Historia clinica ginecologica 27/11/2018

Nombre y apellido : deylux monsalve sandoval

Edad: 27

Genero: femenino

Estado civil: casada

Natural: tariba municipio cardenas

Procedente: sancristobal

Telefono: 04120584746

Ocupacion: profesora de fisica y matematica

Motivo de consulta : aumento del volumen del area genital

Historia de enfermedad actual : se trata de pasiente femenino de 27 años de adad natural de

ariba y procedente de la localidad quien acude a consulta por prsentar inicio de su enfermedad
actual desde hase un mes caracterizado por ; dolor localizado en region vulvar izquierda que
irradia a cara interna del muslo de caracter punzante y de gran intensidaden , valorada en 7
puts en escala del dolor , se exaserva al permanecer sentada ,la actividad motris y relacion sexual
de frecuencia conticua que calma con la ingesta de analgesicos comunes acompañado de un
incremento de volumen en region vulvar izquierda , de aprosimadamente 5 cm de diametro ,
de consistencia blanda ,dolorosa,piel del area vulvar eritematosa motivo por el cual es valorada
i se deside suingreso para tratamiento quirurgico

Antecedentes personales :

 Antecedentes prenatales :
 Antecedentes perinatales : desarollo normal sin complcasiones
 Antecedentes postnatales: inmunizacion completa
Desarrollo psicomotris decuada para la edad
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad
 Antecedentes de la Infancia : saranpion a los 8 años de edad
 Antecedentes adulto : calculo vesical hta y dm

 Antecedentes quirurgicos : cirujia por calculos vesical hase 3 años

 Hospitalizaciones : por parto

 Traumas :

 Transfusiones :
  Inmunizacion esquema de vacunacion adulta incompleta refiere solo tener la vacuna
contra la fiebre amarilla o antimalarica

 Alergias : refiere alergias al polvo y acaros del hogar

 Antecedentes ginecoobstetricos: menarquia: 14 años

Regimen catamenial 8 dis c/28dias
Primera relacion sexual 16 años
Numero de parejas : 2
Metodo anticonceptivo: metodo del ritmo
Formula obstetrica : G 1 – P 2 : A 1 – D 1
G 1 a los 20 años
Peso al nacer del producto 3.800kg
Fur: 20/11/2018
Examen papanicolau: 20 / 02/ 2001 hace 7 años
Mamografia : no se realizado
 Habitos :
Alimenticios reriereuna alimentacion valanciada baja en grasasy sal de mesa
Habitos tabaquicos fumo desde los 12 años de edad aproximadamente 2 paquetes
diarios y desde hase 7 años abandono el habito de fumar
Alcohol ocasionalmente desde los 15 años
Drogas : niega consumo
Cafe : refiere tomar 1 tasa diaria

Antecedentes familiares :
Madre : viva de 65 años de edad con antecedentes de hta , dm , preclansia ,
Padre: vovode 69 años de edad con antecedentes de hta
Hermanos : de 25 y 16 años de edad aparentemente sanos

Interrogatorio

Piel y faneras : niega palides cutaneo mucosa , pustulas ,papulas ,escaras , pruruito ,
onicogagia, onicomicosis

Ojo : niega fosfenos , xerosftalmia ,epifora ,escotomas ,entropion ectropion

Oido: niega hipoacusia , otorragia , otoliquia ,tinitus ,vertigo

Nariz: niega epixtasis rinorrea ,rinoliquia,prurito nasal , parosmia,anosmia ,hiposmia

,hiperosmia,refiere desviasion del tabique nasal

Boca : niega xerostomia tialismo ,macroglosia ,aftas,caries ,gingivorragia ,halitosis odinofagia

Sistema cardiovascular : niega palpitaciones ,disnea apequeños y grandes esfuersos , edema

,ortopnea,cianosis ,calambres claudicasion

Sistema respiratorio: niega disnea insperatoria o espiratoria ,bradipnea,taquipnea

,polipnea,expectoracion ,hemoptisis
Sistema gastrointestinal : niega anorexia,distension abdominal ,pirosis ,vomitos ,nauseas
,halitosis ,hematemesis polifagia ,melena,hematoquexia

Sistema urinario: niega disuria ,nicturia ,coluria,poliuria ,tenesmo vesical incontinensia urinaria
,dificultad para la misison

Sistema reproductor : refiere que des de hace 6 mese aproximadamente a observado la salida
de unamasa carnosa atraves delintroito vaginal aconpañado de sensacion de peso y dolor leve
en region lumbar ,niega pruruto genital ,secresiones uretrales o vaginales

Sistema musclo esqueletico: niega mialgias ,artralgia,crujido articular distonia,hipertonia

muscular ,masas oseas o musculares palpables o visibles

Sistema endocrno : niegaperdida de vello ,infertilidad ,piel seca ,bocio,exostalmos ,piel fria
,intolerancia al frio o al calor ,estrias violaceas cutaneas ,

Sistema nervioso : niega parestwesia ,irritabilidad ,insmnio , convulsiones ,somnolencia

,lipotimias,desmayos ,cambios de estado del animo

Examen fisico general:

Marcha : marcha que no recuerda ningun proceso patologico

Biotipo : masomorfo , atletico o bredilineo

Actitud: paciente que puede moverse y cambiar de posiciones libremente

Piel : piel blanca o trigueña ,hidratada de buena turgensia y elastisidad de temperatura al tacto
conservada

Faneras

Cabello : de buena distribucion e implantacion no desprendible de buena higiene ,vello axilar

ausente ,vello pubiana de distribucion ginecoide

Unas : llenadocapilar >2 seg , convexa,de buena implantacion de superficie lisa y buena higiene

Tcsc: conservado sin edema

Paniculo adiposo : distribucion a predominio abdominal

Tenperatura:36 c

Talla:1,35 cm

Peso : 54 kg

Imc: 23,07 normopeso

F.r: 16 rpm

F.c: 90 lpm

t.a: 120/80 mmhg

Examen fisico regional:

Cabeza : normocefalo , simetrico sin deformaciones ni abultamientos

Cejas:simitricas , de buena implantacion y de regular cantidad

Ojos : simetricos pupilas isocoricas normo reactivas a la luz ,apertura ocular y papebral
simetrica

Orejas : pabellones auriculares simetricos , de forma ovalada sin presencia de tumoraciones a

la otoscopia menbrana timpanica indenne

Nariz: en pocicion central simetrica con fosas nasales permeables

Boca : comisura labial simetrica labios hidratados ,mucosa oral humeda y normocoloreada
lengua lisa sin lesiones en region dorsal

Cuello : simetrico ,movil sin rigides , no se observa ingurgitacion yugular ,maniobras de crile
,lahey,quervain negativas

Torax: normoconfigurado piel blanca sin sicatrices arcoscostales simetricos sin deformaciones
que siguen los movimientos respiratorios no tumoraciones visiples ni palpables

Mamas: simetricas ,ovoides de contorno circular uniforme, piel de color blanca textura lisa
patrones vasculares asimetricos poco visibles , pezones simetricos ligeramente hacia arriba y
lateralmente sin presencia de secresiones , areola carmelita ,mama movil elastica lisa suave
con sensacion levemente grumosa ala palpacion no se observa ningun tipo de secresion por el
pezon

Abdomen : simetrico globoso por paniculo adiposo sin presenvcia de circulacion colateral no
se observa cicatrices estigmas hernias ni eventraciones ,ruidos hidroaereos presentes
,abdomen blando depresible sin tumoraciones ala palpacion superficial ni profunda no
doloroso sin signos de viseromegaleas signo de bloomberg y rovsing negativos y punto de
murphy y mcburney negativos , ala percusion matidez en hipocondrio derecho y timpanismo
en las demas regiones del abdomen

Columna vertebral columna en linea media sin desviasiones ni deformaciones ,con presencia
de las curvaturas naturales lordosis cervial ,cifosis dorsal y lordosis lumba , a la palpacion de
las apofisis espinosas y puntos de las raices nerviosas no dolorosas ,columna que realiza
movimientos libres de flexion extencion rotacion y lateralizacion sindificultades

Estremidades simetricas con movimientos dinamicos cordinados buen tono y fuerza

muscular con

Examen fisico por sistemas :

Sistema respiratorio : simetrico normoexpamsible sin tiraje ni retracciones,respiracion

toracoabdominal ,vibraiones vocales conservadas sin tumoraciones palpables ,murmullo
vesicular audible en anbos campos pulmonares sin presencia de sibilancias ni estertores en
campos pulmonares

Sistema Cardiovascular : apex cardiaco novisible palpable en 5 espacio intercostal no se palpa

frenito ,ruidos cardiacos audibles de buen ritmoy tono sincronicos no se auscultan soplos
pulsos perifericos de buena amplitud y frecuencia ,ritmo e intensidad concordantes con los
ruidos cardiacos signos de homans y olows negativos
Sistema digestivo :

Boca mucosa oral humedad y normocoloreada lengua humeda bien papilada en region dorsal
sin alteraciones uvula en linea media orofaringe indemne reflejo nauseoso presente , ala
palpacion por maniobras de , chauffard , se obtiene un higado de bordes liso firme entre el v
vi espacio intercostal derecho y un borde inferos que no rebasa el reborde costal , ano con piel
pigmentada que se dispone en forma de pliegues permeable sin fisuras ni hemorroides al tacto
rectal no se realiza

Sistema hemolinfopoyetico : Bazo no palpable ni percutible. No

adenopatías.cervicales e inguinales no palpables Percusión ósea (esternón,
costillas y crestas ilíacas) no dolorosa.

Sistema genitourinario no se logra palpar el riñon mediante las maniobras de guyon y peloteo
de guyon ,puntos pielorrenouretrales, anterior superior o pelviuretral , medio e inferior no
dolorosos ,puntos posteriores , costovertebrales y costomusculares por puño percusion no
dolorosos

Genitales femeninos: se observa aumento del tamaño del tercio inferior del labio mayor
izquierdo ,se observa mucosa vaginal eritematosa humeda sin lesiones o secreciones , se
palpa masa tumoral flutuante de unos 4 cm de diametro en el tercio inferior del introito
vaginal muy dolorosa ,no se palpan alteraciones de las glandura de skene musculatura pelviana
de buen tono , cistocele o rectocele no visible se palpa cuello uterino en linea media de
consistencia firme blada ,utero en anteroversoflexion utero de consistencia firme y lisa anejos
no tactiles ala especuloscopia mucosa vaginal rosada humeda con pliegues ,cuello rosado en
linea media orificio cervical de multipar con secresion clara y escasa

Sistema nervioso

Pasiente consiente orientado entiempo , espacio y persona con memoriaretrogada y

anterograda consevada , lenguaje claro y coherente

Marchano caracteristicas de un proceso neurologico motilidad activa sin alteraciones fuerza

muscular conservada 5/5 , reflejos osteotendinosos ,bicipital++ ,tricipital++,patelar ++y
aquiliana ++ presentes .no signos menigeos por maniobras de kernig y brudzinski escala de
glaswo 15/15

Pares craneales :

I – PASIENTE RECONOCEtres tipos distintos de olores (cafe ,alcohol,fragancia dulce ) nohay

presencia de hipernosmia ni hiposmia

II – se evalua reflejo pupilar directo ala luz positivo agudeza visual conservada valorado con
lectura vision de colores normal

III – movimientos oculares adecuadas apertura papebral adecuada ,pupilas isocoricas ,reflejo
de acomodacion conservada reflejo fotomotor conservado

IV – movimientos oculares y reflejo fotomotor conservados

V – reflejo maseterino positivo y una adecuada sensibilidad del rostro

VI movimientos oculares normales

VII no se encuentra desviasion de la comisura labial pasiente capas de silbar,soplarasi como de
flexionar la cabeza y hacer mimica como elevar las cejas ,fruncir el ceño cerrar parpados
fuertemente

VIII – cuchicahada positiva no se realiza pruebas de rinne y weber por carecer de diapason
rama vestivular nistagmo horizontal o vertical espontaneo ala mirada externa

IX – reflejo nauseoso ofaringeo positivos

X – adecuada calidad y articulacion de la voz reflejo faringeo conservado ,uvula y velo del
paladar no presentan desviaciones

Xi – rotacionde la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador edecuada , es capas

de encojer los hombros y no presenta desviasiones de la cabeza hacia ningun lado

XII – lengua simetrica que consewrva su movimiento prueba de fuerza muscular positiva

Diacnostico:

 Bartolinitis

Diagnostico simdromico:

 Sindrome tumoral genital

 Simdrome dolor pelvico

Diagnostico diferencial:

 Cistocele
 Rectocele
 Enterocele
 Quiste de gartner
 Quiste del conducto de skene
 Quiste epidermoide genital
 Lipoma
 Carcinoma de celunas escamosas

Quiste epidermoide :

No es un quiste epidermoide ya que se localiza en los labios mayores de forma redondeada dura
y de color amarillento con un punto negro y normalmente son asintomaticas y se encuentran
llenas de liquido viscoso arenoso y fetido , como resultado de una obstrucion de las glandulas
sebaceas
Complementarios:

 Hematologia completa
 Tes de orina
 Sies mayor de 40 años biobsia
 Frotis y cultivo de la secresion

Conducta:

 Profilaptico :

 Individual:

 higiene personal
 Lavado de genitales externos con agua y javon nuetro
 No usar esponjas solo los dedos entre los labios
 Evitar ducha vajinal
 Conbio diario de ropa intima
 Ropa interior de algodon
 Evitar prendas muy ajustadas
 Cambio de las tuayas sanitRIOAS UNA VES manchadas
 Linpiarse desde adelante hacia tras
 Uso de presevativos
 Lavarse antes y des pues del coito

 Comunitario:

 Promocion de la salud reproductiva , visitas regulares al ginecologo ,

 Prevencion habitos higienicos femenino , estilo de vidad , nutricionales

Tratamiento farmacologico :

 Fomentos tibios
 Penicilina
 Tetraciclina
 Metronidazol
 Penicilina + acido clavilamico
 Dociclixina + clindamicina

Procedimiento quirurgico:

 Drenaje por cateter worll

 Marsipializacion