Artículo Original Cir Pediatr 2013; 26: 21-24

Pancreatitis aguda en la infancia

O. Gómez Beltrán1, L. Roldán Molleja2, J.I. Garrido Pérez1, M. Medina Martínez2, R. Granero Cendón1,
R. González de Caldas Marchal2, M. Rodríguez Salas2, J. Gilbert Pérez2, R.M. Paredes Esteban1
1UGC de Cirugía Pediátrica; 2UGC de Pediatría, Servicio de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Resumen plicated, such as infections, trauma, congenital anomalies, drugs, biliary

Introducción. La pancreatitis aguda en la infancia ha presentado un diseases. The aim of this study was to assess etiology, clinical features
incremento en su incidencia. El 80% de los casos es leve y no requiere and outcomes of children with acute pancreatitis treated at our center.
cirugía. Su etiología es diversa, destacándose los casos secundarios a Materials and methods. A retrospective chart review of our cases
traumatismos, infecciones, anomalías estructurales y medicamentos. El of acute pancreatitis in patients younger than 16 years old was per-
objetivo del presente estudio fue determinar la distribución etiológica, formed.
las características clínicas y los resultados de los casos de pancreatitis Results. 24 cases of acute pancreatitis were found from 1998 to
aguda en los niños tratados en nuestro centro. 2010. Mean age was 8.75 years. There were 7 boys and 17 girls. The
Materiales y métodos. Se efectuó una revisión retrospectiva de los main clinical manifestations were abdominal pain, vomiting and ab-
casos de pancreatitis aguda en pacientes menores de 16 años atendidos dominal distention. Mean amylase level was 1565 UI/L. There was one
en nuestro hospital entre los años 1998 a 2010. patient with normal serum amylase levels. Serum lipase was required in
Resultados. Se presentaron 24 casos de pancreatitis aguda durante two patients (239 UI/L and 5,980 UI/L). Ultrasound showed pancreatic
un período de 12 años. La edad media fue de 8,75 años. El síntoma prin- lesion in 79.2% of cases. Severe pancreatitis was presented in two cases,
cipal fue dolor abdominal, seguido de vómitos y distensión abdominal. due to renal failure and pancreatic necrosis. Surgery was performed in
El valor medio de amilasa al inicio del episodio fue de 1.565 UI/L. Una 6 cases (3 cholecystectomies, 1 choledocal cyst resection, 1 percutane-
paciente presentó pancreatitis aguda con normoamilasemia. El 79,2% ous pseudocyst drainage and 1 necrosectomy) Pancreatic complications
de los casos tuvieron hallazgos ecográficos compatibles con pancreatitis were found in 20.8% of cases (4 pseudocysts y 1 pancretic necrosis)
aguda y seis casos requirieron intervención quirúrgica. El porcentaje de Several causes were found: idiophatic, secondary to ERCP, congenital
complicaciones pancreáticas fue del 20,8%. La distribución etiológica anomalies, drugs, infections, biliary disease and trauma. Mean hospital
fue múltiple, siendo la idiopática la más común, seguida de secundaria stay was 25.65 days. There were no deaths due to acute pancreatitis.
a colangiopancreatografía, a malformaciones congénitas y de origen Conclusions. There are several causes of acute pancreatitis in chil-
medicamentoso. No hubo mortalidad atribuible a la pancreatitis aguda. dren. Some cases may present normoamilasemia, situation, in which
Conclusiones. La pancreatitis aguda en la infancia presenta una serum lipase and clinical and radiological criteria are pivotal. Prospec-
etiología muy variada. Algunos casos pueden debutar con normoami- tive studies evaluating etiological factors and incidence are required.
lasemia, situación en la que la determinación de la lipasa sérica es
fundamental. Se requieren estudios prospectivos para evaluar la distri- Key Words: Acute pancreatitis; Children/childhood; Surgery; Com-
bución etiológica y la incidencia de la pancreatitis aguda en la infancia. plications.

Palabras Clave: Pancreatitis aguda; Complicaciones; Infancia; Cirugía.

Acute pancreatitis in children Introducción

Abstract La pancreatitis aguda en la infancia posee características

Introduction. Lately, there has been an increase in incidence of singulares que la distinguen del cuadro presente en la edad
acute pancreatitis in childhood. Fortunately, 80% of cases are mild and adulta, tales como una mayor variedad etiológica o una ma-
do not require surgical approach. Several etiologic factors have been im- nifestación clínica inespecífica en los menores de 5 años.
Por fortuna, como ocurre en los adultos, el 80% de los casos
Correspondencia: Dr. O. Gómez Beltrán. UGC de Cirugía Pediátrica. suelen tener un curso clínico leve(1). En los últimos años se ha
Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Av. Menéndez Pidal s/n. evidenciado un incremento en la incidencia de la pancreatitis
14004 Córdoba.
E-mail: [email protected]
aguda en la infancia, pasando del 2,4/100.000 en el año 1994
al 13,2/100.000 en el 2004, según el estudio de Morinville(2),
Trabajo presentado al 51 Congreso de la Sociedad Española de Cirugía
Pediátrica. lo cual acentúa el interés sobre esta patología en los niños.
El objetivo del presente estudio es evaluar la distribución
Recibido: Mayo 2012 Aceptado: Abril 2013 etiológica de los casos de pancreatitis aguda en los niños y

Vol. 26 nº 1, 2013 Pancreatitis aguda en la infancia 21

adolescentes atendidos en nuestro centro en los últimos 12 pancreáticas. En 8 pacientes (38,1% de los casos) se realizó
años, así como determinar sus características clínicas, bio- TAC abdominal con hallazgo de edema pancreático en 6 casos
químicas y radiológicas, su curso clínico y la necesidad de y de pseudoquiste en 2 casos. El 4,2% de los pacientes de-
intervención quirúrgica. butaron con pancreatitis aguda severa, según los criterios de
Atlanta(3), debida a fallo renal y a abdomen agudo secundario
a necrosis pancreática.
Materiales y métodos Seis de los pacientes (25%) requirieron intervención qui-
rúrgica (3 colecistectomías, 1 exéresis de quiste de colédoco,
Se efectuó una revisión retrospectiva de las historias clí- 1 drenaje percutáneo de pseudoquiste y 1 necrosectomía pan-
nicas de los pacientes menores de 16 años, con diagnóstico de creática). El porcentaje de complicaciones pancreáticas fue del
pancreatitis aguda, atendidos en nuestro hospital entre los años 20.8% (4 pseudoquistes y 1 necrosis pancreática). La etiología
1998 a 2010. Se consideró como diagnóstico de pancreatitis de la pancreatitis fue variada, siendo la idiopática la más co-
aguda la presencia de manifestaciones clínicas compatibles mún (25%), seguida de secundaria a colangiopancreatografía
(dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal) y/o la ele- retrógrada endoscópica (CPRE) 20,8%), anatómica (12,5%),
vación de al menos tres veces o más en los valores normales medicamentosa (12,5%), infecciosa (8,4%), litiásica (8,3%),
de amilasa y/o lipasa o la presencia de hallazgos radiológicos múltiple (8,3%) y traumática (4,2%). En los 5 pacientes en
(edema o hipoecogenicidad de la glándula pancreática o co- los que la causa fue la CPRE, dicho procedimiento se realizó
lecciones peripancreáticas) o quirúrgicos positivos. para estudio postquirúrgico (3 pacientes sometidos a trasplante
Las variables recogidas fueron edad, sexo, síntoma prin- hepático y uno a trisegmentectomía por hiperplasia nodu-
cipal, datos analíticos (recuento leucocitario, hemoglobina, lar focal) y en un caso para tratamiento de coledocolitiasis.
bioquímica, amilasa, lipasa), hallazgos radiológicos por eco- En 4 pacientes (16,6%) se encontró una anomalía estructu-
grafía o TAC, etiología, comorbilidades asociadas, necesidad ral causal: quiste de colédoco, páncreas divisum, conducto
y tipo de tratamiento quirúrgico, presencia de complicaciones biliopancreático común y estenosis postquirúrgica de la vía
y estancia hospitalaria. En los pacientes con más de un episo- biliar. Los agentes implicados en las pancreatitis de origen
dio de pancreatitis aguda, se tomó como referencia el primer farmacológico fueron valproato, metilprednisolona y algunos
episodio. Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo agentes quimioterápicos, como la ciclofosfamida. En los ca-
mediante el empleo del programa SPSS versión 19.0. sos de pancreatitis de origen infeccioso se hallaron virus del
tipo Coxackie y Echovirus. Cinco pacientes presentaron dos
o más episodios de pancreatitis aguda y, de ellos, en 3 casos
Resultados (12,5%) se llevó a cabo estudio genético de mutaciones en el
gen PRSS1, siendo los resultados negativos. La estancia media
Se presentaron 24 casos de pancreatitis aguda durante un fue de 25,65 días (rango de 5-86 días). No hubo mortalidad
período de 12 años. La edad media de los pacientes fue 8,75 atribuible a la pancreatitis aguda.
años (rango 2-15 años) El 29,2% de los pacientes eran niños
(7 casos) y el 70,8% niñas (17 casos) Los síntomas principales
fueron dolor abdominal (83,3%), vómitos (12,5%) y disten- Discusión
sión abdominal (4,2%). El 44,8% de los pacientes (11 casos)
presentaron comorbilidades relevantes, tales como receptores El proceso inflamatorio agudo de la glándula pancreática
de trasplante hepático, leucemia linfoblástica aguda, hepatitis tiene como substrato fisiopatológico la activación intraacinar
viral, coledocolitiasis, epilepsia, sarcoma de Ewing o hiper- de las enzimas pancreáticas, tripsina y quimiotripsina, entre
plasia nodular focal hepática. El recuento leucocitario medio otras, la cual desencadena una cascada inflamatoria mediada
fue de 1.1103 cel/µl (rango de 4.590 a 22.300) Los valores por diversas citoquinas. Tal respuesta inflamatoria puede fo-
medios de glucemia y de AST fueron 130 mg/dl (rango 76 a calizarse solo a nivel pancreático, lo que ocurre en la mayo-
332) y 77 mg/dl (rango 10 a 228), respectivamente. El valor ría de los pacientes, desencadenando un cuadro clínico leve,
medio de amilasa al inicio del episodio fue de 1.565 UI/L (ran- o propiciar una respuesta inflamatoria sistémica difusa con
go 11-3.498). Una paciente presentó pancreatitis aguda con compromiso de diversos órganos de la economía corporal,
normoamilasemia (4,2%). Se realizó determinación de lipasa gestando así un cuadro clínico de pancreatitis aguda severa(1).
sérica en dos pacientes (239 UI/L y 5.980 UI/L). La media de En los adultos, los estímulos principales de esta activación
PCR a las 48 horas del ingreso fue de 84 mg/dl (rango de 0,6 enzimática son la litiasis biliar o el consumo de alcohol. En los
a 353) y 5 pacientes presentaron niveles de PCR superiores a niños, por su parte, estos estímulos suelen fluctuar en un rango
150 mg/dl a las 48 horas del ingreso, de los cuales 2 debutaron mayor de variabilidad, que va desde enfermedades sistémicas,
con complicaciones (necrosis pancreática, fallo renal). traumatismos, medicamentos, anomalías congénitas y causas
El 79,2% de los casos (19 pacientes) tuvieron hallazgos hereditarias, hasta un origen idiopático (Tabla I). La mayoría
ecográficos compatibles con pancreatitis aguda, tales como de datos provienen de revisiones retrospectivas(2,4-7), las cuales,
edema e hipoecogenicidad pancreáticos o colecciones peri- pese a un excelente planteamiento metodológico, poseen un

22 O. Gómez Beltrán y cols. CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Tabla I. Etiología de la pancreatitis aguda en la infancia.

Werlin et al. DeBanto et al. Álvarez et al. Mandula et al. Benifla et al. Nuestra serie
Causas % (n=180) % (n=301) % (n=31) % (n=9) % (n=589) % (n=24)
Idiopática 8 34 35,5 33,3 23 25
Enfermedad sistémica 14 10 6,5 - 14 8,3
Traumatismo 14 13 6,5 - 22 4,2
Medicamentos 12 11 9,7 33,3 12 12,5
Biliar 12 11 16,1 22,2 8,3
Metabólicas 6 8 3,2 11,1 2 -
Anatómicas 5 2 3,2 - 15 12,5
Post-CPRE 6 3 - - - 20,8
Infecciosa 8 3 19,3 - 10 8,4
Trasplante 8 - - - - -
Hereditaria 3 5 - - 2 -

sesgo de diseño que puede ocultar la verdadera distribución con convulsiones, fiebre o dificultad respiratoria(6). Aunque
etiológica de la pancreatitis aguda en la infancia. En nuestra la amilasa es la determinación sérica más empleada, pueden
casuística, tal y como sucede en otras series de casos(5,7,13), encontrarse valores normales hasta en el 19% de los casos(11),
la causa idiopática fue la más frecuente. Ello puede deberse situación en la que la determinación de lipasa es relevante si
a la carencia de un protocolo exhaustivo de evaluación etio- existe una alta probabilidad pretest. Al considerar los niveles
lógica de la pancreatitis aguda. Por tal razón, se requiere un séricos de estas dos enzimas, se debe siempre enfatizar su
estudio prospectivo que incorpore una sistemática cuidadosa comportamiento biológico, de modo tal que los niveles de
para evaluar las causas de la pancreatitis aguda en la infancia. amilasa permanecen elevados hasta el 5º día, mientras que
La incidencia de la pancreatitis aguda en la infancia se ha la lipasa permanece incrementada durante 8 a 14 días(12). Las
incrementado progresivamente en los últimos años. Werlin et determinaciones seriadas de amilasa no poseen valor pronós-
al. muestran, en su revisión retrospectiva de 180 pacientes, tico, pero sus niveles aumentados más allá del quinto día son
un aumento en el número anual de episodios de pancreatitis indicativos de complicaciones pancreáticas locales (coleccio-
tratados en su centro(8). Nydegger et al., en su revisión retros- nes, pseudoquistes, abscesos)(11).
pectiva australiana de 279 casos, documentan un incremento La ecografía es la prueba diagnóstica inicial más útil en
progresivo anual de la incidencia de pancreatitis aguda durante los casos de pancreatitis aguda en la infancia debido a su ino-
un período de 10 años(9). El estudio de Morinville et al. aborda cuidad y a que aporta datos relevantes, tales como la presencia
como temática central la determinación de la incidencia de la de edema, hipoecogenicidad, colecciones peripancreáticas o
pancreatitis aguda en la infancia(2). Su revisión de 1.021 casos litiasis biliar. Además, puede emplearse como medio terapéu-
revela un aumento anual de 28 casos en 1993 a 141 casos en tico para guiar el drenaje de pseudoquistes. En nuestra serie,
2004 y hace una estimación de la incidencia de pancreatitis se realizó ecografía abdominal en el 79,2% de los pacientes
aguda en la infancia. A nivel de España, solo existen peque- y en un caso se efectuó drenaje de un pseudoquiste bajo guía
ñas series de casos(4,5) sin estimación alguna de la incidencia ecográfica. A diferencia de lo indicado en los adultos, la to-
nacional de la pancreatitis aguda en la infancia. En nuestra mografía abdominal no se realiza con frecuencia, debido al
serie, se documentó un incremento de 1 caso en 1998 a 3 riesgo de radiación que implica para el niño, motivo por el
episodios en 2010; sin embargo, nuestro tamaño muestral que se indica en el caso de pancreatitis severas, recurrentes o
es muy pequeño. Por tal razón, se requiere un gran estudio secundarias a traumatismos. El período ideal para su realiza-
multicéntrico que permita determinar la incidencia real de la ción oscila alrededor del quinto día, dado que los días previos
pancreatitis aguda en la infancia a nivel nacional. los hallazgos tomográficos pueden ser normales. De igual
El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece por forma, la CPRE es una herramienta diagnóstica en los casos
la presencia de dos o más de los siguientes criterios: cuadro de pancreatitis recurrentes para descartar anomalías del árbol
clínico compatible, elevación de al menos tres veces superior biliopancreático o terapéutica para la extracción de cálculos
al valor normal de la amilasa o la lipasa séricas y/o hallazgos del colédoco(5).
radiológicos o intraoperatorios de afectación pancreática(10). Existen diversas escalas para valorar la severidad de la
En concordancia con la literatura, el síntoma más común en pancreatitis aguda en los adultos, tales como los criterios de
nuestra serie fue dolor abdominal (83,3%), seguido de vómitos Ranson, la escala de Glasgow modificada y el APACHE. La
(12,5%) y distensión abdominal (4,2%)(5,7,8). Sin embargo, evaluación de la severidad es fundamental, en tanto que per-
debe tenerse en cuenta que en los menores de 5 años la pan- mite identificar precozmente aquellos pacientes que requieren
creatitis aguda puede manifestarse de manera inespecífica una monitorización y tratamiento más agresivos. La severidad

Vol. 26 nº 1, 2013 Pancreatitis aguda en la infancia 23

en la pancreatitis aguda está claramente establecida según los tes con leucemia linfoblástica o con secuelas de enfermedad
criterios de Atlanta(3), como aquellos casos que cursan con hipóxico-isquémica) y a una mayor preocupación diagnóstica
complicaciones pancreáticas locales o con compromiso gra- por parte del personal médico. Debido a este aumento en la in-
ve de órganos sistémicos. Sin embargo, pocos estudios han cidencia, es prioritaria la realización de estudios prospectivos
validado la aplicación de estas escalas en los pacientes pediá- que evalúen de modo sistemático la distribución etiológica de
tricos. DeBanto et al. desarrollaron una revisión retrospectiva la pancreatitis aguda en la infancia y su incidencia actual en
de las pancreatitis agudas en menores de 16 años para valorar nuestro país, así como la aplicabilidad de nuevas escalas de
los parámetros que presentaban correlación estadísticamente severidad adaptadas a los pacientes pediátricos.
significativa con la severidad, incorporando ocho paráme-
tros específicos en una escala de valoración de severidad en
la infancia(13). En su revisión retrospectiva, Suzuki M et al. Bibliografía
muestran que la escala de DeBanto no posee sensibilidad ni
especificidad ni valores predictivos superiores a los criterios 1. Frossard J-L, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet.
de Ranson modificados para la edad(14). Por otra parte, el índice 2008; 371: 143-52.
de severidad por TAC desarrollado por Balthazar(15), basado 2. Morinville V, Barmada MM, Lowe ME. Increasing incidence of
en la presencia de edema, colecciones y necrosis pancreáticas, acute pancreatitis at an American Pediatric Tertiary Care Center.
Pancreas. 2012; 39: 5-8.
no siempre es aplicable en la infancia, debido a la ausencia de
elección de esta prueba para todos los pacientes pediátricos y, 3. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute
pancreatitis: Summary of the Atlanta International Symposium.
además, es un indicador tardío de severidad radiológica que Arch Surg. 1993; 128: 586-90.
puede no correlacionarse con la severidad clínica(16). Diversas
4. Maluenda Carrillo C, Valverde Moreno F, Bodas Pinedo A, Aleo Lu-
publicaciones señalan el valor de la proteína C reactiva como ján E, Borras Torca JJ, Gil López C. Pancreatitis: revisión de nuestra
marcador de severidad cuando presenta valores a las 48 horas causuísitica en los últimos 10 años. Ann Pediatr. 2003; 58: 438-42.
por encima de los 150 mg/L(5,11). Así, dada la posible utilidad 5. Álvarez Calatayud G, Bermejo F, Morales JL, Claver E, Huber B,
como marcador precoz de severidad clínica, deben efectuarse Albunaji J, et al. Pancreatitis aguda en la infancia. Rev Esp Enferm
ensayos clínicos prospectivos que evalúen la aplicación de Dig. 2003; 95: 40-4.
escalas de severidad de la pancreatitis aguda en la infancia 6. Kandula L, Lowe ME. Etiology and outcome of acute pancreatitis
incorporando datos como los valores de PCR o procalcitonina in infants and toddlers. J Pediatr. 2008; 152: 106-10.
a las 48 horas. 7. Benifla M, Weizman Z. Acute pancreatitis in children. J Clin Gas-
El manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda en la infan- troenterol. 2003; 37: 169-72.
cia está indicado en el tratamiento de la pancreatitis de origen 8. Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC. Pancreatitis in children.
litiásico, el manejo de las malformaciones congénitas y de J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 37: 591-5.
los pseudoquistes no susceptibles de drenaje percutáneo o el 9. Nydegger A, Heine RG, Ranuh R, Gegati-Levy R, Crameri J, Oliver
abordaje de pancreatitis agudas severas que no responden a la MR. Changing incidence of acute pancreatitis in children: 10-years
terapéutica conservadora o que cursan con necrosis pancreáti- experience at Royal Children´s Hospital, Melbourne. J Gastroenterol
ca infectada(5). En nuestra casuística, 5 pacientes requirieron and Hepatol. 2007; 22: 1313-6.
tratamiento quirúrgico, en 3 de ellos se realizó colecistectomía 10. Stringer MD. Pancreatitis and pancreatic trauma. Seminars in Pe-
debido al origen litiásico de la pancreatitis, en uno exéresis diatric Surgery. 2005; 14: 239-46.
de quiste de colédoco y en otro laparotomía exploradora más 11. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A clinical evaluation of la-
necrosectomía por cursar con un cuadro clínico severo refrac- boratory test in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2002; 97:
tario al tratamiento conservador con hallazgo intraoperatorio 1309-18.
de necrosis pancreática difusa. En los casos de pseudoquiste 12. Frank B, Glottieb K. Amylase normal, elevated lipase: is it pancrea-
pancreático se indica tratamiento cuando su tamaño es supe- titis? A case series and review of the literature. Am J Gastroenterol.
1999; 94: 463-9.
rior a los 5 cm y/o se tornan sintomáticos (dolor, infección,
hemorragia)(5). Su drenaje puede efectuarse por vía percutánea, 13. DeBanto J, Goday PS, Pedroso MR, Iftikhar R, Fazel A, Nayyal
S, et al. Acute pancreatitis in children. Am J Gastroenterol. 2002;
endoscópica o mediante cirugía. En nuestra serie un paciente 97: 1726-31.
requirió drenaje percutáneo de un pseudoquiste sintomático,
14. Suzuki M, Fujii T, Takahiro K, Ohtsuka Y, Nagata S, Shimisu T.
el cual se efectuó bajo guía ecográfica. Scoring system for the severity of acute pancreatitis in children.
En conclusión, tal y como se evidencia en nuestra casuísti- Pancreas. 2008; 37: 222-3.
ca, la pancreatitis aguda en la infancia posee una etiología muy 15. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical
variada y su abordaje quirúrgico se circunscribe a indicaciones and CT evaluation. Radiology. 2002; 223: 603-13.
claramente establecidas. Su incidencia se está incrementan- 16. Lujano-Nicolás LA, Pérez Hernández JL, Durán Pérez EG, Serralde
do, posiblemente, debido a una mayor supervivencia de los Zuñiga AE . Correlation among clinical, biochemical and tomogra-
pacientes con enfermedades crónicas sistémicas (en nuestra phic criteria in order to evaluate the severity in acute pancreatitis.
serie se encuentran pacientes trasplantados hepáticos, pacien- Rev Esp Enferm Dig. 2010; 102: 376-80.

24 O. Gómez Beltrán y cols. CIRUGÍA PEDIÁTRICA