Rev Hematol Mex 20162
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EDITOR PRESIDENTE
Dr. J. Ramón RIVAS-LLAMAS
Guillermo J. RUIZ-ARGÜELLES. Puebla, México
VICEPRESIDENTE
COMITÉ EDITORIAL
Dra. Adolfina BERGES-GARCÍA
www.nietoeditores.com.mx
Volumen 17, Núm. 2, abril-junio, 2016
CONTENIDO CONTENTS
EDITORIALES EDITORIALS
73 Afinidad de los médicos con la música. El paradigma 73 Physicians and music. The paradigm of the friendship
de la amistad entre Billroth y Brahms between Billroth and Brahms
Enrique Torre-López Enrique Torre-López
77 La relación de los médicos con la industria farmacéutica. 77 The relation between drug companies and the physi-
¿Es posible una relación sana y transparente? cians. Is it possible to have it healthy and clear?
José María Moraleda-Jiménez José María Moraleda-Jiménez
81 Anemia aplástica: estudio demográfico, clínico y tera- 81 Acquired aplastic anemia: a demographic, clinical, and
péutico de una institución en la Ciudad de México therapeutic survey of a single institution in Mexico City
Ruth Gutiérrez-Serdán, Xavier López-Karpovitch Ruth Gutiérrez-Serdán, Xavier López-Karpovitch
90 Resultados de tres esquemas de tratamiento en pacien- 90 Results of three schemes of treatment in patients with
tes con mieloma múltiple mayores de 65 años multiple myeloma older than 65 years
Martha Alvarado-Ibarra, Rodolfo Briones-Cerecero, Ma- Martha Alvarado-Ibarra, Rodolfo Briones-Cerecero,
nuel Antonio López-Hernández, José Luis Álvarez-Vera, Manuel Antonio López-Hernández, José Luis Álvarez-
Santa Marcela Ortiz-Zepeda, Ena Marcela Ramos-León Vera, Santa Marcela Ortiz-Zepeda, Ena Marcela Ramos-
99 Efecto de la medición de cadenas ligeras libres en León
suero en el diagnóstico de gammapatías monoclonales; 99 Impact of serum free light chain measurements in
experiencia en Perú diagnosis of monoclonal gammopathies, experience
Rommy Pizarro, C Samanez, M Cartolin, Florencia in Peru
Delgado Rommy Pizarro, C Samanez, M Cartolin, Florencia
107 Prevalencia y factores predisponentes de anemia en el Delgado
embarazo en una clínica de primer nivel 107 Prevalence and etiology of anemia in pregnant women
Martha Rosas-Montalvo, María Catalina Ortiz-Zaragoza, given care in a first level clinic
Rocío Dávila-Mendoza, Alberto González-Pedraza- Martha Rosas-Montalvo, María Catalina Ortiz-Zaragoza,
Avilés Rocío Dávila-Mendoza, Alberto González-Pedraza-
114 Prevalencia del antígeno Kell (K+) en muestras obteni- Avilés
das en un banco de sangre 114 Prevalence of Kell (K+) antigen in samples of a blood
Euler Chargoy-Vivaldo, María Isabel Azcona-Cruz, bank
Ribani Ramírez-Ayala Euler Chargoy-Vivaldo, María Isabel Azcona-Cruz,
Ribani Ramírez-Ayala
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
REVIEW ARTICLES
123 Infección por Helicobacter pylori en pacientes con
trombocitopenia inmunitaria primaria: ¿detección y 123 Helicobacter pylori infection in patients with autoim-
tratamiento de erradicación rutinarios? mune primary thrombocytopenia: should detection
Jaqueline Nava-Gómez, Karla Yesenia Ortega-Barnet, and erradication be rutinary?
María Valeria Jiménez-Báez Jaqueline Nava-Gómez, Karla Yesenia Ortega-Barnet,
129 Enfoques terapéuticos de policitemia vera y mielofi- María Valeria Jiménez-Báez
brosis 129 Treatment approaches to polycythemia vera and
Jeanne Palmer, Ruben Mesa myelofibrosis
Jeanne Palmer, Ruben Mesa
ARTÍCULO DE OPINIÓN
OPINION ARTICLE
139 El origen genético del síndrome de plaquetas pegajosas
Lucia Stanciakova, Maria Skerenova, Pavol Holly, Miros- 139 Genetic origin of the sticky platelet syndrome
lava Dobrotova, Jela Ivankova, Jan Stasko, Peter Kubisz Lucia Stanciakova, Maria Skerenova, Pavol Holly, Miros-
lava Dobrotova, Jela Ivankova, Jan Stasko, Peter Kubisz
CASO CLÍNICO
CLINICAL CASE
144 Síndrome de Fisher-Evans o de Evans
María de los Ángeles Cimá-Castañeda, Patricia Madai 144 Fisher-Evans or Evans syndrome
Ayala-López, María Isabel Lara-Palacios, Sylvia Maureen María de los Ángeles Cimá-Castañeda, Patricia Madai
Abblitt-Luengas, María Valeria Jiménez-Báez Ayala-López, María Isabel Lara-Palacios, Sylvia Maureen
Abblitt-Luengas, María Valeria Jiménez-Báez
150 FE DE ERRATAS
150 ERRATUM
VOCES DE MÉDICOS Y PACIENTES
VOICES OF PHYSICIANS AND PATIENTS
154 De los médicos y los pacientes
Guillermo J Ruiz-Delgado 154 On doctors and patients
Guillermo J Ruiz-Delgado
www.nietoeditores.com.mx
Editorial
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):73-76.
www.nietoeditores.com.mx 73
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
74
Editorial
Esta amistad, tan larga y fecunda, estaba fincada Si los médicos debemos estar agradecidos por las
en el mutuo enriquecimiento intelectual y artís- contribuciones y enseñanzas de Billroth, también
tico. Por una parte, la personalidad influyente el mundo musical, en particular los que aman
de Billroth y su alta calidad de diletante hacían la música del autor de “Festival Académico”,
que Brahms se sintiera estimulado para compo- estamos en deuda con él. En efecto, la poderosa
ner nuevas obras; por otra, para el abrumado personalidad de Theodor Billroth, así como su
cirujano la música de su amigo constituía un devoción por la música de su admirado amigo,
gran placer. fueron determinantes para que un buen número
de obras de Johannes Brahms hayan llegado
Esa relación y comunicación fueron más in- hasta nosotros.
tensas, porque Brahms le enviaba a su amigo
composiciones para conocer su juicio crítico. Como coda, diría yo que esta maravillosa afi-
Buena parte de las obras brahmsianas se ensa- nidad entre dos de las más notables figuras de
yaron primeramente en la casa del cirujano, con la Medicina y la música constituye en verdad
75
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
un ejemplo paradigmático entre las ciencias y 3. Strohl EL. The unique friendship of Theodor Billroth and
Johannes Brahms. Surg Gynecol Obstet 1970;135:757-761.
las artes.
4. Rutledge RH. Theodor Billroth: a century later. Surgery
1995;118:36-43.
BIBLIOGRAFÍA 5. Favara DM. Theodor Billroth: a surgeon for the 21st Cen-
tury. Am Surg 2014;80:1192-1195.
1. Revista Médica del Hospital Central Dr. Ignacio Morones
Prieto de San Luis Potosí. Enero-diciembre 1980;IV.
2. Barkan Hans. Johannes Brahms and Theodor Billroth,
letters from a musical friendship. University of Oklahoma
Press 1957;264.
76
Editorial
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):77-80.
www.nietoeditores.com.mx 77
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
viajes, etc. En el estudio clásico de Campbell Es cierto que la industria farmacéutica tiene
y colaboradores, se establece que 83% de los como misión generar medicamentos innovado-
médicos recibían alimentos en los puestos de res que aumenten la supervivencia y la calidad
trabajo, 78%, muestras de medicamentos, 35%, de vida, por medio de la investigación; aunque
pagos para asistir a congresos o actividades de también es verdad (y lícito) que económicamente
educación continua y 28% por consultorías, deben ser rentables para los inversionistas finan-
conferencias o por reclutar pacientes para los cieros. Esta dicotomía entre su razón de ser social
ensayos.1 Aunque la mayoría de los médicos y sus exigencias económicas supone un dilema
negaba que estas donaciones tuvieran efecto ético para la industria farmacéutica y la presión
en su labor profesional, otros investigadores han de la rentabilidad puede desequilibrar la obje-
demostrado que sí existe influencia a la hora de tividad y la ética. El enfoque hacia la máxima
prescribir medicamentos.2 Si eso no fuera así, rentabilidad puede implicar la orientación de la
tendría poco sentido que la industria invirtiera investigación únicamente hacia enfermedades
miles de millones de dólares cada año en man- de alta prevalencia, olvidando las que son poco
tener este tipo de donaciones.3 Otro instrumento frecuentes, o a la falta de transparencia en la
de esta influencia son las campañas de mercado- información de los eventos adversos graves o de
tecnia con información promocional sesgada o estudios negativos. Por tanto, una de las claves
parcial, con frecuencia vehiculadas por “líderes de la resolución del dilema puede estar en el
de opinión”, profesionales con alta capacidad adecuado equilibrio de la rentabilidad.
de disuasión, pagados y formados por la misma
industria, para facilitar la introducción y pres- En cuanto a los médicos, los principios éticos de
cripción de determinados productos sanitarios.4 la actuación médica se guían por el “primun non
Todo ello ha determinado que en algunos países nocere”, el estricto equilibrio riesgo-beneficio
la relación de los médicos con la industria sea de cada acto, la toma de decisiones basada en
percibida por la sociedad civil como “corrupta”, evidencias científicas, el respeto a la autonomía
lo que pone en peligro la esencial relación de del paciente y el trato equitativo y uso racional
confianza entre médicos y pacientes, basada en de los recursos de salud.5 La herramienta clave
la ética profesional y en la garantía de la salud para la actuación bajo estos principios es la
de éstos y de su seguridad. educación médica continua, imparcial, veraz y
de calidad. Es obvio que la formación continua
Los datos existentes indican, y esto debe re- de los médicos es una responsabilidad indivi-
conocerse, que han existido comportamientos dual, pero también es colectiva y compete a las
inadecuados en la relación de los médicos con autoridades sanitarias ser garante de la misma y
la industria farmacéutica; aunque también hay de su evaluación. Esta tarea no es fácil debido
que admitir que hay conductas irreprochables. al constante incremento del conocimiento y la
Como toda actividad humana, el sector sani- enorme cantidad de fuentes de información exis-
tario está sometido a tensiones que generan tentes; además, es costosa y las administraciones
dilemas de índole ético y es nuestra misión públicas no aportan fondos suficientes ni se
analizar los riesgos y minimizarlos para ga- responsabilizan de la misma. Por ello, esta labor
rantizar una relación con la industria sana y crítica aún no está bien estructurada y es variable
transparente, fundamentada en el bienestar de en cada país, aunque ya se toman medidas y van
los pacientes. El dilema ético no implica elegir en aumento en los países de Europa en los que
entre lo correcto y lo incorrecto, sino escoger es obligatorio revalidar la licencia para ejercer
entre dos cosas correctas.5 la Medicina. En la actualidad, en la educación
78
Editorial
médica continua intervienen las asociaciones de dustria Farmacéutica en cuanto a la relación con
médicos, las sociedades científicas y la industria profesionales sanitarios, con organizaciones de
farmacéutica. Es justo reconocer que en muchos pacientes y de transparencia. El cumplimiento de
casos la industria farmacéutica ha sido, y aún es, los principios que recoge el código asegura que
la que ha sostenido la educación médica conti- la información que se hace llegar a los médicos
nua al financiar los congresos y actividades de las tiene que ser completa y veraz, en beneficio
sociedades científicas, así como la asistencia de de los intereses de la Administración Pública y
los médicos a las mismas, con lo que se llena el de la propia industria farmacéutica, en aras de
vacío dejado por las administraciones públicas. proteger y mejorar la salud pública; asimismo,
La repercusión de la industria en este aspecto es se recogen normas limitantes con respecto a
muy relevante, por cuanto que es la propia indus- los regalos y prebendas, la asistencia a eventos
tria la que genera gran parte del conocimiento, científicos y la hospitalidad en los mismos, la
porque los estudios aleatorizados, doble ciego, actividad de los visitadores médicos y la entrega
multicéntricos, y con bajos errores alfa y beta, de muestras gratuitas. Según este código, todas
que dan evidencia IA, son tan costosos que la las actividades o los materiales vinculados con la
mayor parte de ellos sólo puede ser sufragada por promoción de los medicamentos deberán contri-
la industria. Por ello es relevante la instauración buir, por su contenido, a potenciar la confianza
de mecanismos de control independientes para en la industria farmacéutica y estarán vigiladas
asegurar la información imparcial y veraz, aleja- por una comisión deontológica.
da de sesgos positivos y evitar las redundancias.6
En cuanto a los médicos, también deben tomar
En consecuencia, parece lógico enfocar la solución medidas para maximizar los beneficios para los
de los problemas y su prevención hacia un refor- pacientes y reducir al mínimo los riesgos asocia-
zamiento global de la ética, del rigor científico y dos con su propia conducta en las relaciones con
de la transparencia en las conductas de cada uno la industria. Pueden empezar por reconocer que
de los componentes de esta relación, mediante la estas relaciones pueden influir en su comporta-
autorregulación y el establecimiento de normas miento ante la prescripción de medicamentos y
garantizadas por la administración sanitaria. tener en cuenta que los costos de las cenas no
justificadas, viajes y otros incentivos de la indus-
En España, la patronal Farmaindustria, que tria, en parte, pasan a sus pacientes, en forma de
integra la mayor parte de los laboratorios far- precios altos de los medicamentos. En este sen-
macéuticos del país, inició su autorregulación tido, la mayor parte de las sociedades científicas
en 2004 al promulgar el “Código Español de españolas han avalado el citado código7 y han
buenas prácticas para la promoción de los puesto en marcha campañas para promover y
medicamentos”: normas de conducta consen- controlar el apego del médico a comportamientos
suadas para respetar los más estrictos principios basados en la ética y en la transparencia en sus
éticos de profesionalidad y responsabilidad. relaciones con la industria. Además, las socieda-
Este código recientemente ha sido puesto al des científicas cada vez más adquieren un papel
día7 al incorporar los principios previstos en la sobresaliente como estructuras educativas inde-
Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo, pendientes, con reconocidos expertos clínicos y
la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de académicos que trasmiten información imparcial
los medicamentos y productos sanitarios, la Ley basada en la evidencia científica y que pueden
3/1991 de competencia desleal y los códigos de recibir patrocinios desinteresados de la propia
la Federación Europea e Internacional de la In- industria para realizar esta misión.
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Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
En resumen, los vínculos entre la industria y los 2. Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, et al. Health in-
dustry practices that create conflicts of interest: a
médicos son esenciales para la innovación en sa- policy proposal for academic medical centers. JAMA
lud y para la educación continua, pero deben ser 2006;295:429-433.
examinados de manera crítica y permanente por 3. Campbell EG. Doctors and drug companies: scrutinizing in-
ambos estamentos y por organismos regulatorios fluential relationships. N Engl J Med 2007;357:1796-1797.
independientes, en los que estén representados los 4. Ruiz Argüelles GJ. A new breed in the teaching of medi-
cine: paid lecturers, trainers or speakers? Acta Haematol
pacientes, para garantizar el carácter ético y trans- 2016;135:191-192.
parente de sus relaciones. Existe un futuro lleno de 5. Gomez Córdoba AI, Latorre Santos C, Nel Carreño J.
esperanza para una relación sana y fructífera entre Dilemas éticos en las relaciones entre la industria farma-
estos personajes, alejada de los dilemas éticos del céutica y los profesionales de la salud. Persona y bioética
2007;11:23-38.
pasado y enfocada hacia el objetivo común de
6. Ramchandren R, Schiffer CA, et al. ReCAP: pattern of dupli-
promover y mejorar la salud de los pacientes.
cate presentations at national hemato-oncology meetings:
influence of the pharmaceutical industry. J Oncol Pract
REFERENCIAS 2016;12:252-253.
7. Código de Buenas Prácticas de la Industria Farmacéutica
1. Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, Miller LG, et al. A 2014. Disponible en: http://www.farmaindustria.es/idc/
national survey of physician-industry relationships. N Engl groups/public/documents/publicaciones/FARMA_123819.
J Med 2007;356:1742-1750. pdf
80
Original article
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):81-89.
Abstract
BACKGROUND: Acquired aplastic anemia (AA) pathophysiology in-
volves immune mechanisms. Risk classifications to stratify AA severity
are employed to define treatment.
OBJECTIVE: To analyze therapeutic response and survival in patients
with AA.
PATIENTS AND METHOD: A retrospective study was done in which
diagnosis and therapy response were establish following 2009 AA
British guidelines. Data collected from patients admitted between
January 1998 and December 2007 were analyzed.
RESULTS: In the study period 51 patients were identified. At diagno-
sis 2 of 19 cases had paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones.
Median age in the remainder patients (22 females and 27 males)
was 35 years (range 17 to 78 years). Eleven, 28 and 10 patients had
non-severe, severe, and very severe AA, respectively. Seven patients
with severe AA received bone marrow transplantation (BMT). All of
them remain in complete response (CR) with a median follow-up of
1,675 days. Median survival in non-BMT patients (n=42) with non-
severe, severe, and very severe AA was 1,253, 895, and 447 days,
respectively (p<0.001). Forty patients received immunosuppressive 1
Hematology Department, Centro Oncológico Estatal,
therapy and androgens. Overall response (CR+PR; partial response) ISSEMyM.
with immunosuppressive therapy and androgens was 51% and 38.5%, 2
Hematology and Oncology Department, Instituto
respectively. Overall response was significantly higher in BMT patients Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
than in those treated with immunosuppressive therapy and androgens Zubirán, Mexico City.
(p=0.002). No statistically significant difference in overall response
Received: November 2015
was recorded between patients who received immunosuppression
and androgens. Median survival in non-BMT patients with CR (1,577 Accepted: February 2016
days), PR (1,213 days) and no response (408 days) was statistically
Correspondence
significant different (p<0.02).
Dr. Xavier López-Karpovitch
CONCLUSIONS: Long standing classifications are still useful to stratify xlopezk@gmail.com
survival and therapy response in AA. BMT remains the best therapeutic
option, and seemingly immunosuppression and androgens render This article must be quoted
similar response rates in AA. Gutiérrez-Serdán R, López-Karpovitch X. Acquired
aplastic anemia: a demographic, clinical, and thera-
KEYWORDS: aplastic anemia; demography; epidemiology; survival; peutic survey of a single institution in Mexico City.
bone marrow transplantation; immunosuppression; androgens Rev Hematol Mex. 2016 abril;17(2):81-89.
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Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
Resumen
ANTECEDENTES: la fisiopatología de la anemia aplástica involucra
mecanismos inmunitarios. Para elegir el tratamiento de la anemia
aplástica se usan las clasificaciones para estratificar la gravedad de
la enfermedad.
OBJETIVO: analizar la respuesta terapéutica y la supervivencia de
enfermos con anemia aplástica.
PACIENTES Y MÉTODO: estudio retrospectivo en el que el diagnós-
tico y respuesta terapéutica se establecieron de acuerdo con las guías
británicas de anemia aplástica de 2009. Se analizó la información
recabada de pacientes ingresados entre enero de 1998 y diciembre
de 2007.
RESULTADOS: en el periodo de estudio se identificaron 51 enfer-
mos. Al diagnóstico 2 de 19 pacientes tuvieron clonas de hemo-
globinuria paroxística nocturna. La mediana de edad en el resto de
los enfermos (22 mujeres y 27 mujeres) fue de 35 años (límites:
17-78 años). Once, 28 y 10 pacientes tuvieron anemia aplástica
moderada, grave y muy grave, respectivamente. Siete enfermos con
anemia aplástica grave recibieron trasplante de médula ósea (TMO)
y todos permanecen en respuesta completa (RC) con mediana de
seguimiento de 1,675 días. La mediana de supervivencia en los 42
pacientes no trasplantados con anemia aplástica moderada, grave y
muy grave fue de 1,253, 895 y 447 dias, respectivamente (p<0.001).
Cuarenta enfermos recibieron inmunosupresión y andrógenos. La
respuesta total (RC + respuesta parcial; RP) con inmunosupresión
y andrógenos fue de 51 y 38.5%, respectivamente, sin diferencia
estadísticamente significativa, La respuesta en los pacientes tras-
plantados fue significativamente mejor que en los tratados con
inmunosupresión o andrógenos (p<0.002). La mediana de supervi-
vencia en los enfermos no trasplantados con respuesta total (1,577
días), respuesta parcial (1,213 días) y sin respuesta (408 días) fue
estadísticamente diferente (p<0.02).
1
Hematology Department, Centro Oncoló-
CONCLUSIONES: las clasificaciones longevas son útiles aun para
gico Estatal, ISSEMyM.
estratificar la supervivencia y respuesta terapéutica en anemia aplás- 2
Hematology and Oncology Department,
tica. El trasplante de médula ósea sigue siendo la mejor opción de Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
tratamiento; al parecer la inmunosupresión y los andrógenos ofrecen Nutrición Salvador Zubirán, Mexico City.
tasas de respuesta parecidas en anemia aplástica.
Correspondencia
PALABRAS CLAVE: anemia aplástica, demografía, epidemiología, su-
Dr. Xavier López-Karpovitch
pervivencia, trasplante de médula ósea, inmunosupresión, andrógenos.
xlopezk@gmail.com
82
Gutiérrez-Serdán R, et al. Aplastic anemia in Mexico City
Aplastic anemia (AA) is defined as pancytopenia A retrospective analysis was done at Instituto
with a hypocellular bone marrow in the absence Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Sal-
of an abnormal infiltrate and with no increase in vador Zubirán, Mexico City. Our Institute is a
reticulin.1 AA may be inherited or acquired and third-level public hospital which gives attention
in nearly 80% of acquired cases the etiologic to patients older than 16 years of age requiring
factor is not identified.1 Paroxysmal nocturnal assistance in internal medicine and surgical
hemoglobinuria (PNH) must be ruled out since areas. The data collected from the records of
a proportion of patients with AA at diagnosis patients admitted between January 1998 and
or during their follow-up may present glycos- December 2007 with the diagnosis of acquired
ylphosphatidylinositol (GPI)-deficient clones.2 AA included: age, gender, pre-treatment full
blood count values, type of therapy, response to
Epidemiologic data has revealed that the in- therapy, status at latest follow-up, and causes of
cidence of AA in Europe, Israel, United States death. Follow-up was completed on December
of America, and Brazil is approximately 2 new 31, 2008.
cases per 1 million population per year,3-9 whe-
reas in China, Malaysia, Mexico, and Thailand For confirmation of AA diagnosis the following
the incidence is higher ranging from 3.9 to 7.4 conditions were obligatory: peripheral blood
new cases per 1 million population per year.10-13 (at least two of the following three criteria): a)
The incidence of AA varies bimodally with age, hemoglobin ≤10 g/dL, or hematocrit ≤30%;
with one peak between ages 15 to 25 years and b) platelets ≤50x10 9/L; and c) leukocytes
another peak at older than 60 years of age.14 AA ≤3.5x109/L, or granulocytes ≤1.5x109/L. For
occurs with equal frequency in both genders.3 bone marrow there had to be an adequate bone
marrow biopsy specimen showing the following:
In most cases of acquired AA, pathophysiology a) decreased cellularity with the absence or
is characterized by a T-cell mediated organ- depletion of all hematopoietic cells and b) the
specific destruction of the hematopoietic stem absence of fibrosis or neoplastic infiltration.4
cell compartment. Hence, AA can be successfu- AA cases were classified according to interna-
lly treated with immunosuppressive therapy tional criteria as non-severe, severe, and very
or hematopoietic stem cell transplantation.15 severe.16,19
Although a controlled study revealed that andro-
gen administration did not improve the survival Identification of GPI-anchored surface proteins
in AA patients,16 some series have shown that to establish PNH diagnosis was performed by
androgens may ameliorate the cytopenias seen flow cytometry20 in 19 patients at diagnosis and
in children and adults suffering AA.17,18 in 21 cases during follow-up. At diagnosis, se-
rology for A, B, and C hepatitis were done in 37
Herein we report the results of a 10-year retros- patients and cytogenetic analysis was performed
pective analysis in patients with acquired AA in 20 cases.
who were treated with bone marrow transplan-
tation (BMT), immunosuppressive therapy, and Patients received different treatments including:
androgens at the Instituto Nacional de Ciencias BMT from a human leukocyte antigen (HLA)-
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán located matched sibling donor; immunosuppressive
in Mexico City. therapy with cyclosporine A (CSA; 5 mg/kg daily),
83
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
horse anti-thymocyte globulin (ATG; 10 mg/kg positive test were males, their median age was 35
for 5 consecutive days followed by CSA), and years, and all had severe AA. First-line therapy in
cyclophosphamide (45 mg/kg for 4 consecutive one case was BMT, immunosuppressive therapy
days); androgens such as danazol (200 mg to 600 was given in 2 cases, and one patient received
mg daily), oxymetholone (1 mg/kg to 2 mg/kg androgens. Only the patient who received BMT
daily), and mesterolone (25 mg to 75 mg daily). achieved CR. Two out of 3 patients received
Supportive care include red blood cell transfu- second line-therapy, patient No. 2 accepted
sion when Hb level was ≤8 g/dL and platelet only supportive care. Patient No. 3, previously
transfusion when platelet count was ≤10x109/L treated with mesterolone, responded to CSA
or ≤20x109/L in the presence of fever. Irradiated and patient No. 4, previously treated with CSA,
blood components were transfused to patients responded to danazol, both cases achieved PR.
who underwent BMT. Six-month response was At last follow-up all patients were alive, even the
categorized as complete response (CR), partial one in supportive care, with a median survival
response (PR), and non-response (NR) following time of 2805 days (Table 1). Nineteen out of 20
the criteria of an expert committee on AA.21 patients had normal cytogenetics and only case
showed a complex karyotype (≥3 abnormalities).
Statistical analysis This woman had severe AA and did not respond
to either CSA or androgens and died 185 days
Probability estimates were obtained with the after diagnosis due to brain hemorrhage. HBV
Kaplan-Meier method and differences between and HCV antibodies were detected in two and
survival patterns were calculated by log-rank one cases, respectively, and HAV antibodies
statistics. Multivariate proportional-hazards re- were identified in 5 patients.
gression analysis used the Cox method. Fisher’s
exact test was used to establish differences bet- Eleven patients (22%) had non-severe AA, 28
ween independent groups. (57%) severe AA, and 10 cases (20%) were ca-
tegorized as very severe AA. Seven patients (4
RESULTS women) aged 17 to 43 years (median 33 years)
with severe AA received BMT from HLA-matched
From January 1998 to December 2007, 57 721 sibling donors. Only one patient developed
new admissions were registered in our hospital chronic graft versus host disease and no other
and 51 cases were diagnosed as having AA. At case presented BMT-related complications. All
diagnosis, PNH test was performed in 19 patients BMT patients remain alive in CR with a follow-
and two of them showed GPI-deficient circula- up time of 1,127 to 3,380 days (median 1,675
ting cells and were excluded from the analysis days) (data not shown).
(Table 1). The median age in the remainder cases
(22 females and 27 males) was 35 years (range Figure 1 shows the survival of 42 cases, two with
17 to 78 years). Idiopathic and secondary AA PNH clones identified during follow-up after AA
was recorded in 37 (75.5%) and 12 patients, diagnosis. Patients who receive BMT (n=7) were
respectively. Agricultural pesticides (12 cases) not included in survival analysis. Median survival
were the most frequent factor associated with in patients with non-severe, severe, and very
bone marrow failure. From 21 patients in whom severe AA was 1,253 days (range 258 to 2,700
PNH test was performed during follow-up GPI- days), 895 days (12 to 3,872 days), and 447 days
deficient circulating cells were detected in 2 (13 to 2,849 days), respectively. Median survival
cases (Table 1). Three out of 4 patients with PNH in patients with severe and very severe AA was
84
Gutiérrez-Serdán R, et al. Aplastic anemia in Mexico City
Table 1. Demographic and clinical data in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria positive test
BMT: bone marrow transplantation; CSA: cyclosporine A; CR: complete response; NR: non-response; SC: supportive care;
PR: partial response.
0.8
Overall survival
N CR PR Overall
0.6 response
(%)
0.4 Non-severe (n=11)
0.2 Cyclosporine-A 9 5 2 78
Androgens 6 0 3 50
0.0
0 1000 2000 3000 4000 Severe (n=20)
Days Cyclosporine-A 14 3 5 57
Type of anemia Anti-thymocyte globulin 4 0 1 25
Non severe Severe Very severe
Cyclophosphamide 1 0 0 0
Androgens 16 1 6 44
Very severe (n=9)
Figure 1. Survival in non-bone marrow transplantation
patients according to aplastic anemia severity. Cyclosporine-A 8 1 1 25
Anti-thymocyte globulin 1 0 1 100
Androgens 4 0 0 0
statistically shorter as compared to that recorded
in patients with non-severe AA (p<0.001). Also, CR: complete response; PR: partial response.
median survival in patients with very severe AA
was statistically reduced when compared with patients were treated with CSA. In 5 cases CSA
patients with severe AA (p<0.001). Median was used as first-line therapy obtaining 4 CR and
follow-up in these 42 patients was 874 days. one PR and in 4 patients the drug was used as
second-line treatment finding one CR and one
At diagnosis, 2/49 patients did not receive any PR. In this same group, 6 patients were treated
treatment due to massive brain hemorrhage. with androgens as first-line therapy and 3 cases
As shown in Table 2 in the non-severe group 9 achieved a PR (Table 2). In the severe group
85
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
14 patients were treated with CSA. In 10 cases Analysis of the following variables age, gender,
CSA was used as first-line therapy obtaining Hb level, reticulocyte count, absolute neutro-
2 CR and 3 PR and in 4 patients the drug was phil count (ANC), absolute lymphocyte count
used as second-line treatment finding one CR (ALC), and platelet count (PC) as predictors of
and 2 PR. In this same group, 4 patients were survival and therapy response was done. In
treated with ATG, in 3 as first-line therapy and both, univariate and multivariate analysis, Hb
one as second-line treatment and only one case <10 g/dL, ANC <0.2x109/L, ALC >1x109/L, and
achieved PR. One patient in the severe group PC <20x109/L showed a statistically significant
received cyclophosphamide as second-line deleterious impact on survival (Table 3). Only Hb
therapy without response. In this same group, <10 g/dL and ANC <0.2x109/L in both univariate
16 patients were treated with androgens, in 8 as and multivariate analysis were associated with
first-line therapy, finding one CR and 2 PR and a statistically significant lower response (Table
in 8 cases as second-line treatment finding one 3). All other variables such as age, gender, and
CR and 4 PR (Table 2). In the very severe group reticulocyte count did not significantly impact
8 patients were treated with CSA. In 6 cases CSA survival and treatment response (data no shown).
was used as first-line therapy obtaining one CR
and one PR and in 2 patients the drug was used Overall mortality reached 41%: 12 patients died
as second-line treatment without response. One due to central nervous system hemorrhage, 7
patient in the very severe group received ATG cases died of pneumonia, and one patient de-
as first-line therapy and reached PR and 4 cases veloped acute myeloid leukemia.
were treated with androgens, 3 as first-line the-
rapy and one as second-line treatment without DISCUSSION
response. According to treatment the overall
response (CR+PR) employing BMT, immuno- The incidence of AA varies between geographic
suppressive therapy (CSA, cyclophosphamide, regions.3-11,13 In México one study estimated the
and ATG), and androgens was 100%, 51%, annual incidence of AA in patients >15 years
and 38.5%, respectively. Overall response was old in 3.8 cases per million individuals.12 In
significantly higher in transplanted patients as the current ten-year retrospective study it was
compared to those treated with immunosup- found that from 57,721 new admissions 49 cases
pressive therapy and androgens (p=0.002). (0.08%) corresponded to AA. Also as reported
No statistically differences in overall response by other authors in the present study sex ratio
were recorded between patients who received showed a slight, although not significant, male
immunosuppressive treatment and androgens. predominance. 3,12 AA mainly affects young
Also, overall response in patients treated with adults.3 This is in line with the median age re-
immunosuppressive and androgens was not corded in our patients, 35 years.
statistically different among those suffering non-
severe, severe, and very severe AA. In relation to etiology, herein 75.5% of cases
were idiopathic and in 12 patients bone marrow
As shown in Figure 2, median survival in non- failure was associated to agricultural pesticides
BMT patients with PR (1,213 days) and NR (408 exposure. Similar data have been reported in
days) was significantly lower than in cases with other series.1 HAV, HBV, and HCV antibodies
CR (1,577 days; p<0.02). Also, median survival were detected in some of our patients howe-
in patients with NR was significantly shorter ver none of them had clinical and laboratory
compared to that found in PR cases (p<0.02). evidence of viral hepatitis. This is in contrast
86
Gutiérrez-Serdán R, et al. Aplastic anemia in Mexico City
Table 3. Univariate and multivariate analysis of demographic and laboratory data on survival and treatment response
HR: hazard ratio; CI: confidence interval; p: p value; Hb:hemoglobin; ANC: absolute neutrophil count; ALC: absolute lym-
phocyte count; PC: platelet count.
87
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
Seven of our patients with severe AA, one with i.e., immunosuppressive agents or androgens.
PNH clones, received BMT from HLA-matched Scheinberg et al28 showed in 316 patients with
sibling donors. All remain alive in CR. This result severe AA that those with absolute reticulocyte
is in line with most publications indicating that count (ARC) ≥25x109/L and ALC ≥1x109/L to-
BMT with a HLA-matched sibling donor is the gether had a much greater probability of response
best curative treatment for severe and very severe at 6 months following immunosuppressive the-
AA cases, with 60 % to 80 % long-term survival.19 rapy compared to patients with lower ARC and
ALC. Our data failed to demonstrate this since
Immunosuppressive therapy for severe and very ALC ≥1x109/L reached statistical significance in
severe AA cases lacking compatible donor in- the univariate logistic regression model but not in
cludes ATG and CSA alone or combined.23,24 In the multivariate one. Of interest was the finding
the present study, 4 patients with severe AA and that in our study a baseline ANC <0.2x109/L,
one with very severe AA received ATG followed in both univariate and multivariate regression
by CSA finding only PR in 2 cases (40%; Table models, was highly predictive of response at 6
2). Regardless of AA severity, herein, 31 patients months whereas in the study of Scheinberg et
were treated with CSA: 9 with non-severe, 14 al25 ANC <0.2x109/L did not predict response.
with severe and 8 with very severe AA. Overall Interestingly, in our study Hb <10 g/dL and ANC
response in severe and very severe AA cases was <0.2x109/L were similar in terms of predicting
45.5 % not significantly different to that found in response in patients who received either immu-
patients exposed to ATG (Table 2). These results nosuppressive treatment or androgens.
are in line with previous data showing that ATG
and CSA produce comparable responses.25 We The criteria used to qualify therapeutic response
treated non-severe AA cases with CSA or andro- in our patients were originally design to evaluate
gens and although overall response was higher immunosuppressive therapy in AA21 and these
in CSA-treated patients (78%) than in androgen- showed a strong association with survival (Figure
treated cases (50%) the difference did not reach 2), suggesting that these criteria can be employed
statistical significance. Twenty patients with severe also to qualify response to androgen treatment.
and very severe AA also received androgens and
while overall response was significantly higher It has been shown, herein, that: a) long
in severe cases (75%) than in very severe cases standing classifications are still useful to stra-
(0%) the difference was not statistically different tify survival and therapy response in AA, b)
(Table 2). Several androgens have shown to BMT in well selected cases remains the best
improve cytopenias in AA patients.17,18 More re- therapeutic option, and c) seemingly immu-
cently, danazol has proven to induce hematologic nosuppression and androgens render similar
response in 31.3 % of cases with AA refractory response rates in AA.
to immunosuppressive therapy26 and in 46 % of
patients when used as first-line treatment.27 These
data are similar to the overall response rate of 38.5 REFERENCES
% recorded in our cases who received androgens
1. Marsh JCW, Ball SE, Cavenagh J, et al. Guidelines for the
as first-line or second-line therapy. diagnosis and management of aplastic anemia. Br J Hae-
matol 2009;147:43-70.
In the current study the multivariate analy- 2. Wanachiwanawin W, Siripannyaphinyo U, Piyawatta-
nasakul N, Kinoshita T. A cohort study of the nature of
sis showed that only Hb < 10 g/dl and ANC
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones and PIG-A
<0.2x109/L at diagnosis were highly predictive mutations in patients with aplastic anemia. Eur J Haematol
of response regardless of the given treatment, 2006;76:502-509.
88
Gutiérrez-Serdán R, et al. Aplastic anemia in Mexico City
3. Szklo M, Sensenbrenner L, Markowitz J, Weida S, et al. 17. Shahidi NT, Diamond LK. Testosterone-induced remis-
Incidence of aplastic anemia in metropolitan Baltimore: a sion in aplastic anemia of both acquired and congenital
population-based study. Blood 1985;66:115-119. types: further observations in 24 cases. N Engl J Med
4. International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia study. 1961;264:953-967.
Incidence of aplastic anaemia: the relevance of diagnostic 18. Sánchez-Medal L, Gómez-Leal A, Duarte L, Rico MG. Ana-
criteria. Blood 1987;70:1718-1721. bolic androgenic steroids in the treatment of acquired
5. Cartwright RA, McKinney PA, Williams L, et al. Aplastic aplastic anemia. Blood 1969;34:283-300.
anaemia incidence in parts of the United Kingdom in 1985. 19. Bacigalupo A, Hows J, Gluckman E, et al. Bone marrow
Leuk Res 1988;12:459-463. transplantation (BMT) versus immunosuppression for the
6. Mary JY, Baumelou E, Guiquet M. Epidemiology of aplastic treatment of severe aplastic anemia (SAA): A report of the
anemia in France: a prospective multicentric study. The EBMT SAA working party. Br J Haematol 1988;70:177-182.
French Cooperative Group for Epidemiological Study of 20. Piedras J, López-Karpovitch X. Flow cytometric analysis of
Aplastic Anemia. Blood 1990;75:1646-1653. glycosylphosphatidil-inositol-anchored proteins to assess
7. Clausen N, Kreuger A, Salmi T, Storm-Mathisen I, Johannes- paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone size. Cytome-
son G. Severe aplastic anaemia in the Nordic countries: a try 2000:42:234-238.
population based study of incidence, presentation, course, 21. Camitta BM. What is the definition of cure for aplastic
and outcome. Arch Dis Child 1996;74:319-322. anemia? Acta Haematol 2000;103:16-18.
8. Maluf EMCP, Pasquini R, Eluf JN, Kelly J, Kaufman DW. 22. Maciejewski JP, Rivera C, Kook H, Dunn D, Young NS. Rela-
Aplastic anemia in Brazil : Incidence and risk factors. Am J tionship between bone marrow failure syndromes and the
Hematol 2002;71:268-274. presence of glycophosphatidyl inositol-anchored protein-
9. Montané E, Ibáñez L, Vidal X, et al. The Catalan Group for deficient clones. Br J Haematol 2001;115:1015-1022.
the Study of Agranulocytosis and Aplastic Anemia. Epi- 23. Scheinberg P, Marte M, Nunez O, Young NS. Paroxysmal
demiology of aplastic anemia: a prospective multicenter nocturnal hemoglobinuria clones in severe aplastic anemia
study. Haematologica 2008;93:518-523. patients with horse anti-thymocyte globulin plus cyclospo-
10. Yang C, Zhang X. Incidence survey of aplastic anemia in rine Haematologica 2010;95:1075-1080.
China. Chin Med Sci J 1991;6:203-207. 24. Delgado‑Lamas JL, López‑Karpovitch X, Marín‑López A, et
11. Yong AS, Goh AS, Rahman M, Menon J, Purushothaman al. Low‑dose of high‑potency antithymocyte globulin (ATG)
V. Epidemiology of aplastic anemia in the state of Sabah, in severe aplastic anemia: Experience with the Mexican
Malaysia. Med J Malaysia 1998;53:59-62. ATG. Acta Haematol 1989;81:70‑74.
12. Benítez-Aranda H, Vélez-Ruelas MA, Díaz-Cárdenas S, et al. 25. Gluckman E, Esperou-Bordeau H, Baruchel A, et al. Mul-
Incidence of aplastic anemia in a defined subpopulation ticenter randomized study comparing cyclosporine-A
from Mexico City. Hematology 2002;7:229-232. alone and antithymocyte globulin with prednisone for
13. Issaragrisil S, Kaufman DW, Anderson T, et al. The epidemiolo- treatment of sever aplastic anemia. Blood 1992;79:2540-
gy of aplastic anemia in Thailand. Blood 2006;107:1299-1307. 2546.
14. Davies SM, Walker DJ. Aplastic anaemia in the Northern 26. Chuhjo T, Yamazaki H, Mitsushiro O, Nakao S. Danazol the-
Region 1971-1978 and follow-up of long term survivors. rapy for aplastic anemia refractory to immunosuppessive
Clin Lab Haematol 1986;8:307-313. therapy. Am J Hematol 2008;83:387-389.
15. Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the 27. Jaime-Pérez JC, Colunga-Pedraza PR, Gómez-Ramírez CD,
pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood et al. Danazol as first-line therapy for aplastic anemia. Ann
2006;108:2509-2519. Hematol 2011;50:523-527.
16. Camitta BM, Thomas ED, Nathan DG, et al. A prospective study 28. Sheinber P, Wu C, el al. Predicting response to immunosup-
of androgens and bone marrow transplantation for treatment pressive therapy and survival in severe aplastic anemia. Br
of severe aplastic anemia. Blood 1979;53:504-514. J Hematol 2006;144;206-216.
89
Artículo original
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):90-98.
Resumen
ANTECEDENTES: los pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple
mayores de 65 años representan un grupo poco estudiado, en el que
se han reportado medianas de supervivencia de 6 a 22 meses, con
algunos factores de mal pronóstico no bien estudiados, como el estado
físico, las concentraciones de creatinina o distintos tipos de tratamiento
que incluyan nuevas terapias.
OBJETIVO: conocer la supervivencia global y la supervivencia libre
de progresión en pacientes mayores de 65 años de edad, comparando
tres esquemas de tratamiento que incluyeron quimioterapia, talidomida
o bortezomib.
PACIENTES Y MÉTODO: estudio retrospectivo, prolectivo, ob-
servacional, descriptivo, comparativo, unicéntrico, en el que se
incluyeron pacientes del servicio de Hematología del Centro
Médico Nacional 20 de Noviembre de la Ciudad de México con
diagnóstico de mieloma múltiple, mayores de 65 años de edad,
en diferentes estadios de la enfermedad, clasificados por los siste-
mas ISS y Durie-Salmon, en el que se valoraron distintas variables
que incluyeron edad, sexo, escala ECOG, hematocrito, conteo
plaquetario, concentraciones séricas de calcio, creatinina, albú-
mina, tipo de componente monoclonal, concentraciones de DHL,
antecedente de insuficiencia renal y existencia de fracturas. Los
pacientes se dividieron en tres grupos, de acuerdo con el esquema
de quimioterapia recibido.
RESULTADOS: se estudiaron 53 pacientes mayores de 65 años de
edad, con diagnóstico de mieloma múltiple, comprendidos de octu-
bre de 1999 a septiembre de 2014, con media de edad de 74 años
(65-92); 57% eran hombres, divididos de la siguiente manera: grupo Servicio de Hematología, Centro Médico Nacional 20
1, siete pacientes; grupo 2, 35 pacientes y grupo 3, 11 pacientes. de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México.
Los pacientes mostraron respuesta inicial de la siguiente manera:
remisión completa, 32; respuesta parcial, 12; falla al tratamiento, Recibido: octubre 2015
2; no evaluable, 7. Se reportó diferencia estadística en cuanto al Aceptado: enero 2016
estadio por ISS estadio II (p=0.044). La supervivencia libre de pro-
gresión fue de 17 meses en el grupo 1, 80 meses para en grupo 2 y Correspondencia
una media no alcanzada en el grupo 3 (p=0.03). La supervivencia Dra. Martha Alvarado Ibarra
global para el grupo 1 reportó mediana de 34 meses, de 50 meses normoblasto@gmail.com
en el grupo 2 y no alcanzada para el grupo 3 (p=0.76). Se evaluó
la incidencia de neuropatía, eventos trombóticos o infecciones Este artículo debe citarse como
por herpes, sin reportar diferencia significativa en los tres grupos. Alvarado-Ibarra M, Briones-Cerecero R, López-
Hernández MA, Álvarez-Vera JL y col. Resultados de
CONCLUSIÓN: el tratamiento con esquemas con talidomida o borte- tres esquemas diferentes de tratamiento en pacien-
zomib mejora la supervivencia libre de progresión y la supervivencia tes con mieloma múltiple mayores de 65 años. Rev
global en pacientes mayores de 65 años, en comparación con sólo Hematol Mex. 2016 abril;17(2):90-98.
90 www.nietoeditores.com.mx
Álvarez-Vera JL y col. Mieloma múltiple
Abstract
BACKGROUND: Patients diagnosed with multiple myeloma aged
65 years is a little-studied group, where median survival have been
reported between 6 and 22 months, with some poor prognostic
factors not well studied, such as physical state, serum levels of
creatinine or administration of many types of treatment including
new therapies.
OBJECTIVE: To know the overall survival and progression-free survival
in patients over 65 years, comparing three treatment regimens that
included chemotherapy, thalidomide or bortezomib.
PATIENTS AND METHOD: A retrospective, prolective, observational,
descriptive, comparative, unicenter study was done with patients
diagnosed with multiple myeloma older than 65 years, in different
stages of disease classified by ISS and Durie-Salmon, evaluating dif-
ferent variables included age, gender, ECOG, hematocrit, platelet
count, serum calcium, serum creatinine, albumin, type of mono-
clonal component, DHL levels, history of renal failure, presence of
fractures. Patients were divided into three groups according to the
received chemotherapy.
RESULTS: We studied 53 patients older than 65 years diagnosed
with multiple myeloma, including since October 1999 to Septem-
ber 2014, with median age of 74 years (65-92), with 57% male,
receiving induction schemes: 7 patients on group 1, 35 patients on
group 2 and 11 patients on group 3, presenting an initial response
as follows: complete remission, 32; partial response, 12; failure
2; not evaluable, 7, with statistical difference for staging by ISS
stage II (p=0.044). The median of progression free survival was 17
months in group 1, 80 months on group 2, and not reached in the
group 3 (p=0.03); the median of overall survival for group 1 was
34 months, 50 months for patients in group 2 and not reached for
91
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
92
Álvarez-Vera JL y col. Mieloma múltiple
Grupo 3: esquema Bordox: bortezomib, 1.3 mg/ Se estudiaron 53 pacientes mayores de 65 años
m2 2/semana, en las semanas 1, 2, 4 y 5. Doxo- de edad, de octubre de 1999 a septiembre de
rubicina, 30 mg/m2 1/semana, en las semanas 1 2014, con media de edad de 74 años (65-92);
y 4. Dexametasona, 40 mg/m2 2/semana, en las 30 (57%) eran hombres, con estadio inicial en
semanas 1, 2, 4 y 5. la escala Durie-Salmon I: 16 pacientes (30%),
93
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
94
Álvarez-Vera JL y col. Mieloma múltiple
Supervivencia acumulada
Respuesta inicial Valores p
0.8
Respuesta completa Media 1.586 mg/dL 0.02
(0.5-7) 0.6
95
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
96
Álvarez-Vera JL y col. Mieloma múltiple
tes con mieloma múltiple se toman en cuenta lo reportado, una incidencia mayor de efectos
las alteraciones citogenéticas evidenciadas por adversos y posible mortalidad temprana.
hibridación fluorescente in situ; sin embargo,
por las limitaciones en nuestro medio no fue Se observó progresión menor en el grupo de
posible el análisis de este factor en los pacientes bortezomib, con p=0.01, lo que está de acuerdo
y se decidió no tomarlo en cuenta. También con lo reportado en la bibliografía, con media de
debe considerarse el estadio de la enfermedad, progresión de 60 meses con la administración
porque sólo puede evidenciarse en 30% de los de bortezomib.
casos, debido a que en estadios tempranos de
la enfermedad, el mieloma múltiple tiene una La principal causa de mortalidad en nuestro
fase microambiente dependiente y una fase estudio fue secundaria a la aparición de infec-
tardía microambiente dependiente. Al tener ciones (p=0.047). La enfermedad en sí puede
en cuenta que en nuestro estudio, 71% de los causar daño a la función inmunológica, con el
pacientes se diagnosticó en estadio I o II por consiguiente aumento de riesgo de infecciones.
el sistema ISS, esto pudo influir para no contar El riesgo es mayor en el caso de enfermedad
con estos datos. activa, pero disminuye a medida que el paciente
responde al tratamiento. Éste, y en particular la
En nuestro estudio, en la respuesta al tratamiento administración de dosis altas de dexametasona y
no se observó diferencia estadísticamente sig- medicamentos mielotóxicos que pueden causar
nificativa; sin embargo, sí se observó respuesta neutropenia, aumentan el riesgo de infecciones.
mayor con esquemas con talidomida de 85%
con respecto a lo reportado en la bibliografía, El herpes zoster es una posible complicación re-
de 73% y una respuesta similar en el grupo con lacionada con la administración de bortezomib.
bortezomib, 81 vs 89%; sin embargo, debemos En nuestro estudio se observaron siete casos de
tomar en cuenta nuestro número limitado de infección por herpes; sin embargo, a diferencia de
pacientes en cada grupo. lo reportado en la bibliografía, el grupo con mayor
incidencia fue el tratado con talidomida, aunque
La respuesta completa reportada va de 2 a 16% esto no fue estadísticamente significativo, proba-
en el esquema con talidomida, con una respuesta blemente por el número limitado de pacientes.
global de 30%; la respuesta global reportada con
bortezomib es de 89%, con respuestas completas Los pacientes que reciben dosis altas de dexame-
de 32%. En nuestro estudio se reportó respuesta tasona, de edad avanzada, con comorbilidades
completa mayor para todos los grupos, de 60% para (enfermedad activa, diabetes mellitus, deterioro
el grupo de talidomida y de 100% para el grupo de la función renal o enfermedad pulmonar
con bortezomib; sin embargo, debemos tomar en obstructiva crónica) padecen mayor índice
cuenta que en la bibliografía, la respuesta se evaluó de infecciones, por lo que la rutina oral y la
con inmunofijación negativa, misma que no con- profilaxis antibiótica deben considerarse por lo
templamos en nuestro medio de manera rutinaria. menos en los primeros tres meses de tratamiento.
Trimetoprim-sulfametoxazol debe prescribirse
En nuestro medio aún queda pendiente la eva- por lo menos durante los primeros 2-3 meses
luación de nuevos agentes, como lenalidomida, de quimioterapia o durante la administración de
o la prescripción de esquemas que incluyan más esteroides. Para todos los pacientes que reciben
de tres fármacos, con los que se han observado tratamiento con bortezomib, la profilaxis con
respuestas globales de hasta 96%; sin embargo, aciclovir ha demostrado ser eficaz en disminuir
en este grupo de edad es considerable, según la incidencia de reactivación del herpes zoster.
97
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
La neuropatía periférica es el efecto adverso más 6. Anderson KC. NCCN Guidelines Insights: multiple myeloma,
Version 3.2013. J Nat Compr Canc Netw 2011;9:1146-1183.
reportado en la bibliografía en el tratamiento del
7. Kyle RA. Multiple myeloma. Blood 2008;111:2962-2972.
mieloma múltiple con bortezomib y talidomida y
8. Vela-Ojeda J, García-Ruiz Esparza MA, Padilla-González Y,
en algunos reportes es de incluso 85% en los pa- Gómez Almaguer D, et al. Autologous peripheral blood stem
cientes al final del tratamiento. En la bibliografía, cell transplantation in multiple mieloma using oral versus IV
la incidencia de trombosis es de 3 a 10%, que melphalan. Ann Hematol 2007;86:277-282.
coincide con la incidencia en nuestros resulta- 9. Inaba H, Pui CH. Glucocorticoid use in acute lymphoblastic
leukaemia. Lancet Oncol 2010;11:1096-1106.
dos, de 6%, con mayor número en el grupo de
10. Wildes TM. New treatment approaches for older adults with
talidomida. La incidencia de neuropatía grado multiple myeloma. J Geriatr Oncol 2012;3:279-290.
3-4 en nuestro estudio fue similar en los grupos 11. Ruiz-Delgado GJ, Ruiz-Argüelles G. El trasplante autólogo sigue
con talidomida o bortezomib, de acuerdo con siendo importante en el tratamiento del mieloma múltiple. Rev
lo reportado en estudios previos; ésta puede ali- de Hem 2011;12:1-2.
12. Alegre A, et al. Safety and efficacy of lenalidomide in relap-
viarse con múltiples medicamentos y, en el caso sed or refractory multiple myeloma Clin Med Insights Oncol
de ser grado 3-4, al suspender la prescripción de 2012;6:1-10.
bortezomib puede revertirse, no así al suspender 13. Kaushansky K, Lichtman MA. Williams Hematology, Eighth Ed.
la talidomida, por lo que debe pensarse en el The McGraw-Hill Companies 2010.
ajuste temprano de dosis, incluso a 50%. 14. Piperdi B, et al. Bortezomib: understanding the mechanism of
action. Mol Cancer Ther 2011;10:2029-2030.
CONCLUSIONES 15. Ruiz-Delgado GJ, Fernández-Macouset M, Alarcón-Ardaneta
A, Ruiz-Argüelles GJ. The role of post-autograft maintenance
theraphy in multiple myeloma: A propos d´un cas. Rev Hematol
La existencia de comorbilidades o el estado fun- Mex 2012;13:39-41.
cional al diagnóstico no influyeron en la respuesta 16. Zamora-Ortiz G, Velázquez-Sánchez S, Hernández-Reyes J,
al tratamiento. Se observó que el incremento en Vargas-Espinoza J y col. Veinte años de experiencia con tras-
plantes de células hematopoyéticas en la Clínica Ruiz de Puebla,
las concentraciones de creatinina al diagnóstico México. Rev Hematol Mex 2013;14:63-70.
repercute en la respuesta al tratamiento. Existe 17. Alexanian R, Delasalle K, Wang M, Thomas S, Weber D. Curabili-
mayor respuesta completa y global con esque- ty of multiple myeloma. Bone Marrow Res 2012;2012:916479.
mas con talidomida o bortezomib, pero no se 18. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, Merlini G, et al.
reporta diferencia en la incidencia de efectos International Myeloma working Group recommendations
for the diagnosis and management of myeloma related renal
adversos con la administración de talidomida o impairment. J Clin Oncol 2016;34:1544-1557.
bortezomib. Éstas mejoran la supervivencia libre 19. Fonseca R, Monge J, Dimopoulus MA. Staging and prognostica-
de progresión y la supervivencia global. tion of multiple myeloma. Expert Rev Hematol 2014;7:21-31.
20. Cerrato C, Mina R, Palumbo A. Optimal management of
elderly patients with myeloma. Expert Rev Anticancer Ther
BIBLIOGRAFÍA 2014;14:217-228.
21. San Miguel JF, Mateos MV. Advances in treatment for newly
1. Mahindra A, et al. Multiple myeloma: biology of the disease. diagnosed multiple myeloma patients ineligible for autologous
Blood Rev 2010;24:5-11. stem cell transplantation. Leuk Suppl 2013;2:S21-S27.
2. Palumbo A. Multiple myeloma. N Engl J Med 2011;364:1046- 22. Moreau P, Avet-Loiseau H, Facon T, Attal M, et al. Bortezomib
1060. plus dexamethasone versus reduced-dose bortezomib, thali-
3. Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple domide plus dexamethasone as induction treatment before
mieloma. Correlation of measured myeloma cell mass with autologous stem cell transplantation in newly diagnosed mul-
presenting clinical features, response to treatment, and survival. tiple myeloma. Blood 2011;118:5752-5758.
Cancer 1975;36:842-854. 23. San Miguel JF, Mateos MV, Ocio E, Garcia-Sanz R. Multiple mye-
4. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, et al. International staging loma: Treatment evolution. Hematology 2012;17(Suppl 1):S3-S6.
system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005;23:3412-3420. 24. Nucci M, Anaissie E. Infections in patients with multiple myelo-
5. Díaz-Maqueo JCl. Historia del mieloma múltiple. Rev Biomed ma in the era of high-dos theraphy and novel agents. Clin Infect
2006;17:225-229. Dis 2009;49:1211-1225.
98
Artículo original
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):99-106.
Efecto de la medición de
cadenas ligeras libres en
suero en el diagnóstico de
gammapatías monoclonales;
experiencia en Perú
Pizarro R1, Samanez C2, Cartolin M3, Delgado F4
Resumen
ANTECEDENTES: las cadenas ligeras libres monoclonales son bio-
marcadores importantes en pacientes con alteraciones proliferativas
de las células plasmáticas. La creciente evidencia científica que avala
la diversidad clonal y evolución en el mieloma múltiple resaltan la
importancia de los algoritmos de laboratorios correctos que pue-
dan cuantificar todas las proteínas monoclonales potencialmente
producidas, sean inmunoglobulinas intactas, cadenas ligeras libres
o ambas, en el momento del diagnóstico, así como durante la vigi-
lancia de los pacientes en tratamiento. En este campo se ha puesto
particular interés en la utilidad del ensayo de cadenas ligeras libres
en suero para reemplazar la electroforesis de proteínas en orina. De-
bido a la sensibilidad limitada y a contratiempos técnicos del análisis
urinario, un algoritmo basado en pruebas séricas (electroforesis y
cadenas ligeras libres) ha sido adoptado por muchos laboratorios
en todo el mundo, convirtiéndose en la primera línea de tamizaje
en los pacientes con sospecha de padecer gammapatía monoclonal.
OBJETIVO: evaluar la repercusión en la sensibilidad diagnóstica de
la incorporación de la prueba de cadenas ligeras libres en suero al
algoritmo original utilizado en nuestra población de pacientes con
trastornos proliferativos de células B en nuestra institutción.
MATERIAL Y MÉTODO: estudio prospectivo en el que se incluyeron 1
Médico patólogo, laboratorio de Inmunología.
102 pacientes con diagnóstico de gammapatía monoclonal, que se 2
Médico oncólogo, Departamento de Medicina.
confirmó mediante biopsia de la médula ósea del Instituto Nacional 3
Médico tecnólogo, laboratorio de Inmunología.
de Enfermedades Neoplásicas de Lima, Perú. Esta cohorte se confor- Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
mó por 92 pacientes diagnosticados con mieloma múltiple, 54 (59%) (INEN), Lima, Perú.
de ellos tenía producción de IgG, 23 pacientes (25%) producción de 4
PhD, Directora Científica Latinoamérica, The Binding
IgA y dos pacientes (2%) producción de IgD como principal proteína Site, Inc.
monoclonal y 13 pacientes con producción de cadenas ligeras (total
Recibido: noviembre 2015
= 92 pacientes con mieloma múltiple).
Aceptado: febrero 2016
RESULTADOS: de los 92 pacientes diagnosticados con mieloma
múltiple, 12 pacientes (13% del total de pacientes) tenían producción Correspondencia
exclusiva de cadena ligera (mieloma múltiple de cadenas ligeras; Florencia Delgado PhD
seis pacientes κ y seis pacientes λ) y se encontró un paciente con florencia.delgado@bindingsite.com.ar
producción indetectable de proteína monoclonal, por lo que se
clasificó a priori como mieloma múltiple no secretor, 1%, sumado Este artículo debe citarse como
luego al grupo de mieloma múltiple de cadenas ligeras debido a su Pizarro R, Samanez C, Cartolin M, Delgado F. Reper-
producción proteica; 14% del total de pacientes. La electroforesis cusión de la medición de cadenas ligeras libres en
de proteínas en orina y la inmunofijación fueron muy ineficientes, suero en el diagnóstico de gammapatías monoclo-
pues arrojaron tan sólo resultados correctos en 39 (42%) pacientes nales; experiencia en Perú. Rev Hematol Mex. 2016
de los 92 analizados. abril;17(2):99-106.
www.nietoeditores.com.mx 99
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
Abstract
BACKGROUND: Monoclonal free light chains (FLCs) are important
disease biomarkers in patients with plasma cell-proliferative disorders.
The increasing scientific evidence that supports clonal diversity and
evolution in multiple myeloma highlights the importance of using ap-
propriate laboratory algorithms that could be able to measure intact
immunoglobulins or monoclonal free light chains, both at diagnosis
and during the follow up of the response to treatment. Particularly
in this area, a focus has been set on the utility of serum FLC (sFLC)
assays to replace urine electrophoresis for monoclonal FLC measure-
ment. Due to the limited sensitivity and practical disadvantages of
urine analysis, the serum-based algorithm of SPE and sFLC has been
adopted by many laboratories around the world as a first line screen
in patients with suspected monoclonal gammopathies. The advantages
are many and the clinical validation has shown to add value to this
scheme that has an increasing acceptance in daily laboratory routine
worldwide. In this study we evaluate a local population of patients
from our institution with plasma cell dyscrasia and we compare dif-
ferent screening algorithms with the aim to simplify and improve the
sensitivity of our initial diagnosis scheme for these pathologies, mainly
for multiple myeloma patients.
OBJECTIVE: To assess the impact of diagnostic sensitivity of the in-
corporation of serum free light chain to the original algorithm used
in our patients with proliferative disorders of cells B in our institution.
MATERIAL AND METHOD: A prospective study was done including
102 patients with diagnosis of monoclonal gammopathy, confirmed
by bone marrow biopsy. This cohort was conformed by 92 patients
from National Institute of Neoplastic Diseases, Lima, Peru, diagnosed
with multiple myeloma, 54 (59%) had IgG production, 23 patients
(25%) IgA production and two patients (2%) IgD production as main
monoclonal protein.
100
Pizarro R y col. Medición de cadenas ligeras libres en suero
101
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
Estas técnicas, por lo general disponibles y 54 (59%) de ellos tenía producción de IgG, 23 pa-
accesibles, resultan de baja sensibilidad para cientes (25%) producción de IgA y dos pacientes
la detección de proteínas monoclonales en (2%) producción de IgD como principal proteína
muestras de muchos pacientes.6-8 Asimismo, la monoclonal (mieloma múltiple de inmunoglo-
inmunofijación no permite cuantificar la can- bulina intacta); 12 pacientes (13% del total de
tidad de proteína detectada, por lo que pierde pacientes) tenían producción exclusiva de cadena
utilidad al momento de realizar el seguimiento de ligera (mieloma múltiple de cadenas ligeras; seis
los pacientes en tratamiento. A estas dificultades pacientes κ y seis pacientes λ) y se encontró un
se suman temas asociados con la interpretación paciente con producción indetectable de proteína
de las electroforesis complejas, que depende de monoclonal, por lo que se clasificó a priori como
la experiencia del personal de laboratorio para mieloma múltiple no secretor, 1%, sumado luego
lograr una interpretación eficiente. En particular, al grupo de mieloma múltiple de cadenas ligeras
la detección de las proteínas de Bence Jones en debido a su producción proteica; 14% del total
la orina ha sido el indicador de la producción de de pacientes (Figura 1).
cadenas ligeras libres monoclonales por más de
150 años, pero la introducción, en los últimos Además, esta cohorte incluyó 12 pacientes
años, del inmunoensayo automatizado para la que tuvieron plasmocitoma y un paciente con
cuantificación de cadenas ligeras libres en sue- enfermedad de depósito de cadena ligera. Se
ro,9 basado en anticuerpos policlonales (Freelite), realizaron las siguientes pruebas para la detec-
ha incrementado la sensibilidad de detección e ción y cuantificación de proteínas monoclonales:
intensificado las estrategias de verificación de los electroforesis de proteínas (Hydragel 7 β1-β2 y
laboratorios para la identificación de gammapa- Hydragel 7HR acid violet, Sebia) en suero y orina
tías monoclonales,1,10-16 cambiando el paradigma e inmunofijación (Hydragel 2 IF y Hydragel 2
vigente. Amplias recomendaciones nacionales, Bence Jones, Sebia) en suero y orina utilizando
regionales e internacionales sugieren un panel
inicial de diagnóstico compuesto por electrofo-
resis de proteínas en suero y cuantificación de
cadenas ligeras libres en suero, lo que simplifica 14%
y racionaliza el uso de recursos en la mayor 2%
parte de los casos sospechados.4,17-21 El objetivo
de este estudio fue evaluar la repercusión en la
sensibilidad diagnóstica de la incorporación de
la prueba de cadenas ligeras libres en suero al
algoritmo original utilizado en nuestra población 25% 59%
de pacientes con trastornos proliferativos de cé-
lulas B en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas de Lima, Perú.
MATERIAL Y MÉTODO
102
Pizarro R y col. Medición de cadenas ligeras libres en suero
103
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
Cuadro 1. Sensibilidad diagnóstica de las distintas pruebas de tamizaje y sus combinaciones en la detección de la proteína
monoclonal producida por los pacientes con gammapatía monoclonal
Electroforesis de proteínas en
100 (98) 90 (98) 79 (100) 11 (92) 0 10 (100)
suero
Inmunofijación en suero 98 (96) 90 (98) 79 (100) 11 (92) 0 8 (80)
Electroforesis de proteínas en
41 (40) 39 (42) 30 (38) 9 (75) 0 2 (20)
orina
Inmunofijación en orina 40 (39) 38 (41) 29 (37) 9 (75) 0 2 20)
Ensayo de cadenas ligeras libres
87 (85) 81 (88) 68 (86) 12 (100) 1 (100) 6 (60)
en suero
Electroforesis de proteínas en
100 (98) 90 (98) 79 (100) 11 (92) 0 10 (100)
suero+inmunofijación en suero
Electroforesis de proteínas
en suero+inmunofijación en 100 (98) 90 (98) 79 (100) 11 (92) 0 10 (100)
suero+inmunofijación en orina
Electroforesis de proteínas en
suero+ensayo de cadenas lige- 102 (100) 92 (100) 79 (100) 12 (100) 1 (100) 10 (100)
ras libres en suero
Electroforesis de proteínas en
suero+ ensayo de cadenas ligeras
102 (100) 92 (100) 79 (100) 12 (100) 1 (100) 10 (100)
libres en suero+inmunofijación
en suero
Cinco pruebas 102 (100) 92 (100) 79 (100) 12 (100) 1 (100) 10 (100)
de los 12 pacientes estudiados (92%), mientras con mieloma múltiple, podemos afirmar que
que el ensayo de cadenas ligeras libres en sue- en nuestra población analizada, los ensayos en
ro identificó correctamente a los 12 pacientes suero fueron más eficientes en detectar y cuan-
(100% de sensibilidad). Los casos más llamativos tificar las proteínas monoclonales producidas
y de mayor repercusión clínica fueron, sin duda, por los pacientes. Para completar el análisis se
los que implicaron a pacientes con mieloma incluyeron 10 pacientes con plasmocitoma, en
múltiple no secretor; sin embargo, un porcentaje los que la electroforesis de proteínas en suero
de éstos fueron capaces de secretar proteína mo- fue suficientemente eficaz para la detección y
noclonal, cuya producción puede ser detectada cuantificación de su producción proteica.
gracias a la sensibilidad del ensayo de cadenas
ligeras libres.7 En el caso de la cohorte analizada, CONCLUSIONES
el ensayo de cadenas ligeras libres en suero fue la
única determinación con sensibilidad suficiente El uso racional de recursos nos permite optimizar
para detectar la producción de proteína mono- al máximo las posibilidades diagnósticas y buscar
clonal del único paciente con mieloma múltiple siempre la mejor calidad posible de información
no secretor analizado, que mostró sensibilidad clínica que sea útil en el tratamiento del pacien-
de 100%. De manera global para los pacientes te. La correcta identificación y cuantificación
104
Pizarro R y col. Medición de cadenas ligeras libres en suero
105
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
8. Lachmann HJ, Gallimore R, Gillmore JD, et al. Outcome electrophoresis and clinical information for diagnosing
in systemic AL amyloidosis in relation to changes in con- multiple myeloma in a general hospital population. Clin
centration of circulating free immunoglobulin light chains Chem 2008;54:1823-1830.
following chemotherapy. Br J Haematol 2003;122:78-84. 16. Vermeersch P, Van Hoovels L, Delforge M, Mariën G, Bos-
9. Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Harvey TC, Drayson suyt X. Diagnostic performance of serum free light chain
MT. Serum test for assessment of patients with Bence Jones measurement in patients suspected of a monoclonal B-cell
myeloma. Lancet 2003;361:489-491. disorder. Br J Haematol 2008;143:496-502.
10. Holding S, Spradbery D, Hoole R, et al. Use of serum free 17. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al. International
light chain analysis and urine protein electrophoresis for Myeloma Working Group guidelines for serum-free light
detection of monoclonal gammopathies. Clin Chem Lab chain analysis in multiple myeloma and related disorders.
Med 2011;49:83-88. Leukemia 2009;23:215-224.
11. Fulton RB, Fernando SL. Serum free light chain assay 18. Fantl D. Argentinean guidelines for MM. SAH 2015.
reduces the need for serum and urine immunofixation 19. Hungria V, et al. Guidelines on the diagnosis and manage-
electrophoresis in the evaluation of monoclonal gammo- ment of multiple myeloma treatment: Associação Brasileira
pathy. Ann Clin Biochem 2009;46:407-412. de Hematologia e Hemoterapia e Terapia Celular Project
12. Abadie JM, Bankson DD. Serum free light chain assay in the guidelines: Associação Médica Brasileira-2012. Rev Bras
detection of monoclonal and polyclonal gammopathies in Hematol Hemoter 2012;35:201-217.
patients with normal serum protein electrophoresis 2006. 20. Costa d. Venezuelan Guidelines for MM. SVH 2013.
Ann Clin Lab Sci 2006;36:157-162. 21. Gómez-Almaguer D, Cano-Castellanos R, Limón-Flores A,
13. Bakshi NA, Gulbranson R, Garstka D, Bradwell AR, Keren DF. López-Hernández M y col. Guías mexicanas de diagnóstico
Serum free light chain (FLC) measurement can aid capillary y recomendaciones terapéuticas para mieloma múltiple
zone electrophoresis in detecting subtle FLC-producing M (2009). Rev Hematol 2010;11:40-62.
proteins. Am J Clin Pathol 2005;124:214-218. 22. Mead GP, Carr-Smith HD, Drayson MT, Morgan GJ, et al.
14. Robson EJD, Taylor J. Utility of serum free light chain analy- Serum free light chains for monitoring multiple myeloma.
sis when screening for lymphoproliferative disorders. Lab Br J Haematol 2004;126:348-354.
Med 2009;40:325-329. 23. Hutchison CA, Batuman V, Behrens J, et al. The patho-
15. Piehler AP, Gulbrandsen N, Kierulf P, Urdal P. Quantitation genesis and diagnosis of acute kidney injury in multiple
of serum free light chains in combination with protein myeloma. Nat Rev Nephrol 2012;8:43-51.
106
Artículo original
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):107-113.
Prevalencia y factores
predisponentes de anemia en
el embarazo en una clínica de
primer nivel
Rosas-Montalvo M1, Ortiz-Zaragoza MC2, Dávila-Mendoza R2, González-
Pedraza-Avilés A3
Resumen
ANTECEDENTES: la anemia en la mujer embarazada es un problema
de salud pública en todo el mundo que se asocia con complicaciones
en la madre, como mayor riesgo de parto pretérmino, y en el recién
nacido, como bajo peso al nacer, menor desarrollo psicomotor y
mortalidad perinatal, entre otras. La causa es multifactorial e incluye
factores nutricionales, pregestacionales, gestacionales y algunos
sociodemográficos.
OBJETIVO: determinar la prevalencia de la anemia e identificar los
factores asociados, para su prevención y tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO: estudio observacional, descriptivo, transversal 1
Química-farmacéutica-bióloga. Centro de Salud T III
y prolectivo, con entrevista directa y toma de producto biológico a Dr. José Castro Villagrana, Servicios de Salud Pública
mujeres embarazadas que acudieron al Centro de Salud T III Dr. José de la Ciudad de México.
Castro Villagrana, de los Servicios de Salud Pública de la Ciudad de 2
Química-bacterióloga y parasitóloga.
México. Se realizó muestreo no probabilístico por conveniencia,
3
Biólogo.
análisis estadístico con pruebas de c2 o exacta de Fisher, con el pro- Subdivisión Medicina Familiar, División de Estudios
de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad
grama SPSS. V. 18.
Nacional Autónoma de México.
RESULTADOS: se incuyeron 194 embarazadas, con edad promedio
Recibido: octubre 2015
de 24.6±6 años; la prevalencia de la anemia fue de 13% (25 casos);
de éstos, 76% tuvo anemia leve, 24% moderada y 0% grave; la ane- Aceptado: febrero 2016
mia microcítica hipocrómica se reportó con frecuencia de 72%; la
Correspondencia
normocítica normocrómica, 28% y la macrocítica normocrómica,
QFB Martha Rosas Montalvo
0%. Sólo se obtuvo asociación estadística entre anemia y el trimestre
martha_rosasm@hotmail.com
de embarazo (p=0.011) y razón de momios=8.44.
CONCLUSIONES: la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas Este artículo debe citarse como
es baja; sólo se asoció de manera estadísticamente significativa con Rosas-Montalvo M, Ortiz-Zaragoza MC, Dávila-
el trimestre del embarazo. Mendoza R, González-Pedraza-Avilés A. Prevalencia
y factores predisponentes de anemia en el embarazo
PALABRAS CLAVE: embarazo, anemia, factores predisponentes, en una clínica de primer nivel. Rev Hematol Mex.
prevalencia. 2016 abril;17(2):107-113.
www.nietoeditores.com.mx 107
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
Abstract
BACKGROUND: The anemia in pregnant women is a worldwide
public health problem, it is associated to mother complications as
well as increased risk of preterm birth and in the newborn low birth
weight, lower psychomotor development and perinatal mortality,
among others. The cause is multifactorial and includes nutritional,
pre-gestational, gestational and sociodemographic factors.
OBJECTIVES: To determine the prevalence of anemia in pregnancy and
to identify associated factors, for prevention and treatment.
MATERIAL AND METHOD: An observational, descriptive, transver-
sal and prolective study, with direct interview and biological sample
product to pregnant women who attended the Health Center T III Dr.
Jose Castro Villagrana of the Mexico City’s Public Health Services. Non
probabilistic for convenience sampling, statistical analysis c2 test or
Fisher exact test, SPSS program. V. 18 were done.
RESULTS: Was included 194 pregnant women with average age 1
Química-farmacéutica-bióloga. Centro
24.6±6 years; the prevalence of anemia was 13% (25 cases); of these, de Salud T III Dr. José Castro Villagrana,
76% had mild anemia, 24% moderate and 0% severe; hypochromic Servicios de Salud Pública de la Ciudad de
microcytic anemia occurred with a frequency of 72%, the normo- México.
chromic normocytic 28% and normochromic macrocytic (0%). Only 2
Química-bacterióloga y parasitóloga.
statistical association between anemia and trimester (p=0.011) and 3
Biólogo.
OR=8.44 was obtained. Subdivisión Medicina Familiar, División de
Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina,
CONCLUSIONS: Prevalence of anemia in pregnant women is low; Universidad Nacional Autónoma de México.
it was statistically significant associated only with the trimester of
pregnancy. Correspondence
QFB Martha Rosas Montalvo
KEYWORDS: pregnant; anemia; predisposing factors; prevalence martha_rosasm@hotmail.com
108
Rosas-Montalvo M y col. Anemia en el embarazo
109
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
Para relacionar la existencia de anemia con los Índice de masa corporal (IMC) pregestacional
110
Rosas-Montalvo M y col. Anemia en el embarazo
oxigenación celular y que está condicionada a Mundial de la Salud, a través de los datos del
la coexistencia de diversos factores. Banco Mundial, refiere prevalencia de 21% de
anemia en embarazadas en nuestro país.11 Lo
En México, en la zona urbana en general se anterior debe interpretarse desde dos vertientes:
reporta prevalencia de anemia en embarazadas primera, una limitación importante de este estu-
de 17%, pero en la Ciudad de México es de dio es su diseño no probabilístico, transversal y
25%.3 En nuestra población de estudio se obtu- circunscrito a una población limitada, y segunda:
vo prevalencia menor (13%); la Organización de acuerdo con diversos reportes, la incidencia y
111
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
prevalencia de anemia han disminuido en todo estadística con las embarazadas que estaban en el
el país,12,13 lo que es atribuible a los programas segundo y tercer trimestre; sin embargo, los mismos
de ayuda a las embarazadas que proporciona el autores no la asocian con este último factor, tam-
Sector Salud. No obstante, los autores concluyen poco con el tiempo de periodo intergenésico, edad
que la anemia en embarazadas aún constituye o número de gestaciones, al igual que se reporta
un problema de salud pública y que de mante- en nuestro trabajo. Escudero y su grupo,7 en 291
nerse las tendencias actuales se requerirán varias historias clínicas de Medellín, Colombia, no obtu-
décadas para erradicarla. vieron asociación con significación estadística con
el índice de masa corporal pregestacional, buen
En diferentes estudios se reporta prevalencia de control prenatal, edad o número de embarazos
anemia microcítica hipocrómica de 7 a 48%, previos cuando la hemoglobina se midió durante
aunque varía mucho, de acuerdo con la zona el tercer trimestre del embarazo. No obstante, sí
de estudio.5,6 En la población estudiada, la obtuvieron asociación con el índice de masa cor-
anemia microcítica hipocrómica estuvo poco poral pregestacional cuando la medición se realizó
representada; 28% del total de anemias y sólo en el primer trimestre. Y aunque nuestro estudio
4% en el total de la población, lo que indica es transversal, al realizar el análisis de asociación
que la administración de suplementos de hierro entre anemia e índice de masa corporal pregesta-
contribuye de manera efectiva a disminuirla. La cional por trimestre, no se obtuvo asociación con
anemia macrocítica normocrómica se reportó significación estadística.
incluso en 75%;6 en nuestro estudio no se en-
contró este tipo de anemia, disminuida en gran CONCLUSIONES
medida debido al programa de prescripción
de ácido fólico a las embarazadas desde el Sólo siete de las 194 embarazadas estudiadas
primer trimestre. La anemia normocítica nor- padecieron algún tipo de anemia asociada con
mocrómica se reportó en diferentes estudios deficiencias de hierro, folatos o vitamina B12,
de 18 a 38%;5,6 en nuestro estudio se obtuvo lo que identifica los logros en los programas
prevalencia de 72% del total de anemias y asistenciales en nuestra población de estudio;
en 9% del total de la población. Este tipo de sin embargo, abre la puerta a la necesidad de
anemia es causada por pérdida repentina de identificar los factores causales de la anemia
sangre, infección de ésta, tumor, enfermedad normocítica normocrómica.
prolongada, anemia aplásica o por deficiencia
de la hormona eritropoyetina causada por in- REFERENCIAS
suficiencia renal. Debido a que fue la anemia
más prevalente, sería interesante identificar sus 1. Cruz Almaguer C, Cruz Sánchez L, López Menes M, González
factores causales. Jesús D. Nutrición y embarazo: algunos aspectos genera-
les para su manejo en la atención primaria de salud. Rev
Haban Cienc Méd 2012;11:168-175. Disponible en: http://
Respecto a los factores estudiados, diversos autores scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-
reportan asociación significativa entre éstos y la 519X2012000100020&lng=es
anemia. Barba-Oropeza y colaboradores,14 en su 2. Nils M. Fisiopatología e impacto de la deficiencia de
estudio con 180 pacientes embarazadas, realizado hierro y la anemia en las mujeres gestantes y en los
recién nacidos/infantes. Rev Peru Ginecol Obstet
en Ciudad Obregón, Sonora, México, la asocian 2012;58:292-312.
con grado de escolaridad, control prenatal inade- 3. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T,
cuado e índice de masa corporal pregestacional Villalpando-Hernández S y col. Encuesta Nacional de
bajo. En nuestro estudio sólo se obtuvo asociación Salud Pública y Nutrición 2012. Resultados Nacionales.
112
Rosas-Montalvo M y col. Anemia en el embarazo
Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, (Citado el 19 de abril de 2016). Disponible en: (http://www.
2012;186-188. who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf.
4. Montoya RJ, Castelazo ME, Valerio CE, Velázquez CG y 10. Guía de Práctica Clínica. Gobierno Federal. Prevención,
col. Opinión de un grupo de expertos en diagnóstico y diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia
tratamiento de la anemia en la mujer embarazada. Ginecol de hierro en niños y adultos. México: Secretaría de Salud,
Obstet Mex 2012;80:563-580. 2010. (Citado el 19 de abril de 2016). Disponible en: www.
5. González-Garrido JA, Garrido-Llanos S, Ceballos-Reyes GM, cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
García-Sánchez JR. Prevalencia de anemias en mujeres em- 11. OMS. Banco Mundial. Prevalencia de anemia entre emba-
barazadas del Hospital General Yanga, Córdoba, Veracruz, razadas (%) 2016. Fecha de consulta: 15 de abril de 2016.
México. Rev Biomed 2012;23:1-6. Disponible en: http://datos.bancomundial.org/indicador/
6. Rodríguez MA, Schlottfeldt YE, Incháustegui JL, Herrera SH.PRG.ANEM/countries?display=map
C y col. Anemias en mujeres embarazadas que acuden a 12. Shamah-Levy T, Villalpando S, Mundo-Rosas V, De la
un hospital de segundo nivel en la ciudad de Tapachula Cruz-Góngora V y col. Prevalencia de anemia en mujeres
(Chiapas, México). Hig Sanid Ambient 2011;11:746-751. mexicanas en edad reproductiva, 1999-2012. Salud Pública
7. Escudero VL, Parra SB, Restrepo MS. Factores sociodemo- Mex 2013;55:190-198.
gráficos y gestacionales asociados a la concentración de 13. Casanueva E, de Regil LM, Flores-Campuzano MF. Anemia
hemoglobina en embarazadas de la red hospitalaria pública por deficiencia de hierro en mujeres mexicanas en edad
de Medellín. Rev Chil Nutr 2011;38:429-437. reproductiva. Historia de un problema no resuelto. Salud
8. O’Farrill-Santoscoy F, O’Farrill-Cadena M, Fragoso-Morales Pública Mex 2006;48:166-175.
LE. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con 14. Barba-Oropeza F, Cabanillas-Gurrola J. Factores asociados
anemia ferropénica. Ginecol Obstet Mex 2013;81:377-381. a la anemia durante el embarazo en un grupo de gestantes
9. OMS. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar mexicanas. Archivos en Medicina Familiar 2007;9:170-175.
la anemia y evaluar su gravedad. Ginebra: Organización (Citado el 15 de abril de 2016). Disponible en: http://www.
Mundial de la Salud, 2011. (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1). redalyc.org/articulo.oa?id=50712865004
113
Artículo original
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):114-122.
Resumen
ANTECEDENTES: de acuerdo con lo establecido por la Sociedad
Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT), existen alrededor de
287 antígenos que dan origen a diversos grupos. El conocimiento
de la existencia de antígenos en los eritrocitos es de gran ayuda, en
términos de distribución étnica, para el manejo de bases de datos de
donadores en bancos de sangre o para proveer información acerca de
la incompatibilidad sanguínea de pacientes con diversos aloanticuer-
pos. El sistema del grupo sanguíneo Kell es el tercero más polimórfico
conocido hasta el momento y uno de los de mayor relevancia clínica
respecto a la aparición de reacciones inmunológicas. En México
existen estudios limitados acerca de la frecuencia del antígeno Kell.
OBJETIVO: determinar la prevalencia del antígeno Kell en muestras
de sangre obtenidas de donadores voluntarios que asistieron al banco
de sangre del Hospital Regional Presidente Juárez del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
MATERIAL Y MÉTODO: estudio observacional, transversal y des-
criptivo, en el que participaron donadores voluntarios que acudieron
al banco de sangre de nuestra institución y a los que se les realizó
la determinación antigénica de los grupos ABO, Rh y antígeno Kell.
RESULTADOS: se obtuvo frecuencia porcentual RhD positivo de 99%,
grupo sanguíneo O de 77% y con antígeno Kell, 2%.
1
Médico especialista en Hematología pediátrica,
CONCLUSIÓN: la prevalencia del antígeno Kell fue de sólo 2%; Banco de Sangre.
el conocimiento acerca de estas características en la población de 2
Químico farmacobiólogo. Maestría en Ciencias Quí-
donadores de sangre voluntarios permitirá mejores resultados en la micas en el área de Bioquímica y Biología Molecular,
transfusión sanguínea. Coordinación de Enseñanza e Investigación.
Hospital Regional Presidente Juárez, Insituto de
PALABRAS CLAVE: fenotipo Rh, fenotipo Kell, transfusión, donadores. Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado, Oaxaca, Oax.
3
Médico. Doctorado en Ciencias, Coordinación de
Enseñanza e Investigación. Facultad de Medicina
y Cirugía. Universidad Autónoma Benito Juárez de
Oaxaca (UABJO).
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):114-122.
Recibido: noviembre 2015
114 www.nietoeditores.com.mx
Chargoy-Vivaldo E y col. Prevalencia del antígeno Kell
115
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
son altamente inmunogénicos. Anti-K (KEL1) sistema Kell en donantes de sangre voluntarios;
puede causar graves reacciones transfusionales en este análisis se concluyó que la frecuencia
hemolíticas y la enfermedad hemolítica del es similar a la descrita en otras poblaciones.9
feto y del recién nacido. La expresión de una En México, respecto al estado de Oaxaca existe
glicoproteína (CD238) codificada por KEL es información muy limitada; recientemente se
una metaloendopeptidasa que procesa la en- reportaron datos de los sistemas ABO y Rh en
dotelina-3; se extiende por la membrana de los la región del Istmo.10 El objetivo de nuestro es-
glóbulos rojos y tiene un dominio grande que tudio fue determinar la prevalencia del antígeno
está unido a través de un enlace disulfuro a la Kell (K+) en muestras de sangre obtenidas de
proteína Xk del sistema Kx. La ausencia de la donadores voluntarios que asistieron al banco
proteína Xk resultante de mutaciones o deleción de sangre del Hospital Regional Presidente
de XK, un gen ligado al cromosoma X, provoca Juárez del Instituto de Seguridad y Servicios
la expresión debilitada del antígeno K + y el Sociales de los Trabajadores del Estado en Oa-
síndrome de McLeod: una forma de neuroacan- xaca, México.
tocitosis. Los aloanticuerpos Kell en el embarazo
son conocidos por suprimir la eritropoyesis, que MATERIAL Y MÉTODO
puede resultar en una enfermedad grave, a pesar
de las concentraciones bajas de bilirrubina en Estudio observacional, transversal y descriptivo,
el líquido amniótico y los títulos de anticuerpos realizado en el banco de sangre del Hospital
bajos. Se cree que la anemia de inicio tardío Regional Presidente Juárez de Oaxaca, del 1 de
con reticulocitopenia es atribuible a la supresión diciembre de 2013 al 1 de diciembre de 2015.
continua de la eritropoyesis de aloanticuerpos Se consideraron 497 donadores de sangre volun-
residual en el lactante. Estos sistemas de grupos tarios que acudieron al banco de sangre y que
sanguíneos comparten una relación integral en aceptaron participar en este estudio. Los criterios
la medicina de transfusión, neurología y biología de inclusión para los participantes selecciona-
musculoesquelética.4 dos fueron: donadores de sangre voluntarios
que acudieron al banco de sangre de nuestra
A manera de disminuir la aloinmunización institución, mayores de 18 años y menores de
contra los antígenos eritrocitarios, en algunos 50 años de edad, cuya valoración médica per-
países se ha ampliado la gama de antígenos mitió su donación segura y que cumplieran con
a compatibilizar entre donante y receptor y lo estipulado en la NOM-253-SSA1-2012 para
se consideran todos los antígenos mayores la disposición de sangre humana y sus compo-
del sistema sanguíneo Rh y al antígeno K +.7 nentes con fines terapéuticos. Se excluyeron las
En la actualidad, la transfusión sanguínea es, mujeres que estuvieran gestando o en periodo
en sí misma, un procedimiento relativamente de menstruación. Los criterios de eliminación
seguro; no obstante, no está exenta de com- fueron: existencia de autoanticuerpos (control
plicaciones, una de éstas es la formación de negativo con resultado positivo), que la prueba
anticuerpos irregulares, fenómeno conocido usada no diera un resultado absoluto (positivo o
como aloinmunización.8 En México existen negativo), haber consumido bebidas alcohólicas
estudios muy limitados acerca de la frecuen- o medicamentos 48 horas antes del estudio, no
cia de los antígenos K+. Los estudios actuales considerar segura la sangre según los requeri-
enfocados a población latina se han reportado mientos establecidos por el banco de sangre de
principalmente en Chile, donde se determinó la nuestra institución, que el donador haya recibi-
frecuencia de los cinco antígenos mayores del do transfusiones en menos de un año, que no
116
Chargoy-Vivaldo E y col. Prevalencia del antígeno Kell
firmara la carta de consentimiento informado o del sexo femenino; todos eran originarios de
que no cumpliera con lo dispuesto en la NOM- las ocho regiones de Oaxaca, así como de otros
253-SSA1-2012 para la disposición de sangre estados. Las características de la tipificación
humana y sus componentes con fines terapéu- sanguínea, frecuencia de varios antígenos y
ticos. Los datos de los donadores se recabaron genotipos en los donadores voluntarios se co-
durante una entrevista, en una hoja de datos, así munican en el Cuadro 1. El factor Rh positivo
como la información sociodemográfica (lugar de se reportó en la mayoría de los donadores de
origen) de los mismos. sangre voluntarios. El fenotipo más común,
cuando el antígeno D estaba presente, fue
Tipificación sanguínea CcEe y su genotipo más probable fue CDe/
CDe. Cuando el antígeno D estaba ausente, el
A los donadores de sangre seleccionados se les fenotipo más común fue ccee, con el genotipo
practicaron los procedimientos de rutina propios cde/cde como más probable. El antígeno K+ se
de una donación de sangre total;11 luego, ya que reportó positivo en 2% de la población.
la sangre obtenida se consideró segura, se utili-
zaron alícuotas para la determinación antigénica De la clasificación de acuerdo con el factor
de los grupos ABO, Rh y K+; se utilizaron los Rh y grupo ABO de los donadores de sangre
sistemas de columnas de determinación anti- voluntarios se observó que existe mayor pre-
génica (aglutinación en columna) en cassettes dominio de RhD positivo del grupo O (77%).
ORTHO BioVue® System, de acuerdo con los Cuadro 2
procedimientos según las especificaciones del
fabricante.12 También se analizó la frecuencia del factor Rh
y el grupo ABO de los donantes de sangre de
Se utilizó la prueba de aglutinación en gel y la acuerdo con su lugar de origen. Se consideraron
determinación de los antígenos del sistema Rh y de manera específica las ocho regiones en las
K, que es un método de serología transfusional, que se divide el estado de Oaxaca para definir
donde la reacción entre anticuerpos y antígenos el lugar de origen de los donadores de sangre
ocurre en el gel Sephadex, contenido en los mi- voluntarios; sin embargo, también se reportaron
crotubos de una tarjeta plástica; la centrifugación los donadores que refirieron ser originarios de
se realizó en una centrífuga no convencional y el otros estados del país. Destacó que sólo en la
gel usado pudo ser neutro, contener reactivo de región de la Sierra Sur (0.2%) y Valles Centrales
antiglobulina humana, de antiglobulina indirecta (0.6%) de Oaxaca, así como en donantes ori-
o reactivos hemoclasificadores. Los resultados se ginarios de Chiapas (0.2%), estuvo presente el
organizaron en la base de datos del banco de factor de Rh negativo. Acerca del grupo ABO,
sangre del hospital; se extrajeron las variables, el tipo de sangre O positivo estuvo presente
como género, lugar de origen, grupo sanguíneo en la mayoría de los sujetos de los lugares de
ABO, inmunofenotipo, factor Rh y antígeno K+. origen reportados; la mayor diversidad de tipos
Para el análisis estadístico se utilizó el programa de sangre se reportó en la región de los Valles
SPSS Statistics 22.0. Centrales (Cuadro 3).
117
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
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Chargoy-Vivaldo E y col. Prevalencia del antígeno Kell
Cuadro 3. Clasificación de acuerdo con el factor Rh y grupo ABO por lugar de origen
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Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
sidente Juárez del ISSSTE. Estos análisis no son Ciudad de México 26 (5) 1 (0.2) 27 (5)
muy frecuentes en Oaxaca, por lo que realizar Durango 1 (0.2) 1 (0.2)
esta caracterización fenotípica permitió compa- Estados Unidos 2 (0.4) 2 (0.4)
rar esta población con otras. Estado de México 3 (1) 3 (1)
Hidalgo 1 (0.2) 1 (0.2)
En esta muestra de donadores voluntarios, Puebla 7 (2) 7 (1)
el tipo RhD positivo tuvo mayor distribución Querétaro 1 (0.2) 1 (0.2)
(99%) con respecto al tipo Rh negativo (1%), Quintana Roo 1 (0.2) 1 (0.2)
como se ha reportado en otros estudios, en
Sonora 1 (0.2) 1 (0.2)
los que se describen estas características de
Veracruz 4 (1) 4 (0.4)
los glóbulos rojos en pobladores de América
Zacatecas 1 (0.2) 1 (0.2)
Latina, 13 y de manera más específica en la
región del Istmo de Tehuantepec, en Oaxa- Total 489 (98) 8 (2) 497 (100)
120
Rosas-Montalvo M y col. Anemia en el embarazo
Cuadro 5. Distribución de acuerdo con la existencia del anti-D; además, el anticuerpo también afecta
antígeno K+ y número de partos en donantes voluntarias
a los precursores hematopoyéticos tempranos,
con lo que el feto resulta con anemia y no tiene
Antígeno Kell Total, n (%)
la capacidad de compensar el aumento de la
Negativo, Positivo,
N (%) N (%)
producción medular de eritrocitos; además, las
Primigestas 13 (46) 13 (46)
plaquetas también se destruyen debido al antíge-
no K+ en su superficie; por tanto, el producto de
Multigestas
la gestación, además de anemia, puede padecer
2 7 (25) 1 (3.5) 8 (28.5)
trombocitopenia, que es una de las causas más
3 5 (18) 5 (18)
comunes de muerte por hemorragia intracere-
4 1 (3.5) 1 (3.5) bral intrauterina.7 De las donantes voluntarias
5 1 (3.5) 1 (3.5) participantes, 28% refirió haber tenido un parto;
Total 27 (96) 1 (3.5) 28 (100) de éstas, 3.5% tuvo el antígeno K+; se encontró
mayor frecuencia en mujeres multigestas con
CDe/cDE, que tuvo el tercer lugar de prevalen- antígeno K+ que en lo reportado en otras pobla-
cia.9 Este último fue el genotipo más importante ciones.18
en la población de donadores voluntarios del
banco de sangre de nuestra institución. Efectuar la fenotipificación de varios antígenos
para todos los pacientes y unidades de sangre
La frecuencia del antígeno K+ en los donadores donadas como estrategia para reducir la aloin-
voluntarios fue de 2%. Se reportó en regiones munización sin duda agrega costos a los sistemas
de Oaxaca, como Istmo (una donadora), Mix- de salud. No obstante, los beneficios que otorga
teca (una donadora), Sierra Sur (un donador) el aumento del número de antígenos fenotipa-
y Valles Centrales (cuatro donadores); además dos en unidades de sangre son mayores que el
de reportarse en una donadora originaria de la costo a asumir, considerando que permite una
Ciudad de México. En contraste, recientemente transfusión más segura, disminuye la mortalidad
se publicó un estudio similar que incluyó 200 y la morbilidad por reacciones postranfusionales,
donantes voluntarios de sangre del Centro Pro- aumenta el éxito terapéutico de la transfusión
ductivo Regional de Sangre del Maule (CPRSM), sanguínea, disminuyen los costos día/cama
realizado en Chile, en el que se reporta que 4% por hospitalización y por requerimiento de
de los donadores voluntarios tuvieron el antígeno medicamentos y permite racionalizar los hemo-
K+.9 Asimismo, el antígeno K+ se encontró por de- componentes.19
bajo de lo reportado en la región de Maldivas.17
CONCLUSIÓN
En los resultados obtenidos se aprecia que 37.5%
de los donadores que tuvieron el antígeno K+ De los donadores voluntarios del banco de
eran mujeres, por lo que es relevante tomar en sangre del Hospital Regional Presidente Juárez
consideración el efecto de la aloinmunización del ISSSTE, 98.5% se identificaron como RhD
en el embarazo. La aloinmunización por anti- positivos; además, el fenotipo más común cuan-
Kell puede ocasionar una enfermedad perinatal do el antígeno D estaba presente fue CcEe y su
sumamente grave; primero, porque la expresión genotipo más probable fue CDe/CDe. Cuando
del antígeno K+ ocurre de manera temprana el antígeno D estaba ausente, el fenotipo más
en el desarrollo fetal, por lo que el feto puede común fue ccee, con el genotipo cde/cde como
tener anemia mucho antes que en los casos por más probable. Los donadores voluntarios del
121
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
banco de sangre de nuestra institución repor- 8. Garduño JS, García-Escamilla RM. Aloinmunización pre- y
postransfusión en pacientes cardiópatas sometidos a
taron prevalencia del antígeno K+ de 2%. En cirugía de corazón. Revista Latinoamericana de Patología
cuanto a la distribución por región, los donado- Clínica y Medicina de Laboratorio 2014;61:229-234.
res que tuvieron antígeno K+ fueron originarios 9. Vásquez-Rojas M, Castillo-Espinosa D, Pavez-Espinoza Y,
de las regiones del Istmo, Mixteca, Sierra Sur y Maldonado-Rojas M, Mena-Leiva A. Frecuencia de antí-
genos del sistema sanguíneo Rh y del sistema Kell en do-
Valles Centrales. Los resultados de este estudio nantes de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter
enriquecen la información acerca de la distribu- 2015;31:160-171.
ción y frecuencia de los grupos de antígenos y 10. Sánchez-Boiso A, Peñaloza-Espinosa RI, Castro-Sierra E,
Rh en donadores originarios principalmente del Cerda-Flores RM, et al. Genetic structure of three Native
Mexican communities based on mtDNA haplogroups,
estado de Oaxaca, lo que permite dilucidar la
and ABO and Rh blood group systems. Rev Invest Clin
construcción de un perfil nacional en relación 2011;63:614-620.
con las donaciones, porque es fundamental 11. Dof.gob.mx [citado el 22 de marzo de 2016]. Disponible en:
verificar estas características en la unidad a http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/4917/salud3a/
transfundir para evitar sensibilizar al paciente. salud3a.html
12. Mbs.net.pk [citado el 22 de marzo de 2016] Disponible
en: http://www.mbs.net.pk/products/Products%20by%20
REFERENCIAS Ortho%20Clinical%20Diagnostics/Ortho%20BioVue-
Work%20Station%20System%20Handbook.pdf
1. Li H, Xu HM, Zhang Y, Cui JX. [Analysis of patients’ irregu- 13. Cruz Bermúdez HF, Moreno Collazo JE, Forero SE. Carac-
lar antibody screening and identification results before terización de donantes voluntarios de sangre por grupo
blood transfusion]. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi sanguíneo A B O y Rh que asistieron a un banco de sangre
2015;23:861-865. de la ciudad de Tunja- Colombia. Colombia: Archivos de
2. Garg P, Upadhyay S, Chufal SS, Hasan Y, Tayal I. Prevalance Medicina 2015;12:185-189.
of abo and rhesus blood groups in blood donors: a study 14. Cossio-Andia E, Solís-Solís AJ, Castellón-Bautista N,
from a tertiary care teaching hospital of Kumaon Region Dávalos-Pacheco Milka, Jarro-Mena RL. Tipificación del
of Uttarakhand. J Clin Diagn Res 2014;8.16-19. grupo sanguíneo A B O y el factor Rh en la población de
3. Agarwal N, Thapliyal RM, Chatterjee K. Blood group phe- Totora-Cochabamba gestión 2012. Rev Cient Cienc Méd
notype frequencies in blood donors from a tertiary care 2013;16: 25-27.
hospital in north India. Blood Res 201;48:51-54. 15. Pérez L, Ramos A, Bobillo H, Fernández J. Grupos sanguí-
4. Denomme GA. Kell and Kx blood group systems. Immuno- neos ABO, RhD y esclerosis múltiple. Rev Cubana Hematol
hematology 2015;31:14-19. Inmunol Hemoter 2011;27:244-251.
5. Stowell SR, Henry KL, Smith NH, Hudson KE, et al. Alloan- 16. Georges L, Seidenberg V, Hummel S, Fehren-Schmitz L. Mo-
tibodies to a paternally derived RBC KEL antigen lead to lecular characterization of ABO blood group frequencies in
hemolytic disease of the fetus/newborn in a murine model. pre-Columbian Peruvian highlanders. Am J Phys Anthropol
Blood 2013;122:1494-1504. 2012;149:242-249.
6. Blacken GR, Zimring JC, Fu X. Resolution of translation 17. Mohamed S, Muna I. Characterisation of rh and other blood
start site for the human Kell glycoprotein. Transfusion group systems amongst the maldivian blood donors. Med
2013;53:2882-2886. J Malaysia 2013;68:393-396.
7. Cortes Buelvas A. Importancia de la serotipificación com- 18. Osaro E, Ladan MA, Zama I, Ahmed Y, Mairo H. Distribution
pleta de donantes. 6º Ciclo Internacional de Conferencias of Kell phenotype among pregnant women in Sokoto, North
de la Calidad, Ciudad de México. 2012. Disponible en: Western Nigeria. Pan Afr Med J 2015;21:301.
http://www.ifcc.org/media/216146/Importancia%20 19. Sood R, Makroo RN, Riana V, Rosamma NL. Detection of
de%20la%20serotipificacion%20completa%20en%20do- alloimmunization to ensure safer transfusion practice.
nantes.pdf. [consultado el 10 de marzo, 2016]. Asian J Transfus Sci 2013;7:135-139.
122
Artículo de revisión
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):123-128.
Resumen
La erradicación de la infección por Helicobacter pylori se ha asociado
con la respuesta plaquetaria en pacientes con púrpura trombocitopé-
nica idiopática. Diversas teorías proponen explicar la respuesta pla-
quetaria del tratamiento anti-Helicobacter pylori, mismas que incluyen
mimetismo molecular, agregación plaquetaria y la introducción de un
fenotipo Th1 que favorece la persistencia de la púrpura trombocito-
pénica idiopática. De acuerdo con una investigación exploratoria en
diferentes bases de datos acerca de la respuesta plaquetaria al realizar
la erradicación de H. pylori, se obtuvieron resultados favorables o
nulos, lo que sugiere que esto se debe a factores diferentes, como
una cepa específica de la bacteria, edad de los pacientes y estado
inmunológico de éstos. El propósito de este estudio es establecer la
utilidad del tratamiento de H. pylori en personas con púrpura trom-
bocitopénica idiopática.
PALABRAS CLAVE: Helicobacter pylori, púrpura trombocitopénica
idiopática, erradicación.
1
Ciclos Clínicos.
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):123-128. 2
Coordinación de Investigación en Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación
Quintana Roo. División de Ciencias de la Salud, Uni-
Helicobacter pylori infection in versidad de Quintana Roo, México.
www.nietoeditores.com.mx 123
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
124
Nava-Gómez J y col. Helicobacter pylori y trombocitopenia inmunitaria primaria
tores de virulencia se han identificado por tener púrpura trombocitopénica idiopática con y sin
el potencial de modular la respuesta inmunitaria infección por H. pylori.4 En la púrpura tromboci-
del huésped. Las células T por lo general res- topénica idiopática, las plaquetas son destruidas
ponden poco durante la infección por H. pylori por autoanticuerpos plaquetarios que se unen
y la respuesta existente es polarizada hacia una a múltiples objetivos en la superficie de las
respuesta de Th. Se cree que este tipo de respuesta plaquetas. Las glucoproteínas IIb/IIIa y Ib en la
puede inducirse por la proteína activadora de membrana plaquetaria son de los objetivos más
neutrófilos (HP-NAP) y la pared lipopolisacárida comunes.11 Cheng y colaboradores apoyan la
de la célula. La HP-NAP es una proteína de 150 hipótesis del mimetismo molecular al demostrar
kDa, con estructura similar a la bacterioferritina, que los anticuerpos anti-GPIIb/IIIa producidos
que atrae y activa los neutrófilos, promueve su por células B están elevados en pacientes con
adhesión endotelial y la producción de radicales púrpura trombocitopénica idiopática e infección
de oxígeno y quimiocinas. HP-NAP puede cam- por H. pylori CagA positivo y concluyen que el
biar respuestas de antígeno-específicas de células antígeno CagA comparte epítopos antigénicos
T, de una Th2 predominante a un fenotipo Th1 similares con GPIIb/IIIa.9 Es decir, el antígeno
polarizado, caracterizado por altas concentra- CagA de H. pylori puede inducir la produc-
ciones de interferón gamma y factor de necrosis ción de anticuerpos anti-GPIIb/IIIa mediante
tumoral alfa-productor. La pared lipopolisacárida un mecanismo de mimetismo molecular al ser
de la célula muestra algunos antígenos del grupo reconocidos por la PAIgG.
de sangre, como Leb, Lex, Ley y H-tipo 1; estos
antígenos son conocidos por estar implicados en El posible papel de las cepas positivas de CagA
el proceso adhesivo del germen.8 en el origen de la púrpura trombocitopénica
idiopática se reconoció en dos estudios mole-
Mecanismos potenciales de trombocitopenia culares.12 El primero mostró disminución en las
inducida por Helicobacter pylori inmunoglobulinas G asociadas con plaquetas
en pacientes con púrpura trombocitopénica
Se ha postulado la idea de que la infección idiopática después de la erradicación de la in-
por H. pylori ejerce un efecto causal en la fección por H. pylori, así como la existencia de
autoinmunidad responsable de la púrpura trom- mimetismo molecular entre esos anticuerpos y
bocitopénica idiopática a través del mimetismo la proteína CagA. El segundo estudio demostró
molecular. El antígeno citotoxina asociada con que los anticuerpos CagA realizan reacciones
el gen A (CagA) es una de las proteínas de H. cruzadas con péptidos específicamente expre-
pylori con mayor virulencia. Las cepas de esta sados por plaquetas de pacientes con púrpura
bacteria pueden dividirse en CagA positivas y trombocitopénica idiopática. Apoya la asocia-
CagA negativas.9 ción entre CagA y esta enfermedad, propone
una posible explicación para el hecho de que
Los resultados variados del tratamiento de erra- la púrpura trombocitopénica idiopática puede
dicación de H. pylori que se han obtenido en aparecer en un solo subtipo de pacientes in-
varios países podrían explicarse por la distinta fectados con cepas positivas de CagA. Otros
prevalencia de H. pylori CagA positivo, debido supuestos objetivos son los antígenos de Lewis
a que éste es más prevalente en Japón, por (Le), que son expresados por H. pylori en una
ejemplo, que en Norteamérica.10 Asimismo, las cepa específica. Los antígenos Le se adhieren
inmunoglobulinas G asociadas con plaquetas a las plaquetas y pueden servir como objetivos
(PAIgG) se han encontrado en pacientes con para anticuerpos anti-Le.12
125
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
126
Nava-Gómez J y col. Helicobacter pylori y trombocitopenia inmunitaria primaria
127
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
14. Michel M, Cooper N, Jean C, Frissora C, Bussel J. Does Heli- 16. Stasi R, et al. Effects of eradication of Helicobacter pylori
cobacter pylori initiate or perpetuate immune thombocyto- infection in patients with immune thrombocytopenic
penic purpura? Blood 2004;103:890-896. Consultado el 12 purpura: a systematic review. Blood 2009;113:1231-1240.
de abril de 2016. Disponible en: http://www.bloodjournal. Consultado el 12 de abril de 2016. Disponible en: http://
org/content/103/3/890 www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/113/6/1231.
15. Stasi R, Provan D. Helicobacter pylori and chronic ITP. full.pdf?sso-checked=true
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008;206- 17. Ianaro A, et al. Anti-inflammatori activity of macrolide
212. Consultado 12 abril del 2016. Disponible en: antibiotics. J Pharmacol Exp Ther 2000;292:156-163.
http://asheducationbook.hematologylibrary.org/con- Consultado el 12 de abril de 2016. Disponible en http://
tent/2008/1/206.long www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10604943
128
Review article
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):129-138.
Treatment approaches to
polycythemia vera and
myelofibrosis.
Palmer J, Mesa R
Abstract
Myeloproliferative neoplasms consist of a diverse group of disorders.
Over the last 10 years, with better understanding of pathophysiology
of these disorders, there are many more treatment options available
to patients with these diseases. Further, improved understanding of
the underlying genetic landscape has led to improved prognostication
which helps identify appropriate therapeutic options. For polycythe-
mia vera, initial therapy generally includes aspirin and phlebotomy.
However, in patients who do not achieve an appropriate response to
phlebotomy, hydroxyurea or ruxolitinib can be considered. In patients
who have myelofibrosis, therapy is determined by symptom burden. In
patients who have significant constitutional symptoms, a JAK inhibitor,
such as ruxolitinib is an appropriate choice. There are many novel
therapies under investigation for patients with myelofibrosis, including
anti-fibrotic agents, novel JAK inhibitors, telomerase inhibitors and
allogeneic stem cell transplant.
KEYWORDS: polycythemia vera; myelofibrosis; treatment
Resumen
Las neoplasias mieloproliferativas consisten en un diverso grupo de
enfermedades. En los últimos 10 años, con mejor comprensión de estas
enfermedades, hay mas opciones de tratamiento disponibles para los
pacientes que las padecen. Además, el mejor entendimiento del pano-
rama genético detrás de estas enfermedades ha contribuido a mejorar
el pronóstico, lo que ayuda a identificar las opciones terapéuticas Mayo Clinic, Phoenix AZ, USA.
adecuadas. El tratamiento inicial de la policitemia vera generalmente
incluye aspirina y flebotomía. Sin embargo, en pacientes que no tienen Received: November 2015
respuesta adecuada a la flebotomía, puede considerarse la adminis- Accepted: February 2016
tración de hidroxiurea o ruxolitinib. En pacientes con mielofibrosis,
Correspondence
el tratamiento está determinado de acuerdo con la magnitud de los
Jeanne Palmer MD
síntomas. En pacientes con síntomas constitucionales significativos, un
palmer.jeanne@mayo.edu
inhibidor de JAK, como ruxolitinib, es la opción adecuada. Hay muchos
tratamientos nuevos en investigación para pacientes con mielofibrosis,
This article must be quoted:
que incluyen agentes antifibróticos, nuevos inhibidores de JAK, inhibi-
Palmer J, Mesa R. Treatment approaches to poly-
dores de telomerasa y trasplantes alogénicos de células progenitoras.
cythemia vera and myelofibrosis. Rev Hematol Mex.
PALABRAS CLAVE: policitemia vera, myelofibrosis, tratamiento. 2016 abril;17(2):129-138.
www.nietoeditores.com.mx 129
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
130
Palmer J, et al. Treatment of polycythemia vera and myelofibrosis
or need for frequent phlebotomy. In such situa- as well as molecular responses in patients with
tions, alternative therapies such as hydroxyurea, PV. PEG-IFN_ achieved a hematologic response
pegylated interferon alpha-2a, and ruxolitinib rate of 76%-100% of patients treated,12,20,21 of
can be considered (Figure 1).15,16 the patients with a median follow up of 31- 42
mo.12,20,21 The overall response rate was 60%12-
Hydroxyurea 72%21 with 18%12-24%21 achieving a complete
molecular response. The most common toxicities
Hydroxyurea (HU) is a widely excepted treat- included neutropenia, infection, elevated LFTs,
ment for symptomatic PV. Response to therapy diarrhea, depression, and musculoskeletal com-
is seen in a high proportion of patients. In a large plaints. There were very few grade 3 or greater
study in Spain, a 90% overall response rate was toxicities reported, and up to 92% of the patients
noted in patients treated with HU, 24% complete were able to tolerate the medication for at least
response, and 66% partial response.19 (19) The 12 months.21
side effects are minimal and generally controlled
by dose adjustment, and the data supporting the Ruxolitinib
leukemogenic potential of HU are limited.
Ruxolitinib (RUX) is an attractive therapeutic
Interferon-alpha 2a option for myeloproliferative neoplasms. Initially
this medication was tested extensively in patients
The use of pegylated interferon alpha 2a (PEG- with MF, however, there is now data for its use
IFNa) has shown both hematologic responses in PV. The RESPONSE trial enrolled patients who
131
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
·Hydroxyurea
Prognosis of MF varies greatly. There have been sev-
1st line
eral predictors of survival. Dynamic International
·Pegylated IFN-alpha 2a Prognostic Scoring System (DIPSS) determines the
·Ruxolitinib
2nd line ·Clinical trial prognosis based on the presence of absence of
five risk factors, including: age greater than 65 (1
point), hemoglobin of less than 10g/dL (2 points),
constitutional symptoms (1 point), white blood
Figure 1. Treatment options for PV. cell count of greater than 25 (1 point) and a blast
percentage of greater than 1% (1 point). A score
of 0 denotes low risk, 1-2 intermediate 1 risk, 3-4
were not adequately controlled or not tolerant intermediate 2 risk, and 5-6 high risk. Survivals of
of HU to receive RUX versus best available low, intermediate-1, intermediate-2 and high risk
care, which could include phlebotomy, lower MF are 15.4, 6.5, 2.9, and 1.3 years respectively.23
doses of HU, interferon or PEG-IFNa, pipobro- Other indicators of higher risk disease include
man, anagrelide or immunomodulatory agents platelets of less than 100, transfusion dependence,
such as lenolidomide or thalidomide.22 The and poor risk cytogenetics characterized by a com-
primary endpoints included hematocrit control, plex karyotype or any sole or two abnormalities
and reduction of spleen size by at least 35%, including +8, -7/7q-, -5/5q-, inv(3), i(17q), 12p-,
secondary endpoints included quality of life 11q23 rearrangement.24
measures. Crossover was allowed at 32 weeks
if both primary endpoints were not met. More The driver mutation present may also define
patients in the RUX arm vs BAT arm achieved prognosis. Two studies have evaluated the im-
the composite primary endpoint (21% vs 0.9%, plication of the specific driver mutation present
p<0.001), higher proportion of patients in RUX on survival.25,26 CAL-R mutation as a favorable
arm had hematocrit control (60% vs 20%), and prognostic indicator, with median survival in the
a 35% reduction in spleen size (38% vs 0.9%).22 range of 15-17 years. JAK-2 and MPL mutations
More patients in the RUX arm (49% vs 5%) had confer a median survival of 5-9 years.25,26 Patients
greater than 50% reduction in their symptoms who do not harbor any of the driver mutations
burden as measured by MPN-SAF total symptom appear to have the worse prognosis, with a me-
score.22 dian survival of 2-3 years.25,26
132
Palmer J, et al. Treatment of polycythemia vera and myelofibrosis
EZH2, SRSF2 or IDH1/2. Survival was clearly is important to note that patients were eligible
better in those patients having none of these for crossover. Further, as the drug was approved
mutations, and became progressively worse shortly after publication of the studies, many
with either one, or two or greater mutations.27 patients who were not on the study drug were
These mutations also may help predict outcomes able to obtain it. However, there was an analysis
following transplant, in that worse outcomes fol- done on patients who had received the RUX in
lowing transplant are seen in patients carrying early phase I/II studies, compared to a matched
more poor prognostic genetic mutations.28 historical cohort, which demonstrated a survival
advantage in those patients who experienced
Ruxolitinib reduction in spleen size of >50%.31,32 With longer
follow up, this beneficial effect of RUX appears
Ruxolitinib (RUX) is a potent JAK1/2 inhibitor to be durable, with 51% maintaining their spleen
that was approved in 2012 for use in MF after response at 3 years, and 48% at 5 years.33 Despite
it was shown to rapidly reduce spleen size and the crossover design, intention to treat analysis
provide a marked improvement in quality of demonstrated that median survival in the BAT
life in two phase III clinical trials: COntrolled arm was 4.1 years, and the median survival of
MyeloFibrosis Study with ORal JAK Inhibitor the RUX arm has not yet been reached with a
Therapy (COMFORT)-I (www.clinicaltrials.gov median follow up of 4.3 years.33 The median
NCT00952289) and COMFORT-II (www.clini- response or RUX is 3.2 years.33
caltrials.gov NCT00934544).
Pacritinib
The COMFORT-I study, which was done in
America, Canada and Australia, compared The use of RUX in MF is limited by cytopenias.
RUX therapy with placebo.29 This study enrolled It currently is only approved for patients whose
309 patients with INT-2 or high risk DIPSS, platelets are greater than 50. Pacritinib is a novel
the median spleen volume was 2500 cm3. At JAK2/FLT-3 inihibitor that appears to be better
24 weeks, 41.9% of patients in the RUX arm tolerated in patients with cytopenias. The PER-
had a spleen reduction of >35% as compared SIST-1 study enrolled patients with intermediate
to the placebo arm (0.7%). They also had an or high risk disease and a palpable spleen ≥5
improvement in the MF-SAF. This response was cm.34 Patients are randomized in a 2:1 ratio to
not dependent on presence of JAK2 mutation. either pacritinib 400 mg daily vs BAT. Endpoints
The most common adverse events included are similar to those in the COMFORT studies,
anemia and thrombocytopenia. The COMFORT- symptom management and reduction in spleen
II study, which was done in Europe, compared size at 24 weeks. In the intention to treat analysis,
RUX with best available therapy (BAT).30 In this response was observed in 19.1% in the pacritinib
study, 219 patients were enrolled, 146 received arm versus 4.7% in the BAT arm (p=0.0003).34
RUX and 73 received BAT. At 24 weeks, 32% of Currently, PERSIST 2 is underway which evalu-
patients in the RUX arm had a spleen reduction ates the use of pacritinib in patients whose
of >35% as compared to none in the BAT arm. platelets are consistently less than 100,000.
Additionally, improved quality of life was noted
in the RUX arm. As in the COMFORT-I study, the Other JAK inhibitors
most common adverse events were anemia and
thrombocytopenia. Neither of these studies dem- The only JAK inhibitor currently FDA approved
onstrated an overall survival benefit, however, it is RUX. Pacritinib is very close to approval, and
133
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
in phase III studies, but not yet approved. Mom- genetic damage.42 Telomerase, a holoenzyme
elotinib is another JAK inhibitor that is in phase made up of human telomerase reverse transcrip-
III trials. Momelotinib has the advantage of being tase (hTERT), a RNA template, and specialized
less suppressive on erythropoiesis, so being bet- proteins helps maintain telomere length in rap-
ter tolerated in patients with anemia. In a phase idly dividing cells.42 Telomerase appears to be
I/II study, patients experienced improvement in more active in cancer cells compared to somatic
their anemia (53%), reduction in spleen size tissue. Imetelstat is a 13-mer lipid-conjugated
(39%) and reduction in constitutional symptoms oligonucleotide that targets the RNA template
(>50%).35 However, a significant treatment in- of telomerase, effectively inhibiting telomerase
duced peripheral neuropathy has been described activity and cell proliferation.42
in patients receiving this medication.36 Other JAK
inhibitors that are currently in phase II studies Tefferi et al published the results of 33 inter-
include NS-018 and INCB039110. mediate 2 and high risk patients treated with
imetelstat. In this cohort, 7 (21%) of patients
Ruxolitinib combinations achieved a complete response, which occurred
at a median of 3.5 months and lasted for a
RUX has also been tested in combination with median of 18 months.42 Of the 7 with a CR,
other agents designed to mitigate the toxicities transfusion independence was achieved in 3 of
and improve efficacy. Such combinations include them. Four of the patients with a CR also had
danazol,37 pomolidomide,38 LDE-225 (hedgehog clearance of their clonal population, and rever-
inhibitor),39 IFN-alpha.40 All of these combina- sal of the fibrosis. Reduction of spleen size by
tions have shown promise, but require more at least 35% occurred in 35% of patients. The
data prior to incorporating them into routine response occurred primarily in patients who had
clinical practice. JAK2 V617 mutation present, and did not harbor
ASXL1 mutation.42 This drug is also undergoing
PEG-Interferon-α-2a further study in a larger group of patients.
IFN-α-2a has been used in hematologic malig- Anti-fibrotic agents are also being considered.
nancies for many years.41 Its use has been limited One such agent is PRM-151.43 This is a human-
by the need for daily administration and the side ized serum amyloid protein that modulates
effect profile. However, when the pegylated for- monocytes to take on a more anti-fibrotic pheno-
mulation became available, and injection was type rather than a pro-fibrotic phenotype. Over
reduced to weekly, it became a more attractive this time, reduction of fibrosis leads to improved
option. There is an ongoing trial evaluating its spleen size and blood counts. Another approach
use in early MF (NCT02370329). is tumor growth factor-beta inhibition. TGF-beta
is a cytokine that promotes fibrosis.44 This has
Novel therapeutic approaches been shown to be safe and tolerable in patients
with MF44 and is being tested in a larger popula-
One unique approach to MF is telomerase tion (NCT NCT01291784).
inhibition. Imetelstat is a telomerase inhibitor
which has shown activity in multiple malignan- Bone marrow transplant
cies.42 Telomers are protein bound repetitive
DNA sequences that reside at the end of linear Bone marrow transplant is the only curative
chromosomes and protect coding DNA from option for patients with MF. Table 1 reviews
134
Palmer J, et al. Treatment of polycythemia vera and myelofibrosis
MA: myeloablative; RIC: reduced intensity conditioning; MRD: matched related donor, MUD: matched unrelated donor;
MMUD: mismatched unrelated donor; RR: response rate.
*Relapse not reported, only response rate.
135
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
CONCLUSIONS
Figure 2. Treatment options for MF.
136
Palmer J, et al. Treatment of polycythemia vera and myelofibrosis
7. Pardanani AD, Levine RL, Lasho T, Pikman Y, et al. MPL515 21. Kiladjian J-J, Cassinat B, Chevret S, Turlure P, et al. Pegyla-
mutations in myeloproliferative and other myeloid di- ted interferon-alfa-2a induces complete hematologic and
sorders: a study of 1182 patients. Blood 2006;108:3472- molecular responses with low toxicity in polycythemia vera.
3476. Blood 2008;112:3065-3072.
8. Scott LM, Tong W, Levine RL, Scott MA, et al. JAK2 exon 12 22. Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Griesshammer M, Masszi T, et
mutations in polycythemia vera and idiopathic erythro- al. Ruxolitinib versus standard therapy for the treatment
cytosis. N Engl J Med 2007;356:459-468. of polycythemia vera. N Engl J Med 2015;372:426-435.
9. Pardanani A, Lasho TL, Finke C, Hanson CA, Tefferi A. 23. Passamonti F, Cervantes F, Vannucchi AM, Morra E, et al.
Prevalence and clinicopathologic correlates of JAK2 exon Dynamic International Prognostic Scoring System (DIPSS)
12 mutations in JAK2V617F-negative polycythemia vera. predicts progression to acute myeloid leukemia in primary
Leukemia 2007;21:1960-1963. myelofibrosis. Blood 2010;116:2857-2858.
10. Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, Nice FL, et al. Somatic 24. Gangat N, Caramazza D, Vaidya R, George G, et al. DIPSS
CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with Plus: A refined Dynamic International Prognostic Scoring
nonmutated JAK2. N Engl J Med 2013;369:2391-2405. System for primary myelofibrosis that incorporates prog-
11. Kim SY, Im K, Park SN, Kwon J, et al. CALR, JAK2, and MPL nostic information from karyotype, platelet count, and
mutation profiles in patients with four different subtypes transfusion status. J Clin Oncol 2011;29:392-397.
of myeloproliferative neoplasms: primary myelofibrosis, 25. Rumi E, Pietra D, Pascutto C, Guglielmelli P, et al. Clinical
essential thrombocythemia, polycythemia vera, and mye- effect of driver mutations of JAK2, CALR, or MPL in primary
loproliferative neoplasm, unclassifiable. Am J Clin Pathol myelofibrosis. Blood 2014;124:1062-1069.
2015;143:635-644. 26. Tefferi A, Guglielmelli P, Larson DR, Finke C, et al. Long-term
12. Quintás-Cardama A, Abdel-Wahab O, Manshouri T, Kilpiva- survival and blast transformation in molecularly annotated
ara O, et al. Molecular analysis of patients with polycythe- essential thrombocythemia, polycythemia vera, and mye-
mia vera or essential thrombocythemia receiving pegylated lofibrosis. Blood 2014;124:2507-2513.
interferon α-2a. Blood 2013;122:893-901. 27. Guglielmelli P, Lasho TL, Rotunno G, Score J, et al. The num-
13. Vannucchi AM, Lasho TL, Guglielmelli P, Biamonte F, et al. ber of prognostically detrimental mutations and prognosis
Mutations and prognosis in primary myelofibrosis. Leuke- in primary myelofibrosis: an international study of 797
mia 2013;27:1861-1869. patients. Leukemia 2014;28:1804-1810.
14. Tefferi A, Rumi E, Finazzi G, Gisslinger H, et al. Survival 28. Kroeger N, Panagiota V, Zabelina T, Araujo Cruz MM, et
and prognosis among 1545 patients with contemporary al. Impact of molecular genetics on disease-free survival
polycythemia vera: an international study. Leukemia in myelofibrosis patients following allogeneic stem cell
2013;27:1874-1881. transplantation. Blood 2015;126:352.
15. Geyer HL, Mesa RA. Therapy for myeloproliferative neo- 29. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, Levy RS, et al. A double-
plasms: when, which agent, and how? ASH Education blind, placebo-controlled trial of ruxolitinib for myelofibro-
Program Book 2014;2014:277-286. sis. N Engl J Med 2012;366:799-807.
16. Barbui T, Barosi G, Birgegard G, Cervantes F, et al. Phila- 30. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, Gisslinger H, et al. JAK
delphia-negative classical myeloproliferative neoplasms: Inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for
critical concepts and management recommendations from myelofibrosis. N Engl J Med 2012;366:787-798.
European LeukemiaNet. J Clin Oncol 2011;29:761-770. 31. Verstovsek S, Kantarjian HM, Estrov Z, Cortes JE, et al.
17. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, et al. Cardio- Long-term outcomes of 107 patients with myelofibrosis
vascular events and intensity of treatment in polycythemia receiving JAK1/JAK2 inhibitor ruxolitinib: survival advan-
vera. N Engl J Med 2013;368:22-33. tage in comparison to matched historical controls. Blood
18. Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, Gisslinger H, et al. Efficacy 2012;120:1202-1209.
and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Eng 32. Passamonti F, Maffioli M, Cervantes F, Vannucchi AM, et al.
J Med 2004;350:114-124. Impact of ruxolitinib on the natural history of primary mye-
19. Álvarez-Larrán A, Pereira A, Cervantes F, Arellano-Rodrigo lofibrosis: a comparison of the DIPSS and the COMFORT-2
E, et al. Assessment and prognostic value of the European cohorts. Blood 2014;123:1833-1835.
LeukemiaNet criteria for clinicohematologic response, re- 33. Harrison CN, Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al.
sistance, and intolerance to hydroxyurea in polycythemia Long-term efficacy and safety in comfort-II, a phase 3 study
vera. Blood 2012;119:1363-1369. comparing ruxolitinib with best available therapy for the
20. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, Luthra treatment of myelofibrosis: 5-year final study results.
R, et al. Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of Blood 2015;126:59.
hematologic and molecular response in patients with 34. Mesa R, Egyed M, Szoke A, Suvorov A, et al. Results of
advanced essential thrombocythemia and polycythemia PERSIST-1 phase III study of pacritinib (PAC) vs best avai-
vera. J Clin Oncol 2009;27:5418-5424. lable therapy (BAT) in primary myelofibrosis (PMF), post-
137
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
polycythemia vera myelofibrosis (PPV-MF) or post essential reduced-intensity conditioning in intermediate- or high-risk
thrombocythemia- myelofibrosis (PET-MF). ASCO2015;33. patients with myelofibrosis with myeloid metaplasia. Blood
35. Gotlib J, Gupta V, Roberts AW, Wadleigh M, et al. Update 2005;10:4115-4119.
on the long-term efficacy and safety of momelotinib, a 49. Deeg HJ, Bredeson C, Farnia S, Ballen K, et al. Hematopoie-
JAK1 and JAK2 inhibitor, for the treatment of myelofibrosis. tic cell transplantation as curative therapy for patients with
Blood 2013;122:108. myelofibrosis: long-term success in all age groups. Biol
36. Abdelrahman RA, Begna KH, Al-Kali A, Hogan WJ, et al. Blood Marrow Transplant 2015;21:1883-1887.
Momelotinib treatment-emergent neuropathy: prevalence, 50. Samuelson S, Sandmaier BM, Heslop HE, Popat U, et al.
risk factors and outcome in 100 patients with myelofibrosis. Allogeneic haematopoietic cell transplantation for myelo-
Br J Haematol 2015;169:77-80. fibrosis in 30 patients 60-78 years of age. Bri J Haematol
37. Gowin KL, Kosiorek HE, Dueck AC, Mascarenhas J, et al. 2011;153:76-82.
Final analysis of a multicenter pilot phase 2 study of ruxo- 51. Gupta V, Gotlib J, Radich JP, Kröger NM, et al. Janus kinase
litinib and danazol in patients with myelofibrosis. Blood inhibitors and allogeneic stem cell transplantation for mye-
2015;126:1618. lofibrosis. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:1274-1281.
38. Stegelmann F, Bangerter M, Heidel FH, Griesshammer M, 52. Rondelli D, Goldberg JD, Isola L, Price LS, et al. MPD-RC
et al. A Phase-Ib/II study of ruxolitinib plus pomalidomide 101 prospective study of reduced-intensity allogeneic
in myelofibrosis. Blood 2015;126:826. hematopoietic stem cell transplantation in patients with
myelofibrosis. Blood 2014;124:1183-1191.
39. Gupta V, Harrison CN, Hasselbalch H, Pieri L, et al. Phase
1b/2 study of the efficacy and safety of sonidegib (LDE225) 53. Gupta V, Malone AK, Hari PN, Ahn KW, et al. reduced-
in combination with ruxolitinib (INC424) in patients with intensity hematopoietic cell transplantation for patients
myelofibrosis. Blood 2015;126:825. with primary myelofibrosis: a cohort analysis from the
center for international blood and marrow transplant
40. Mikkelsen SU, Kjær L, Skov V, Bjørn ME, et al. Safety
research. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:89-97.
and efficacy of combination therapy of interferon-
alpha2+JAK1-2 inhibitor in the philadelphia-negative 54. Alchalby H, Zabelina T, Stübig T, van Biezen A, et al. Alloge-
chronic myeloproliferative neoplasms. Preliminary results neic stem cell transplantation for myelofibrosis with leu-
from the danish combi-trial-an open label, single arm, non- kemic transformation: a study from the myeloproliferative
randomized multicenter. Blood 2015;126:824. neoplasm subcommittee of the CMWP of the European
Group for Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood
41. Gilbert HS. Long term treatment of myeloproliferative
Marrow Transplant 2014;20:279-281.
disease with interferon-a-2b. Cancer 1998;83:1205-1213.
55. Abelsson J, Merup M, Birgegard G, WeisBjerrum O, et al.
42. Tefferi A, Lasho TL, Begna KH, Patnaik MM, et al. A Pilot
The outcome of allo-HSCT for 92 patients with myelofi-
study of the telomerase inhibitor imetelstat for myelofi-
brosis in the Nordic countries. Bone Marrow Transplant
brosis. N Engl J Med 2015;373:908-919.
2012;47:380-386.
43. Verstovsek S, Mesa RA, Foltz LM, Gupta V, et al. PRM-151
56. Robin M, Tabrizi R, Mohty M, Furst S, et al. Allogeneic
in myelofibrosis: durable efficacy and safety at 72 weeks.
haematopoietic stem cell transplantation for myelofi-
Blood 2015;126:56.
brosis: a report of the Société Française de Greffe de
44. Mascarenhas J, Li T, Sandy L, Newsom C, et al. Anti- Moelle et de Thérapie Cellulaire (SFGM-TC). Br J Haematol
transforming growth factor-b therapy in patients with 2011;152:331-339.
myelofibrosis. Leuk Lymphoma 2013;55:450-452.
57. Ballen KK, Shrestha S, Sobocinski KA, Zhang MJ, et al.
45. Stewart WA, Pearce R, Kirkland KE, Bloor A, et al. The role Outcome of transplantation for myelofibrosis. Biol Blood
of allogeneic SCT in primary myelofibrosis: a British Society Marrow Transplant 2010;16:358-367.
for Blood and Marrow Transplantation study. Bone Marrow
58. Kröger N, Holler E, Kobbe G, Bornhäuser M, et al. Allo-
Transplant 2010;45:1587-1593.
geneic stem cell transplantation after reduced-intensity
46. Patriarca F, Bacigalupo A, Sperotto A, Isola M, et al. conditioning in patients with myelofibrosis: a prospective,
Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in multicenter study of the Chronic Leukemia Working Party
myelofibrosis: the 20-year experience of the Gruppo Ita- of the European Group for Blood and Marrow Transplan-
liano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Haematologica tation. Blood 2009;114:5264-5270.
2008;93:1514-1522. 59. Kröger N, Giorgino T, Scott BL, Ditschkowski M, et al. Impact
47. Kerbauy DMB, Gooley TA, Sale GE, Flowers MED, et al. of allogeneic stem cell transplantation on survival of pa-
Hematopoietic Cell Transplantation as curative therapy for tients less than 65 years of age with primary myelofibrosis.
idiopathic myelofibrosis, advanced polycythemia vera, and Blood 2015;125:3347-3350.
essential thrombocythemia. Biol Blood Marrow Transplant 60. Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, Rotunno G, et al. CALR
2007;13:355-365. and ASXL1 mutations-based molecular prognostication
48. Rondelli D, Barosi G, Bacigalupo A, Prchal JT, et al. Allo- in primary myelofibrosis: an international study of 570
geneic hematopoietic stem-cell transplantation with patients. Leukemia 2014;28:1494-1500.
138
Opinion article
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):139-143.
Abstract
The sticky platelet syndrome (SPS) is a prothrombotic platelet disorder,
associated with increased platelet aggregability with both adenosine
diphosphate (ADP) and epinephrine (EPI). Type I of the disorder is
the most common phenotype in Mexican mestizos and SPS is even
reported to be the second most common hereditary thrombophilic state
in this particular population. It accounts for 48% of all thrombophilic
disorders diagnosed in patients with unprovoked thromboembolic
events. SPS is detected in patients with arterial and venous thrombotic
episodes, and these can even be present concomitantly in one person
or his/her relatives. The syndrome contributes more often to arterial
than to venous thrombosis (21% of unexplained arterial thrombotic
events vs 13% of otherwise unexplained venous thromboembolic
episodes). SPS is also the most frequent thrombophilia contribut-
ing to arterial thrombotic events and possibly the leading cause of
thrombosis in the atypical parts of the circulation. Several families
with SPS have been described; the affected members of one family
may not express the same SPS type and there are even the cases of
the negativity of their family history. Various mutations of one or more
genes contribute to similar SPS phenotype. Additionally, platelets of the
patients with atherosclerosis, autoimmune and renal diseases showed
hyperaggregability after the addition of EPI or other agonists, pointing
to the possible acquired forms of SPS. Moreover, the diagnosis of SPS
is based on clinical manifestation and laboratory parameters, not on
the results of genetic analysis. Therefore, currently we cannot state
that SPS is inherited exactly in autosomal dominant trait, as it was
originally proposed.
KEYWORDS: platelet aggregation; membrane glycoprotein; sticky
platelet syndrome; single nucleotide polymorphism; mutation
1
National Center of Hemostasis and Thrombosis,
Department of Hematology and Transfusiology.
Comenius University in Bratislava, Jessenius Faculty
of Medicine in Martin, Martin University Hospital,
Martin, Slovak Republic.
2
Department of Clinical Biochemistry. Comenius
University in Bratislava, Jessenius Faculty of Medi-
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):139-143. cine in Martin, Martin University Hospital, Martin,
Slovak Republic.
El origen genético del síndrome de Received: October 2015
www.nietoeditores.com.mx 139
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
140
Stanciakova L, et al. Sticky platelet syndrome
prehensive prospective study of these experts receptor for collagen. Interaction of plate-
confirm the coexistence of two or more throm- lets with collagen mediated by this receptor
bophilic states in one patient without any mutual leads to the platelet activation, subsequent
association. Therefore, it is proposed that primary adhesion and platelet aggregation on a col-
thrombophilia is potentially a multifactorial disor- lagen surface. 3,16 The increased frequency
der.5,9 Mutations of membrane glycoproteins have of major haplotype TTGTGA and two minor
been discussed as the cause of the syndrome.1,3,7 haplotypes CGATAA and TTGTGG of GP6
gene in 77 individuals with SPS manifested by
Platelet aggregation is initiated by the binding ischemic stroke was detected. The allele G of
of fibrinogen or von Willebrand factor to the SNP rs12610286 and major haplotype TTGTGA
activated platelet glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/ were significantly increased in patients with SPS
IIIa).10 Pl(A2) variant of PL(A1/A2) polymor- type I and stroke.17
phism causes a decreased threshold for platelet
activation.7,10 Therefore, platelets heterozygous The significantly increased occurrence of SNPs
for Pl(A) allele showed increased sensitivity to 1613662 and 1654419 in SPS patients with his-
acetylsalicylic acid and GP IIb/IIIa antagonist tory of VTE was noticed. In comparison with the
abciximab, indicating to the thrombogenic control group, polymorphisms rs1671153 and
potential of the mutation and higher risk for rs1654419 were significantly more common in
cardiovascular diseases.10,11 However, later it was SPS type II.18
confirmed that GP IIIa PL(A1/A2) polymorphism
is not associated with the development of throm- SNPs 1671153, 1613662 and 1654419 were
botic complications in patients with SPS.12,13 more frequent in patients with SPS and preg-
nancy loss. Significantly increased presence of
Growth arrest-specific gene 6 (Gas6) encodes CTGAG in haplotype 5 and CGATAG in haplo-
Gas6 protein, stored in α-granules. It represents type 6 in women in this patient population was
a member of the family of vitamin K-dependent confirmed.19 Last but not least, an increased
proteins, structurally highly homologous with frequency of SNPs rs1671152, rs1654433 and
protein S. Gas6 is involved in the platelet rs1671215 in women with platelet hyperag-
activation by modulating the function of alpha2- gregability and experience of miscarriage
adrenergic and ADP receptors, and activating of was recently revealed. Significantly higher
endothelial and vascular smooth muscle cells.3 prevalence of haplotypes ACGG and CCGT was
The A allele of the GAS6 c.834 + 7AA polymor- simultaneously detected.20
phism, more highlighted in the concomitant
presence of CACA haplotype is less frequent in Platelet endothelial aggregation receptor-1
individuals with stroke, proposing a protective (PEAR1) is a transmembrane protein of the
function of this particular haplotype for stroke.14 epidermal growth factor–like domain protein
Anyway, single nucleotide polymorphism (SNP) group, considered to be a receptor for contact
rs9550270 of GAS6 gene is more frequent in SPS between the platelets.21 The study of 23 patients
patients with previous pregnancy loss. Higher with SPS and spontaneous abortion confirmed
risk for abortion was proved in carriers of the increased prevalence between SNPs rs12566888
rs7400002 polymorphism of GAS6 gene.15 and rs12041331 of PEAR1 gene and platelet ag-
gregability. On the contrary, the T allele of PEAR1
Glycoprotein VI (GPVI) is a platelet mem- c. -9-4663G > T polymorphism seems to have a
brane glycoprotein acting as a physiological protective role for fetal loss.15
141
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
In relation to platelet aggregation, further loci also thank to QFB Fernanda Vallejo Villalobos for
have been studied (glycoprotein Ia/IIa and Ib/V/ writing the abstract of this article.
IX, alpha2-adrenergic receptors for EPI, P2Y
and P2Y12 receptors for ADP, jumonji domain REFERENCES
containing 1C, phosphatidylinositol-4,5-bispho-
1. Mammen EF. Sticky platelet syndrome. Semin Thromb
sphate 3-kinase catalytic subunit gamma, sonic Hemost 1999;25:361-365.
hedgehog or murine retrovirus integration site 2. Kubisz P, Ruiz-Argüelles GJ, Stasko J, Holly P, Ruiz-Delgado
1 homolog), but the exact underlying cause of GJ. Sticky platelet syndrome: history and future perspec-
the syndrome has not been established yet.2,3,7 tives. Semin Thromb Hemost. 2014;40:526-34. DOI:
10.1055/s-0034-1381235.
3. Kubisz P, Stanciakova L, Stasko J, et al. Sticky platelet syn-
The affected members of one family may not drome: an important cause of life-threatening thrombotic
express the same SPS type and there are even complications. Expert Rev Hematol. 2016;9:21-35. DOI:
the cases of the negativity of their family history. 10.1586/17474086.2016.1121095.
As shown by all the results of genetic studies 4. Ruiz-Argüelles GJ, López-Martínez B, Cruz-Cruz D, Esparza-
Silva L, Reyes-Aulis MB. Primary thrombophilia in Mexico
described above, various mutations of one or III: a prospective study of the sticky platelet syndrome. Clin
more genes contribute to similar SPS pheno- Appl Thromb Hemost 2002;8:273-277.
type. Additionally, platelets of the patients with 5. Ruiz-Argüelles GJ, López-Martínez B, Valdés-Tapia P,
atherosclerosis, autoimmune and renal diseases Gómez-Rangel JD, et al. Primary thrombophilia in Mexico.
V. A comprehensive prospective study indicates that most
showed hyperaggregability after the addition of cases are multifactorial. Am J Hematol 2005;78:21-26.
EPI or other agonists, pointing to the possible 6. Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-Delgado GJ. Trombofilia. In: Ruiz-
acquired forms of SPS.2,3 Moreover, the diag- Argüelles GJ, Ruiz-Delgado GJ, editores. Fundamentos de
nosis of SPS is based on clinical manifestation Hematología. 5a ed. Ciudad de México: Editorial Médicsa
Panamericana, 2014;287-296.
and laboratory parameters, not on the results of
7. Kubisz P, Stasko J, Holly P. Sticky platelet syndrome. Semin
genetic analysis.2 Therefore, currently we cannot
Thromb Hemost. 2013;39:674-683. DOI: 10.1055/s-0033-
state that SPS is inherited exactly in autosomal 1353394.
dominant trait, as it was originally proposed.1,2 8. Bick RL. Sticky platelet syndrome: a common cause of
unexplained arterial and venous thrombosis. Clin Appl
Thromb/Hemost 1998;4:77-81.
These facts only underline the need to study not
9. Ruiz-Argüelles GJ, González-Carrillo ML, Estrada-Gómez
only the genetic background, but also the epi- R, Valdés-Tapia P, et al. Primary thrombophilia in Méxi-
demiology, clinical symptoms and the treatment co. VI: lack of statistical association among the inherit-
response more comprehensively to better predict ed thrombophilic conditions. Gac Méd Méx 2007;143:317-
322.
and prevent the development of thrombotic epi-
10. Michelson AD, Furman MI, Goldschmidt-Clermont P, et al.
sodes, and manage the existing complications of
Platelet GP IIIa Pl(A) polymorphisms display different sen-
the disorder. Finally, SPS should be taken into sitivities to agonists. Circulation 2000;101:1013101-8.
account when differentially diagnosing the pa- 11. Feng D, Lindpaintner K, Larson MG, et al. Increased plate-
tient with unknown cause of thrombotic event.3 let aggregability associated with platelet GPIIIa PlA2 poly-
morphism: The Framingham Offspring Study. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1999;19:1142-1147.
Acknowledgements
12. Kubisz P, Ivankov J, Holly P, Stasko JN, Musiał J. The glyco-
protein IIIa PL(A1/A2) polymorphism--a defect responsible
This work has a general support of a depart- for the sticky platelet syndrome? Clin Appl Thromb Hemost
2006;12:117-119.
mental chairs. We would like to thank the
13. Ruiz-Argüelles GJ, Garcés-Eisele J, Camacho-Alarcón
support of projects of Scientific Grant Agency C, et al. Primary thrombophilia in Mexico IX: the
Vega 1/0168/16 and Agency for the Support of glycoprotein IIIa PLA1/A2 polymorphism is not associ-
Research and Development APVV 0222-11. We ated with the sticky platelet syndrome phenotype.
142
Stanciakova L, et al. Sticky platelet syndrome
Clin Appl Thromb Hemost 2013;19:689-692. DOI: drome and deep venous thrombosis and/or pulmonary
10.1177/1076029612448418. embolism. Blood Coagul Fibrinolysis 2012;23:543-547.
14. Muñoz X, Obach V, Hurtado B, de Frutos PG, et al. Asso- DOI: 10.1097/MBC.0b013e328355a808.
ciation of specific haplotypes of GAS6 gene with stroke. 19. Sokol J, Biringer K, Skerenova M, et al. Platelet aggrega-
Thromb Haemost 2007;98:406-412. tion abnormalities in patients with fetal losses: the GP6
15. Sokol J, Biringer K, Skerenova M, Stasko J, et al. Different gene polymorphism. Fertil Steril 2012;98:1170-1174. DOI:
models of inheritance in selected genes in patients with 10.1016/j.fertnstert.2012.07.1108.
sticky platelet syndrome and fetal loss. Semin Thromb 20. Sokol J, Skerenova M, Biringer K, Lasabova Z, et al.
Hemost 2015;41:330-335. DOI: 10.1055/s-0034-1395351. Genetic variations of the GP6 regulatory region in
16. Jung SM, Moroi M. Platelet glycoprotein VI. Adv Exp Med patients with sticky platelet syndrome and miscar-
Biol 2008;640:53-63. DOI: 10.1007/978-0-387-09789-3_5. riage. Expert Rev Hematol 2015;8:863-868. DOI:
10.1586/17474086.2015.1083417.
17. Kubisz P, Ivanková J, Škereňová M, Staško J, Hollý P. The
prevalence of the platelet glycoprotein VI polymorphisms 21. Kauskot A, Di Michele M, Loyen S, Freson K, et al.
in patients with sticky platelet syndrome and ischemic A novel mechanism of sustained platelet αIIbβ3 activa-
stroke. Hematology. 2012;17:355-362. DOI: 10.1179/102 tion via PEAR1. Blood. 2012;119:4056-4065. DOI: 10.1182/
4533212Z.000000000142. blood-2011-11-392787.
18. Kotuličová D, Chudý P, Škereňová M, Ivanková J, et al.
Variability of GP6 gene in patients with sticky platelet syn-
143
Caso clínico
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):144-149.
Síndrome de Fisher-Evans o de
Evans
Cimá-Castañeda MA1, Ayala-López PM1, Lara-Palacios MI1, Abblitt-Luengas
SM3, Jiménez-Báez MV2
Resumen
El síndrome de Fisher-Evans es la manifestación de una anemia
hemolítica inmunitaria que puede ser simultánea o subsecuente a
trombocitopenia inmunitaria; en ocasiones puede acompañarse de
neutropenia inmunitaria. Se estima que de 0.8 a 4% de los pacientes
con trombocitopenia inmunitaria o anemia hemolítica inmunitaria
padecen este síndrome. Las enfermedades autoinmunitarias tienen
asociación entre el síndrome y las infecciones virales. Comunicamos
el caso de un paciente de 58 años de edad con sospecha diagnóstica
de aplasia medular, de tres semanas de evolución con un cuadro viral.
El perfil del virus Epstein-Barr concluyó mononucleosis aguda. La
hemólisis por volumen globular medio positivo con bilirrubina indi-
recta de 2.1 g/dL, reacciones febriles con panaglutinación secundario
a púrpura trombocitopénica inmunitaria, prueba de Coombs directa
positiva y HDL elevado. Se estableció el diagnóstico de síndrome
de Fisher-Evans. Al aspirado medular se observaron megacariocitos
presentes y discretamente disminuidos, inmadurez morfológica, po-
lisegmentación de neutrófilos y gigantismo celular. En la actualidad
no existen reportes de la prevalencia de este síndrome en México.
PALABRAS CLAVE: anemia hemolítica inmunitaria, trombocitopenia
inmunitaria, síndrome de Fisher- Evans, virus Epstein-Barr.
144 www.nietoeditores.com.mx
Cimá-Castañeda MA y col. Síndrome de Evans
145
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
146
Cimá-Castañeda MA y col. Síndrome de Evans
DISCUSIÓN
147
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
La mononucleosis infecciosa está asociada con 250 mg subcutáneos, con lo que se obtuvo
el virus de Epstein-Barr7,8 y consiste en fiebre, lin- alivio sintomático.
fadenopatía cervical y faringitis acompañada de
linfocitos atípicos en la sangre periférica; a pesar El síndrome de Evans tiene un pronóstico favora-
de que las complicaciones se manifiestan con poca ble con el tratamiento adecuado; sin embargo, se
frecuencia (1% de los pacientes),7 de 25 a 50% asocia con otras afecciones autoinmunitarias de
son hematológicas, como: anemia hemolítica, carácter linfoproliferativo implicadas en los cua-
trombocitopenia, anemia aplásica, trombocitope- dros graves.1-4,10 Está demostrado que los pacientes
nia trombótica y síndrome urémico hemolítico.8 mayores de 60 años de edad tienen mayor riesgo
de complicaciones cardiovasculares relacionadas
Las manifestaciones clínicas incluyen datos de con anemia hemolítica inmunitaria e infecciones
anemia hemolítica inmunitaria y trombocito- después de la esplenectomía.9
penia inmunitaria: palidez, letargo, ictericia,
insuficiencia cardiaca (en casos severos), pete- Nuestro paciente ingresó al servicio de
quias, hematomas y sangrados mucocutáneos, Hematología con sospecha diagnóstica de
entre otros.2,3 También pueden reportarse linfade- aplasia medular; se le realizaron estudios
nopatías, hepatomegalia y esplenomegalia.2 En para descartar anemia perniciosa, debido
el laboratorio puede encontrarse policromasia, a sus antecedentes familiares, pero los re-
esferocitos, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia sultados fueron negativos. Se diagnosticó
no conjugada y descenso de las haptoglobulinas mononucleosis infecciosa secundaria a virus
y prueba de antiglobulina directa positiva.3,9 En el de Epstein-Barr. Este virus pertenece a la
aspirado de la médula ósea puede haber mega- familia de herpes virus; la célula blanco del
cariocitos o eritroblastos aumentados.9 En el caso virus es el linfocito B, que se une al receptor
de nuestro caso, las enfermedades aparecieron viral (CD21), donde el virus inmortaliza a los
de manera simultánea con evolución subaguda y linfocitos B infectados para posteriormente
manifestaciones clínicas leves: palidez, equimo- reproducirse y secretar inmunoglobulinas
sis discreta y malestar general, en concordancia contra los glóbulos rojos y las plaquetas, lo
con los datos de laboratorio. que resulta en el síndrome de Fisher-Evans
secundario al virus de Epstein-Barr.11
El tratamiento de primera línea es con cortico-
esteroides; prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/ REFERENCIAS
día o metilprednisolona, a dosis de 30 mg/kg/
día, durante tres días, y luego 20 mg/kg/día, 1. Cines DB, Liebman H, Stasi R. Pathobiology of secondary
durante cuatro días, siguiendo con dosis de 10, inmune thombocytopenia. Semin Hematol 2009;46:2-14.
5, 2 y 1 mg/kg/día, una semana cada uno.2,3,9 2. Jaime-Pérez JC, Guerra-Leal LN, López-Razo ON, Méndez-
Ramírez N, Gómez-Almaguer D. Experiencie with Evans
Como segunda línea existe una lista variable de syndrome in academic referral center. Rev Bras Hematol
medicamentos: ciclosporina, ciclofosfamida, Hemoter 2015;37:230-235.
danazol, rituximab, entre otros inmunosupre- 3. Norton A, Roberts I. Management of Evans Syndrome. Br
sores, así como quimioterápicos, anticuerpos J Haematol 2005;132:125-137.
de terapia, fármacos de administración infre- 4. Aizpurua MF, Casali C, Cicco J, Mahuad C y col. Síndrome de
Evans: desafío diagnóstico y terapéutico en una paciente
cuente, esplenectomía y plasmaféresis.2,3,9 En
crítica. Hematología 2015;19:60-65.
nuestro caso, el paciente se trató con predni-
5. Otaibi ZD, Rao R, Sadashiv SK. A case of Evans Syndrome:
sona 70 mg/día, vía oral, danazol (Ladogal) a clinical condition with under-recognized thrombotic risk.
200 mg cada 8 horas, romiplostim (Nplate) Br J Hematol 2015;4:205-209.
148
Cimá-Castañeda MA y col. Síndrome de Evans
6. Rosas M, Hernández M, Sardiñas J. Síndrome de Evans, 9. Michel M, Chanet V, Dechartres A, Morin A, et al. The spec-
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primario, lupus trum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease
eritematoso sistémico: la duda diagnóstica. Med Int Mex based on the analysis of 68 cases. Blood 2009;114:3167-3172.
2001;17:279-281. 10. Garrido C. Avances en el conocimiento y manejo del
7. Balfour H, Dunmire S, Hogquist K. Infectious mononucleo- síndrome linfoproliferativo autoinmune. An Pediat
sis. Curr Top Microbiol Inmunol 2015;390:211-240. 2014;80:122e1–122e7.
8. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl 11. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl Med
J Med 2010;362:1993-2000. 2000;343:481-492.
149
Fe de erratas
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):150-153.
www.nietoeditores.com.mx
150
Fe de erratas
Hospital Regional Ignacio Zaragoza, México DF; González-Pedroza ML, Tavera-Rodríguez MG,
3
Hospital Regional Presidente Juárez, Oaxaca Goldbard-Rochman D, Monsivais-Orozco A.
Oax; 4 Hospital Regional 1 de Octubre, México Instituto Nacional de Pediatría, México DF.
DF; 5 Hospital General, Tepic Nayarit.
740 Asociación de mieloma múltiple con mielo-
659 Aplasia pura de serie roja reporte de casos. fibrosis. Cano-León AML, Rodríguez-González
Hernández-Ruiz E, Perez-Zúñiga JM, Aquino- MG Hernández-Caballero A, Vela-Ojeda J,
Salgado JL, Reséndiz-Olea R, Martínez-Ibarra J, Rodríguez-González MG. Centro Médico Na-
Martínez-Rios A. Hospital Regional de Alta Espe- cional La Raza, IMSS, México DF.
cialidad de Oaxaca. Hospital Regional General
Ignacio Zaragoza, ISSSTE CDMX. 745 Neutropenia febril de alto riesgo: resulta-
dos con distintos esquemas de antibióticos en
681 Prevención de la enfermedad injerto con- mayores de 15 años. López-Hernandez MA,
tra huésped ocular mediante administración Alvarado-Ibarra M, Báez-Islas PE. Centro Médico
de ciclosporina tópica en pacientes receptores Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México DF.
de trasplante alogéncio no mieloablativo de
células hematopoyéticas. Cantú-Rodríguez OG, 746 Eficacia y seguridad de dos esquemas
Vázquez-Mellado de Larracoechea A, González- de quimioterapia de rescate en pacientes
Treviño JL, Herrera-Rojas MA, Pérez-Garza DM, con recaída de leucemia aguda linfoblástica.
Martínez-Garza DM, Gutiérrez-Aguirre CH, Alvarado-Ibarra M. Tapia-Enríquez A, Álvarez-
Pérez-Jaime JC, Mancías-Guerra MC, González- Vera J, Ortiz-Zepeda S, Jiménez-Alvarado R,
Llano O, Gómez-Almaguer D. Universidad Ramos-León E. Centro Médico Nacional 20 de
Autónoma de NL. Noviembre, ISSSTE, México DF.
695 Anemia hemolítica autoinmune por anti- 747 Características clínicas de pacientes con
cuerpos calientes: estudio retrospectivo sobre enfermedad de von Willebrand atendidos
características clínicas, biológicas y respuesta en el Hospital Infantil de México Federico
a tratamiento. Experiencia de 23 años en el Gómez de 2010 a 2014. Pulido-Sánchez SG,
INCMNSZ. Hernández-Company A, Anguiano Castillo-Martínez ID, Velázquez-Marmolejo L,
V, Tuna-Aguilar E. Instituto Nacional de Ciencias Moreno-González AM Hospital Infantil de Mé-
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México DF xico Federico Gómez, México DF.
151
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
805 Determinación de los niveles de expre- 823 Utilidad de la escala CRASH en pacientes
sión de los genes de resistencia a multidrogas con leucemia aguda mieloide mayores de 65
(ABC-B1 y ABC-G2) en pacientes con leuce- años en el Instituto Nacional de Cancerología.
mias agudas y crónicas. Cerón-Maldonado R, Torres-Flores JC, Zapata-Canto NP. Instituto Na-
Martínez-Tovar A, Ramos-Peñafiel CO, Miranda- cional de Cancerología, México DF.
Peralta E, Mendoza-Salas I, García-Laguna AI,
De la Cruz-Rosas A, Collazo-Jaloma J, Mendoza- 825 Impacto del factor socioeconómico en
García E, Nacho K, Olarte-Carrillo I. Hospital el desarrollo de fiebre y neutropenia en el
General de México, México DF. paciente pediátrico con leucemia aguda. Cantú-
Alcocer G, González-Llano O, Treviño-Garza
807 Efectos adversos gastrointestinales por C, Damián-Hernández JG, Boland-Rodríguez
micofenolato post-trasplante de médula ósea. E, Martínez-Manautou LE, Villarreal-Martínez L.
Coronel-Ayala O, López-Hernández G, Núñez- Universidad Autónoma de NL.
del-Prado J, López-Santiago NC, Posada-Soto LG,
Morales-Coronado V. Hospital Ángeles Pedregal, 832 Traslocaciones complejas con t3922 po-
Ciudad de México. drían asociarse a toxicidad y pobre respuesta
152
Fe de erratas
a imatinib en pacientes con leucemia mieloide lajara, Jal; 4 CUCEI; Universidad de Guadalajara,
crónica. Reporte de casos. Tuna-Aguilar E, Guadalajara, Jal; 5 CUCS, Universidad de Gua-
Galván-López I, Couary-Aguilera P, Guadarrama dalajara, Guadalajara Jal.
E, Rivera R, Mutchinick-Baringoltz O. Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Sal- 851 Eficacia del factor estimulante de colonias
vador Zubirán, México DF. de granulocitos como expansor medular en
pacientes no hematológicos. Mancías-Guerra
839 Comparación de la viabilidad, presencia MC, González-Llano O, Rodríguez-Miranda SC,
de efectos adversos y reconstitución de la Brochier MMA, Martínez-Garza DM, Garza-
hematopoyesis en trasplante de células proge- Bedolla A, Valdés-Galván MJ, Cantú-Rodríguez
nitoras hematopoyéticas de sangre periférica, O, Gutiérrez-Aguirre CH, Cepeda-Cepeda MG,
utilizando dimetilsulfoxido al 10% vs 5%. Gómez-Almaguer D. Hospital Universitario Dr.
Acosta-Maldonado BL, Rivera-Fong L, Alfaro MA, José E. González, Universidad Autónoma de
Hernández-Alcántara A, Rivas-Vera S, Valero- Nuevo León, Monterrey NL.
Saldaña LM, Sánchez-Guerrero SA. Instituto
Nacional de Cancerología, México DF. 891 Correlación entre la prueba de nucleic
acid test (NAT) con la prueba serológica por
841 Caso clínico linfoma de Hodgkin con diag- inmunoflorescencia para los virus VIH, VHB
nóstico diferencial de histiocitosis de células de y VHC en donadores de la Ciudad de México.
Langerhans. Cano-León AML, Ramos-Salazar P, Ramírez-Carreón JS. Escuela Nacional de Cien-
Rodríguez-González MG, Hernández-Caballero cias Biológicas-IPN, México DF.
A, Vela-Ojeda J. Centro Médico Nacional La
Raza, IMSS, México DF. 894 Medroxiprogesterona más bezafibrato en
el tratamiento de pacientes con leucemia aguda
846 Tromboprofilaxis y ensayo de generación de mieloide del viejo no aptos para quimioterapia
trombina en pacientes con trombofilia primaria intensiva. Montaño-Figueroa E. Hospital General
y trombosis recurrente. Luna-Záizar H1, Jaloma- de México, México DF.
Cruz AR2, González-Moncada AI3, Padilla-López
EL 4, Padilla-Romo MGZ 5, Gómez-Espinoza 907 Linfoma folicular con recaída extranodal a piel
B4, Macías-López G4. 1 CUCEI/Universidad de cabelluda. Cano-León AML Rodríguez-González
Guadalajara, Guadalajara Jal; 2 CIBO-IMSS, MA, Hernández-Caballero A Vela-Ojeda J. Centro
Guadalajara Jal; 3 UMAE, CMNO, IMSS, Guada- Médico Nacional La Raza, IMSS, México DF.
153
Voces de médicos y pacientes
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):154-156.
154 www.nietoeditores.com.mx
Ruiz-Delgado GJ. De los médicos y los pacientes
El uso incorrecto de la tecnología, que con algu- rios médicos irrisorios, no proporcionales a la
nas aplicaciones desea reemplazar la consulta profesión, impuestos por las mismas empresas,
médica. La adecuada observación, palpación, en donde éstas alientan a los médicos a recetar
auscultación y examen son fundamentales para medicamentos infundados, exclusivos de las
un diagnóstico certero, que requiere de manera mismas.
obligatoria la presencia física del médico y del
enfermo. Desorientación, en donde el médico se afana por
aprender hasta los más mínimos detalles de un
Amor a lo raro, que se expresa sobre todo en tema en específico, pero no es capaz de percibir
instituciones de tercer nivel y de investigación, una esplenomegalia grado I.
donde frente a un caso de fiebre de diagnóstico
difícil, se piensa primero en un glucagonoma Discriminación, cuando el médico brinda un
que en tuberculosis o paludismo. trato más amable y preferencial al paciente en su
consulta particular que al enfermo que atiende
Estupidez común, que es exactamente lo opuesto en un servicio asistencial. Por el contrario, la
al sentido común. Muy en boga en la actualidad discriminación del paciente hacia el médico y
por la desorbitada mala información obtenida el personal de salud por su edad, raza o sexo,
por los enfermos mediante Internet, en donde el cada vez es más frecuente; injustificadamente
sentido común no siempre prevalece. tolerada, que hay que eliminar y reportar.
Pereza, que puede ser física o mental y que se Barbarismo en el lenguaje, lo que refleja la
manifiesta por la omisión de ciertos exámenes. ignorancia de la riqueza del idioma castellano.
El doctor Luis Sánchez Medal, en 1960, agregó Asimismo, la influencia de la industria far-
cuatro conceptos: macéutica para prescribir medicamentos
innecesarios, poco efectivos y de alto costo, a
Afán de lucro, que se explica por sí mismo. cambio de patrocinios o dádivas alimenticias,
Colegas sin ética que cobran honorarios es otra trasgresión en la que algunos médicos
exagerados por procedimientos o atenciones no éticos incurren de manera repetida. Los
menores, sin ninguna instancia que los regule médicos pagados por la industria para dictar
y sancione. Abuso del médico hacia el pa- conferencias seudoacadémicas, en las que el
ciente ignorante de conocimientos médicos. material docente les es otorgado por la misma
Cirugías inútiles, estudios y procedimientos compañía. Es muy lamentable que la manipu-
innecesarios, hospitalizaciones prolongadas lación de la bibliografía médica por parte de la
e injustificadas, diagnósticos inventados, industria farmacéutica sea una actividad real,
etcétera. Los cobros desmedidos de grupos frecuente y poco conocida.
hospitalarios privados con ideologías mercan-
tilistas son insostenibles y lastimosas para la Las aseguradoras de servicios médicos que
gran mayoría de los enfermos. imponen tabuladores injustos a sus médicos
de convenio y con frecuencia incumplen los
Los consultorios en farmacias, cuyo objetivo pagos en tiempo y forma, cuando, en la cara
es loable, pero en realidad los médicos que los opuesta, las pólizas son ventajosas para esos
atienden no siempre están titulados, honora- consorcios.
155
Revista de Hematología 2016 abril;17(2)
156
Normas para autores
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
1997;336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas: medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres ge-
néricos, dosis y vías de administración.
1. El texto debe enviarse por correo electrónico a la atención del Editor:
gruiz1@clinicaruiz.com. c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repi-
Las secciones se ordenan de la siguiente manera: autores, adscrip- ta en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o
2.
ciones, dirección para envío de correspondencia al editor resuma las observaciones importantes.
d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estu-
3. La extensión máxima de los originales será de 15 hojas, de los casos
dio. No repita pormenores de los datos u otra información ya pre-
clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excede-
sentados en las secciones previas. Explique el significado de los
rán 15 hojas.
resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para
Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a una
la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones
misma institución el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al final.
con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones
La identificación de los autores deberá hacerse con números en
superíndice. generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Pro-
ponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello.
4. Todo el material gráfico (cuadros, figuras y fotografías) deberá ser de e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguien-
calidad (nitidez y enfoque) para que su reproducción sea excelente. Se do el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en
recomienda incluir todo tipo de ilustración enseguida de las referencias
el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis).
bibliográficas.
Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia
5. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profe -
será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el
sionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas
nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlis-
al mismo archivo del texto.
tadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No
6. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos.
debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite,
Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán
en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No
aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga
se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros
de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, ci-
deberán citarse en el texto.
tarse como “observaciones no publicadas”. Se mencionarán todos
7. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de
los autores cuando éstos sean seis o menos, cuando sean más
investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión,
se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o
biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben
et al.(si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un
artículos en los idiomas español e inglés.
suplemento, agregará Suppl X entre el volumen y la página inicial.
8. Resumen no mayor de 250 palabras, y deberá estar estructurado en
La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de re-
antecedentes, material y método, resulta dos y conclusiones. Con esta
vista:
estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimien-
Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías de
tos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su
relevancia estadística), así como las conclusiones más relevantes. Al la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex
final del resumen proporcionarán de 3 a 10 palabras o frases clave. 1992;57:226-229.
Enseguida se incluirá un resumen (abstract) en inglés. Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma:
Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez Cervan-
9. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés.
tes, 1991;120-129.
10. Texto. Deberá contener antecedentes, material y métodos, resultados
Si se tratara del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del
y discusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación.
capítulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro,
Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revi -
año y páginas.
sión y editoriales no utilizarán este formato.
11. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito
a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Re-
una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente pá-
suma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione
rrafo: “El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión
a la revista, que será propietaria de todo el material remitido para pu-
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que
blicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo
está dando a conocer.
sea publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún material
b) Material y método. Describa claramente la forma de selección publicado en la revista sin autorización.
de los sujetos observados o que participaron en los experimen-
tos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabri- Revista de Hematología se reserva el derecho de realizar cambios o
cante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensión
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos
Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse
bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente al e-mail: gruiz1@clinicaruiz.com
Author requirements
Manuscripts should be made following recommendations of the Interna- b) Materials and methods. Describe clearly in the selection the way
tional Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997;336:309- you selected the observed subjects or those who participated in the
15) and adjusted to the following guidelines: experiments (patients or laboratory animals, including controls).
Identify methods, devices (name and address of the manufacturer
1. The document printed in letter size (21 × 27 cm) sheets must be de- in parentheses) and detailed procedures for others to reproduce
livered, using double-spacing, along with its with corresponding com- the results. Briefly explain formerly published methods which are
puter disk data and indicating the article’s title on the label, leading not widely known, describe new or substantially modified methods,
author’s name and computer program with version. (e.g., Estrogen and manifesting the reasons why you used them and assessing their
climaterium. Guillermo Martínez. Word 6.0). limitations. Identify every single medication and chemical product
Sections are ordered in the following form: page title, structured ab- used, with generic name, dose and route of administration.
stract, summary, introduction, materials and methods, results, discus- c) Results. Present them following in a logical sequence. Do not re-
sion, references, tables and captions. peat data from tables or figures within the text; just emphasize or
3. The maximum extension of originals will be 15 pages, for clinical cases summarize the pertinent observations.
8 pages, and four for figures or tables. Reviews will not exceed 15 d) Discussion. Emphasize new and important aspects of the study. Do
pages. not repeat details in the data or other information previously mentioned
The first page will contain the full title of the article, not exceeding 85 in other sections. Explain the meaning of the results and their
characters, the names of the authors, services or departments and limitations, including their consequences for future research. Establish
institution(s) they belong to and the leading author’s address. If all the the connection of the conclusions with the study objectives and refrain
authors belong to different services of the same institution, their name from making general statements and making conclusions without
will be mentioned only once at the end. Authors identification should be support. Suggest a new hypothesis when it is justified.
done superscript Arabic numbers. e) References. Number the references consecutively following the
4. For identification, each page of the article should have, on the upper appearance order in the text (identify the references within the
left corner, the initial of the name and last name of the leading author, text with superscript numbers without parentheses). When the text
and on the upper right corner, the consecutive page number. needs punctuation, the reference will be annotated after the perti-
5. All graphic material should be sent in slides, black-and-white, sharp nent signs. To refer the name of a journal use abbreviations listed
and clearly defined. In the slide frame write in ink the code word to every year in the January number of the Index Medicus. The term
identify the article, the figure number, last name of the leading author “personal communication” should not be used. On the other hand,
and with an arrow the top part of the figure will be marked. If the slide it is allowed to use the expression “in press” when it refers to an
includes material formerly published, it should come with the written already accepted text by some journal, but when the information
authorization of the copyright holder. comes from texts sent to a journal which has not accepted it yet, it
6. Graphs, drawings and other illustrations should be professionally should be referred to as “non-published observations”. All authors
drawn or made by computer and attached in the same disk the text should be mentioned when there are six or less, when there are
writing is, on the label written the program used. more, add the words and cols. (in the case of national authors) or
7. Tables (and non-charts) should be numbered with Arabic numbers. et al. (if foreigners). If the cited article is located in a supplement,
Each should have a brief title; the footnotes will include explanatory add suppl X between the volume and the initial page.
notes to clarify abbreviations poorly known. Do not use horizontal or In the case of a journal, bibliographic citations will be ordered in this
vertical inner lines. All tables should be quoted in the text. way:
8. Type of articles: the journal publishes original articles in the area of Torres BG, García RE, Robles DG et al. Late complications of diabetes
clinical or laboratory research, editorials, review articles, biotechnolo- mellitus of pancreatic origin. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57:226-229.
gy, case communications and letters to the editor. Articles are received In the case of books or monographs, reference will be:
in Spanish and English languages. Hernández RF. Anatomy manual. 2nd edition. Mexico: Méndez Cer-
9. Summary. The second page will include a summary, no longer than vantes, 1991; 120-129.
250 words and will be structured in background, materials and meth- In the case of a book chapter, indicate the author(s) in the chapter, the
ods, results and conclusions. Following this structure, purposes, basic name of the chapter, city of the publishing house, the book’s editor,
proceedings, methodology, main outcomes (hard data and statistical year and pages.
significance), and most relevant conclusions. At the end of the sum- 12. Transfer-of-copyright. Along with the manuscript, deliver a letter sig-
mary there will be 3 to 10 keywords or sentences. Following this, an ned by all the authors, with the following paragraph: “The undersigned
abstract written in English will be provided. author(s) transfer all copyrights to the journal, which will be the holder
10. Abstract. This is the right translation of the summary to English. of all submitted material for publication”. This transfer will be valid only
11. Text. Text should contain introduction, materials and methods, results in the case that the journal publishes the paper. No material can be
and discussion, if this is an experimental or observational article. Other reproduced without the journal’s authorization.
articles, like case communications, review articles and editorials will 13. We recommend to include citations from Mexican or Latin American
not use this format. authors in the bibliographic references.
a) Introduction. Briefly express the purpose of the article. Summarize
the logic grounds of the study or observation. Quote only strictly Hematologia reserves the right to make changes or include modifications
pertinent references, without making a extensive review of the to- in the study in order of better understanding of such, without modifying its
pic. Do not include data or conclusions of the job you are making content. Articles and all mailing relating with this publication should be ad-
known. dressed to the following e-mail: articulos@nietoeditores.com.mx
gruiz1@clinicaruiz.com