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Trastornos de la conducta alimentaria:

importancia del diagnóstico

Dra. Verónica Marín B.

Dra. Katerina Sommer A.
Dra. Marcela Abufhele M.
Ps. Macarena Cruz Q.
Ps. Pascuala Donoso L.
Unidad de Adolescencia
Clínica Alemana de Santiago,
Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Contacto: FALTA

Introducción Epidemiología
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos La prevalencia de TCA en Chile varía de acuerdo a la población
psiquiátricos, de etiología multifactorial, que tienen en común la evaluada y al instrumento utilizado, encontrándose cifras entre
alteración de la conducta del comer y distorsión de la imagen cor- un 0,4 a un 15%(5,6,7,8,9,10).
poral (1). Estos cuadros pueden generar consecuencias orgánicas
severas, derivadas de la desnutrición, restricciones nutricionales Alrededor del 95% son mujeres adolescentes y adultas jóvenes,
y desequilibrios hidroelectrolíticos; así como consecuencias psi- dado que en la adolescencia se acentúa la preocupación por la
cológicas graves que dan cuenta de una alta tasa de suicidalidad delgadez, la que se asocia a popularidad, inteligencia y éxito,
asociada. Constituyen un problema de salud complejo y preva- rechazándose la gordura (11). Los hombres también muestran
lente, siendo la tercera enfermedad crónica en adolescentes y su aversión por el sobrepeso, pero menor preocupación por en-
mortalidad alcanza entre un 6% y un 12% (2,3,4)
. Por este motivo, gordar e insatisfacción corporal que las mujeres.
existe una necesidad creciente de realizar una detección y ma-
nejo lo más precoz posible, de modo de evitar consecuencias a lo Relación con obesidad
largo del desarrollo. Sin embargo, dado que frecuentemente las El perfil epidemiológico de las enfermedades  en Chile ha cambiado
pacientes con TCA no tienen conciencia de enfermedad, las con- significativamente en las últimas décadas, siendo la obesidad el
sultas iniciales generalmente no son a equipos especializados, principal problema de salud(12,13,14). Por otro lado se observa una
por lo que la pesquisa, diagnóstico correcto y oportuna derivación mayor prevalencia de TCA en adolescentes(15). Considerando lo
depende del profesional de salud a quién consulten inicialmente. anterior, nos encontramos con adolescentes con sobrepeso, que

202
realizan dietas inadecuadas con rápida y significativa baja de peso, Tabla 1. Factores etiológicos de los trastornos de la alimentación
las cuales no son diagnosticadas como TCA, debido a que man-
Factores predisponentes
tienen un estado nutricional normal. Esto resulta de gran impor-
tancia dado que recientes publicaciones muestran que estos TCA, • Ser mujer, especialmente en países industrializados
denominados Anorexia Nerviosa (AN) Atípica o TCA Especificado • Edad entre 13 a 20 años
Tipo AN, tienen las mismas características y complicaciones psico- • Tener historia familiar de trastornos alimentarios

lógicas y físicas, que los pacientes con AN (16,17)

y corresponde con • Factores genéticos
• Ser perfeccionista y complaciente con los demás
lo observado recientemente en nuestra práctica clínica.
• Tener dificultad para comunicar las emociones negativas
• Tener dificultad para resolver conflictos
Etiología
• Tener baja autoestima
Es compleja y existen factores biológicos (genéticos y neuroquími-
• Tener padres sobreprotectores
cos), psicológicos (perfeccionismo, expectativas personales altas,
• Experiencias de vida adversas (ej. abuso sexual)
tendencia a complacer a otros y baja autoestima), familiares (padres • Presión del medio sobre la mujer (ideal de figura corporal)
sobreprotectores, preocupados por el éxito, rígidos, negadores y • Desbalance en los neurotransmisores (serotonina)
evitadores de conflictos, con altos montos de intensidad emocional, • Dieta (factor predictor más importante, asociado a
inestabilidad y sentimientos negativos) y sociales (sobrevaloración presiones individuales, interpersonales y socioculturales).
de la delgadez, estímulos de ingesta de alimentos de alta densidad • Antecedente de sobrepeso u obesidad
energética) . Estos factores actuarían en conjunto participando y
(18)

Factores precipitantes
coexistiendo en distintas etapas, como factores predisponentes,
precipitantes y perpetuantes del trastorno, por lo que es importante • Dieta: precursor necesario
tenerlos presente e identificarlos para actuar en forma preventiva • Dinámica familiar y comentarios negativos de la familia y

(Tabla 1). los amigos acerca de la apariencia, peso o figura

• Eventos negativos como pérdida afectiva, fracaso
académico o conflicto familiar
Criterios diagnósticos y manifestaciones clínicas
• Dificultad con las tareas del desarrollo en la transición a la
Los TCA incluyen un grupo de categorías diagnósticas, cuyos
adultez
criterios han cambiado según hay mayor conocimiento. Desde el
• Abuso sexual
2013 está disponible el DSM-5 (19), que reconoce tres diagnósticos
primarios: ANOREXIA NERVIOSA (AN), BULIMIA NERVIOSA (BN), y Factores perpetuantes
TRASTORNO POR ATRACÓN (BED). Los que no cumplen con todos
• Procesos biológicos relacionados con la desnutrición y la
los criterios (20 a 40%) corresponden a categorías residuales:
realimentación (cambios en tasas metabólicas, función
ESPECIFICADOS y NO ESPECIFICADOS (Tabla 2).
gastrointestinal, sistema endocrino, entre otros)
• Interacciones familiares
Para facilitar la pesquisa precoz, describiremos las característi- • Procesos psicológicos
cas centrales de los principales cuadros clínicos:

Anorexia nerviosa y TCA especificado tipo anorexia

La mayor incidencia se produce entre los 12 y 18 años. El co-
mienzo generalmente pasa desapercibido para la familia. A
veces la decisión de bajar de peso va precedida por un evento (adaptada de Campell & Peebles, 2014)

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Tabla 2. Síntesis criterios diagnósticos de los trastornos de la conducta alimentaria DSM 5

Anorexia nerviosa (AN)

A. Restricción de la ingesta energética que conduce a un peso significativamente bajo para la edad y sexo (IMC bajo p10).
B. Miedo intenso a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso.
C. Alteración de la imagen corporal, o falta de conciencia de la gravedad del bajo peso corporal actual.

Bulimia nerviosa (BN)

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por:

1. Ingestión, en un periodo determinado, de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las
personas ingerirían en un período similar.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, uso
de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios ocurren al menos una vez a la semana durante tres meses.

Trastorno de atracones

A. Episodios recurrentes de atracones (al menos una vez por semana durante 3 meses)
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápido de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.

Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado (TCA Especificado):

Se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno alimentario, pero que no cumplen todos
los criterios de los trastornos de la categoría diagnóstica. Ejemplos: TCA Especificado tipo anorexia o tipo bulimia

Trastorno alimentario no especificado (TCA NE)

Se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno
alimentario específico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.

Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos: no incluido en esta revisión

(adaptada de Campell & Peebles, 2014)

204
precipitante, no siempre reconocido. Pronto las conductas para Generalmente consultan cuando llevan meses o años con este
disminuir la ingesta se organizan (ritual). No comen en fami- problema. La diferencia entre BN y TCA E Tipo Bulimia, es que el
lia, esconden alimentos, sistematizan lo que está permitido y segundo no cumple el criterio de frecuencia o tiempo de duración.
prohibido comer, y a veces se asocia al uso de medicamentos,
inducción de vómitos y ejercicio intenso. Al examen físico generalmente se encuentran eutróficas o con
sobrepeso, con variaciones de peso agudas y frecuentes. Pue-
Cuando los padres se percatan de la baja de peso, empiezan a de encontrarse crecimiento de glándulas salivales, el signo de
estar pendientes de lo que come y se producen discusiones. Pa- Russel (erosiones y callosidades en las manos) y erosión del
ralelamente aparecen anormalidades conductuales como cam- esmalte dentario. La comorbilidad psiquiátrica más frecuente
bios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio. es la depresión.

El examen físico puede ser normal. Si la pérdida de peso es Pronóstico

importante aparecen signos como extremidades frías, piel El pronóstico de los TCA varía ampliamente en la literatura
seca, caída del pelo, lanugo y letargia. Además dificultad en la dependiendo de la metodología, definición de recuperación y
concentración para tomar decisiones, irritabilidad, depresión y tiempo de seguimiento empleados (20)
. Sin embargo, existen
obsesividad por la comida. Cuando la pérdida de peso es mayor ciertos factores asociados a mejor pronóstico como: edad más
del 25% del peso ideal, puede aparecer hipotermia, acrocianosis, temprana de inicio, menor tiempo de evolución y mejor relación
bradicardia, hipotensión, ortostatismo, hipoglicemia y leucope- parento-filial (21, 22), siendo el diagnóstico precoz el factor princi-
nia. La única diferencia entre AN vs TCA Especificado Tipo AN pal en determinar una evolución favorable(23). En contraparte,
es que en el segundo caso no hay desnutrición. la conducta purgativa, pérdida de peso más significativa y la
cronicidad del cuadro se asocian a peor evolución. Incluso tras la
La relación entre la anorexia y la bulimia es compleja. Ambos recuperación, persisten enfermedades psiquiátricas residuales,
cuadros comparten la preocupación por el peso, la figura y el como ansiedad y/o depresión (24)
.
deseo de controlar el comer. De las pacientes con anorexia, un
40-50% pasan por una fase bulímica. En relación a la mortalidad es necesario recalcar que la AN tiene la
mayor tasa de mortalidad de todas las patologías psiquiátricas (3,4).
Bulimia nerviosa y TCA especificado tipo bulimia
La característica central es la alternancia de períodos de res- Prevención
tricciones alimentarias con períodos de ingestión voraz (“atra- Existe gran heterogeneidad en los programas de prevención
cones”), seguidos de vómitos auto inducidos o uso de laxantes, reportados en la literatura, y no todos son replicables ni usan
diuréticos y otros medicamentos. Frecuentemente se inicia a instrumentos estandarizados para medir resultados, lo que
partir de una dieta para adelgazar, instalándose luego los sín- hace difícil evaluar efectividad. Un meta-análisis (25)
muestra
tomas descritos. que aquellos exitosos disminuyen los factores de riesgo acti-
tudinales y promueven comportamientos saludables de control
Típicamente los atracones y vómitos son ocultados y negados, de peso. El mayor efecto es en intervenciones que apuntan a
generando gran vergüenza. El atracón finaliza debido al malestar un grupo selectivo, interactivas y de varias sesiones. De 60
físico que produce o por factores externos, como interrupciones programas evaluados, sólo uno (The Body Project) presenta lo
por parte de terceros. Igual que en las anoréxicas, siempre está que la Academia Americana de Pediatría designa como “inter-
presente el temor a engordar y la preocupación por la imagen. vención eficaz” (26)
.
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Una medida preventiva eficaz es el “media literacy” (consumo Experiencia en Unidad de Adolescencia,
crítico de los medios de comunicación social). Otro es educar Clínica Alemana
desde pequeños en alimentación saludable, ideales corporales La Unidad de Adolescencia cuenta, desde hace 10 años, con un
reales y autoestima, promover el desarrollo de autoeficacia, equipo interdisciplinario (nutriólogos, psicólogos, psiquiatras)
relaciones interpersonales y capacidad de funcionamiento en especializado en TCA. Durante este periodo se ha desarrollado
las dificultades cotidianas (27)
. una invaluable experiencia en el manejo de estas patologías
en la población adolescente. Actualmente hay un protocolo de
Existe preocupación respecto a que un enfoque anti-obesidad investigación de seguimiento de las pacientes ingresadas a
pueda derivar en un aumento de los TCA. Como se mencionó, tanto tratamiento, cuyo objetivo es explorar eficacia del tratamiento
la obesidad como los TCA se consideran parte de un continuo. Es implementado y posibles factores pronósticos en esta población.
decir, pueden co-ocurrir o se puede transitar de uno al otro, ya que La identificación de estos factores, así como otros marcado-
son síntomas de un contexto cultural que inhibe el desarrollo de res clínicos, podrían mejorar la planificación del tratamiento de
hábitos de alimentación y actividad física saludables, y desalienta nuestras adolescentes.
el respeto por la diversidad de tipos de cuerpos y figuras (28). Por
eso, la tendencia es hacer prevención conjunta y tratamientos Resumen
integrados, con foco en prácticas saludables para perder peso y Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado
expectativas realistas de apariencia y belleza (Tabla 3). en los últimos decenios en países occidentales industrializados,
produciéndose la gran mayoría de las veces en mujeres, con
Tabla 3. Estrategias de prevención de trastornos alimentarios una edad de inicio entre los 12 y 18 años. En Chile, la prevalen-
en niños y adolescentes cia de TCA varía según la población evaluada e instrumento
utilizado, encontrándose cifras entre 0,4 a 15%. La etiología
• Educar acerca de los métodos no saludables de control de estos cuadros es compleja y multifactorial, describiéndose
de peso y sus riesgos, a la vez que se fomenten hábitos factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Estas
alimentarios y de ejercicio saludables.
enfermedades pueden generar consecuencias orgánicas se-
• No usar la insatisfacción corporal como motivación para el
veras, comprometer aspectos fundamentales del desarrollo
cambio, promoviendo la auto-aceptación, el auto cuidado
psíquico de esta edad (teniendo una alta tasa de suicidalidad)
del cuerpo y un sentir positivo respecto a sí mismos.
y son pacientes que usualmente no presentan consciencia de
• Promover que regularmente se realicen comidas en
enfermedad. Dado lo anterior, se deduce la importancia que
familia, como instancias de disfrute y libres de conflicto.
• Educar a las familias acerca de lo nocivas que resultan las tiene el rol del pediatra o médico que recibe inicialmente al
conversaciones sobre el peso y la figura, dándole énfasis paciente en relación al reconocimiento precoz, diagnóstico y
a la salud como valor y no al cuerpo como objeto de derivación oportuna a un equipo multidisciplinario especializado.
admiración. Para facilitar la pesquisa precoz, se requiere tener conocimiento
• Promover que los hijos mantengan un rango de peso de las características clínicas principales de los TCA.
saludable y que sea sostenible a largo plazo.
• Tener en cuenta el maltrato o comentarios negativos que Se ha observado asociación entre los TCA y obesidad, siendo la
han experimentado los niños o jóvenes con sobrepeso u prevención conjunta y los tratamientos integrados (con foco en
obesidad, abordando este tema con ellos y sus familias.
prácticas saludables para perder peso y expectativas realistas
de apariencia y belleza), lo indicado para su abordaje.
(adaptada de Campell & Peebles, 2014)

206
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