18/4/2018 Crup: Aproximación al tratamiento - UpToDate

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Crup: Aproximación al manejo
Autor: Charles R Woods, MD, MS
Editores de la sección: Sheldon L Kaplan, MD, Anna H Messner, MD
Editor Adjunto: Carrie Armsby, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares esta completo.
Revisión de la literatura válida hasta: Mar 2018 | Este tema se actualizó por última vez: 17-ene 2018.

INTRODUCCIÓN - Crup (laringotraqueitis) es una enfermedad respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, tos perruna, y ronquera. Por lo general
ocurre en niños de seis meses a tres años de edad y es principalmente causada por el virus de la parainfluenza. (Ver"Crup: Clinical características, la
evaluación y el diagnóstico".)

La mayoría de los niños con crup que buscan atención médica tienen una enfermedad leve, autolimitada y se pueden manejar con éxito como pacientes ambulatorios. El
médico debe ser capaz de identificar a los niños con síntomas leves, que pueden ser manejados con seguridad en el hogar, y los que tienen crup moderado a severo o
síntomas que progresan rápidamente, que requieren evaluación completa y posible tratamiento en el consultorio médico o servicio de urgencias. (Ver'Evaluación de la
gravedad' a continuación y 'Tratamiento ambulatorio' abajo.)

No existe un tratamiento definitivo para los virus que causan el crup. La terapia farmacológica se dirige hacia la disminución de edema de las vías
respiratorias, y la atención de apoyo se dirige hacia la provisión de asistencia respiratoria y el mantenimiento de la hidratación. Los corticosteroides y
epinefrina nebulizada son los pilares de la terapia; su uso es apoyado por evidencia clínica sustancial. (Ver'Tratamiento inicial' a continuación y "crup:
Farmacológicos y de apoyo intervenciones".)

El enfoque del manejo del crup se discutirá más adelante. Las características clínicas y la evaluación del crup, y la evidencia que apoya el uso de las
intervenciones farmacológicas y de apoyo que se incluyen a continuación se analizan por separado. (Ver"Crup: Clinical características, la evaluación y el
diagnóstico" y "Crup: intervenciones farmacológicas y de apoyo".)

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD - Este paso inicial en el manejo de un niño con crup evalúa la gravedad de la enfermedad. El primer contacto con el
sistema de atención de la salud puede ocurrir por teléfono, y el proveedor de cuidado de la salud debe ser capaz de distinguir a los niños con síntomas
más graves que requieren atención médica inmediata, de los que se pueden manejar en casa. (Ver'Triage telefónico' abajo.)

Cuando el niño se atiende en la consulta o servicio de urgencias, la gravedad del crup se evalúa mediante el examen del niño y utilizando un sistema de
puntuación clínica. (Ver'Crup puntuación de la gravedad' abajo.)

Triage telefónico - Al evaluar los pacientes por teléfono, el proveedor de cuidado de la salud debe distinguir los niños que necesitan atención médica
inmediata o posterior evaluación, de los que se puede manejar en casa. Los niños que necesitan una evaluación adicional incluyen aquellos que tienen:

● Estridor en reposo

● Rápida progresión de los síntomas (Ej, síntomas de obstrucción de la vía aérea superior después de menos de 12 horas de enfermedad)

● Incapacidad de tolerar los fluidos orales

● Anomalía subyacente conocida de las vías respiratorias (por ejemplo, estenosis subglótica, hemangioma subglótico, intubación anterior)

● Episodios previos de crup moderado a severo

● Condiciones médicas que predisponen a la insuficiencia respiratoria (por ejemplo, trastornos neuromusculares o displasia broncopulmonar)

● Preocupación de los padres que no puede ser aliviada

● Síntomas prolongados (más de tres a siete días) o un curso atípico (quizás indicando un diagnóstico alternativo) (véase "crup: Clinical
características, evaluación y diagnóstico", en la sección de 'diagnóstico diferencial')

Los pacientes que son evaluados por teléfono y que tienen síntomas leves y ninguna de las indicaciones anteriores para una evaluación adicional se pueden
tratar en casa. (Ver'Tratamiento en el hogar' abajo.)

Puntuación de gravedad de crup - Hay una serie de sistemas de puntuación de crup validados. La puntuación de crup de Westley ha sido la más estudiada de
forma exhaustiva (tabla 1)
(calculadora 1) [1]. La severidad se determina por la presencia o ausencia de estridor en reposo, el grado de retracciones de la pared torácica, la entrada de
aire, la presencia o ausencia de palidez o cianosis, y el estado mental. En un estudio que evaluó los componentes individuales de la puntuación de crup de
Westley, el grado de retracción de la pared torácica y la entrada de aire fueron los predictores más fuertes de la necesidad de hospitalización [2].

● Crup leve (puntuación de crup de Westley de ≤2) - Los niños con crup leve no tienen estridor en reposo (aunque el estridor puede estar presente
cuando está alterado o llorando), tos seca, llanto ronco, y, retracciones subcostales o torácicas leves o ausentes [3-5]. (Ver'Crup leve' abajo.)

● Crup moderado (puntuación de crup de Westley, de 3 a 7) - Los niños con crup moderado presentan estridor en reposo, tienen al menos
retracciones leves, y pueden tener otros síntomas o signos de dificultad respiratoria, pero poca o ninguna agitación [3-5]. (Ver'Crup moderado a
severo' abajo.)

● Crup grave (Puntuación de Westley crup de ≥8) - Los niños con crup grave tienen estridor en reposo, aunque el volumen del estridor puede disminuir
con el empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea superior y la disminución de la entrada de aire [3-5]. Las retracciones son graves (incluyendo
tiraje esternal), y el niño puede aparecer ansioso, agitado, o pálido y fatigado. El reconocimiento y el tratamiento de los niños con crup grave oportuno
son de suma importancia. (Ver'Crup moderado a severo' abajo.)

● Insuficiencia respiratoria inminente (puntuación de crup de Westley ≥12) - El crup en ocasiones resulta en la obstrucción de las vías aéreas
superiores severa con insuficiencia respiratoria inminente, anunciado por los siguientes signos [3,5,6]:

• Fatiga y apatía

• Retracciones marcadas (aunque las retracciones pueden disminuir con el aumento de la obstrucción y la disminución de la entrada de aire)

• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios

• Depresión del nivel de conciencia

 • Taquicardia desproporcionada en relación con la fiebre

• Cianosis o palidez

Los pacientes que acuden a una consulta médica con crup grave o signos y síntomas de insuficiencia respiratoria inminente deben ser
transportados a través de los servicios médicos de emergencia a un servicio de urgencias para su manejo. (Ver'Crup moderado a severo' abajo.)

CRUP LEVE - Los niños con síntomas leves (puntuación de crup de Westley de ≤2 (tabla 1) (calculadora 1)) Deben ser tratados sintomáticamente con
humidificación, reducción de la fiebre y fluidos orales. Muchos de estos niños se pueden manejar por teléfono, siempre que ninguno de los criterios para
una evaluación adicional descrito anteriormente esté presentes. (Ver'Triage telefónico' encima.)

Tratamiento casero - Los cuidadores de niños con crup leve que se manejan en el hogar debe ser instruidos para poder brindar cuidados de apoyo
incluyendo vahos o vapores de agua, antipiréticos, y estimular la ingesta de líquidos.

En situaciones agudas y por períodos cortos de tiempo, los médicos pueden intentar sentarse con el niño en un baño lleno de vapor generado por el chorro
de agua caliente de la ducha para mejorar los síntomas. Esto puede ayudar a tranquilizar a los padres que "algo" se está haciendo para revertir los
síntomas, y la evidencia anecdótica apoya demuestra beneficio con esta medida.

La exposición al aire frío de la noche también puede disminuir los síntomas de crup leve, aunque esto nunca se ha estudiado sistemáticamente. Si los
padres o cuidadores desean utilizar humidificadores en casa, sólo aquellos que producen vapor a temperatura ambiente se deben utilizar para evitar el
riesgo de quemaduras por el vapor o por calefacción.

Las instrucciones deben ser proporcionados a los cuidadores con respecto a cuándo buscar atención médica, incluyendo estar pendientes de signos como [3]:

● Estridor en reposo

● Respiración dificultosa

● Palidez o cianosis

● episodios de tos

● Babeo o dificultad para tragar

● Fatiga

● Empeoramiento del estado general

● Fiebre (> 38,5 ° C)

● síntomas prolongados (más de siete días)

● retracciones supraesternales

Los médicos también deben contar con alguna orientación con respecto a cuándo es seguro para que les permita conducir al niño al servicio de urgencias;
los servicios médicos de emergencia deben proporcionar transporte para los niños que están gravemente agitados, pálidos o cianóticos, y que tienen
dificultad para respirar, o están letárgicos [3].

Los pacientes que son tratados en el hogar deben recibir una llamada telefónica de seguimiento dentro de 24 horas.

Tratamiento ambulatorio – Se sugiere que los niños con crup leve que se observan en el ámbito ambulatorio sean tratados con una dosis única por vía oral
de dexametasona (0,15 a 0,6 mg / kg, dosis máxima 16 mg) (algoritmo 1). Los ensayos controlados aleatorios en niños con crup leve han demostrado que el
tratamiento con una sola dosis de dexametasona oral reduce la necesidad de re-evaluación, acorta la duración de los síntomas, mejora el sueño del niño, y
reduce el estrés de los padres [7,8]. (Ver"Crup: intervenciones farmacológicas y de apoyo", en la sección 'La dexametasona'.)

Un enfoque alternativo es un tratamiento no farmacológico con orientación preventiva sobre el empeoramiento potencial y las instrucciones sobre cuándo
buscar atención o regresar para el seguimiento.

El tratamiento con epinefrina nebulizada no es normalmente necesario para el manejo del crup leve.

Los niños con crup leve que toleran fluidos y no han recibido epinefrina nebulizada pueden ser enviados a casa después de que un seguimiento específico
(que puede ocurrir por teléfono) ha sido arreglado y el cuidador ha recibido instrucciones con respecto a la atención domiciliaria y las indicaciones para
buscar atención médica como se describió anteriormente. (Ver'Tratamiento en el hogar' encima.)

CRUP MODERADO A GRAVE .- Configuración y ritmo de tratamiento - El ajuste de un tratamiento adecuado depende de la severidad de los síntomas:

● Los niños con crup moderado (puntuación de crup de Westley 3 a 7 - estridor en reposo y retracciones leves a moderadas, pero poco o ningún malestar o
agitación (tabla 1) (calculadora 1)) Deben ser evaluados en el servicio de urgencias o en la consulta (siempre que la consulta esté equipada para manejar la
obstrucción aguda de la vía aérea superior).

● Los niños con crup grave (puntuación de crup de Westley ≥8 - estridor en reposo y retracciones marcadas con agitación, letargo, o cianosis (tabla
1) (calculadora 1)) Deben ser evaluados en el servicio de urgencias, ya que requieren una terapia agresiva, control y atención de apoyo.

El niño con crup grave debe abordarse con precaución, ya que cualquier aumento en la ansiedad puede empeorar la obstrucción de las vías
respiratorias. Los padres o cuidadores deben ser instruidos para sostener y confortar al niño. Epinefrina nebulizada debe añadirse lo más rápidamente
posible, tal como se describe a continuación. Mientras tanto, los proveedores de salud deben observar continuamente el niño y estar preparados para
proporcionar técnicas de ventilación con bolsa-mascarilla y ventilación avanzada si la condición empeora (poralgoritmo 1). (Ver'Tratamiento inicial' a
continuación y 'Cuidado respiratorio' abajo.)

Tratamiento inicial - El tratamiento inicial de crup moderado a severo incluye la administración de dexametasona y epinefrina nebulizada. Los niños con crup
moderado a grave también deben recibir tratamiento de soporte que incluye aire húmedo u oxígeno, antipiréticos, y estimular la ingesta de líquidos.
(Ver'Cuidados de apoyo' abajo.)

Se recomienda la administración de dexametasona (0,6 mg / kg, máximo de 16 mg) en todos los niños con crup moderado a severo. La dexametasona se
debe administrar por la ruta menos invasiva posible: oral si la ingesta oral se tolera, intravenosa (IV) si se ha establecido el acceso IV, o intramuscular (IM) si
la ingesta oral no es tolerada y no se ha establecido el acceso IV. La preparación oral de dexametasona (1 mg / ml) tiene un sabor desagradable. La
preparación IV es más concentrada (4 mg por ml) y se puede administrar por vía oral mezclada con jarabe [3,9-11]. Una sola dosis de budesonida nebulizada
(2 mg [2 ml de solución] a través de nebulizador) es una opción alternativa, particularmente para los niños que presentan vómitos y que carecen de acceso IV
[3,5,12]
El beneficio de los corticosteroides para el crup moderado a severo ha sido demostrado en un meta-análisis de 24 ensayos que encontraron mejoría en las
puntuaciones de crup seis horas después del tratamiento, un menor número de retorno a la consulta o readmisiones, disminución de la duración de la
estancia en el servicio de urgencias o en el hospital, y la disminución de la utilización de epinefrina [8]. (Ver"Crup: intervenciones farmacológicas y de
apoyo", en la sección 'glucocorticoides'.)

Además de dexametasona, Se recomienda epinefrina nebulizada en todos los pacientes con crup moderado a severo:
● La epinefrina racémica se administra como 0,05 ml / kg por dosis (máximo de 0,5 ml) de una solución al 2,25 por ciento diluido a 3 ml de volumen
total con solución salina normal. Se administra a través de nebulizador durante 15 minutos.

● L-epinefrina (producto parenteral) se administra como 0,5 ml / kg por dosis (máximo de 5 ml) usando una razón de 1 mg / ml (también puede ser
referido como una dilución 1: 1000). Se administra a través de nebulizador durante 15 minutos.
Los beneficios de la epinefrina nebulizada se han demostrado en un meta-análisis de ocho ensayos que encontraron mejoría en la puntuación de crup 30
minutos después del tratamiento y una estancia hospitalaria más corta; no hubo diferencia en eficacia entre epinefrina racémica y-L epinefrina [13]. (Ver"Crup:
farmacológica y intervenciones de apoyo", en la sección 'epinefrina nebulizada'.)

Observación y disposición - Los pacientes deben ser observados durante tres a cuatro horas después del tratamiento inicial. La necesidad de intervención y/o
ingreso adicional en el hospital está determinada principalmente por la respuesta a la terapia con corticosteroides y epinefrina nebulizada. La mayoría de los
niños con crup moderado tiene mejoría de los síntomas después del tratamiento con epinefrina nebulizada y corticosteroides y puede ser dado de alta,
mientras que aquellos con síntomas graves en la presentación son más propensos a requerir hospitalización.

Alta (envío hacia el hogar) - Los pacientes que tienen una buena respuesta al tratamiento inicial deben ser observado durante tres a cuatro horas después de
la intervención farmacológica
(algoritmo 1) [14-17]. Los síntomas de crup generalmente mejoran dentro de los 30 minutos de la administración de epinefrina nebulizada pero pueden repetirse
según desaparezcan los efectos de la epinefrina (por lo general en dos horas) [18,19]. Los niños que tienen recurrencia o empeoramiento de los síntomas de
moderados a graves durante el período de observación deben recibir epinefrina racémica adicional y deben ser ingresados en el hospital. (Ver'Las indicaciones
de ingreso en el hospital' abajo.)

Después de tres a cuatro horas de observación, los niños que permanecen cómodos pueden ser dados de alta si cumplen con los siguientes criterios [14-17]:

● Sin estridor en reposo

● Oximetría de pulso normal

● Buen intercambio de aire

● color normal

● nivel normal de conciencia

● capacidad para tolerar líquidos por vía oral demostrada

● Los cuidadores entienden las indicaciones para el retorno a la atención y serían capaces de volver si es necesario

Antes del alta, el seguimiento con el médico de atención primaria se debe organizar dentro de las próximas 24 horas. Se deben proporcionar
instrucciones en relación con el tratamiento en casa. (Ver'Tratamiento en el hogar' encima.)
Se espera que aproximadamente el 5 por ciento de los niños que se encuentran lo suficientemente bien como para el alta del servicio de urgencias después de
que recibieron corticosteroides y epinefrina nebulizada, regresen para atención médica,[20]. La recaída dentro de las 24 horas es poco probable en aquellos
que tienen síntomas mínimos en el momento del alta [21].
Indicaciones para la hospitalización - Los pacientes con síntomas graves en curso después del tratamiento inicial deben recibir epinefrina nebulizada
adicional y deben ser ingresados en el hospital. La epinefrina nebulizada puede repetirse cada 15 a 20 minutos. Si se administran tres o más dosis en un
plazo de dos a tres horas se debe iniciar inmediatamente la monitorización cardíaca si no está ya en marcha.

Los niños con síntomas moderados persistentes pueden ser observados durante al menos cuatro horas antes de decidir si requieren ingreso hospitalario
debido a que el efecto de la dexametasona puede no ser evidente durante varias horas [3].

Las indicaciones para la hospitalización incluyen [3,22]:

● crup grave con entrada pobre de aire, alteración de la conciencia, o insuficiencia respiratoria inminente

● crup moderado/ severo con dificultad respiratoria persistente o deterioro después del tratamiento con epinefrina nebulizada y corticosteroides

● Apariencia "Tóxica" o cuadro clínico que sugiere una infección bacteriana secundaria grave

● La necesidad de oxígeno suplementario

● Deshidratación severa

Otros factores que influyen en la decisión sobre hospitalización incluyen [3,22]:

● La juventud, en particular los menores de seis meses

● recurrentes visitas al servicio de urgencias en 24 horas

● Capacidad de la familia para comprender las instrucciones sobre el reconocimiento de las características que indican la necesidad de volver para atención
médica

● Capacidad de la familia para volver por atención médica (por ejemplo, la distancia desde el hogar hasta la casa de salud, condiciones climáticas y de
transporte)

La admisión a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) se justifica si alguno de los siguientes están presentes:

● insuficiencia respiratoria que requiere intubación endotraqueal

● síntomas graves persistentes que requieren frecuentes nebulizaciones con epinefrina

● Condiciones subyacentes que ponen al niño en alto riesgo de insuficiencia respiratoria progresiva (por ejemplo, enfermedad neuromuscular o displasia
broncopulmonar)

Aproximadamente de 8 a 15 por ciento de los niños con crup en las salas de emergencia requiere hospitalización; sólo el 1 por ciento requiere ingreso a
UCIP [20,23,24]. La mayoría de los niños que ingresan tienen una estancia hospitalaria breve [23
 Manejo hospitalario - Los niños ingresados en el hospital para el manejo de crup deben recibir una estrecha vigilancia respiratoria y cuidados de apoyo.

Atención de apoyo - el cuidado de apoyo para los niños hospitalizados con crup moderado a severo incluye:

● Fluidos - La administración de líquidos por vía intravenosa puede ser necesaria en algunos niños. La fiebre y taquipnea pueden aumentar los
requerimientos de fluidos, y la dificultad respiratoria puede evitar que el niño alcance una ingesta oral adecuada. (Ver"Terapia de fluidos de
mantenimiento en niños".)

● control de la fiebre - la fiebre alta puede contribuir a taquipnea e insuficiencia respiratoria en niños con crup, y el tratamiento con antipiréticos puede
mejorar el trabajo de la respiración y las pérdidas de líquido insensibles.

● Confort - Se debe tener cuidado para evitar la agitación, provocación o la ansiedad en niños con crup moderado a severo, ya que puede empeorar el
grado de dificultad respiratoria y obstrucción de las vías respiratorias. Los niños con crup grave se deben abordar con precaución, y las intervenciones
invasivas innecesarias deben ser evitadas. Los padres o cuidadores deben ser instruidos para sostener y confortar al niño y para ayudar en el cuidado. El
uso de sedantes o ansiolíticos para reducir la agitación no se recomienda ya que esto puede causar depresión respiratoria.

Cuidados respiratorios – dentro del apoyo respiratorio para los niños hospitalizados con crup se puede incluir lo siguiente:

● epinefrina nebulizada - Las dosis repetidas de epinefrina nebulizada pueden estar justificadas para los niños con angustia moderada a severa. No
siempre es necesario; un estudio de 365 hospitalizaciones por crup se encontró que sólo el 49 por ciento requiere epinefrina nebulizada adicional
durante la hospitalización [25]. La epinefrina nebulizada puede repetirse cada 15 a 20 minutos. Sin embargo, los niños que requieren dosis
frecuentes de epinefrina (por ejemplo, con más frecuencia que cada una a dos horas) deben ser admitidos / transferidos a una unidad de cuidados
intensivos para una monitorización cardiopulmonar cercana. (Ver"Crup: farmacológica y intervenciones de apoyo", en la sección 'epinefrina
nebulizada'.)

● El oxígeno suplementario - oxígeno se debe administrar a los niños que son hipoxémicos (saturación de oxígeno de <92 por ciento en aire
ambiente). El oxígeno suplementario debe ser humedecido para disminuir los efectos de secado en las vías respiratorias, dado que el secado
puede impedir la eliminación fisiológica de las secreciones de las vías respiratorias a través del mecanismo mucociliar y la tos. (Ver"Los sistemas
de suministro de oxígeno continuos para bebés, niños y adultos".)
● Niebla (Vaho o vapor) – El aire humidificado se utiliza frecuentemente en el tratamiento del crup, aunque un metanálisis de tres ensayos que evalúan el uso de aire
humidificado en el crup encuentra sólo mejoría marginal en las puntuaciones de crup [26]. La terapia de niebla puede proporcionar una sensación de confort y
seguridad tanto para el niño como para la familia; Sin embargo, si el niño se encuentra agitado por la niebla, se debe suspender. (Ver"Crup: intervenciones
farmacológicas y de apoyo", en la sección de 'terapia de Niebla'.)

● Heliox - Heliox es una mezcla de helio (70 a 80 por ciento) y oxígeno (20 a 30 por ciento). Heliox puede disminuir el trabajo respiratorio en niños con crup al reducir
el flujo de aire turbulento. Un meta-análisis de tres ensayos concluyó que si bien hay pruebas que sugieren un beneficio a corto plazo de heliox, se necesita un
ensayo más grande antes de hacer recomendaciones con respecto al uso del heliox en niños con crup [27]. Mientras que las pruebas de estos ensayos no sugiere
un gran beneficio de heliox para apoyar su uso rutinario en el tratamiento del crup, en pacientes con síntomas graves que están en riesgo de insuficiencia
respiratoria, puede ser utilizado en un intento de evitar la necesidad de intubación. Una importante limitación del uso de heliox es la concentración fraccional baja de
oxígeno inspirado (FiO2) en la mezcla de gas, que puede no ser adecuado para los niños con hipoxia. (Ver"Crup: intervenciones farmacológicas y de apoyo",
sección 'heliox'.)

● Intubación - La necesidad de intubación debe ser prevista en niños con insuficiencia respiratoria progresiva, por lo que el procedimiento se debe realizar
en un entorno controlado, si es posible. La intubación puede ser un reto debido a la vía aérea subglótica estrechada y debe ser realizada con la ayuda
de un profesional capacitado (es decir, un anestesiólogo u otorrinolaringólogo). Los agentes bloqueantes neuromusculares deben evitarse a menos que
la capacidad de proporcionar la ventilación con bolsa-mascarilla se haya demostrado. Un tubo endotraqueal que sea de 0,5 a 1 mm más pequeño que
aquel que debe ser colocado típicamente, debe ser utilizado. (Ver'El crup Severity Score' arriba y "Intubación endotraqueal de emergencia en los niños",
sección en 'tubo endotraqueal'.)

La intubación endotraqueal rara vez se requiere para el manejo del crup (<3 por ciento de los pacientes en dos grandes estudios retrospectivos) [23,24].
En una serie retrospectiva de 77 niños con crup grave que requirieron intubación, la mediana de la duración de la ventilación mecánica fue de 60 horas, y
6,5 por ciento de los pacientes requirieron reintubación después del primer intento en la extubación [28]. Es de destacar que la fuga del manguito
endotraqueal (que se utiliza comúnmente para evaluar el riesgo de estridor después de la extubación) predijo pobremente el fracaso de la extubación en
este estudio. La mitad de los pacientes de esta serie fueron diagnosticados con coinfección bacteriana o superinfección. (Ver"La extubación gestión", en
la sección 'fuga Manguito'.)

Dosificación repetida de corticosteroides - Dosis repetidas de corticosteroides no son necesarias de forma rutinaria y pueden tener efectos adversos.
Síntomas moderados a severos que persisten durante más de unos pocos días deben impulsar la investigación de otras causas de obstrucción de las vías
respiratorias. (Ver"Crup: farmacológica y de apoyo intervenciones", sección en 'La dosificación repetida' y "Crup: Características clínicas, evaluación y
diagnóstico" sección, en 'diagnóstico diferencial' y "Evaluación de estridor en niños".)

Monitoreo - El monitoreo debe incluir una estrecha observación del estado mental y el estado respiratorio, incluyendo el monitoreo de estridor,
cianosis, la entrada de aire, y retracciones. El monitoreo de oximetría de pulso es útil para detectar la hipoxia; sin embargo, no es una herramienta
sensible para evaluar la gravedad del crup [22].

Control de infecciones - Los niños que están ingresados en el hospital con el crup deben manejarse con las precauciones de contacto (es decir, bata
y guantes para el contacto), sobre todo si la parainfluenza o virus sincitial respiratorio son la sospecha etiológica. Si se sospecha de gripe, las medidas
de aislamiento de gota (es decir, máscara respiratoria dentro de los tres pies) también deben ser seguidas. (Ver"La prevención de infecciones:
Precauciones para prevenir la transmisión de la infección".)

Criterios de alta - los niños que requieren ingreso hospitalario puede ser dados de alta cuando se reúnan los siguientes criterios:

● Sin estridor en reposo

● oximetría de pulso normal en aire de la habitación

● Buen intercambio de aire

● color normal

● nivel normal de conciencia

● capacidad para tolerar líquidos por vía oral demostrada

Curso atípico - Los niños ingresados con crup suelen permanecer en el hospital durante 36 horas [<23,25]. El niño que no muestra mejoría como se
esperaba (en el transcurso de uno o dos días) puede tener una anormalidad de las vías respiratorias subyacente o puede desarrollar una complicación del
crup. La evaluación adicional con las radiografías de los tejidos blandos del cuello o consulta con otorrinolaringología puede estar justificada. Una
enfermedad bifásica, con mala respuesta a la epinefrina nebulizada en conjunto con fiebre alta y aspecto tóxico debe llevar a la consideración de traqueítis
bacteriana (Foto 1) [3]. (Ver"Crup: Clinical características, evaluación, y el diagnóstico", en la sección de 'diagnóstico diferencial' y "La traqueítis bacteriana
en los niños: características clínicas y diagnóstico".)

SEGUIMIENTO - Cualquier paciente que fue admitido en el hospital, recibió epinefrina nebulizada o tuvo una visita ambulatoria prolongada deben tener
seguimiento programado con el médico de atención primaria dentro de las 24 horas o tan pronto como se pueda arreglar. Aunque algunos niños pueden
continuar teniendo leves a moderados síntomas en el momento del seguimiento, las pruebas disponibles no apoyan el uso rutinario de la terapia con
corticosteroides durante más de 24 horas.
El seguimiento debe continuar hasta que los síntomas del niño se hayan comenzado a resolver. El niño cuyos síntomas no se resuelven en el transcurso de
aproximadamente siete días puede tener una anormalidad de las vías respiratorias subyacente o puede desarrollar una complicación del crup. (Ver'Por
supuesto atípico' encima.)

PRONÓSTICO - Los síntomas del crup en la mayoría de los niños se resuelven dentro de tres días, pero pueden persistir durante hasta una semana
[23,29,30]. Aproximadamente de 8 a 15 por ciento de los niños con crup requieren ingreso hospitalario [20,31], Y de ellos, <3 por ciento requiere intubación
[23,24]. La mortalidad es rara, que ocurre en <1 por ciento de los niños intubados [23,32].
COMPLICACIONES - Las complicaciones del crup son infrecuentes. Los niños con crup moderado a severo están en riesgo de hipoxemia (saturación de oxígeno <92
por ciento en aire ambiente) e insuficiencia respiratoria. Otras complicaciones incluyen edema pulmonar, neumotórax y neumomediastino [33]. Estas complicaciones se
pueden anticipar y manejar con vigilancia agresiva e intervención en el entorno médico. Fuera del hospital, paro cardiaco y muerte también se han reportado [34].

Las infecciones bacterianas secundarias pueden surgir a partir del crup. traqueítis bacteriana, bronconeumonía y neumonía ocurren en un pequeño número
de pacientes [6,30,35,36]. En la mayoría de los casos, el niño ha sido relativamente estable o comienza a mejorar después de varios días de la enfermedad,
pero luego empeora repentinamente, con fiebre mayor o recurrente, tos aumentada (y potencialmente productiva), y/o dificultad respiratoria. (Ver"La traqueítis
bacteriana en los niños: características clínicas y diagnóstico", en la sección 'Características clínicas' y "Neumonía en los niños adquirida en la comunidad:
características clínicas y diagnóstico", en la sección 'La presentación clínica'.)

Síntomas recurrentes - Aproximadamente el 5 por ciento de los niños tratados por crup en el ámbito ambulatorio hacen visitas a la consulta por síntomas
recurrentes dentro de los siete días después del alta [20,23]. Los niños que tienen episodios recurrentes de crup viral clásico pueden requerir evaluación
radiográfica o broncoscopia para evaluar la presencia de anomalías subyacentes en las vías respiratorias. Los episodios recurrentes de síntomas de crup-
como que ocurren fuera del rango de edad típica de "crup viral" (es decir, seis meses a tres años) y episodios recurrentes que no parecen ser simple "crup
espasmódico" deben plantear la sospecha de lesiones de las vías respiratorias grandes, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, o condiciones
atópicas [37-42]. (Ver"Evaluación de estridor en niños" y "Crup: Las características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección en 'crup espasmódico'.)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los niños con crup deben ser vistos en la consulta o en la emergencia si hay estridor en reposo, una anormalidad de las vías respiratorias subyacente,
episodios previos de crup moderado a severo, condiciones subyacentes que pueden predisponer a una insuficiencia respiratoria, la rápida progresión de
los síntomas, incapacidad para tolerar líquidos, síntomas prolongados, o un curso atípico. (Ver'Triage telefónico' encima.)

● Los niños con síntomas leves (es decir, sin estridor en reposo y sin dificultad respiratoria) se pueden manejar en casa. Las familias deben ser
instruidas en la provisión de cuidados de apoyo y las indicaciones para buscar atención médica. (Ver'Tratamiento en el hogar' encima.)

● Se sugiere que los niños con crup leve que se observan en el ámbito ambulatorio sean tratados con una dosis única de dexametasona (algoritmo 1)
(grado 2A). En este manejo, la dosis apropiada de la dexametasona es de 0,15 a 0,6 mg / kg (máximo 16 mg) administrado por vía oral. (Ver'Tratamiento
ambulatorio' arriba y "Crup: Intervenciones farmacológicas y de apoyo", en la sección 'La dexametasona'.)

● Los niños con crup moderado (es decir, estridor en reposo con leves retracciones a moderada) deben ser evaluados en la consulta o en la emergencia, y
los que tienen el crup grave (estridor en reposo con retracciones marcadas y angustia o agitación significativa) deben ser evaluados en la emergencia
(tabla 1) (calculadora 1). Los niños con crup grave deben abordarse con cautela, ya que cualquier aumento en la ansiedad puede empeorar la
obstrucción de las vías respiratorias. (Ver'Moderado a crup grave' encima.)

● Se recomienda que los niños con crup moderado a severo sean tratados con una dosis única de dexametasona (grado 1A). La dexametasona se
administra en una dosis de 0,6 mg / kg (máximo de 16 mg) por la ruta menos invasiva (algoritmo 1). (Ver'Tratamiento inicial' arriba y "Crup:
farmacológica y de apoyo intervenciones", sección en 'glucocorticoides'.)

● Se recomienda que los niños con crup moderado a severo sean tratados con epinefrina nebulizada (grado 1A) además de dexametasona (algoritmo 1).
(Ver'Tratamiento inicial' arriba y "Crup: intervenciones farmacológicas y de apoyo", en la sección 'epinefrina nebulizada'.)

• La epinefrina racémica se administra como 0,05 ml / kg por dosis (máximo de 0,5 ml) de una solución al 2,25 por ciento diluido a 3 ml de
volumen total con solución salina normal. Se administra a través de nebulizador durante 15 minutos.

• L-epinefrina se administra como 0,5 ml / kg por dosis (máximo de 5 ml) en una dilución 1: 1000. Se administra a través de nebulizador durante 15
minutos.

La epinefrina nebulizada puede repetirse cada 15 a 20 minutos. Si se administran tres o más dosis en un plazo de dos a tres horas se debe iniciar
inmediatamente la monitorización cardíaca si no está ya en marcha.

● Los niños con crup moderado a grave deben ser observados durante tres a cuatro horas después de la intervención. Aquellos que mejoran pueden ser
dados de alta. Niños con síntomas persistentes o que empeoran durante el período de observación deben ser ingresados en el hospital. (Ver'Descarga a
casa' arriba y 'Las indicaciones para Admisión hospitalaria' encima.)

● El tratamiento de los niños hospitalizados por crup incluye:

• La atención de apoyo con el suministro de fluidos intravenosos y reducción de la fiebre (véase 'Cuidados de apoyo' encima)

• Cuidado respiratorio con dosis repetidas de epinefrina nebulizada, indicada por la dificultad respiratoria, y administración de aire humidificado u
oxígeno, indicado por la hipoxemia (ver 'Cuidado respiratorio' encima)
• Monitoreo por empeoramiento de insuficiencia respiratoria (ver 'Vigilancia' encima)

No se sugiere la utilización rutinaria de dosis repetidas de corticosteroides (grado 2C). (Ver'Repetida dosificación de corticosteroides' arriba y "Crup:
farmacológica y intervenciones de apoyo", en la sección 'La administración repetida'.)

● Los niños que tienen síntomas moderados a graves que persisten durante más de unos pocos días o episodios recurrentes de crup no asociada a otras
manifestaciones de una enfermedad viral (sin fiebre y/o rinorrea) deben ser sometidos a investigación por otras causas de obstrucción de la vía aérea
superior. (Ver'Por supuesto atípico' arriba y 'síntomas recurrentes' arriba y "Crup: Características clínicas, evaluación y diagnóstico" sección, en
'diagnóstico diferencial'.)

● La mayoría de los niños con crup se recupera sin novedad. Los niños que recibieron epinefrina nebulizada, tuvieron una visita ambulatoria prolongada, o
fueron admitidos en el hospital deben tener seguimiento programado con el médico de atención primaria dentro de las 24 horas después del alta o tan
pronto como el seguimiento se pueda arreglar. (Ver'Seguir-arriba' arriba y 'Pronóstico' encima.)
 El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.

Referencias

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GRÁFICOS

Puntuación de gravedad de crup de Westley

Puntua
Característica Clinica puntuación asignada ción Gravedad Descripción administración
Tratamiento en el hogar: Atención de
Nivel de consciencia Normal, incluyendo el sueño = 0 ≤2 Leve los síntomas
Tos perruna ocasional, incluyendo antipiréticos, niebla, y
no estridor en reposo fluidos orales
Desorientado = 5 Retracciones leves o
ausentes
Cianosis Ninguno = 0 Tratamiento ambulatorio: dosis
individual
Con agitación = 4 de dexametasona oral 0,15-0,6

En reposo = 5 mg / kg (máximo 16 mg) *

estridor Ninguno = 0 3a7 Moderado tos perruna frecuente, Dosis única de dexametasona oral
estridor en reposo, y 0,6 mg / kg (máximo 16 mg) *
Con agitación = 1 ¶
leves a moderadas epinefrina nebulizada
En reposo = 2 retracciones, pero poca
La hospitalización por lo general no
entrada de aire Normal = 0 O ninguna angustia es necesaria, pero puede estar
justificada por
Y poca agitación
síntomas persistentes o que
Disminución = 1 empeoran
después del tratamiento con
disminuyó notablemente = 2 glucocorticoides
retracciones Ninguno = 0 y la epinefrina nebulizada
8 a 11 Grave tos perruna frecuente, Dosis única por vía oral / IM / IV
= Leve 1
estridor en reposo,
marcadas dexametasona 0,6 mg / kg
= Moderado 2 retracciones,
significativa (Máximo 16 mg) *
= Severo 3 angustia y agitación Dosis repetidas de
¶
Epinefrina nebulizada
La admisión en hospitalización es
generalmente necesaria
a menos que se produzca una
marcada mejoría
después del tratamiento
con glucocorticoides y nebulizada
epinefrina
≥12 fracaso disminución del nivel de Dosis única de IM / IV
Respiratorio
inminente conciencia, estridor dexametasona 0,6 mg / kg

en reposo, severas (Máximo 16 mg)

retracciones, pobre Dosis repetidas de
¶
entrada de aire, cianosis Epinefrina nebulizada pueden ser
o necesarias
palidez La admisión a unidad de cuidados
intensivos
generalmente se requiere
consulta con el anestesiólogo
o cirujano ENT (ORL) puede estar
justificada para
hacer arreglos para la intubación en
un

entorno controlado

IV: intravenosa; IM: intramuscular; ENT: el oído, la nariz, la garganta. ORL: otorrinolaringologia
* La preparación intravenosa de dexametasona (4 mg por ml) se puede administrar por vía oral; mezclar con el jarabe de sabor.
¶ epinefrina nebulizada tiene un inicio del efecto en 10 minutos. Epinefrina racémica nebulizada se administra como 0,05 ml / kg por dosis (máximo de 0,5 ml) de una solución
2,25% diluido a 3 ml de volumen total con solución salina normal. epinefrina racémica está disponible comercialmente en los Estados Unidos y algunos otros países como una
preparación nebulizador (es decir, ampollas de un solo uso). L-epinefrina Nebulizada se administra como 0,5 ml / kg por dosis (máximo de 5 ml) de un 1 mg / ml (1: 1000) solución
exenta de conservante. L-epinefrina es el mismo tipo de epinefrina utilizado en otras indicaciones médicas (por ejemplo, la inyección IM de anafilaxis) y está ampliamente disponible
como una preparación parenteral. El uso de cualquiera de los productos por nebulización es aceptable y puede ser determinada por la disponibilidad y el protocolo institucional. Ver
el tema para el detalle.

referencias:
1. Westley CR, algodón EK, Brooks JG. Nebulizada epinefrina racémica por IPPB para el tratamiento del crup: un estudio doble ciego. Am J Dis Child 1978; 132: 484.
2. Hacia Práctica optimizado (TOP) Grupo de Trabajo para el crup. Directrices para el diagnóstico y tratamiento del crup (revisada en 2008).
Disponible en www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (consultado el 13 de marzo de 2015).
3. Clarke M, Allaire J. Un enfoque basado en la evidencia para la evaluación y el tratamiento del crup en niños. La práctica pediátrica Medicina de Emergencia de 2012; 9: 1.

Gráfico 100744 Versión 5.0

 Manjeo del crup en atención ambulatoria y de emergencia

Diagnóstico de crup

Evaluar severidad

Leve (Westley <2) Severo (Westley 8-11) Fallo respiratorio inminente (Westley
Moderado (Westley 3-7) >=12)

Dar dosis única de dexametasona -Minimizar ansiedad y disconfort Si el pcte se atiende por la consulta, -Administrar epinefrina racémica o L-epinefrina por
oral 0.15 a 0.6 mg/kg (mpaximo -Permitir al cuidador confortar al niño referir a emergencia para evaluación y nebulización
16mg) -Administrar aire u oxígeno humidificado manejo posterior -Dar dosis única de dexametasona oral 0.15 a 0.6
mg/kg (mpaximo 16mg) si tolera, IV o IM
-La intubación debe ser realizada en un entorno
Se puede dar el alta si tolera fluidos por Dar dosis única de dexametasona oral -Minimizar ansiedad y disconfort controlado con la asistencia de un profesional
vía oral 0.15 a 0.6 mg/kg (mpaximo 16mg) si -Permitir al cuidador confortar al niño entrenado (ej. Anestesiólogo u ORL), de ser posible
Dar educación a cuidadores: tolera, IV (si hay acceso) o IM -Administrar aire u oxígeno humidificado -Consulta con un anestesiólogo o cirujano ENT puede
-Curso de la enfermedad anticipado ser necesario si los médicos emergenciólogos o de
-Signos de distrés respiratorio medicina crítica con experiencia en intubación de
Dar dosis única de dexametasona oral niños pequeños no están disponibles
-Cuándo buscar atención médica Administrar epinefrina racémica o 0.15 a 0.6 mg/kg (mpaximo 16mg) si -Se debe arreglar para transferir rápidamente a un
Arreglar seguimiento dentro de 24horas L-epinefrina por nebulización tolera, IV (si hay acceso) o IM escenario apropiado para manejo de la vía aérea (ej,
quirófano)
Administrar epinefrina racémica o L- -La intubación debe ser realizada con un tubo
epinefrina por nebulización endotraqueal 0.5 a 1mm más pequeño del que se
utiliza típicamente

Evaluar respuesta a epinefrina nebulizada

Admisión a UCIP

Buena respuesta: Pobre respuesta: continúan

mejoría en síntomas síntomas severos

Westley <8 ? Considerar diagnósticos

alternativos

Observar durante 3 a 4 horas Repetir epinefrina nebulizada

-Tratar fiebre con antipiréticos

-Promover toma de fluidos VO si tolera Admisión a UCIP
-Dar fluidos IV si no tolera VO

Empeoramiento de síntomas durante

período de observación (ej. Westley >=8)?

Repetir epinefrina nebulizada Recurrencia de estridor en

reposo después de 3 a 4 h?

Hay
criterios Repetir epinefrina nebulizada
Admisión a UCIP de alta?

Se puede dar el alta si tolera fluidos por vía oral Admisi

Dar educación a cuidadores: ón a
-Curso de la enfermedad anticipado guardia
-Signos de distrés respiratorio
-Cuándo buscar atención médica
pediátri
Arreglar seguimiento dentro de 24horas ca

IV: intravenosa; IM: intramuscular; UCI: unidad de cuidados intensivos; ENT: el oído, la nariz, la garganta.
* Los signos de insuficiencia respiratoria inminente incluyen: Fatiga y apatía, retracciones profundas, disminución o ausencia de ruidos respiratorios disminución del nivel de conciencia,
taquicardia fuera de proporción con fiebre (tenga en cuenta que la taquicardia también puede ser causada por la epinefrina), y / o color pobre (cianosis o palidez).
¶ La preparación intravenosa de dexametasona (4 mg por ml) se puede administrar por vía oral; mezclar con jarabe de sabor.
Una sola dosis de budesonida nebulizada (2 mg [2 ml de solución] a través de nebulizador) puede proporcionar una alternativa para enviar mensajes instantáneos o dexametasona IV para
los niños con vómitos y sin acceso IV.
◊ epinefrina nebulizada tiene un inicio del efecto en 10 minutos. Epinefrina racémica nebulizada se administra como 0,05 ml / kg por dosis (máximo de 0,5 ml) de una solución 2,25%
diluido a 3 ml de volumen total con solución salina normal. epinefrina racémica está disponible comercialmente en los Estados Unidos y algunos otros países como una preparación
nebulizador (es decir, ampollas de un solo uso). L-epinefrina nebulizada se administra como 0,5 ml / kg por dosis (máximo de 5 ml) de un 1 mg / ml (1: 1000) solución exenta de
conservante. L-epinefrina es el mismo tipo de epinefrina utilizado en otras indicaciones médicas (por ejemplo, la inyección IM de anafilaxis) y está ampliamente disponible como una
preparación parenteral. El uso de cualquiera de los productos por nebulización es aceptable y puede ser determinada por la disponibilidad y el protocolo institucional. Consulte el contenido
de UpToDate sobre la gestión de la crup para más detalles.
§ Una peor respuesta a la epinefrina nebulizada en conjunción con fiebre alta y el aspecto tóxico debe llevar a la consideración de la traqueítis bacteriana.
¥ Los criterios de alta incluyen todo lo siguiente: No se estridor en reposo, la oximetría de pulso normal, un buen intercambio de aire, el color normal, tolerar líquidos por vía oral,
y que los cuidadores hayan comprendido las instrucciones y sean capaces de volver para atención médica, si es necesario.

Cortesía de Charles Woods, MD con datos adicionales de:

1. Hacia Práctica optimizado (TOP) Grupo de Trabajo para el crup. Guía para el diagnóstico y el tratamiento del crup (revisada en 2008).
Disponible en: http://www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (consultado el 13 de marzo de 2015).
2. Clarke M, Allaire J. Un enfoque basado en la evidencia para la evaluación y el tratamiento del crup en niños. Pediatr Emerg Med Pract 2012; 9: 1.
3. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, et al. Una comparación de budesonida nebulizada, dexametasona intramuscular, y el placebo para el crup moderadamente grave. N Engl J
Med 1998; 339: 49
traqueítis bacteriana: Endoscopia

Tenga en cuenta las membranas mucopurulenta adherentes dentro de la tráquea.

Cortesía de Glenn C Isaacson, MD, FAAP, FACS.

Gráfico 55364 Versión 3.0

https://www.uptodate.com/contents/croup-approach-to-management/print?topicRef=6002&source=see_link 11/12
18/4/2018 Crup: Enfoque de gestión - Dia

Revelaciones del contribuyente

Charles R Woods, MD, MS nada que revelar Sheldon L Kaplan, MD subvención / Investigación / Clinical Trial Soporte: Pfizer [Streptococcus pneumoniae
(PCV13, linezolid)]; Merck [Staphylococcus aureus (Tedizolid)]; Alergeno [osteomielitis (Ceftaroline)]. Consultor / Asesor Juntas: Pfizer [Staphylococcus
aureus (el desarrollo de vacunas); linezolid]. Otro interés financiero: Pfizer [Altavoz en la PCV13, linezolid]; Medscapre [Debate sobre el vídeo sobre la
meningitis bacteriana]; Elsevier [Co-editor (Feigin y Cherry Libro de texto de Pediatric Infectious Diseases)]. Anna H Messner, MD nada que revelar Carrie
Armsby, MD, MPH nada que revelar

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados
por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

Política de conflicto de intereses

https://www.uptodate.com/contents/croup-approach-to-management/print?topicRef=6002&source=see_link 12/12