Revista Chilena de Neuropsiquiatría

ISSN: 0034-7388
[email protected]
Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía de Chile
Chile

Schaefer A., Hardy

Psicoterapias postestructuralistas y factores de cambio: posibilidades para una práctica efectiva
Revista Chilena de Neuropsiquiatría, vol. 52, núm. 3, septiembre, 2014, pp. 177-184
Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile
Santiago, Chile

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=331532367005

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Psicoterapias postestructuralistas y factores de cambio:

posibilidades para una práctica efectiva
Poststructuralist psychotherapies and change factors:
possibilities for effective practice
Hardy Schaefer A.1

The evidence in psychotherapy out come research points to the importance of the common factors
in therapeutic change, which depend largely on patient participation. Models of post-structuralist
orientation in systemic psychotherapy promote direct and explicitly change/common factors, as
the therapeutic alliance, expectatives and extra-therapeutic factors, allowing the accommodation,
relevant instance giving the consultant a decisive role for therapeutic change. The poststructuralist
models are good instances formational, especially for the acquisition of skill stomobilize change
factors.

Key words: Common factors, therapeutic effectiveness, poststructuralism, systemic therapies.

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Introducción: los factores de cambio La necesidad de explicar el cambio permite

en psicoterapia el surgimiento de la importancia de los factores
comunes como instancia diferente de los factores

E ysenck en 1952 concluyó que la psicoterapia no

era mejor que el placebo. Esta lapidaria conclu-
sión marcó el inicio del campo de investigación de
específicos de cada modelo. Si no son los modelos
y técnicas los que explican los resultados, ¿qué lo
explica?
resultados en psicoterapia, pudiéndose afirmar un Lambert en 19921 realizó una revisión de los
par de décadas más tarde que la psicoterapia es más resultados empíricos y propuso cuatro elementos
efectiva que la ausencia de ella1. principales que dan cuenta de la mejoría o cambio
Los estudios posteriores se abocaron a dilucidar en la psicoterapia: factores extra-terapéuticos o
la efectividad diferencial de los distintos enfoques, relativos al paciente, factores comunes, esperanza y
no obstante, la evidencia mostró una ausencia de expectativa y modelos y técnicas. Miller y Duncan3
diferencias, es decir, se establece la “paradoja de mencionan que los factores de cambio explican en
la equivalencia”, es decir, todos los modelos son distinto grado la varianza de resultados: 40% por
igualmente efectivos2. Por lo tanto, no son los factores del paciente, un 30% por factores comunes
modelos y sus técnicas los que dan cuenta de la o de la relación, un 15% por factores de expectati-
efectividad. vas y esperanza y un 15% por modelos y técnicas.

Recibido: 06/05/2014
Aceptado: 28/07/2014
Los autores no presentan ningún tipo de conflicto de interés.
Psicólogo Clínico, Magister en Psicología Clínica Supervisor Acreditado.
1

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Posteriormente, todos los factores de cambio el terapeuta se ajusta al rol esperado, la alianza se
son redefinidos como factores comunes y no sólo fortalece y el éxito es más probable.
el factor relación4. Del uso sistemático de los fac- Las diferencias en la habilidad terapéutica pa-
tores comunes se postuló una “psicoterapia guiada recen ser más significativas que la modalidad te-
por el cliente e informada por los resultados”, lo rapéutica, ya que cuanto más eficaz es el terapeuta
que permitió concluir la primacía del cliente en el más capaz es de facilitar el desarrollo de la alianza
cambio5. En esta misma línea, Tallman y Bohart6 terapéutica8.
señalan que los factores comunes dependen en La alianza depende del grado de acuerdo entre el
última instancia siempre del paciente, ya que la cliente y el terapeuta sobre las tareas y los objetivos
relación, lo extra-terapéutico y la esperanza son de la terapia y de la calidad del vínculo relacional
definidos por él. entre ellos, dimensiones que se influyen entre sí8.

La esperanza y las expectativas

Los factores comunes Según Hubble, Duncan y Miller4, la esperanza
y expectativas se ven potenciadas al menos bajo
Factores extraterapéuticos o del paciente dos acciones. Por un lado, tener un procedimiento
Para Hubble, Duncan y Miller4 la tradición estructurado y concreto, para lo cual se requiere
en psicoterapia siempre ha estado centrada en un terapeuta que crea en dicho proceso, y que al
los déficits y limitaciones psicopatológicas de los mismo tiempo, se muestre deseoso de observar
pacientes, y además, no considera los factores del resultados y variaciones, por lo cual el eje temá-
consultante como elementos centrales en el proce- tico de conversación debe poseer una orientación
so de cambio. temporal futura. El acento está puesto en las posi-
Para potenciar dicho factor resulta relevante bilidades y en una orientación activa hacia lo que
explorar y validar las variaciones en la situación o va cambiando.
conducta problemática. Eso implica un foco en la
terapia diferente y claramente rupturista con la tra- Modelos y técnicas
dición. Así también, el terapeuta debe focalizarse Los modelos y técnicas también pueden ser
en las competencias y recursos (por ejemplo, la red incluidos en los factores comunes, al menos bajo
de relaciones del sujeto), en los logros y avances, ciertas consideraciones. Según Hubble, Duncan
vinculando todo ello con los propios esfuerzos y y Miller4, las técnicas y modelos permiten contar
conductas del paciente. con un foco y una estructura que hace posible de-
sarrollar formas de interacción que pueden incor-
La relación y la alianza terapéutica porar las preferencias, los objetivos y sugerencias
La importancia de la alianza terapéutica se re- del cliente, es decir, potenciar los otros factores
monta a Freud, quien la incluyó como un aspecto comunes.
más en el trabajo clínico junto a la transferencia En síntesis, la investigación en psicoterapia
y contratransferencia. Del mismo modo, desde la centrada en los factores comunes ha ido conclu-
psicología humanista, Rogers la valorizó como una yendo que el rol del consultante es decisivo para el
instancia que activa en el sujeto sus potencialidades cambio. Por lo tanto, se requiere una práctica de
de curación y crecimiento innatos7. psicoterapia que otorgue al cliente un rol protagó-
Por otra parte, Safran y Muran8 y Tallman y nico, que movilice sus expectativas, motivaciones
Bohart6, comentan que la calidad de la alianza y preferencias, que vea los recursos y logros dispo-
terapéutica es el predictor más robusto del éxito nibles en la vida cotidiana y no que se centre en los
del tratamiento. No obstante, el factor relación déficits y limitaciones, que se oriente al cambio y
tiene relevancia en cuanto ésta es percibida por el que proponga un trabajo colaborativo en la cons-
paciente y no por el terapeuta, de tal manera que si trucción de objetivos y tareas.

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Por otra parte, en el contexto de la formación La terapia estratégica breve (TEB)

en psicoterapia resulta impensable desarrollar un La Terapia Estratégica Breve se entiende más
aprendizaje exento de modelos; los terapeutas bien desde una cibernética de segundo orden y un
novatos requieren una formación sistemática que constructivismo radical, no obstante, se incorpora
incorpore lo señalado previamente. Por lo tanto, en este trabajo porque constituyó en su época una
¿qué modelos pudieran potenciar habilidades que ruptura decisiva con el modo como se efectuaba
promuevan los factores de cambio descritos? Se la psicoterapia. Su postura constructivista le hace
estima en este trabajo que los modelos de orienta- enfatizar la construcción individual de la realidad,
ción post-estructuralistas son apropiados para ello. mientras que los construccionistas enfatizan la
participación social en ello. Su práctica se centra
no sólo en las pautas sistémicas-cibernéticas, sino
Psicoterapias de orientación también en las construcciones de la realidad que
post-estructuralista los sujetos hacen.
El foco terapéutico está en las soluciones in-
La necesidad de una postura para tentadas fallidas neutralizándolas por medio de
el cambio: la inevitabilidad de una técnicas, ya que serían las responsables de la man-
epistemología tención del problema13-15, cuya resolución pasa a
Con seguridad para poder operar de modo alterar la pauta cibernética del problema.
congruente con lo anterior, se requiere una prác- El terapeuta asume cierta distancia para leer la
tica de la psicoterapia que se aleje de la tradición, pauta y observar la estructura del problema, como
razón por la cual se necesita tener una compren- también requiere una postura hábil para incidir
sión distinta de ella, se requiere otra mirada, otra en dicha pauta. Hay una posición de colaborador
epistemología. experto en los procesos de cambio, mientras el
Dickerson9 señala que hay dos grandes cate- paciente es concebido como poseedor de una con-
gorías de posiciones epistemológicas en la psico- cepción de mundo que debe ser utilizada.
terapia: los modelos estructuralistas y los post- Para la TEB el cambio terapéutico se entiende
estructruralistas. Los primeros se distinguen entre a través de la generación o facilitación de acciones
aquellas posiciones que son individualizantes y las y percepciones que ocurren fuera de la lógica del
que son sistémicas. sistema (individuo, pareja o familia), modificando
Los modelos estructuralistas provienen de la los significados de los sujetos.
tradición moderna y postulan que el fenómeno De lo anterior se puede desprender que el rol
posee alguna forma de estructura, la que puede ser del lenguaje es de primera importancia, cuyo uso
interna (individualizante) o externa (sistémica). terapéutico permite modos nuevos y funcionales
Los modelos tradicionales y ciertas escuelas de de percepción de la realidad. Este modelo, en la
terapia familiar se ubican en esta categoría. medida que se adentra más en la importancia del
Los modelos postestructuralistas en cambio, lenguaje como constructor de realidad, se va ale-
se comprenden dentro de un marco posmoderno jando de su posición estructuralista16,17.
y se vinculan con el construccionismo social10,11,
con la metáfora narrativa y con un enfoque her- La terapia centrada en las soluciones
menéutico. (TCS)
La posición postestructuralista y el construccio- La terapia centrada en soluciones surge de la
nismo social han ejercido una enorme influencia revisión del trabajo terapéutico de la terapia estra-
en la tradición sistémica12, lo que se expresa en un tegica breve mencionada y de la terapia estratégica
conjunto de modelos que han incorporado dicha de Milton Erickson18.
epistemología, modificando la postura del terapeu- Este modelo a diferencia de la TEB, se focali-
ta y la práctica terapéutica. za en los intentos de solución exitosos y viene a

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profundizar el uso del lenguaje y la posición pos- experiencias que no sean incorporadas al relato
testructuralista. Esta práctica plantea una disconti- generándose una historia restrictiva23-25.
nuidad entre el problema y solución, por lo cual los La conceptualización de los problemas se basa
sujetos cuentan con los recursos necesarios, los que en la idea de relatos dominantes y restrictivos.
pueden ser potenciados con conversaciones que se La queja estriba en la historia contada, satura-
centren en las soluciones y no en los problemas19. da de problemas, la cual impide comprender la
El cambio se entiende a través de una práctica propia experiencia y generar nuevas formas de
conversacional centrada en las excepciones o en conducta. La terapia narrativa opera a través de
aquellas situaciones, reales o hipotéticas, donde se la construcción del relato restrictivo. Este proceso
dan o se darían soluciones exitosas. Esta práctica requiere efectuar preguntas que discriminen tanto
permite el despliegue de recursos que van modifi- la influencia que el problema ha tenido en su vida,
cando la percepción del problema y la aplicación como también el modo como el sujeto ha influido
de soluciones efectivas. El sujeto de esta manera en el problema25. Estas preguntas pueden mostrar
logra un sentido de autoeficacia. Con el tiempo, el intentos de solución fallidos y exitosos respectiva-
modelo se alejó del uso de directivas para una prác- mente. La conversación estructurada de este modo
tica más centrada en el lenguaje y en la indagación hace progresivamente que el relato se tensione y
de lo que funciona20. amplíe, y a través de sus discordancias, se reescri-
Para De Shazer21, los problemas surgen de difi- ba la trama y la interpretación de las experiencias
cultades en la vida cotidiana de modo natural, pero varía en un sentido liberador, dando mayores
que se transforman en un problema en la medida posibilidades para hacer frente a las dificultades
que se perciben y se enfrentan de la misma forma de la vida. De esta forma se entiende el cambio
infructuosa cada vez. Las soluciones son otras terapéutico.
acciones y percepciones construidas en terapia a El rol del terapeuta se entiende como un cola-
partir de un modo distinto de conversación. borador y co-constructor de una plataforma social
Para la TCS no existe la resistencia en el donde se deconstruyen y reconstruyen significa-
paciente, sino que ella es un modo distinto de dos24.
cooperar de éste21,22, lo cual requiere un terapeuta La TSN otorga al lenguaje una primerísima
flexible y abierto a otras consideraciones. Esto importancia, ya que es el vehículo que permite la
supone un terapeuta que deja de ser visto como transformación de los significados.
un experto y un paciente que presenta un rol más Nótese cómo la evolución de estos modelos ha
decisivo. ido ampliando el foco de la temporalidad, ya que
El lenguaje adquiere una enorme importancia, inicialmente las terapias sistémicas y estratégicas se
ya que todo el accionar terapéutico opera a ese centraban en la estructura presente, no obstante,
nivel, por lo cual la práctica de la psicoterapia está con la metáfora narrativa se abre la temporalidad
en la conversación. hacia el pasado y el futuro, ya que se dan conversa-
ciones que reconstruyen la interpretación sobre el
La terapia sistémico narrativa (TSN) pasado y que crean posibilidades futuras.
Esta modalidad de terapia viene a profundizar
aún más la posición postestructuralista, ya que usa La terapia dialógico-colaborativa (TDC)
decididamente la metáfora narrativa. Las personas Los seres humanos están constituidos en sis-
van organizando su experiencia a través de relatos temas de generación de lenguaje y sentido, donde
de sí mismos y su entorno. Las narraciones son las construcciones provienen de formas de acción
interpretaciones de las vivencias, las que están en social, y el lenguaje opera en la conversación como
directa relación con relatos disponibles en la so- una forma de participación social que ordena y da
ciedad y la cultura. Sin embargo, en este proceso sentido a las experiencias26. La terapia es concebida
de estructuración de la narración, podrían existir como un acontecimiento lingüístico que pone a los

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interactuantes en una conversación colaborativa comparten ciertos aspectos que los hacen ser equi-
en la búsqueda de posibilidades, todo ello para valentes (con la relativa excepción de la TEB). Para
lograr la disolución del problema que los convoca. observar estos modelos en perspectiva obsérvese
La relación colaborativa se expresa bien a través de en la Tabla 1.
la generación de una alianza conversacional, y la
posición dialógica a su vez se entiende desde la in- Los modelos post-estructuralistas y
dagación conjunta de los distintos aspectos impli- los factores de cambio
cados en pro de la comprensión del problema. La
estructura dialógica de la conversación supone un Los modelos postestructuralistas se alejan de la
devenir impredecible que transforma a las personas visión moderna y positivista, ampliando la riqueza
en interacción, a partir del surgimiento de lo nue- teórica de la tradición sistémica y modificando la
vo y lo no dicho, lo que requiere una actitud muy concepción y la práctica de la psicoterapia10. En
desprejuiciada o “de no saber” durante el proceso, la Tabla 2 se observa una síntesis que muestra las
para lo cual se prescinde del uso de teorías y técni- diferencias de estas modalidades y la psicoterapia
cas. Esta posición tan radicalmente posmoderna no tradicional.
ha estado exenta de críticas. Por otra parte, Duncan, Hubble y Miller5 plan-
Este modelo también puede ser entendido en tean que existen ciertas vías hacia la imposibilidad
el marco ya propuesto de los intentos de solución del cambio. El uso de etiquetas diagnósticas define
fallidos y exitosos, ya que el relato monológico sos- un marco de expectativas que pueden restringir
tiene intentos fracasados, del mismo modo como el las posibilidades de cambio. Así mismo, la deno-
relato dialógico -desarrollable en terapia- permite minada “contratransferencia de la teoría” hace
modos más eficientes de operar y percibir la vida. que la práctica puede estar excesivamente guiada
El papel del lenguaje está marcado por sus bases por el modelo teórico, obviando los hechos y otras
hermenéuticas y construccionistas, es decir, las posibilidades. Las acciones del terapeuta pueden
experiencias son estructuradas por el lenguaje de usarse insistentemente a pesar de la ausencia de
modo metafórico, estructura sujeta a un devenir resultados, lo cual es otro obstáculo. Finalmente,
constante de construcción y deconstrucción. el no considerar las motivaciones y preferencias del
Los distintos modelos postestructuralistas paciente merma los resultados.

Tabla 1. Características de los modelos según criterios

Criterios TEB TCS TSN TDC

Epistemología Estructuralista Post-estructuralista Post-estructuralista Post-estructuralista
Post-estructuralista
Intentos de Fallidos Exitosos Principalmente exitosos Principalmente exitosos
solución
Concepción Pauta acciones Percepciones y acciones Relato restrictivo y Relato monológico
problema reiteradas reiteradas dominante
Concepción del Acción y reencuadre Excepciones y Deconstrucción Deconstrucción
cambio paradójico conversación sobre y reconstrucción y disolución del
soluciones narrativa problema
Roles Terapeuta experto Colaboración Colaboración Colaboración alianza
Colaboración indirecta conversacional
Lenguaje Cambio de percepción Construcción de Resignificación de Nuevas posibilidades
soluciones experiencias

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Tabla 2. Diferencias en las prácticas tradicionales y post-estructuralistas

Criterios Práctica Estructuralista Práctica Postestructuralista

Importancia de la teoría Imprescindencia teórica Prescindencia teórica
Proceso terapéutico Proceso guiado por la teoría Conversación guía el proceso
Guía ejercida por el terapeuta Guía ejercida por el cliente
Terapeuta/paciente Experto/inexperto (intervención) Colaborador/experto (alianza)
Lenguaje Representativo de la realidad Constitutivo de la realidad
Uso como descripción Uso como construcción
Esencia/construcción Pauta (individuo o familia) Construcción y deconstrucción
(necesidad de diagnóstico) permanente (sin diagnóstico)
Queja o problema Anomalía estructural y déficit Relato restrictivo y monológico
Cambio Re-estructuración Apertura del relato
Posibilidades previstas Posibilidades no previstas
Prácticas Intervención técnica Conversación terapéutica
Recorrido anticipado Recorrido emergente

Tabla 3. La práctica post-estructuralista y factores de cambio

Factores de cambio Práctica Estructuralista Práctica Postestructuralista

(se podría incluir la TEB)
Extraterapéuticos Importancia secundaria Importancia primaria
Contextos de vida del paciente
Alianza terapéutica Percepción del terapeuta Percepción del paciente
El experto es el terapeuta El experto es el paciente
Dirección del terapeuta Colaboración del terapeuta
Esperanza y expectativa Orientación a los déficits Orientación al futuro y posibilidades
Metas predeterminadas Definición conjunta de metas
Técnica y modelo Rol específico Promueve factores comunes
Estructura de directiva Estructura co-constructiva

Los mismos autores señalan que, de acuerdo sus prácticas conversacionales, los factores de
a las hallazgos empíricos, el concepto clave es el cambio y hacen efectiva una acomodación para
de “acomodación”, es decir, adecuar la terapia al obtener buenos resultados. Es así que hay una
paciente, considerando sus recursos, motivaciones incorporación deliberada de los contextos de vida
y la alianza esperada. del paciente, sus recursos personales y relacionales;
hay también una acomodación a la alianza y rol del
terapeuta esperados, considerando motivaciones y
Conclusión: una práctica preferencias del sujeto; del mismo hay un ajuste a
posestructuralista para la efectividad los objetivos y posibilidades futuras; finalmente las
actividades y temáticas conversacionales se crean
En este trabajo se sostiene que los modelos y recrean en forma colaborativa entre terapeuta y
post-estructuralistas constituyen excelentes mo- paciente. El protagonismo es claramente del pa-
dalidades de psicoterapia para lograr la efectividad, ciente. En la Tabla 3 se observa de manera sintética
ya que promueven de forma explícita, mediante las ideas señaladas.

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Por último, respondiendo a la pregunta intro- modelos aquí descritos pueden ser excelentes mo-
ductoria, se estima que en la formación de los fu- dos de entrenamiento de destrezas, ya que más allá
turos psicoterapeutas resulta fundamental adquirir de las legítimas preferencias teóricas que cada cual
habilidades que potencien los factores de cambio, pueda tener, al paciente lo que le importa son sus
principalmente la alianza terapéutica, por lo cual los propios objetivos y una terapia hecha a su medida.

Resumen

La evidencia en investigación de resultados en psicoterapia señala la relevancia de los factores

comunes en el cambio terapéutico, los cuales dependen en buena medida de la participación
y protagonismo del paciente. Los modelos de orientación post-estructuralista en psicoterapia
sistémica promueven de forma directa y explícita los factores de cambio/comunes, como la alianza
terapéutica, las expectativas y los factores extra-terapéuticos, permitiendo la acomodación,
instancia relevante que otorga al consultante un rol decisivo para el cambio terapéutico. Los
modelos posestructuralistas son buenas instancias formativas, en especial para la adquisición
de destrezas que movilicen factores de cambio.

Palabras clave: Factores comunes, efectividad terapéutica, posestructuralismo, terapias sistémicas.

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Correspondencia:
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San Martín 553 of. 906
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