Modelo de Ficha Familiar

FICHA FAMILIAR
A. Fecha de Ingreso: …………….................................

B. Distrito: ……………………………………Barrio o PPJJ:………………………………...
C. Grado de Riesgo:……………………………………………………………………………..
D. Domicilio:……………………………………………………………………………………..
DATOS GENERALES
1. Nombre del Padre: …………………………………………………………………………..

2. Nombre de la Madre:………………………………………………………………………...
3. Religión:…………………………………………Seguro:…………………………………...
4. Ingreso Familiar Mensual:…………………………………………………………………..
5. Fuente de Ingreso:……………………………………………………………………………
6. Actividad Productiva Predominante:……………………………………………………….
ESTRUCTURA Y COMPOSICION FAMILIAR
STATUS GRADO DE
NOMBRES SEXO EDAD ACTIVIDAD
FAMILIAR INSTRUCCION
Observaciones:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
DINAMICA FAMILIAR:
1. Comunicación entre padre, madre e hijos:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Solidaridad ( ayuda mutua frente al problema):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Desempeño del Rol y del ejercicio del Poder Familiar:

Del Padre:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
De la Madre:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Hijos:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Antecedentes del problema: ( niño, adolescente, adulto o Adulto Mayor):

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Familia que lo apoya Siempre:……………………………………………………………...

6. Conflictos con vecinos:……………………………………………………………………..
7. Instituciones en las que participa:…………………………………………………………..
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:
1. Tipo de Vivienda: ……………………………………………………………………………
2. Agua de Consumo Humano:…………………………………………………………………
3. Letrina/desague
4. Basura y desperdicios
5. Hacinamiento
ESTADO DE SALUD EDE LA FAMILIA
1. Como percibe la familia la salud colectiva

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Prácticas y creencias de salud
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Usos de servicios de salud

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
CARACTERIZACION FAMILIAR
1. NOMBRE DE LA FAMILIA………………………………………………………………
2. DESCRIPCION FAMILIAR:
……………………………………………………………………………………….…..……
…………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………….…..……
……………………………………………………………………………………….…..……
……………………………………………………………………………………….…..……
3. VALORACION:
…………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………….………..…
……………………………………………………………………………………….……..…
……………………………………………………………………………………….……..…
4. PERCEPCION DE LA SALUD DE LA FAMILIA
……………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………...…
5. AREAS QUE REQUIEREN INTERVENCION Y CONSEJERIA DE ENFERMERIA
………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..……
PLAN DE VISITA DOMICILIARIA

1. HORA :…………………………………….………………………
2. JEFE DE FAMILIA :…………………………………………………………….
3. NOMBRE DEL CLIENTE :…………………………………………………………….
4. DIRECCION :……………………………………………………………
OBJETIVOS
……………………………………………………………………………………………......……
……………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………..……
ACTIVIDADES
1. ……………………………………………………………………………..………….………
2. ……………………………………………………………………………….…………..……
3. …………………………………………………………………………………………...……
4. …………………………………………………………………………………………...……
5. ……………………………………………………………………………….………………..
INFORME
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………..……………
PLAN FUTURO:
………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………..…
FECHA:…………………
REGISTRO DE VISITAS DOMICILIARIAS
Nº FECHA NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION MOTIVO OBSERVACION

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A. Fecha de Ingreso: …………….................................

1. Nombre del Padre: …………………………………………………………………………..

ESTRUCTURA Y COMPOSICION FAMILIAR

1. Comunicación entre padre, madre e hijos:

3. Desempeño del Rol y del ejercicio del Poder Familiar:

4. Antecedentes del problema: ( niño, adolescente, adulto o Adulto Mayor):

5. Familia que lo apoya Siempre:……………………………………………………………...

ESTADO DE SALUD EDE LA FAMILIA

1. Como percibe la familia la salud colectiva

2. Prácticas y creencias de salud

3. Usos de servicios de salud

4. PERCEPCION DE LA SALUD DE LA FAMILIA

5. AREAS QUE REQUIEREN INTERVENCION Y CONSEJERIA DE ENFERMERIA

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Nº FECHA NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION MOTIVO OBSERVACION

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