Multidrogorresistencia bacteriana en cultivos de pacientes con cáncer Artículo original

Cepas E-ESKAPE multidrogorresistentes

aisladas en hemocultivos
de pacientes con cáncer
Consuelo Velázquez-Acosta, MsC,(1) Patricia Cornejo-Juárez, MsC,(1) Patricia Volkow-Fernández, MC.(1)

Velázquez-Acosta C, Cornejo-Juárez P, Volkow-Fernández P. Velázquez-Acosta C, Cornejo-Juárez P, Volkow-Fernández P.

Cepas E-ESKAPE multidrogorresistentes aisladas Multidrug resistance E-ESKAPE strains isolated from blood
en hemocultivos de pacientes con cáncer. cultures in patients with cancer.
Salud Publica Mex 2018;60:151-157. Salud Publica Mex 2018;60:151-157.
https://doi.org/10.21149/8767 https://doi.org/10.21149/8767

Resumen Abstract
Objetivo. Describir la tendencia de cepas multidrogorre- Objective. To describe the trend of multidrug resistant
sistentes (MDR) aisladas en hemocultivos de pacientes con (MDR) strains isolated from blood in patients with cancer
cáncer durante el periodo de 2005 a 2015. Material y from 2005 to 2015. Materials and methods. 33 127
métodos. Análisis retrospectivo en el que se procesaron 33 blood cultures were processed by retrospective analysis.
127 hemocultivos. La identificación y la sensibilidad antimicro- Identification and antimicrobial sensitivity were performed
bianas se realizaron a través de métodos automatizados WaLK through automated methods: WaLK away (Siemens Labora-
away (Siemens Laboratory Diagnostics) y BD Phoenix (Becton, tory Diagnostics) and BD Phoenix (Becton, Dickinson and
Dickinson and Company). Se determinaron cepas resistentes de Company). Resistant strains were determined according to
acuerdo con la concentración mínima inhibitoria, según los pa- the minimum inhibitory concentration, following the parame-
rámetros del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). ters of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Resultados. 5 604 (16.9%) aislamientos fueron positivos, Results. Of 6 397 isolates, 5 604 (16.9%) were positive; 3
con 6 397 aislamientos, 3 732 (58.4%) bacilos gramnegativos, 732 (58.4%) Gram- bacilli; 2 355 (36.9%) Gram+ cocci; 179
2 355 (36.9%) cocos grampositivos, 179 (2.7%) levaduras y (2.7%) yeasts, and 126 (1.9%) Gram+ bacilli. Escherichia coli
126 (1.9%) bacilos grampositivos. Escherichia coli (n=1 591, (n=1 591, 24.5%) was the most frequent bacteria, with 652
24.5%) fue la bacteria más frecuente, 652 (41%) productoras (41%) strains being extended-spectrum beta-lactamases
de beta-lactamasas de espectro-extendido (BLEE); Enterococ- producers (ESBL); of Enterococcus faecium (n=143, 2.1%), 45
cus faecium 143 (2.1%), 45 (31.5%) resistente a vancomicina; (31.5%) were vancomycin resistant; of Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus 571 (8.7%), 121 (21.2%) resistentes (n=571, 8.7%), 121 (21.2%) methicillin resistant (MRSA); of
a meticilina (SARM); Klebsiella pneumoniae 367 (5.6%), 41 Klebsiella pneumoniae (n=367, 5.6%), 41 (11.2%) ESBL; of
(11.2%) BLEE, Acinetobacter baumannii 96 (1.4%), 23 (24%) Acinetobacter baumanii (n=96, 1.4%), 23 (24%) MDR, and of
MDR; Pseudomonas aeruginosa 384 (5.6%), 43 (11.2%) Pseudomonas aeruginosa (n=384, 5.6%), 43 (11.2%) MDR.
MDR. Las cepas MDR se aislaron más frecuentemente en MDR strains were significantly more frequent in patients
pacientes con neoplasias hematológicas en comparación with hematological malignancies, compared to those with
con tumores sólidos; SARM (RM=4.48, IC95% 2.9-6.8); E. solid tumors: MRSA (OR=4.48, 95%CI 2.9-6.8), ESBL E. coli
coli BLEE (RM=1.3, IC95% 1.10-1.65) y A. baumannii-MDR (OR=1.3, 95%CI 1.10-1.65) and MDR Acinetobacter bauma-
(RM=3.2, IC95% 1.2-8.3). Conclusiones. Se observó un nii (OR=3.2, 95%CI 1.2-8.3).Conclusions. We observed
aislamiento significativamente mayor de cepas E-ESKAPE significantly higher isolations of E-ESPAKE MDR strains in
MDR en pacientes con neoplasias hematológicas. patients with hematological malignancies.

Palabras clave: hemocultivos; farmacorresistencia microbiana; Keywords: blood culture; antimicrobial drug resistance; bac-
bacteremia; neoplasias teremia; neoplasms

(1) Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México, México.

Fecha de recibido: 15 de mayo de 2017 • Fecha de aceptado: 8 de diciembre de 2017

Autor de correspondencia: Patricia Volkow Fernández. Instituto Nacional de Cancerología.
Av. San Fernando 22, col. Sección XVI. 14000 Tlalpan, Ciudad de México, México.
Correo electrónico: [email protected]

salud pública de méxico / vol. 60, no. 2, marzo-abril de 2018 151

 Artículo original Velázquez-Acosta C y col.

D urante los últimos años se ha observado un aumento

en la incidencia de infecciones causadas por bacte-
rias multidrogorresistentes (MDR), lo cual se ha conver-
permite iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico
dirigido, lo cual es de gran utilidad especialmente para
pacientes inmunosuprimidos que cursan con datos de
tido en un problema de salud pública en el mundo.1 La sepsis grave.4
prevalencia de cepas MDR es diferente en cada hospital El objetivo de este estudio fue describir la tenden-
y está relacionada con el tipo de pacientes, los procedi- cia de cepas bacterianas E-ESKAPE y la prevalencia de
mientos terapéuticos, el tipo de cirugías y las políticas la resistencia antimicrobiana de aislados de hemoculti-
para el uso de antibióticos y programas de prevención de vos en pacientes del Instituto Nacional de Cancerología
infecciones asociadas con el cuidado de la salud (IACS). (INCan), y comparar la prevalencia de estas bacterias
Los patógenos que se describen habitualmente son entre pacientes con neoplasias hematológicas con las
agrupados con el acrónimo de ESKAPE, que incluye aisladas de pacientes con tumores sólidos, en un pe-
Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella riodo de 11 años.
pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas
aeruginosa y Enterobacter cloacae. En este estudio se ha
incluido una doble E, ya que Escherichia coli es el germen
Material y métodos
más frecuentemente aislado en el Instituto Nacional de El INCan es un hospital de tercer nivel, centro de refe-
Cancerología; un alto porcentaje de estas cepas produce rencia de pacientes adultos con cáncer. Cuenta con 135
beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). De esta camas y anualmente reporta una media de 35 000 apli-
manera, el acrónimo queda como E-ESKAPE. caciones de quimioterapia ambulatoria, 3 500 cirugías
Los pacientes con cáncer constituyen un grupo de mayores y 7 500 egresos hospitalarios. Se incluyeron
alto riesgo para adquirir infecciones asociadas con el los aislamientos de hemocultivos tomados entre el 1 de
cuidado de la salud, particularmente por cepas MDR, enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2015, obtenidos a
ya que reciben diversos procedimientos terapéuticos través de los registros del Laboratorio de Microbiología.
como quimioterapias mieloablativas (particularmente, Durante este periodo, se registraron 78 801 egresos hos-
los pacientes con neoplasias hematológicas; secun- pitalarios, de los cuales 13 569 (17.2%) fueron pacientes
dariamente, los que desarrollan neutropenia febril), con neoplasias hematológicas y 65 232 (83.8%), pacientes
hospitalizaciones repetidas, procedimientos quirúrgicos con tumores sólidos.
extensos, instalación de dispositivos vasculares a perma-
nencia prolongada, reservorios de Omaya, trasplantes Procedimientos diagnósticos
de médula ósea, entre otros.
Estos pacientes cursan con diferentes tipos de En todos los pacientes con fiebre o sospecha de un even-
inmunosupresión, por lo que presentan alto riesgo de to infeccioso, se toman hemocultivos con técnica estéril
padecer procesos infecciosos y, en los casos en los que (barrera máxima) de acuerdo con las instrucciones del
hay bacterias MDR involucradas, esta situación puede fabricante, en medio enriquecido Bactec Plus aerobic F.*
convertirse en una urgencia infectológica. Aunado a En todo el transcurso del estudio se utilizaron siempre
lo anterior, el retraso en el inicio de antibióticos espe- los frascos Bactec Plus aerobic F. No se utilizaron frascos
cíficos puede también ser un factor relacionado con la para gérmenes anaerobios. Se toman dos muestras con
mortalidad.2 Las infecciones por microorganismos MDR intervalo de 20 a 30 minutos entre cada una. En pacientes
incrementan la morbimortalidad, los días de estancia con catéter venoso central, se tomó un cultivo inicial por
hospitalaria y los requerimientos en el uso de antibióti- vía periférica, uno a través de cada lumen del catéter
cos de amplio espectro, asociados también con mayores y un último por punción periférica. Cada botella de
costos de atención y otras complicaciones secundarias hemocultivos fue etiquetada con la fecha, hora de toma
como colitis por Clostridum difficile.3 y sitio donde se obtuvo la muestra.
Con frecuencia, estos pacientes, en particular los La identificación y susceptibilidad antimicrobiana
enfermos con neoplasias hematológicas, reciben di- se realizaron a través de métodos de microdilución au-
versos esquemas de antibióticos sucesivamente, lo que tomatizados (Microscan‡ de 2004 a 2010 y BD-Phoenix
condiciona la presión selectiva bacteriana y favorece el de 2011 a 2013§). Se incluyeron la siguientes cepas: E.
desarrollo de cepas MDR.3 La toma de hemocultivos
anterior al inicio de antibióticos es un estudio indis-
pensable para confirmar la presencia de bacteriemia y
conocer la sensibilidad de las cepas aisladas. * Becton-Dickinson, Sparks. MD, EUA.
Conocer la epidemiología de los principales mi- ‡
Siemens Laboratory Diagnostics.
croorganismos MDR que prevalecen en cada hospital §
Becton, Dickinson and Company.

152 salud pública de méxico / vol. 60, no. 2, marzo-abril de 2018

Multidrogorresistencia bacteriana en cultivos de pacientes con cáncer Artículo original

coli con fenotipo de resistencia por producción de BLEE,

E. faecium resistente a vancomicina (EVR), S. aureus
Resultados
resistente a meticilino (SARM), K. pneumoniae BLEE, P. Durante el periodo de estudio, se procesaron 33 127
aeruginosa MDR, A. baumanii MDR, y E. cloacae (cepas cultivos de sangre, de los cuales 5 604 (16.9%) fueron
que corresponden al acrónimo E-ESKAPE). positivos. Se recuperaron 6 397 aislados, de los cuales
Los antibióticos que se analizaron para los gérme- 793 cultivos tuvieron aislamiento polimicrobiano. Del
nes gramnegativos fueron amikacina (AK), gentamicina total de gérmenes aislados, 3 732 (58.4%) fueron bacilos
(GM), ceftazidima (CAZ), trimetoprim/sulfametoxazol gramnegativos, 2 355 (36.9%) cocos grampositivos, 179
(STX), ciprofloxacina (CIP) e imipenem (IMP). Para P. (2.7%) levaduras, 126 (1.9%) bacilos grampositivos y 5
aeruginosa se excluyó STX. Para E. faecium se analizó (0.08%) hongos. En la figura 1 se presentan los principa-
vancomicina (VAN) y para S. aureus, oxacilina (OXA), les grupos de gérmenes identificados en hemocultivos
CIP, VAN y GM. Se consideraron gérmenes MDR cuan- de 2005 a 2015 por año de aislamiento.
do se documentó resistencia a tres o más familias de E. coli se identificó en 1 591 aislamientos (24.5%),
antimicrobianos; extensamente resistente (XDR), cuan- de los cuales 652 (41%) fueron BLEE. En la figura 2 se
do se reportaron resistentes a antibióticos de todas las presenta el número de aislamientos de E coli BLEE y su
categorías excepto una o dos, y panresistentes, cuando tendencia a lo largo de los 11 años por tipo de paciente.
fueron resistentes a todos los antimicrobianos disponi- Se identificaron 384 (5.6%) P. aeruginosa, de los cuales
bles.5 Se distinguieron patrones de susceptibilidad de 43 (11.2%) se identificaron como MDR, 367 (5.6%) K.
acuerdo con los parámetros establecidos por el Clinical pneumoniae, 41 (11.2%) de estas fueron BLEE, 143 (2.1%),
and Laboratory Standards Institute (CLSI) según el año E. faecium, de los cuales 45 (31.5%) fueron EVR, 96
de estudio.6 (1.4%) A. baumannii 23 (24%) de estos MDR, 250 (4.4%)
Enterobacter sp., seis de estos fueron BLEE (2.4%). En la
Análisis estadístico figura 3 se presenta el número de cepas gramnegativas
aisladas de hemocultivos por cada año y la tendencia
Se realizó análisis descriptivo con base en los porcentajes por cepas estudiadas
de susceptibilidad de los microorganismos identifica- S. aureus 571 (8.7%), siendo 121 (21.2%) resistentes
dos, por cada uno de los antibióticos estudiados por a meticilina. En la figura 4 se presenta el número de
año de aislamiento. Se utilizó prueba de ji cuadrada aislamientos de cocos grampositivos y la tendencia en
o prueba exacta de Fisher para comparar los grupos, el patrón de resistencia de SARM y de EVR. El primer
considerando como estadísticamente significativa una aislamiento de EVR en sangre fue en 2008 y no hubo
diferencia de p≤0.05. otro aislamiento hasta 2011.

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GRAM-positivos GRAM-negativos Levaduras

Figura 1. Principales grupos de bacterias identificados en hemocultivos. México, Instituto Nacional

de Cancerología, 2005-2015

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E. coli BLEE tumores sólidos E. coli BLEE hemato-oncológicos

BLEE: beta-lactamasas de espectro extendido

Figura 2. Aislamientos de E coli BLEE en pacientes con neoplasias hematológicas (barras negras,
línea de tendencia continua) y en pacientes con tumores sólidos por año (barras grises, línea de
tendencia punteada). México, Instituto Nacional de Cancerología, 2015

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No. de cepas

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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Año

Ps aeruginosa MDR KI pneumoniae MDR

Ac baumanii MDR Enterobacter sp BLEE

BLEE: beta-lactamasas de espectro extendido

MDR: multidrogorresistentes

Figura 3. Número de cepas de bacilos gramnegativos multirresistentes de hemocultivos por año de

aislamiento y su tendencia: K. pneumoniae BLEE (línea punteada), P. aeruginosa MDR (línea negra
discontinua), A. baumanii MDR (línea negra continua), Enterobacter sp. BLEE (línea con cuadrados).
México, Instituto Nacional de Cancerología, 2005-2015

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Año

SARM Enterococcus faecium vancomicina resistance

SARM: S. aureus resistente a meticilino

Figura 4. Número de cepas de cocos grampositivos multirresistentes de hemocultivos por año de

aislamiento y su tendencia.
SARM (barra gris, línea de tendencia punteada). Enterococcus faecium
resistente a la vancomicina (barra negra y línea de tendencia negra).
México, Instituto Nacional
de Cancerología, 2005-2015

2015 robacter sp. (figura 5). El riesgo reportado fue SARM

2014 (RM=4.48, IC95% 2.9-6.8), E coli BLEE (RM=1.13, IC95%
2013 1.10-1.65), P. aeruginosa MDR (RM=1.04, IC95% 0.55-
2012
1.96), EVR (RM=0.77, IC95% 0.34-1.6), A. baumannii
2011
2010
MDR (RM=3.2, IC95% 1.2-8.5), K. pneumoniae BLEE
2009 (RM=0.77, IC95% 0.4-1.5) y Enterobacter sp. (RM=11.9,
2008 IC95% 1.37-104).
2007
2006
2005
Discusión
0 1 2 3 4 5 6 7 8
La Organización Mundial de la Salud ha decretado
Figura 5. Riesgo relativo de aislamiento de una la emergencia de resistencia antimicrobiana como un
cepa multidrogorresistente entre pacientes he-
problema de salud pública que requiere de un plan de
matooncológicos y pacientes con tumores sóli-
acción en el contexto de cada país y a nivel internacional.
dos por año de aislamiento. México, Instituto
Una de las estrategias de este programa es conocer la
Nacional de Cancerología, 2005-2015 tendencia que existe en la resistencia antimicrobiana de
aislados clínicos. Es por ello que se considera relevante
la información que aquí se presenta porque permite
conocer la tendencia en la resistencia antimicrobana de
aislados de sangre de un hospital de pacientes adultos
Al comparar los aislamientos de cepas MDR se con cáncer.7,8
encontraron diferencias estadísticamente significativas En los resultados obtenidos se observó que E. coli
entre los pacientes con neoplasias hematológicas vs. fue el patógeno más frecuentemente aislado en hemo-
tumores sólidos durante todo el periodo de estudio cultivos en todos los pacientes (figura 2) y que existe
para SARM, E. coli BLEE, A. baumannii MDR y Ente- una tendencia creciente del aislamiento de E. coli BLEE,

salud pública de méxico / vol. 60, no. 2, marzo-abril de 2018 155

 Artículo original Velázquez-Acosta C y col.

consistente para todos los años de estudio. Este hallazgo El tratamiento antimicrobiano de los pacientes
es similar al que reportaron los autores del presente es- con neutropenia grave y fiebre, con o sin bacteriemia
tudio en un trabajo previo que describió los aislados de documentada microbiológicamente, requiere del uso
sangre de 1998 a 2003,9 donde E. coli fue el germen que de antibióticos de amplio espectro, generalmente
se aisló con mayor frecuencia. E coli es el patógeno iden- cefalosporinas de tercera generación, piperacilina/
tificado en sangre con mayor frecuencia en bacteremias tazobactam o carbapenémicos, durante el periodo que
nosocomiales en la última década, particularmente en dure la neutropenia. Usualmente, este periodo es de 7
la población de pacientes con neoplasias hematológicas a 10 días, pero puede ocurrir que se requieran periodos
asociadas con bacteremia por daño a mucosas.10,11 En más prolongados que pueden llegar a ser de hasta 3 o
este estudio se reportó un incremento sostenido en la 4 semanas. Además, estos episodios no son únicos sino
resistencia de 18% en 2003 a 48.6% en 2015, tendencia que se pueden repetir en el mismo paciente después
que también se ha reportado en algunos otros países de la aplicación de cada ciclo de quimioterapia. Un
del mundo, en bacteremia asociada con el cuidado de estudio de seguimiento de 24 meses que incluyó 43
la salud.12-15 pacientes con diagnóstico reciente de leucemia aguda
El comportamiento de otras bacterias MDR es mostró que la mediana de eventos infecciosos fue de 4.7
diverso; se observa un incremento progresivo para K. ± 2 por paciente; la tasa de infecciones fue de 0.91/100
pneumoniae BLEE y para P. aeruginosa tanto en pacientes días-paciente y de 0.67/100 días-paciente en casos de
con neoplasias hematológicas como en pacientes con neutropenia y fiebre. Lo anterior refleja una población
tumores sólidos. con un uso repetido de antibióticos, que condiciona
En relación con S. aureus, casi se duplicó el número presión selectiva en la microbiota de estos enfermos.19
de aislamientos y, al compararlo con el estudio previo El análisis por cepas mostró que los pacientes con
en el cual sólo 4% era resistente a meticilina, se encontró neoplasias hematológicas tienen mayor número de
un incremento de la resistencia a meticilina de casi cinco aislamientos de cepas MDR. Al analizarlo por cada una
veces, ya que en 2014 alcanzó 20.5%, para posteriormen- de las bacterias estudiadas, solamente E. coli, SARM y
te disminuir a 14.1% en 2015. Lo anterior se debió a un A. baumannii MDR tuvieron significancia estadística.
brote en el transcurso de este periodo y su disminución En la mitad del año 2013, se inició un programa
a medidas preventivas como el reforzamiento del lavado de control y desescalonamiento de antibióticos, con el
de manos. que se observó una tendencia decreciente en el número
El aislamiento de cepas MDR fue significativamente de aislamientos de SARM, A. baumannii MDR y EVR
mayor en pacientes hemato-oncológicos en todos los (figura 5). Por todo ello es indispensable continuar
años estudiados (figura 5). Esta diferencia fue mayor a implementando estrategias para disminuir la presión
partir de 2011, y disminuyó en 2015. El aumento en la antimicrobiana, como el uso racional de antibióticos,
detección de cepas MDR coincide con los años en los desescalamiento de esquemas antimicrobianos, ad-
que se registraron tres brotes por cepas MDR: en 2010 herencia a la profilaxis antimicrobiana en cirugía (en
por SARM, lo cual implicó un incremento en el uso de tiempo y tipo de antibióticos administrados), programas
vancomicina, y un año después un brote por EVR.16 El estrictos para la prevención de infecciones asociadas con
tercer brote fue por A. baumannii MDR y se presentó en el cuidado de la salud para asegurar el uso adecuado y
2012 en la Unidad de Cuidados Intensivos, particular- racional de los antibióticos, así como continuar con el
mente en el grupo de pacientes hematológicos.17 monitoreo y reporte de la resistencia antimicrobiana en
El servicio de pacientes hemato-oncológicos ha ju- los hospitales, entre otras medidas.16
gado un papel fundamental en promover el problema de
la mutirresistencia antimicrobiana, ya que éstos requie- Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto
de intereses.
ren combinaciones de agentes antineoplásicos para tra-
tar enfermedades altamente agresivas como leucemias
agudas y linfomas. Estos esquemas de quimioterapia
combinan fármacos altamente mielosupresores, que Referencias
condicionan periodos prolongados de agranulocitosis,
donde los pacientes prácticamente tienen cuentas de 1. Espinosa-Rivera F, Hart-Casares M, Halley-Posada MC, Martínez-
Batista ML, Pardo-Núñez A. Resistencia bacteriana de cepas aisladas
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aunado al daño producido a las mucosas causado por la Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
misma quimioterapia, lo que favorece la translocación 75232008000400002&lng=es
bacteriana del tubo digestivo y promueve el desarrollo 2. Cornejo-Juárez P, Pérez-Jiménez C, Silva-Sánchez J,Velázquez-Acosta
de bacteriemias y neumonías.18 C, González-Lara F, Reyna-Flores F, et al. Molecular analysis and risk

156 salud pública de méxico / vol. 60, no. 2, marzo-abril de 2018

Multidrogorresistencia bacteriana en cultivos de pacientes con cáncer Artículo original

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salud pública de méxico / vol. 60, no. 2, marzo-abril de 2018 157