonoeer que en los lilti- eorpus de conocimiento solido sobre las
mos anos se viene desarrollando nuevos relaciones entre eerebro y eonducta (Tira-
test y pruebas espeeialmente disenadas pu, Mufioz Cespedes, Pelegrin, 2002).
para intentar valorar con mas finura
estos defleits ejeeutivos. Se pueden citar Cripe (1996), en un magniflco eapitulo
entre otras el test de evaluaeion conduc- sobre validez ecologica de los test neu-
tual del sindrome disejeeutivo, el test de ropsieologicos que miden los defleits eje-
seleccion de clases, tareas de ejecucion eutivos elabora una liicida reflexion
dual, test de preferencias, tareas de sobre lo que el denomina "the mind data
juego, tareas de planifleaeion fmanciera, problem" sugiriendo que la difieultad
pruebas de eambio o el test de compe- para medir el funeionamiento ejeeutivo

208 Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n.» 2

 Javier Tirapu Ustdrwz

es un problema metafisico y epistemolo- realidades que deseamos medir la

gico ya que las puntuaciones en los test fiabilidad es mas alta si emplea-
son meras representaciones simbolicas mos multiples medidas.
reduccionistas. Los presupuestos basi-
cos de Cripe son los siguientes:
7. Reducir una realidad compleja y
1. Objetos estaticos y simples pue- dinamica a pequenas realidades
den ser medidos con un razonable incompletas nos aparta de la com-
grado de fiabilidad. prension de la realidad global.

2. Las medidas no son el objeto. Son 8. La realidad es mas facil de com-

una representacion simbolica del prender cuanta mas informacion y
objeto. de mas informadores obtengamos.
3. Cuando los objetos estaticos son
mas complejos en su diseno y 9. Los simples resultados en un test
estructura la medida es mas difi- excluyen mucha informacion acer-
cultosa. ca de los procesos subyacentes en
la conducta.
4. Los objetos en movimiento son
mas dinciles de medir. 10. El acto mental como un producto
de una interaccion dinamica de
5. Multiples objetos y realidades en multiples y complejos sistemas
continuo movimiento e interactuan- dinamicos sera mejor conocido
do en un sistema dinamico son cuanta mas informacion seamos
muy dificiles de medir y describir. capaces de recabar y de integrar
6. Cuando mas complejas son las en un modelo comprensivo.

Intervencion Psicosocial, 2007, vol. 16 n.= 2 209

La evaluacidn neuropsicologica

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