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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(4):238–252

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ORIGINAL

Reflejo acústico invertido: análisis de sus caracterı́sticas

morfológicas en distintas situaciones fisiológicas y patológicas
Luis Angel Vallejo, David Herrero, Carlos Sánchez, Elena Sánchez,
Elisa Gil-Carcedo y Luis Marı́a Gil-Carcedo

Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario ) del Rı́o Hortega* , Universidad de Valladolid, España

Recibido el 28 de noviembre de 2008; aceptado el 12 de enero de 2009

Disponible en Internet el 11 de junio de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Reflejo o efecto Introducción y objetivos: Se denomina reflejo o efecto acústico invertido (RAI) a la
acústico invertido; deflexión positiva observada durante la realización de una admitanciometrı́a al someter al
Reflejo estapedial; oı́do a un sonido de intensidad elevada, en vez de la tı́pica deflexión negativa debida a
Admitanciometrı́a; la contracción de la musculatura del oı́do medio. El objetivo del trabajo es analizar la
Fisiologı́a del oı́do morfologı́a del RAI relacionándola con las situaciones (fisiológicas o patológicas), en las que
medio este efecto aparece con el fin de establecer una hipótesis patogénica.
Métodos: Estudiamos los trazados admitanciométricos obtenidos en 50 pacientes al
estimular el oı́do con elevadas intensidades sonoras (entre 100 y 110 dB HL) en distintas
situaciones (envejecimiento, muerte, otosclerosis, parálisis facial, hipoacusia de
percepción y normoacusia). Analizamos las morfologı́as de los trazados resultantes ası́
como las latencias de aparición y de cese (on-set y off-set) de los reflejos.
Resultados: La morfologı́a y los parámetros de latencia son similares en todos los casos en
los que el RAI aparece, independientemente de las condiciones fı́sicas del oı́do, pero
siempre con el condicionante previo de ausencia de contracción del músculo del estribo. El
RAI no desaparece tras la relajación muscular profunda inducida por la anestesia y está
presente en el cadáver cuando ya no puede aparecer actividad neural alguna.
Conclusiones: Aunque algunas de las caracterı́sticas del RAI no se pueden explicar
sirviéndonos de forma exclusiva de hipótesis mecánicas, la aparición de ese efecto en el
cadáver y la no desaparición con la relajación muscular hace que consideremos su origen
como un efecto puramente mecánico no mediado por contracción refleja muscular alguna
en el oı́do medio humano.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (L.A. Vallejo).

0001-6519/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.01.001
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Análisis del efecto acústico invertido 239

Inverted acoustic reflex: An analysis of its morphological characteristics in different

KEYWORDS
physiological and pathological situations
Inverted acoustic
reflex;
Abstract
Stapedial reflex;
Introduction and objectives: Inverted acoustic reflex (IAR) or inverted acoustic effect is
Admittancemetry;
the name given to the positive deflexion observed during the carrying out of an
Physiology of the
admittancemetry when the ear is subjected to a high intensity sound, rather than the
middle ear
typical negative deflexion due to the contraction of the middle ear musculature. The
objective of the paper is to analyze the morphology of the IAR by relating it to
the situations (physiological or pathological) in which this effect appears with the aim of
establishing a pathogenic hypothesis.
Methods: We study the admittance traces obtained in 50 patients on stimulating the ear
with high sound intensities (between 100 and 110 dBs HL) in different situations (ageing,
death, otosclerosis, facial palsy, perception hypoacusia and normoacusia). We analyse the
morphologies of the resulting traces as well as the on-set and off-set latencies of the
reflexes.
Results: The morphology and latency parameters are similar in all cases in which IAR
appears, regardless of the physical conditions of the ear but always with the prior
condition of the absence of any contraction of the stapes bone muscle. The inverted
acoustic effect does not disappear after deep muscular relaxation induced by anaesthesia
and is present in corpses at a time when neural activity can no longer take place.
Conclusions: Although some of the characteristics of IAR cannot be explained by purely
mechanical hypotheses, the appearance of this effect in a corpse and its non-
disappearance with muscular relaxation means that we consider its origin to be a
purely mechanical effect not mediated by any muscular reflex contraction in the human
middle ear.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción El RAI ha sido estudiado por numerosos autores y se ha

intentado explicar con diversas hipótesis:
En el estudio de las caracterı́sticas mecanoacústicas del oı́do  Lehnhartd lo considera un efecto mecano-acústico
medio humano mediante admitanciometrı́a (impedanciome- originado en el oı́do medio. Se tratarı́a de la respuesta
trı́a) encontramos, en ocasiones, un incremento de la de un sistema mecánico no lineal ante una energı́a sonora
admitancia (o lo que es lo mismo, una disminución de la elevada que intenta atraversarlo2. Abundando en este
impedancia) en respuesta a un estı́mulo sonoro. Este efecto efecto mecano-acústico, otros autores lo consideran
tiene una morfologı́a tı́pica consistente en una pendiente consecuencia de la interacción del tono sonda empleado
ascendente —que se inicia unos milisegundos tras presentar con el oı́do medio, dando como resultado un aparente
el estı́mulo—, seguida por una meseta que se mantiene incremento de la admitancia3.
hasta unos milisegundos después de que aquél desaparece,  Otros autores interpretan que el efecto invertido forma
momento en el que se inicia una pendiente descendente parte de un reflejo general de alerta4 con posible
hasta alcanzar la lı́nea de base. participación activa de la musculatura del oı́do medio.
Este aumento de impedancia —al que se le suele  Hay quien considera, por el contrario, que el RAI serı́a la
denominar reflejo o efecto acústico invertido (RAI)— consecuencia de la contracción del músculo del martillo
aparece en situaciones en las que el músculo estapedial (o músculo tensor timpánico) ya sea a partir de impulsos
está inactivo (como en el caso de parálisis facial) o actúa provenientes de la cóclea5,6 o por impulsos trigeminales
sobre una cadena con una rigidez tal que su contracción desencadenados por la vibración timpánica que los
carece de efectos biomecánicos en el oı́do medio (como sonidos de alta intensidad ocasionan en el tı́mpano7.
ocurre en el caso de fijación estapedial de etiologı́a  Por último Bennet y Weatherby8 consideran el RAI la
otosclerosa u otra). También podemos encontrar esta consecuencia de la falta de acoplamiento de un sistema
peculiar respuesta del oı́do medio en pacientes normoacú- tı́mpano-osicular sometido a altas amplitudes de oscilación
sicos o afectos de hipoacusia coclear en los que no aparece de forma que existe una )desconexión funcional* entre la
reflejo del músculo estapedial. cóclea y el sistema mecánico del oı́do medio apareciendo
Debemos la primera descripción de este efecto a Fria1, ası́ una respuesta de aumento de la admitancia.
quien la observó en un 23% de los pacientes afectos de
hipoacusia sensorioneural e incluso en el 5% de sujetos Ciardo9 realiza una importante contribución a la com-
otológicamente sanos. prensión del RAI al estudiar el comportamiento del reflejo
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240 L.A. Vallejo et al

acústico en pacientes sometidos a anestesia general y

relajación muscular profunda (algunos de ellos afectos de

Tabla 1 Latencias medias inicial (on-set) y final (off-set) del reflejo acústico, medidas en milisegundos, en pacientes normoacúsicos con estı́mulos ipsilaterales y

Off-set
otosclerosis). Este autor describe cómo en los casos en los

158
142
139
141
138
que los pacientes poseen un reflejo acústico evidente, éste
desaparece y aparece el efecto invertido. Por el contrario,

4.000 Hz

On-set
en pacientes otosclerosos con RAI evidente (previamente a
ser anestesiados), éste persiste a pesar de la relajación

30
27
25
24
24
muscular profunda, lo que lo lleva a afirmar el carácter
mecano-acústico de éste y a desestimar aquellas hipótesis

Off-set
según las cuales este efecto se deberı́a a la contracción del

164
156
152
151
152
músculo tensor timpánico (por lo que, en caso de relajación
muscular profunda, deberı́a desaparecer).

2.000 Hz

On-set
Sin embargo, las hipótesis según las cuales el RAI se
deberı́a exclusivamente a un efecto mecano-acústico no

27
26
27
25
24
aclaran algunas cuestiones:

Off-set

162
156
155
153
150
 ¿Por qué las latencias de aparición (on-set) y cese
(off-set) del RAI (supuesto efecto mecánico) son super-

1.000 Hz
ponibles a las que ocurren cuando se contrae el músculo

On-set
estapedial (respuesta biológica)?

28
28
29
23
21
Estı́mulo contralateral
 ¿Por qué si el RAI es un efecto mecano-acústico aparece
con una latencia tan larga en respuesta al sonido y

Off-set
desaparece tras más de 100 ms después de haber cesado

137
134
136
132
133
éste?
 ¿Por qué adopta el RAI la misma morfologı́a en situaciones
tan dispares desde el punto de vista mecánico, como son

On-set
500 Hz
la otosclerosis (en la que predomina el aumento de la

23
20
20
19
18
rigidez) o la hipoacusia sensorioneral y la parálisis facial
(con valores de susceptacia y conductancia similares a los

Off-set
del oı́do medio normales) y cuyo único nexo es la falta de

150
136
135
136
315
actuación del músculo estapedial?
 Por último, ¿por qué si se trata de un efecto mecánico, su 4.000 Hz
morfologı́a varı́a cuando repetimos la prueba varias veces
On-set

32
21
22
19
20
Duración del estímulo
Off-set

137
135
134
130
I 136
2.000 Hz

E
On-set

25
26
24
23
20
Off-set

139
136
135
136
134
1.000 Hz

On-set

A BC D F GH J
26
24
24
21
18

Figura 1 (Modificado de Colleti en 1974). Representación

Estı́mulo ipsilateral

esquemática de un reflejo acústico clásico obtenido mediante

Off-set

estimulación ipsilateral (trazado verde), contralateral (trazado

134
132
129
127
129

rojo) y efecto acústico invertido (trazado naranja). A) Inicio del

estı́mulo sonoro. B) Inicio de la deflexión positiva. C) Pico
On-set
500 Hz

máximo de la deflexión positiva e inicio de la primera deflexión

negativa. D) Punto de cese de la primera deflexión negativa. E)
20
18
19
17
14
contralaterales

Pendiente (rise) de descenso del inicio del reflejo. F) Cese del

estı́mulo sonoro. G) Inicio de la segunda deflexión negativa. H)
100 dB HL
105 dB HL
110 dB HL
90 dB HL
95 dB HL

Pico negativo de la segunda deflexión negativa e inicio de la

pendiente de ascenso del reflejo. I) Deflexión positiva. J) Fin de
la deflexión positiva y recuperación del trazado basal. A, B:
Latencia inicial (on-set). F, G: Latencia final (off-set).
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Análisis del efecto acústico invertido 241

en el mismo oı́do? (Serı́a esperable que, si los parámetros

masa, rigidez y rozamiento se mantienen inalterados, la
respuesta mecánica del oı́do se conserve con la misma
morfologı́a).

En el presente trabajo pretendemos dar respuesta a estas

cuestiones y para ello hemos analizado, mediante admitan-
ciometrı́a multifrecuencia, la respuesta del oı́do humano
ante un sonido de elevada intensidad en diversas condicio-
nes fisiológicas y patológicas con el fin de determinar el
origen del RAI y analizar los parámetros que lo definen. La
hipótesis de la que partimos es que la presencia del RAI
puede ser el reflejo de una respuesta refleja mediada por
alguno o los dos músculos del oı́do medio al ser estimulado
por un sonido de intensidad suficiente y no se trata, por
Figura 2 Trazados admitanciométricos ipsilaterales en un tanto, de una respuesta mecánica pasiva del oı́do al ser
voluntario sano. En el trazado inferior (con estı́mulo sonda a atravesado por un sonido.
1.000 Hz se detecta una deflexión positiva inicial (marcada
como B en la figura 1) que no se desencadena cuando el tono
sonda es de 500 Hz (trazado superior). Nótese cómo la latencia Métodos
de la deflexión negativa inicial (cabeza de flecha) y el punto de
cese de ésta (cabeza de flecha hueca) son similares en ambas Realizamos un análisis descriptivo de la morfologı́a del
situaciones. registro gráfico de la actividad muscular refleja del oı́do

Figura 3 Trazados admitanciométricos ipsilateral (A) y contralateral (B) en un voluntario sano. Nótese en el trazado ipsilateral la
marcada deflexión final (o segunda deflexión negativa) observada sólo en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz. Tanto en los trazados
ipsilateral como contralateral se observa una deflexión positiva inicial. En los trazados de la derecha de la figura analizamos estas
mismas respuestas ipsilaterales (C) y contralaterales (D) utilizando como tono sonda 1.000 y 2.000 Hz ampliando la escala temporal.
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242 L.A. Vallejo et al

medio en respuesta a un estı́mulo sonoro de suficiente Estos parámetros han sido analizados en 50 pacientes ante
intensidad (reflejo acústico) tanto en condiciones fisiológi- diversas situaciones, tanto fisiológicas (envejecimiento
cas como patológicas. —n ¼ 6— y muerte —n ¼ 5—) como patológicas. Dentro
Para realizar nuestro estudio hemos analizado la respues- de éstas últimas hemos estudiado el comportamiento
ta del oı́do medio al ser estimulado por sonidos de diferente admitanciométrico del oı́do en parálisis facial periférica
intensidad y frecuencias. Para ello hemos utilizado un (n ¼ 10), otosclerosis (n ¼ 11), relajación muscular profun-
admitancı́metro Amplaid-728. Con él hemos analizado los da en procedimientos anestésicos (n ¼ 8), hipoacusias
siguientes parámetros: sensorioneurales leves o moderadas —pérdida auditiva
media menor de 70 dB HL en los umbrales tonales aéreos
 Frecuencia de resonancia del oı́do medio (determinado medidos en las frecuencias 500–2.000 Hz (n ¼ 5)— y severas
según los principios establecidos por Shanks)10.
o profundas —pérdida auditiva media mayor de 70 dB HL y
 Análisis de la conductancia (componente no disipativo de de 90 dB HL respectivamente en los umbrales tonales aéreos
la admitancia debida a la masa y la rigidez de un sistema
medidos en las frecuencias 500–2.000 Hz (n ¼ 5)—, estos
mecánico) y susceptancia (componente disipativo de la
últimos tras ser intervenidos de un schwannoma vestibular.
admitancia, debido al rozamiento) del oı́do a 226, 678,
Los pacientes afectos de parálisis facial fueron estudiados
800 y 1.000 Hz.
en los 5 primeros dı́as tras iniciarse la parálisis y ya
 Reflejo acústico ipsilateral ante los siguientes estı́mulos
instaurada la medicación corticoidea. Todos ellos presenta-
sonoros:
ban parálisis en estadios por encima de 4 en la clasificación
J 500 Hz a 100 dB.
de House-Brackman. Ninguno de ellos fue diagnosticado de
J 1.000 Hz a 110 dB.
sı́ndrome de Ramsay-Hunt.
J 2.000 Hz a 110 dB.
De los 8 pacientes en los que estudiamos el efecto de la
J 4.000 Hz a 100 dB.
relajación muscular profunda sobre el reflejo acústico, 6
J Ruido blanco a 100 dB.
eran pacientes normoacúsicos intervenidos en nuestro
J Ruido blanco con filtro de paso alto a 100 dB.
Servicio por un motivo no otológico y 2 fueron pacientes
J Ruido blanco con filtro de paso bajo a 100 dB.
otosclerosos. En todos ellos se utilizó como relajante
 Reflejo acústico contralateral frente a los siguientes
muscular rocuronio (0,6 mg/kg de peso). A estos pacientes
estı́mulos sonoros:
les realizamos una timpanometrı́a multifrecuencia a su
J 500 Hz a 100 dB.
llegada al quirófano y a los 5 min de que el anestesiólogo
J 1.000 Hz a 110 dB.
hubiese iniciado la relajación muscular por vı́a intravenosa.
J 2.000 Hz a 110 dB.
En el caso de los pacientes fallecidos, las mediciones de la
J 4.000 Hz a 100 dB.
admitancia se realizaron a los 30 min y a las 4 h del óbito con
J Ruido blanco a 100 dB.
J Ruido blanco con filtro de paso alto a 100 dB.
J Ruido blanco con filtro de paso bajo a 100 dB.
 Análisis de la latencia del reflejo (ARLT) ipsi y contra-
lateralmente a distintas intensidades y con los mismos
estı́mulos acústicos que para estudiar la presencia de
reflejo acústico previamente descritas. Con el fin de
analizar la morfologı́a de los reflejos estapediales
utilizamos las definiciones de Colletti11. Ası́ medimos la
latencia inicial on-set (desde la presentación del estı́mu-
lo hasta la aparición de la respuesta refleja) (distancia en
milisegundos entre los puntos A y B en la figura 1) y la
final off-set (desde la desaparición del estı́mulo hasta el
cese de la respuesta) (distancia entre los puntos F y H en
la figura 1). Igualmente, medimos la duración del reflejo
(distancia entre los puntos B y H en la figura 1) ası́ como
las caracterı́sticas de las pendientes (rise) de inicio y cese
Figura 4 Suerposición de los trazados admitanciométricos en
del estı́mulo (marcados como vectores E y I —respecti-
un voluntario sano obtenidos al utilizar como tono sonda
vamente— en la figura 1).
1.000 Hz (trazados superiores) y 2.000 Hz (trazados inferiores);
 Análisis de la fatiga del reflejo acústico en respuesta a un
en ambos casos los trazados ipsilaterales se colorean en negro y
estı́mulo ipsilateral y contralateral.
en rojo los contralaterales. Obsérvese cómo las latencias
Hemos realizado la cuantificación de las latencias de los iniciales de ambos trazados son similares y cómo la morfologı́a
reflejos ası́ como el análisis de su morfologı́a y de los efectos del pico inicial se superpone en ambos casos, no ası́ la latencia
observados mediante el programa de análisis de imagen Able off-set o final que es más corta con estı́mulos ipsilaterales.
Image Analyzers. Obsérvese también cómo la amplitud de la deflexión negativa
A todos los pacientes se les realizó, con anterioridad al que constituye el reflejo acústico es mayor cuando la estimula-
estudio admitanciométrico, una otoscopia para determinar ción es contralateral. A) Inicio de la deflexión positiva. B) Pico
la permeabilidad del conducto auditivo externo y la máximo de la deflexión positiva e inicio de la deflexión
integridad de la membrana timpánica ası́ como la normal negativa. C) Inicio de la segunda deflexión negativa en la
morfologı́a (integridad, coloración, relieves y reflejos) de la estimulación ipsilateral. D) Inicio de la recuperación del reflejo
porción más periférica del órgano de la audición. en la estimulación contralateral.
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Análisis del efecto acústico invertido 243

Figura 5 Superposición de dos trazados admitanciométricos utilizando como tono sonda 1.000 Hz en un voluntario sano. El trazado
superior (ipsilateral) presenta una latencia de inicio más corta que el contralateral (inferior). La amplitud del trazado contralateral
es mayor que la del ipsilateral. A) Inicio de la deflexión positiva. B) Pico máximo de la deflexión positiva e inicio de la deflexión
negativa. C) Inicio de la segunda deflexión negativa en la estimulación ipsilateral. D) Inicio de la recuperación del reflejo en la
estimulación contralateral.

Figura 6 Trazados admitanciométricos ipsilaterales en un

voluntario sano. Nótese la marcada deflexión positiva y negativa
inicial (cabezas de flecha negra) y final (cabezas de flecha
hueca), pero observadas sólo en las frecuencias 500, 1.000 y
2.000 Hz.

el fin de confirmar que los resultados no pudieran deberse a

actividad residual neuronal (que puede estar aún presente
en el momento de realizar la primera de las mediciones).
Con el objetivo de comparar los resultados obtenidos en los
grupos antes citados con la respuesta refleja normal presente
en individuos sanos, analizamos los reflejos acústicos de 50
pacientes jóvenes normoacúsicos (alumnos de 4.o y 6.o año de Figura 7 Comportamiento del reflejo estapedial utilizando un
la licenciatura de Medicina y médicos residentes) estudiando tono sonda de 500 Hz (A) y 1.000 Hz (B) ipsilateralmente y esos
en ellos los mismos parámetros antes mencionados. mismos tonos sonda, pero con estı́mulo contralateral (C a 500 Hz
Para realizar el presente estudio contamos con la auto- y D a 1.000 Hz) en voluntarios otológicamente sanos. A la
rización de los Comités de Etica y de Investigación de derecha de cada trazado se muestran las diferentes intensi-
hospital Universitario del Rı́o Hortega. Todos los pacientes, dades de estı́mulo. Nótese la reducción de la amplitud y el
excepto los fallecidos (en cuyo caso fue solicitado a sus aumento de las latencias on-set y off-set tanto en los trazados
familiares), fueron informados de las pruebas que se ipsilaterales como contralaterales a medida que reducimos la
realizarı́an, dándonos su consentimiento verbal. intensidad del estı́mulo sonoro. Obsérvese, de igual modo, que
la amplitud del trazado contralateral es siempre mayor que el
ipsilateral a la misma intensidad de estı́mulo. Por último,
Resultados llamamos la atención para observar cómo en los trazados
ipsilaterales a medida que reducimos el nivel del estı́mulo
Pacientes normoacúsicos desaparece la segunda deflexión negativa y en ese momento la
latencia on-off de los trazados ipsilaterales y contralaterales
La frecuencia de resonancia de los voluntarios sanos coincide tanto en el tiempo como en la morfologı́a de la
estudiados se situó mayoritariamente (86%) entre 800 y pendiente de ascenso (rise).
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244 L.A. Vallejo et al

1.000 Hz. Un 10% se situaba por encima de 1.000 Hz y sólo en como contralateral. En dos de ellos no detectamos variación
un 4% la frecuencia de resonancia en el oı́do se localizaba admitanciométrica alguna, ni positiva ni negativa, en
entre 678 y 800 Hz. La frecuencia de resonancia fue similar respuesta al sonido (ni en estimulación ipsilateral como
en ambos oı́dos de cada uno de los voluntarios. contralateral). A altas intensidades sonoras (por encima de
En los 50 voluntarios normooyentes estudiados (100 oı́dos) 100 dB), la deflexión negativa del reflejo es menor si el
no hemos hallado ningún RAI. En cuarenta y ocho de ellos estı́mulo es ipsilateral que si es contralateral.
aparecı́a un reflejo acústico con la clásica deflexión negativa Aunque el RAI no aparezca como tal en ninguno de los
en ambos oı́dos, tanto durante la estimulación ipsilateral pacientes normoacúsicos testados, en la mayorı́a de ellos

Figura 8 Trazados admitanciométricos ipsilaterales en uno de los cadáveres utilizados en el estudio. El trazado A se obtuvo a los
30 min del fallecimiento y el B a las 4 h de éste. En los trazados C y D se estudia el comportamiento (latencia y duración) utilizando
distintos tonos sonda (1.000 Hz en el trazado superior de C y 500 en la inferior; 1.000 Hz de nuevo en el trazado superior de D y
2.000 Hz en el inferior). Obsérvese cómo la morfologı́a del reflejo es similar a los 30 min y a las 4 h del óbito. Nótese también cómo
este efecto invertido sólo se presenta cuando los tonos utilizados son de 500, 1.000 y 2.000 Hz.

Tabla 2 Latencias iniciales (on-set) y finales (off-set) del efecto acústico invertido medidas en milisegundos, obtenidas al
presentar estı́mulos ipsilaterales en diferentes situaciones fisiológicas y patológicas a 110 dB HL de intensidad sonora

Latencia on-set Latencia off-set

500 Hz 1.000 Hz 2.000 Hz 4.000 Hz 500 Hz 1.000 Hz 2.000 Hz 4.000 Hz

Parálisis facial 17 20 21 – 146 152 159 –

Otosclerosis 19 18 23 – 147 145 153 –
Cadáver 19 21 21 – 151 149 148 –
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Análisis del efecto acústico invertido 245

(n ¼ 42) podemos observar una deflexión positiva al inicio Treinta y nueve (78%) de los sujetos sanos estudiados
del reflejo acústico. Esta deflexión positiva aparece con una presentaron una acentuación de la deflexión negativa una
latencia media (distancia A-B en la figura 1) que oscila entre vez que cesa el estı́mulo sonoro presentado de forma
14 y 32 ms según la frecuencia e intensidad de estı́mulos exclusivamente ipsilateral (no lo hemos observado en
utilizados (tabla 1). La duración (amplitud) de este pico ninguno de los oı́dos estimulados contralateralmente) y sólo
inicial es de 38 ms. En los casos en los que el pico inicial no en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 (fig. 6).
aparece, la latencia de la deflexión tı́pica del reflejo La latencia off-set de este pico varı́a entre 132 y 182 ms
estapedial es, de media, similar a la suma de la latencia tras finalizar el estı́mulo sonoro y su duración es de
del pico inicial más la duración de este pico (distancia A–C 40–90 ms, en los que se alcanza el máximo para, a partir
en la figura 1) (fig. 2). de ahı́, ir desapareciendo el efecto hasta volver a la
En 29 (58%) de estos pacientes también se detecta la situación de reposo. La pendiente (rise) de ascenso del
deflexión positiva inicial con estı́mulo contralateral, aunque trazado tras concluir el estı́mulo sonoro es similar, ya se
la morfologı́a de este pico inicial es más nı́tida en las trate de estı́mulos ipsilaterales y contralaterales (figs. 4 y
exploraciones ipsilaterales que en las contralaterales 5). En el caso de los reflejos contralaterales, la latencia off-
(fig. 3). La superposición de ambas pruebas (ipsilateral y set es más larga, en todos los casos analizados, que la
contralateral) nos muestra una morfologı́a muy similar de evocada con estı́mulos ipsilaterales (tabla 1).
este pico inicial (tanto en latencias como en morfologı́a), La tı́pica morfologı́a del reflejo acústico se va atenuando a
por lo que lo consideramos con un mismo origen (fig. 4). En medida que la intensidad del estı́mulo se reduce alargándose
algún caso, sin embargo, hemos constatado que la latencia simultáneamente las latencias on-set y off-set (fig. 7). La
del pico inicial es más corta en estı́mulos ipsilaterales que en amplitud de la deflexión negativa del reflejo acústico
contralaterales (fig. 5). estudiado es, en todos los trazados obtenidos, menor cuando

Figura 9 A) Trazado admitanciométrico ipsilateral de uno de los pacientes otosclerosos. El efecto invertido aparece sólo en las
frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz. B y C) Trazados admitanciométricos ipsilaterales de uno de los pacientes otosclerosos del estudio
intervenido de estapedectomı́a con conservación del tendón estapedial. El trazado B se obtuvo con anterioridad a la intervención y el
C a los 6 meses de ésta. En ese tiempo el paciente recupera la acción del músculo estapedial. Las latencias on-set y off-set, con los
distintos tonos sonda utilizados, son similares cuando presentaba el efecto acústico invertido y tras recuperar la función del músculo
estapedial. El efecto invertido aparece sólo en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz.
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246 L.A. Vallejo et al

el estı́mulo es ipsilateral que cuando es contralateral (figs. 4 producirse el óbito. La frecuencia de resonancia en los tres
y 5). casos (a los 30 min y a las 4 h) se situó por debajo de
1.000 Hz. A los 30 min, los tres pacientes presentaban curvas
de tipo A, pasando a ser de tipo C1 en los tres pacientes a las
Estudio en cadáver 4 h del fallecimiento.
En estos tres pacientes observamos la aparición del RAI en
De los cinco pacientes fallecidos a los que realizamos un las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz tanto a los 30 min como
estudio del comportamiento acústico de su oı́do desestima- a las 4 h de producirse el fallecimiento utilizando exclusi-
mos dos pacientes ya que, por su estancia prolongada en UVI vamente estı́mulos ipsilaterales (no se obtiene ninguna
(Unidad de Vigilancia Intensiva) I sometidos a perfusiones respuesta con estimulación contralateral ni a los 30 min ni a
múltiples, presentaban un acúmulo de exudado en el oı́do las 4 h). En ambos momentos, la morfologı́a del RAI es similar
medio (presencia de curvas C2 y B en la clasificación de siendo más nı́tida cuando el tono presentado es de 500 y
Jerger) no cumpliendo los criterios de inclusión. 1.000 Hz de frecuencia, con unas latencias medias (prome-
En los otros tres casos realizamos mediciones de la diando todas las frecuencias empleadas) de inicio de 19 ms y
admitancia a los 30 min del fallecimiento y a las 4 h de finales de 139 ms (fig. 8) (tabla 2).

Figura 10 A) Trazado admitanciométrico obtenido mediante estimulación ipsilateral en un paciente otoscleroso antes y después de
proceder a su relajación muscular anestésica. Ambos trazados se superponen a pesar de la potente acción miorrelajante. B, C y D)
Trazados admitanciométricos obtenidos en un paciente sin patologı́a otológica en situación basal y tras ser sometido a relajación
muscular anestésica. En B se han superpuesto los trazados basales y tras miorrelajación. Obsérvese cómo la normal morfologı́a del
reflejo acústico desaparece tras la relajación anestésica apareciendo un efecto acústico invertido (RAI). En los trazados C y D se
estudian las caracterı́sticas —duración y latencias inicial y final— del reflejo acústico (obtenido mediante estimulación ipsilateral) y
del RAI (se han superpuesto ambos trazados para facilitar la comparación de éstos).
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Análisis del efecto acústico invertido 247

Al igual que lo observado en individuos en los que el En tres de los casos estudiados, en los que conservamos el
reflejo invertido aparece, su morfologı́a es más nı́tida a 110 tendón estapedial durante el tratamiento quirúrgico de su
dB HL, desapareciendo por debajo de 100 dB HL. otosclerosis, pudimos constatar la aparición de un reflejo
acústico tı́pico a partir de los 6 primeros meses tras la
cirugı́a. Las latencias inicial y final de estos reflejos se
superponı́an con la latencia que previamente presentaba el
Pacientes otosclerosos
RAI (figs. 9B y C; tabla 2) hallado en estos pacientes antes de
ser intervenidos.
La frecuencia de resonancia en todos los pacientes
otosclerosos del estudio se situó por encima de 1 kHz. En
diez de los once pacientes estudiados por otosclerosis
pudimos constatar la presencia del RAI. Pacientes sometidos a relajación muscular
La deflexión negativa que constituye el RAI en estos farmacológica
pacientes aparece sólo en las frecuencias 500, 1.000 y
2.000 Hz ante estı́mulos exclusivamente ipsilaterales, siendo En dos de las pacientes intervenidas de otosclerosis, y que
su morfologı́a más marcada cuanto mayor es la intensidad previamente presentaban un reflejo invertido en el estudio
del estı́mulo empleado. La morfologı́a de este efecto admitanciométrico en las frecuencias 500, 1.000 y
aparece más nı́tida cuando el tono sonda aplicado es de 2.000 Hz,, estudiamos el efecto de la relajación muscular
1.000 Hz (fig. 9A). La latencia media de inicio se situó en sobre la morfologı́a de este efecto. Observamos que el
20 ms y la final en 131 ms. efecto invertido que estos pacientes presentaban antes de

Figura 11 A) Superposición de trazados admitanciométricos ipsilaterales (negro) y contralaterales (rojo), con diferentes tonos
sonda, en una de las pacientes afectas de parálisis facial periférica. Cuando el estı́mulo es ipsilateral aparece (en las frecuencias 500,
1.000 y 2.000) un RAI (asociado en ocasiones a una morfologı́a on-off) que no aparece —al estimular el oı́do homolateral a la
parálisis— contralateralmente. Las latencias iniciales (on-set) de los trazados ipsilaterales y contralaterales son similares. B y C)
Trazados admitanciométricos obtenidos en un paciente afecto de parálisis facial periférica homolateral al trazado en el que se
observa un efecto invertido al estimular el oı́do del lado afecto con tonos de 500, 1.000 y 2.000 Hz, (B) no se apreciándose respuesta
alguna contralateral (C).
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248 L.A. Vallejo et al

la relajación muscular no se ve influido por la acción

farmacológica (fig. 10A).
Este mismo estudio lo realizamos en seis pacientes
otológicamente sanos (intervenidos quirúrgicamente por
patologı́as ORL [otorrinolaringológica] no otológicas). En
ellos se constata cómo el efecto del relajante muscular
anula el reflejo acústico (fig. 10B–D), que previamente
presentaban (con latencias medias de inicio de 28 ms y
139 ms de latencia final —en las distintas frecuencias
estudiadas—), apareciendo un efecto invertido con las
mismas latencias (26 ms de latencia de inicio —media en
las distintas frecuencias estudiadas— y 139 ms de latencia
final) que el reflejo acústico normal.
Cuando el efecto del relajante desaparece, vuelve a
aparecer el reflejo acústico con las mismas caracterı́sticas
que, con anterioridad a la miorrelajación, presentaban. Figura 12 Trazados admitanciométricos en un paciente afecto
de parálisis facial periférica homolateral al oı́do en el que se
obtiene el trazado. En A apreciamos el cambio de la morfologı́a
Pacientes afectos de parálisis facial periférica del trazado al ser estimulado con un tono sonda de 1.000 Hz a
diferentes intensidades (110, 100, 90 y 80 dB HL). En B podemos
Los diez pacientes incluidos en este apartado presentaban observar el mismo comportamiento utilizando otro tono sonda
una afectación facial unilateral que fueron estadificadas (500 Hz) y variando la intensidad del estı́mulo —de 10 en
entre los niveles 3 y 5 en la escala de House-Brackmann. 10 dB— desde 100 hasta 70 dB HL. Tanto la latencia inicial y final
En los pacientes afectos de parálisis facial que fueron se alargan, al igual que ocurrı́a en los voluntarios sanos, a
estudiados, encontramos comportamientos dispares en medida que reducimos la intensidad del estı́mulo.
cuanto a la presencia del RAI por lo que los agrupamos en
tres subtipos:

a) Cinco de ellos presentaban un RAI en las frecuencias 500,

1.000 y 2.000 ante estı́mulos ipsilaterales de elevada
intensidad mientras que, ante estı́mulos contralaterales
y ante el resto de frecuencias utilizadas ipsilateralmente,
la morfologı́a y las latencias del reflejo acústico eran
normales (fig. 11A). Todos ellos presentaban parálisis de
grado 4-5.
b) En cuatro de los pacientes aparecı́a un efecto invertido
ante estı́mulos ipsilaterales, mientras que ante estı́mulos
contralaterales no aparecı́a respuesta alguna (figuras 11B
y C. Dos de ellos con una parálisis de grado 3, uno de
grado 4 y otro de grado 5).
c) En uno de ellos no hallamos respuesta de ningún tipo
(deflexión positiva ni negativa), tanto con estı́mulos
contralaterales como con ipsilaterales (presentaba una
parálisis de grado 4).

En dos de los pacientes del subgrupo A estudiamos la

morfologı́a del efecto invertido observado, reduciendo la
intensidad del estı́mulo utilizado de 5 en 5 dB. De este modo
comprobamos en ambos pacientes que, lo que a altas
intensidades (110 dB HL) adopta la morfologı́a de un RAI o un
reflejo de los denominados )on-off* , se convierte en un
reflejo acústico normal (95–105 dB HL) y posteriormente en
una ausencia de respuesta (por debajo de 90 dB HL) (fig. 12).
En uno de los pacientes del grupo B aparecı́a un efecto
invertido sólo en la frecuencia 500 Hz durante la estimula-
ción ipsilateral, no encontrando dicho efecto al utilizar
tonos sonda distintos ya fuese con estı́mulos ipsilaterales o
contralaterales. Presentaba una parálisis de grado III (edad: Figura 13 Superposición de trazados admitanciométricos
10 años). En los otros tres pacientes restantes (adultos) el ipsilaterales y contralaterales utilizando como tonos sonda las
efecto invertido aparecı́a nı́tido en las frecuencias 500, frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz en estimulación
1.000 y 2.000 Hz. ipsilateral en un paciente afecto de parálisis facial periférica.
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Análisis del efecto acústico invertido 249

Figura 14 En la parte izquierda de la figura se muestran, superpuestos, los trazados ipsilateral (invertido) y contralateral en el caso
de una parálisis facial derecha. En la parte derecha de la figura se muestran los trazados contralaterales derecho e izquierdo de este
mismo paciente. Obsérvese cómo la latencia inicial de ambos trazados contralaterales ası́ como la latencia de inicio del efecto
invertido en el lado de la parálisis facial son superponibles.

En los pacientes del primero de los grupos superpusimos uno de los dos oı́dos en ninguno de estos pacientes,
los trazados ipsilaterales y contralaterales del lado afecto situándose en todos los casos entre 800 y 1.000 Hz).
con el fin de medir sus latencias. Observamos que las b) Hipoacusia severa-profunda retrococlear (schwannoma
latencias inicial y final eran las mismas, o discretamente vestibular) (n ¼ 6).
menores, en los trazados ipsilaterales (dependiendo de la En los seis casos estudiados (fig. 16) los estudios
frecuencia utilizada como tono) (fig. 13). En estos mismos admitanciométricos realizados con anterioridad y poste-
pacientes superpusimos los trazados contralaterales de rioridad al tratamiento quirúrgico eran superponibles,
ambos oı́dos (sano y enfermo) observando que las latencias apareciendo trazados con deflexiones positivas en las
inicial y final en ambos eran las mismas (21 ms de latencia frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz ante estı́mulos ipsila-
media inicial y 142 de latencia media final) y concordantes terales de elevada intensidad (por encima de 100 dB HL).
con las iniciales y finales, obtenidas mediante estı́mulos El efecto invertido era más nı́tido cuando las frecuencias
ipsilaterales en los oı́dos afectos (19 ms de latencia inicial y utilizadas eran 1.000 o 2.000 Hz.
136 de latencia final) (fig. 14).
Por último señalar que, tanto en los casos de parálisis
Pacientes afectos de hipoacusia sensorioneural facial como de schwannoma vestibular estudiados, es
frecuente encontrar alteraciones en los trazados admitan-
ciométricos en el lado contrario a la lesión durante la
Los 16 pacientes afectos de hipoacusia neurosensorial en los
estimulación ipsilateral a pesar de tratarse de oı́dos sanos
que encontramos un RAI fueron subdivididos en tres
morfológica y funcionalmente.
categorı́as en función de la severidad de su lesión:

a) Hipoacusia por cocleopatı́a leve y moderada (n ¼ 5). Discusión

La morfologı́a y las latencias de los RAI hallados en los
pacientes con oı́do medio ı́ntegro diagnosticados de A pesar de que la descripción del denominado RAI se realizó
cocleopatı́a leve y moderada son similares a las de los hace más de 30 años1,2 y ha sido sistemáticamente descrito
RAI descritos en otras patologı́as: deflexión positiva en diversas situaciones patológicas (parálisis facial, otos-
presente en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz, más clerosis, hipoacusia sensorioneural, etc.) no existe unanimi-
acentuada en la frecuencia 1.000, que sólo aparece a dad a la hora de asignarle un origen.
altas intensidades de estı́mulo (por encima de 100 dB HL) Todos los autores admiten que este efecto aparece
y en presentación exclusivamente ipsilateral con unas exclusivamente en pacientes en los que no se puede
latencias medias de inicio de 23 ms y final de 141 ms desencadenar un reflejo acústico, ya sea en condiciones
(fig. 15). En uno de los pacientes se encontró un efecto fisiológicas (ausencia del músculo y del tendón del estribo) o
invertido en uno de los oı́dos, mientras que en el otro patológicas.
aparece un efecto on-off. Para algunos autores se trata de un efecto originado en un
En cuatro de los cinco pacientes sólo observamos el sistema mecánico no lineal —como es el oı́do— al ser
efecto invertido en uno de los oı́dos siendo el trazado estimulado por sonidos de elevada intensidad2,3,9,12. Otros
admitanciométrico del otro normal (no encontramos autores, incluso en trabajos recientes, tratan de explicar el
diferencias en las frecuencias de resonancia de cada RAI como la consecuencia de la contracción del músculo
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250 L.A. Vallejo et al

Figura 15 A) Superposición de trazados ipsilateral y contralateral derecho en un paciente con hipoacusia sensorioneural leve de
asiento coclear. Obsérvese la superposición morfológica y temporal del pico positivo inicial durante la estimulación contralateral con
el inicio del efecto acústico invertido (RAI). Obsérvese, asimismo, la superposición temporal/duración del efecto invertido durante la
estimulación ipsilateral y la duración del reflejo acústico durante la estimulacion contralateral. B) Superposición de las respuestas
ipsilaterales en los oı́dos derecho (negro) e izquierdo (rojo) en otro paciente con hipoacusia sensorioneural leve coclear. En el lado
derecho aparece un RAI mientras que la estimulación en el lado izquierdo da lugar a un reflejo acústico convencional. Ténganse en
cuenta las mismas observaciones que las consideradas en el caso anterior. C) Superposición de trazados ipsilateral y contralateral
derechos en un paciente afecto de hipoacusia sensorioneural leve coclear con reflejo acústico normal. Al igual que en los casos A y B
los picos iniciales observados durante la estimulación contralateral se superpone al pico inicial del reflejo en estı́mulo ipsilateral. La
duración de ambas respuestas —ipsilateral y contralateral—son superponibles, y éstas a la duración del efecto invertido en los
pacientes en los que aparece.

tensor timpánico en repuesta a un estı́mulo sensitivo por tres neuronas. Por último, el RAI puede reproducirse
—trigeminal— originado por un sonido de las caracterı́sticas en un modelo fı́sico del oı́do medio, como demostró Von
antes citadas7,13 debido a la vibración que provoca en el Wedel15.
tı́mpano. Finalmente Yavuz14 ha sugerido que el origen de El análisis morfológico de los diferentes RAI estudiados en
este RAI se halla, no en el sistema muscular del oı́do medio, nuestro trabajo demuestran que este efecto, presente en
sino en las caracterı́sticas fı́sicas de los elementos osiculares diferentes condiciones patológicas y fisiológicas, no puede
y tendinosos de éste. deberse a una contracción muscular refleja, ya que la
La primera de las teorı́as —que consideran el RAI morfologı́a no se distorsiona tras la utilización de relajantes
como un efecto mecanoacústico— se sustenta en el musculares ni desaparece tras la desaparición de cualquier
hecho de que el RAI puede encontrarse en preparaciones actividad neurobiológica (el efecto invertido se mantiene
de hueso temporal fresco o en pacientes bajo el efecto de tras 4 h de muerte cerebral). Además, en el caso de los
potentes relajantes musculares al ser sometidos a pacientes sometidos a relajación muscular que presentaban
sonidos elevados; además, la latencia de inicio del RAI es un reflejo acústico de morfologı́a normal antes de la
demasiado corta como para tratarse de un reflejo mediado relajación muscular, aquél desaparece para dar lugar a un
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Análisis del efecto acústico invertido 251

No obstante, son precisos nuevos estudios al respecto que

aclaren algunas dudas planteadas, pero no resueltas, con la
investigación llevada a cabo:

 ¿Por qué las latencias de inicio (30 ms de media) y final

(140 ms de media) del RAI no son iguales como cabrı́a
esperar en un sistema mecánico?
 ¿Por qué si el tiempo que la energı́a sonora tarda en
recorrer 2,5 cms —distancia media entre el extremo de
la sonda del admitancı́metro y el promontorio— es de
7,35  105 s (0,0000735 s) y en recorrer 5 cms (ida y
vuelta) es de 1,47  104 s (0,000147 s), el )efecto
invertido* aparece tan atrasado (entre los 0,014
y los 0,038 s tras iniciarse el estı́mulo sonoro) y
desaparece tan lentamente tras cesar la energı́a que lo
Figura 16 Morfologı́a del efecto acústico invertido en el caso desencadenó?
de un paciente afecto de hipoacusia sensorioneural moderada/  ¿Por qué el RAI aparece con las mismas caracterı́sticas
severa. Nótese cómo esta morfologı́a es similar (latencias, morfológicas y temporales en situaciones tan dispares y
amplitudes, etc.) con las observadas en otras situaciones de consecuencias mecanoacústicas tan diferentes, como
patológicas. la otosclerosis (en la que existe un aumento de la rigidez
del sistema traducida en un desplazamiento de la
frecuencia de resonancia por encima de 1.000 Hz), la
hipoacusia sensorioneural profunda sin alteraciones en el
RAI de las mismas caracterı́sticas que el encontrado en
oı́do medio (con frecuencias de resonancia entre 800 y
pacientes con parálisis facial u otosclerosis.
1.000 Hz) o en caso de dehiscencia osicular (con
Sin embargo, la latencia del RAI provocado durante la
frecuencias de resonancia por debajo de 600 Hz)?
estimulación ipsilateral coincide con el pico positivo inicial
 ¿Por qué las latencias temporales inicial y final del RAI
observado en el reflejo estapedial provocado por un
—efecto mecánico—, ası́ como la pendiente de inicio son
estı́mulo contralateral (al ser la estimulación contralateral
superponibles a las del reflejo acústico —debido a una
se descarta el efecto mecánico del propio estı́mulo sonoro
contracción muscular—?
sobre el oı́do observado). Además, la amplitud del reflejo
acústico ipsilateral, a altas intensidades de estimulación, es
menor que la respuesta desencadenada durante estimula- Conclusiones
ción contralateral a esas mismas intensidades de estı́mulo.
Por todo lo anterior, consideramos que la morfologı́a del La presencia de una deflexión positiva que aparece al
reflejo acústico (contracción de los músculos del oı́do medio estimular el oı́do humano con altas intensidades de sonido
en respuesta a un sonido), tal y como lo observamos en la ipsilateralmente durante la realización de un estudio
clı́nica diaria durante la estimulación ipsilateral, está admitanciométrico en algunas situaciones patológicas o
parcialmente distorsionada por el RAI y que éste es un fisiológicas no puede ser atribuida a efecto muscular alguno,
efecto mecanoacústico debido a las caracterı́sticas fı́sicas de por lo que la hipótesis más plausible, aunque no explica
los elementos que componen el oı́do medio descartando que todas las caracterı́sticas del RAI, es la teorı́a mecano-
se trate del efecto reflejo originado por la contracción de la acústica.
musculatura endotimpánica. El trazado contralateral siem-
pre es de mayor amplitud (cc [centı́metros cúbicos]) debido
a que el efecto inverso —mecanoacústico— durante la
estimulación ipsilateral anula parcialmente el efecto de la
Agradecimientos
contracción muscular.
La segunda de las teorı́as, la que aboga por el origen Agradecemos al Dr. Pedro Hueso la traducción de los
reflejo —neuromuscular por tanto— del RAI, aun siendo artı́culos empleados en este trabajo y publicados en alemán.
muy atractiva, no puede dar respuesta a los incontestables
hechos en los que se apoyan los defensores de la teorı́a
mecanoacústica y al hecho de que el RAI sea observado en Bibliografı́a
situaciones de relajación muscular completa y de muerte
cerebral. Ya Ciardo3 descartó que fuese el músculo tensor 1. Fria T, LeBlanc J, Kristensen R, Alberti PW. Ipsilateral acoustic
timpánico el origen del RAI, como hipotetizaron en sus reflex stimulation in normal and sensorioneural impaired
ears. A preliminary report. Canadian J Otolaryngol. 1975;4:
trabajos Ried u Ochi7,13.
695–703.
Por último, señalar que hemos observado, en caso de
2. Lehnhardt E, Battmer RD, Becker D. Zum diagnostischen wert
parálisis facial y schwannoma, cómo los trazados del oı́do no der ipsilateral ausgelosten impedanzanderung des trommel-
afecto presentan caracterı́sticas anormales. Consideramos fells. Laryngol Rhinol Otol. 1977;56:143–69.
que este hallazgo puede tener que ver con la posible 3. Ciardo A, Garavello W, Rossetti A, Manghisi PV, Merola S, Gaini
afectación de las vı́as neuronales centrales relacionadas con RM. The reversed ipsilateral acoustic reflex: Clinical features
la inervación motriz de los músculos del oı́do medio. and kinetic analysis. Acta Otolaryngol. 2003;123:65–70.
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252 L.A. Vallejo et al

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