Versión 1.

1
Form. DD.JJ. sobre la eventual Percep. de Prestac.
PS..6.284 en Provincias no Adheridas al SIPA o en las
Fuerzas Armadas o de Seguridad (1)
Frente

CUIT /CUIL o DNI Nº

Apellido y Nombre

Domicilio

Lugar y Fecha

El/la que suscribe, peticionante de una Prestación Básica Universal (PBU), Prestación Compensatoria (PC) y Prestación
Adicional por Permanencia (PAP) / Jubilación Ordinaria (JO) o Retiro Transitorio por Invalidez (RTI) y Pensiones,
declara bajo juramento que:
(Si/No) (2) Posee una jubilación provincial: en caso afirmativo, toma conocimiento que ANSES únicamente
puede reconocer los servicios prestados bajo su ámbito y derivar las actuaciones al ente otorgante de la prestación a los
fines de un eventual reajuste de la misma.
(Si/No) Posee una prestación de pensión: en este caso sólo para la obtención de la prestación que peticiona
en ANSES invocando servicios por acogimiento a un Plan de Regularización de Deuda previsto por la Ley Nº 24.476.
Asimismo, si/no (3) opta por continuar percibiendo la prestación detallada precedentemente. En caso de optar
afirmativamente, deberá cancelar totalmente la deuda al momento de peticionar esta nueva prestación o si no opta por
ello, y solicita consecuentemente la baja de la prestación que percibe, se compromete a cumplir con el pago de la
primera cuota del plan de facilidades que ha optado, dentro del plazo estipulado por el artículo 7º de la Resolución DE
Nº 884/06 (4), tomando conocimiento que, en caso de incumplimiento de pago mencionado, ANSES procederá a
efectuar la baja de la prestación previsional otorgada.
(Si/No) Percibe un plan social, o una pensión graciable o no contributiva provincial o municipal:
En caso afirmativo, se aplicará las mismas disposiciones referidas para el caso que perciba una pensión e invoque servicios
amparados en la Ley Nº 24.476.
(Si/No) Percibe un retiro civil, militar o policial: Toma conocimiento que los servicios militares en las fuerzas
armadas y los militarizados y policiales cumplidos en las fuerzas de seguridad y defensa, resultan computables siempre
que no hayan sido utilizados total o parcialmente, para obtener el retiro y los servicios civiles si fueron utilizados para
obtener el retiro no serán considerados para obtener la jubilación en ANSES (5). En caso que exista percepción
simultánea se aplicará lo dispuesto por el art. 80 bis de la Ley Nº 19.101 (6).
(Si/No) Tenga iniciado una prestación en otro organismo provincial o municipal: En cuyo caso y de
resultar otorgante ANSES conforme las disposiciones del artículo 168 de la Ley Nº 24.241 deberá solicitar la
transformación en reconocimiento de servicios del pedido de prestación formulado. Si por el contrario, resultara
otorgante el organismo provincial, deberá iniciar ante ANSES un reconocimiento de servicios para su remisión a la
provincia.

En caso de percibir otra prestación, detalle los siguientes datos:

Nº _____________________, Tipo__________________

Organismo Otorgante_________________________________

Asimismo, deja constancia que lo declarado precedentemente se ajusta a la verdad y lo es en conocimiento de las
consecuencias penales previstas para aquellos que efectúen declaraciones falsas, que pudieran ocasionar algún tipo de
perjuicio, de conformidad a lo prescripto en los artículos 174 (inc.5), 293 y concordantes del Código Penal.

Firma del Titular

El abajo firmante certifica que la firma del titular ha sido puesta en mi presencia.

Firma y Sello del Funcionario Certificante

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.284 (dorso)

Referencias:

(1) Nómina de Provincias no adheridas al SIPA: Formosa, Chaco, Entre Ríos, Misiones; Corrientes, Santa Fe, Córdoba,
Buenos Aires, La Pampa, Neuquén, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego.

(2) Tachar lo que no corresponda.

(3) Resolución DE-ANSES Nº 884/06.

(4) Artículo 7º de la Resolución DE Nº 884/06 (B.O. 25/10/06) “Déjase establecido que el otorgamiento del beneficio
por parte de esta Administración Nacional, queda supeditado al pago total de la deuda o de la cancelación de las
cuotas del plan de facilidades respectivo, según corresponda. De no producirse el pago de la misma, quedará
suspendido el beneficio por un plazo de dos (2) mensuales contados desde el mensual siguiente al de su inclusión.
Cancelada la deuda por parte del interesado dentro del plazo estipulado, se rehabilitará el pago de la prestación
con intervención de la UDAI. En aquellos casos en los cuales la deuda no se hubiera cancelado dentro del término
establecido, se procederá a la baja del beneficio”.

(5) Art. 17 inc. d) de la Ley Nº 18.037 por aplicación supletoria en el SIPA según art. 156 de la Ley Nº 24.241 y caso
“Chaca” de la CSN.

(6) Art. 80 bis Ley Nº 19.101: “2. El personal militar podrá acumular a su haber de retiro, una jubilación emergente de
regímenes para trabajadores autónomos o en relación de dependencia, no pudiendo la suma de los haberes de las
prestaciones acumuladas, superar el haber mensual y suplementos generales máximos del grado de General de
Brigada. A tal efecto, cuando corresponda, se reducirá, exclusivamente, el haber del beneficio civil hasta que,
adicionado al de la prestación militar que perciba el beneficiario, alcance el límite señalado salvo que de ese modo
aquel beneficio quedara reducido a un monto inferior al mínimo legal. En este último supuesto, el haber del beneficio
civil será igual al mínimo que otorgue el régimen previsional de que se trate. (Artículo incorporado por art. 2º de
la Ley Nº 22.477 B.O. 3/8/1981)

(7) Únicamente podrán certificar los funcionarios de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) y de
la Secretaría de seguridad Social, o de Organismos de Enlace o Instituciones de la Seguridad Social de los países
ligados con la Argentina a través de un Convenio Internacional, o de la Cancillería Argentina destacados en el
exterior, Oficiales de las Fuerzas de Seguridad, Gendarmería, Prefectura Naval, Juez o Secretario de Paz del Fuero
Civil, Comercial o de la Seguridad Social, Federal o Provincial, Escribano con Registro y Directores de Hospitales,
Clínicas, Sanatorios o Geriátricos, Nacionales, Provinciales, Municipales o Privadas, estos últimos, en los casos de
solicitantes internados en establecimientos bajo su jurisdicción.
 Versión 1.1
Form. Aceptación de Descuento de Cuotas
PS..6.278 de Moratoria. Prestación Jubilatoria

Don/ña DNI Nº
CUIT Domiciliado/a en la calle

de la Ciudad de ,
invocando el carácter de titular del presente trámite de jubilación (PBU/PC/PAP/JO o PEA), vengo a formular mi aceptación
para que ANSES descuente las cuotas mensuales del plan de regularización de la deuda por el que opté, cuyo vencimiento
no se hubiera operado a la fecha del inicio de ésta prestación y hasta el vencimiento de la última cuota del mencionado plan,
aunque los importes de dichas cuotas superen el límite del 20%, todo ello de conformidad a lo dispuesto en el inciso d)
del artículo 14 de la Ley Nº 24.241, cuando en razón del monto total de la deuda y el plazo de duración del plan de
moratoria, así lo determine.

Leído y ratificado su contenido en todas sus partes, suscribo la presente acta de aceptación en la Ciudad de ___________

___ _______________ a los _____ días del mes de __________________________ del año _________________.

Firma y Aclaración del Solicitante Impresión Dígito Pulgar Derecho o Izquierdo

Certificación de identidad y firma por la Autoridad Competente: Certifico que los datos personales del solicitante y del
causante son copia fiel de los datos obrantes en los documentos de identidad y/o partidas que en cada caso se exhiben y
que tuve a la vista, y que la firma o impresión Dígito Pulgar Derecho o Izquierdo estampada en la misma fue colocada en
mi presencia.

Lugar y Fecha__________________________________________.

Firma y sello del Funcionario certificante (1)

(1) Únicamente podrán certificar los funcionarios de la Administración Nacional de la Seguridad

Social (ANSES) y de la Secretaría de la Seguridad Social, o de Organismos de Enlace o Instituciones
de la Seguridad Social de los países ligados con la Argentina a través de un Convenio Internacional,
o de la Cancillería Argentina destacados en el Exterior, Oficiales de las Fuerzas de Seguridad,
Gendarmería, Prefectura Naval, Juez o Secretario de Paz o del Fuero Civil, Comercial o de la
Seguridad Social, Federal o Provincial, Escribano con Registro y Directores de Hospitales, Clínicas,
Sanatorios o Geriátricos Nacionales, Provinciales, Municipales o Privadas, estos últimos, en los
casos de solicitantes internados en establecimientos, bajo su jurisdicción.

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
 Versión 1.0
Form. Carta Poder
PS.6.300
Régimen Ley Nº 26.970
Frente Actuación
Código de Area Organismo Número Trámite Sec

Quien suscribe:
Apellido/s y Nombre/s del/la Titular Tipo y Nº de Documento / CUIL Prov. Emis. Sexo Nac.

Domicilio del/la Titular: Calle Número Piso Depto. Cód. Postal

Barrio Localidad/ Departamento/ Municipio Provincia

Confiere PODER ESPECIAL, en el marco de la Ley 17.040, a favor de:

Apellido/s y Nombre/s o Entidad Representante Cód.Repres. Nº Matrícula Profes.

CUIT / CUIL / DNI Sexo Nac. Fecha de Nacimiento Fecha de Alta Fecha de Vto

Parentesco Domicilio del Representante: Calle Número Piso Depto. Cód. Postal

Barrio Localidad/ Departamento/ Municipio Provincia

Para que en su nombre y representación realice todos los trámites correspondientes a la adhesión al “Régimen de Regularización
de deudas por aportes de trabajadores autónomos y cotizaciones previsionales fijas de contribuyentes adheridos al Régimen
Simplificado para Pequeños Contribuyentes (RS)”, previsto por la Ley Nº 26.970, reglamentado por la norma conjunta Resolución
General 3673 (AFIP) y Resolución 533 (ANSES), formule autorización para que la ADMINISTRACIÓN FEDERAL DE INGRESOS
PUBLICOS brinde a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL la información de su representado que
ésta le requiera a los fines de poder efectuar la evaluación establecida en el segundo párrafo del artículo 3° de la Ley N° 26.970.
Asimismo, podrá ser notificado por la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL sobre la aptitud de su
representado para adherir al régimen, así como tomar conocimiento de los motivos de la exclusión. El APODERADO queda
investido de todas las facultades inherentes a la naturaleza del mandato que a titulo enunciativo se mencionan: presentar todo
tipo de documentos, escritos, solicitudes, y todo acto, gestión y/o diligencia que resulten necesarios para un mejor desempeño de
este mandato, que lo confiere en forma amplia.-

Firma del Apoderado Firma del Poderante

Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente

CERTIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos de
identidad que se indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.

LEIDA y ratificada, se la otorga y firma ante mí, DOY FE.-“

Lugar y Fecha Firma y Sello del Funcionario Certificante

Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios grisados

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.300 (Dorso)
SR. BENEFICIARIO:
Para efectuar cualquier trámite, deberá presentar:
- Documento de Identidad: L.C, L.E o D.N.I, si es argentino o naturalizado; C.I o D.N.I si es extranjero.
- Ultimo recibo de haberes (O.P.P).
INSTRUCCIONES
TIPO DE DOCUMENTO CODIGOS ESPECIFICACIONES
Libreta de Enrolamiento LE Masculino
Libreta Cívica LC Femenino
Documento Nacional de Identidad DU A partir del número 10.000.000 en adelante
Documento Nacional de Identidad LM (*) Masculino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad LF (*) Femenino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad DU Para extranjeros con número superior a 90.000.000
Cédula de Identidad CI Sólo para extranjeros

(*) Para facilitar la identificación de estos casos se recuerda que el D.N.I presentado incluye “F” o “M”
antecediendo al número de documento.
Provincia de Emisión: este dato se informará sólo si el documento a relevar es C.I consignando código
de provincia según tabla:
Capital Federal CFE Chaco CHA La Rioja LRI Río Negro RNE Santa Fe SFE
Buenos Aires BAI Chubut CHU La Pampa LPA Salta SAL Sgo. del Estero SDE
Catamarca CAT Entre Ríos ERI Mendoza MEN San Juan SJU T. del Fuego TDF
Córdoba CBA Formosa FOR Misiones MIS San Luis SLU Tucumán TUC
Corrientes COR Jujuy JUJ Nequén NEU Santa Cruz SCR

Sexo: Indicar “M” masculino y “F” femenino. Nacionalidad: Indicar “A” para argentino y “E” para extranjero.

Domicilio: consignar código según tabla de provincia indicada.

Domicilio “Zona Rural”: cuando el domicilio del Apoderado se encuentre en “Zona Rural” podrán utilizarse,
sin discriminación, los espacios previstos para: Calle, Número, Piso y Departamento.
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (T.O. 1974) se podrá conceder a :
* PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR
- Cónyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4º grado o por afinidad hasta 2º grado.
- Abogado o Procurador
Podrán CERTIFICAR el presente formulario:
- Autoridad Previsional, Judicial, Policial o Consular competente. Escribano, Director o Administrador de
Hospital, Sanatorio o Establecimiento similar en el que se encuentre internado el Poderdante.

VALIDEZ DE CERTIFICACION:
- Para Tramitar: Ciento veinte (120) días a partir de la fecha de certificación.

Para cualquier consulta solicite asesoramiento al personal de esta

Administración.
 Versión 1.1
Form.
PS.6.4 Carta Poder
Frente Expediente Beneficio
Código de Area Organismo Número de CUIL / CUIT Trámite Sec Ex Caja T Número C DV

Quien suscribe:
Apellido/s y Nombre/s del/la Titular Tipo y Nº de Documento / CUIL Prov. Emis. Sexo Nac.

Domicilio del/la Titular: Calle Número Piso Depto. Cód. Postal

Localidad Prov.

OTORGA PODER Para Tramitar (*) Para Percibir (*) Tipo de Trámite __________________________ (**)
A Don/ña:
Apellido/s y Nombre/s o Entidad Representante Cód.Repres. Nº Matrícula Profes.

Tipo y Nº de Documento Prov. Emis. Sexo Nac. Est.Civil Fecha de Nacimiento Fecha Alta Fecha Vencimiento

Parentesco Domicilio del Representante: Calle Número Piso Depto.

Cód. Postal Localidad Provincia

Para que en su nombre y representación actúe ante esta Administración Nacional de la Seguridad Social dentro de los
términos y limitaciones, que fija la Ley 17.040 (T.O. 1974), relevando a esta Administración de las consecuencias de este
mandato por los actos de su Apoderado.

Firma del Apoderado Firma del Poderdante

Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente

CERTIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos de
identidad que se indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.

Lugar y Fecha Firma y Sello del Funcionario Certificante

Repres. Cód. Ag. Pagador

Otorga PODER PARA PERCIBIR, al BANCO:
Para que en su nombre y representación perciba sus haberes, con facultad para suscribir recibos y demás resguardos que
esta Administración Nacional de la Seguridad Social exija o pueda exigir; declarando especialmente que el presente PODER
quedará subsistente, sin restricción ni modificación alguna, hasta tanto presente ante esta Administración la revocación
expresa del mismo, ya sea por escritura pública o por nueva Carta Poder, sin cuyo requisito se deberá tener por válido
este Poder.

Lugar y Fecha Firma del Poderdante

Declaramos aceptar la presente CARTA PODER y certificamos que la firma y el documento de identidad que obran
precedentemente pertenecen a Don/ña:
SELLO DE LA
INSTITUCION BANCARIA

Lugar y Fecha Firma, Sello y Cargo

Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios grisados.
(*) Marcar con X donde corresponda.
Ministerio de Trabajo, (**) Completar sólo en caso de Abogado/Gestor.
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.4 (Dorso)
SR. BENEFICIARIO:
Para efectuar cualquier trámite, deberá presentar:
- Documento de Identidad: L.C, L.E o D.N.I, si es argentino o naturalizado; C.I o D.N.I si es extranjero.
- Ultimo recibo de haberes (O.P.P).
INSTRUCCIONES
TIPO DE DOCUMENTO CODIGOS ESPECIFICACIONES
Libreta de Enrolamiento LE Masculino
Libreta Cívica LC Femenino
Documento Nacional de Identidad DU A partir del número 10.000.000 en adelante
Documento Nacional de Identidad LM (*) Masculino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad LF (*) Femenino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad DU Para extranjeros con número superior a 90.000.000
Cédula de Identidad CI Sólo para extranjeros

(*) Para facilitar la identificación de estos casos se recuerda que el D.N.I presentado incluye “F” o “M”
antecediendo al número de documento.
Provincia de Emisión: este dato se informará sólo si el documento a relevar es C.I consignando código
de provincia según tabla:
Capital Federal CFE Chaco CHA La Rioja LRI Río Negro RNE Santa Fe SFE
Buenos Aires BAI Chubut CHU La Pampa LPA Salta SAL Sgo. del Estero SDE
Catamarca CAT Entre Ríos ERI Mendoza MEN San Juan SJU T. del Fuego TDF
Córdoba CBA Formosa FOR Misiones MIS San Luis SLU Tucumán TUC
Corrientes COR Jujuy JUJ Nequén NEU Santa Cruz SCR

Sexo: Indicar “M” masculino y “F” femenino. Nacionalidad: Indicar “A” para argentino y “E” para extranjero.
Estado Civil: Indicar: 1- Soltero / 2- Casado / 3- Viudo / 4- Divorciado / 5- Separado de Hecho / 6- Separado
Legal / 7- Conviviente.
Domicilio: consignar código según tabla de provincia indicada.
Domicilio “Zona Rural”: cuando el domicilio del Apoderado se encuentre en “Zona Rural” podrán utilizarse,
sin discriminación, los espacios previstos para: Calle, Número, Piso y Departamento.
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (T.O. 1974) se podrá conceder a :
* PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR
- Cónyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4º grado o por afinidad hasta 2º grado.
- Abogado o Procurador
* PARA PERCIBIR
- Entidades Públicas Nacionales, Provinciales o Municipales.
- Instituciones Bancarias.
- Mutuales e Instituciones de Asistencia Social debidamente registradas.
- Directores o Administradores de Hospitales, Sanatorios, Asilos o Establecimientos similares de carácter
público o privado que cuenten con autorización para funcionar, o de Funcionarios de estos establecimientos
expresamente facultados por aquellos en los que se encuentran internados los beneficiarios.
- Cualquier persona hábil, si el beneficiario acreditare mediante certificado médico que se encuentra
imposibilitado para movilizarse.
Podrán CERTIFICAR el presente formulario:
- Autoridad Previsional, Judicial, Policial o Consular competente. Escribano, Director o Administrador de
Hospital, Sanatorio o Establecimiento similar en el que se encuentre internado el Poderdante.

VALIDEZ DE CERTIFICACION:
- Para Tramitar: Ciento veinte (120) días a partir de la fecha de certificación.
- Para Percibir: Treinta (30) días a partir de la fecha de certificación.

Para cualquier consulta solicite asesoramiento al personal de esta

Administración.
 Versión 1.1

Form. Asignación de O bra Social

PS.5.8 para Jubilados y Pensionados

Apellido y Nombre del Beneficiario

Expediente Fecha Iniciación de Trámite

Organismo Número de CUIL / CUIT Trámite Sec Día Mes Año

Marcar con "x" la Obra Social que corresponda

1 - Exclusivamente para Agentes Provenientes de

Organismos Provinciales Obra Social Provincial _____________________________________

2 - Exclusivamente para Empleados Municipales Ob.S.B.A.

3 - Exclusivamente para Agentes Civiles de las Fuerzas Armadas y de Seguridad

DI.B.A. Di.B.P.F.A. I.O.S.E. INSSJyP

Firma Conformidad Solicitante / Apoderado

4 - Restantes Beneficiarios no Incluídos en los Items 1, 2, o 3. INSSJyP

Firma y Aclaración Agente ANSES

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
 Versión 1.1
Form.
PS.6.18 Solicitud de Prestaciones Previsionales
Frente
I -Tipo de Prestación Solicitada
Prestación Básica Universal Retiro por Invalidez N ° de CUIT/CUIL
Prestación Compensatoria Pensión por Fallecimiento
Prestación Adicional por Permanencia O tros
Prestación por Edad Avanzada

2 - Identificación del Afiliado

Apellido y N ombre/s

D omicilio N úmero Piso D pto.

Localidad -Provincia País Cód. Postal

LE-LC-D N I-Doc. Extranjero N º CI N º Expedida por Cód. Teléfono

Fecha de N acimiento Sexo Fecha Ingreso al País N acionalidad Cód. Comprobado con:
M F
Estado Civil Separado de Hecho Separado Legalmente o D ivorciado
Casado Viudo Desde Autoridad ante quien formuló la Desde Acción Judicial iniciada ante:
D enuncia Juzgado Secretaría
Soltero Conviviente
Reside en el País? Trabaja en Relación de Dependencia? Percibe Asignaciones para otro sistema? O pción por el Regimen más beneficioso
Sí No Sí No Sí No O pto por :

Presenta cer tificado de pluricober tura? Tiene O tro Beneficio? Sí No

Clase N º de Expediente N º de Beneficio Ex-Caja o Instituto
Sí No

Tiene O tro Reconocimiento de Ser vicios? Sí No

N º de Expediente Ex-Caja o Instituto O br a Social N º Afiliado

Fecha Fallecim. Afiliado/Jubilado Inscripción

Tomo Folio Jurisdicción
3 - Identificación : Cónyuge y/o Conviviente
Apellido y N ombre/s N º de CUIT /CUIL

D omicilio N úmero Piso Dpto.

Localidad -Provincia País Cód. Postal

LE-LC-D N I-Doc. Extranjero N º CI N º Expedida por N acionalidad Teléfono

Sexo Fecha de N acimiento Fecha de Matrimonio Inscripción Jurisdicción Tiene Embargo? Fecha de Convivencia
M F Tomo Folio Sí No
Trabaja en Relación de Dependencia? Percibe Asignaciones para otro Es cónyuge discapacitado? Reside en el País? Posee hijos en común?
sistema?
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Tiene algún otro Beneficio?
Clase N º de Expediente N º de Beneficio Ex-Caja o Instituto

4 - Banco Donde Desea Percibir sus Haberes

5 - Asignaciones Familiares
Solicita AAFF? Sí No
Con Retroactivo? Sí No

6 - Documentación Relativa a Convenios Internacionales

Acompaña Solicitud de Prestación Conforme al Convenio
Adjunta Documentación Complementaria (Detalle)
7- Espacio Reservado para el Organismo / Entidad Emisora
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
For m. PS.6.1 8 (D or so)
8- Identificación: Hijo/s
Apellido y N ombre/s N º de CUIT /CUIL

D omicilio N úmero Piso D pt o.

Localidad -Provincia País Cód. Post al Teléfono

LE-LC-D N I N º CI N º Expedida por Sexo Est ado Civil

M F
Fecha de N acimient o Inscr ipción Jur isdicción Embar go Reside en el País? Act ividad que Realiza
Tomo Folio Sí No Sí No
Indicar escolar idad que cur sa Se encuent r a labor alment e incapacit ado? Es discapacit ado? O pt a por el beneficio que acuerda la
Sí No Sí No pr esent e solicit ud? Sí No

Goza de Jubilación, Pensión, Ret iro o Pr est ación N o Cont r ibut iva Sí No
Clase N º de Beneficio Ex-Caja o Inst it ut o

Apellido y N ombr e/s del Tut or o Cur ador N º de CUIT /CUIL Fecha de Test imonio

LE-LC-D N I N º D omicilio -Calle N úmero Piso D pt o.

Localidad Provincia Cód. Post al Teléfono

Apellido y N ombre/s N º de CUIT /CUIL

D omicilio N úmero Piso D pt o.

Localidad -Provincia País Cód. Post al Teléfono

LE-LC-D N I N º CI N º Expedida por Sexo Est ado Civil

M F
Fecha de N acimient o Inscr ipción Jur isdicción Embar go Reside en el País? Act ividad que Realiza
Tomo Folio Sí No Sí No
Indicar escolar idad que cur sa Se encuent r a labor alment e incapacit ado? Es discapacit ado? O pt a por el beneficio que acuerda la
Sí No Sí No pr esent e solicit ud? Sí No

Goza de Jubilación, Pensión, Ret iro o Pr est ación N o Cont r ibut iva Sí No
Clase N º de Beneficio Ex-Caja o Inst it ut o

Apellido y N ombr e/s del Tut or o Cur ador N º de CUIT /CUIL Fecha de Test imonio

LE-LC-D N I N º D omicilio -Calle N úmero Piso D pt o.

Localidad Provincia Cód. Post al Teléfono

Apellido y N ombre/s N º de CUIT /CUIL

D omicilio N úmero Piso D pt o.

Localidad -Provincia País Cód. Post al Teléfono

LE-LC-D N I N º CI N º Expedida por Sexo Est ado Civil

M F
Fecha de N acimient o Inscr ipción Jur isdicción Embar go Reside en el País? Act ividad que Realiza
Tomo Folio Sí No Sí No
Indicar escolar idad que cur sa Se encuent r a labor alment e incapacit ado? Es discapacit ado? O pt a por el beneficio que acuerda la
Sí No Sí No pr esent e solicit ud? Sí No

Goza de Jubilación, Pensión, Ret iro o Pr est ación N o Cont r ibut iva Sí No
Clase N º de Beneficio Ex-Caja o Inst it ut o

Apellido y N ombr e/s del Tut or o Cur ador N º de CUIT /CUIL Fecha de Test imonio

LE-LC-D N I N º D omicilio -Calle N úmero Piso D pt o.

Localidad Provincia Cód. Post al Teléfono

Apellido y N ombre/s N º de CUIT /CUIL

D omicilio N úmero Piso D pto.

Localidad -Provincia País Cód. Postal Teléfono

LE-LC-DN I N º CI N º Expedida por Sexo Estado Civil

M F
Fecha de N acimiento Inscripción Jurisdicción Embar go Reside en el País? Actividad que Realiza
Tomo Folio Sí No Sí No
Indicar escolaridad que cursa Se encuentra laboralmente incapacitado? Es discapacitado? O pta por el beneficio que acuerda la
Sí No Sí No presente solicitud? Sí No

Goza de Jubilación, Pensión, Retiro o Prestación N o Contributiva Sí No

Clase N º de Beneficio Ex-Caja o Instituto

Apellido y N ombre/s del Tutor o Curador N º de CUIT /CUIL Fecha de Testimonio

LE-LC-DN I N º Domicilio -Calle N úmero Piso Dpto.

Localidad Provincia Cód. Postal Teléfono

9 -Identificación: Menores a cargo, a solo efecto de Solicitud de Asignaciones Familiares(*)

Apellido y N ombre/s N º de CUIT /CUIL

D omicilio N úmero Piso D pto.

Localidad -Provincia País Cód. Postal Teléfono

LE-LC-DN I N º CI N º Expedida por Sexo Estado Civil

M F
Fecha de N acimiento Inscripción Jurisdicción Embar go Reside en el País? Actividad que Realiza
Tomo Folio Sí No Sí No
Indicar escolaridad que cursa Se encuentra laboralmente incapacitado? Es discapacitado? O pta por el beneficio que acuerda la
Sí No Sí No presente solicitud? Sí No

Goza de Jubilación, Pensión, Retiro o Prestación N o Contributiva Sí No

Clase N º de Beneficio Ex-Caja o Instituto

Apellido y N ombre/s de Padre o Madre N º de CUIT /CUIL Fecha de N acimiento

LE-LC-DN I N º Domicilio -Calle N úmero Piso Dpto.

Localidad Provincia Cód. Postal Teléfono

Apellido y N ombre/s N º de CUIT /CUIL

D omicilio N úmero Piso D pto.

Localidad -Provincia País Cód. Postal Teléfono

LE-LC-DN I N º CI N º Expedida por Sexo Estado Civil

M F
Fecha de N acimiento Inscripción Jurisdicción Embar go Reside en el País? Actividad que Realiza
Tomo Folio Sí No
Indicar escolaridad que cursa Se encuentra laboralmente incapacitado? Es discapacitado? O pta por el beneficio que acuerda la
Sí No Sí No presente solicitud? Sí No

Goza de Jubilación, Pensión, Retiro o Prestación N o Contributiva Sí No

Clase N º de Beneficio Ex-Caja o Instituto

Apellido y N ombre/s de Padre o Madre N º de CUIT /CUIL Fecha de N acimiento

LE-LC-DN I N º Domicilio -Calle N úmero Piso Dpto.

Localidad Provincia Cód. Postal Teléfono

(*) Detallar hijo/s y/o menor/es a cargo, cuyos padres o madres sean distintos a los declarados en los rubros 2 y/o 3.
10 - Detalle Cronológico de los Servicios Prestados por el Afiliado con o sin Relación de Dependencia, o indicación de
Causales de Períodos de Inactividad desde el comienzo de la Relación Laboral hasta la Actualidad, y los que se
declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38.
D esde Hasta
Empresa, Repar tición, Empleador y/o Actividad por cuenta propia Actividad Principal Tarea o Cargo D ía Mes Año D ía Mes Año

11 - Designación de Apoderado para: Tramitar y/o Percibir

Apellido y N ombre/s N º de CUIT /CUIL

LE-LC-D N I N º CI N º Expedida por N º de Carpet a o Gestor

Fecha de N acimient o N acionalidad Sexo Estado Civil Parentesco con el Causante

M F Casado Soltero
Si es Profesional indicar Mat rícula Nº Tomo Folio

D omicilio -Calle N úmero Piso D pt o.

Localidad -Provincia Cód. Post al Teléfono

Fir ma y Aclar ación del Apoderado

Observaciones

Solicito el Beneficio y/o Asignaciones Familiares Si No continúo en actividad a partir de fecha ______/______/______

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear ningún dato,
sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275 y 292 del Código Penal para los delitos de estafa y
falsificación de documentos.

Lugar y Fecha: _ ____________________________________________ , ______/______/______

Fir ma y Aclar ación del Solicitant e

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente

Cer t ifico que los dat os per sonales del solicitant e consignados en la presente, son copia fiel del/los
obr ante/s en el/los document os de ident idad que en cada caso se indica/n y que tuve a la vist a y
que la fir ma estampada fue colocada en mi presencia.

Lugar y Fecha: ____________________________________ , ______/______/______ Fir ma, Aclar ación y Car go