ATLAS DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

Extracción rutinaria de los dientes

Historia del procedimiento:
Las extracciones simples son un pilar de la cirugía oral y maxilofacial. La primera
mención de una extracción dental se encontró en los escritos de Hipócrates, y el
procedimiento fue descrito por los romanos en el siglo l. Las extracciones dentales
fueron realizadas por dibujantes de dientes y por barberos. En el siglo XVlll se
publicó la primera descripción de los instrumentos de extracción. En los tiempos
modernos, tecnicas dentales avanzadas permiten mantener al diente. La
Odontología preventiva le ha dado a los pacientes dentales el conocimiento y
herramientas para cuidar mejor de sus dientes y mantenerlos por más tiempo. Aun
así, muchos pacientes requieren extracciones de rutina y preservación de hueso
para implantes dentales. La exodoncia básica incluye el uso de instrumentos para
realizar técnicas de luxación simple, expansión de hueso, y la extracción del diente
con los fórceps. Este capítulo presenta los instrumentos básicos usados para
extracciones simples, las técnicas quirúrgicas para extraer dientes en diferentes
áreas de la boca, la preservación de hueso para futuras restauraciones.
Indicaciones para el uso del procedimiento:
Es importante considerar la salud general del paciente, durante la entrevista en la
consulta inicial. Además de entender la mecánica de la extracción dental, el
cirujano oral y maxilofacial, debe estar al tanto del status psicológico, fisiológico y
patológico del paciente. Ningún aspecto de la extracción dental simple es más
importante que una cuidadosa examinación preoperatoria. Esto incluye una historia
médica actualizada, examen de laboratorio, examen físico, examen oral y
radiografías dentales. La caja 10-1 presenta las condiciones por las que se indica
una extracción. Es importante primero tratar de salvar el diente mediante
tratamientos restaurativos, periodóntico y endodóntico. Solo si la terapia inicial
falla, el diente deberá ser extraído.
Limitaciones y contraindicaciones:
Después de una historia completa y revisión de los sistemas, el cirujano deberá
preguntar al paciente acerca de ciertas condiciones médicas que podrían hacerlo
inadecuado para una extracción dental bajo anestesia local. Algunos ejemplos son
discrasias sanguíneas, enfermedades hepáticas, inmunocompromiso,
enfermedades cardíacas y enfermedades de la arteria coronaria. Se debe
determinar una historia completa de radioterapia y bifosfonatos, y tomar las
medidas necesarias.
Mediante las evaluaciones clínicas y radiográficas, ciertos hallazgos clave
deberán alertar al cirujano que una extracción dental deberá ser un abordaje
quirúrgico. Estos hallazgos incluyen dientes con alta cantidad de caries a través de
la furca o debajo del nivel alveolar, patologías óseas, impactación dental,
dilaceraciones de la raíz y una historia de terapia endodontica previa. Ciertas
barreras anatómicas podrían requerir habilidades adicionales, como la extracción
de un molar maxilar en presencia del seno maxilar neumatizado o la extracción de
un molar mandibular con raíces que se aproximan al canal del nervio alveolar
inferior.

CAJA 10-1 INDICACIONES PARA UNA EXTRACCIÓN DENTAL

 Diente cariado y no restaurable
 Tratamiendo endodontico fallido
 Mal pronóstico periodontal
 Dientes impactados y patologias periapicales
 Diente necrótico
 Diente supernumerario
 Apiñamiento dental/Diente no funcional
 Consideraciones ortodonticas
 Dientes deciduos interfiriendo con la erupción de dientes permanentes
 Fractura radicular
 Dolor dental y falta de voluntad para someterse al tratamiento necesario
 Interderencia con necesidades prostodonticas

Técnica: Instrumentación para extracciones rutinarias

Forceps para extracción dental
Se han desarrollado una amplia variedad de fórceps para aplicaciones quirúrgicas
específicas, pero el principio básico se ha mantenido constante. La mayoría de las
extracciones dentales pueden ser realizadas usando un limitado número de
instrumentos. Los fórceps para extracción dental son usados principalmente para
agarrar un diente y aplicar una fuerza que sería imposible de lograr sin el uso de
dicho instrumento. Los fórceps están diseñados con dos cuchillas y dos manijas
unidas por una bisagra. Las cuchillas de los fórceps para extracción están
diseñados par agarrar la superficies bucal y lingual del diente. La forma cóncava de
las cuchillas permite al cirujano colocar la máxima superficie de la hoja en el diente,
distribuyendo las fuerzas equitativamente y así dar un mejor grado de control.
Cuando se toman los fórceps, mientras más sea la distancia a la bisagra, mayor será
la fuerza entre las puntas. Esto da como resultado un mejor control del diente, y es
menos probable que el forcep se resbale. Las puntas del fórceps apuntan en una
dirección apical a través del eje longitudinal del diente. Todos los fórceps para
extracción pueden tener modificaciones de este diseño básico. Se han diseñado
varios fórceps con hojas y manijas para dientes específicos en el arco dentario,
para permitir al cirujano una apropiada adaptación y facilitar el control de las
fuerzas aplicadas al diente.
Forceps maxilares
Los fórceps para extracción para los seis dientes maxilares anteriores son: Forceps
maxilar universal(#150) y los fórceps maxilares rectos(#99C). Las puntas de los
fórceps son aplicadas labialmente y palatinamente y dirigidas en una dirección
apical, paralela a las raíces de los dientes maxilares anteriores. Los fórceps rectos
maxilares ofrecen una ventaja para los dientes maxilares anteriores, permitiendo
una fácil aplicación de fuerzas apical, palatina, labial y rotacionalmente. Mientras
más posterior sea la extracción, más difícil será usar los fórceps rectos debido a la
obstrucción del labio inferior y de los dientes mandibulares; además, el contorno de
los dientes maxilares posteriores hace difícil adaptar los picos a la superficie del
diente. El forcep maxilar universal puede ser usado de forma similar, pero este
forcep tiene una punta y manija curvas, que lo mantiene por arriba del labio mientras
las hojas se dirigen en una dirección apical paralela las raíces del diente, evitando
lesiones iatrogénicas. Adicionalmente, estos fórceps pueden ser usados para
extraer dientes maxilares posteriores.
Los fórceps para extracción de los dientes maxilares posteriores incluyen: el
fórceps maxilar universal, el fórceps con puntas diseñadas especialmente para
encajar en raíces con formas más complejas, como los fórceps #89 y #90. Esos
fórceps tienen una punta palatina cóncava que puede adaptarse a la superficie de
la raíz palatina y una punta bucal puntiaguda que se adapta a la bifurcación de la
raíz bucal. La #53R y #53L son similares pero con una punta palatina más
puntiaguda y un mango recto. Esos fórceps pueden aplicar una cantidad excesiva
de fuerza y fracturar la tuberosidad del maxilar si se usan inadecuadamente.
Forceps mandibulares
Al igual que los fórceps para extracción en el maxilar, se han diseñado múltiples
tipos de fórceps específicamente para la extracción de dientes anteriores y
posteriores. Esto permite la adaptación a las formas de las raíces y a la localización
del diente en el arco dentario. Los fórceps más frecuentemente usados para las
extracciones de dientes mandibulares anteriores incluyen el fórceps mandibular
universal (#151) y el fórceps Ash(#77). El fórceps ash tiene puntas anguladas a 90
grados para que los mangos se extiendan directamente fuera de la boca paralela al
plano oclusal. Esto permite una adaptación labial y lingual de la punta sin que los
mangos interfieran con los dientes maxilares, el labio superior y la nariz. Estos
fórceps pueden ser usados para la mayoría de los dientes mandibulares del
segundo bicuspideo al segundo bicuspideo. Los fórceps mandibulares universales
tienen puntas anguladas y mangos que permiten la adaptación de todos los dientes
mandibulares. Adicionalmente el forceps cuerno de vaca (#23) puede ser
eficientemente utilizado para la extracción de dientes mandibulares. El forceps
cuerno de vaca tiene picos bucal y lingual puntiagudos que pueden ser colocados
en la furca de los molares mandibulares, permitiendo una luxación vertical mientras
los mangos son presionados. Tipos similares de fórceps mandibulares tienen
puntas puntiagudas para fracturar los dientes multiradiculares para que las raíces
sean removidas por separado.
A, izquierda, foceps recto para extraccion maxilar(#99C); derecha, forceps para
extraccion universal maxilar(#150). B1, forma tradicional para tomar el forceps para
extracción universal maxilar (#150) cuando se realiza una extracción cuando te
encuentras frente al paciente. B2, técnica con la mano al revés para tomar el
forceps universal maxilar(#150) cuando se realiza una extraccón por detrás del
paciente. C, forceps para extracción mandibular: arriba, forceps cuerno de vaca
(#23); medio, forceps universal mandibular(#151); abajo, forceps Ash(#77). D, forma
correcta de tomar el forceps para extracción universal mandibular(#151).

Elevadores
Muchos diferentes tipos de elevadores tienen aplicaciones especificas para la
extracción de dientes y raices. El elevador más común es el recto. El elevador recto
es un instrumento de una sola hoja que es colocado entre el diente y el hueso
alveolar y usado como un movilizador para el diente y las raíces. La punta concava
del elevador es colocada contra el diente o raíz para ser extraído; el lado convexo
está en contaco con el hueso alveolar. Se tiene que tener cuidado de no colocar el
lado convexo del elevador contra el diente adyacente. Como el elevador actua como
una palanca, el fulcro tiene que estar contra el hueso para no desalojar el diente
adyacente. El instrumento es tomado en la palma de la mano con el dedo indice
extendido a lo largo del eje del elevador para controlar las fuerzas aplicadas al
diente. Sin el uso de esta tecnica, el elevador podría resvalarse y dañar a los tejidos
adyacentes. La rotación alrededor del eje axial del instrumento puede lograr
subluxación y movilizacion del diente y raíces para la extracción. Mientras el diente
y las raíces comienzan a movilizarse, debes aplicar una posicion mas apical e
interproximal para optimizar una mayor movilización.
Elevadores especializados están disponibles para extraer raíces fracturadas y
restos radiculares. Un ejemplo de estos es el elevador Cryer. Este es
particularmente util cuando una sola raíz retenida en una extracción de un molar
mandibular permanece en el hueso alveolar. Un elevador Cryer es colocado
apicalmente dentro del alveolo y la punta de la hoja se rota hacia el resto radicular.
Esta acción remueve el hueso intraradicular y a menudo fuerza a la raíz remanente
a salir verticalmente. Las tecnicas mencionadas anteriormente son importantes
para los cirujanos que realizan exodoncia básica, pero se debe de enfatizar que los
elevadores no deben de ser usados en todas las situaciones. Se deberá de tener
cuidado con el uso de los elevadores cuando se esté trabajando con un molar
maxilar fracturado. Una fuerza aplicada apicalmente con un elevador podria
empujar a la raíz hacia dentro del seno maxilar. En cambio, la raíz deberá ser
retirada quirurgicamente, removiendo hueso intraradicularpara un mejor acceso
mientras se limita la presión apical.

E, forma correcta de tomar un elevador recto; el dedo indice es colocado cerca de

la punta.
Técnica: principios básicos para extracciones simples
El cirujano deberá poner en práctica sus habilidades y técnicas quirurgicas para
realizar una exodoncia simple. El proceso involucra el uso de fuerzas controladas
para expandir el alveolo, separar el ligamento periodontal, y extraer el diente.
Algunos factores que atribuyen en el éxito de una extracción dental simple incluyen
conocimiento de anatomia oral y dental, entender las técnicas quirúrgicas
aplicadas y, sobre todo, experiencia quirúrgica.
Posición cirujano-paciente
Para un control óptimo de procedimiento, el cirujano y el paciente deberán estar en
una posicion apropiada en el sillón dental. Esto permite una visibilidad, iluminación
y acceso ideal. Para una mayor visibilidad y acceso para las extraccines
mandibulares, la mandibula del paciente deberá estar paralela al piso y estar al nivel
del codo del cirujano. Para trabajar en los dientes maxilares del paciente, el plano
oclusal maxilar del paciente tiene que estar de 60 a 90 grados con el piso. Si el
cirujano es zurdo, el o ella deberán trabajar en la posicion de reloj de la 1 a la 5. Si
el cirujano es diestro, el o ella deberá trabajar en la posición de reloj de las 7 a las
11.
Técnica: manejo perioperatorio
Extracción dental simple
Despúes de que fue administrado el anestesico local y se dejó que tuviera efecto, el
cirujano usualmente comienza liberando la porción superior de la encia adherida
del diente, normalmente con un elevador perióstico #9. En este punto, se coloca una
gasa de algodón en la orofaringe para prevenir desplazamientos del diente hacia a
orofaringe y una aspiración potencial. Como se discutió anteriormente, el elevador
es despúes usado para movilizar o luxar el diente para facilitar la extracción con los
forceps dentales. Se sugiere que el dentista coloque el elevador entre el alveolo y
el diente y la punta apicalmente, como una cuña, facilitando el movimiento coronal
del diente o raíz. Una elevación efectiva previene lesiones al diente adyacente,
mantiene la integridad de estrutura ósea alveolar, y hace la extracción con forcep
extremadamente simple. Con el tiempo, el cirújano debe de desarrollar la habilidad
de extraer el diente con elevadores en ciertas situaciones, evitando el uso de
forceps para extracción.
Las técnicas para extraer un diente usando forceps dentales difieren, dependiendo
en la localización del arco dental. Cuando se extrae un diente, el cirujano diestro se
posiciona enfrente y ala derecha del paciente; un cirújano zurdo se posiciona hacie
enfrente y a la izquierda. El dedo indice de la mano no dominante se coloca
labialmente y el pulgar palatinamente/lingualmente, sosteniendo firmemente el
proceso alveorar adyacente al diente que se va a extraer. Las puntas del forceps
estan adaptadas a la superficie bucal y lingual del diente con las puntas apuntando
apicalmente, paralelo al eje longitudinal del diente.
Extracción de dientes maxilares anteriores
Los movimientos de extracción consisten en aplicar fuerza delicada y controlada
apicalmente. El alveolo es expandido con movimientos repetitivos labial y despúes
palatino, aumentando gradualmente la fuerza aplicada al diente. Como las raíces de
los dientes maxilares anteriores son cónicas, pueden ser aplicados movimientos
rotacionales con los forceps de extracción dental, seccionando el ligamento
periodontal y facilitando la extracción del diente. El diente es despúes extraido con
tracción, teniendo cuidado de no aplicar fuerza excesiva, porque una extracción
abrupta puede resultar en que el forceps lastíme dientes en el arco opuesto. Los
dientes maxilares anteriores tienden a extraerse o salirse bucalmente porque la
densidad relativa del hueso alveolar bucal es menor que el hueso alveolar palatino,
que resulta en una mayor expansion de los alveolos bucales.
Extracción de dientes anteriores y premolares mandibulares
Los dientes anteriores y premolares mandibulares son extraidos de una forma
similar con el uso de los forceps de extracción Ash. Se aplica presión continua con
los forceps de Ash mientras se incrementa gradualmente los movimientos bucal y
lingual. También son usados los movimientos rotacionales considerando que las
raíces de esos dientes son usualmente unicas y tienen una forma cónica.

A, Extracción de un diente maxilar anterior(Incisivo central). El forceps prensa al

diente, y los dedos de la mano no dominante soportan el proceso alveolar.
 B, Los movimientos de extracción para los dientes maxilares anteriores: aplciar
presión apical, presión labial, presión palatina, y movimientos rotacionales para
cortar el ligamento periodontal; la extracción del diente es usualmente labial. C, La
forma correcta de sostener los forceps de extracción mandibular de Ash(#74). D,
Movimientos para la extracción de dientes mandibulares anteriores y premolares:
aplicar presión apical, presión bucal, presión lingual, y movimientos rotacionales
para cortar el ligamento periodontal; la extracción del diente es bucalmente.
Extracción de premolares maxilares
Los premolares maxilares son extraídos con presión apical continua, mientras se
aplican movimiento buco-linguales. Aproximadamente la mitad de los primeros
premolares maxilares tienen dos raíces delgadas, por lo que se tiene que evitar
movimientos rotacionales para prevenir la fractura de la porción apical de la raíz.
Ocasionalmente, los segundos premolares maxilares tiene dos raíces y son
removidos en una forma similar a los primeros molares maxilares.
Extracción de los primeros y segundos molares maxilares
La anatomía de los molares maxilares difieren de los otros dientes, porque tienen
tres raíces (dos raíces bucales y una raíz palatina larga). Las raíces bucal y palatina
son normalmente divergentes haciendo lo que se ve normalmente como una
extracción simple se haga mas compleja, con un incremento en la probabilidad de
que se fracture la raíz. Adicionalmente, estos dientes están muy cercanos al seno
maxilar, y una interpretación radiografica cuidadosa puede prevenir una posible
involucación antral. Por estas complicaciones potenciales, agregando el potencial
de fractura se deben de evitar grandes fuerzas iniciales en las tablas bucales o en
la tuberosidad del maxilar. Fuerzas apicales deben de ser aplicadas primero;
despúes lentamente, fuerzas deliveradas deberan ser aplciadas en direcciones
bucal y palatino, permitiendo la expansión inicial del hueso alveolar adyacente. Los
movimientos bucales y linguales deberán aumentar lentamente, facilitando la
extracción bucal de los molares maxilares.

E, extracción del primer molar maxilar izquierdo usando la técnica de la mano al

revés en una posición de las 11. F, Movimientos de extracción. A, apical; B, Palatino;
C, Bucal; D, Movimiento de extracción final. Abreviaciones: B, bucal; P, palatino.
G, Forcep de extracción univesal(#150); prensando la bifurcacion de las dos raíces
bucales y la raíz palatina del molar maxilar.
Extracción del primero y segundo molar mandibular
Las extracciones de los molares mandibulares son a menudo consideradas las mas
complicadas, debido a la densidad aumentada del hueso alveolar posterios, la
formade la raíz, y la proximidad al nervio alveolar inferio. La extracción se puede
llevar a cabo con el uso de forceps de extracción universal mandibular (#151) o
forceps de cuerno de vaca(#23). El primer paso incluye colocar la punta lo más
apicalmente posible mientras se aplica gran presión apical para expandir el hueso
alveolar. Debido a la anatomia de la única raíz y la bifurcación de los moalres
mandibulares, los forceps de cuerno de vaca(#23) son a menudo utilizados para
facilitar la extraccion de estos dientes. Las puntas son colocadas en la bifurcación
bucal y lingual y un movimiento de bombeo es usado mientras se presionan los
forceps para desplazar el diente coronalmente. Los movimientos de balanceo bucal
y lingual junto con los movimientos en forma de ocho, pueden facilitar la expansión
del hueso denso alveolar mandibular.

H, Movimientos de extracción para un molar mandibular: cuerno de vaca colcoado

en la bifurcación, movimiento bucal y lingual y movimiento de bombeo desplazando
coronalmente.
I, Forceps de cuerno de vaca(#23) prensando la bifurcación de un molar
mandibular.
Tecnica alternativa: Extracción atraumática
La preservación del hueso alveolar es la clave para el éxito en futuras
restauraciones del diente ausente con un puente o con un implante. La extracción
del diente deberá ser atraumática lograda con el uso de periostomo y elevadores
periostios pequeños, junto con las técnicas mencionadas anteriormente en el
capítulo. Los instrumentos mencionados al inicio de este capitulo son a menudo
adecuados para extraer la mayoría de los dientes atraumaticamente. Sin embargo,
una raíz fracturada por debajo de la cresta alveolar será dificil de remover del
alveolo con elevadores. Una técnica interesante incluye usar el “extractor de raíz”
o una lima endodóntica.
Primero el canal del diente fracturado es ensanchado con una fresa. Despúes el
canal es prensado con la lima endodóntica. Finalmente, el fragmento de raiz es
luxado coronalmente con el “extractor de raíz” sin alargar excesivamente el alveolo.
Usando un metodo innovador en el que se uiliza una lima endodóntica para prensar
en la pared del canal el fragmento del diente es luxado lentamente y sacado del
alveolo con practicamente ningun trauma al hueso alveolar o tejidos circundantes.
Prevención y manejo de complicaciones intraoperatorias
Despúes de que la extracción ha sido completada, se deberá dar atención de limpiar
el lugar de la extracción de cualquier resto o piezas puntiagudas de hueso, tejido
de granuación, u otra patologia. Infecciones postoperatorias, sangrado y edema
son raras pero posibles. Una causa de común de infecciones postoperatorias es la
reacción de un cuerpo extraño por los fragmentos de hueso o restos presentes en
el sitio de la extracción o desplazados por debajo del tejido gingival. Se ha
demostrado que una dosis perio-operativa de antibioticos podrían reducir la
infección postoperatoria, dolor, y alveolitis seca despúes de una extracción de un
tercel molar(a pesar de que esto no ha sido demostrado para extracciones dentales
simples). Enjuagues de clorhexidina tambien han disminuido la incidencia de
alveolitis seca postoperatoria. El tejido residual de granulación es otra causa del
sangrado postoperatorio menor. El curetaje e irrigación del alveolo es realizado
para eliminar dichas potenciales complicaciones. El uso apropiado de bloques de
mordia y soportes mandibulares pueden evitar las dislocaciones de la mandibula.
Como se mencionó previamente, el uso de una gasa orofaringea puede prevenir la
aspiración de un diente. Si se sospecha de aspiracion, se debrá de ordenar una
radiografia de pecho. Si hay una comunicación oral-antral, al momento dela
extracción molar maxilar, se deberá intentar para primeramente aproximar el tejido
blando del sitio de la extracción dental y poner al paciente en antibioticos y
precausion sinusual.

Consideraciones post-operatorias
Las consideraciones post-operatorias se deben de discutir con todos los pacientes.
La calidad de vida del paciente puede ser interrumpido con la modificación de la
dieta, apertura de la boca, y habla, aun con extracciones no quirúrgicas. Varios
recomiendan una dieta de consistencia suave, despúes deestos procedimientos. La
elevacion de la cabeza puede reducir la incomodidad asociada a la inflamación. La
aplicación postoperatora de hielo no ha sido provado que sea efectiva para reducir
la inflamación. La mayoría de los pacientes requieren una receta médica para el
dolor.
La posibilidad de náuseas, junto con estos medicamentos, deberá de ser discutida.
La hemostasis deberá de obtenerse ante de que se de de alta al paciente;
información adicional sobre medidas hemostáticas deberá ser proveida al paciente
mediante intrucciones por escrito. Se deberá hacer una investigación médica más
a fondo en pacientes con sangrado persistente.
CAJA 10-2. CONSIDERACIONES
POSTOPERATORIAS
 SANGRADO
 INFLAMACIÓN
 INFECCIÓN
 HIGIENE
 DOLOR
 HEMATOMA
 NÁUSEA
 DIETA