Manual AMIR
Manual AMIR
Manual AMIR
PREVENCIÓN Y SEGUIMIENTO
DEL CÁNCER DE MAMA, SEGÚN
CATEGORIZACIÓN DE FACTORES DE
RIESGO Y NIVEL DE ATENCIÓN
FOLLOW UP AND PREVENTION STRATEGIES OF BREAST CANCER ACCORDING TO RISK
CATEGORIES
DRA. MARÍA EUGENIA BRAVO M. (1), DR. OCTAVIO PERALTA M. (1), DRA. PAULINA NEIRA V. (2), DRA. LAURA ITRIAGO G. (3)
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RESUMEN SUMMARY
Se analizan los factores de riesgo de cáncer de mama agru- Breast cancer risk factors are analyzed and classified in
pándolos en categorías según su nivel de riesgo. Se esta- categories according to their risk level. Four categories
blecen categorías de riesgo; la categoría 1 corresponde al are described: Category 1 corresponds to the general
riesgo de la población general, la categoría 2 a riesgo mo- population risk, Category 2 to moderate risk (up to 2 times
derado (hasta 2 veces el riesgo), la categoría 3 a alto riesgo the risk), Category 3 to high risk (2 to 10 times the risk)
(más de 2 a 10 veces el riesgo) y la categoría 4 a altísimo and Category 4 corresponds to very high risk of developing
riesgo de desarrollar cáncer de mama (más de 10 veces). Se breast cancer (more than 10 times). Follow-up and
establecen recomendaciones de vigilancia y seguimiento a surveillance recommendations are established according to
las mujeres según su categoría de riesgo. Se analiza el tami- the risk category. Screening with mammography is analyzed
zaje con mamografía con sus controversias en relación a la considering their controversy, benefits and damages.
edad de comienzo, destacando sus beneficios y sus daños. Recommendations in terms of prevention are suggested that
Se sugieren recomendaciones de prevención que incluye includes changes in life-style, several screening methods
cambios del estilo de vida, diferentes tamizajes, quimiopre- for breast cancer, chemoprevention, genetic assessment,
vención, estudio genético, consejo genético y cirugías de genetic counsel and a variety of surgical risk-reduction
reducción de riesgo. Se define la prevención terciaria para options. Third prevention is described for breast cancer
los sobrevivientes de cáncer de mama con recomendaciones survivers with follow up and prevention recommendations
de seguimiento, prevención de recurrencias, detección de as well as the management of late complications of
segundos cánceres y manejo de complicaciones tardías de treatments. In conclusion, it is possible to identify
los tratamientos. Se concluye que es posible distinguir gru- groups of women at high risk of breast cancer and carry
pos de mujeres de alto riesgo de cáncer de mama y elaborar out prevention strategies to reduce the risk of developing
estrategias de prevención y seguimiento que permitan dis- breast cancer.
minuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en el futuro.
Palabras clave: Cáncer mama, alto riesgo, seguimiento, Key words: High risk of breast cancer, follow up,
prevención. prevention.
Categoría 2: Riesgo moderado de cáncer de mama. Está cons- Mayor densidad mamográfica. Aquellas mujeres cuya mamografía
tituida por mujeres que tienen un aumento de hasta dos veces el indica aumento de la densidad mamaria tendrían mayor riesgo, que
riesgo de desarrollar cáncer de mama (Riesgo relativo 1.2 - 2.0). En depende del grado de aumento y extensión de la densidad. No está
ellas existe uno o más factores de riesgo denominados “menores”. A aclarado la causa exacta de esta asociación, probablemente la mayor
continuación se resumen los principales factores de riesgo menores: densidad radiológica representa a tejido mamario con mayor prolife-
ración de sus estructuras y menos involucionado (12).
Edad. Es el factor aislado más importante en el riesgo de cáncer de
mama (3, 4). A mayor edad mayor riesgo. A partir de los 60 años se
considera factor de riesgo para cáncer de mama (1). SEGUIMIENTO O VIGILANCIA A MUJERES EN CATEGORÍAS 1 Y 2
Para estas mujeres, que constituyen la gran mayoría de la población,
Factores Reproductivos. Existe correlación entre la duración de la se sugieren las siguientes recomendaciones aprobadas en la III Jor-
vida menstrual y reproductiva de la mujer con el riesgo de desarrollar nada Chilena de Consenso en Cáncer de Mama en agosto del año
cáncer de mama, probablemente relacionado con mayor exposición a 2009 (1, 2).
hormonas esteroidales (1-3). Aumentan levemente el riesgo de cáncer
de mama la menarca precoz, menopausia tardía, la nuliparidad y el 1. Modificaciones del Estilo de Vida. Lo que ha demostrado
primer parto tardío después de los 30 años. Disminuyen el riesgo la algún efecto en disminuir el riesgo de cáncer de mama es evitar o
menarca tardía, menopausia precoz, primer parto antes de los 25 años combatir el sobrepeso, en especial en mujeres postmenopáusicas;
y lactancia prolongada. disminuir o evitar el consumo de alcohol y el aumento de la actividad
física con ejercicios físicos programados en forma regular y continua.
Enfermedades mamarias benignas proliferativas sin atipias. Biopsias Con relación a la dieta ideal, la sugerencia es dietas balanceadas con
mamarias previas que informen lesiones proliferativas que incluyan aumento de ingesta de vegetales y frutas pero la evidencia científica
tumores papilares, cicatriz radiada e hiperplasias ductales sin atipias aún no es concluyente (3, 8-14). Esta recomendación es común a
constituyen también los llamados factores de riesgo menores (4). todas las categorías de riesgo.
Terapia de Reemplazo Hormonal en la menopausia. Después de años 2. Autoexamen mamario. La evidencia sobre la eficacia del
de debate, los estudios han concluido que el eventual aumento del autoexamen es limitada. Los estudios randomizados no demuestran
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impacto en reducir la mortalidad por cáncer de mama. Por ello, el estudios observacionales son propensos a sufrir sesgos que pueden
autoexamen debe considerarse más bien un complemento que un aumentar el beneficio como los sesgos de autoselección y de duración
sustituto de la mamografía o del examen físico mamario por personal y el sobrediagnóstico.
entrenado. En caso de ser recomendado, debe enseñarse y practicarse Otro beneficio de detectar un cáncer de mama pequeño con el tami-
cuidadosamente a partir de los 40 años de edad. Antes tiene riesgo zaje con mamografía incluye un tratamiento menos agresivo y menor
de falsos positivos (1, 2). posibilidad de recurrencia, que también deben ser informados a las
mujeres.
3. Examen clínico mamario anual realizado por profesional entre-
nado a partir de los 40 años. Los perjuicios o daños del tamizaje son la exposición a radiación, las
experiencias adversas con la mamografía que son comunes y transito-
4. Tamizaje con mamografía. El término tamizaje (screening) se rias y se ha visto que no afectan la práctica del tamizaje, las imágenes
refiere a examinar un grupo poblacional con el fin de detectar una adicionales y los falsos positivos, estos últimos más comunes en las
enfermedad inicial subclínica. En el caso del tamizaje con mamo- mujeres jóvenes. Hay un daño del tamizaje con mamografía, que tam-
grafía, el propósito final es disminuir las muertes debido a cáncer bién existe con los tamizajes de otras cánceres como el de próstata y
mamario detectando la enfermedad en forma precoz, cuando el tra- pulmón, llamado sobrediagnóstico, que ha sido analizado y cobrado
tamiento es más efectivo y menos dañino. Un tamizaje (screening) mayor importancia en los últimos años. El sobrediagnóstico se refiere
mamográfico incluye dos imágenes de rayos X de cada mama, una a los cánceres que si no hubiesen sido detectados por el tamizaje con
cráneo caudal y la otra mediolateral oblicua. Este tamizaje, al igual mamografía nunca causarían síntomas o muerte; por lo tanto inne-
que todos los otros, comporta tanto beneficios como perjuicios (da- cesariamente diagnosticados y tratados. La evidencia de que existe
ños). La American Cancer Society (15) y la NCCN (16) recomien- el sobrediagnóstico viene de los mismos estudios clínicos randomi-
dan tamizaje con mamografía para las mujeres desde la edad de 40 zados que demostraron su beneficio en disminución de mortalidad.
años. Esta recomendación es apoyada por la mayoría de los médicos El número de cánceres que se desarrolla en el tiempo en el grupo
especialistas, a pesar de que persisten controversias sobre los bene- tamizado con mamografía y el grupo control debería ser el mismo, ya
ficios y riesgos en algunos grupos de edad. El beneficio en relación a que inicialmente debería haber más mujeres con cáncer en el grupo
la disminución de la mortalidad por cáncer de mama con el tamizaje con mamografía y con el tiempo crecen los tumores en el grupo con-
con mamografía se ha demostrado en los estudios clínicos randomi- trol y se detectan clínicamente, pero lo que se ha visto es que en el
zados y sus meta-análisis. La revisión sistemática Cochrane (17) que grupo intervenido permanece más alta la incidencia pasados muchos
incluye siete ensayos aleatorios, demostró un RR 0,81 (IC 95% 0,67 años; esta diferencia en la incidencia sería sobrediagnóstico. En los
a 0,83), es decir una disminución de un 19% de la mortalidad por seguimientos de los programas de tamizaje, como el de EE.UU., tam-
cáncer de mama a los 13 años de seguimiento. bién se ha evidenciado un aumento de la incidencia de cánceres en
estadio precoz (CDIS y enfermedad localizada), pero este aumento no
Una de las controversias surgidas con el tamizaje con mamografía se se ha correlacionado con una disminución de la enfermedad en etapa
refiere a la edad de comienzo. La misma revisión sistemática Cochrane avanzada de magnitud similar. Este desbalance también sugiere un
antes mencionada y la de Nelson (18) muestran que el beneficio de sobrediagnóstico (20).
disminución de la mortalidad en el grupo de mujeres en la década de
los 40 es muy similar a la de las mujeres mayores, con un RR de 0,84 La estimación de la magnitud del sobrediagnóstico difiere según los
(0,73-0,96) en el primer estudio y de 0,85 (0,75-0,96). La diferencia métodos elegidos o estudios incluidos, publicándose cifras que van en
entre los grupos de edad antes mencionados, se encuentra en el be- promedio desde 10 a 30% (20, 21).
neficio absoluto del tamizaje con mamografía, ya que como podemos
ver en la Tabla 1 del meta-análisis de Nelson al haber una menor En resumen en relación al balance beneficio/daño del tamizaje con
incidencia de cáncer de mama en la década de los 40 con respecto a mamografía la mayor parte de la comunidad científica apoya la re-
la década de los 50, el NNI (número necesario a intervenir o tamizar) comendación de que las mujeres se adhieran a un esquema de ma-
para prevenir una muerte por cáncer de mama es mayor. mografías regulares, pero también hay consenso en que los médicos
deben informar a sus pacientes sobre los beneficios y daños demos-
Además de los estudios clínicos randomizados se han publicado es- trados con el tamizaje con mamografía ya que diferentes mujeres los
tudios observacionales con los resultados a largo plazo de los pro- pueden interpretar de distinta manera y decidir si optan o no por el
gramas de tamizaje, con un beneficio de disminución de mortalidad tamizaje.
mayor que alcanza a un 31% (19). En teoría los estudios clínicos
randomizados subestiman el beneficio del tamizaje con mamografía También permanece la controversia de si la mamografía debe hacerse
por el “análisis de la intención de tratar”, es decir analizan la reduc- anualmente o cada dos años. La ACS y NCCN recomiendan que se
ción de mortalidad entre las mujeres asignadas al grupo invitado, más haga anualmente, mientras que la Preventive Service Task Force de
que al grupo que realmente asistió al tamizaje, pero por otro lado los los EE.UU., recomienda que se realice cada dos años (22). De todos
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modos los estudios muestran que el mayor beneficio en disminución mutaciones de determinados genes (1, 2, 28-30). En el cáncer de tipo
de la mortalidad ocurre cuando se hace en forma anual (23). familiar, el riesgo aumenta en presencia de antecedentes de cáncer de
mama en hermanas, madre, abuelas, tías y primas, en especial si se
Existe limitada información sobre el tamizaje en las mujeres mayores, ha desarrollado antes de la menopausia y ha sido bilateral. El riesgo
debido a que la mayoría de los estudios clínicos tuvieron como edad se eleva mientras mayor sea el número de familiares afectados, como
de corte los 65 o 70 años. De todos modos considerando la alta inci- también mientras menor es la edad del pariente en el momento del
dencia de cáncer de mama en la población mayor, las recomendacio- diagnóstico (31). El cáncer de mama familiar se debe probablemente
nes son las mismas que en las mujeres de 40 y más años. La decisión a interacción de factores medioambientales con factores genéticos
de terminar el tamizaje regular debe ser individualizado en el contexto aún no identificados. Existen modelos matemáticos (Claus, Myriad,
del estado de salud y longevidad estimada de cada mujer. BRACA-PRO, Cancer-gene) que ayudan a estudiar el riesgo a través
Hay algunos aspectos técnicos de la mamografía que se deben consi- de la historia familiar. Estos modelos permiten cuantificar el riesgo de
derar, ya que afectarán la calidad del tamizaje. desarrollar cáncer de mama en un periodo o a una edad determinada.
El poder expresar este valor en términos objetivos y cuantitativos
Si bien la sensibilidad total reportada de la mamografía de tamizaje es facilita la educación de las mujeres, al igual que permite diseñar
de aproximadamente 75%, esta disminuye a 50% si el patrón mamario racionalmente una estrategia para el manejo del riesgo (3, 32, 33).
es heterogéneamente es denso o extremadamente heterogéneo (24).
2. Antecedentes de biopsia mamaria que informa lesiones
Basándose en estudios de rendimiento diagnóstico se recomienda histológicas de alto riesgo o “lesiones precursoras”. Lesiones
considerar la ecografía mamaria como complemento a la mamogra- precursoras son lesiones histológicas proliferativas benignas con
fía de tamizaje, en especial en las mujeres con mamas densas y de atipias, en las que se ha demostrado relación con riesgo aumentado
riesgo de cáncer mamario aumentado, ya que aumenta la detección de desarrollo posterior de cáncer de mama (2, 3, 5, 34-37). Se
de cánceres en estadío inicial y disminuye el número de cánceres de aceptan como precursoras, la Neoplasia lobulillar, la Hiperplasia ductal
intervalo (24, 25). atípica y la Atipia plana. La Neoplasia lobulillar (NL) comprende la
Hiperplasia Lobulillar Atípica (HLA) y el Carcinoma Lobulillar in situ
El uso de mamografía digital en comparación a la mamografía con- (LCIS). Se origina en la unidad ducto-lobulillar terminal caracterizada
vencional demostró, en un estudio de 49.528 mujeres, mayor exacti- por proliferación de células epiteliales que llenan y distienden el acino.
tud en el grupo de mujeres jóvenes y en las mujeres con mamas den- Su incidencia en biopsias de mama por procesos benignos es 0.5 –
sas (26). En otro estudio de mujeres entre 45 y 69 años aleatorizadas 3.8%. El diagnóstico suele ser incidental principalmente en biopsias
a mamografía digital o convencional, la técnica convencional mostró percutáneas de microcalcificaciones asociadas a lesiones proliferativas
mayor detección de cáncer mamario (27). Por último para mitigar el benignas. Suele presentarse en forma multifocal y bilateral.
efecto de los falsos positivos y mejorar la exactitud de la mamografía
se recomienda referir a un centro con tecnólogos y radiólogos especia- La Hiperplasia ductal atípica (HDA) es una lesión proliferativa intra-
lizados y en el que se realicen procedimientos de biopsia percutánea. ductal en que coexisten patrones de hiperplasia ductal usual y car-
El centro además debe estar organizado para disminuir la ansiedad en cinoma ductal in situ de bajo grado. Suele asociarse a carcinomas
las mujeres que se realizan tamizaje con mamografía, es decir con la de bajo grado. El riesgo relativo de desarrollo a cáncer de mama es
coordinación adecuada para disminuir el tiempo de espera y la tasa entre 4 y 5. La Atipia Plana se caracteriza por células nativas de la
de rellamados. unidad ducto-lobulillar terminal que son reemplazadas por capas de
células cuboides, columnares con atipia celular. Parece constituir una
Categoría 3: Alto Riesgo de cáncer de mama. Esta categoría proliferación neoplásica precursora o el primer cambio morfológico
incluye mujeres que tienen 3 a 10 veces más riesgo que la población de Carcinoma intraductal (DCIS) de bajo grado o de un carcinoma
general de desarrollar cáncer de mama durante su vida (2, 3, 4). Tubular. Se asocia en 9–22% con HDA, NL, DCIS de bajo grado y
Considera los siguientes grupos de mujeres: Carcinoma Tubular.
1. Historia familiar de cáncer de mama que incluya dos o 3. Antecedente personal de cáncer de mama. El antecedente de
más parientes de primer grado con cáncer sin mutaciones haber sido tratada con anterioridad de un cáncer de mama aumenta el
demostradas. Desde el punto de vista de factores de herencia, 66% riesgo de presentar un segundo cáncer primario en la mama tratada u
de los cánceres de mama diagnosticados son de tipo esporádico, es otro cáncer en la mama contralateral. El riesgo relativo se ha calculado
decir, sin antecedentes familiares, al menos durante las dos últimas entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 años el riesgo relativo de
generaciones. 29% son de tipo familiar, asociado con historia cáncer de mama se eleva a 8.0. El riesgo de desarrollar un segundo
familiar de cáncer mamario que incluye uno o más parientes de cáncer de mama en la mujer ya tratada por la enfermedad es de 4
primero o segundo grado. Sólo 5% a 10% de los cánceres de a 8 por 1.000 años-mujer, es decir, un riesgo menor de 1% por año
mama corresponden al llamado cáncer de tipo hereditario debido a (38, 39).
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4. Densidad mamográfica aumentada (controversial). Existen tamoxifeno se reporta un efecto protector de 38%, Hazard ratio de
estimaciones controversiales que otorgan alto riesgo a mujeres cuyas 0.62 (45).
mamografías presentan densidad aumentada en más del 50% del tejido
mamario (12). Raloxifeno. Dos estudios randomizados que suman 27.400 mujeres
demuestran que raloxifeno, en dosis de 60 mg. diarios por 5 años,
es tan efectivo como tamoxifeno en reducir el riesgo de cáncer de
SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y PREVENCIÓN A MUJERES EN mama infiltrante y con menos efectos adversos (46, 47). Como efectos
CATEGORÍA 3 (ALTO RIESGO DE CÁNCER DE MAMA) adversos, tamoxifeno y raloxifeno aumentan 2 a 3 veces el riesgo de
A este grupo de mujeres se sugiere las siguientes recomendaciones, eventos venosos tromboembólicos, Tamoxifeno aumenta además 2 a
discutidas y aprobadas en la III Jornada Chilena de Consenso en Cán- 3 veces el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres postmenopáu-
cer de Mama en agosto del año 2009 (2): sicas.
1. Modificaciones del estilo de vida. Recomendación similar para
todas las categorías, ya detallada anteriormente. En conclusión, es posible prevenir el cáncer de mama receptores hor-
monales positivos a mujeres de alto riesgo de cáncer de mama con
2. Examen clínico mamario protocolizado semestralmente tamoxifeno o raloxifeno durante 5 años. Grupos de mujeres de alto
por profesional entrenado. riesgo se benefician con estos tratamientos, pero los posibles efec-
tos adversos desaconsejan su uso indiscriminado. La quimiopreven-
3. Mamografía anual. Constituye la base del tamizaje de cáncer de ción puede realizarse en mujeres de alto riesgo premenopáusicas y
mama, aunque la tasa de cáncer de intervalo con mamografía es 36 postmenopáusicas.
a 50% (16). Se recomienda en forma digital cuando sea posible, en
especial a mujeres con mamas densas y/o menores de 50 años. Con Categoría 4. Altísimo Riesgo de cáncer de mama. Son mujeres
relación a la edad de comienzo del tamizaje se sugiere lo siguiente: que tienen más de 10 veces el riesgo de desarrollar cáncer de mama
durante su vida (RR >10.0). Esta categoría incluye sólo a dos grupos
- Independiente de la edad de la mujer con antecedente personal de de mujeres:
cáncer de mama como también frente al antecedente de lesiones his-
tológicas precursoras. 1. Portadoras de mutaciones de alta penetrancia en genes
BRCA 1 y BRCA (Cáncer de mama hereditario).
- En mujeres de Alto Riesgo por historia familiar, se recomienda co-
menzar el tamizaje 10 años antes de la edad de presentación del 2. Antecedentes de radioterapia al tórax, generalmente por
cáncer del familiar de primer grado con un tope de 30 años. No se cáncer linfático, antes de los 30 años.
recomienda comenzar antes de los 30 años a menos que se sospeche
una mutación BRCA. Ultrasonido complementario de tamizaje sólo en Cáncer de mama hereditario. Corresponde a 5–10% de los casos de
mujeres con mamas densas (2, 40) . cáncer de mama. En cáncer hereditario se han identificado dos on-
cogenes supresores denominados BRCA1 y BRCA2 relacionados con
4. Quimioprevención. Quimioprevención del cáncer es la el control de proliferación, expresión génica y reparación del daño
administración de preparados químicos para impedir o revertir la producido en el DNA (1, 2, 30, 39). Se transmiten por herencia au-
carcinogénesis, evitando el desarrollo de un cáncer (41). Los más tosómica dominante y la pérdida de su funcionalidad requiere de la
estudiados son los que actúan por competencia como los Moduladores alteración de ambos alelos del cromosoma. Las alteraciones corres-
Selectivos de Receptores de Estrógenos que incluye Tamoxifeno y ponden a diversas y numerosas mutaciones que incluyen inserciones,
Raloxifeno. deleciones, etc. Cuando estos genes están mutados y son heredados,
se asocian a un riesgo de 50 a 80% de desarrollar cáncer de mama
Tamoxifeno. Cuatro estudios prospectivos en mujeres de alto riesgo y de 20 a 40% de cáncer de ovario durante toda la vida. Esto debido
de cáncer de mama suman 28.419 mujeres que se randomizan a a que las proteínas codificadas por estos genes mutados influyen en
tamoxifeno, 20 mg/día vs placebo durante 5 años (42-45). En los dos la reparación del DNA y en el control de la replicación de las células
primeros estudios, si bien no reportan clara prevención de cáncer de epiteliales de la mama (29, 32, 48). Los portadores de las mutaciones
mama, sugieren beneficio para el subgrupo de mujeres que recibió descritas desarrollarán la enfermedad a edades más tempranas que lo
concomitantemente terapia de reemplazo hormonal en la menopau- observado en casos de cánceres esporádicos. Como se trata de heren-
sia y tamoxifeno (6 de 793 mujeres vs 17 de 791). Los otros dos cia autosómica dominante, cada hijo tiene 50% de probabilidades de
estudios sí reportan clara disminución del riesgo de cáncer de mama heredar la mutación, es transmitido igualmente por ambos sexos. La
en mujeres de alto riesgo de 35% a 50%. La reducción de la inci- presencia de una determinada mutación del BRCA1 o BRCA2 consti-
dencia se observa para tumores receptores estrógenos positivos (RR tuye un riesgo al cual debe agregarse la posibilidad de portar otras
0.31 CI 0.22-0.45). Si se suman los 4 estudios de prevención con mutaciones de esos genes o de otros por identificar.
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SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y PREVENCIÓN A MUJERES EN lidad sugiere test genético, ya que estas mujeres tienen 100 veces
CATEGORÍA 4 (ALTÍSIMO RIESGO DE CÁNCER DE MAMA) más riesgo de mutaciones al compararlas con la población general de
Las recomendaciones discutidas y aprobadas para este grupo de mu- 0.1% (1, 2, 29).
jeres son las siguientes (1, 2):
La indicación del examen genético debe ser siempre evaluada por el
1. Modificaciones del estilo de vida. Ya detallada anteriormente. médico y ofrecerse al individuo afectado. Si ello es imposible, al fami-
liar asintomático con grado de parentesco más cercano. En los pacien-
2. Examen clínico mamario protocolizado semestralmente tes con cáncer de mama no de origen Askenazi el estudio debe incluir
por profesional entrenado. la secuenciación completa del DNA de los genes BRCA 1 y 2. Si a un
individuo enfermo de cáncer mamario se le detecta una determinada
3. Mamografía anual. La recomendación de tamizaje en estos mutación, en los familiares se recomienda buscar sólo esa mutación y
casos difiere de lo habitual con relación a la edad de comienzo (2, 40). no secuenciar todo el gen. Si se trata de un paciente judío Askenazi la
Desde los 25 años en mujeres con mutación demostrada BRCA 1 y 2. sugerencia es realizar el estudio de las tres mutaciones propias de esta
Desde los 25 años o después de 8 años de finalizada la radioterapia al población. Si ellas son negativas, se sugiere entonces la secuenciación
tórax y/o mediastino por cáncer linfático. Ultrasonido complementario completa. Por último, es fundamental asegurar la confidencialidad del
de tamizaje en casos de mamas densas o en aquellas mujeres que examen y de sus resultados. Estos tumores de mama presentan un
no toleren o se encuentre contraindicada la Resonancia Magnética componente hereditario relacionado con mutaciones germinales en
mamaria (claustrofobia, marcapasos, implantes metálicos, etc.). genes de transmisión autosómica dominante. Es decir se transmite en
forma vertical, no se salta generaciones y tiene ciertas características
4. Resonancia magnética mamaria anual. Estas mujeres son como edad temprana de aparición, coexistencia de tumores en otras
mayoritariamente de menor edad y con mamas densas, por lo que localizaciones. En la actualidad se considera que BRCA1 y BRCA2 son
la resonancia magnética ha demostrado mayor sensibilidad que los genes de alta penetrancia que se asocian con mayor proporción
la mamografía en la detección de cánceres precoces. La edad de de casos de cáncer mama y ovario hereditario. Se han identificado
comienzo es similar a la edad de inicio del tamizaje por mamografía. otras mutaciones de alta penetrancia en genes como TP53 y PTEN,
La asociación de mamografía más resonancia en mujeres de altísimo ambos involucrados en síndromes hereditarios que en su presentación
riesgo tiene una sensibilidad cercana al 100% y especificidad de 73% incluyen el cáncer de mama (53). Toda paciente derivada a un centro
a 96% (2, 40, 49). de alto riesgo debe ser evaluada por un consejero genético o un profe-
sional preparado para aquello y realizar la construcción del pedigrí. El
5. Estudio genético. La identificación de mujeres y hombres para proceso del asesoramiento genético requiere la participación de uno o
realizar el estudio genético ha sido controversial. Se han diseñado varios profesionales formados en este campo para ayudar al individuo
numerosos sistemas para cuantificar el riesgo genético, los que o familia. Se debe obtener información de por los menos 3 generacio-
requieren de tiempo para investigar detalladamente los antecedentes nes, información médica sobre todos los parientes. De los parientes vi-
oncológicos familiares. Existen criterios clínicos para definir cáncer de vos: edad, historial de cáncer. De los parientes fallecidos: edad y causa
mama hereditario, que corresponden a los criterios de historia familiar de la muerte. En aquellos parientes con cáncer, conocer la edad del
con los que se han seleccionado familias a las que se les ha realizado diagnóstico, si es cáncer primario vs. metastásico, si hubiere lesiones
el estudio genético para la identificación de los genes (1, 2, 29, 30, precursoras o múltiples tumores primarios. Obtener información sobre
48). La edad recomendada es sobre 25 años. Los criterios clínicos para origen étnico y raza. El asesoramiento previo al estudio genético debe
recomendar el estudio genético son los siguientes: presentar una visión equilibrada y se recomienda que el profesional
pregunte al individuo sobre las ventajas y desventajas que percibe
-Tres familiares de 1° grado con cáncer de mama, en dos generaciones sobre el examen.
sin importar la edad de aparición del cáncer; dos familiares con cáncer
de mama, uno con diagnóstico antes de los 50 años. Dos familiares Entre las limitaciones y beneficios del examen genético, es necesario
de 1° grado con cáncer, uno de mama y otro epitelial del ovario. Dos destacar:
familiares de 1° o 2° grado con cáncer de mama, uno de ellos en un 1. Resultado no concluyente o de significado incierto. Es un resultado
hombre. Familiar con cáncer de mama bilateral sincrónico; familiar de negativo en ausencia de una mutación conocida en la familia o un
1°/2° grado con cáncer de mama antes de los 35 años; familiar con resultado del cual se desconoce su significado patológico. El riesgo de
cáncer de mama y cáncer epitelial del ovario. cáncer es el mismo que el valorado previo al estudio genético, porque
éste no ha resultado informativo. Estudios posteriores podrán ayudar
Los modelos matemáticos ayudan a seleccionar mujeres para el es- a confirmar el verdadero significado patológico de las variantes de
tudio genético. El modelo BRCA-PRO®, diseñado para determinar significado incierto (generalmente mutaciones missense). En estos
la probabilidad de mutación en los genes BRCA1 y BRCA2, presenta casos, podría ser necesario estudiar a otros miembros de la familia,
correlación en la predicción de mutaciones. Sobre 10% de probabi- además de continuar con las recomendaciones de detección precoz.
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2. Resultado positivo. Ocasiona preocupación de cómo y cuándo PREVENCIÓN TERCIARIA EN CÁNCER DE MAMA
transmitir la información a los miembros de la familia y cómo afrontar El progreso en la detección precoz y los nuevos tratamientos han
las propias reacciones. El resultado positivo, proporciona información mejorado la sobrevida en la mayoría de los cánceres. En las últimas
precisa sobre el riesgo personal, permite explicar el riesgo familiar y décadas, la tasa de sobrevida relativa para todos los cánceres alcanza
es una oportunidad para que el afectado informe a otros familiares 66,1% para pacientes diagnosticados entre 1999 a 2006 (54). En
interesados en clarificar su riesgo. Además, permite que la persona 2008 el número de sobrevivientes de cáncer en EE.UU. fue 11,9
afecta se adhiera a medidas de seguimiento más estrictas que millones, aproximadamente 4% de la población (54). En algunos
permitan detección precoz de la enfermedad o solicite estrategias de casos este beneficio en sobrevida se ha visto limitado por los efectos
prevención. tardíos del cáncer y sus tratamientos. Una de las secuelas más
temida es la aparición de segundas neoplasias malignas (SNM). Los
3. Resultado negativo. El verdadero resultado negativo es cuando últimos reportes del National Cancer Institute (NCI) estiman que las
se busca en un individuo una determinada mutación presente en la SNM representan actualmente 16% de los canceres reportados al
familia, la cual resulta negativa. En algunos casos, podría ocasionar Surveillance Epidemiology and End Results Program (SEER) (54). Los
una negligencia a cualquier recomendación de vigilancia o detección tumores sólidos son la principal causa de muerte entre los diferentes
precoz, incluso las recomendadas a la población general. Por el grupos de sobrevivientes de cáncer. SNM son resultado no sólo de las
contrario, la persona que sabe que no es portadora puede sentirse toxicidades del tratamiento sino de la influencia de factores etiológicos
aliviada de que su descendencia no tiene un riesgo incrementado. compartidos (tabaco, alcohol), susceptibilidad genética, exposición
Los puntos claves del asesoramiento genético en cáncer familiar ambiental entre otros (55). El cáncer de mama es la segunda causa
comprenden la obtención de la historia médica personal y familiar, la de muerte en mujeres a nivel mundial; actualmente se estima que la
evaluación del árbol genealógico, ofrecimiento de información sobre sobrevida a 5 años después del diagnóstico de cáncer de mama es
el riesgo de desarrollar cáncer y el riesgo de ser portador de una cercana al 88%. La mayoría de las mujeres que son diagnosticadas
mutación y proponer las recomendaciones médicas adecuadas para con cáncer de mama son sometidas a tratamiento multimodal; cirugía
dicho riesgo. La evaluación del árbol genealógico permite clasificar y tratamiento adyuvante con quimioterapia y/o hormonoterapia y/o
a las familias como bajo, moderado o alto riesgo de un síndrome radioterapia o la combinación de las tres.
de predisposición hereditaria al cáncer. Siempre es necesario un
consentimiento informado previo al estudio genético. Debe valorarse La Prevención Terciaria está enfocada a los sobrevivientes de
el impacto emocional de este procedimiento y el individuo que se cáncer e incluye la vigilancia y prevención de recurrencia del cáncer
realiza el estudio debe conocer las limitaciones y beneficios del mismo. diagnosticado, detección precoz de segundas neoplasias y efectos a
largo plazo de los tratamientos. Si aplicamos la definición para cáncer
6. Quimioprevención. Ya fue analizado anteriormente. Constituye de mama, el objetivo entonces, es el seguimiento de las pacientes que
una herramienta más en la vigilancia de este grupo de mujeres. completan su tratamiento, prevención de recurrencia y detección de
SNM. La American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha establecido
7. Cirugía profiláctica o de reducción de riesgo. Se distinguen guías para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama luego de
tres tipos de cirugías de Reducción de Riesgo o profilácticas en completado su tratamiento (56).
mujeres de altísimo riesgo de cáncer de mama: la mastectomía
bilateral, la mastectomía contralateral en mujeres con cáncer de Recomendaciones para el seguimiento (ASCO):
mama unilateral y la ooforectomía bilateral (2, 50-52). La III Jornada 1. Todas las mujeres deben ser evaluadas con examen físico cada
Chilena de Consenso en Cáncer de Mama realizada en agosto del 3 a 6 meses por los primeros 3 años después de completado el
2009, después de revisar la evidencia científica disponible, sugiere las tratamiento, luego cada 6 a 12 meses por los siguientes 2 años y
siguientes recomendaciones (2): luego anualmente.
-La Mastectomía de Reducción de Riesgo bilateral y la Mastectomía
de Reducción de riesgo contralateral disminuyen el riesgo de cáncer 2. Aquellas que cumplan criterios de alto riesgo para síndromes
de mama en 90%. La Ooforectomía profiláctica realizada en mujeres hereditarios deben ser referidas a consejería genética. Los criterios de
antes de los 45 años, disminuye la incidencia de cáncer de mama en referencia se incluyeron anteriormente.
50% y de cáncer de ovario en 90%. La combinación de Mastectomía
de Reducción de Riesgo con ooforectomía profiláctica parece reducir 3. Mujeres tratadas con cirugía conservadora deben realizarse
aún más el riesgo de cáncer de mama a 95%, pero falta evidencia para la primera mamografía no antes de 6 meses de completada la
recomendarlo. No existe evidencia con relación a la edad a realizar las radioterapia, luego cada 12 meses.
cirugías profilácticas. Se recomienda la Mastectomía de Reducción de
Riesgo al comprobar portación de mutaciones BRCA 1-2. Respecto a 4. Seguimiento ginecológico es recomendado para todas las mujeres,
la ooforectomía debe ser recomendada previo a la menopausia, en especialmente en aquellas en tratamiento con tamoxifeno, dado el
especial antes de los 45 años. incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio.
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[PREVENCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA, SEGÚN CATEGORIZACIÓN DE FACTORES DE RIESGO... - DRA. MARÍA EUGENIA BRAVO M. Y COLS.]
5. El riesgo de recurrencia de cáncer de mama se mantiene incluso Además del riesgo de leucemia: los agentes alquilantes se han rela-
después de 15 años del diagnóstico del primario por lo que se cionado con mayor riesgo de tumores sólidos como cáncer de pulmón,
recomienda garantizar el seguimiento con examen físico hasta este gastrointestinal (62, 63), sarcoma (64) y cáncer de vejiga (65, 66). La
período. doxorrubicina produce miocardiopatía que se manifiesta como insufi-
ciencia cardíaca (IC) en 5% de los pacientes tratados y puede aparecer
Toxicidades a largo plazo relacionados al tratamiento: La tan precoz como al año de completado el tratamiento. El daño por an-
radioterapia tiene un rol central en el tratamiento del cáncer de traciclinas es dependiente de la dosis acumulada por lo que se establece
mama, la característica de los cánceres secundarios a radioterapia es un límite en 300 mg/m2, dosis superiores a esta se han relacionado con
que aparecen luego de un largo periodo de latencia, al menos 5 a 10 un riesgo de IC hasta del 10% en algunas series (67).
años y se localizan en el territorio que fue irradiado. En el caso de
radioterapia por cáncer de mama se ha reportado incremento en el En relación a la hormonoterapia, el uso de tamoxifeno se asocia con
riesgo de cáncer de mama contralateral (57), de pulmón (58), esófago aumento de 2 veces el riesgo de enfermedad tromboembólica, espe-
y tejidos blandos (59, 60). cialmente en mujeres mayores de 65 años y aumenta en 2.3 veces el
riesgo de cáncer de endometrio.
La asociación entre quimioterapia con agentes alquilantes y el riesgo de
leucemia está bien establecida (61) puede aparecer durante los prime- La mayoría de las pacientes con cáncer de mama son tratadas con
ros 10 años de completado el tratamiento. Los agentes quimioterápicos radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia o con la combinación de
con potencial leucemogénicos descritos son: los agentes alquilantes y los tres, lo cual se ha traducido en mejores tasa de sobrevida pero
los inhibidores de la topoisomerasa II (antraciclinas). La ciclofosfamida con el riesgo de presentar las secuelas o toxicidades asociadas a es-
(agente alquilante) y la doxorrubicina (inhibidor de la topoisomerasa II), tos. El personal de salud encargado del seguimiento de una paciente
son los agentes más activos en cáncer de mama y por lo tanto pilares sobreviviente de cáncer de mama, además de controlar el riesgo de
en el tratamiento. recurrencia de su patología, debe conocer los efectos a largo plazo de
los tratamientos y estar atento frente a la aparición de alguno de ellos.
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